艾进伟医生的科普号

肱骨干骨折，术前照片术后4月，骨折已经愈合

【摘要】 目的 分析外固定支架治疗肱骨干复杂骨折的疗效。方法 2008年1月~2010年12月利用外固定支架治疗12例肱骨干复杂骨折(AO分型标准：B3型骨折4例，C型骨折8例)，采用麻醉下闭合牵引复位或骨折端小切口复位，外固定支架置于肱骨干前外侧。结果 病例随访1-2年，12例骨折均骨性愈合，愈合时间为术后12~20周，平均16周愈合。1例出现桡神经损伤症状，于术后12周神经功能完全恢复。肩肘关节功能恢复良好。结论 对于复杂的肱骨干骨折，外固定支架治疗的一种值得推荐的方法。【关键词】 肱骨干；复杂骨折；外固定 肱骨干骨折是临床常见骨折，由于特殊的解剖结构，切复内固定手术复杂、钢板很难放置、容易损伤桡神经，并且经常发生骨折不愈合，是骨科医生头痛的问题。特别是严重、粉碎的肱骨干骨折，治疗更加困难，2008年开始我们采用闭合复位、外固定支架治疗此类骨折，手术简单、骨折愈合快、功能恢复好，没有出现明显的并发症，特别适合基层使用，总结如下。1临床资料 1.1一般资料 本组12例，男8例，女4例。年龄22~50岁，平均35岁，均为高能量外伤导致。骨折分型采用AO分类：B3型4例，C型8例，均不合并桡神经损伤，伤后1周内手术。本组病例均为较重的粉碎骨折、骨折端极不稳定，称为复杂肱骨干骨折。1.2治疗方法 臂丛或全麻下进行手术，在透视下定位4枚Schanz钉的进针点（在肩峰和肱骨外髁连线上），中间的2枚Schanz钉分别距骨折端2-3cm。先安装远端2枚Schanz钉：顺着肱骨外髁上方分别切开皮肤1cm后钝性分离至肱骨外侧，因肱骨远端扁平，需在套筒保护下由前外向后内方钻孔、拧入Schanz钉。近端2枚Schanz钉可在肱骨外侧或前外侧，同样是切开皮肤后钝性分离至肱骨，钻孔、拧入Schanz钉。若四枚钉在一条直线，可以安装单侧外固定架，如果安装困难可以改为组合式外固定架。固定的顺序为先拧紧远端2枚钉的夹具，透视下调整骨折对位对线，满意后再拧紧近端2枚钉的夹具。辅助屈肘90°位上肢支具悬吊，术后第二天主动进行上肢肌肉收缩训练，术后2周开始主动、被动肩肘功能锻炼。应用抗生素3天，钉道口及时换药防止感染。1.3随访及疗效评估 术后1、4、8、12、20、24周、1年拍肱骨正侧位X线片，观察骨折对位及骨折愈合情况，包括骨折成角、移位、骨痂生长等情况，术后24周骨折未愈合按骨折不愈合计算。术后4-6月评估肩关节、肘关节功能，肩关节采用Constant评分[1]、肘关节采用Mayo评分[2]。2结果12例手术均闭合复位成功、透视下见骨折对位对线良好，手术时间0.5~1 h，术中出血量很少，无血管损伤。所有病例均经过1-2年随访，12例骨折均骨性愈合，愈合时间为术后12~20周，平均16周愈合。骨折骨性愈合后去除外固定架， 最晚的1例20周去除外固定架。1例出现桡神经损害的症状：不能伸指、伸腕，经腕关节背伸支具辅助，12周后功能恢复。2例钉道口感染、对症治疗后痊愈。2例肩周炎、活动受限，经3周的康复训练恢复正常，肩关节Constant评分平均为88.2分；肘关节功能恢复良好，Mayo评分平均为94.4分。3病例介绍患者1，男性，45岁，车祸致伤，左肱骨中段C1型骨折，闭合骨折，无手术禁忌症，急诊手术。术后12周X线片显示骨折已经愈合、术后16周去除外固定架X线片。患者2，女性，39岁，车祸致伤，右肱骨上段C3型骨折，闭合骨折，急诊手术。术后16周X线片显示骨折已经愈合、术后16周去除外固定架。4 讨论4.1肱骨骨折治疗方法选择 肱骨骨折治疗目的是恢复肢体的功能，肱骨适当的短缩、侧方移位和成角畸形不影响肢体功能。大多数肱骨干可以采用非手术治疗，手法复位夹板或上臂悬垂石膏固定均可获得良好效果。Sarmiento等应用功能性支具处理了475例闭合骨折，优良率为98%；他们还对155例开放骨折患者清创后采用同样办法，94%患者获得了愈合[3]。普通加压钢板固定治疗适合于简单骨折，需要在肱骨干前外侧和后侧放置钢板，必须先暴露并保护桡神经，且钢板置于桡神经深面，增加了初次手术以及钢板取出时桡神经损伤的几率[4]。近些年，利用微创接骨板技术(minimally invasive plate osteosynthes，MIPO)治疗复杂肱骨干骨折取得不少进步，并且作者均认为手术创伤小、术中出血少、术后恢复快，可更快地骨性愈合、获得良好的肩肘功能[5]。如果内固定，钢板需要足够长，最好保证骨折两端各有4枚以上的螺钉固定，对于长的、粉碎骨折来说，很难找到如此长度的钢板，广泛的显露必然增加手术难度、增加骨折不愈合的可能；还应认识到MIPO技术有一定难度，需要较熟悉的解剖基础和较熟练的术技巧才能施行，是否适合基层采用尚待探讨。外固定既避免了夹板或者石膏固定欠牢固、又避免内固定需要手术暴露等的许多缺点。对于肱骨严重粉碎骨折、需要多次清创的严重开放骨折、皮肤条件差，无法切开复位内固定者，外固定为肱骨干骨折的治疗提供很好的选择[6]。骨折线位于外科颈下3cm至鹰嘴窝上2cm的各种类型骨折均可考虑使用外固定架治疗[7]。可以看出，既然手法复位、石膏固定能治疗许多肱骨干骨折，微创的外固定更应该成为治疗肱骨干的者一种选择。4.2技术要点和体会 对于复杂肱骨干骨折，我们的体会是闭合复位比切开复位容易，简单的牵拉、挤压手法即可功能复位。外固定支架固定的手术步骤见上述的治疗方法，顺序为先简单复位、透视下定位进针点、安装连杆后再复位、锁紧夹具。必须熟悉肱骨干解剖：近端为圆柱体、中间段为圆锥体、远端1/3则逐渐变为前后扁平型，两侧的内外上髁嵴是手术解剖标志；肱骨干的上2/3，由外侧钻孔、拧钉很容易；而肱骨远端扁平，进针的方向是前外向后内或后外向前内；为防止损伤腋神经和桡神经，需要切开皮肤1cm后钝性分离至肱骨外侧，并在套筒保护下钻孔。遵循外固定原则：在每一个主要骨折块上，至少在安全区置入2枚固定针，在每一个骨折块上，固定针的间距应尽量宽；如果软组织条件允许，固定针应尽量靠近骨折端，但不应穿入骨折端血肿内；连接杆应尽量靠近骨骼以增强稳定性。因外固定支架只能提供有限的初始稳定性，术后的4-8周内需要石膏或支具辅助，功能锻炼需要在医生指导下进行。定期复查X线片，调整肱骨的力线，并可以对骨折端进行加压以提供适当的应力刺激。肱骨干骨折不愈合率约5-10%，一旦出现不愈合，有时需要不止一次的植骨手术，将对病人造成极大的损失和痛苦。分析骨折不愈合的原因，主要有创伤因素、感染因素、手术不当因素、锻炼方法不当等，其中术中剥离过多、骨质缺损、内固定物选择和使用不当是主要原因[8]。如果采用外固定，大多不需要切开骨折端、不剥离软组织，几乎不破坏骨折端的血供同时减少感染可能，对于骨折愈合来说非常有利。外固定还可通过调整加压装置及利用穿针的弹性对骨折断端进行适当加压，促进骨折的愈合，这对于缺少垂直负重压力的肱骨治疗是有利的。手术损伤可能是桡神经损伤的主要原因，外固定时，选用的进针点在肩峰和肱骨外髁连线，切开皮肤后用弯钳钝性分离至骨质，一般不会造成医源性桡神经损伤。至于是否需要用拉力螺钉固定骨折端以增强稳定性，尚不能定论。很少采用外固定架联合应用有限内固定（拉力螺钉）：因为不推荐混合应用弹性固定技术和坚强固定技术[9]。我们的病例均未用拉力螺钉固定骨折端，均获得愈合。外固定的主要缺点是钉道感染和术后护理困难，前者是外固定的主要并发症之一，严格无菌操作、术中严密缝合钉道周围皮肤、及时换药等基本可以避免；后者因外固定支架去除之前患肢无法洗澡、比较痛苦，但我们的病例最晚术后20周去除外固定，还是能够接受的。综上所述，遇到复杂的肱骨干骨折，几乎没法内固定或者条件有限时，外固定是理想的选择。

男，35岁，强直性脊柱炎，双髋关节强直，需要扶双拐行走 双髋置换术后，行走回复正常，功能良好

右侧股骨头坏死 术前减压 钽棒支撑术后恢复良好

双侧股骨头坏死，术前 减压、钛钉支撑术后 微创、效果良好，特别适应于早期、股骨头完整的股骨头坏死病人

21世纪的第一个10年是联合国倡导的“骨与关节健康十年”。在广大医务工作者的努力下。各种新技术、新观念都会得到更深入的研究和验证，导航、金属假体表面置换、微创手术等的不断进步必然会推动人工关节置换手术的快速、健康发展。 国际上最新的人工关节产品、设计理念、手术技术与方法、围手术期相关问题的新知识、新理论、新进展已经及时地在国内得到了传播与应用。在老一辈专家的带领下一大批年富力强的中青年骨科医师已经活跃在人工关节领域 ，国产人工关节产品也在迅速发展。 中国初次髋膝置换、髋膝翻修手术、微创人工关节置换，计算机导航辅助下的人工关节置换肩、肘、踝关节置换、肿瘤假体置换、异体骨移植、人工关节相关基础研究等关节外科热点研究领域，进展迅速。应该说我国关节外科的整体水平虽与西方先进国家存在差距但这种差距正在缩小。1、中国人工关节现状 虽然我国人工关节起步较晚，但是近年来随着进口人工关节技术不断引进。以及对外学术交流的日益增多，我国的人工关节水平取得了长足的进步和发展。2005年，国家卫生部在全国范围内做了一项关于我国人工关节置换情况的调研。调研对象为全国31个省市1383家医院中的 1275家 （92.3％）。调研结果显示，近年我国的人工关节发展较为迅速，开展人工关节置换的例数在逐年增加从事人工关节外科的医生数量也不断扩大，并且更加专业化，人工关节置换术后的优良率也逐年提升。 2、新技术应用2．1 全髋关节表面置换术 髋关节表面置换术是目前国际上发展最快的关节技术。其不切除股骨颈，不破坏股骨上段的骨髓腔，基本保留了股骨颈的自然形态， 应力通过股骨头假体传递到股骨颈，最大限度地保持髋关节的正常生物力学特性，减少应力遮挡，在人工关节的仿生学上具有无可比拟的优势。在手术中，基本不暴露骨髓腔，切除的骨组织少，创伤相对较小，手术后恢复较好。尤其是这种手术方式能够最大限度地保留股骨一侧的骨质，需要做翻修手术时，对采用有柄的股骨柄假体几乎没有影响，为手术失败以后的补救措施提供了回旋余地。手术后患者可以早期负重，比较早地恢复到工作生活中去，而且其术后并发症较普通关节置换少，较少发生脱位，肢体不等长，不会发生大腿痛等。基于上述优势，表面置换虽然在发展早期经历了挫折。但是随着假体材料的发展，制作工艺的改善和手术技术的改进，当前已经成功地在众多的治疗手段中占有一席之地。Amstutz等报道了400例患者，平均年龄48岁，73％为男性，66％的原发疾病是骨关节炎，平均随访3.5年后，有3％的患者需要接受关节翻修术，随访4年后，有56％的患者需要翻修。绝大多数患者对疼痛的缓解和功能的恢复表示满意。 髋关节表面置换术的适应症主要为骨关节炎早期、股骨头缺血性坏死（l一3周期），对比较年轻（≤ 55岁）活动量大，估计以后需要做翻修手术的患者尤其适合。Silva等分析了髋关节的生物力学后认为表面置换术后股骨头假体的位置略外翻是假体经久耐用的保证，因此。对于术前就有股骨颈干角过小,存在髋内翻畸形的患者不适宜用此手术。而且由于表面置换对肢体的短缩没有纠正的作用，对于术前存在明显的肢体不等长的患者，也不适用。 其并发症主要是股骨颈骨折、假体松动、下沉等。McMinn和Daniel报道一组2167例,平均随访5.8年，股骨颈骨折发生率为0.86％。Amstutz等报道的发生率为0.83％（5／600）。Mont服道其最初50例患者中，有22％发生股骨颈骨折。在后来的 250例患者中,只有 1例（0 .4％）发生骨折。因此,手术医生操作的熟练程度是影响术后并发症的一个重要困素。手术中产生股骨颈外侧骨皮质切迹、中心定位杯不在股骨颈轴线上、过多地切除股骨颈边缘的骨赘都是以后发生股骨颈骨折的危险因素。2．2微创手术（Minimally Invasive Surgery） 微创是所有外科手术追求的目标,是以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种外科技术。它不仅仅是一个小切口，更强调在获得常规外科手术效果的前提下。减少手术对周围组织的创伤和对病人生理功能的干扰，更短的康复时间。其主要的原理是通过生理间隙入路，尽量减少对周围组织的干扰。关节置换的微创手术主要有两种方式采用原来的手术器械及假体，通过熟练的手术技巧和解剖入路，减小手术对周围组织的损伤。另一方式是采用全新的手术理念。在CAS等的辅助下，置入改良的或较小的关节假体，减少对周围组织的暴露和创伤。 微创手术能有效减小软组织的损伤。减少出血量，对机体内环境影响较小，增加关节活动度，所以患者可以比一般的关节置换手术康复所需时间缩短，减少痛苦与经济负担。但手术视野小，神经血管损伤的风险加大，安放假体的位置偏差的风险加大，需要有经验的医生使用特殊器械才能很好地完成。若采用微创结合CAS技术则可以有效提高植入假体的准确度。 2.2.1 微创人工髋关节置换术：髓关节置换的手术切口通常定义为小于 10cm 微创手术入路包括前外侧入路，后侧入路及前后双切口入路。通常采用最多的是后方单切口人路。Swanson TV总结了759例患者采用后方单切口微创入路。平均切口 8 .8cm , 95. 3％的患者的假体位置满意 ，6例髋臼假体出现骨溶解、松动。股骨假体没有1例发生松动，随访2年以上，放射透亮线局限在股骨上段。Harris评分从手术前的34分增加到手术后的92分。获得良好的临床效果，而且并发症和失败率都控制在可以接受的范围内。前后微创双切口入路是近年较为受到关注的人路。Berger RA等应用前后微创双切口技术行人工全髋关节置换术，完全从肌间解剖进入．无需切断任何肌肉，借助小切口技术的专用器械在C形臂X线机的监护下完成假体植入。这项微创技术对手术入路的解剖结构损伤最低化。病人术后康复迅速，而且手术切口的迷你化，让患者更加满意术后外观要求心理。与传统入路置换术比较，假体的安放位置及病人术后康复的结果均达到满意的结果。但是，这项技术对术者的操作技能要求颇高，术中操作较为复杂，术者接触X线过多，广泛推广应用较为困难。 人工髋关节置换术采用微创手术方式，应该恰当选择手术适应症，如严重关节畸形、先天性髓关节脱位．关节翻修术等术前估计手术难度大的患者不适宜采用微创手术。 2.2.2微创人工全膝关节置换术：微创人工全膝关节置换术（Minimally Invaslve Surgery Total Knee Arthropasty ,MIS TKA）的手术切口小于14cm 是一种全新的全膝关节置换的术式。不以任何方式扰乱和破坏伸膝装置是MIS TKA的根本。自从上世纪90年代早期Repicc进了微创技术行人工关节置换的概念，采用微创小切口行膝关节单髁置换取得成功以来。采用微创技术行膝关节单髁置换已经成为普遍流行的手术方法，并且推动了微创技术行人工全膝关节置换术的发展。随着MIS TKA 专用手术器械的开发与发展。计算机辅助定位技术的应用，手术者操作技术的标准化，以及借助机器人进行手术操作技术的出现,MIS TKA技术日臻成熟，代表了在这一领域里的最新技术。MIS TKA与传统TKA相比较。具有其独特的优势手术切口小,剥离创伤范围小，对重要的伸膝关节装置的解剖学结构作最小的创伤侵袭。术后膝关节更稳定,关节功能恢复得更好。②更减少了术中和术后的失血。③疼痛程度降低。④膝关节可以早期活动。⑤缩短了住院时间，减少了所需要的物理治疗时间。从而减低了医疗费用。③满足了患者的美容学上的要求，术后切口疤痕最小化。①早期疗效比较明显的，手术后遗症较少的优点。MIS TKA的技术方法大体包括以下几种① Tria手术方法：要点是不侵及股四头肌睦部 称之为QS法（quadriceps sparing）。Tria应用Nexgen LPS Flex Knee（ZimmerWarsaw。IN）系统进行MISTKA。该型膝关节假体可以在股骨后侧截骨时。比其他种类的假体多切骨2mm，使膝关节的屈曲间隙加大。方便施行微创技术操作。②BonuttJ手术方法,将患肢放在下肢支持架的MIS TKA的方法,具有小腿重量牵伸扩大膝关节间隙，手术者容易观察关节后部的软组织，从而进行软组织平衡比较容易的优点。③ Vince手术皮肤切口与其他的方法相似，关节囊切口是采用股四头肌下方入路。关节置换操作与传统TKA的操作大同小异。Vince法的优点是已经熟悉传统TKA操作的手术者,不必特别地专门学习截骨技术；缺点是对皮肤和软组织的牵拉过重。 目前。不同的学者持有不同的见解。反对者认为这一技术仅仅是对传统标准TKA的美容学方面的修饰而已。倡导者认为微创技术并不是仅仅基于手术切口的大小和美容学的结果，而是对所牵涉关节的解剖结构的最小的侵害。由于MISTKA仍然处在发展的前期阶段，是一个值得临床探讨的问题，其临床的效果有待长期的随访结果佐证。2．3计算机导航手术（computer aided surgery,CAS） CAS在骨科的应用先是在脊柱外科领域，逐渐推广到关节外科。人工关节置换，对假体放置的位置、倾斜和旋转的角度、力线的掌握、截骨位置的选择都需要精确的定位。长期以来都是靠医生的双眼。不可避免地会产生较大的误差。而在CAS的帮助下。可以达到控制误差在距离1毫米和角度1°的范围内，严格把握假体位置的准确性，使其精确匹配。从而减小松动、磨损和骨溶解发生的机会，延长人工关节的使用寿命、提供更好的关节功能。据报道，使用计算机导航辅助的人工膝关节置换术后发生角度偏差小于3°者，传统TKA约为75％，利用计算机导航辅助的MIS TKA可达84％。 目前的CAS主要有三种模式，图象依赖导航，是将CT、MRI、超声波等产生的二维图象进行处理后获得三维立体图象进行导航；术中X线导航，是在手术中运用C臂X光机定位导航；非图象依赖导航，是通过关节运动过程和关节的形态测定来进行导航。在关节置换术中应用的主要是非图象依赖导航系统。操作过程中注册定位的精确性很关键，如果注册登记不准确，可以导致显著误差。 目前CAS在膝关节置换中使用较多。在髋关节置换术中，精确的定位会为假体的长期使用创造良好条件。在微创手术的开展中配合CAS使用，可以弥补微创技术视野狭小的缺点。随着软件和硬件设施的改善、价格的下降、操作的熟练，具有良好的使用前景。在髋关节表面置换术中也开始进行了CAS的应用，对股骨头杯的精确安放提供了保障；但是由于目前CAS系统的限制，需要将股骨颈部周围软组织完全剥离可能对供应股骨头血供的血管损伤明显，使术者对应用CAS行股骨头表面置换怀有顾虑。据Clemens和Miehlke报道，使用计算机导航辅助的手术，术后发生4°以上角度偏差者的范围约是7％左右。Saragaglia报道，人工膝关节置换术后发生角度偏差小于3°者，计算机导航辅助的MIS TKA可达 84％，而传统的 TKA 仅约为 75％。 虽然在关节置换时CAS能够帮助手术医师更精确地进行手术操作，但其本身不能完全代替医生完成关节的暴露、骨面的准备、软组织的平衡调节，以及关节假体的精确安装等，而且由于患者个体的差异性及CAS系统的信息指导的有限性，最终的决定因素仍然是手术医师本人。因而，医生应该是利用CAS系统辅助提高手术的精确性，不能够完全依赖CAS系统操作手术。2．4 机器人系统 （Robot System） 利用机器人系统进行手术操作,可以显著地提高手术的精确度、机器人系统是和导航系统共同发展起来的,现已应用于人工髋关节和膝关节的置换术中。有Robodoc和Caspar两个系统。其术前的三维有限元分析，设计简单明了,较导航系统具有明显的优越性。 机器人系统可以在手术者难以到达的部位进行操作，松解软组织，判断截骨部位的深度等，从而具有避免韧带、神经、血管系统损伤。操作不需要髓内定位导向装置。此外，机器人系统不用锯来切除骨面，而是用磨削的方法，其误差在0.25mm以内，保证截骨面保留更多的骨组织截骨面更加平整，这有利于非骨水泥固定关节假体的生物固定技术的应用。机器人的 MIS人工膝关节置换术后发生角度偏差小于3°者，则高达95％以上。显著优于传统的手术方法。机器人系统的弊端是手术耗时较多和手术费用较高；而且，操作者需要较长时间的专业训练，才能熟练操作系统。3、我国人工关节发展存在的问题及其展望 在我国人工关节事业迅速发展的同时，也伴随存在着一些不容忽视的问题： （1）人工关节置换开展的地域差别还较大。因为人工关节材料成本较高，使这项技术也是首先在经济较为发达的地区率先发展和应用，而在偏远落后的地区开展较为落后。（2）适应症的选择、围手术期处理有待进一步规范。由于对这一技术掌握和理解的不同，不同的术者对手术适应症的选择有差异，对围手术期的处理也不同，从而影响对手术质量的控制。⑶ 中国人工关节置换登记制度和随访制度尚未建立。目前我国还没有像发达欧美国家那样建立人工关节置换信息登记制度。对术后患者的随访制度不完善，这些均影响了对人工关节置换术后的质量控制和科研的发展。（4）人工关节置换的医疗硬件设备有待改善。由于人工关节置换术是一项高标准质量控制的技术，对医疗硬件设备要求较高。如手术室的环境要求，手术设备的要求。以及术后康复设施的要求等。（5）人工关节置换开展医院的增加当前还在上升的势头上。尤以2、1级医院突出。目前我国开展人工关节置换的医院级别没有明确的限制，因而各级医院均可开展这一手术。在开展医院增多的同时。不可忽视的是许多的医院并不具备人工关节置换手术的硬件条件，并且在低等级的医院，从业医生的专业培训得不到保证，从而不可避免的影响手术质量，产生对人工关节业界的不良影响，增多日后的翻修手术的数量。无论从经济上，还是人力资源上都造成巨大的浪费。（6）人工关节置换仍是一种比较昂贵的治疗手段。不可否认，由于人工关节假体材料的成本高昂，使很多的具备手术适应症的患者不得不放弃接受治疗。 由于目前存在的问题。直接影响我国关节事业的发展，所以我国的人工关节业界急需规范和培养： （1）规范人工关节置换技术操作指南。使从事人工关节置换的医生均遵从统一规范的技术操作，从而提高手术质量。（2）建立人工关节置换技术准入制度，包括人工髋关节植入技术管理规范和人工膝关节植入技术管理规范，以及其他如肩，肘，腕，踝和各小关节的植入技术管理规范。（3）人工关节置换资质认定，包括对医院、科室、医师的资质认定。使人工关节置换更加专业化和高质量化。（4）培训基地认定：医院、师资、培训教材、培训大纲。通过培训基地认定，使人工关节的从业医生得到专业的培训。进一步提高关节医生的专业素质。（5）卫生部统一登记制度，术后及时输人卫生部信息网。这样可以使国家卫生部门掌握了解我国的人工关节置换术的发展情况，宏观调控地区间人工关节发展差异及促进关节事业的发展。（6）假体植入登记制度、建立档案。保证假体来源可追溯。（7）建立随访制度，进行随访、记录。可以及时监测人工关节置换患者的假体状态信息，提供及时准确的术后康复指导建议，并可以及时发现问题，从而及早采取措施解决，避免扩大化的翻修手术。随访记录，可以提高科研信息储备，总结分析后可以进行国际有影响力的报道和交流，从而可以提高我国人工关节界在国际上的影响。⑻ 加强培训与交流。可以提高人工关节医生的专业素质水平，加快我国人工关节外科的发展，逐步缩小与国际差距。⑼ 加快国产人工关节的研制及发展。人工关节由于机械摩擦的原因，具有一定的使用寿命，从而对假体材料的选择，制作工艺的要求较为严格，因而，当前更多的进口假体在我国人工关节置换中占主导地位，直接影响了假体的价格下降，所以，人工关节假体国产化，质量国际化是降低关节价格的一种方式。同时，由于当前我国进口的人工关节的形态设计都是基于欧美人种的骨骼关节形态设计的，这与我国人的骨骼形态有一定的差异，所以设计符合我国人骨骼关节形态的关节，更适合我国人工关节发展的要求。

疼痛是指各种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验（世界卫生组织和国际疼痛研究协会）。现代已把疼痛做为人体第五大生命体征！！！（呼吸、脉搏、体温、血压 、疼痛）。疼痛包括痛觉和痛反应：痛觉：是一种复杂的生理、心理反应，其主观以及伴随的各种反射和反应，常因周围环境、机体状态甚至主观愿望、心理活动的不同变化而有显著的差异，可表现为痛苦、焦虑。疼痛反应：是指机体对疼痛刺激产生的一系列病理生理变化，如 呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。1手术引起疼痛的机制初始阶段：由切割切口所引起继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质和酶引起，使疼痛视野呈“瀑布效应”样扩大，此阶段延续至术后较长时间2疼痛的分类（1）按疼痛程度分类：轻，中，重（2）按疼痛持续时间分类：急性，慢性（3）按病理学特点分类：伤害（感受）性疼痛， 神经（病理）性疼痛，混合型疼痛强度评估的主要方法(1) 数字分级法 (NRS)：数字分级法用 0~10 代表不同程度的疼痛， 0 为无痛， 10 为剧痛。(2) 根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法 )0 级 无疼痛I 级 ( 轻度 ) 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II 级 ( 中度 ) 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰III 级 ( 重度 ) 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位(3) 视觉模拟法 (VAS 划线法 )：划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。(4) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸——解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。3不同骨科手术的疼痛强度轻度疼痛（评分1-3分）：关节清洗术，局部软组织手术， 内固定取出等中度疼痛评分(4-7分)：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛评分(8-10分)：骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等。4 术后疼痛的危害（1）如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，如血压升高、焦虑、肺炎、深静脉血栓等。（2）急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛– 影响患者躯体和社会功能– 延长住院时间– 增加医疗费用– 影响患者正常生活和社交活动5术后疼痛及镇痛特点(1)疼痛强度大, 8-10分(2)局部炎症反应强烈,可加重疼痛(3)关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群(4)术后镇痛要求高：需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛,镇痛时间较长（10-14d）(5)需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊6镇痛的要求（1）起效快、持续时间长（2）满足术后管理要求（3）病人舒适度（4）药物的安全性（5）给药途径方便（6）尽量减少吗啡类用量7镇痛的目标（1）缓解疼痛，改善功能（2）提高生活质量（3）无痛睡眠、无痛休息、无痛活动8术后镇痛新模式、新理念 （1）多模式镇痛: 发挥镇痛协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，提高对药物的耐受性,加快起效时间，延长镇痛时间。并可采取非药物干预措施，如疼痛教育、放松疗法（术前焦虑的轻重直接影响术后的疼痛）、音乐疗法、按摩疗法、冷冻压迫法（使局部血管收缩，血流减慢，毛细血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量降低，肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制局部出血、减轻组织肿胀和控制疼痛）；（2）及早开始镇痛：提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗；（3）个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化，最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。9超前镇痛 超前镇痛是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛目的干预性措施，提高痛阈。实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法。超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤后的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少，抑制神经可塑性的形成。其中心环节是镇痛措施应用的时点和时程。10多模式镇痛的方式（1）硬膜外自控/持续镇痛：低血压、尿潴留、肌力下降延迟活动（2）静脉自控镇痛泵：恶心、呕吐、抑制呼吸（3）神经阻滞：股神经、坐骨神经、闭孔神经（4）关节腔内注射：关节腔内感染（5）关节周围阻滞：肌力下降、局部感染（6）肌肉泵。11镇痛的常用药物（1）注射药物：吗啡、杜冷丁、哌替啶、曲马多、COX-Ⅱ抑制剂、消炎镇痛药物；（2）口服药物：曲马多片、 COX-Ⅱ抑制剂、消炎镇痛药物。12镇痛的措施（1）河南省中医院：①术前4-8小时：塞来昔布 400mg QD P.O或氨酚曲马多片 1﹟ QD P.O。②术中关节周围注射：配方是0.25%布比卡因400mg+吗啡5mg+甲强龙 40mg+生理盐水50ml。注射部位：植入假体前在膝关节后侧、内侧关节囊及内外侧副韧带起止点处注射；放入骨水泥后在伸肌装置、髌韧带及脂肪和皮下组织处注射。③回病房后：患者咳嗽反射恢复前：盐酸哌替啶75-100mg im；患者咳嗽反射恢复后：塞来昔布 首次400mg ，之后 200mg BID P.O或氨酚曲马多片1﹟TID P.O 连续服用一周。（2）北京大学第一附属医院镇痛方案：①术前塞来昔布 200mg QD P.O 三天；②术后静脉镇痛泵三天，塞来昔布200mg q12h一周 奇曼丁100mg q12h 一周（3）积水潭医院的镇痛方案：①术前 塞来昔布 200mg qd 三天；②术中0.25%罗派卡因40ml关节周围注射；③术后股神经阻滞2~3天，qid 塞来昔布200mg q12h一周 泰诺林1~2片 q8h 美施康定PRN（必要时）（4）长征医院关节外科中心：①术前 西乐葆 400mg 术前4-8小时；②术中0.25%布比卡因30ml/肾上腺素200mcg/得宝松1ml/西力欣750mg；③术后 西乐葆 200mg bid×4d, 400mg qd×10d 特耐 40mg im q12h × 2天 杜冷丁 100mg q6h×3次 奥斯康定20mg q8h 多瑞吉 25ng 透皮贴 3d。注意：应根据患者呼吸等具体情况选择一种（5）郑大一附院： 术后疼痛评分（1-3分）轻度疼痛术前：西乐葆 400mg 4-8h术前 po；术后：西乐葆 400mg qd po 或 200mg bid po；术后疼痛评分（4-10分）中重度疼痛术前: 西乐葆 400mg qd po或 帕瑞昔布钠针 40mg im； 术后： 帕瑞昔布钠针 40mg im×1-2天，序贯 西乐葆200mg q12h po;＊及通安（16岁以下儿童）＊泰勒宁 q12h 1片 po＊美施康定吗啡控释片 5-10mg bid po 我们在围手术期采取多模式镇痛、及早开始镇痛和个体化镇痛，其目的就是减轻术后疼痛，提高患者生活质量；提高患者对手术质量的整体评价；使患者更早的开展康复训练；降低术后并发症。

阻钉技术对交锁髓内钉断钉的影响（附56例报告）艾进伟1 李沛1韩叶萍1 曹玉净1 孙永强1【摘要】 目的 探索阻钉技术对交锁髓内钉断裂的预防作用。方法 2003年1月至2006年3月，采用交锁髓内钉固定长骨干骨折56例，男32例、女24例。其中股骨骨折26例，胫骨骨折30例，均为新鲜、闭合骨折。骨折类型：中部横断骨折10例，中部短斜形骨折11例，中部长斜形或螺旋形骨折20例，远、近1/3骨干骨折15例。前期32例患者采用常规的交锁髓内钉固定股骨、胫骨骨干骨折（组I），后期24例中部长斜形或螺旋形骨折及远、近1/3骨折患者采用交锁髓内钉配合阻钉固定骨折（组II）。结果 所有病例获随访12～21个月，平均16个月。组I中出现3例骨折未愈合、主钉断裂，1例在中段骨折处、另2例远端第一个锁钉孔处，其余术后6～12个月获骨性愈合，但骨折处出现多余的骨痂。组II中术后3～8个月获骨性愈合，骨折对位对线良好，无断钉现象。结论 阻钉配合交锁髓内钉应用可明显增强骨折断端稳定性、减少断钉发生。【关键词】阻钉 预防 交锁髓内钉 断裂 中图分类号：R687.33 R681.8 文献标识码：ATHE EFFECT OF BLOCKING SCREWS ON THE BREAK OF INTERLOCKING INTRAMEDULLARY NAILS(56 CASES REPORT)/AI Jinwei, LI Pei, HAN Yeping, et al. Department of Orthopadics II, The 2nd Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou Henan, 450002, P.R.ChinaCorresponding author: AI Jinwei, E-mail: ajw73@sohu.com〔Abstract〕 Objective To explore the effect of blocking screws on the break of interlocking intramedullary nails. Methods From January 2003 to March 2006, 56 patients with fresh, close fracture of long shafts were treated by interlocking intramedullary nails. Among them 32 males and 24 females, 26 femoral fracture and 30 tibal. The group I means fixing the fracture of femoral and tibal shaft with interlocking intramedullary nails normally. And the group II means fixing the long oblique, spiral, proximal or distal fractures of bone shaft with interlocking作者单位：1河南中医学院第二附属医院（郑州，450002）通讯作者：艾进伟，副教授。研究方向：创伤骨科、脊柱外科，E-mail: ajw73@sohu.comintramedullary nails and blocking screws. Results All cases have been followed up for 12 to 21 months(16 months in average). In Group I, three cases failed to heal and the intramedullary nails were broken, one in the middle fracture area and the other two in the first distal interlocking nail hole. Other fractures of group I had united 6 to 12 months after operations, but unwanted bony callus appeared in fracture area. In Group II, all fractures got union, good alignment, and no break was found. Conclusion The use of blocking screws added to interlocking intramedullary nails could improve the stabilizaton of fracture areas distinctively, and hence reduce the break of intramedullary nails.【Key words】 blocking screws prevention interlocking intramedullary nails breakGrosse和Kemph提出交锁髓内钉的概念，提高了髓内植入物的机械力学特性，扩大了临床适应症，使之能应用于较复杂或偏向于近端或远端的骨干骨折，几乎适用于各种类型的骨干骨折[1] 。随着其应用的增加，断钉、骨延迟愈合或骨不连等并发症亦增多[2]。Gregory等[3]报道应用80枚锁钉，其中12枚弯曲或断裂；李家民[4]、王维山等[5]也报道有髓内钉主钉或锁钉断裂。为了解决此问题，2003年1月～2006年3月，我们采用阻钉技术配合交锁髓内钉联合应用固定长骨干骨折56例，效果满意，报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男32例，女24例。年龄21～65岁，平均34岁。其中股骨骨折26例，胫骨骨折30例，车祸或坠落伤，均为新鲜、闭合性骨折。骨折类型：中部横断骨折10例，中部短斜形骨折11例，中部长斜形或螺旋形骨折20例，远、近1/3骨干骨折15例。1.2手术方法 所有患者均在伤后1～2周内切开复位内固定，前期32例患者采用单纯交锁髓内钉或结合钢丝捆扎固定股骨或胫骨骨折（即组I）。但在应用过程中发现，中部长斜形或螺旋形骨折或远、近1/3骨干骨折患者，交锁髓内钉固定后断端仍不稳，即在髓内钉固定后施加轴向和旋转应力后，骨折端有侧方或旋转移位。于是后期对24例中部长斜形或螺旋形骨折及远、近1/3骨折患者采用阻钉（blocking screws）技术，即在距骨折端3～5cm处沿失状面在髓内钉和骨皮质之间加1～2枚髓内钉的锁钉，即阻钉（图1,2），以控制断端不稳（即组II）。具体操作方法：用3.0mm克氏针从前到后紧靠髓内钉钻孔（勿用钻头、以防折断），以锁钉作为阻钉贯穿双侧皮质——图1为右股骨远1/3横断骨折、加1枚阻钉，图2为左胫骨中部长斜形骨折、加2枚阻钉。术后不附加石膏外固定，术后3d开始在床上锻炼，2个月后扶拐下地活动，并根据骨折愈合情况决定是否改静力固定为动力固定。2结果 本组获随访12～21个月，平均16个月。I组中3例患者骨折未愈合，其中1例中部长斜形骨折患者主钉在骨折线附近断裂，2例远1/3骨折患者主钉在靠近骨折端的第1个锁钉孔处断裂；其余患者术后6～12个月获骨性愈合，但骨折处出现较多骨痂（如图3）。II组患者无主钉及锁钉断裂，术后3～8个月均获骨性愈合，术后X线片示前后或侧方成角均小于10，但I组有6例成角大于10，且II组患者骨折端无效骨痂明显少于I组。3讨论 既往研究表明，当锁钉的位置过于靠近骨折端时常发生主钉折断，而最好发的位置在远端的第一个锁钉孔处[4，5]。这与髓内钉过细、远端锁钉孔距离骨折处太近致其承受较大折弯应力以及过早负重等有关。为了防止断钉，建议扩髓，选用较大直径的髓内钉；钉体直径越大，越坚固，钉体直径减小1~3mm，强度可降低30%~50%。但扩大髓腔和插入髓内钉破坏了皮质内层2/3的血供，血供减少和髓内钉的存在影响内骨痂的形成。另外应避免锁钉位于骨折线附近，远端第1枚横锁螺钉离骨折端至少5cm；强调不过早负重，出现明显骨痂时方可负重，坚硬骨痂平均于术后4~5个月出现。赵汉民等[6,7]建议静力型固定6~10周后摄X线片，对于有骨折延迟愈合趋向者，取出远端锁钉，进行静力固定动力化，使骨端受到应力刺激，必要时植骨，促进骨折愈合。髓内钉固定不能代替骨折愈合，如果髓内钉有松动，可能发生唧筒样活动、旋转和侧向活动，使骨折处形成丰富的骨膜骨痂，并可扩展到髓内钉的全长。丰富的骨痂形成是骨折端有活动的结果，与髓内钉驱使血液通过Volkmann管到骨皮质，从而使骨膜从皮质上掀起有关。如果活动继续存在，桥梁骨痂周围形成裂缝，可能导致延迟愈合或不愈合。如果钉很紧，足以维持坚强固定，近骨折处的骨膜骨痂被限制于表面；若没有活动，新骨不经过软骨化骨形成阶段，骨折愈合迅速（即骨折的愈合方式变为直接愈合）。图3为组I中的1例左胫骨远1/3横断骨折，虽然骨性愈合，但骨折处出现较多的骨痂，提示交锁髓内钉固定后断端仍不稳。可以看出，造成髓内钉断裂的主要原因是骨折断端不稳定和剪切应力的存在[8，9] ，断钉部位恰是未愈合的骨折处或距离骨折处很近的远端第1枚锁钉孔处。骨折部位、骨折的类型与交锁髓内钉固定后的稳定程度相关。交锁髓内钉固定的股骨近端、远端、不稳定（粉碎）骨折，特别是近端骨折均有很高的成角畸形（侧方或前后成角＞5°）发生。而中段、稳定骨折，进钉方式（顺行或逆行髓内钉）和钉的直径与成角畸形无关联[10]。为了增加交锁髓内钉固定后的稳定，一些经验值得学习。对于胫骨远端骨折，交锁髓内钉固定的力量不足于对抗压弯载荷，因此为了避免冠状面上的成角畸形，需要限制负重直到有意义的骨折愈合[11]；对于胫骨远端骨折，辅助腓骨钢板固定能提高交锁髓内钉固定后的稳定[12]；骨质疏松病人的胫骨近端骨折交锁髓内钉固定时，用骨水泥填塞近端锁钉孔，能减轻内外翻载荷造成的不稳[13]。我们采用阻钉技术配合交锁髓内钉联合应用固定长骨骨折，效果满意。其适应症为：长骨干不稳定骨折如长斜形、螺旋形、粉碎骨折以及远、近1/3骨折。阻钉技术的原理是：对于交锁髓内钉固定后的不稳定骨折，依据两点或三点固定原理，在距离骨折端3～5cm处沿失状面在髓内钉和骨皮质之间加1～2枚锁钉，增强髓内钉-骨的侧向稳定，将不利于骨折愈合的剪切应力转化为有利于骨折愈合的轴向应力。阻钉配合交锁髓内钉联合应用，特别是对于交锁髓内钉固定后骨折对位不良或不稳定的病例[14] 、能明显增加骨折断端的稳定[15]，无效骨痂明显少于单纯髓内钉固定；可以减少断钉发生；减少骨折愈合后的成角度数。但由于我们的临床应用病例尚少，且缺乏详细实验理论证据，远期疗效尚需进一步观察研究。4参考文献1.侯树勋.现代创伤骨科学.第2版.北京:人民军医出版社,2002.1118. 2.Benirchke SK, Melder I, Helney, et al. Closed interlocking nailing of femoral shaft fractures: assessment of technical complication and functional outcomes by comparison of aprospective database with retrospective review[J]. J Orthop trauma,1993, 7 (12) :118-122.3.Gregory P, Sanders R. The treatment of closed, unstabletibia shaft fractures with undreamed interlocking nail[J].Clin Orthop, 1995，315:548~5514.李家民.交锁髓内钉断钉原因与预防.中国矫形外科杂志,2003,11(8):5325.王维山,史晨辉,董金波,等. 交锁髓内钉治疗开放性胫腓骨骨折并发症的原因分析及防治.中国矫形外科杂志, 2005,13(20):1553-15556.赵汉民,吴敏刚,章锦辉,等.逆行有限扩髓交锁髓内钉治疗股骨骨折. 中国修复重建外科杂志,2005,19(5):346-3497.王慧敏,谭明生,李子荣,等.股骨远端内翻截骨加交锁髓内钉固定治疗膝外翻畸形. 中国修复重建外科杂志,2005,19(3):192-1948.Lin J, Lin SJ, Chen PQ, et al. Stress analysis of the distal locking screws for femoral interlocking nailing[J]. J Orthop Res，2001，19:57-63.9.Streeker W，Suger G，Kinzl L. Local complications of intramedullarv nailing[J].Othopade, 1996, 25:274-291.10.Ricci WM, Bellabarba C, Lewis R, et al. Angular malalignment after intramedullary nailing of femoral shaft fractures. 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J Orthop Trauma. 2001;15(4):264-270（收稿：2006-06-14 修回：）（本文编辑：苟莉 周淑英）附图图1右股骨远1/3横断骨折、加1枚阻钉。Fig 1. Distal 1/3 crossing fracture of Right femora, one blocking screw. 图2左胫骨中部长斜形骨折、加2枚阻钉。Fig 2. Middle long oblique fracture of tibia, two blocking screws.图3左胫骨远1/3横断骨折，单纯交锁髓内钉固定，术后8月骨折愈合，但出现多余的骨痂。Fig 1. Distal 1/3 crossing fracture of left tibia, fixed by interlocking intramedullary nails normally, fracture got union 8 months after operations, but unwanted bony callus appeared in fracture area.

Zweymüller系统在女性Crowe-III、IV型髋臼发育不良全髋置换术中的应用摘 要：[目的] 探讨Zweymüller系统在全髋关节置换术治疗矮小的女性Crowe-III、IV型髋臼发育不良的应用。[方法] 2004年1月－2006年12月，我们采用Zweymüller系统对12例13髋因髋臼发育不良的女性患者行全髋关节置换。年龄28～62岁，平均51岁；身高1.48～1.55m。按Crowe分型， III型8例9髋，IV型4例4髋。术前下肢短缩3～5 cm，均存在严重的髋关节疼痛和功能障碍，Harris评分35～64分，平均40分。采用软组织彻底松解、原位髋臼、股骨不截骨的方法全髋关节置换。[结果] 术后下肢延长2～5 cm。随访12～36个月，平均24个月。经临床和X线征象证实，除1例关节脱位外，无股骨干骨折、股神经、坐骨神经损伤及假体松动等并发症。术后Harris评分60～95分，与术前相比有显著差异（P＜0.01）。 [结论] 对采身材矮小的女性Crowe-III、IV型髋臼发育不良患者，用Zweymüller系统进行全髋关节置换，可以避免髋臼植骨重建，降低手术难度，提高手术效果。关键词 髋臼发育不良； 全髋关节置换； Zweymüller系统Treatment of total hip arthroplasty with Zweymüller system for female Crowe-III and IV developmental dysplasia hip// SUN Yong-qiang, AI Jin-wei, HAN Ye-ping. Department of Orthopaedics II, the 2nd Hospital affiliated Henan College of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou Henan, 450002, P.R.China. Abstract:[Aim] To evaluate the treatment of total hip arthroplasty(THA) with Zweymüller system for short, female Crowe-III and Crowe-IV developmental dysplasia hip(DDH). [Methods] From January 2004 to December 2006, thirteen THA procedures were performed in 12 female patients with 13 hips. The age of operation was from 28 to 62(average 51years). The height was from 1.48 to 1.55 meters. Based on Crowe classification, 8 patients with 9 hips were type-III, and 4 patients with 4 hips were type-IV. Before surgery, the discrepancy of lower limbs was from 3cm to 5cm. All cases had severe hip pain and dysfunction. The Harris hip score ranged from 35 to 64 points with 40 points on the average. In all procedures the soft tissue was released entirely, the acetabular component was placed in the true acetabulum, but didn’t need femoral osteotomy. [Results] Through the operation, the legs lengthened from 2 to 5 cm. Followed-up 12 to 36 months(average 24 months), no femoral fracture，femoral or sciatic nerve palsy and loosen was detected except one dislocation according to clinical outcomes and X-ray findings. The Harris score changed from 60 to 95, there was significant difference between before and after operation（P＜0.01）. [Conclusions] Our results show that it is effective of Zweymüller system for short, female Crowe-III and Crowe-IV developmental dysplasia hip, which avoids bone autograft for acetabular reconstruction, and low the difficulty of operation. Key words: developmental dysplasia hip; Total hip arthroplasty; Zweymüller systemCrowe-III、IV型髋臼发育不良，往往伴有严重的骨性关节炎改变，关节疼痛、行走困难、关节活动明显受限，全髋关节置换术已成为公认的治疗方法。特别对于身材矮小的女性患者，手术难度很大，我们2004年1月－2006年12月，我们使用Zweymüller系统的非骨水泥双锥面螺旋臼及SL股骨柄，采用彻底软组织松解、原位髋臼、股骨不截骨的全髋置换术，治疗12例13髋身高1.5m左右的女性Crowe-III、IV型髋臼发育不良患者，取得良好效果。1 临床资料1.1一般资料本组病例12例13髋，女性，年龄28～62岁，平均51岁，身高1.48～1.55m。按Crowe分型， III型8例9髋，IV型4例4髋。髋关节骨性关节炎的诊断标准：①髋臼增生硬化，髋臼白线增厚；②髋臼或股骨头囊样变；③股骨头边缘增生变形，承重部分关节间隙变窄和髋臼旁软组织钙化及关节内出现游离体。具备上述改变1项以上者为继发性骨关节炎。术前均存在严重的髋关节疼痛和功能障碍，下肢短缩3～5 cm，术前Harris评分35～64分，平均40分。本组Crowe -III、IV型髋臼发育不良，即髋关节处低位脱位和高位脱位，不包括脱位超过6cm及以上的脱位。1.2手术方法所有患者均采用髋关节后外侧切口，软组织松解分二步：浅层――包括切断内收肌止点，切断髂胫束及臀大肌粗线附着部，可以松解臀中肌腱膜、但保留臀中肌的完整；深层――切除挛缩肥厚的关节囊及周围瘢痕，清除髋臼内组织。若前侧关节囊仍紧张，予以切除，并松解髂腰肌腱。以圆韧带为标志显露真臼，因髋臼前壁薄、后壁厚，偏向后壁进行锉臼，尽量保留骨质。在真臼处安装Zweymüller系统的非骨水泥双锥面螺旋臼（37-40mm），允许外露1-2个臼齿。为防止复位困难，仅保留0.5cm左右股骨颈，不进行股骨粗隆部截骨，按照股骨髓腔的倾斜角度进行扩髓，选用S L细而直的－3﹟～－1﹟矩形股骨柄。复位时保持屈膝体位防止坐骨神经损伤。1.3术后处理 术后前2周保持患侧外展中立位、进行等长肌力训练，第3周练习坐起，4周后逐渐扶拐下地行走，一般术后第12周弃拐。常规抗炎、抗凝等治疗。1.4 统计分析 手术前后髋关节功能（Harris评分），用（x±S）表示，采用SPSS11.5 for Windows统计软件进行处理，用单因素方差分析的LSD检验。2 结果单髋置换手术时间平均40 min，平均输压积红1～2 U，术后下肢延长2～5 cm。本组所有髋臼假体均在真臼处安装非骨水泥螺旋臼，骨质覆盖超过70%，均无进行植骨重建。股骨侧选用SL矩形股骨假体（图1 ）。本组所有病例均不作粗隆下截骨。所有患者伤口均I期愈合。随访时间12～36个月，平均24个月。1例因假体颈短、偏心矩小、臀中肌松弛出现关节脱位；其余无股骨干骨折、股神经及坐骨神经损伤等并发症，无感染、假体松动的临床和X线征象。术后Harris评分60～95分，平均85分，与术前相比P＜0.01（见表1）。图1女性，身高1.50m， Crowe-IV型 1a术前 1b术后半年，Zweymüller假体。 图2 女性，身高1.50m ，Crowe-III型 2a、2b手足外观，2c 术前，2d 术后半年，2e 左侧较右侧延长4cm。表1 手术前后髋关节功能比较组别 n Harris评分 F P 术前 13 40.49±10.14 344.52 0.00术后 13 84.72±9.30 注：统计采用单因素方差分析的LSD检验3 讨论髋臼发育不良有明显的遗传倾向[1]，本组中图2所示的病例，四代38人15个DDH患者（经过X线片证实）。Hartofilakidis等[2]采用先天性髋部疾病表示所有髋部畸形，分型为髋臼发育不良（developmental dysplasia hip，DDH）、低位髋脱位和高位髋脱位。DDH相当于Crowe-I、II型，低位髋脱位相当于Crowe -III型，高位脱位相当于Crowe-IV型。假体的选择：DDH患者一般身材矮，如图2的患者，女性，身高1.52m，手足短，与其家族中非DDH女性相比，身高矮8-10cm。真臼浅而小，有时需要40mm以下的假体。我们选用的Zweymüller系统有双锥面螺旋臼直径为37-40mm，使用时不强调必须有完整的髋臼壁，只要存在髋臼环或髋臼前后柱，就能将螺旋臼旋入达到初始稳定，这是压配臼假体无法比拟的。螺旋臼能减少髋臼底部的骨切除量，与骨组织大面积接触具有极高的初始稳定性，能有效把持髋臼周围骨质、促进骨整合[3]。DDH的股骨髓腔变窄，股骨近端前弓增加，扩髓困难。对于身材矮小的患者，特制的小型股骨假体疗效并不确切。Zweymüller系统SL矩形股骨柄可以提供－3～－1﹟柄，比较适合髓腔狭窄者。SL矩形柄有比较好的抗旋转作用，初始稳定性好；如果需要粗隆下截骨，矩形柄还能起到髓内固定作用。软组织松解是DDH全髋置换术的关键。Crowe -III、IV型DDH，髋外展肌、内收肌、髂腰肌、腘绳肌和股直肌常常短缩，关节囊被拉长而肥厚。全髋关节置换术时需要彻底松解这些组织。我们将松解步骤分为浅层的肌肉和深层的关节囊，包括：切断内收肌止点，切断髂胫束及臀大肌粗隆部，可以松解臀中肌腱膜、但保留臀中肌完整。切除关节囊及周围瘢痕，清除髋臼内组织。若前侧关节囊仍紧张（股骨头复位后出现屈髋畸形），则予以切除，必要时松解髂腰肌腱。臀中肌对维持髋关节稳定至关重要，本组未进行臀中肌切断或松解，因为限制肢体延长的组织通常是腘绳肌和股直肌而非外展肌。本组的1例因假体头短、偏心矩小、臀中肌松弛出现关节脱位，可以看出保持臀中肌张力对保证术后髋关节功能和防止脱位有帮助。Crowe -III、IV型是否需要髋臼植骨重建？骨质最厚的部位在真臼，臼杯置于真臼――髋臼中心化，有利于恢复股骨偏心距，减少髋关节应力，稳定性好，减少臼杯松动率和聚乙烯的磨损，远期稳定性好[4]；但仍有作者提出对于复杂的Crowe-IV型DDH选择高位髋中心[5]。当臼杯置于真臼、上方仍有大块骨缺损时，不少作者提出髋臼植骨重建，恢复髋臼假体的覆盖[6]，但随访显示后期常有植骨块吸收、塌陷和假体移位。Harris建议只有最严重的髋臼缺损采用此种植骨，非骨水泥多孔髋臼假体如果用螺钉固定，骨覆盖率如果少至70%也可接受[7]。Dorr等[8]提出髋臼扩臼加深2～3mm，或髋臼覆盖达到80%，可避免自体股骨头植骨。本组病例，有时选用小的螺旋臼，臼齿不必完全旋入骨质，如果螺旋臼上部裸露过多，可以将外翻角增大至50°（图2），并将防脱位内衬旋至上方，能弥补增加的外翻角并防止脱位；即使骨质覆盖只有60%，无进行植骨重建，也能达到初始稳定，临床效果满意。目前大家关心的问题，是否应当恢复下肢长度和下肢延长多少会导致坐骨神经损伤。因为DDH身高不同，不能单纯用延长多少厘米进行评价。本组病例，身高1.50m左右的女性DDH患者，我们采用软组织彻底松解、原位髋臼、股骨不截骨的方法全髋置换，术后下肢延长2～5 cm，无神经损伤并发症。术中保持屈膝，术后适度的伸髋屈膝位、如臀部垫高，对减轻坐骨神经张力有益。对于Crowe IV型的高位脱位，Eskelinen等[9]认为应股骨近端截骨，但截骨增加手术难度和时间，延缓康复进程。单侧截骨易造成肢体不等长，并且恢复肌力平衡的时间也长[10]。运动神经麻痹在初次全髋关节置换术后并不常见[11]，但术前诊断为髋臼发育不良、创伤性关节炎，采用后侧入路、肢体延长及应用非骨水泥股骨假体明显增加运动神经麻痹的优势比。Eggli等[12]认为DDH全髋关节置换术后的神经麻痹与手术难度如既往手术史、严重畸形、臼顶缺失、严重屈曲畸形有关，而与肢体延长多少无明显相关；他们认为神经损伤最普遍原因是直接或间接机械刺激而非肢体延长本身。朱振安等[13]报道术后肢体延长4.2～6.3 cm，平均4.8 cm，除2例出现神经刺激症状外，其余均无神经损伤。Lai等[14]报道对于下肢术前短缩超过4.3 cm者，用髂股外固定架延长牵引8～17 d，未进行股骨截骨，术后延长2.5～6.0 cm，平均4.6cm，无神经麻痹。术中股骨头脱位时，伸膝、屈髋45°体位使坐骨神经的应变平均增加26%，故应避免过度的屈髋伸膝[15]。结合我们的经验，只要术前充分准备、术中彻底松解，一般能真臼处放置髋臼假体，并恢复肢体长度。髋臼发育不良并高位脱位，通常是坐骨神经行走路径改变而非真正短缩，不进行股骨截骨同样能复位、下肢延长4～5 cm是可行的，一般不会损伤股神经、坐骨神经。对于Crowe-III、IV型DDH，特别是身材矮小者，可以考虑使用Zweymüller系统的双锥面螺旋臼和SL股骨柄假体，避免髋臼植骨重建，降低手术难度，提高手术效果。4 参考文献[1] 应桂英,贾勇,裴福兴,等.发育性髋关节发育不良一个家系调查及危险性分析.中华医学遗传学杂志[J].2007,24(1):84-87[2] Hartofilakidis G,Karachalios T. 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保留部分假体的髋关节翻修术【摘 要】 目的 探讨髋关节翻修术中仅对松动假体翻修的可行性。方法 回顾分析近些年全髋关节置换术后翻修的病例70例，发现7例单纯的髋臼松动，9例单纯的股骨假体松动，松动原因为无菌性松动和感染。分别进行关节清理和一、二期翻修。单纯髋臼松动者翻修髋臼并更换股骨头，单纯股骨柄松动者翻修股骨柄并更换聚乙烯内衬。结果 术后随访12～36个月，平均24个月。翻修的16例，没有感染和影像学松动现象，效果满意。Harris评分由术前的平均45分（25～60分）提高到术后的平均85分（75～90分）。结论 全髋关节置换术后可能仅出现部分假体松动；仅对松动的假体翻修能减少创伤、降低手术难度，短期效果满意。关键词： 髋关节置换；部分假体；翻修 The hip revision with reserving part of the prosthesis【Abstract】 Objective To investigate the feasibility of just revision of the loosening prosthesis after total hip arthroplasty. Methods A retrospective analysis of 70 cases of revision after total hip arthroplasty in recent years. And found seven cases of acetabular loosening alone, nine cases of simple femoral prosthesis loosening, the reasons of loosening were aseptic loosening or infection. Debridement and one or two-stage revision were carried out respectively. In the cases of simple acetabular prosthesis loosening, acetabular prosthesis and femoral head were replaced. And in the cases of femoral loosening, the stem and polyethylene liner were replaced. Results The cases were followed up from 12 to 36 months, an average of 24 months. In the 16 revisional cases, no infection and imaging loosening were found, and results were satisfactory. Harris score improved from an average of 45 points (25 to 60 minutes) to a postoperative average of 85 points (75 to 90 minutes). Conclusion Only part of the prosthesis loosening may occur after total hip replacement; Just revision the loosening would reduce the trauma and cut down the difficulty. And the short-term results were satisfactory.【Key words】: Total hip arthroplasty; part prosthesis; revision髋关节置换术是20世纪最成功的手术之一，已经广泛应用于临床，它能够减轻关节疼痛，改善功能和纠正畸形，提高患者生活质量。随着关节设计和材料的不断改进，人工关节技术的不断规范，假体的寿命将进一步增加。但随着关节置换病例的增多，术后需要翻修的病例也在不断增多，其中假体松动是翻修的主要原因。在临床中，我们遇到一些只有部分假体松动的病例，并且只对松动的假体进行翻修，随访1-3年效果满意。为何只有部分假体松动？能否只对部分假体进行翻修，值得探讨。1 资料和方法1.1 近6年来，我们进行了全髋关节置换术后翻修的病例70例。其中只有部分假体松动16例，初次置换原因为股骨颈骨折6例、股骨头坏死8例、类风湿性关节炎2例，初次置换至假体松动确诊的时间2-5年，松动时的年龄50-70岁。7例出现单纯髋臼松动，非骨水泥髋臼3例、水泥型臼4例，感染性松动2例，无菌性松动5例；9例单纯股骨假体松动，骨水泥型假体4例、非骨水泥型假体5例，感染性松动3例、无菌性松动6例。感染均为TsukayamaIV型、晚期感染[1]。假体周围感染符合下列标准[2]：髋部或大腿部静息痛和夜间痛，持续性疼痛，应用抗生素后疼痛减轻；或窦道形成，有脓性分泌物；细菌和组织学培养阳性；假体周围骨溶解、反应性骨形成、骨膜反应等。1.2 术前准备 详细了解初次髋关节置换的病因、假体的类型和固定方式，准备取出假体和骨水泥的特殊器械。术前通过X线片、CT检查，详细了解骨质缺损范围，准备自体骨、异体骨、抗生素骨水泥及捆绑带，并防术中可能出现的意外。并注意病人全身情况的改善。1.3 手术方法 翻修手术均采用髋关节后外侧切口。常规行关节内组织液细菌学培养和药敏试验。单纯髋臼松动者，内收内旋使股骨头脱位，去除转子部骨质证实股骨柄不松动。取出髋臼假体及骨水泥时注意避免造成臼缘骨折，彻底清理关节囊内增生组织，大量敏感抗生素溶液冲洗；术中不宜过度挫大髋臼，尽量保留髋臼骨质，不强求取出陷入髋臼内壁的水泥。无菌性松动5例均一期非骨水泥压配臼翻修，1例低毒感染、1期髋臼侧翻修，抗生素骨水泥臼（本文中抗生素骨水泥均为庆大霉素骨水泥+万古霉素组成，二者质量比20：1）固定；另1例脓液较多，先抗生素骨水泥旷置、2期髋臼侧打压植骨、骨水泥固定髋臼（图1），所有髋臼翻修病例均更换原股骨头。9例单纯股骨假体松动，术中无法取下髋臼假体，仅取出股骨柄及聚乙烯内衬，彻底清创冲洗，无菌松动的6例1期非骨水泥股骨柄假体翻修；1例低毒感染、一期取出股骨柄、内衬及螺钉，抗生素骨水泥固定股骨柄，因内衬与臼杯不匹配，将内径为28mm的内衬用抗生素骨水泥镶嵌（图2）；2例先旷置、2期非骨水泥型股骨柄假体翻修。1.4 术后处理 关节腔内放置1枚引流管，术后24～48h内拔除引流管，感染病例，根据细菌培养及药敏结果应用敏感抗生素3-4周，再口服喹诺酮类和利福平3-6月[2]。患肢保持外展中立位，进行股肌收缩训练，预防血栓形成。根据术中骨缺损和假体稳定情况，术后4～6周开始扶拐下地活动，逐渐负重。2 结果本组16例患者，术后随访12～36个月，平均24个月。除1例因股骨柄假体无松动、拔出时造成股骨骨折、更换假体并钢丝捆扎、术后1年骨折愈合外，其余病例均效果满意，术后X线片显示股骨柄和髋臼假体位置良好，无临床和影像学感染、松动征象。Harris评分由术前的平均45分（25～60分）提高到术后的平均85分（75～90分），优5例、良8例、中3例。 图1 女性，55岁，类风湿性关节炎病史15年。a左股骨颈骨折关节置换术后半年，髋臼骨溶解；b术后1年髋臼松动；c术中证实感染、骨水泥占位器；d 单纯髋臼翻修术后1年 A woman, and 55, rheumatoid arthritis is 15 years. past history. Left of the femoral neck a joint operation and a half years after the hip bone ； molar solution图2 男性，45岁，左股骨头坏死关节置换术后 a术后1年腿部疼痛 b翻修时证实股骨侧低毒感染，取出的部分假体 c 翻修术后1年，假体良好3 讨 论 3.1髋关节置换后可以只有部分假体松动 假体的松动是关节置换后的严重并发症，常见的原因无菌性松动和感染，这与假体的选择和手术操作有很大关系。图2的病例，假体相对粗糙、非骨水泥固定是个错误选择，股骨柄表面颗粒空隙较大，骨质很难与柄完全融合，如果临床应用此类假体应该骨水泥固定。目前很难评价哪种固定方式更好，但骨水泥固定应该应用第三代骨水泥技术，水泥枪灌注，减少气泡及血液混合、充填均匀，否则很易松动。感染往往是全关节感染并松动，但临床中存在只有部分假体感染现象，如股骨侧、髋臼侧或仅仅是关节囊内感染而假体不松动，这与假体的初期稳定有关，如果假体初期稳定、压配好，即使存在感染因素，感染也将局限或被消灭，结果可能只有部分假体感染并松动[3]。3.2 松动假体的翻修 松动的假体应该尽快翻修，一期和二期翻修仍是治疗髋关节置换感染的主要方法[4、5]，其前提是必须取出假体，彻底清创[6]。取出未松动假体需要专门的工具和技术[7]；一期翻修适应于病原菌明确、对抗生素敏感，无难治性病原体（如肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），清创彻底，可以使用抗生素骨水泥者。清创后仍有较大感染风险者，应二期翻修[8]。本组病例中，只有部分假体松动，我们尝试者只对松动的假体进行翻修，这样减少手术难度、减少创伤和出血、保存骨量。对于单纯的髋臼假体松动，只要排除股骨髓腔内感染，只翻修髋臼假体并更换股骨头。无菌性松动病例，如果骨质完整，选择非骨水泥型压配臼；如果存在骨缺损，我们倾向于选用Zweymüller系统的双锥面螺旋臼，只要存在髋臼环或髋臼前后柱，就能将螺旋臼旋入髋臼达到初始稳定，这是压配臼假体无法比拟的。臼齿不必完全旋入骨质，如果螺旋臼上部裸露过多，可以将外翻角增大至50°，并将防脱位内衬旋至上方防止脱位，即使骨质覆盖只有60%，无需进行结构性植骨重建，也能达到初始稳定，临床效果满意[9]。感染性松动病例，低毒性感染，清创彻底，可以一期抗生素骨水泥髋臼假体翻修；感染严重者，二期翻修。对于单纯的股骨柄假体松动的翻修，我们只更换股骨柄及与股骨头匹配的聚乙烯内衬，如果内衬与臼杯不匹配，我们将小的内衬用骨水泥固定在臼杯内（图2）。假体柄无法顺利取出时，需要股骨开窗，清除残余的骨水泥和肉芽组织，无菌性松动病例植入压配型非骨水泥股骨柄；低毒感染者可以一期抗生素骨水泥固定，感染较重者二期翻修股骨柄。3.3部分假体置换存在的问题 股骨头和聚乙烯内衬均容易磨损，翻修时需要予以更换。保留金属臼杯的翻修术中，臼杯与内衬往往不匹配，需要骨水泥固定，骨水泥-金属界面的松动问题需要进一步探讨，金属-骨水泥界面是最薄弱的环节，该界面抗剪切力的强度不及骨水泥的1/3，在生理盐水中浸润30天，其强度还会减少23%～50%[10]。聚乙烯内衬外表面比较光滑，金属臼杯内也并非粗糙，骨水泥固定的稳定性和可靠性进一步随访。保留股骨假体，应该考虑金属锥柄的光滑度，如果磨损、划痕或缺损多，可能不适宜保留，否则界面的不光滑可能加快磨损，产生许多金属颗粒，引起免疫反应。综上可以看出：髋关节置换术后的松动可能是全关节或仅仅部分假体松动；仅对松动的假体翻修减少手术时间、降低手术难度，创伤小、恢复快，但远期效果需要进一步随访。4 参考文献1 Tsukayama A, Estrada R，Gustilo RB. 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