杨正强医生的科普号

病例回顾：山东一位护士长和她先生同一年得了胃癌，他先生很幸运，手术切除后一直没有复发。而她先照顾先生，后发现自己患癌，切除时肝脏已经出现转移，低分化腺癌，病理，免疫组化，基因检测做完，有HER2基因突变，赫赛丁，多程化疗，靶向治疗，免疫治疗，前后27次入院，从2019年10月，到今年3月。她来看我专家门诊时，不太想接，介入没有什么厉害的技术能接得住。但是，肝脏转移，我们还是想试一试HAIC，有些人能够获益。 她是护士长，懂医，好沟通，相信人。我说当地的医生也很了不起，低分化腺癌，肝脏多发转移，维持的很不错了。她说她不害怕结果，我知道那不是真心话，她已经焦虑得有点抑郁。我向她要历次的治疗方案，她非常认真地整理出来发给我。通常，我们做两次灌注化疗，评估疗效，对她，做完一次1个月后，我就安排她做核磁共振。我们需要早点知有效还是无效。 今天早上，我看到结果，兴奋地拍了一张照片给她看，对比下来，肝内病灶开始明显缩小......。 医生心得：肿瘤的治疗，每一步都很艰难。一点点的成效，都孕育着希望！信任和不放弃是探索的动力。后面的路或许也不好走，但是，这一刻，请放下焦虑，享受平静！

肝动脉持续灌注化疗，英文缩写HAIC，是一种简便易行的介入治疗方法，部分晚期肝癌患者，在身体状态允许的情况下，采用这种方法，配合靶向、免疫治疗，能起到意想不到的效果，应该让更多的医生了解介入有HAIC。

肝癌术后如果短期内复发，不建议再继续手术切除，可以采用微创的治疗方法，如果单个或者小于3个的病灶，可以采用消融治疗。消融治疗对病灶的部位有要求，如果病灶邻近膈顶，靠近胃肠等，都是需要注意邻近脏器受热损伤的风险。

老于是我的患者，晚期肝癌，门静脉癌栓堵到了主干。3个多月前，我们给他做了HAIC联合靶向以及免疫治疗。他的病情稳定下来，门静脉癌栓已经退缩，肝内病灶没有出现进展。但是，上周四夜里他感到很不舒服，到了凌晨，他把女儿叫醒，他女儿问他怎么了，他已经说不出完整的话，只是着急地说，“走..."。等他女儿弄懂他的意思，带他到医院，他还能知道一大早在综合楼门口等杨医生，但是，情况越来越不好，她女儿把他带到急诊室....。我去看他的时候，他还是能认得出我。我拜托急诊科同事帮忙照顾他，初步诊断出他可能合并了肝性脑病，我让他把双手伸出来，他的手指已经没有办法伸直，但是蜷曲的中指也能看得出”扑翼样“震颤，这是典型的肝性脑病的体征。再询问家属，他近期的生活习惯，证实了”便秘“是这次病情变化的诱因。因为服用靶向药引起的腹泻，他一直在吃易蒙停，而就在这两天，出现了便秘症状，连续两天不排便....。经过急诊科同事的悉心治疗，很快他的症状出现了改善，周末两天下来，今天晚上，再问他女儿时，说已经出现了肛门排气，人的状态基本恢复了正常。慢性肝病，包括肝恶性肿瘤患者，肝功能受损的情况下，如果有一点点诱因，就容易诱发肝性脑病。便秘导致肠道内细菌产氨增多，经由血液回流到肝脏，得不到有效的降解，就会产生神经毒性，而表现出意识模糊，甚至昏迷，严重者会危及生命。这一个案例再次提醒我们，慢性肝病的患者，需要保持大便的正常，避免便秘诱发肝性脑病。

我进手术室时，患者的儿子和他姐姐等在门口。他儿子拉着我手说拜托，我安慰他说，这个消融治疗是一个微创的小手术，不用特别担心，之前我们已经讨论过相关的细节，你要相信医生都会尽力做好的。他儿子眼睛里泛出泪水，说他妈妈去年刚刚因为颈部的梭形细胞瘤去世，这次又是他爸爸......。我拍拍他肩膀，说，一切都会好起来的。半个小时过去，我破例让患者的儿子还有姐姐进来看了一下我们做完肺肿瘤消融后的图像，给他看消融前后，肿瘤被热场完全包围，没有出血，也没有气胸发生......。告诉他们，手术很顺利，如果没有什么特殊情况，明天下午就可以出院了。对于这种小于2厘米的肺肿瘤，位于肺的外围，距离胸膜1厘米以上的病灶，射频或者微波消融，是很好的适应症。患者在局部麻醉下，就能完成手术，且立竿见影，肿瘤在消融后即刻发生凝固坏死，必要时还可以做病理穿刺活检。对于老年人或者心肺功能不能耐受外科手术切除的，不妨看一看介入治疗科，和医生交流一下，找到合适的治疗方法。

今天门诊，有位56岁的肝癌患者，去年8月做的外科手术切除。肿瘤直径6.5cm，位于尾状叶（靠近下腔静脉，位置比较深）。术后病理是“中等分化”的肝细胞性肝癌（分化越高，疗效越好）; MVI 1级，（MVI的意思，是在显微镜下看到肿瘤已经转移到肿瘤周围正常肝脏的微小血管内，分为0级、1级和2级，0级是没有，1级是低危，2级是高危）。术后做了局部放射治疗，防止复发。她有丙型肝炎病史，服用3个月的新型抗病毒药物，丙肝已经转阴。半年没有做影像复查。此次的核磁共振检查，发现肝脏内一下子出现了多个结节状的病灶，有大有小，大的1.2cm，小的不到5mm。见下图：（红色箭头标识的是多发的、结节状的、肝癌复发灶）问：如何判断这些病灶是转移，还是新长出来的？答：判断这个问题，需要规律地随访和影像学检查。如果手术切除后1年以上，又出现个1个"小"病灶，可以考虑是多中心起源，是新长出来的肝癌（在肝硬化的背景下，不同的肝硬化结节先、后转变成癌）。如果手术切除后，1年之内，一下子爆发出来好几个小病灶，要考虑为肝内转移，这些病灶和原来切除掉的肿瘤是"母子"关系。（这位患者的病情，要考虑是后一种情况。）问：肝癌外科手术切除，哪些病人需要术后的辅助治疗。答：如果肝癌的直径超过了5cm，或者手术后的病理上提到了MVI（微血管侵犯），就应该要重视术后的辅助治疗。(这位患者符合这种情况。)问：肝癌外科手术切除，选择辅助放疗，还是辅助介入治疗。答：如果外科医生在手术的时候，对肿瘤的“切缘”不太放心，有部分“切缘”离肿瘤的边缘小于1cm， 术后做局部放疗有优势。否则，就需要做介入的“TACE”治疗，需要强调的是这种术后的辅助TACE治疗，因为没有明确的病灶，所以，要特别重视术中的化疗药物灌注，而化疗方案中，有铂类化疗药物，更为合适。(目前对术后的辅助TACE的方案，还没有达成专家共识，不同类型的医院，侧重点会有不同。)问：外科手术后的辅助介入，要做几次？每次间隔多久？答：通常外科术后的辅助介入做1-2次。外科手术后的TACE治疗次数，取决于手术切除时的肿瘤复发风险是不是高。如果肿瘤体积比较大，微血管侵犯的分级比较高，建议外科术后1个月，就需要做TACE治疗（第1次），之后，间隔2-3个月复查核磁共振，即使没有新发病灶，也再做一次介入治疗（第2次）。然后，间隔3个月复查。如果没有肿瘤复发，就每隔3个月复查一次增强核磁共振。至少追查、随访2年。如果2年内没有复发，改为每隔6个月复查一次增强核磁共振。如果在2年内，出现了肿瘤复发，介入医生可以选择再次TACE（第3次）或者联合微波、射频消融（改方法）。如果，TACE治疗后依旧有复发转移，则需要联合分子靶向药物（局部联合全身治疗）。（这一段有点长，因为肝癌患者，个体差异比较大，医生根据临床经验和循证依据，来为每个病人制定治疗方案）30分钟的门诊交流，这位患者，接受了我的建议，给她开了住院证，等待入院进行TACE治疗。