胃的解剖可简单分为上中下三个部分,发生在胃上部及食管胃交界部分的癌称为胃底贲门癌,简称为贲门癌。这部分的肿瘤发生率不断上升的趋势,相对于其他部位的胃癌,贲门癌总体而言预后不太好,并且手术难度也较大。目前贲门癌的治疗,手术方式仍没有统一。尤其是侵犯食管下端时,许多医院仍选择要开胸,或者胸外科医生都开胸,找到普外科医生就开腹。开胸创伤大,很多患者术后切口长期疼痛,也给患者及家属带来了沉重的心理负担。贲门癌,特别是有食管侵犯时,选择什么手术方式更好呢?实际上,针对贲门癌开胸和开腹哪个更好的问题,胃癌技术领先的日本医生已经开展了著名的临床试验(JCOG9502),比较两种方法优劣。结论是对于贲门癌病例,食管没有侵犯或者侵犯食管在3cm 以内的, 开腹经膈肌切开手术比开胸更有优势,并推荐成为标准术式。但对于食管浸润的贲门癌,采用经膈肌切除的开腹手术有一定的技术难度,在国内还未广泛并规范的开展。近年来,我们引进开展经膈肌切开的新方法,术中切缘冰冻,无需开胸,无需插胃管,治愈了许多贲门癌患者。近年来,我们就经腹切除了几十例胃底贲门癌侵犯食管的患者,最长切除食管长度6-7公分,无1例出现切缘癌残留,无1例出现并发症再次手术。同时采用我们的无胃肠减压方法,快速康复,所有的病人术后都没有携带胃管,早期进食水大多数,患者在术后10天左右即可出院,更重要的是,我们开腹采用的食管空肠Roux-en-y吻合手术方式,术后返流性食管炎等并发症要比开胸采用的食管胃吻合方式明显要少,大大提高了患者的生活质量。住院费用方面,大多数患者的总费用在5万元以下,少的不到4万元,与开胸相比费用要少。所以,很多伴有吞咽不畅的的胃底贲门癌患者,特别是心肺功能不是很好的老年患者,开腹往往是更合适的选择,当然有的病人我们会经过医院胃肠肿瘤多学科团队讨论适合开腹还是开胸有胸外科、胃肠外科肿瘤科专家讨论共同制定治疗计划,让病人获益最大。
近30年来.肿瘤治疗原则发生了很大变化,由单一的外科治疗逐步发展演变为多学科共同参与的综合治疗。随着专业的不断细分和亚专业的形成.学科界限也变得越发模糊。因此,各学科间的沟通与协作就显得越来越重要,多学科团队协作(multidiseiplinaryteam,MDT)的诊治模式应运而生。目前,在NCCN肿瘤临床实践指南中,MDT已成为临床诊治流程中一个重要的组成部分。胃肠间质瘤(gastrointestinalstromalturnor,GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。其发病机制、诊断手段、病理免疫组化、基因检测和靶向治疗较其他消化道肿瘤更趋复杂和专业化.因此.MDT模式在GIST的诊断和治疗上更加显得重要和必须。一、MDT的职能与组织通常MDT的工作流程是,患者经首诊医生拟诊后,根据所患疾病的不同,被推荐到相应的MDT专业组。MDT专业组根据疾病的特点进行相关的影像或实验检查和特殊检查,再按照临床治疗指南或I临床研究方案,结合患者的个体情况制定治疗计划。这种工作模式的优点在于,MDT中各专科的医生均为亚专业研究的专家.对该疾病某一方向的研究能够跟踪国际上最新的研究进展.其诊治水平处于同行中的最高层次。经过多学科会诊和讨论,根据大家共同接受的治疗原则和I临床指南.MDT可以做出适合具体患者的最佳治疗方案。通过具体病例会诊和讨论。MDT进一步促进不同学科间的交流,增进对不同学科的了解,使不同专业医生或患者对肿瘤学知识有一个较为全面的认识,保障最佳治疗方案的实施。基于GIST诊疗策略的特点.GIST的多学科团队通常包括:胃肠外科医生、消化内镜医生、病理医生、放射诊断医生、肿瘤基础研究人员和护士或有时可有社会工作者及患者参与。在MDT治疗模式的开展中,最重要的形式是定期、定点的MDT会议,即例行的、定期的多学科专家共同出席的会诊讨论会,在会上。应完成下列基本工作内容:明确诊断、建立诊疗流程、确立临床决策和评估决策执行结果获得反馈信息。在此过程中,重要的是如何有效组织会议并通过会议顺利完成上述工作,故需要一个有能力的组织者。鉴于外科治疗迄今仍是GIST治疗的最重要部分。所以一般应由外科专家牵头组织多学科团队的工作。由于GIST的诊疗专业性强.尤其是基层医院常难以掌握.故应当提倡在具有一定实力的综合性医院内开展.这样对于患者的治疗和预后更趋于规范和有益。二、MDT在GIsT术前的应用所有疑似GIST的患者接受外科治疗前都应接受严格而全面的影像学检查.包括内镜、超声内镜、cT和MRI等检查。内镜技术能直接观察消化道的腔内病变,是消化系统疾病最常用的诊断手段.也是大多数GIST获得诊断的初始手段。但是。由于GIST是位于黏膜下的肿瘤,表面有正常黏膜覆盖,普通活检常不能取得肿瘤组织,因此,进一步的诊断往往需要借助超声内镜检查。超声内镜可以较准确地判断肿瘤在消化道壁的位置以及腔外邻近组织的图像.对于一个胃肠黏膜正常的隆起性病变.超声内镜可区别病变系在壁内或系外来压迫,对于壁内的病变可帮助判断是实质性还是囊性,对于黏膜下疾病的诊断具有重要价值。腹部增强cT或MRI可以清晰显示病灶的部位及与邻近脏器的关系.并可以排除远处脏器的转移性病灶.对于判断肿瘤的可切除性相当重要。所有拟诊GIST的患者.手术前最好都应经过多学科专家组评估。术前MDT会议病例讨论的目的如下。1.获得相对明确的术前诊断:不同于消化道上皮来源肿瘤,GIST术前取得明确的病理诊断较为困难。但其在内镜及影像学上具有一定的特征性表现.一般经过有经验的消化内镜和放射影像专家及外科医生的诊断.大多数GIsT病例可以在术前取得相对明确的诊断。2.排除无手术指征的病例:对于部分直径较小的GIST,通过MDT讨论并规范手术适应证,避免过度治疗。一般小于2cm的胃GIST.可以采取非手术治疗而予以定期随访观察,虽文献提示GIST均具有潜在的恶性倾向,但并非所有的GIST都需予以手术.有些GIST患者可能终生都无需治疗,此点尤为重要。直径大于2cm、尤其在非胃部位的GIST,应积极手术治疗。通过术前对肿瘤原发灶及远隔脏器的评估.可以排除部分全身性进展的病例,这部分病例靶向治疗的获益明显高于姑息性手术治疗。另外.笔者的体会是。术前MDT讨论可以最大程度地避免一部分患者误诊、误治的发生。对于一部分内镜下表现为胃黏膜下隆起疑似胃GIST病变者.超声内镜有时并不能准确地判断病灶的起源层次。笔者所在的MDT团队曾经通过术前病例讨论,排除了1例脾脏下极压迫胃大弯侧及1例肝左叶大囊肿压迫胃前壁导致的胃黏膜下隆起性病变.从而避免了不必要的手术及可能伴随而来的医疗隐患。3.评估手术可切除性和制定手术方案:GIST的手术切除范围应依据肿瘤部位而定。总体上应遵循非扩大手术原则。目前共识性地认为,胃GIST的楔形切除,能有效地保证切缘无瘤.最大程度地减少并发症,扩大切除并不能使患者受益。仅在肿瘤巨大不能楔形切除或累及幽门、胃食管连接部时,应行胃部分或全胃切除术。食管、十二指肠、结肠和直肠GIST亦应争取行楔形切除.如技术上不可行时可行肠(管)段切除。或必要时行胰十二指肠切除术或经腹会阴联合切除术,术中务必注意防止肿瘤破裂。腹腔镜切除应用于GIST的治疗近年来渐趋广泛.目前NCCN指南认为.直径5cnl及以下的肿瘤可接受腹腔镜切除。直径大于5cm的肿瘤也有报道可经手助腹腔镜切除。但腹腔镜或手助腹腔镜应用于GIST的治疗.应经过MDT的讨论并由腹腔镜经验丰富的医师操作.严格参照开腹手术的无破裂和非接触原则操作.注意保护切口避免种植.必要时应及时中转开腹。内镜下切除在胃GIST治疗上的应用仍有争议。争议的焦点在于肿瘤根治性及手术安全性。笔者所在单位已成功开展了近50例内镜和腹腔镜双镜联合治疗GIsT的手术,笔者的体会是.对于合适的病例开展双镜联合治疗能够较好地弥补单纯内镜治疗在以上两方面的不足.术后恢复较传统开腹手术有明显的优势。但由于仍存在争议,故双镜治疗前必须通过严谨的MDT讨论评估.并由有丰富经验的内镜及腹腔镜专科医师完成手术。4.评估合并症及手术风险:随着人口的老龄化,存在内科合并症的外科患者有增多的趋势。通过MDT会议讨论,评估患者对于手术的耐受能力.对于部分存在合并症的GIST患者,术前尽可能完善准备.可将术后并发症的发生率降到最低。对于部分瘤体较大。可能需要做联合脏器切除的病例.也可以在术前充分准备.将手术对患者机体的影响减少到最小。5.对部分进展期病例评估有无新辅助治疗的适应证:酪氨酸激酶抑制剂彻底改变了GIST的外科治疗模式.对于部分疾病局部进展的病例以及部分肿瘤位于食管.贲门结合部、十二指肠或直肠的病例.先靶向治疗以达到肿瘤缩小.可以最大程度上增加手术可切除性并达到保留脏器的目的。但是,靶向治疗前需要取得明确的病理学证据,这就需要在有条件的中心由有经验的内镜医师行内镜超声引导下的细针穿刺活检。通过MDT评估.挑选出这部分患者进行个体化的治疗。将极大地改善他们的预后和生活质量。笔者曾经收治1例28岁低位直肠GIST患者及1例82岁高龄的巨大后腹膜GIST患者,通过MDT会议讨论.制订了详尽的术前诊断、术前新辅助治疗、缩小手术和术后辅助治疗的诊疗流程,分别成功实施手术.避免了造口对其带来的身心伤害及联合脏器切除带来的手术风险。三、MDT在GIST术后随访中的意义GIST生物学行为多样.高危患者存在极高的术后复发与转移的可能.故所有GIST患者在术后经病理确诊和基因检测分型后.同样需要经过MDT专家组讨论以决定进一步治疗。术后MDT讨论的目的有以下几点。1.术后评估GIST危险性:目前认为,GIST均有恶性潜能,故GIST肿瘤切除术后进行评估分级至关重要。2002年,以Fletcher等为首的学者提出NIH—NCI标准.首次明确了依据肿瘤大小和核分裂像数的GIST恶性危险分级。直至今日,此标准仍是应用最广泛的分级标准。2005年,以Miettinen等为代表的学者经过大样本多中心的对照研究发现,肿瘤发生部位与预后显著相关。故2006年.Miettinen报道的GIST恶性危险分级标准在NIH.NCI标准基础上增加了肿瘤部位这一因素。随后的研究发现.肿瘤破裂是GIST的独立预后因素。2008年。JoensIIU等提出了改良的NIH恶性危险分级。较前加入了肿瘤破裂对预后的影响。通过不断更新且渐趋合理的预后判断标准.临床能够更加准确地判断GIST患者的预后。国内侯英勇等经过长期对大样本量GIST的研究.筛选出了12项判断GIST恶性程度的形态学指标,包括肉眼播散(肝转移、腹腔播散)、镜下播散(淋巴结转移、血管浸润、脂肪浸润、黏膜浸润和神经浸润)以及原位的形态学指标(肌层浸润和核分裂像大于或等于10/50HPF)、肿瘤性坏死、古钱币样结构以及弥漫显著异型等.有一定的临床应用价值。MDT专家组中GIST病理学专家在术后危险评估中发挥了很大的作用。笔者的体会是.专门从事GIST病理的肿瘤病理医师能够提供更标准的核分裂像检出率.并能够结合其他指标(如肿瘤坏死、浸润和异型)更准确地判断GIST患者的预后。2.掌握合适的辅助治疗指征:接受完整切除的GIST患者.5年存活率可达48%。65%.但有30%~45%的患者会复发。对于中、高危险分级的患者,伊马替尼的出现改善了预后。2007年.ACOSOG的一项Ⅲ期临床双盲对照研究(Z9001)结果直接导致了美国FDA批准伊马替尼作为可切除GIST患者的辅助用药。故对于中、高危险度的GIST患者术后应接受常规伊马替尼辅助治疗.但最佳的辅助治疗时间尚未确定.NCCN2009推荐对于中危险分级患者,应接受1年的辅助伊马替尼治疗:而对于高危险分级患者,应接受更长时间治疗:国内共识建议高危险分级患者至少接受2年的治疗。不同基因型的GIST患者,对于伊马替尼治疗具有不同的反应。目前发现,常规剂量的伊马替尼反应率.c-kit外显子11大于外显子9再大于野生型.同时研究业已证实.c.kit外显子9的GIST患者对于高剂量(800mg/d)伊马替尼治疗反应高于常规剂量。因此,通过MDT讨论,甄选出合适的辅助治疗病例.开展必要的基因检测并选择合适的治疗剂量.成为GIST的MDT团队一项重要的任务。对于小部分特殊突变类型的GIST.基因型的测定还可以避免无效的辅助治疗。减轻患者的痛苦.并避免医疗资源的浪费。如笔者曾经收治的1例胃巨大GIST,术后基因型测定为PDGFRAD842V.表现为伊马替尼原发耐药.故术后未行辅助治疗.密切随访至今。3.进行规范的术后随访评估:GIST术后存在一定的复发转移率.一般表现为瘤床的复发或肝脏和腹膜腔的转移。术后的随访内容主要为定期腹部增强CT.必要时还需要内镜检查或PET.CT检查。随访结果须经过MDT小组、尤其肿瘤影像医师阅片后明确有无肿瘤复发或转移。对于已经发生复发或转移的病例,需要开展MDT讨论,明确:(1)与术后对肿瘤生物学行为判断是否一致;(2)有无再次手术的条件及必要:(3)靶向药物的一线、二线选择或重新选择以及剂量的调整;(4)对于部分肝脏转移病例是否有开展介入治疗的条件与必要。MDT的核心内容是以患者为中心、以多学科专家为依托的诊疗模式,实践证明,MDT模式是一种能提高疗效、对诊治水平有保障的工作组织与方法。
“苗大夫,我发现得了胃癌,还能吃饭吗?”“我做了胃切除手术,能吃肉吗?”……这些几乎是我们这些从事胃癌治疗的医生,每天都要面对的问题。诚然,胃是我们消化食物的器官,吃得舒心,吃得健康,自然可以提高我们的抵抗力,以及增强战胜疾病的信心。那么,胃癌患者,究竟应该怎么吃?首先,胃癌患者和普通人一样,要充分利用口腔的消化功能将食物细嚼慢咽,以减轻胃的负担。同时要尽量避免过甜过热过咸过硬过辣等刺激性的食物对胃的伤害,更要避免暴饮暴食。其次,就胃癌患者自身而言,我们可以分术前和术后两个时间段来进行说明。1.手术前的胃癌患者。如果有黑便,应该以稀饭或软饭为主,因为较硬的食物可能会和胃内的肿瘤相摩擦而进一步加重出血;如果伴有隐痛或者饱胀不适,可以口服一点胃药来减轻症状,如洛赛克等。2.手术后的患者一般而言,术后早期的饮食以少量多餐为主。手术后半月内主要进食半流质的稀饭,每天吃7-8次;因为无论是部分胃切除还是全胃切除手术,食物的容量都有所减少,每次吃多一点就有饱胀感,吃少了营养又不够。半月后在以没有达到饱胀感为前提的情况下,逐渐增加进食量。同时减少每天进食次数,并从软饭过渡到正常饮食。大多数人在手术2-3月后,可恢复到术前每天3餐,普通饮食的水平。全胃切除病人也不例外,同样可以在相似时间段恢复到正常饮食,但要注意开始时每次要慢吃,少吃。胃切除之后,钙,铁等微量元素及维生素D,B12等吸收会有所影响,尤其是全胃切除的患者,甚至会出现长期贫血的症状,应该有意识的多摄取一些富含这些元素的红肉,鱼蛋等食物,必要时需要补充铁剂及B12。特别需要注意的是,饮食上要均衡营养,并没有特别的禁忌。如水果,牛奶,面条等等,只要自己吃下没有明显的不适都可以尝试。这一点,和传统的中医观念有所不同。
结直肠癌是最常见的癌症之一,我国大肠癌每年的新发病数平均以3%-4%的速度增长,早期发现能获得很好的治疗效果,结合结直肠癌的发病特点,下列人群需要做结直肠癌的早期筛查。1.处在结直肠癌发病高发区的,45岁以上的人。结肠癌的发病与年龄因素有关,年龄越大患结肠癌的危害越大。2.亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中有人患过消化道肿瘤。有大肠癌家族史的家属,患大肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。3.本人患过结直肠癌、腺瘤或息肉,已经治疗(如手术、肠镜下电切)。4.胆囊切除后10年以上者。5.本人患过重症溃疡性结肠炎,十年以上未愈者。6.有盆腔放疗史者。7,有阑尾切除手术史,出现慢性腹痛者。上述患者一旦出现不明原因大便习惯改变或粪便异常,肉眼可见的出血,暗红色出血以及不明原因的贫血、体重减轻、恶心、呕吐厌食等问题,要尽快进行相关检查。检查的方法有肛门指诊、结肠镜、大便潜血、腔内B超等。
正常的人体动脉血管由3层结构组成,内膜、中膜和外膜,3层结构紧密贴合,共同承载血流的通过。而主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂后血液进入主动脉的中膜,或主动脉中膜滋养动脉破裂产生血肿后压力过高而导致内膜撕裂所致。尤其是StandfordA型夹层,发病急骤,病情凶险,24小时死亡率为21%。早期死亡原因包括出血、急性心包填塞、急性冠状动脉闭塞、急性心功能不全及多器官功能衰竭等。外科手术是唯一有效的治疗方法。目前国内比较公认治疗主动脉A型夹层的外科策略是全主动脉弓替换加支架象鼻手术。其主要优点在于:第一,升主动脉起始部到主动脉弓远端之间的主动脉被切除,防止其进一步扩张。原发破口随之被消灭;第二,简化传统主动脉弓替换手术的操作程序;第三,降主动脉真腔被支架快速扩张压迫假腔,破口封闭,假腔内血栓易于形成。术中基本方法包括右腋动脉插管顺行灌注,深低温或中低温体外循环和选择性脑灌注技术。右腋动脉插管顺行灌注可以提供停循环期间的选择性脑部血流灌注,而且能够满足常规体外循环的需要,从而避免股动脉或升主动脉插管可能造成的假腔灌注或夹层剥离。停循环期间顺行性选择性脑部血流灌注,其更加符合生理性的灌注,降低神经系统的并发症,延长了手术安全时限,改善主动脉A型夹层病人术后生存率。然而该术式仍然存在部分问题,从一定程度上影响了患者的远期疗效,主要有以下三个方面:1.深低温停循环时间较长。国内关于全主动脉弓置换加支架象鼻术病例研究指出,停循环时间约为30±15min。深低温停循环时间与术后脑脊髓、肾及腹腔脏器的并发症直接相关,如昏迷、截瘫、肾功能不全,早期神经系统功能异常,记忆力下降、注意力不能集中等。2.出血。深低温停循环严重影响凝血功能,使手术止血更加困难,并需要应用较多的红细胞、血浆、血小板和止血药。同时由于术中需将支架象鼻血管与四分支血管主血管吻合,缝合固定在自体主动脉壁上,因此,吻合口出血也是该术式的棘手问题。3.全主动脉弓替换加支架象鼻手术操作相对复杂,技术难度大,年龄是增加手术死亡率和术后并发症的独立危险因素。通常情况下,全主动脉弓替换加支架象鼻手术应用于年龄小于60岁的患者。因此,近年来对于年龄大于60岁,术前多器官功能不全,不能耐受深低温停循环等术前评估为高手术风险的主动脉A型夹层病人,我们采用一期杂交全弓置换术。具体方法是在浅低温下应用四分支人工血管行升主动脉置换,主动脉头臂血管去分支,同期行主动脉腔内覆膜支架置入术。杂交全弓置换术的优势在于避免了深低温停循环的打击;进一步降低手术难度;缩短了手术时间,减少了手术创伤及降低术后患者神经系统并发症的发生率及死亡率。更加适合年龄较大患者及高危患者。杂交全主动脉弓置换术作为一种新的治疗主动脉A型夹层的方法,应用于临床时间较短,目前缺乏多中心的长期随访结果,存在介入支架寿命较短,出现远期支架扩张的可能性,且介入支架费用较高,国内医保不能覆盖。两种主动脉夹层的手术方法各有利弊,在临床上需要根据病人的综合情况选择最合适的方法。
什么是下肢深静脉血栓形成?下肢深静脉血栓形成是血液在下肢深静脉内不正常凝结,阻塞管腔,从而导致静脉的血液回流受阻,出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞,可能危及生命。下肢深静脉血栓形成和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞症。下肢深静脉血栓如在急性早期未得到有效治疗,血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现小腿反复肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡等,严重影响患者的生存质量,统称为血栓后综合征。下肢深静脉血栓形成有哪些症状?深静脉血栓形成主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性。严重的下肢深静脉血栓形成患肢可出现股白肿甚至股青肿。若血栓脱落发生肺栓塞则后肺栓塞的症状,即较小栓子可能无症状,较大栓子可引起呼吸困难,胸闷、心悸、紫绀、烦躁不安、昏厥、猝死等。临床上深静脉血栓形成分为:①急性期,指发病后14天以内;②亚急性期,指发病15~28天;③慢性期,指发病28天以后;④后遗症期,指出现小腿反复肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡等症状;⑤ 慢性期或后遗症期急性发作,指在慢性期或后遗症期,疾病再次急性发作。怀疑患有下肢深静脉血栓形成,需做哪些检查确诊?下肢静脉超声检查可明确是否有血栓及血栓部位;下肢静脉造影能直接显示静脉形态作出确定诊断;血液D-二聚体浓度测定有一定的实用价值;CTV可同时检查腹部、盆腔和下肢静脉情况;MRV可评估血栓形成的时间;肺动脉CTA可了解有无肺栓塞及肺栓塞情况。下肢深静脉血栓形成有哪些治疗方法?治疗下肢深静脉血栓的目的,首选为预防肺栓塞的发生,特别是要降低致死性肺栓塞的发生;其次是尽可能地消除血栓,减轻下肢静脉回流不畅所致的肢体肿胀等症状,降低血栓形成后综合征的发生。A,抗凝、溶栓治疗: 抗凝治疗:普通肝素,低分子肝素,直接IIa因子抑制剂(阿加曲班),间接Xa因子抑制剂(磺达肝葵钠),直接Xa因子抑制剂(利伐沙班)和维生素K拮抗剂(华法林);溶栓治疗:尿激酶,链激酶,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。B、介入微创治疗:可从安全性、时效性、综合性和长期性考虑。①安全性:对长段急性血栓介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓,可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量,减少内脏出血并发症。②时效性:急性深静脉血栓一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率,尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性:对深静脉血栓形成常采用数种介入方法综合治疗,如对急性血栓在经导管溶栓的基础上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除,提高介入治疗的疗效。④长期性:在综合性介入治疗后,宜继续抗凝3-6个月以上,定期随访、复查,以减少深静脉血栓的复发。 C、开刀手术治疗 :创伤大,易复发,效果欠佳,已很少用。介入微创血管腔内治疗下肢深静脉血栓的原理?介入微创血管腔内治疗下肢深静脉血栓的基本原理是借助静脉自然连续的腔道,以腘静脉或股静脉作为入路,送入腔静脉滤器防止血栓脱落导致肺栓塞。一般过程是通过穿刺腘静脉或股静脉建立血管通道,操控导丝顺着静脉自然的腔道,通过病变部位,到达目标部位,从而在体外和治疗目标部位之间架起一条“轨道”,然后根据治疗的需要,将导管送入深静脉血栓内进行抽吸,如同用吸管吸水豆腐一样,将血栓吸出体外,随后根据需要将球囊和支架等治疗器械顺着这条“轨道”输送到病变部位,扩张撑开狭窄、闭塞的髂静脉等,使原来被血栓堵塞或狭窄、闭塞的静脉内血流恢复通畅。介入微创治疗下肢深静脉血栓术后需要注意哪些事项?住院期间:患者患肢宜水平位抬30cm或20°,以利于患肢血液回流和肿胀的退。保留导管溶栓后2~3d,患者可出现轻度发热,可能的原因为血栓溶解或导管本身带有致热源所致,通常无需特殊处理,必要时在严格消毒后更换导管。
概念:阑尾炎是因多种因素而形成的炎性改变,为外科常见病,以青年最为多见,男性多于女性。临床上急性阑尾炎较为常见。临床表现:1.腹痛是最常见的症状,阑尾炎腹痛的特点是转移性腹痛,即开始时在上腹部脐周围痛
目前我国年均新发结直肠癌病例达13万,并以年均4%增幅不断攀升,城市的大肠癌的发病率第2-3位, 40岁以下的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的20%。结直肠癌在上海市区发病率为54/10万人,中国已进入结直肠癌高发地区的行列,大肠癌高发病率、高死亡率疾病日益严重地威胁着人们的身心健康。 在亚洲大肠癌人口中约50%是直肠癌,直肠癌中大多是中低位直肠癌,因为位置低,距离肛门近,部分患者直肠肿瘤切除后,无法保留肛门,需要行腹部、会阴部联合切除术,近端结肠自腹壁拖出造瘘,行人工肛门,用造口袋收集粪便,就是大家所说的挂袋。到底能不能保留肛门是很多直肠癌患者最关心的问题之一,甚至有些患者因为担心不能保肛而不愿就医,导致延误病情。到底哪些直肠癌病人需要切除肛门,哪些病人不必切除肛门,在很多外科医生,甚至普通外科医生中也需要一个更加清晰的认识和把握,同时兼顾根治彻底性和肛门功能保留,避免医疗决策不当,保证患者最大程度获益。 关于保肛的问题,我个人总结的理念与原则:适合保留肛门的一定要保,毕竟保留肛门的患者生活质量要明显提高,不能以根治性更好为理由随意牺牲肛门,但有些不适合保留肛门的情况也不但单纯为了保肛而忽视肿瘤根治原则,或仅保留了肛门外型 而没有保留肛门功能也是错误的做法。这个问题需要的是医生对直肠癌疾病的认识水平,经验和技术水平及患者自身的认知度。 保肛手术是随着人们对直肠癌生物行为,转移特点 和盆底解剖的认识及手术器械的发展而发展起来的。以往大多是直肠癌都是要切除肛门,行近端结肠造瘘的。医生要切除直肠肿瘤下缘5厘米以上才觉得安全,所以大多数低位直肠癌都是去了保肛的机会。为什么能保肛??1.医学研究直肠癌浸润转移是上方为主,远端2-3厘米就是安全距离,更有国外研究远端1厘米的切除即可,为低位保肛提供了理论依据。2.医疗器械厂家的更好的肠道吻合器,闭合器的出现,使得过去手工无法吻合的低位直肠手术的保肛提供的保障。3.专业大肠外科医生丰富的手术技巧,也使很多超低位直肠癌的保肛手术成为可能。4.医学研究对盆底解剖的深入研究,也出现了一些新的手术方式,使既往无法保肛的病人成功保肛,如ISR手术等。5.辅新助放化疗技术的进步,使得部分局部进展期的直肠癌病人降级将期,使原本不能保肛的情况变得可以保肛。关于保肛的误区:1. 盲目不保肛: 不能因为医生认识理念或技术本身的问题牺牲肛门 有人说为了手术彻底,避免复发,切除肛门。进展期直肠癌不论保肛与否,都存在复发的可能,与疾病的特点,分期,综合治疗的疗效敏感性和手术等多种因素有关。但有些高位直肠癌来讲,单纯切除肛门也未必能在明显降低复发率上获益 ,毕竟牺牲肛门功能的致残手术带来的是生活质量的明显下降。2. 盲目保肛 : 不能为了保肛而保肛,忽视了保留的肛门的功能和肿瘤根治性 有些超低低位的进展期直肠癌病人,不适合保肛也不能为了保肛而保肛,单纯强调保肛造成了肿瘤切除不彻底,短期复发而不得不再次手术切除。甚至会阴部手术根据具体病变情况而扩大切除(MILES,ELAPSE,柱状切除等) 关于保肛的问题,一定是需要要专业的大肠癌外科医生根据病人的具体情况 选折最适合患者情况的个体化方案,才能尽最大可能的避免决策失误,保证患者最大获益。
前几天,一向身体健康60岁的王先生因突然腹痛不适到连云港市二院检查,却被医生告知得了腹主动脉瘤,直径近5厘米。如果不及时治疗,一旦发生破裂,引起大出血,会有生命的危险。经该医生介绍,他找到市二院血管外科主任,苗永昌副主任医师。经过充分的术前准备,普外科苗永昌主任为王先生生实施了动脉瘤腔内隔绝术治疗,仅在王先生的大腿根部做了一个直径2厘米的小切口。术后第二天,王先生就可以正常下床活动了。术后B超显示血流正常,动脉瘤消失。腹主动脉瘤 多发于60岁以上的老人据 介绍,随着我国人口老龄化、食物结构变化、运动量减少及工作压力增加等,以前罕见的疾病大动脉瘤变得越来越常见,其发病率已由过去的5/10万,上升到现在的23/10万,接近美国等西方国家的发病率。大动脉瘤是指人体内大动脉如胸主动脉、腹主动脉、髂动脉等病理性扩张,当超过正常口径的1/3或以上时,即为大动脉瘤,破裂的风险极大,其中腹主动脉瘤最常见,占80%以上,多发生于60岁以上的老年人,与高血压、动脉粥样硬化密切相关。多数腹主动脉瘤患者是在健康体检时发现的。腹部搏动性肿包块可能是腹主动脉瘤患者惟一的临床症状。当患者出现胸痛、腹痛时,常预示动脉瘤破裂或形成夹层。动脉瘤破裂是大动脉瘤的主要危害,常是致命的。“一般来说,瘤体较大、高血压,或同时患有慢性支气管炎、肺气肿等是动脉瘤破裂的危险因素。”苗永昌主任介绍说。 一旦确诊 应及早手术治疗 大动脉瘤是一种动脉结构异常的疾病,目前还不能依赖药物治愈,手术是唯一有效的治疗方法。近年来认为大动脉瘤一旦明确诊断,不论瘤体大小,均应积极手术治疗。首先,因为随着时间的延长,大动脉瘤瘤体破裂的几率会逐渐增大。90%以上瘤体呈开放性破裂的腹主动脉瘤患者常在发病后数小时内死亡。其次,随着年龄增大,患者脏器功能减退,手术风险逐渐增高。再次,与设施完备的大医院距离较远时,更应积极手术治疗。因为这类患者动脉瘤一旦破裂,几乎没有抢救生还的可能。 高龄患者 可以接受微创治疗 “传统手术,即动脉瘤切除+人工血管置换术,手术创伤较大,并发症发生率较高(腹主动脉瘤手术并发症发生率约27%)。而多数大动脉瘤患者平均年龄在65岁以上,常伴有重要脏器功能不全。多数高龄患者常常因难以承受传统手术的创伤打击而失去治疗机会。”苗永昌主任介绍说。上个世纪90年代初,阿根廷医生 Parodi发明了带膜支架,之后,以其微创的优势,治愈了几千名大动脉瘤患者。我国从1997年开始应用这项技术,近年来发展势头迅猛。其手术原理是:通过特制的输送器,将一个表面覆盖有人造血管的金属支架,经大腿根部一个直径2~4厘米的切口,输送到动脉瘤腔内,将动脉瘤腔隔绝,使血流不再与动脉瘤壁接触,通过人造血管支架流向远侧。原有的瘤腔因不再承受血流压力并形成血栓,动脉瘤体逐渐萎缩而获治愈。手术可在全麻、硬膜外麻甚至局麻下进行。手术风险小,并发症少,术后恢复快。使过去因年老体弱、伴有重要脏器功能不全而无法接受传统手术治疗的大动脉瘤患者获得治疗并延续生命的机会。 目前,连云港市第二人民医院医院血管外科除实施传统手术及介入方式治疗腹主动脉瘤外,还与国内著名血管外科中心合作,开展了腹主动脉瘤及胸主动脉夹层腔内隔绝术,让更多血管外科复杂疾病患者不出港城得到国内知名专家治疗,该科还成功实施了主髂动脉闭塞人工血管旁路术、下肢动脉硬化闭塞症旁路手术、支架成形术治疗下肢动脉硬化闭塞症,下肢深静脉血栓插管溶栓、髂股静脉支架成形术治疗下肢深静脉血栓形成后综合征,大隐静脉点式剥脱术和激光治疗下肢浅静脉曲张,,腹腔内脏及四肢动脉瘤切除术等,均取得良好的治疗效果。
下肢动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病,主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块,动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞,使下肢发生缺血。主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行,动脉搏动消失,肢体组织营养障碍,趾或足发生溃疡或坏疽。诊断: 一般来说,病人有下肢慢性缺血症状,发病年龄在45岁以上,病变主要累及大、中型动脉,如腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等,在这些相应部位的动脉搏动减弱或消失,X线平片可显示动脉有斑状钙化,无损伤血管检查踝/肱指数可小于1,严重者可达0.5以下。根据以上症状及检查,即可得出诊断。动脉造影可显示动脉呈多处伸长扭曲状,管腔弥漫性不规则狭窄或节段性闭塞。症状:本病最早出现的症状为患肢发凉、麻木、间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞,则行走后整个臀部和下肢有酸胀、乏力和疼痛,如症状发生于小腿,则提示可能为股动脉闭塞。随着病情的进展,患肢缺血加重,在安静状态下足趾、足部或小腿也会出现持续性的静息痛,在夜间更为剧烈,病人常抱足而坐,彻夜不眠。患肢足趾、足部或小腿肤色苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。在严重缺血下产生趾、足或小腿部溃疡、坏疽。治疗:(一)药物疗法1.降血脂药物血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降低者,可用降血脂药物治疗。目前常用的药物有下列几种:(1)烟酸肌醇酯:一种温和的周围血管扩张剂,也有降胆固醇作用。每日3次,每次0.2~0.4g。或每日1~2次,每次100mg,肌肉注射。(2)维生素C:据报道,较大剂量的维生素C有降胆固醇作用。每日3次,每次0.5g。2.降血压药物动脉硬化性闭塞的病人约有40~50%伴有高血压,常给手术带来一定危险性,故应同时治疗高血压。常用的降压药物有复方降压片、利血平等。3.血管扩张药物应用血管舒张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环,从而改善患肢血液供应。常用药物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉苏林、烟酸等。4.中草药制剂中草药制剂如复方丹参、毛冬青等有活血化瘀作用,对本病有一定疗效。可用复方丹参注射液20ml放入500ml低分子右旋糖酐作静脉滴注,有降低血液粘稠度,增加红细胞表面负电荷和抗血小板聚集等作用,对改善微循环,促进侧支循环有一定作用,是治疗动脉硬化闭塞症常用药物之一。 (二)手术治疗1.适应证动脉硬化是全身性疾病,如无症状或症状轻微,动脉轻度狭窄,则可暂不手术。出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄(管径小于正常管径的50%)时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时,更需手术治疗,但手术效果较差。2.禁忌证近期有重要器官严重病变者,如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等,不宜施行手术治疗。过去有心肌梗塞病史者,不应笼统地列为手术禁忌,应根据其近期心脏功能及全身情况而定,一般可选用较简单且危险性较小的手术方式。动脉输出管道有狭窄或闭塞,常规的动脉旁路移植术常导致失败,故一般不宜采用手术治疗。3.手术方法主要采用人造血管或自体大隐静脉作旁路移植术,在闭塞动脉的近远端作桥式端-侧吻合,以重建动脉血流。近年国外和国内均已开展经皮管腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty,简称PTA)治疗动脉硬化闭塞症,特别是髂动脉短段狭窄,尤为见效。