罗小年医生的科普号

今天（2014-10-25）焦点访谈节目播放了采访我的镜头。我告诉记者两个常识：1、精神科疾病的诊断目前不依靠仪器，主要依据病史，患者的症状以及疾病的严重程度。2、精神疾病的治疗主要依靠药物，基本不依赖仪器（最近使用的经颅磁刺激是另外，但是这个仪器的治疗也属于辅助治疗）。我说的这些情况并不是我个人的意见，是世界精神病学界公认的知识，只是很多人不知道，有一些骗子利用了人们的无知进行欺骗。这期焦点访谈节目就是为了揭露这些欺骗。精神科疾病诊断有诊断标准，治疗有治疗指南，精神科的诊断与治疗不是任意的。不过，不同医生对诊断标准和治疗规范的掌握可能不一样，对患者个性化处理的经验，差别可能很大，所有这些差异可以导致诊断、治疗的差异。在精神科，临床经验非常重要。请在好大夫网站咨询我时，一定说明症状、病史以及药物治疗情况和结果。

2015年年初，办理三甲医院退休手续后，我来到民营医院：北京唯世临床心理门诊部，开始了新的职业生涯。说到民营医院，很多人都会不屑，认为那只是唯利是图的地方。我开始也有这样想法，随着工作开展，这个看法慢慢改变了，我开始重新审视过去的工作。在国有大医院，大多数患者是冲着医院招牌来看病的，服务态度不好是民众对国有大医院的一致评价。民营医院服务态度都非常好，而且工作人员之间关系也很融洽，同事们对专家的尊重永远写在脸上。这些优点在国有三甲医院很难实现，问题都出在机构机制上。经过一段时间工作，我发现，北京唯世临床心理门诊部收入是十分干净的，这让我很放心。原来，我认为医生只是手艺人，能够技术好、认认真真看病就可以啦！其实不然。最让我有感触的是，有两位医保患者，她们都是我在北京大医院的老患者。过去在北京大医院看病，我一天至少要看七十位以上的患者，接诊患者最多时间很难超过十五分钟，这样就很难搞清楚患者方方面面的问题，对这两个患者也是这样。在北京唯世临床心理门诊部，每个患者接诊一个小时，虽然挂号费贵点，但这两位医保患者却十分乐意，仍来挂号看病。在这里我可以有更多时间，彻底了解患者情况，和患者深入沟通，从方方面面综合考虑，做出精准判断，她们都十分满意。我以为，看病就是应该像这样从容不迫，患者在看病过程中有尊严，只有患者有尊严，医生才可能有尊严。想想过去那种仓促看病方式，感到深深地愧疚，那样快速看病，很容易出现一些不到位问题，而这些不是技术好、工作认真可以弥补的。 当前医疗界流行一个说法：服务要体制外机构（民营医院），技术要三甲医院。我现在的情况完全符合这个说法：在体制外医院提供几十年在三甲医院积累的技术。其实，退休后我能够顺利地转到民营医院工作，还得益于好大夫网站的帮助。近十多年来，我在好大夫网站为患者服务，赢得了许多患者的好评，为我积累了大量人气，加上患者们的口口相传，有许多患者都是慕名来找我看病。 现在，我在北京唯世临床心理门诊部工作才三年多时间，我以为自己医疗生涯正在达到新的顶峰状态，这个状态是：体制外服务+三甲医院知名专家技术+互联网加。每个通过门诊、网络咨询、电话咨询与我直接交流了的患者，都可以通过我的网站得到后续咨询帮助。在连续四年（2013、2014、2015、2016）获得年度好大夫奖励成为品牌医生时，我应该深深感谢那些成就了我的机构和人们，感谢北京唯世临床心理门诊部提供了体制外服务平台，能够从容不迫地为患者服务；感谢中南大学湘雅二院精研所、武汉大学人民医院精神科、首都医科大学附属北京安定医院这些曾经学习、工作的单位，在那里的学习、工作使我成为资深精神科专家；感谢好大夫在线提供互联网+平台，使我有机会通过网络为患者服务并扩大在患者中的影响；我尤其要感谢许许多多一直相信、支持、关心我的患者朋友们，你们的信任和帮助才是我不断进步的动力源泉，使我逐渐成为品牌医生。

首先，应该对这个题目做一个说明。在小儿内科，14岁是分界线，超过14岁就是成人内科服务对象，因为14岁以后患者药物用量与成年人一样。在精神科，儿童精神病分界的年龄是18岁，18岁是许多国家成年的法定年龄。我们这里讨论的青少年应该是英语中的Teenage（13到19的英语单词后缀都是teen），翻译就是十多岁的孩子。严格地说，Teenage的精神心理问题，基本不包括11岁孩子，12岁也不多，大多数是青春期的问题，当然，Teenage的上限可以超过19岁。因此，这里讨论的青少年，年龄界定不是按照医学的界定。青少年这个年龄段是人生发育、发展最重要时段，也是最容易发生精神心理问题的阶段。其实，在精神科里，精神与心理是一个意思。精神科对精神疾病有明确界定，有许多精神疾病在青少年时期容易出现，除了精神疾病，青少年时期还有许多非医学疾病的心理问题，这些问题也可以严重影响青少年的发展。由于一个原因，本文把心理问题作为独立于精神疾病的问题专门介绍。青少年精神疾病问题：许多精神疾病在青少年时期高发，例如精神分裂症，这个常见病最常见的发病年龄段是16至30岁：还有社交恐惧症，基本都是在十几岁发病。此外，强迫症、抑郁症和焦虑症也容易在这个青少年时期发病。精神科少见的人格解体障碍，绝大多数也是在这个年龄发病。关于这些精神疾病，这里就不详细介绍了。青春期的一些特殊心理问题1.网络成瘾：关于这个情况是否是一个精神疾病，还存在一些争议。我个人的意见是，网络成瘾是一个精神疾病。但是，在国内几乎所有精神病院都不适合治疗这个疾病。网络成瘾是大学生辍学第一原因。家长们一定同意网络成瘾是精神疾病的观点，否则，他们找不到帮助。关于网络成瘾的治疗，这里就不详细讨论了。2.拒绝上学：青少年时期是人生学习的关键时期，拒绝上学是一个较为常见的现象。拒绝上学的原因是多种多样的，结果却是一样：学业中断、脱离社会。上学是学生的本职，一旦停止上学，当事人往往会出现焦虑、抑郁。终止不上学状态是不容迟疑的，因为，一旦不上学状态持续下去，以后就难以恢复上学。（这个问题以后专门有文章讨论）3.家庭关系问题：有一些青少年在家里会有许多问题，例如与父母持续发生对抗甚至冲突，在家里有许多行为问题，而在学校、家庭以外却基本正常。这些问题还可以与精神疾病问题混在一起，使治疗变得格外复杂。未成年有一个特殊的心理问题：对立违抗，这个情况可能会加重家庭关系问题。4.品行问题：青少年品行障碍见于精神科诊断标准，却不是精神科医生熟悉的问题。青少年的心理变化本来就很大，认真识别他们存在的问题，是一个十分棘手的问题。根据我的经验，对青少年的精神科诊断应该慎重，因为青少年的正常范围比成年人宽泛，在成年人看来肯定是精神异常的情况，在青少年却不一定。所以，对青少年的精神分裂症诊断务必慎重又慎重。在工作中，我见过许多被误诊为精神分裂症导致发展不顺利的孩子。

假性幻觉（pseudohallucination）是指幻觉形象不够鲜明生动，产生于患者的主观空间如脑内、体内。幻觉不是通过感觉器官而获得，最常见的是患者脑子里出现说话的声音，还可以是患者不用自己的眼睛就能看到自己的头脑有一个图像。虽然幻觉的形象与一般知觉不同，但是患者却认为自己是听到了或看到了。由于是“听到”的，假性言语性幻听在精神病理学中一般归属于感知觉障碍范畴，其实不然，假性言语性幻听应该属于思维障碍范畴。假性言语性幻听的一般特点是，患者感到说话声，这种声音不是耳朵听到的，由于没有作用于耳朵这个感官，而是在头脑里发出的，感觉到的东西不是感觉而是表象，表象的问题应该属于思维障碍范畴。假性言语性幻听的另外两个名称是：思维化声和思维鸣响。思维化声（thought hearing）是患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到；多见于精神分裂症。患者一般都清楚的描述假性幻听时所听到的声音并不是别人说话的声音。大多数假性言语性幻听是出现在真性言语性幻听之后的，前者可能是后者派生出来的。精神分裂症患者在基本的初期出现了真性言语性幻听，随着病情的反复发作，可能出现假性言语性幻听。其实，假性幻听无论是属于知觉障碍还是思维障碍，都属于阳性症状，在治疗上都是抗精神病治疗。认识假性幻听，只要知道症状的形式就可以了，至于患者“听”到了什么，对“听”到的内容如何反应，对判别假性幻听没有意义。临床上见到的许多精神分裂症所谓假性言语性幻听完全可能是强迫观念的表现。强迫观念（obsessive idea）或强迫性思维，指在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法摆脱。强迫性思维可表现为某些想法，反复回忆（强迫性回忆）、反复思索无意义的问题（强迫性穷思竭虑）、脑中总是出现一些对立的思想（强迫性对立思维）、总是怀疑自己的行为是否正确（强迫性怀疑）。强迫性思维常伴有强迫动作。强迫症状是精神分裂症病程中十分常见的症状，从症状的形式看，精神分裂症患者的强迫症状完全可以以假性幻听的形式出现，许多患者在描述这个情况时使用了“说话”、“声音”这样的词汇，很容易使医生认为是知觉障碍，问题很容易被混淆。例如，当精神分裂症患者陈述：“我的大脑里总是出现说话声音”。医生可能询问：“谁的说话声音? 男人还是女人? 你认识吗? 是评论你还是命令你?”这样的询问显然是为了检查言语性幻听，根据这样的检查，我们难以发现强迫观念，强迫观念的发掘应该注意患者对症状的感受。如果患者明显焦虑，对症状感到纠结，就应该考虑是否为强迫症状。许多精神分裂症患者对强迫观念的出现是想法还是声音并不清楚，有的患者知道，出现了声音是一种严重情况，而对强迫观念的痛苦性、纠结性感到可以容忍，这些想法可能妨碍了患者对强迫症状的表述。因此将强迫症状从假性言语性幻听中鉴别出来非常重要，因为两者的处理方法完全不一样。我们对症状的认识和对疾病的诊断一样，往往就重避轻，言语性幻听是精神病症状，而强迫症状是神经症症状。在临床工作中，精神分裂症患者出现了这些症状，更容易考虑为假性言语性幻听。笔者认为如果出现了这些情况，应该优先考虑强迫症状，因为精神分裂症诊断已经确立，发现假性幻听不会改变治疗，发现强迫症状就不一样了，强迫症状需要抗强迫治疗，许多抗精神病药可以引起强迫，这些药物可根据情况作适当调整。精神分裂症患者以假性言语性幻听的形式表述强迫症状十分常见，当患者陈述：“我的大脑里总是出现说话声音”并伴有以下情况应该优先考虑是否为强迫症状：①以前没有出现过言语性幻听；②患者明显焦虑;；③主动求医。这篇文章发表在《临床精神医学症状》杂志上

来医院看过我的患者及家属，可以通过“好大夫在线”与我联系，绝大多数门诊看病都不是一锤子买卖，应该有后续工作。网络提问请严格按照“好大夫在线”的格式填写，内容越细越好，这样我才可以更好的回答。我这个人比较糊涂，生活中经常丢三那四，工作中虽然努力许多，还是不能记住所有患者的情况。网络咨询请一定说清楚就诊以后的情况：目前吃什么药，什么时间吃，药物名称、商品名、药片剂量，每次吃多少片，一天几次。吃药的反应（好的与不好的），进食、睡眠、生活、学习、工作情况。电话咨询也是一个更直接的方法，电话以后，我一般都会在这个网站继续免费回答。另外也请您把就医的感受告诉我。最好在“罗小年大夫的患者投票”中发表。好的和不好的都可以。“好大夫在线”会严格保守你们的个人隐私，这些投票，“好大夫在线”也不告诉我，所以不必顾忌什么。你们可以按照自己意愿投票。有一个患者投票希望我注意个人形象（梳好头发），说得非常好，我常常不梳头发（头发太软，微风就可以吹乱），这个缺点我正在改正。我希望通过这个平台说说自己的一些感受。我对自己服务评价是中等偏上。患者及家属选择找我看病是对我的信任，我理应感谢。现在说的服务过去说伺候，服务态度不好翻译成为过去的话就是伺候不了，伺候不了就不要伺候了嘛！我以为还是过去的说法好，按照伺候的说法，就不存在服务态度不好的问题。我深深地懂得这个道理，尽量和气地伺候大家。针对不同的患者，我会用不同的语气、方法说话，这是心理干预的需要，请大家理解。我真诚地希望帮助大家，也真诚希望大家帮助我提高工作水平，使大家满意。我是一个喜欢说笑话的人，有一个患严重抑郁症的作家也被我说笑了。如果不喜欢笑话，请一定告诉我。我研究生毕业后一直做了三十多年医生，积累了一点经验，但看病过程中难免出现错误和不合适。这里面有主观原因，也有客观原因。出现上述问题的表现是治疗效果不好。为了使大家少走弯路，请及时把所有不好的情况告诉我，以便及时有效地改正错误。我自以为对患者的隐私保密工作做得很好。很多患者把我当做知心朋友，告诉我自己最隐私的事情。我要对得起这样的朋友。有一个问题需要说明，我只是一个精神科医生，治好病是应该的，我只会这一点东西。有的家属以为我什么都知道，什么问题都咨询我，除了精神科问题与心理问题，其他问题我知道不多，在生活中我相当弱智，见笑了！我是一个热爱生活的人，在生活中是一个怂人，俗话说“酒壮怂人胆”，我又不喝酒，只能一直这样怂下去啦！

成人注意缺陷障碍是以注意功能受到明显损害的精神疾病。大家知道，保持较好注意能力，是顺利完成工作任务、学习任务的基本保证，如果罹患了成人注意缺陷障碍，患者的工作状态受到损害，表现为心不在焉、马马虎虎，工作能力下降，与患者本人智力、受教育水平不一致。旁观者很容易从思想方面、态度方面分析问题，对患者进行批评。成人注意缺陷障碍患者一般并不知道自己的情况属于医学问题，不会求助于医生。成人注意缺陷障碍这个常见精神疾病的宣传太少，许多精神科医生也不知道到这个疾病。成人注意缺陷障碍的临床表现如下：1.经常不能密切关注作业、工作或其他活动，或者在这些活动中犯粗心大意的错误；2.在任务或游戏中经常难以维持注意力；3.当别人对其说话时，经常看起来没有在听；4.经常不遵循指示以致无法完成家务和职责；5.经常难以组织任务和活动；6.经常回避、厌恶那些需要精神上需要持续努力的工作；7.经常丢失任务或活动所需物品；8经常容易被外界的刺激分神；9.经常在日常活动中忘记事情。成人注意缺陷障碍的诊断标准是：患者具有上述症状中的5条以上，这些症状存在于家里、学校或工作中、与朋友亲戚互动中2个或更多场所，持续半年。如果诊断是成人注意缺陷障碍，那么这些症状不能仅仅出现在精神分裂症或其他精神病性障碍，也不能用其他精神障碍来解释。成人注意缺陷障碍是十分常见的精神科疾病，根据美国精神病学会的意见，这个疾病的发病率高达2.5%，也就是说，在成年人中每40个人中就有1个患者。在咱们中国，有8亿劳动者，按照这个发病率推测，可能有2千万成人注意缺陷障碍患者。但是，我们见到的患者并没有那么多，这种常见病不常见的原因如下：①患者难以自我发现：这个疾病表现特殊，病人几乎不会注意到自己的问题，这里可以用一句类似绕口令的句子说明：有注意缺陷障碍的人是注意不到自己注意缺陷的问题；②医学宣传教育不够：由于医学宣传不够，医学规范性培训也没有纳入这个疾病，这样，许多精神科医生没有注意到这个疾病，也不会做出相应诊断；③这个疾病的药物治疗也存在问题：目前国际上普遍认为治疗这个疾病的首选药物是托莫西汀，然而，在国内，这个药的说明书只有儿童的适应症，成人使用托莫西汀属于超范围使用，医保不予报销；④科普宣传不够：医学宣传不够，科普宣传就更不够了，老百姓几乎不知道成人注意缺陷障碍这个精神疾病。其实，说到注意缺陷障碍，可能相当多的人都知道，比如儿童注意缺陷障碍，当然，几乎所有人都知道儿童注意缺陷障碍中的一个类型：多动症。⑤精神疾病分类把成人注意缺陷障碍与儿童注意缺陷障碍一起打包放在神经发育障碍的范畴里，使医生们容易忽略这个问题。最近的医学研究显示儿童注意缺陷障碍与成人注意缺陷障碍不是一个病，大多数儿童注意缺陷障碍患者长大以后没有成为成人注意缺陷障碍，而大多数成人注意缺陷障碍患者的童年时期没有罹患儿童注意缺陷障碍。儿童注意缺陷障碍患者，有家长的监护和关注，加上多动症知识的普及，这个疾病情况很容易被发现。成人注意缺陷障碍就不同了，患者不需要也没有监护人，他们自己难以发现自己的疾病问题，成人注意缺陷障碍的知识也不普及，周围人也不知道这个疾病问题。宣传和普及成人注意缺陷障碍疾病知识，对帮助庞大的成人注意缺陷障碍患者群非常有意义。现在，对工作效率低下的原因分析主要是两个情况，或者是能力不够、或者是工作不努力。其实，成人注意缺陷障碍是另外一个非常多见的原因，许多患者并不知道这个原因，他们只是感觉自己不在状态或记忆力不好。笔者在工作中时常见到这样情况，当患者被诊断为成人注意缺陷障碍后，患者与家长都很激动。有的家长甚至激动得哭泣起来：“我说了吧，咱们孩子是有问题，他不是不努力啊！”在群众中大力宣传成人注意缺陷障碍知识，让患者得到及时的治疗，这是一个十分紧迫的工作。成人注意缺陷障碍的治疗主要是药物治疗，首选药物是托莫西汀，推荐最大剂量是90毫克一天。一般要在开始用药1～2周后才能出现疗效，不适用于需要急性治疗的ADHD患者。最常见的不良反应是胃肠道反应，需餐后服药。这个药在北京属于自费药，价格较贵是一个很大问题，在北京，这个药只进入儿童医保报销范围,这种进入儿童医保报销而不能成人医保报销的药物还十分罕见。如果托莫西汀效果不好，可以选择兴奋剂哌甲酯、甲基苯丙胺。这些药都是一类精神药品（保管这类药要两个人分别拿一把锁和钥匙，两个人一起才可以打开药柜取药），这些药一般医院没有，因此，这些药物难以得到。处方这类药要求留下患者的身份证号，以便掌握药物的流向。有朋友问，这些兴奋剂能否通过其他途径得到？这些途径我都不知道，我只知道，按照相关法律法规，通过其他途径进行这些药物买卖都涉嫌违法。

陈女士是一位35岁的公司部门经理，性格开朗，工作能力强，家庭生活幸福。有天晚上，陈女士突然感到剧烈心慌、呼吸困难、四肢发抖、大汗淋漓，她异常恐惧，好像死亡马上就要来临。家人赶紧拨打了“120"急救电话。在等待救护车的10多分钟里，陈女士感到特别难受，也特别紧张，不停地喊:“我的心要跳出来了，我要死了。”救护车来后，急诊医生听了她的心脏，没有发现什么问题，就赶紧将陈女士送到医院。说来真是奇怪，一到医院，陈女士就感到身体好了，心也不慌了，呼吸也不困难了，也不感到紧张了。陈女士是因心慌等症状请的救护车，内科医生接待了陈女士，让她做了心电图、血常规和胸部放射检查，结果一切正常。看着感觉正常、各种检查正常的陈女士，医生做不出任何诊断，就让陈女士做24小时持续心电图检查。几天后，24小时持续心电图检查也没有发现任何问题。尽管没有诊断结论，陈女士没有什么不舒服的感觉，然而每当回忆当时的情况，陈女士就感到恐惧。然而，就在发病后的第十天，陈女士再一次发病，情况几乎就是第一次发病的重复:突然感到剧烈心慌、呼吸困难、四肢发抖、大汗淋漓和极度恐惧，赶紧拨打“120"急救电话，前后20分钟，到医院后症状就消失了。内科医生又做了许多检查，结果一切正常。以后，陈女士又反复发作了两次，发病的表现和前两次完全一样。每一次发病，陈女士都要接受许多检查，结果都是正常。用陈女士自己的话说:“病情就像龙卷风一样，来无影，去无踪。来的时候，真是极度难受和害怕。”最后一次发病，内科医生建议陈女士看看精神科医生。陈女士很困惑，明明自己是心慌、呼吸困难等症状.为什么要看精神科?由于没有诊断结果，陈女士将信将疑地去看了精神科医生。听了陈女士的陈述，看了陈女士带来的所有检查正常的结果，精神科医生做出诊断:惊恐发作。陈女士吃了医生开的药，有很长时问没有再次发病。陈女士实在不明白自己为什么会是精神障碍，她问医生:“我每次发病都是心慌、呼吸困难，为什么说是精神障碍，罗医生告诉陈女士，许多精神障碍的产生和躯体疾病一样，原因并不清楚，惊恐发作的病因目前还未确定，惊恐发作属于精神障碍是确切无疑的。在疾病发作的时候，患者有极度恐惧的情绪，也有和这些情绪一致的躯体症状:心慌、呼吸困难、四肢发抖等。在发病的时候，患者常‘常注意自己的躯体感受，也容易把自己极度的痛苦归于躯体疾病，恐惧地认为自己会因躯体疾病死亡。这样，患者每一次发病都会看内科，由于每一次发病都很急，患者就可能在每次发病时拨打“120”叫救护车。陈女士还是不明白，她问:“我的工作和生活都很好，为什么会出现这样的病?”医生告诉她，人们对自身感觉最多的，莫过于自己的心理活动。因此，一旦遇到心理障碍方面的问题，许多人可能根据自己的生活经验寻找原因。其实，对于许多精神障碍，这种猜测往往是不可靠的。因为，导致严重精神疾病的病态心理过程，是大多数人没有经历过的。大多数人只有解释正常人心理活动的普通心理学知识和经验。用普通心理学知识是无法演绎出病态心理活动过程的。正如张女士这样的疾病过程，用普通人的经验是无法解释的。大脑是我们精神活动的载体，大脑由神经细胞组成。神经细胞传递信息通过物理和化学方法，在神经细胞纤维上，信息是通过电传导方式传递。在神经细胞相连接处，信息传递是通过化学物质传递。正常心理活动有赖于正常的大脑神经细胞活动。精神疾病的产生，有许多是大脑神经细胞活动发生了异常变化。严重的精神打击也可能使某些人的大脑细胞功能发生改变，特别是使神经细胞连接处的化学物质传递发生变化，产生精神疾病。惊恐发作的治疗主要用药物治疗，常有五羟色胺再摄取抑制剂例如：艾司西酞普兰等，还有苯二氮卓类药例如阿普唑仑，其实苯二氮卓类药大多数都可以控制这个疾病，只有阿普唑仑说明书写有这个病的适应症。其实，苯二氮卓类药的说明书写得非常烂，例如阿普唑仑说明书里说“精神抑郁慎用”，抑郁本身都是精神现象，有精神抑郁难道还有物质抑郁吗？有一些病人服用罗拉西泮也取得较好治疗效果，这个药的说明书没有提到惊恐发作。

人格解体障碍是一种很少被认识的精神障碍，它导致患者持续或反复感到人格解体和／或失实。诊断标准包括持续或反复的感到自己从心理过程或身体中分离出来。在DSM-V中，这一精神障碍被分类为解离症；在ICD-10中，它被称作人格解体-失实综合症，属于其他神经症性障碍中的一种，与神经衰弱并列。对于该症的通常描述包括：感到自己从物质躯体中脱离；感到自己并未占有身体的全部；失去对自己语言、动作的控制感；觉得和自己的思想与情感断开；有一种“自动化感”——经历着生活改变，但却没有任何体验或参与感，仿佛生活是在电影里的场景；失去对身份的确定感；感到和自己的身体失去连接；觉得自己的反应不是自己故意做出的；很难把自己和现实、环境关联起来；就像是做梦一样，有灵魂出窍体验。偶然瞬间的轻度人格解体可以是正常的；强烈、严重、持续或反复的人格解体则是精神科问题。人格解体障碍的诊断标准包括（但不限于）持续或反复地感到自己被从思维过程或躯体分开。只有当解离持续并影响了患者的社会、工作这些日常生活所必须的功能时，人格解体障碍才能确诊。通过研究给出该障碍的一个精确定义被证明是很困难的，一方面人格解体本质上具有主观性，另一方面描述人格解体的语言包含歧义，还由于人格解体往往和失实症往往同时出现。人格解体障碍被认为主要是由生活中严重的灾难事件导致的，包括童年性、身体、心理伤害；事故、战争、酷刑、恐吓袭击和严重的吸毒经历。现在并不清楚基因因素是否对此有影响；然而在人格解体障碍患者体内确实存在许多神经化学物质以及激素改变。虽然该障碍是一种对于现实体验的改变，但它却和思觉失调无关。人格解体障碍得患者能够保持对内在体验和外在世界客观事实的区分力。无论是间歇还是持续的人格解体，发病时患者都能够区分现实和幻觉，它们对现实的知晓力始终保持不变。虽然人格解体障碍曾经被认为在一般人群中非常罕见，但现在认为一般人群中一生中有1%-2%的几率罹患人格解体障碍。尽管人格解体障碍出现几率不是很大，但不同程度的人格解体却是大部分人都会经常遇到的。人格解体障碍障碍和早期感知与注意过程破坏相关。对人格解体的认识，我们还有许多问题。首先，国内关于这个问题的报道很少。教科书基本没有记载，就连国内最权威精神病学参考书——沈渔邨主编：精神病学（第五版）也没有人格解体障碍的章节（注：该书索引有人格解体词条，对应的内容分别是人格解体症状，以及精神分裂症人格解体症状。该书第三版有人格解体障碍章节。）这样，在精神科医师晋升主治医师时，不具备人格解体基本知识是不妨碍晋升考试的。由于缺乏文献，许多精神科医生不了解人格解体障碍。其实，典型的人格解体障碍是很容易识别的。典型的人格解体障碍只有人格解体症状，没有其他精神疾病症状，另外，相当一部分病人的发病很突然，病人往往可以清楚记得发病时间，尽管病程已经几年，病人还是可以记得是那月那天开始发病，甚至可以记得是上午还是下午。这个特点是其他长期精神疾病患者不具备的。人格解体障碍不被认识的另一个原因是，缺乏有效治疗。由于发病少，难以收集到足够的样本进行临床治疗的对照研究。关于这个疾病的治疗报告大多数是个案报告。其实，人格解体障碍并不像人们想象那样少见。在百度贴吧人格解体吧，有关注用户2200多，跟帖5万。当然，这些跟帖不一定就是人格解体障碍。根据世界卫生组织（WHO）的定义，罕见病为患病人数占总人口的0.65‰-1‰的疾病。如果按照0.65‰的比例计算，咱们中国应该有80多万人格解体障碍患者。这个数字怎么了得，他们中间大部分人不知道应该寻求什么帮助。而美国学者认为这个疾病的终生发病率是1-2%，如果按照这个比例计算，我国有上千万的患者，这么庞大的患者群值得高度关注。人格解体障碍临床药物研究中继续探索一些可能的选项，包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，抗惊厥药，阿片受体拮抗剂。需要指出的是，国内外关于人格解体治疗的研究极少，绝大多数是个案报告。大体的建议是，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可以首先考虑，可以优先考虑的是氟西汀。抗惊厥药优先考虑是拉莫三嗪，这个药在国外报道有许多药疹，我的经验是国人好像没有那么多，但是缺乏大样本数据，有人认为拉莫三嗪只有与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂合用才有效果。阿片受体拮抗剂，一般医疗机构没有，就不推荐了。

互联网时代是个很便利的时代，使我们很多人能够跨越时空交流，特别是跨越任何地理距离进行交流。现在创立的精神科的网络咨询，我一直在使用“罗小年好大夫”为患者朋友们服务。我在“罗小年好大夫网站“上已经接待了一万二千多个患者或家属，我想从一个供给侧、供给端来向大家谈谈怎么利用互联网对医生进行咨询。也许大家会说这个问题很简单，大人大事的，问个话还不会问吗？这里面还真有很多学问，因为我觉得大多数人，百分之八九十的人不太会用互联网来进行咨询，他们有很多地方搞不清楚。“搞不清楚“这个事情我后面再说，我先说两个”搞得比较清楚“的。有一个患者他把他的病情写得非常清楚，而且很简练。我觉得这个病情很有意思，也很特殊。然后我就把这个病情复制粘贴发给了我的好朋友、师弟苗国栋教授。我们进行会诊，苗教授很快就给出了一个诊断意见。我看了他的意见之后，同意他的意见，然后我回复病人时把这个事说了。让我病人非常高兴，因为他在得到我的结论时，不是一个一般的结论，而是一个会诊的结论。我告诉他，我和苗教授的意见是一致的。这个案例我觉得主要就是提问者很认真，他把自己的事情很认真地写了。还有另外一个案例，也是让我很有感触，这个案例是女孩为她妈妈咨询。他把妈妈的病史写得非常详细、非常清楚，而且她妈妈曾经做过很多治疗没有效果。我看了她这个咨询材料，我很感动。首先感动的就是这个女儿很有孝心，第二就是不但有孝心而且她很认真地来咨询。她的咨询我看明白之后，就对她直接提出了一个治疗意见。之后过了很长时间，她又在咨询平台上给我留言了，她说我妈妈说到底是北京的专家，真不错，别人看了几年都没看好的病，根据他意见吃药就好了，我以后到北京要给他磕个头。我看到这个非常欣慰，我就跟她回说，磕头是对已经去世的人行的大礼，我现在的条件不成熟，磕头的事以后再说吧（此处应该有掌声）。刚才说的这两个咨询的案例都是很成功的，主要是他们把事情说清楚了。那么就有人会问，那个说清楚事情还不容易吗？在网络上咨询，有些事情不是那么容易的。比方有很多人是帮家属在咨询。帮家属咨询，他也不告诉我他自己是谁，他用病人本人的口气来说话。我怎么知道这不是病人本人呢！我就觉得这个病人的病情虽然很重，但是他有这样的认识确实很不错，有这样的认知，他现在病情应该是好了很多，我就说他现在应该很好。咨询的那一方就不同意了，她就说我是她妈妈。天呐，你是她妈妈一开始为什么要冒充病人的口吻说话呢，你直接说我是妈妈咨询不就完了吗！很多咨询者家属冒用患者本人来咨询，他事先不打招呼。你不说清楚我能搞清楚吗？还有很多人，他们说话的时候不注意，这个不注意也会使医生产生很多疑惑，甚至做出一个错误的判断。比方说不久前我就接受这样一个患者家属问的情况。首先我问，现在吃药以后有些什么不好。那边回答说，目前只有头晕、犯困。我一看就觉得很奇怪了：“只有”，那就是别的都没有。我问的是副作用，但是我并不了解疗效，他说只有的话，肯定是排除了疗效，就只有头晕、犯困。看了这个回答我说，那这样吧，既然只有头晕犯困，这个药只有副作用没有疗效那么咱们把这个药停了吧，他马上又说他有什么治疗作用，而且情绪明显好转。他话没说清楚，误导了我。在网络咨询的时候，因为我们没有其他的信息，所以病家说的每句话，我们都要好好地琢磨，而且要反复地琢磨。比如刚才这个病家说的“只有“这个词，在我这里分量就很重了，我就把所有事情都排除出去了，把好的都排除出去了，因为他只有坏的。所以病家在说话的时候，应该很注意自己的用词。然后还有一点，就是每一次最好把前面的情况再复述一遍，比如他最近吃什么药、他是一个什么样的问题、吃药以后有什么好的还有什么不好的，详细地说清楚。有时候还需要把病人的一般情况说清楚，比方说他多大年龄。我后来干脆就不问你多大年龄了，直接说出生年月吧，我再给你算一下。你要说清楚他的年龄、他的经历，比如说他受教育的情况、现在的工作情况、他的婚姻情况、他的家庭生活情况、他的经济情况。他原来的脾气是什么样的，最基本的情况，让医生有个了解。了解病人情况对医生作判断非常重要。但很多人觉得这个事情不需要说那么多，只需要按我说的这一些来看病，你就只管看病就行了。精神科是在兽医里面没有对应临床科室的一个独特的科室，就是人类才有精神科。只要和人有关系的事情，精神科医生都应该了解。你让我了解得越少，那我做出误判的可能性就越大；你让我了解的情况越多，那么作出正确判断就越有可能。所以我希望做精神科咨询，应该有这么一些基本的理念。还有一个问题就是很多人搞不清楚临床咨询和医学咨询。现在很多人在网上向我提出医学咨询的问题，我觉得医学咨询问题应该是医学生问的问题，而不是家属问的问题。比方说，有人会问我们精神分裂症的治疗，第一次发作治疗疗程应该多久，这个书上都有。我们现在在咨询，你面对的是一个具体的病人，比如你家有个人得了精神分裂症，现在治疗我一定要根据他的情况量身裁定衣裳，你不是说精神分裂症要怎么样。精神分裂症其实是一个很大的帽子，这里面每个病人的情况都不一样的，一定要量身定做，就跟裁缝做衣服一样的。我们不能一到商场，就说我们家有个爷们儿，我老公，我要买套男人衣服。售货员一定会问：你老公是胖还是瘦，是高还是矮，他喜欢什么颜色和款式？我以为，只说病名就要求医生意见，如同只说买男装就买衣服一样，都是不合适的。这些都很个性化的问题，他用一个笼统的东西来提出来。笼统提出来的话，是医学生应该掌握的事情，不是我们家属应该直接掌握的事情。其实也用不着掌握，在网上你自己一查就可查到，比任何医生说得还权威，它是权威机构发布的。但是这个有没有用呢？用这个能治病吗？不可以的，我们一定要根据具体的情况来把这个事情搞清楚。然后具体情况怎么说清楚，也是个很说清楚的事情。这就像破案一样，每个案件侦破肯定都是找到了不同的线索，然后一下给破了。我在门诊，最快只有半分钟就得到明确、正确的诊断，在网络咨询中也有这样情况（例如前面说的那个要磕头病例）。我在咨询过程中能不能找到诊断线索，很重要是看你提供的线索够不够。有时候病人提供线索够了，我的水平不够，我没看出来，这是我的问题。但是大部分情况，可能是病家没把信息提供够；没提供够，我这边就得不到答案。我应该告诉大家一个秘密，就是每次咨询我的答案都是根据你们提供的信息得出来的。在信息不足的情况下，我就不好做出答案。那么我还会不停地反问一些问题，我觉得这个问题搞清楚了，才能做出答案。这个就像一个数学题一样，你的题不清楚，就没法解。你只告诉距离，也没告诉时间和速度，这个题怎么解啊。把事情说清楚，让医生在了解清楚之后再提出意见，这是很重要的一环。我们往往没有注意到这一点，在生活中很多人是这样的，我脑子里想了，123456都清楚，然后我大概说了，只说了123，可是456没说。可能听的人就搞不清楚了，因为他不像你一样了解那么清楚。所以你把咨询材料写了之后，你要自己看一看，哪些东西没讲清楚的一定要讲清楚。更不要说文字表述了，文字常出现一些语言上容易误解的情况。那样医生也会糊涂，一糊涂就不能给出好的咨询意见。精神科诊断目前不依靠仪器（我已经在焦点访谈节目里说过），主要依靠病史、患者症状和疾病严重程度。精神科诊断有标准、治疗有指南，诊断与治疗不是任意的。不同医生对诊断标准和治疗指南的掌握和理解不一样、临床经验不一样，对患者个体处理的意见就可能有很大差异。寻求恰当的意见是咨客的基本诉求，要求得到详细、准确、全面的信息，是得出恰当意见的前提，这是咨客应尽的任务。我把在咨询中遇到这些问题，给大家说了一下。希望大家来咨询的时候，一定做临床咨询、做医疗咨询，不要做医学咨询。我不负责在“好大夫“网站上做医学质询这方面的工作。非常希望大家聆听或看了我写的东西之后，能够在这方面有改进，得到更好的远程咨询服务。祝福大家。

患者朋友或者家属经常问：怎样在好大夫网站咨询你？上网咨询的方法大家都会，问题是：怎么得到有效的帮助？我想以一个服务者的身份，谈谈咨询中容易出现的问题。许多患者不知道怎样提问。这种问题包括三个方面情况：1.问题不明确：是指没有提出明确问题，或者提出的问题没有相应材料。2.病情叙述太简单，或者内容太多：简单的情况太常见了，病人看病总是抱怨向医生陈诉的东西太少，自己说话不多就被医生打断，医生不耐烦。可是在这里，患者完全有机会详细陈诉病情，需要知道，医生的回答，都是依据患者的陈诉给出的，说的情况太简单，医生就难以回答啦。另外，患者自己都非常草率提问，显示自己对自己的问题不负责任，这样怎么让未曾谋面的医生负责任呢？对草率的问题，我总是以问题做回答。啰嗦重复需要特别说明。有这么一个患者家属，提交给我的材料将近一万字，材料里许多段落是复制粘贴。通常医生的时间都非常有限，花在网上咨询的时间不会像研究一篇专业论文那样多，冗长啰嗦的描述让医生不能快速找到重点，而且可能让一些重要的信息被忽略掉。我以为，复制粘贴这么多文字让医生阅读，是不负责任的表现，对医生也不够尊重。所以，请把重点写清楚即可。3.问题不恰当：这种情况的表现形式很多，如：患者不同意此前就诊的医生给出的意见，并提出自己的意见，在咨询里要求我同意他自己提出的那个意见。又例如：提许多非医学问题。另外，正在别的地方接受治疗的人，再咨询我，显然你是不相信别人，那么你怎么可能相信我呢？对于上述情况，医生难以给出合适的回答，我一般的做法是不回答。另外一个问题是，选择网络咨询还是电话咨询？两者的区别是：网络咨询经济，基本不需要费用，但是医生由于工作繁忙，很难保证每天都上网回答问题，所以患者需要等待一些时间，并且，有些复杂的情况，文字很难说得清楚透彻，以至于得不到医生的准确答复，也有可能在医生回答之后，医生有新问题或者患者又有了新的疑问，而此时，需要再次提问，等待医生的下一次回答，拖延了时间。另外，免费网络咨询只有三次回答机会。电话咨询是即时性的，沟通快，医生需要了解的关键信息，可以及时提问及时回答，随着医生给出的建议、答案等，患者也可以马上提出新的问题，避免了文字表述不准确、不完整导致的沟通障碍。但电话咨询需要费用。选择什么方法，应该根据患者的实际情况决定。对需要电话咨询的患者，请在咨询以前先通过网络提供必要的信息和病历资料，这样可以减少通话的时间，减少费用，让医生有时间做咨询的准备。