苏州大学附属第二医院门诊16楼
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-narydisease,COPD)居全球死亡原因第4位,是一个可以预防和治疗的重要的公共健康问题。近年来其发病率和病死率不断升高,根据世界银行/世界卫生组织(WHO)发表的一项研究,预计至2020年 COPD的全球经济负担将跃居所有疾病的第5位。1998年,美国国立心、肺和血液研究所(NHLBI)、美国国立卫生研究院(NIH)和WHO联合发起成立了慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease,GOLD),其目的是为了提高对COPD的认知,引起对 COPD早期发现、管理及预防的重视。2001年 GOLD第一次发布了共识性文件,即COPD诊断、治疗及预防的策略。此后,GOLD科学委员会每年对相关文献进行审阅,提出新的推荐意见,不断进行更新,并于2006及 2011年进行了全面的修订。2011年的修订版延用原报告形式,增加了急性加重和并发症两个章节,强调了 COPD治疗的目标既要快速缓解和减轻症状,也要注意降低未来不良健康事件的发生风险,也就是强调了医生对于COPD给患者造成的短期和长期影响都必须重视。同时一个重要的变化是在对患者疾病严重程度的评估中,不再仅依据单一的肺功能进行评价,而是结合了肺功能、症状评分及急性加重风险进行综合评估。发布于 2013年 1月和 2014年 1月的更新报告 [2](在 www.goldcopd.org上公布)基于2011年的修订版,延续了其框架和中心内容,参考了 2011年后完成发表的学术论文,进行了一定的更新,更加强调了 COPD的评估必须是基于患者的症状水平、未来急性加重风险、肺功能异常严重程度的综合评估,以及对并发症的识别诊断。2014年更新版指南的主要变化是在原第 6章 COPD与并发症中增加了关于支气管扩张的内容。并新增了第7章,哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)。1 定义和概述COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限进行性发展,与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是 COPD发生的重要原因。这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏(导致肺气肿),同时破坏正常的修复和防御机制(导致小气道纤维化)。本定义强调急性加重和并发症对疾病严重程度的影响,这一点不同于传统定义。这为疾病的防治指出了新的方向。2 诊断和评估COPD在临床上的一个难点是早期诊断,从而影响了早期干预。因此应加强对 COPD的诊断意识。2014更新版指南强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和(或)咳痰症状,以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查,应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)< 70%,可确定存在持续性气流受限,继而诊断为COPD。但应该注意,采用这样的固定比值来定义气流受限,对于老年人可能会导致过度诊断,而对于年龄< 45岁的人群,尤其是轻度 COPD患者,则可能导致漏诊。COPD评估的目标在于确定疾病的严重程度,包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险(如急性加重、住院或死亡),从而指导治疗。COPD患者常存在并发症,包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现,并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响,因此,对于 COPD患者,除进行诊断外,应积极寻找并发症,并有针对性地给予相应的治疗。3 治疗策略吸烟是COPD的最主要原因,我国拥有最大的吸烟人群,因此戒烟应成为临床干预的基础。对于吸烟的 COPD患者,戒烟非常重要。药物治疗和尼古丁替代疗法可以增加长期戒烟的成功率。恰当的药物治疗可以减轻COPD患者的症状,减少急性加重的频率并且降低疾病的严重程度,改善患者健康状况,增加其运动耐量。到目前为止,尚无药物能改变COPD患者肺功能的长期下降。每一种药物治疗都应个体化,结合患者症状的严重程度、急性加重的风险、药物的可获得性及患者的反应综合考虑。长效抗胆碱能药物是目前治疗COPD的主要推荐药物之一。在长效抗胆碱能药物中,阿地溴铵具有至少 12小时的持续时间,而噻托溴铵和格隆溴铵则具有超过24小时的持续时间。长效抗胆碱能药物阿地溴铵和格隆溴铵在改善肺功能及呼吸困难方面与噻托溴铵有相似的作用,然而在其他效果方面则缺乏更多的数据支持。目前研究比较多的仍是噻托溴铵,2013年更新版指南中指出应用软雾吸入器Respimat给药,在与安慰剂组对比的荟萃分析中显示,可明显改善患者生活质量,减少急性加重频率。但亚组分析中显示此种给药途径可能增加患者死亡的风险。2014年更新版指南提到,TIOSPIR试验,比较了噻托溴铵通过干粉吸入和Respimat软雾吸入器吸入,结果显示在患者病死率和急性加重风险方面均无差异 [3]。有报道使用面罩吸入溶液能导致急性青光眼,可能与溶液对眼睛的直接作用有关。联合使用长效 β2受体激动剂和长效抗胆碱能药物可以显著改善肺功能,然而关于联合用药对患者的影响方面的研究仍很欠缺。在预防急性加重方面,联合应用长效支气管扩张剂是否比单独应用长效抗胆碱能药物更有效仍缺乏足够证据 [5]。2014更新版指南增加了新的复合型药物。在长效β2受体激动剂联合糖皮质激素的复合制剂中增加了药物维兰特罗/糠酸氟替卡松,25/100 DPI。4COPD稳定期的管理确定和减少危险因素的暴露对于预防和治疗COPD非常重要,应鼓励所有吸烟者戒烟。FEV1水平不能恰当地反映疾病对患者的影响,因此将症状的个体化评估及未来发生急性加重的风险也纳入到 COPD稳定期的管理策略中,这是2011年指南重新修订以来的重要变化。药物治疗可以用来减轻患者的症状,减少急性加重的频率和降低其严重程度,改善健康状况和运动耐量。但现有的治疗药物都不能显著改善 COPD患者肺功能长期下降的趋势。不论 β2受体激动剂还是抗胆碱能药物,长效制剂均优于短效制剂。基于疗效和不良反应,吸入支气管扩张剂优于口服支气管扩张剂。在急性加重高风险的患者,推荐长期应用吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂。对于COPD患者,不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素。对于FEV1< 50%预计值、慢性支气管炎及反复急性加重的患者,磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特可能减少急性加重。呼吸困难和疲乏的症状COPD患者均应接受流感疫苗和肺炎链球菌疫苗的预防接种,可降低重症和死亡风险。在老年患者、严重疾病患者或合并心血管疾病的患者中疗效更好。我国临床医生及患者在这方面的认识不足,应加强宣传和推广。除治疗感染性COPD急性加重和其他细菌感染外,不推荐在COPD患者中常规使用抗生素。对于所有在平地常速行走即出现气短的 COPD患者,均能从康复治疗中获益,使患者能维持体能,改善其运动耐量和生活质量,减轻呼吸困难和疲乏的症状。5 急性加重的处理COPD急性加重的定义是指患者呼吸道症状恶化,超出日常变异,并导致药物治疗方案的改变。COPD急性加重可由多种因素引起,最常见的原因是病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。COPD急性加重的诊断完全依赖于患者症状[呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰]加重的主诉,症状的变化超过了日常变异。急性加重的治疗目标是减小此次加重的影响,预防再次加重的发生。急性加重时支气管扩张剂的使用推荐单独应用短效吸入 β2受体激动剂或联合短效抗胆碱能药物。全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间,改善肺功能和低氧血症,降低早期复发及治疗失败的风险,缩短住院时间。COPD急性加重是可以预防的,戒烟、应用流感和肺炎链球菌疫苗、掌握包括吸入装置用法在内的治疗知识、应用长效吸入支气管扩张剂联合或不联合吸入糖皮质激素治疗、使用磷酸二酯酶-4抑制剂治疗等都可以减少急性加重和住院的次数。关于糖皮质激素的疗程在 2013更新版指南中提到,急性加重时推荐使用泼尼松 30~ 40 mg/d,疗程为10~ 14天(D级证据)。2014更新版指南中修改为泼尼松40 mg/d,疗程为5天(B级证据)[6],较前疗程显著缩短。两个版本指南中关于激素在治疗急性加重时的疗程,均指出目前尚未有足够的证据对激素治疗 COPD急性加重的疗程提供确切的结论。此外,2014更新版指南明确说明雾化吸入镁剂作为沙丁胺醇的佐剂,在治疗 COPD急性加重时,对FEV1无改善。鉴于因 COPD急性加重住院的患者深静脉血栓和肺栓塞的风险增加,应加强预防血栓形成的措施。6COPD和并发症COPD常与其他疾病合并存在,对预后产生显著影响。一般来说,存在并发症不应改变COPD的治疗,同时并发症也应给予治疗。心血管疾病是 COPD的主要并发症,是与COPD共同存在的最为常见和重要的疾病。骨质疏松症和抑郁症也是COPD的重要并发症,常被漏诊,与不良的健康状况和预后有关。肺癌常见于 COPD患者,在轻度COPD患者中,肺癌是常见的死亡原因。2014更新版指南在并发症一章中增加了一段关于支气管扩张的内容。一些初诊即为支气管扩张的患者,其公认的特征是持续性气流受限。然而,随着在COPD患者的评估中越来越多地使用计算机断层扫描,先前即存在的未被发现的支气管扩张被鉴别出来 [7],这包括了从轻微的管状支气管扩张到较为严重的曲张样支气管扩张,然而囊状支气管扩张并不常见。这些影像学改变对患者的影响与初诊即为支气管扩张的患者是否相同尚不得而知,但其的确与急性加重的病程延长及死亡率增加有关。治疗COPD患者的支气管扩张,应在针对支气管扩张的基础上增加常用的COPD治疗。为预防急性加重,是否需要更长疗程地口服或吸入抗生素尚不确定。治疗合并支气管扩张的COPD,应该按照常规进行治疗,有些患者可能需要更为积极和更长疗程的抗生素治疗。7ACOS关于 ACOS诊断的内容也是新增加的一章。是由哮喘全球倡议(GINA)和GOLD科学委员会联合起草的。预计于 2014年春季在 GINA关于全球哮喘管理与预防策略的文件中发表。在 2014更新版指南中仅提供了一个简短的概要,整个章节及参考文献将于正式出炉后在 GOLD网站上发布,全文将刊载于2015年 GOLD更新版附录中。在有呼吸道症状的患者中鉴别诊断主要因年龄而异。在儿童和青年中,当感染性疾病和非呼吸系统疾病(如先天性心脏疾病,声带功能障碍)被排除,最可能的慢性气道疾病即是哮喘。在成人中(通常指40岁以上者) COPD更为常见,其与哮喘的区别在于COPD所致的慢性气流受限更为突出。大部分表现有慢性气道疾病症状的患者同时具有哮喘和 COPD的特点。很多用于诊断这类患者的术语,大都包括“重叠”一词,与之相关的课题已被广泛研究。然而目前关于这种慢性气流受限尚缺乏被普遍认同的术语或特征性的定义。很多研究表明,同时具有哮喘和COPD特征的患者会有更为频繁的急性加重,生活质量更差,肺功能下降更快,且死亡率更高,与所消耗的医疗资源不成比例。在这些研究中,同时具有哮喘和COPD特征的患者的比例在 15%~ 55%,这与所使用的诊断标准有关。关于慢性气道疾病的诊断文件由GINA和GOLD科学委员会共同制定,根据现有的文献和共识进行详细回顾。该文件提供了区分哮喘、COPD及哮喘和 COPD重叠状态的方法,建议称重叠状态为ACOS。总之,2014更新版指南出现了一些值得关注的变化,主要是更加重视并发症的存在及干预。另外对于与哮喘的重叠提出了 ACOS的概念,这或许提示我们此类患者可能是 COPD的一个特殊表型。在治疗上虽然并无显著的改变,但针对并发症,包括合并哮喘、支气管扩张症等的患者,在治疗上或许需要个体化。这方面的研究和证据尚不足,需要更进一步的临床研究来佐证。
作者:北京大学肿瘤医院 方健肺癌诊治在过去数十年里虽然取得了一些进展,但是目前肺癌仍是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,占我国全部恶性肿瘤死亡的22.7%,其5年总体生存率仅有16%左右。预计2020年我国肺癌每年新发病人可达100万,吸烟,工业污染(如雾霾)是我国肺癌发生的主要因素。目前临床诊断的肺癌有3/4患者已经失去手术机会,早期诊断是改善预后最重要和有效的途径。大量研究显示,如能在肿瘤早期阶段(尤其是Ⅰ期肺癌)进行手术切除,肺癌预后将显著改善,5年生存率可提高约80%。因此,如何提高肺癌早期诊断率成为改善患者预后的重要议题。研究证据研究一:2011年11月2日,美国国立癌症研究所(NCI)发表于《美国医学会杂志》(2011306: 1865)的前列腺、肺、结直肠和卵巢(PLCO)癌症筛查研究报告为“采用胸部X线进行肺癌筛查无效”的结论提供了进一步证据(尽管已有6项发表于上世纪80年代随机研究结果),但是PLCO主要证实了预期结果,并没有提出一种新的筛查方式。研究二:2011年8月,美国33个医学中心进行的美国国立肺癌筛查研究(NLST)结果发表在《新英格兰医学杂志》(2011, 365: 395)。该结果使低剂量螺旋CT(LDCT)筛查成为焦点:与胸部X光片相比,LDCT使肺癌死亡率降低了20%(P=0.004)。NLST研究展示了令人信服的结论:早期检测能降低肺癌死亡风险,肺癌筛查探索向前迈进了一大步。筛查获益日益明确在NLST研究证实低剂量螺旋CT可降低肺癌死亡率之前,相关医学组织并不推荐肺癌的人群筛查。NLST研究结果发布以后,各医学组织均以此研究结论为基础更新肺癌筛查指南的内容,包括美国癌症组织、美国肺癌协会、美国胸外科协会、美国胸内科医师学会、美国癌症综合网络、美国预防服务工作组(USPSTF)。USPSTF的推荐意见主要基于对 2000~2013 年发表的多项随机对照试验的系统评价(见表1),其中包括NLST。该试验纳入超过5万例55~74岁的无症状成年人,采用LDCT进行筛查后肺癌死亡率下降了16%,全因死亡率下降了6.7%。每320例患者接受筛查,就能避免1例癌症死亡;每219例患者接受筛查,就能避免1例全因死亡。资讯详情:USPSTF:2013肺癌筛查指南更新筛查还存在诸多问题NLST研究的是高危人群(针对55岁以上、吸烟的高危人群)的肺癌筛查。目前随着非吸烟腺癌患者数量的迅猛增加,肺癌疾病谱也发生着变化。越来越多的肺癌患者是非吸烟的、较年轻的,且我国空气污染超过吸烟成为肺癌第一诱因。我们如何选择群体的筛查模式?而且,吸烟肺癌患者病灶多为中央型,实际上低剂量螺旋 CT可能在发现周围型的非吸烟腺癌方面更具备优势。假阳性也是另一重要问题。即便在高危人群中,肺内阴影多数为良性病灶,筛查必然造成过度诊疗,甚至会导致有创检查增多,以及受检者恐慌焦虑。肺内结节性质判断、戒烟、检查带来的高医疗费用、筛查次数都是目前存在的问题。一个高危个体一生做20~30次,甚至更多CT检查,鉴于检查所带来的费用和放射损伤,我们该如何评价患者的获益比?如要减少筛查频率,以间隔多久为宜?这些都需要我们理性思考。LDCT筛查肺癌高危人群最终获得了USPSTF的B级推荐。该推荐意见最早于2013年7月提出并公开征求意见,工作组现发表了最终推荐意见。鉴于筛查有可能对部分患者 “只有净危害,没有净效益,或至少效益大大低于危害”,对于那些因合并症预期寿命有限的患者,或不愿意或不能接受治愈性肺部手术的患者,采用LDCT进行筛查可能是不恰当的。其他形式的筛查,包括胸部X线摄片和痰细胞学检查,由于“敏感性或特异性不够”,故不推荐使用。结语正如USPSTF所述,LDCT 筛查的潜在危害包括假阴性和假阳性结果,包括有可能是偶然发现、诊断过度以及射线暴露。推荐意见称:“在高质量筛查计划中,进一步的成像检查可以解决大部分的假阳性结果;不过,部分患者可能需要接受有创检查。”早期检测能降低肺癌死亡危险,但如何转化为政策和临床实践上的改变,还有赖于进一步的研究和分析。
作者简介:Bruce E. Johnson博士是Dana-Farber癌症研究所的首席临床研究员,也是Dana-Farber癌症研究所胸腔肿瘤罗威中心和布里格姆妇女医院的医生。他是哈佛大学医学院的教授。他曾经是ASCO董事会的成员。自1985年以来,他一直是美国临床肿瘤学会会员。ASCO50周年纪念日提示我们反思一下肺癌的发病机理和治疗中所取得的进展。肺癌仍是美国癌症死亡的主要原因,2014年大约导致159260位患者死亡。现在因为吸烟的减少和更有效的癌症治疗手段的出现,男性和女性的肺癌死亡率都在下降。过去的50年里,我们取得了许多进步:明确了吸烟和肺癌的关系,肺癌的手术切除技术逐渐成型,晚期肺癌化疗的疗效得到认可,肺癌术后辅助治疗的有效使用,使肺癌患者的识别和靶向治疗以及致癌驱动因子的发现和认识成为可能。最近我们还引进了CT筛查用于肺癌的早期发现。肺癌与吸烟的相关性1950年5月,Ernst L.Wynder医生和Evarts Graham医生在美国医师协会杂志上发表了一篇文章,提出吸烟与肺癌有关。在接下来的14年里进行的研究确认了吸烟与肺癌的关系,促使了1964年外科医师协会对吸烟与健康的报告,该报告最终阐明吸烟是肺癌的发病原因。1965年美国香烟标签和广告行为管理局要求在美国出售的香烟盒上进行健康警示:小心,吸烟对健康有害。进一步的流行病学研究记录了主动吸烟和被动吸烟(吸二手烟)的影响,证实二者都是肺癌的发病原因。1993年美国环境保护局发布了一个报告:被动吸烟对呼吸道健康(肺癌和其他疾病)的影响。该报道中,美国环境保护局总结道,二手烟能够导致不吸烟的成人患有肺癌。美国环境保护局将二手烟归类为A类致癌物质(是指有充分证据证明二手烟导致肺癌)。这致使美国和全世界禁止在公共场所或室内吸烟。2014年1月17日,美国外科医师协会发布了第50届外科医师协会报告:吸烟对健康的影响——50年进展。该报告强调了自从1964年1月美国外科医师协会首次报告后的半个世纪以来,烟草控制和预防所取得的进展。其也呈现了烟草使用对健康的影响的新数据,并提出了终止烟草在美国的流行的议题。除了将吸烟与其他癌症进行关联外,报告发现目前的吸烟者比1964年的吸烟者肺癌的发病风险要高,即使是吸烟的量较少。发病风险的增加主要是因为20世纪50年代以后香烟的设计和成分的改变。有证据表明,过滤嘴和香烟中亚硝胺类物质的增加发挥了重要的作用。肺癌的筛查在超过50000位存在肺癌风险的患者中进行的临床试验结果显示,与进行胸片检查相比,目前或以前吸烟较多的患者每年进行低剂量螺旋CT扫描可以将肺癌死亡风险降低20%。这些发现表明,这种筛查方法可以降低肺癌的死亡率。美国预防服务专责小组采纳了对年龄55-80岁的、吸烟超过30包/年、目前仍吸烟或戒烟不足15年的患者每年进行肺部低剂量螺旋CT筛查的推荐。外科手术,辅助治疗如果可以手术切除,几乎每种实体瘤的有效治疗都包括外科手术。早在80年前的1933年,Evarts Graham医生就应用全肺切除术成功切除肺恶性肿瘤,Graham医生随后发表了吸烟与肺癌有关的文章。2008年,也就是该手术75周年纪念时,Leora Horn医生和David Johnson医生总结了患者、外科医生、手术和预后的结果,并发表于临床肿瘤杂志上。在过去的80年里,外科手术技术逐渐成型。现在肺切除术已经很少使用了。大多数肺癌患者应用肺叶切除术、肺段切除术或楔形切除术。现在应用胸腔镜手术,切口变的更小了,并发症也更少了。1995年,研究者们发布了对52个随机试验的荟萃分析。其中8个试验比较了单纯手术切除和手术切除+铂类化疗或观察的疗效。与不进行化疗的患者相比,应用铂类化疗的患者死亡率下降了13%,5年生存率上升了5%。这些结果促使了我们进行了一系列的国际试验:比较可以手术切除的I-III期非小细胞肺癌患者应用化疗或观察治疗的疗效。试验发布于21世纪,该试验显示,应用化疗的患者5年生存率可以提高4%-15%。全球试验的荟萃分析显示,可以手术切除的IB或II/III期非小细胞肺癌患者应该应用顺铂辅助化疗,这样可以将他们的治愈率提高5%(图1)。晚期肺癌的化疗20世纪60年代小细胞肺癌亚组患者的观察发现,最初的研究显示,化疗可以延长肺癌患者的生存期。环磷酰胺单药化疗可以延长小细胞肺癌患者的生存期。20世纪80年代进一步研究报道显示,非小细胞肺癌患者的一个小亚群经过系统化疗(无论行与不行胸部放疗)后可以治愈。还是20世纪80年代,又有试验显示,晚期非小细胞肺癌患者应用联合化疗方案可以延长生存期。然而,尽管一开始铂类化疗方案的治疗效果非常乐观,但是过去20年里引进的不同的细胞毒药物的进一步研究未能改变IV期非小细胞肺癌和广泛转移期小细胞肺癌患者的预后。放疗20世纪70年代和80年代,化疗+胸部放疗首先用于治疗局限期小细胞肺癌。1992年报道的(比较局限期小细胞肺癌患者应用化疗或化疗+胸部放疗的疗效的)13个不同试验的荟萃分析显示,患者的3年生存率增加了5%,使这种联合治疗方案成为标准治疗方案。20世纪90年代进行的进一步试验显示,应用45 Gy剂量的胸部放疗,每天两次,连续治疗3周的效果优于每天1次,连续治疗5周。正在进行的NCT00632853临床试验将确定45 Gy剂量、胸部放疗3周的疗效是否与70 Gy剂量、胸部放疗7周的疗效相同。同时,III期非小细胞肺癌患者的这种联合治疗方案的试验也在进行当中。这些试验比较了胸部放疗联合或不联合铂类化疗的疗效。这些试验显示,与单纯胸部放疗的患者相比,铂类化疗+胸部放疗的患者的2年生存率提高了4%-13%,使之成为标准治疗方案。靶向治疗贝伐单抗是一种直接作用于血管内皮生长因子的单克隆抗体,在21世纪时最早用于非小细胞肺癌患者的治疗。2004年,一个II期随机试验报道,应用紫杉醇、卡铂+贝伐单抗治疗的晚期非鳞状细胞、非小细胞肺癌患者的无进展生存期和总生存期优于单纯化疗的患者(图2)。此外,研究显示13位鳞状细胞癌患者中的4位治疗后出现了致命性大出血(包括咯血)。这就是说,在将来的试验设计时,这种治疗方案不能用于鳞状细胞癌和咯血的患者。然而,2006年报道的一个重要的试验显示,应用紫杉醇、卡铂+贝伐单抗治疗的非鳞状细胞癌、非小细胞肺癌患者亚群的生存期优于单纯化疗的患者。基于该试验的结果,贝伐单抗联合化疗方案随后被批准用于晚期非鳞状细胞、非小细胞肺癌患者的治疗。NCT00324805试验正在研究,适合辅助治疗的、可以手术切除的非小细胞肺癌患者应用贝伐单抗辅助治疗的疗效。20世纪90年代,有人认为表皮生长因子受体(EGFR)是非小细胞肺癌患者的潜在作用靶点。20世纪90年代末,患者开始口服EGFR酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIs)吉非替尼和埃罗替尼,我们发现,某些非小细胞肺癌患者的缓解率非常高。3个不同的研究小组对31位应用吉非替尼和埃罗替尼治疗的患者的肿瘤进行了研究,他们发现,25位患者(80%)存在EGFR突变,这种突变影响了治疗的敏感性。基于这一发现,研究者们在2009年-2013年又报道了针对应用铂类化疗或EGFR酪氨酸激酶抑制剂(例如,吉非替尼、埃罗替尼、阿法替尼)治疗的EGFR突变的非小细胞肺癌患者的一系列前瞻性临床试验。这些试验显示,应用EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗的患者的缓解率是化疗患者的2倍多,无进展生存期也是化疗的2倍多(图3),症状控制情况也明显优于化疗患者。基于这些结果,国际上最终批准了吉非替尼、埃罗替尼和阿法替尼用于初治的EGFR敏感性突变的非小细胞肺癌患者的治疗。非小细胞肺癌的其他靶向治疗药物包括克唑替尼。2007年,研究者们在一个非小细胞肺癌患者亚群中发现了ALK基因的染色体重排,酪氨酸激酶抑制剂克里唑蒂尼可以抑制这些细胞的生长。2008年,该药物开始用于ALK阳性的非小细胞肺癌患者的临床试验,2010年的试验报告显示,大多数应用克唑替尼治疗的患者达到缓解。在以前应用过克唑替尼治疗的、ALK阳性的非小细胞肺癌患者中进行的一个前瞻性的随机试验显示,应用克唑替尼治疗的患者的缓解率是化疗患者的3倍,无进展生存期是化疗患者的2倍。基于这些研究结果,2011年美国批准克唑替尼用于ALK阳性的非小细胞肺癌患者的治疗。编译自:From Smoking Cessation to Targeted Therapy: Progress in Lung Cancer Research Continues.ASCO DAILY NEWS, June 1,2014.
A multi-national working group on antibiotic stewardship, from the International Society of Chemotherapy, put together ten recommendations to physicians prescribing antibiotics to outpatients. These recommendations are: (1) use antibiotics only when needed; teach the patient how to manage symptoms of non-bacterial infections; (2) select the adequate ATB; precise targeting is better than shotgun therapy; (3) consider pharmacokinetics and pharmacodynamics when selecting an ATB; use the shortest ATB course that has proven clinical efficacy; (4) encourage patients’ compliance; (5) use antibiotic combinations only in specific situations; (6) avoid low quality and sub-standard drugs; prevent prescription changes at the drugstore; (7) discourage self-prescription; (8) follow only evidence-based guidelines; beware those sponsored by drug companies; (9) rely (rationally) upon the clinical microbiology lab; and (10) prescribe ATB empirically – but intelligently; know local susceptibility trends, and also surveillance limitations. - See more at: http://journal.frontiersin.org/Journal/10.3389/fmicb.2011.00230/full#sthash.naeZGvD3.dpuf
肿瘤诊断和分期新方法:CTC可以在肺癌早期血行转移筛查、肿瘤分期、预后评估中发挥作用。晚期NSCLC(包括化疗或靶向治疗后进展患者)尤其SCLC患者适合检测。
肺癌是我国发病率和死亡率均高。患者致死的主要原因是肺癌的复发和转移。血行播散是肺癌转移的重要途径,肿瘤细胞可以通过血液循环发生远处转移。肿瘤细胞进入血液循环是肿瘤发生远处转移的关键步骤之一,因此对肺癌患者循环肿瘤细胞检测的研究已受到越来越多的重视。我们拟在近期开展相关前瞻性临床研究,观察CTC在肺癌早期血行转移筛查、肿瘤分期、预后评估中的作用,晚期NSCLC(包括化疗或靶向治疗后进展患者)尤其SCLC患者适合参与临床研究和观察。 循环肿瘤细胞(CTC)检测与分析技术(CellSearch):能够捕捉到血液中极其微量的循环肿瘤细胞,只需应用7.5ml的血液样本,即可从400多亿的血细胞中检测到单一的一个CTCs,效果十分精准。其基本原理是通过免疫学方法捕获并鉴定血液中存在的微少的上皮来源肿瘤细胞。与传统影像学手段(如CT)相比,能更早发现肿瘤转移复发迹象。
本周发表的两篇研究报告表明,部分中医疗法或对人体有害。科学家此次利用分子基因学对部分中药成品进行了分析检验,发现其中有些药材成分并未写在产品说明项当中,有些药材成分甚至已被列为非法药物,如果患者服用,有可能会诱发癌症。 本周发表的两篇研究报告表明,部分中医疗法或对人体有害。科学家此次利用分子基因学对部分中药成品进行了分析检验,发现其中有些药材成分并未写在产品说明项当中,有些药材成分甚至已被列为非法药物,如果患者服用,有可能会诱发癌症。 德国纽伦堡生物医学和药物研究所(Institute for Biomedical and Pharmaceutical Research)的负责人弗里茨·索吉尔(Fritz Sorgel)表示:“这两份研究十分清楚的表明,中药也有可能对人体造成危害。公众应当对中药可能对自己的身体造成危害这个事实有更加清醒的认识。”索吉尔此次并未参与这两项研究,因而他的论述较为客观。 据悉,每年全球消费者花费在中医产品方面的金钱总额达到数亿美元,其中通过互联网渠道购买中医药的比例也越来越大。一些科学家希望通过分析中药成分,来发现新的药学物质。2011年,中国科学家屠呦呦因发现青蒿素—一种用于治疗疟疾的药物而获得拉斯克奖(Lasker award)临床医学奖,并且离获得诺贝尔奖只有一步之遥,因为自1997年以来的诺贝尔生理学或医学奖获得者中,近一半也是拉斯克奖得主。屠呦呦正是从中药黄花蒿中提取到了青蒿素,从而获得了国际医学界的肯定。她的成功也引发了科学家对于中药的关注,不少人都希望复制屠呦呦的成功模式。 不过,对于中药,一直以来都有科学家在提出批评意见。他们认为,部分中药可能含有天然有毒物质,例如重金属污染物,并且中药添加物当中也有可能含有类固醇类物质,长期服用会对人体产生副作用。此外,一些科学家通过分析中药成分发现,部分中药当中含有用濒危动物器官或者骨骼制作而成的药材成分。 在此次研究中,澳大利亚莫道克大学(Murdoch University)的研究人员利用现代基因测序技术,对15例传统中药材进行了彻底分析。分子基因学家迈克尔·邦斯(Michael Bunce)解释称:“我们从澳大利亚边境官员缴获的中药材中得到了这些样品,然后把它们碾磨成粉末,再从其中提取DNA样本。”通过观察分析,科学家提取了两个比较具体的基因样本,一个是植物当中常见的trnL叶绿体基因;而另一个则是动植物均可保留的16srRNA基因。科学家随即对这两个基因进行了复制,并且利用测序技术观察它们的DNA序列。科学家通过将测序结果同基因数据库中的原始数据进行对比,可精确查出这些中药具体采用了哪些动植物作为药材来源。邦斯解释称,“有些时候,我们只有一个特定的DNA,要想搞清楚其来源真的很困难,但随着基因数据库的不断扩容,如今这件事情要做起来变得越来越简单。” 科学家通过分析发现,这些中药当中,一些原材料取自于濒危动物物种,例如亚洲黑熊和高鼻赛加羚羊(Saiga antelope),不过,生产商一般会在包装或者说明书上明确标明,其药品含有此类成分。但生产商也经常会隐瞒一些药品成分,并不会写到包装或者说明书当中去。例如,科学家在一瓶写着产品100%取自高鼻赛加羚羊的中药当中提取到了大量山羊和绵羊的DNA。科学家的这项研究成果在线发表在4月12日的《公共科学图书馆—遗传学》(PloS Genetics)杂志当中。 德国柏林莱布尼茨学会负责动物园和野生动物研究(Leibniz Institute for Zoo and Wildlife Research)的科学家莱克菲尔德(Dietmar Lieckfeldt)表示:“利用DNA序列来识别动物种族,这种方法非常精确可靠,通过这种方法我们发现部分中药产品涉及到非法动物贸易活动。”他介绍称,这种DNA识别技术已经得到一段时间的应用,但下一代测序技术有可能让科学家在大量DNA当中,能够很快的识别不同种族。 通过对中药产品进行分析,邦斯和他的同事共发现68个不同的植物品种,其中就包括麻黄属植物(Ephedra)及细辛(Asarum),二者均含有有毒化学成分,例如可导致服用者患上肾疾病、肾衰竭及上尿路癌症的马兜铃酸。目前,很多国家都已禁止出售任何含有马兜铃酸的药品。 近期有关马兜铃酸能导致肾衰竭及上尿路癌症的相关研究也引起了科学界的普遍重视。纽约州立大学石溪分校(Stony Brook University)的药物学家亚瑟·格罗尔曼(Arthur Grollman)本周在《美国国家科学院学报》(Proceedings of the National Academy of Sciences)期刊上发表论文称,马兜铃酸也有可能是部分地区肾病患病率一直居高不下的主要因素。例如在中国台湾地区,马兜铃一直被当做中草药广泛用于传统医学,而台湾地区的肾病发病率也高的惊人。此前有调查分析表明,台湾肾病患者当中,有三分之一的人都有在医生处开设过含马兜铃属植物的药材。 同时,邦斯和他的同事还发现,部分中药当中存在不能同其他药物混用的药品成分,一旦使用者进行混用,有可能造成健康威胁。 邦斯表示:“有些中药产品对成分列表有所隐瞒,并且也不精确,这些都会对使用者的健康造成隐患。”索吉尔则称,他们的研究表明,传统中药就像一把双刃剑,有利有弊,在没有对其了解通透的情况下,应当谨慎使用。
中国当下的医患关系,在历史上即使不是最坏的,也是很差的阶段,而近期出现的恶性事件只是冰山一角。医患矛盾的根本解决,需要在法律框架内理性维权;同时从根本上破除以药养医的积弊,重建医患之间的良好互信。 17岁的患者李梦南用一把刚买的水果刀,刺向了哈尔滨医科大学第一附属医院(下称哈医大一院)风湿免疫科办公室的医生们。 3月23日,这起导致一死三伤的血案震惊全国,亦让医患冲突再度成为公众关注焦点。 4月2日,参加博鳌论坛的卫生部部长陈竺接受记者采访时回应了此案,他说,近日发生的“患者杀死医生”事件不是医患关系的问题,而是犯罪,改善中国医患关系关键是把沟通机制搞好,但根本是要改革“以药养医”的制度弊病。 2011年8月,中国医师协会公布的《第四次医师执业状况调研报告》提出:有70.67%的医师认为,工作压力主要来源于:医疗纠纷、工作量大以及患者的期望值太高。针对近年来频繁发生的医患冲突,超过一半的医师认为社会对医师存在偏见。 医患冲突逐年递增,且越来越没有预兆地发生。矛盾的激化,反过来影响着医患之间的信任基础,而冲突的演变以及解决的误区,更呼唤社会对其理性反思。 危险的医生 血案中的遇难者王浩是一名实习医生。在他过世5天后,那份翘首企盼的香港大学博士录取通知书到达,可惜28岁的王浩未能亲见。小他11岁的行凶者李梦南出事前正在读《年轻人如何适应社会》等工具书。 两个素未相识、生命里没有任何交集的年轻人,却在医生办公室的首次相遇中强烈冲突,李梦南手中的那把水果刀,狠狠刺向王浩的颈动脉。此案之后被公安部门定性为凶手属于“激情杀人”。 这正是目前医疗关系中呈现出的新变化。案件发生后,医学界专业网站丁香园的创始人李天天向《中国新闻周刊》表示,医患纠纷已从最初易见的语言暴力,转变为近些年频繁发生的身体冲突、恶性报复,直到今日猝不及防的突发暴力事件,而理性合法地解决矛盾迫在眉睫。 “以往的医患纠纷有所预兆,比如患者反反复复来找,能让大家感觉到要出事、有所预防;而现在的冲突事故,却让你没有丝毫准备,可能直接导致伤亡”,中国医师协会法律事务与维权部主任邓利强在接受《中国新闻周刊》采访时说。 “如果突然闯进一名陌生人,或是病人、家属离自己过近,本能意识之下身子先是向后退一步”,北京某知名三甲级医院主任医师说。而上海医院的一些医生为防万一,甚至随身带着防狼器、辣椒水;广东一些医生在刚上班就接受培训,熟悉着关键时刻可以躲避的逃生通道。 据卫生部统计,2006年全国“医闹”事件共发生10248件,2009年上升为16448件,2010年则升至17243件。 从北京市医疗纠纷人民调解委员会受理的案例数量来看,纠纷逐年增加,今年与同期相比增加了38%。通常规律,每年两会期间是医疗纠纷的高发期。 医学界专业网站丁香园所做的《中国大陆恶性医患冲突10年案例简编》中,从公共媒体报道中挑选了100个案例进行分析,数据显示,从2000年至2009年底,医患冲突案例呈递增态势,其中2009年发生冲突事件达15例。而2000年至今的12年间,全国公开揭露的被患者杀害的医生多达14人,而伤者人数更无法统计。 哈尔滨“3·23”血案过后,某门户网站转载此事,在6161投票人次中,有65%的网友在“读完这片文章后,您心情如何”的投票中选择了“高兴”。医学界人士看来,这是对死伤者与医护人员的二次伤害。 “目前的医患关系,在我国历史上即使不是最坏、也是很差的阶段,”北京协和医院肝脏外科教授毛一雷对《中国新闻周刊》说,“人们在历史上从来没有体会过、也无法想象行医治病的专业人士和被治疗者会有这么不信任。在种种矛盾不断激化、政策舆论导向的错误引导下,医患关系一路恶化走至今日,非常令人失望和担忧。” 医患溯源 历史上的医患关系如何?据李天天介绍,现代医学没有进入中国之前,中医也有个别医患纠纷,但群体性事件鲜有听闻。 建国以后,医患关系随着医疗环境和社会体制的变化,也发生着历史变迁。在建国后的近半个世纪中,合作医疗制度是新中国农民首创的互助共济的医疗保障制度。合作医疗制度从试点到逐步推广,还催生了另一个新生事物——数以百万计的农村“赤脚医生”队伍,在全国各地得以成长与壮大。 这一时期虽然医疗资源匮乏,但医患关系仍维持着平等基础上的契约关系,双方处于相互信任状态。邓利强告诉《中国新闻周刊》,该时期的中国社会生活相对简单,医患冲突事件鲜有发生。 进入上世纪90年代,医患关系开始有所分化。城市职工可以报销看病,而偏远地区的农民依赖者赤脚医生和医疗合作社,即使如此,“医生被尊重”的传统也没有被打破,医患双方的契约与信托关系也尚未瓦解。 最大的转折发生于1990年代末期。原本由政府包办、补贴的公立医院自1997年后开始变革,政府对公立医院投入减少,医院需要自负盈亏,而医院里各项定价以及医务人员的工资仍遵循低标准。 邓利强表示,这次改革导向是“多干多得”,而且医院还要用“多干多得”发展自身,医院的公益性逐渐削弱, “商业化” 色彩渐浓,甚至出现以药养医现象。在此背景下,传统医患关系开始僵化,纠纷数量也逐年攀升。 被忽视的细节 如同风起于青萍之末,很多冲突往往始于一些被忽视的细节。 医患双方的沟通问题,往往是纠纷的导火索。但这一问题鲜为人注意,现实中,接诊量超负荷导致着一部分医生无暇与患者充分沟通,甚至态度懈怠,这为医疗纠纷埋下伏笔。 北京市医疗纠纷人民调解委员会常务副主任刘方对《中国新闻周刊》介绍,由于医疗资源分配不均匀等问题,很多大型医院的医生都处于超负荷工作,以北京的部分大医院为例,“医生从8点开始接诊病人,中午12点无法准时下班,一上午要接诊50多人次。没时间上厕所,没时间喝水,病人也觉得没时间跟他讲话”。 与沟通不畅相反,在“看病贵“的环境下,患者对医疗往往抱有很高的期望,甚至忽略了医疗风险这一常识。中国卫生法学会副会长吴崇其在接受《中国新闻周刊》采访时说,“到了医院就能药到病除的观念还没改进,社会公众对医学常识的缺乏,再加上一些专家可能出现的大包大揽,缺乏足够的沟通、解释,让世界上都公认的医疗风险很容易被忽略”。 制造哈尔滨“3·23”血案的李梦南,患有的强直性脊柱炎,这是一种自身免疫缺陷的慢性疾病。据北京医学专家介绍,此病是世界性难题,迄今为止尚没有根治办法,仅能通过药物控制病情,而院方是否就病情及时、如实与病者沟通,尚不清楚。 对此,哈医大一院相关人士对《中国新闻周刊》表示不愿再回应。而部分媒体缺乏专业常识或者舆论导向倾斜的报道也被指“加剧”了医患之间不信任关系。哈尔滨“3·23”血案之后,行凶者李梦南接受媒体采访时称,医生不了解他多次求医的辛苦,一时冲动犯下大错。他的那句“我不应该滥杀无辜”成了此后某媒体的新闻标题。 “这个标题让人感觉很别扭,王浩等人非接诊大夫是无辜的,所以不该杀。那是不是 ‘有责任’的接诊医师就应该被杀?”北京协和医院教授毛一雷对此十分担忧,近些年来,类似的报道无意之中使医患双方关系激化,这一现象需要反思。 毛一雷说,在这一案例中,医生与患者都是受害群体,没有绝对的强势与弱势之分。“患者不理解医生们的苦衷,就痛下狠手,而最终在舆论中却被同情,这样恶性循环下去, 双方都没有赢家,医患双方都将输掉”。 “暴力维权”难题待解 据《中国新闻周刊》了解,近年来,随着《医疗事故处理条例》《侵权责任法》的出台,医疗损害责任以及索赔有了更明晰的法律依据,但由此滋生的“职业医闹”也助燃了医疗纠纷。 通常,“职业医闹”明码标价,由患方雇用,负责在医院用各种形式闹事,或者专门负责哭和喊话,“市场价”是每小时5元钱,得到赔偿后另有“赏赐”。他们穿梭于各家医院中,寻找可以“合作”的伙伴。一些本来不想闹的患者家属,在这些人的挑拨下又仿佛看到了希望。而今医疗界的一句顺口溜就是“要想富、动手术,手术之后告大夫”。 而在经营压力下,一旦发生医疗纠纷,医院往往处于行政上维稳需要,在责任尚未厘清的情况下,选择“赔付”息事宁人,这从一定程度上刺激了患者有事就闹的心理。 邓利强表示,目前的医疗环境还在不断恶化,但实习医生王浩的血不能白流,更不应让以暴力维权现象继续下去,社会应该呼吁理性维权。 十多年来,中国医师协会一直呼吁着《卫生法》立法,为一直无法切实解决医疗纠纷、“医闹”问题,出台《卫生法》这部母法。邓利强还认为,医疗纠纷中的评价体系应当改善,回到“专业人士评价专业问题”的基本点,“这是全世界的通例,虽然也容易被外人质疑,但绝对不能说是开车的出了问题,由开轮船的来评价”。 此外,第三方调解与司法诉讼一直是解决医疗纠纷的理性路径。去年1月1日实施的《调解法》为第三方调解提供了法律保障,北京市将原北京卫生法研究会医疗纠纷调解中心,更名为北京市医疗纠纷人民调解委员会。经过这家免费的调解机构,如果协商还是不能解决纠纷,便可以上诉至法院。 业内人士看来,这或许是解决问题的新尝试。