摘要 目的:改进肢体隔离热灌注化疗技术,简化操作,缩短灌注时间,提高安全性,并观察对治疗肢体恶性肿瘤的效果。方法:对97例肢体恶性肿瘤实施了隔离热灌注化疗。其中,III/IV期恶性黑色素瘤71例,均行淋巴结清扫术后灌注。骨肉瘤8例,软组织肉瘤18例。上肢22例,下肢75例。16例按传统方法手术,81例按改进方法手术。改进方法包括:改进动静脉插管方式,灌注液加入扩血管药物、肢体灌洗、监控肌肉温度等。结果:灌注后均有病灶变软、变小、变薄。切除标本病检,23例瘤组织完全坏死,52例瘤组织大部分坏死,22例瘤组织小部分坏死。均行保肢手术。无手术死亡。无血栓形成。改进组无筋膜室综合症发生;灌注速度加快;肢体肿胀较轻;肝肾功能损伤减轻。结论:(1)经头静脉、大隐静脉断端插入静脉导管可明显缩短手术时间,降低手术难度,未发现由此影响肢体血液回流。(2)灌注液中加入血管扩张药可明显加快灌注速度,特别是上肢,能使肢体温度较快达到热化疗的要求。(3)放弃灌注液并用肝素溶液进行肢体的灌洗,使灌注液中的血红蛋白、肌红蛋白及其他代谢废物最大限度的清除,手术后病人肢体疼痛及肿胀轻,肝肾功能影响小,提高了手术安全性。但在放弃灌洗液时,要保证灌洗肢体与体循环的完全隔离,防止发生失血性休克。(4)灌注中监控肌肉组织的温度不超过43℃,可以防止发生小腿或前臂肌肉坏死引起严重的并发症。关键词 肢体隔离热灌注化疗 肢体恶性肿瘤 技术改进Improve the Hyperthermic Isolated Limb Perfusion Technique for Treating Maliglant Tumour of Extremities SONG Jianmin, LI Jing, HU Jingfeng, HAN Feirong, FU Laihua, LIANG Peng, WANG JianshuCorresponding author: SONG Jianmin,E-mail:songjm_lz@163.comDepartment of Bone and Soft-tissue Tumor, Gnsu provincial Tumor Hospital, Lanzhou 730050,ChinaAbstract Objective:Improve the hyperthermic isolated limb perfusion (HILP) technique to simplify operating processes, shorten the period of perfusion and increase its safty . Methods:97 patients with maliglant tumour(71 with malignant melanoma ,18 with soft tissue sarcoma and 8 with bone sarcoma) of an extremity underwent HILP.16 patients had been treated with standard HILP and 81 patients with improve HILP. This method include that to change the way of inserted cannulas,add the drug of blood vessel diliatation in the perfusate and meaurse the temperature of limb mucles. Results: 54 patients were follow-up 6 months to 8 years. All tumors became small and softy after HTLP. Tumor resection was performed 15 to 25 days after perfusion. Tumor complete histopathological response in 23 cases, partial histopathological response in 52 cases and no histopathological response in 22 cases.The group of improve HILP no the fascial compartment syndrome occured(standard HILP with 3 cases). The perfusional speed was increased. The limb swolling and the functional injury of live and kidney was lighten. Conclusion: From the amputation stump of the long saphenous vein or cephalic vein insert cannulas to femoral vein or axillary vein made the operation become easier and no the obstruction of blood backflow. Expand the vessel of the perfusion limb can increase the infusion speed to achieve the hyperthermia (41°C–42°C) earlier. Meaurse the temperature of limb mucles and controlled it under 43°C could prevent the fascial compartment syndrome occurred.Keywords Hyperthermic isolated limb perfusion; Extremitic maliglant tumour; Improve technique 肢体隔离热灌注术(HILP)用于临床已有50余年的历史[1],治疗了大量的肢体恶性黑色素瘤、骨肉瘤和软组织肉瘤,取得了确切的疗效[2][6],使许多病人得以保留肢体。由于该手术操作复杂,手术风险大,并发症严重,在我国的实施时断时续,没能够广泛开展[2][3][4]。1992年使用的隔离肢体注射术(ILI)作为微创的治疗方法,并发症少,操作简便安全,在肢体恶性黑色素瘤的治疗上取得较好的效果[5]。但是,该技术不能达到1小时的42℃-43℃高温的灌注,对肿瘤的杀伤力较小,不能同时行区域淋巴结的清扫。ILI技术还不能替代HILP技术。如何使HILP技术简化,提高其安全性是非常有意义的。我们自2002年5月-2010年8月间,对97例肢体恶性肿瘤实施了肢体隔离热灌注化疗。16例按传统方法手术[],81例按改进方法手术。改进方法没有降低疗效,但极大的降低了手术风险,减少了手术时间和术后并发症,现报告如下。1 材料与方法1.1病例资料97例,男,43例,女,54例。年龄:16岁-65岁。其中,III/IV期恶性黑色素瘤71例,均行淋巴结清扫术后灌注。骨肉瘤8例,软组织肉瘤18例。上肢22例,下肢75例。16例按传统方法手术,81例按改进方法手术。灌注药物:DDP 100mg/m2。1.2手术方法的改进 恶性黑色素瘤71例,行腹股沟或腋窝淋巴结清扫术,而后行肢体隔离热灌注化疗。(1)动静脉插管方法:上肢者,增加切开胸大肌锁骨部做腋淋巴结的清扫,高位显露腋动、静脉,距头静脉入口1-2cm处接扎切断,由其断端向腋静脉插管。下肢者,切开腹股沟韧带行高位股动脉插管,经大隐静脉断端插入静脉导管。(2)改进灌注方法: 灌注液中加入扩血管药,加快灌注速度。灌注结束后,放弃灌注液并用肝素溶液灌洗肢体,减少毒性物质的吸收与残留。(3)组织温度的监控 增加测温探头,在监测瘤区温度的同时,监测小腿或前臂肌间温度,使之不超过43℃,防止肌筋膜室综合症的发生。 1.3手术器材 天津汇康医医用设备有限公司生产的WEL-1000HWT型热药灌注化疗机(血泵水箱组合机)。天津市塑料研究所生产的GY2000型鼓泡式氧合器(1-4L/分钟)。1.4 术后处理 术后常规护理,给予扩血管药物1周,抗菌药物3天。 术后第1、7、14、21天,检测肝肾功能指标,记录肢体疼痛、肿胀程度,观察原发肿瘤的变化。1.5 原发病灶的处理:术后15-25天进行原发病灶的手术。恶性黑色素瘤距瘤缘2-3cm切除病灶,深面达深筋膜以下甚至到骨质用临近的岛状皮瓣或游离植皮修复创面。骨肉瘤行瘤段灭活再植或假体置换,2例行术中放疗原位灭活后瘤内切除重建。软组织肉瘤广泛切除后重建结构与功能。2 结果2.1达到治疗温度的时间:上肢20-45分钟,下肢10-30分钟2.2 肿瘤变化:灌注后均见病灶变软、变小、变薄。切除标本病检,23例恶性黑色素瘤瘤组织完全坏死。52例瘤组织大部分坏死,22例瘤组织小部分坏死。均行保肢手术。2.3 手术并发症2.3.1 术中并发症:无手术死亡。术中脱管1例,头静脉入口处撕裂1例。2.3.2 术后并发症:无血栓形成。术后1周,动脉切口处出血1例。传统手术组腓肠肌挛缩3例,2例行跟腱延长术,1例行踝关节融合术。淋巴漏23例,多为早期手术病例,其中并发感染2例;后期使用高负压全封闭引流后淋巴漏明显减少。淋巴水肿12例。2.4 热灌注的副作用分 组 肢体肿胀 疼 痛 肾功损害 肝功损害传统手术组 严重,张力水泡 4度 BUN、Cr↑↑↑,血红蛋白尿 ALT↑↑↑改进手术组 轻度凹陷水肿 2-3度 BUN、Cr↑ ALT↑2.5 随访6月-8年,失访43例。死亡18例,无瘤生存29例,带瘤生存7例。3 讨论3.1肢体隔离热灌注术疗效确切 肢体隔离热灌注化疗是治疗恶性黑色素瘤的四大治疗方法之一,有明显的疗效[7]。用于肢体骨与软组织肉瘤,以及皮肤癌等的治疗也有确切的效果[2][6][8][10],根据我科应用的情况,疗效是明确的。3.2肢体隔离热灌注化疗术风险大,术后并发症严重该手术的实施需要麻醉师、手术医师、手术护士、体外循环管理医师的密切协作。手术在肢体主血管上操作,特别是在上肢,手术有一定难度。手术程序多,一旦有疏忽,就能造成严重的后果。因此,手术风险大。有手术死亡的报道。由于长时间对肢体的加热,会损伤对热敏感的肌肉组织,加之循环血中红细胞的受损,肌红蛋白、血红蛋白等释放入血,造成严重的肾脏损害,有因此造成的肾衰竭报道[4]。造成肌筋膜室综合症,影响足手的功能。3.3肢体隔离热灌注化疗术的改进2002年5月—2003年3月间,我科按照天津市肿瘤医院骨软科肢体隔离热灌注化疗技术[9]开展16例。以后,在此经验的基础上,逐步改进、简化了该项技术,明显缩短了手术时间,降低了手术难度,较大的提高了手术安全性,高年资住院医生就能主刀完成手术。3.3.1手术入路: 上肢切开胸大肌锁骨部。经腋动脉第一段插管,方向顺,可减少插管对血管切口的撕撤。3.3.2引流分支静脉的阻断:对于防止隔离肢体向体循环漏血有重要意义,特别是位于主静脉后方者容易遗漏。本组有3例出现漏血,表现为灌注液中的美兰在尿中出现,氧合器中的液面不能维持。静脉分支小的予以结扎,大的用小血管夹夹闭,可以减少橡皮筋阻断时对主血管手术的干扰。3.3.3动脉插管:上肢在腋动脉第一段,避开臂丛神经。下肢在腹股沟韧带处,防止插管太低而进入股深动脉或股动脉,使灌注不全。本组发生2例,及时做了调整。3.3.4静脉插管:静脉管壁薄,缝合难度较动脉大,缝合不佳有诱发深静脉血栓的风险。我们在下肢灌注中通过卵圆窝处大隐静脉断端向股深静脉插管,拔管时结扎大隐静脉,不切开深静脉,明显缩短手术时间,提高了手术安全性。大隐静脉有广泛的侧支联系,不影响术后静脉的回流,。本组病例没发现由此造成的肢体肿胀。上肢经头静脉入口处插管,但位置偏高。3.3.5皮下侧枝血管的阻断:阻断皮下血管才能真正达到肢体与体循环的隔离。早期手术中,有3例在放弃灌注液的过程中发生漏血,病人血压急剧下降。把阻断用的橡皮管绕过肩峰或髂脊的骨圆针,既能阻断皮下血供,又不影响插管区。3.3.6肢体隔离热灌注化疗机的改进:增加了一个组织间温度探针,四组接触式温度探头。监测前臂或小腿肌间温度,使其在灌注期间,不要超过43℃,是防止发生肌筋膜室综合症与肾脏损害的重要手段。如果单纯监测肿瘤温度,当其在42℃-43℃之间时,肌间温度有可能超过43℃而产生严重的并发症。灌注液温度不能过高,防止对红细胞的破坏。3.3.7加快灌注速度:肢体隔离热灌注化疗术对肢体的的加热是通过灌注液的热量达到的。灌注机的转速高则肢体升温快。早期病人,灌注开始至肢体温度达标的时间较长,上肢者有时无法使温度提高。我们在灌注液中加入扩血管药物,可以明显加快体灌注液的流速,加快肿瘤达到灌注化疗温度的时间,再没有出现过灌注肢体不能达到要求温度的情况。减少了手术时间,降低手术并发症。3.3.8放弃灌注液并灌洗肢体:使灌注中损害的红细胞物质、肌红蛋百、以及其他有害代谢物质排出体外。与早期没有放弃灌注液并灌洗肢体的病例比较,肝肾损害明显减轻。3.3.9术后引流:全封闭高负压引流可以放置2周,不造成感染[]。对防止皮瓣下积液有较好的效果。 总之,肢体隔离热灌注化疗技术,对于治疗肢体恶性黑色素瘤、骨肉瘤和软组织肉瘤有其独到的治疗效果。对手术技术经过上述改进,明显提高了手术的安全性。简化了手术,为其广泛开展打下基础。参考文献1 Creech OJ, Krementz ET, Ryan RF, Winblad JN. Chemotherapy of cancer: regional perfusion utilizing an extracorporeal circuit[J]. Ann Surg. 1958;148:616-632.2 夏贤良, 杨迪生, 范顺武, 等. 下肢骨肉瘤高温隔离灌注化疗初步报告[J ]. 中华骨科杂志, 1994, 14 (11) : 645-648.3 杨迪生, 范顺武, 陶惠民, 等. 高温隔离灌注化疗在下肢骨与软组织肉瘤保肢治疗中的价值与限度[J ]. 中国矫形外科杂志, 1997, 4 (5) : 347- 349.4 徐世伟,陈芳,赵玉华.下肢骨肉瘤区域高温灌注化疗方法的探讨[J].中华肿瘤杂志,1994,16(4):310-3125 Lienard D, Ewalenko P, Delmotte JJ, Renard N, Lejeune FJ. High-dose recombinant tumour necrosis factor-alpha in combination with interferon gamma and melphalan in isolation perfusion of the limbs for melanoma and sarcoma[J]. J Clin Oncol. 1992;10:52-60.6 Eggermont AMM, Schraffordt Koops H, Lienard D, et al. Isolated limb perfusion with high-dose tumor necrosis factor- —in combination with interferon- —and melphalan for nonresectable extremity soft tissue sarcomas: a multicenter trial[J]. J Clin Oncol. 1996;14:2653-2665.7 杨蕴,宋金纲,张瑾,等.热或热药区域灌注化疗治疗下肢恶性黑色素瘤[J].中国肿瘤临床,1995,22(12):846-848.8 hohenberger p, kettelhack c, hermann a et al. functional outcome after preoperative isolated limb perfusion with rhtnfalpha/melphalan for high-grade extremity sarcoma[J]. eur j cancer 2001;37:s34s35.9 宋金钢,郝希山,杨蕴,等. 热药区域灌注方法的改进和疗效评价[J].中国肿瘤临床,1999,26(增刊):9.10 Pedro P, Joo VM, Victor F, José B W.Merkel cell carcinoma: An unusual indication for isolated limb perfusion [J].Dermatology Online Journal 14 (7): 6.
这是一组胫骨上段骨肉瘤保肢手术的照片。最早的骨肉瘤,一律截肢。后来有了人工假体,可以保肢体了,但是,像上边这种情况,膝关节是要切除,置换成人工的,容易磨损,需要翻修。3D打印技术应用于骨肿瘤的治疗也有了近十年的时间了,医生和工程师协作,使得骨肿瘤的手术有了极大的进步。这位病人就是根据骨骼和软组织的影像资料,完成计算机的手术设计,确定要切除的肿瘤部分,尽量保留骨骼和软组织,然后打印出截骨导板,指导手术中精准切除骨肿瘤,然后用设计打印的金属假体置换肿瘤切除后的骨骼。手术后,膝关节是自己的,功能好,不影响生长。这就是现代医学的进步!
老王去世前对我说:“宋主任啊,没想到我会命丧于这么一颗小小的黑痣呀!它从小就被人说是足底的福痣”。听到这个正处于人生辉煌时期的中年男人无助的感叹,一个医者的无奈油然而生!王总出生时足心就长有一小颗黑痣,大人们都说这可是福痣,孩子有福气。也如大人们所期望的那样,老王自小健康,学业优秀,工作后更是事业有成,一切顺风顺水。前几年发现足底的那颗黑痣有点长大,但不痛不痒,也没在意。半年前发现大腿根部出现了肿块,由于不疼,也没就医,直到越长越大,才引起重视。到医院检查,诊断为肢端恶性黑色素瘤,而且已经转移到肺部,已是疾病晚期。尽管做了减瘤手术,做了免疫靶向治疗,花费不少,怎奈这肿瘤软硬不吃,疾病持续进展,命在旦夕,令人唏嘘!恶性黑色素瘤有一大部分是从黑痣演变而来。只要重视,观察其变化,一旦有恶变表现,及时规范切除,绝大部分就治愈了。由于此病是罕见病,不痛不痒,早期可能变大,破溃,也只是当做疮疡治疗,耽误了治疗的最佳时机。一旦进入晚期,就只有尽力控制,好坏听天由命了!难道黑痣恶变就没有蛛丝马迹吗?有的。当一个皮肤上的黑痣出现如下五种情况时,要及时去骨软科或皮肤科就诊,尽早确诊。1.变大;2.边界不整齐;3.不对称;4.颜色不均匀;5.隆起或破溃。另一个特殊情况也要注意:指甲的黑线是甲痣的表现,当黑线变宽,颜色加深时就有可能恶变了。增厚甚至破溃时更要重视。由于黑色素瘤是罕见病,除了容易误诊外,误治、错治也常常见到,如不必要的截肢,不规范的手术导致的复发转移等。因此,在治疗上尽量去要去专科,规范化的治疗。
经过近一月的准备,历时七小时的艰苦手术,切除了病人上自肚脐,下到大腿的巨大肿瘤,修复重建了病人的腹壁与会阴部。今天是术后第四天,病人已能吃饭,恢复的顺利。看到自己不再畸形的肚皮,得知肿瘤被完全切除的消息,病人和家属如释重负。多方问医而无人施治的肿瘤被连根去除,病人的感激溢于言表。 作为术者,尽管手臂发酸,腰酸背痛,头晕眼花,但看到如此大而复杂的高风险手术得以成功,解除了病人的痛苦,内心的喜悦不亚于病人。学医三十年,涉猎外科领域的方方面面,练就了一把刀,积劳了不少的病痛。此时此刻,一切劳苦与压力都是值得的。医生的职业是崇高的,医生的工作是风险的,医生的生活是单调的,而医生的收获是不能以收入来衡量的。
恶性黑色素瘤是一种高度恶性的皮肤肿瘤。白种人常见,黄种人少见。我国的发病率在10万分之1左右。常发生在手足部位,大多是由原来的黑痣发展而来,少部分由经久不遇的伤口恶变。 黑痣恶变的表现:黑痣变色,边缘不规则,增大,破溃,周边出现小的卫星痣。 怀疑恶变时及时去皮肤科或骨与软组织肿瘤科检查。必要时做活检明确诊断。确诊后一定要在专科治疗。 1期、2期者手术几乎可以治愈,3期者,肢体隔离热灌注化疗效果良好,3期、4期生物治疗效果明显。化疗有一定作用,放疗用于其它方法不敏感的病人。 本来不是很严重的疾病,一旦一而再的延误与误诊,不规范的治疗,酿成了多少惨重的后果。 3期者截肢是没用的,有多少人白白的被截去了肢体,一截又一截的也屡见不鲜。 关键是:多重视,早发现,早治疗,规范的治疗。
人们谈癌色变,非肿瘤医生见骨转移瘤色变,往往放弃治疗而使病人与家属陷入痛苦与折磨之中。转移是恶性肿瘤的特性,也是其恶性之所在。按肿瘤的分期,有肿瘤转移,就属晚期。骨骼位于肺脏与肝脏之后是恶性肿瘤转移的第三部位。骨骼是支撑身体,保持机体运动功能的基础,对于维持生命不如肺脏与肝脏那么重要。因此,骨转移瘤尽管归于晚期,并不是不可救药的。平均生存期:乳腺癌骨转移2年,肺癌骨转移2-3年,前列腺癌骨转移4-5年,甲状腺癌骨转移可以达10余年。一般情况下,骨转移瘤尽管不会直接的影响生命,但是,它造成的骨骼不稳定与骨折,可以引起严重的疼痛、瘫痪、肢体不能活动。在较长的生存期中,长期、严重的影响病人的生活质量,加重家属与社会的负担。常见的骨转移瘤有:乳腺癌,肺癌,前列腺癌,甲状腺癌,肾癌等。有些是先有原发癌,治疗后出现骨转移;有些是在发现原发癌是就有骨转移;还有一些是发现骨转移癌,然后才找到原发癌;更有一些只有骨转移而始终找不到原发癌。骨转移癌好发于中轴骨,如脊椎骨,骨盆。四肢的近端也是好发部位。脊柱转移的骨质破坏,造成骨折,引起截瘫。四肢长骨转移瘤造成的骨折,使病人丧失活动能力。凡此种种,使病人只能卧床不 起,在无助的痛苦中煎熬着,等待死亡的到来。家人只能是眼睁睁的看着痛苦的亲人,受着心灵的熬煎 ……恶性肿瘤已归于慢性疾病的范畴。提高生活质量是治疗中晚期肿瘤的原则。我国的骨肿瘤界已于2008年达成《中国骨转移瘤外科治疗专家共识》。认为只要病人有2-6月的生存预期,就应积极地对骨转移瘤进行外科治疗。对有骨折风险者,预防性手术固定。已有骨折者积极手术固定、脊髓减压。我科作为我省的骨肿瘤治疗专业科室,十余年了手术治疗了很多的骨转移瘤病人,使广大的患者,减轻了痛苦,改善与提高了生活质量。5年以上生存者大有人在。对于骨转移瘤的手术,我们因人而异的采取不同的方法:没有截瘫的脊柱转移瘤,用微创的方法——经皮椎体成形术(PVP)治疗。有截瘫者有限的手术减压与内固定。四肢骨折实施有限的内固定。目前正在研制一种微创器械,用于体弱病人的治疗。外科固定后局部放射治疗及全身的化疗,将使肿瘤控制,在高质量的生活状态中享受延长的生命。骨转移瘤不可怕,骨转移瘤应该尽早外科干预。外科治疗效果好,解除了痛苦,改善生活质量。改善的生活质量,患者安宁,家人无忧。
李先生是一位长相英俊,爱好体育活动的青年。三年前,他的左膝盖处出现不明原因的肿胀疼痛,当作关节炎治疗了几周,但是没有效果。后来拍片发现股骨下端长了骨肿瘤。为此,一家人很着急,经多方打听,得知当地一家中医院的骨科有名气,于是就住进了这家医院治疗。医生为李先生做了膝部肿瘤的局部切除,同时取了自体的髂骨填补了骨缺损。手术以后腿不疼了,李先生和家人都很高兴。可是好景不长,没过多久,手术过的膝盖又肿胀起来了,而且肿得非常快,疼痛也随之而来。不能走路,卧病在床,靠吃止痛药熬日子。三个月后,经人介绍,李先生住进了肿瘤医院的骨与软组织肿瘤科。此时,肿瘤范围明显扩大,已经失去了保肢手术的机会,只得做了髋关节离断术。从此,李先生永远的失去了一条腿。截肢以后,医生为他做了规范的化疗,控制了病情。但不幸的是,两个月后在原来取髂骨的地方长出了肿瘤,手术切除后病检证明与股骨处的肿瘤一样,仍为骨肉瘤,为第一次手术在此处取骨时,把肿瘤种植到这里所致,真是雪上加霜。此后,经过了正规的治疗,现在,李先生已经无瘤生存三年了。只是失去了一条腿,生活很不方便,不能象以前一样运动、生活和工作了。瞿先生是一位农民。两年前外出打工时,发现在右股骨下端长了肿瘤,但病变不大。在当地一家综合医院做了肿瘤的刮除手术,术后病检为骨巨细胞瘤。回到家乡后,以为万事大吉的他没有定期复查,直到膝盖肿大以后才引起重视。当瞿先生来到肿瘤医院时,股骨下段已经被肿瘤侵蚀而消失。由于无钱置换假体及进一步的治疗,只得做了股骨上段截肢。从此,正值壮年的他成为残疾人。以上这样的例子,在临床工作中时常遇到。他们的肿瘤在发现时并不大,有保肢手术的机会。如果一开始就进行正规的治疗,如:术前详细的外科分期,了解疾病的状态和病人的身体情况;术前的新辅助化疗和区域热灌注化疗,使肿瘤缩小,便于肿瘤切除;手术边缘达到广泛切除的界限,可减少肿瘤的局部复发率;手术以后,继续化疗或放疗,杀灭转移瘤及降低肿瘤的局部复发等,就完全可以控制肿瘤,保存肢体。而他们在初始治疗是在非专科进行的,不规范的治疗,使保肢治疗机会丧失,为了保全性命,不得不做了截肢手术,实在令人惋惜痛惜。那么,在医学知识与技术高度发展的今天,为什麽还会出现这些情况呢?作者认为可能有以下几种原因:一、恶性骨肿瘤的发病率很低,还不到全身恶性肿瘤的1%。二、很低的发病率使得非骨肿瘤专科的骨科医生见到的病人很少,无诊断治疗经验可谈。三、普通骨科医生多以治疗骨创伤为主,珍惜机体组织的概念根深蒂固,因而,难以做到正规肿瘤广泛切除时,大块的切除正常组织。而常常只是在瘤组织内切除,因此肿瘤复发在所难免。四、非肿瘤医生在手术时,只有外科的无菌观念,而少有肿瘤专业的无瘤观念。手术当中,无瘤手术区与肿瘤区的手术器械混用,造成肿瘤的种植转移。在近20年来,恶性骨与软组织肿瘤的治疗有了长足的进步,五年生存率由原来的20%,上升到现在的60%左右。这得益于规范化的治疗,包括术前规范化的肿瘤外科分期,新辅助化疗的开展,各种骨与组织修复技术的应用等。上面的三个例子,都没有达到肿瘤的合理切除范围,在一定程度上还加速了肿瘤的生长。在没有达到肿瘤干净切缘的情况下,无论做多么复杂的骨组织修复手术都是徒劳的。因此,如果有人不幸得了骨与软组织的肿瘤,一定要到专科医院,去找专科医生诊断治疗。随着医学专业的不断发展,专病专治将会极大地提高医疗质量。
四肢手术后进行早期的运动训练,可以明显加速肢体功能的康复。随着四肢恶性肿瘤生存期的延长、保肢手术的广泛开展,这部分病人术后的肢体功能康复,对于提高其生存质量有着十分重要的意义。但是,四肢恶性肿瘤保肢手术后的运动功能康复有其特殊性。由于手术切除的组织多,常须行骨胳、肌肉、皮肤甚至血管、神经组织的重建。因此,对手术后肢体的早期运动训练存在一些问题有待探讨:如开始运动的时间,运动的强度,加量的速度等。我科自2000年5月——2005年5月,对行肢体肿瘤保肢术后的54例病人,进行了功能康复训练,取得一定经验,现 总结如下: 资料与方法 1、一般资料:本组54例,男34例,女20例。年龄12岁—75岁,平均43岁。上肢13例,下肢41例。骨肿瘤21例,软组织肿瘤33例。 2、保肢重建方式:骨胳重建21例:其中人工假体置换3例,瘤骨灭活再植12例,骨水泥异体骨充填6例;肌动力重建16例:其中协同肌局部转位9例,拮抗肌局部转位4例,关节对侧肌肉转位3例;皮肤软组织缺损重建17例:其中游离植皮2例,血管蒂岛状组织瓣12例,游离皮瓣3例。 3、康复训练方法:骨胳重建者:⑴关节活动的时间:重建坚固者,于术后即开始行相关肌肉的等长收缩,12天拆线后进行关节的被动曲伸运动,活动的范围在病人不感到疼痛以内。术后3周开始主动的关节运动。以后在不影响骨骼稳定性的前提下,主、被动活动关节,逐渐加大活动范围。对于关节部骨胳多处重建、及或韧带结构重建者,于术后4周 时开始行关节的被动运动。⑵肢体开始负重或行走的时间:人工假体或骨水泥充填者,3周后即可负重行走。灭活瘤骨或异体骨重建者于3周后扶拐不负重行走,半年后部分负重行走。完全负重行走要看到有坚固的骨痂形成以后,通常在半年到两年之间。 肌动力重建者:术后固定肢体于转位肌肉松弛位3—4周,然后开始对转位肌肉相关关节的被动运动,让患者感受到对转位肌肉的牵拉。再1—2周后主动收缩转位肌肉,使患者感受该肌肉新的功能,反复训练强化,建立反射。同时逐渐加大肌力训练。 皮肤软组织重建者:对于关节活动时不影响组织瓣血供与张力者,于术后1周时开始关节功能训练。对于影响组织瓣血供与张力者,于术后2周时开始训练。 结 果 术后3月复查,检查关节活动度,于对侧相应关节活动度比较。重建方式骨胳坚固重建组骨胳非坚固重建组肌动力重建组皮肤软组织重建组最大关节活动度(与对侧比较 %) 50%-60%20%-50%50%-100%100% 讨 论 随着四肢骨与软组织肿瘤新辅助化疗的应用,五年生存率以达到60%-80%之间。因此,病人对生存质量的要求相应提高,保肢治疗已成为趋势。近年来,骨科生物材料的研究长足进步,骨科手术技术不断提高,使得保肢手术可以广泛的开展。与其他四肢手术一样,重建后的肢体关节活动度,对肢体功能的发挥至关重要。但是,重建后的肢体的结构不同于正常的肢体,对于肢体的运动功能康复有着特殊的要求。通过对本组病人肢体运动功能康复的初步观察,有一些初步的体会。(1)骨胳重建后的康复训练:骨肿瘤保肢手术骨完整性的重建,不同于一般骨折后的骨完整性的重建。骨肿瘤手术后骨骼的重建,或为假体,或为异体骨,或为灭活的瘤骨,更有复合各种材料的重建。因此,重建后骨胳的强度及稳定性较差,如果按一般骨折内固定后的时间与强度进行肢体功能康复训练,无疑是不适当的。应按以下原则进行康复训练: ①术后即可进行肌肉的等长收缩训练,有利于消除肿胀与清除淤血,防止肌肉间的粘连。②带动关节活动及负重的肌肉等张收缩应根据具体手术情况,由手术医生与康复训练人员共同商定。内固定坚强可靠者,如假体置换或大块异体骨植骨,可行早期非负重训练,与一般骨折者相同。如果骨重建不牢固,则因延迟到术后4周开始关节功能训练。③关于重建后的负重训练。异体骨与自体骨重建者,由于骨愈合缓慢,一般要在1—2年的时间才能愈合坚固,骨负重训练最好从术后6月开始,待 X线片观察到有明显的骨愈合后开始完全负重。这样才能防止植骨块的吸收与塌陷,防止内固定材料的断裂。(2)肌动力重建后的康复训练:四肢恶性肿瘤,特别是软组织肉瘤,由于要求广泛的切除,甚至是肌肉间室的切除,才能达到减少局部复发率的目的。因此,肿瘤切除以后,都需要进行肌动力缺失的重建。常用肌肉转位的方法重建动力,代偿手术切除肌肉的功能。转位的肌肉要与相应的组织结构固定,以执行新的功能。转位的肌肉要适应新的活动目的与方式,进行康复训练是十分重要的。开始运动的时间,应延迟到手术后3—4周开始,以防止肌肉固定附着部的开裂,致使手术失败。训练要制定出训练方案。首先要被动运动肌力重建的关节,使其恢复正常的活动度。其次,训练病人主动收缩被转位的肌肉,感受新的关节活动功能,建立条件反射,以及训练其与其他肌肉的配合,以使该肌肉更好的行使新的功能。最后训练肌肉的收缩强度,达到代偿切除肌群功能的目的。经验证明,这一康复训练对于手术后肢体功能的恢复至关重要,不训练者转位的肌肉只是起到了覆盖创面的作用。 (3)皮肤组织瓣覆盖肢体组织缺损病人的康复:对于无运动张力部位者,术后1周时开始关节肌肉训练。对于关节周围者、活动时有张力者,应在术后2周时逐渐加大活动强度,以防止组织瓣缺血坏死或切口裂开。 总之,四肢恶性肿瘤保肢手术以后的肢体功能康复,有着其特殊性。本文只做了一点粗浅的经验总结。对其康复的开始时间、强度、方式、结果的评定等诸多方面有待进一步研究。
老年人由于骨质疏松,脊椎骨强度下降,很小的外力,如:跌坐、抱重物等,就可以造成脊柱骨的压缩骨折。一般疼痛难耐,不敢咳嗽与翻身。偶尔有重者引起瘫痪。给老人带来巨大的痛苦,增加了家属的护理与心理的负担。以往,采取卧床休息3个月的治疗办法。这种方法对于老年患者,极易引起褥疮、肺炎等并发症,常能危及到病人的生命。家属的护理量也是很大的,病人大小便在床上,每天最少要两个人去护理。 2003年我们在省内率先开展的经皮锥体成形术,是主要针对老年人脊柱压缩骨折的一种微创手术。我们临床应用的经验说明,只要手术掌握正确,这是一种安全可靠的手术方法。术后3小时,病人就可以下床活动,疼痛即刻缓解。 手术在局部麻醉下进行。在X光机透视下定位,用一根2-3毫米粗的特制穿刺针,经过背部的皮肤、肌肉,在经过脊椎骨后方的椎弓根,将针尖穿入压缩锥体的前部。透视监测下,加压注入骨水泥,使骨折的椎体加固固定。手术时间只需30-60分钟。术后次日就能出院。费用4000-6000元之间。 后凸成形术是另外一种椎体成形方法。可以使压缩的椎体复位,骨水泥不外渗。但手术时间长,创伤大,费用高,在45000-60000元之间。如果经费足够,也是一种不错的选择。
人们谈癌色变,非肿瘤医生见骨转移瘤色变,往往放弃治疗而使病人与家属陷入痛苦与折磨之中。转移是恶性肿瘤的特性,也是其恶性之所在。按肿瘤的分期,有肿瘤转移,就属晚期。骨骼位于肺脏与肝脏之后是恶性肿瘤转移的第三部位。骨骼是支撑身体,保持机体运动功能的基础,对于维持生命不如肺脏与肝脏那么重要。因此,骨转移瘤尽管归于晚期,并不是不可救药的。平均生存期:乳腺癌骨转移2年,肺癌骨转移2-3年,前列腺癌骨转移4-5年,甲状腺癌骨转移可以达10余年。一般情况下,骨转移瘤尽管不会直接的影响生命,但是,它造成的骨骼不稳定与骨折,可以引起严重的疼痛、瘫痪、肢体不能活动。在较长的生存期中,长期、严重的影响病人的生活质量,加重家属与社会的负担。常见的骨转移瘤有:乳腺癌,肺癌,前列腺癌,甲状腺癌,肾癌等。有些是先有原发癌,治疗后出现骨转移;有些是在发现原发癌是就有骨转移;还有一些是发现骨转移癌,然后才找到原发癌;更有一些只有骨转移而始终找不到原发癌。骨转移癌好发于中轴骨,如脊椎骨,骨盆。四肢的近端也是好发部位。脊柱转移的骨质破坏,造成骨折,引起截瘫。四肢长骨转移瘤造成的骨折,使病人丧失活动能力。凡此种种,使病人只能卧床不 起,在无助的痛苦中煎熬着,等待死亡的到来。家人只能是眼睁睁的看着痛苦的亲人,受着心灵的熬煎 ……恶性肿瘤已归于慢性疾病的范畴。提高生活质量是治疗中晚期肿瘤的原则。我国的骨肿瘤界已于2008年达成《中国骨转移瘤外科治疗专家共识》。认为只要病人有2-6月的生存预期,就应积极地对骨转移瘤进行外科治疗。对有骨折风险者,预防性手术固定。已有骨折者积极手术固定、脊髓减压。我科作为我省的骨肿瘤治疗专业科室,十余年了手术治疗了很多的骨转移瘤病人,使广大的患者,减轻了痛苦,改善与提高了生活质量。5年以上生存者大有人在。对于骨转移瘤的手术,我们因人而异的采取不同的方法:没有截瘫的脊柱转移瘤,用微创的方法——经皮椎体成形术(PVP)治疗。有截瘫者有限的手术减压与内固定。四肢骨折实施有限的内固定。目前正在研制一种微创器械,用于体弱病人的治疗。外科固定后局部放射治疗及全身的化疗,将使肿瘤控制,在高质量的生活状态中享受延长的生命。骨转移瘤不可怕,骨转移瘤应该尽早外科干预。外科治疗效果好,解除了痛苦,改善生活质量。改善的生活质量,患者安宁,家人无忧。