黑龙江省农垦总局总医院肿瘤内科科普号

科技的发展带动医学飞速进步，目前的医疗讲究精准的个体化治疗。二个人患同样的疾病，治疗方案可能不同。举个例子，张三和李四同时发现肺结节，经穿刺活检病理证实张三是肺腺癌，李四是鳞状细胞癌，二个人都无法做手术治疗，那么二个人的治疗方案大不相同。张三会做基因检测，存在敏感基因突变，可以口服靶向药物治疗，一天一粒药片疾病得到很好的控制。而李四就没那么幸运，抱着试试看的心理，也做了基因检测，但没有发现敏感基因突变，那么下一步就面临放疗、化疗、或者联合免疫治疗的综合治疗。所以，通过病理分型，基因检测等多种手段，充分评估患者肿瘤情况，决定靶向药物治疗，或者放化疗，或者免疫治疗，或者抗血管生成治疗等等，更加精准的治疗，更强个性化治疗，不仅可以提升肿瘤控制效果，而且提高生存率，降低治疗副反应。

12月9日有个病人复查，我们也都震惊，效果真是不错。 大家都知道，胰腺癌是癌中之王，之前肝癌被称之癌中之王，但由于近年来治疗效果的显著提高，晚期靶免治疗后中位生存时间可达20个月左右，较已往生存时间提升了2、3倍，加之局部治疗，生存时间和生存质量都明显进步，所以，原发性肝癌已经摘掉癌王的帽子，但目前胰腺癌依然难治，任重道远。 我们这个病人2005年曾因宫颈癌我科治疗，目前评价宫颈癌治愈，但在2020年11月确诊胰腺癌，且有多发肝转移，预后极差。胰腺癌是癌中之王，胰腺癌如此肝转移，即是王中之王 我科进行细致分型，确定是胚系BRCA2突变的一种胰腺癌，这是遗传相关的一种肿瘤，家系中易患乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌和胰腺癌，她姐妹有四个患有恶性肿瘤，但这种遗传肿瘤治疗明显效果优于普通肿瘤。我们应用化疗及靶免联合，病灶明显退缩，化疗于上半年前结束，1周前复查，不仅胰腺肿瘤完全消失，20枚肝脏转移灶也完全消失，我们也觉得效果太好了，毕竟是胰腺癌啊。 所以，不放弃，或者奇迹发生

晚期肺癌的进步，不能用靶向的肺癌，化疗时代五年生存不足5％，近十年的进步，只用免疫单药竟也超16％，而合适人群更超30％。治愈肺癌可期 以PD-1为代表的免疫治疗的进步，给晚期肺癌带来长期生存的希望，甚至血行转移的四期肺癌都有临床治愈可能。而中期肺癌，通过转化或新辅助免疫化疗更能明显提升治愈率。

发现肺结节当然很慌恐，尤其是去了很多医院都考虑肺癌，听说我科活检能力最强，最终下决心来活检 都没有临床特殊症状。最终两位进行活检 另一个活检过程 结论：很好，确诊结核 两例高度疑似肺癌的终于确诊结核，排除癌症真好

急 必须立刻就医的急症：心包填塞、重度胸腔积液、有症状脑转移、梗阻性黄疸、上腔静脉压迫等……如果当地医疗条件不适合，网上会诊有单位有有效手段治疗，应该考虑异地。 重 病情虽重但各地治疗没有差别，则也不建议异地。 早 早期肿瘤如肺癌肝癌等虽然轻，但考虑发展速度和预后，建议尽早手术等根治治疗。 缓 姑息治疗、术后辅助治疗及复查，非常时期，或可略延一段时间，或可能有在宅治疗替代方案。 疫情严峻期减少外出是公民应尽的责任

脑转移瘤(brainmetastasistumor)较常见。肿瘤入颅途径为血液转移，可单发，也可多发。肺、乳腺和胃的腺癌易发生脑转移，肉瘤脑转移少见。黑色素瘤、绒毛膜癌和支气管癌所致脑转移瘤，常伴瘤内出血。15％病人以脑转移为首发症状，既往无癌症病史，其中43％～60％胸部X线片可见原发或转移灶。80％的脑转移瘤位于大脑中动脉分布区，灰、白质交界处。小脑转移瘤是成人后颅窝常见肿瘤，转移途径包括经硬脊膜外静脉丛和椎静脉。 75％脑转移瘤病人有脑实质功能损害或软脑膜的癌性脑膜炎(carcinomatousmeningitis)表现。一半病人颅内压增高，表现为嗜睡、淡漠。因肿瘤压迫可出现肢体运动障碍。15％病人发生癫痫。肿瘤卒中时病情突然加重。 CT显示肿瘤常为圆形，边界清楚，明显强化，脑白质水肿严重。MRI对后颅窝转移灶定位更准确。脑脊液检查有助于诊断癌性脑膜炎。一旦诊断为脑转移瘤，应进行全面检查，特别是对双肺、乳腺和胃肠道等器官进行检查，以期发现原发性病灶。 伴颅内压增高的单发病灶可手术切除。多发转移灶可采用全脑放射治疗或立体放射治疗。激素治疗可减轻脑水肿。

2020年的最新统计数据中国每年肝细胞性肝癌新发病例约41万，占全世界总数的45%左右。所以，肝癌在中国非常重视的病种，近年来有很多突破性方法，FOLFOX-HAIC中国创新肝癌新疗法之一。FOLFOX-HAIC经导管肝动脉灌注化疗（HAIC）是有50年历史的治疗方法，已往多用于栓塞术中加用阿霉素、铂类一起术中灌注，临床效果不明显且副作用较大，近年来，中国应用FOLFOX-HAIC方案取得了超出已往的好疗效，日本也用HAIC取得了一些效果进展，因为化疗方案的不同，中国方案更加显著。FOLFOX-HAIC具体方法在患者的桡动脉或者股动脉穿刺，然后用细管插入进肝动脉内，这时在肝动脉进行造影检查，观察肝脏内的血管分布情况。找到给肿瘤供给营养的动脉血管，选择性地将导管置入肿瘤供血动脉。把化疗药物持续注入到供给肿瘤营养的血管里面，持续时间48小时，化疗药物FOLFOX方案即奥沙利铂＋亚叶酸钙＋5-氟尿嘧啶。HAIC的适应症，不仅适应于早中期肝癌新辅助治疗，而且晚期肝癌也有效果如：巨块型肝癌，特别是肿块大于10cm以上的，合并有门静脉癌栓，动静脉瘘等情况以及血供不丰富的肝转移癌也有很好疗效。肝脏是多种肿瘤常见的转移部位，HAIC在结直肠癌、乳腺癌、胃癌等恶性肿瘤肝转移治疗效果也是不错的。 免疫时代的联合治疗FOLFOXHAIC联合免疫及靶向治疗的三联方案，通过FOLFOXHAIC+仑伐替尼+PD-1单抗三联方案治疗后，中国高风险晚期肝细胞癌（HCC）患者的中位OS可高达17.9个月，客观缓解率（ORR）高达66.7%（mRECIST标准评价）。30%的患者经过三联方案能够达到PR甚至CR。

肺癌是起源于支气管黏膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。随着人口老龄化和环境污染等因素的日益严重,肺癌已经成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,严重危害人民的生命健康。 随着年龄增加,男性和女性肺癌患者人数均呈上升趋势,41岁～50岁年龄组女性肺癌收治患者多于男性,肺癌患者高发年龄在50岁以上;近年来腺癌所占的比例呈现递增趋势,鳞癌所占比例呈现下降趋势,男性和女性肺癌发病均呈现递增趋势,但女性肺癌发病增长趋势高于男性,女性肺癌患者病理特征主要为腺癌,男性为腺癌和鳞癌。   近期本人接诊一位肺腺癌患者，女性，68岁，2022年4月确诊时已为肺腺癌晚期患者，一般状态较差，呼吸困难，需24小时持续低流量吸氧，为左肺下叶腺癌，双肺多发结节考虑转移，双肺癌性淋巴管炎，纵隔多发肿大淋巴结，考虑转移，多发骨骨转移，伴癌性疼痛，NRS评分：2分，给予羟考酮缓释片10mg 每12小时一次 口服，行基因检测未匹配到相关靶向药，PD-L1：（+）2%。于2022年5月行卡瑞利珠单抗联合紫杉醇白蛋白结合型+洛铂全身化疗一周期，于2022年6月返院复查示肿瘤标记物明显升高，故复查胸部CT示病灶无缩小，于2022年6月14日给予贝伐珠单抗+卡瑞利珠单抗+紫杉醇白蛋白结合型+洛铂全身化疗一周期，，于我我我年7月9日复查示肿瘤标记物略有下降，呼吸困难症状稍有减轻，疗效不尽人意，故更换化疗方案，使用贝伐珠单抗卡瑞利珠单抗+培美曲塞二钠+卡铂全身化疗，辅以平消胶囊 8粒/日 每日三次 口服，期间复查示左肺下叶肺癌病灶缩小，双肺结节缩小，疼痛减轻，现患者目前一般状态良好，已不需要24小时持续吸氧。（使用平消胶囊前化疗后的肺部CT）   总结：平消胶囊可抑制肿瘤的生长和浸润，延长患者寿命增强患者免疫水平，增强抗癌活性，及可对放化疗引起的骨髓抑制、粒细胞减少及肝脏损伤，是一种可用于广泛癌种的抗癌辅助药。

在精准医学时代，肺癌的精准治疗已经远远超过其他瘤种。截至目前，国内和全球已经批准的检测靶点共计8个，包括EGFR、ALK、ROS1、MET 14外显子跳跃突变、BRAF、KRAS、RET和NTRK。因此，首先在检测意识上，对于临床实践而言，一定要做检测。过去不做检测就进行盲试的观点是错误的，既然已经知道这8个靶点，并且盲试有时可能适得其反、徒增副作用，所以，一定要做基因检测，根据基因检测来选择药物，才是真正的精准治疗，疗效也才会好。基因检测的策略。目前观点认为，逐个基因依次检测耗时过长并不可行，因此采用几个基因同时检测的技术方法——二代测序（NGS）。在这种技术方法下，一种方式是单纯检测上述8个基因，另一种方式则需要更大的Panel。检测8个基因及时进行相应的治疗可以，但对于需要联合及复杂情况的预判，8个基因远远还不够。对于伴有共突变或其他情况的患者，需要通过更大Panel的检测结果细化和调整整个治疗策略，由于该情况的判断非常复杂，因此建议有条件情况下，尽可能还是检查大Panel。一旦出现耐药，同样也要做基因检测，根据耐药机制选用后续的治疗药物，有产品为大Panel并可多次随访套餐，可以最大限度内动态管控病情。另外，虽然基因检测费用较大，似乎增加了经济的负担，但实际上基因检测后再治疗减少了药物误用，治疗的效果也更好。

肺癌发生于粘膜，最早特异性症状可能就是痰血，所以，如没牙龈出血、肺结核、支扩病史而时有痰血，需高度重视，及时检查肺CT和支气管镜。