杨庆雪医生的科普号

南阳医专二附院产科汇集十多位产科医生和二十位产科护士，形成了一支特色产科队伍。特色之处表现在哪里？1、二附院产科医生不单单是个接生婆，是产科、内科、外科、妇科、儿科、传染科和中医科综合素质的体现。产科主任杨庆雪是这个综合科室的掌舵人，参加工作三十余年，先后在大中专院校及附属医院从事教学及临床工作，内、外科基础牢固，实践经验丰富，工作中一贯追求“仁心仁术”和“精益求精”。科里的医生毕业于全国各地的大专院校，跟随过国内外著名的妇产科专家，产科医生们对杨主任有共同评价：杨主任是个地地道道的全科医生，不仅精通妇产科，还精通内科、外科、儿科和中医科；不仅擅长接生、剖宫产，还擅长规范诊治、合理用药；在杨庆雪主任的带领下，每个医生都茁壮成长已经成为南阳市具有特色的产科医生。2、二附院产科是医院的优质护理病区，护士长周倜年轻有为，带领护士制定了产科常见病临床路径和服务流程，从基础护理到产科护理，从产前护理到产后康复，不管是西医护理还是中医护理，这个团队精致服务、一丝不苟，在抢救病人时能紧密配合医生，久经考验，百战不殆。3、二附院产房按国家三级医院产房标准设置，护士长曹丽勤经验丰富，经常组织产房进行产后出血应急演练和新生儿窒息复苏培训，开展无痛分娩、导乐分娩和家属陪伴分娩，在二附院产房分娩实现了真正意义上的“快乐产房、舒适分娩”。4、产科设立了特需病房，病房除了普通病房3人间、双人间之外，特意装修了数间特需病房，供特别产妇需要，并与优月月子中心密切配合，可提供月子餐及月嫂服务。5、高危妊娠是产科的核心技术，在科主任带领下，在产科医生护士的共同努力下，诊治了无数例妊娠高血压疾病、重度子痫前期、子痫、妊娠期糖尿病、妊娠合并心脏病及急慢性心功能不全患者，抢救了无数例产前出血、产后出血、弥漫性血管凝血及多脏器功能衰竭患者，面对抢救和疑难复杂的剖宫产手术，产科和麻醉手术科、重症医学科、介入科、输血科及新生儿科密切配合，收到预期的抢救效果，解决了二级医院产科不能解决的困难，为南阳市孕产妇救治立下了汗马功劳。南阳医专二附院是南阳市医疗界的一匹黑马，二附院产科是二附院的重点科室和品牌科室，如今具有明显的特色优势，来二附院住院分娩报销有保障，来二附院住院分娩安全有保障，来二附院住院分娩无痛有保障！

产后出血是产科最常见的并发症，严重的危及产妇生命。从事产科工作之日起，我一直在努力，试图从预防开始，减少产后出血的发生，事实证明确实有效。一、从产前检查做起1.首次产前检查做好宣教，从产前检查的重要性开始到分娩的并发症，不厌其烦地讲解，使孕妈妈及家属充分了解产前检查的目的意义，自觉建立孕期保健手册。2.从孕早期开始指导合理饮食管理孕妈体重，预防胎儿过大。3.落实产检计划，及时检查血常规、血清铁蛋白和微量元素，极早预防补铁，减少产前贫血发生率。4.孕期及时发现出血相关因素，对凝血异常、稀有血型及肝功能异常。5.孕期早期发现及时诊断高危妊娠，妊娠高血压疾病、胎盘异常等，及时告知产前产后出血风险。二、制定分娩各阶段出血预案1.所有孕妇住院分娩时全面评估，找出产后出血好发因素。2.产前备血，对高危出血孕妈充足备血。3.严格管理产程，杜绝无指征剖宫产。4.胎儿娩出后预防性应用缩宫素、卡前列素氨丁三醇。5.认真记录出血量，尤其是产时出血量和产后1小时出血量。6.监护生命体征及尿量，及时补充血容量。三、及时启动产后出血应急预案1.极早明确出血原因，及时止血。2.警钟长鸣，及时启动产后出血应急预案。南阳医专二附院产科是一支快速反应团队，技术力量雄厚，有麻醉手术科、输血科、放射介入科及儿科等多个坚强后盾，预防、治疗产后出血经验丰富，保留子宫成功率高。本文系杨庆雪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

杨庆雪，周梅玲作者单位：473061 河南，南阳医学高等专科学校第二附属医院妇产科作者简介：杨庆雪（1964-）女，大学本科，医学学士，副主任医师，研究方向：高危妊娠诊治，E-mail：13633998915@163.com摘要: 目的 探讨子宫动脉栓塞术（Uterine artery embolization，UAE）治疗难治性产后出血的疗效及意义。方法 观察组选择难治性产后出血36例，在常规治疗的基础上行双侧子宫动脉明胶海绵颗粒栓塞术；对照组选择类同病例35例，应用常规的治疗方法，按摩子宫、缩宫药物注射、宫腔纱布填塞或者改良式B-Lynch缝合术等，上述方法无效时行子宫切除术。将两组病人止血效果、抢救用血量及术后并发症等情况进行对比。结果 观察组36例UAE治疗后出血立即停止，有效率100℅，对照组35例中22例止血有效，有效率62.86℅，两组比较差异有统计学意义（χ2＝16.368，P=0.000）；两组抢救用血量分别为（1200±180）ml、（1597±182）ml，两组比较差异有统计学意义（t＝9.241，P=0.000）。结论UAE具有止血迅速、创伤小、并发症少等优点，是治疗难治性产后出血的有效方法，且节约了血源，保留了生殖功能，提高了产妇的生活质量。关键词: 难治性产后出血; 子宫动脉栓塞术[中图分类号] R719 [文献标识码] [文章编号] 2015-1830Clinical Analysis of Uterine Artery Embolization in the Treatment of Intractable Postpartum Hemorrhage in 36 Cases Yang Qing-xue，Zhou Mei-lingDepartment of Obstetrics and Gynecology, the Second Affiliated Hospital of Nanyang Medical College, Henan 473061，China [Abstract] Objective To evaluate the clinical value of embolizing artery in the treatment of intractable postpartum hemorrhage. Methods 36 cases with intractable postpartum hemorrhage were collected as the observation group, and the bilateral uterine artery embolization with gelatin sponge particles was performed on them on the basis of the routine treatment. Other 35 matched cases were collected as the control group and received the conventional treatment, including massage of the uterus, injection of drugs for uterine contraction and intra-uterine pack with sterilized gauze or modified B-Lynch suture Hysterectomy was performed on those whose treatments had failed. The hemostatic effect consumption of blood and the postoperative complications were compared between the two groups. Results The immediately stopped bleeding by arterial embolization was 100% in the observation group and 62.86% in the control group ,with a significant difference between the two groups (χ2 = 16.36, P=0.000); The consumption of blood in the observation group was significantly less than that in the control group [(1200±180) ml vs (1597±182) ml], (t = 9.23, P =0.000).Conclusion Uterine artery embolization is effectived in the treatment of intractable postpartum hemorrhage with the advantages of rapid hemostasis, small trauma and less complications [Key Words] Intractable Postpartum Hemorrhage, Uterine Artery Embolization2009年 1月 至2013年 7月，我院妇产科采用子宫动脉栓塞术（Uterine artery embolization，UAE）治疗难治性产后出血 36例，取得了满意效果。现报道如下。 1.资料与方法1.1一般资料 71例患者均为在我院妇产科住院的难治性产后出血病人，符合难治性产后出血诊断标准［1］，即胎儿娩出后一小时内出血量超过1500ml，经各种保守治疗无效，或已导致凝血功能障碍及多脏器功能衰竭。两组病人年龄、分娩方式、出血原因和出血量等一般资料比较差异无统计学意义。具体数据见表1。表1 两组一般资料比较 （±s，例）表1 两组一般资料比较（±s，例）组别n年龄分娩方式出血原因出血量中期引产足月分娩剖宫产胎盘植入前置胎盘宫缩乏力妊娠高血压观察组3629.5±3.812168891631900±200对照组3528.5±3.110169981531850±190t/χ21.2130.2260.1361.087p0.230.8930.9870.2841.2 治疗方法 观察组在常规抢救过程中请介入科医生会诊，在生命体征稳定的情况下，转入放射介入科，由介入科医师操作通过数字减影血管造影技术明确出血部位后,行双侧子宫动脉明胶海绵颗粒栓塞术，操作完毕确认子宫出血停止后穿刺处压迫止血并加压包扎，下肢制动12小时，胎盘植入者术后24小时在B超检测下行清宫术；对照组应用常规的治疗方法，包括按摩子宫、缩宫药物注射、阴道分娩者在产房立即宫腔纱布填塞止血，剖宫产者宫腔纱布填塞或者改良式缝合B-Lynch术，同时给予补液、输血等抗休克治疗，经上述措施止血效果不佳者行子宫切除术。两组病人出血控制后按产科常规观察治疗，给予抗生素预防感染3～4天，出院后随访2年。1.3 观察指标 主要观察止血有效率、抢救输血量及术后并发症。止血有效：出血停止或明显减少、生命体征稳定，不需要切除子宫维持生命。止血无效：出血不止、生命体征不稳定，需要切除子宫维持生命或者危及生命。1.4统计学方法 计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用ｔ检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2.结果2.1. 两组止血效果比较 表2 两组方法止血效果比较组别 n 止血有效 止血无效 止血成功率（℅）观察组 36 36 0 100对照组 35 22 13 62.86注：两组比较，χ2＝16.368 P=0.000观察组36例患者均一次插管成功，完成手术时间26~42分钟，平均33分钟，术毕动脉造影显示子宫动脉血流阻断，约3~5分钟后子宫活动性出血停止，取出宫腔纱布后未见子宫出血，8例胎盘植入患者中，2例于术后24小时内胎盘自行排出，6例于术后无明显组织物排出，于栓塞术后24小时在B超监测下行清宫术，术中、术后出血少，止血成功率100℅；对照组35例中22例有效止血，成功率62.86℅，其中10例子宫出血有效控制，12例有反复少量出血继续使用缩宫及止血药物治疗后出血停止；另13例因子宫反复出血行子宫切除术，占抢救人数的37.14℅，详见表2。2.2两组输血量比较 抢救过程根据病人出血量、生命体征及血红蛋白浓度给予成分输血，目标是出血停止、生命体征稳定、血红蛋白浓度达到100g/L左右。观察组成分输血量800ml~1600ml，平均（1200±180）ml；对照组为1200~2400ml，平均（1597±182）ml；两组输血量比较具有明显的统计学意义，见表3。表3 两组输血量比较（±s）组别 n 平均输血量（ml） 观察组 36 1200±180 对照组 35 1597±182 注：两组比较，t＝9.241 P=0.0002.3 不良反应及并发症 观察组36例无一例失去子宫，仅6例出现不同程度的宫区疼痛，程度较轻，7天后自行消失；对照组35例，13例失去子宫，保留子宫者有4例出现下腹疼痛、发热，体温 37.5~38.4。C，持续 3~5天，考虑与宫腔纱布填塞、手术时间较长及术后潜在感染有关，给予抗生素应用及对症处理后逐渐恢复正常。2.4 随访 术后随访2年，观察组2例出现月经量减少，考虑宫腔粘连，余患者月经如期复潮，经量、周期无明显异常；5例术后再次妊娠，其中1例再发产后出血，再次行子宫动脉栓塞术后出血被控制。对照组13例子宫切除者因丧失生育能力留有不同程度的生理和心理创伤。3. 讨论难治性产后出血是我国产妇死亡的首要原因［1］。抢救的主要手段是针对不同原因的止血措施和维护生命的输血、补液措施等。止血包括按摩子宫、缩宫药物注射、宫腔纱布填塞术或者改良式B-Lynch缝合术、UAE及子宫切除术等，这些措施的止血效果各异，有资料显示宫腔纱布填塞术、改良式B-Lynch缝合术、UAE及子宫切除术治疗难治性产后出血的成功率分别为40℅、66.7℅、96.88℅和100℅［2］，从止血意义上讲UAE可以替代子宫切除术［3］。UAE治疗难治性产后出血具有治疗时间短、疗效肯定、不良反应少的优点，对保守治疗效果不佳的产后出血采用介入治疗均可取得理想效果，该方法已成为治疗难治性产后出血的首选［4］。本资料验证了UAE的止血效果，同时发现UAE明显提高保子宫的成功率，对子宫和卵巢功能几乎无影响，这与周意明等报道的观点不谋而合［5］，证明UAE对年轻产妇、计划再生育的产妇无疑是良好的选择。UAE治疗产后出血的适应证较多［6］，产后出血发生后经积极的非手术治疗仍有出血倾向者均可应用UAE。我们的体会是产后出血一旦发生，及时明确出血原因，评估出血总量，对因治疗无效情况下要及时给予宫腔纱布填塞或者改良式B-Lynch缝合术暂时止血，给予输血、补液抗休克治疗，同时请放射介入医师会诊，尽早行UAE，避免反复尝试其他方法延误病情，一旦失血过度引起DIC及重要器官严重功能障碍失去介入机会，就只能选择切除子宫挽救生命，甚至连生命也无法挽回。尽早行UAE减少患者出血、减少输血、减少输血并发症，节约血源，对其他需要输血的患者提供了用血保障，对缓解血源紧张造福社会具有重要意义。总之，UAE是治疗产后出血的安全、快速而有效的手段，保留了生殖功能，提高了产妇的生活质量。建议有条件的医院妇产科积极尝试并推广应用。参考文献：1. 尹秀菊，刘国莉，王山米，等. 选择性子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血13例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2012,13(5)：350-351.2. 陶巍.不同干预措施在难治性产后出血抢救过程中的应用价值探讨[J].中国实用医药，2012，22(7)：99-100.3.唐佳华，子宫动脉栓塞术与子宫切除术治疗产后出血临床疗效比较[J].中国临床新医学. 2012，5(5)：450-452.4. 田锦林，杜亚辉，王伟，等. 选择性子宫动脉栓塞治疗产后出血[J]. 中国介入影像与治疗学，2011，8(1)：14-17.5. 周意明，翟仁友，姜蕾，等. 超选择性动脉插管栓塞对产科大出血的治疗和预防[J].介入放射学杂志，2008，17(3) ：211-214.6. 杨桦，蔺莉 .介入治疗在产后出血中的临床应用及评价[J].中国妇幼保健，2010，25(11) ：1583-1585.

子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠18例疗效分析南阳医专第二附属医院妇产科一病区 杨庆雪剖宫产瘢痕部位妊娠是一种特殊部位的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一，其发生率为0.045%，可能与多次剖宫产、多次刮宫以及子宫腺肌症有关。剖宫产瘢痕部位妊娠在人工流产、引产及清宫过程中常发生难以控制的大出血，需输血、补液甚至切除子宫以挽救生命，对医生患者造成严重伤害。我们应用子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠18例，取得了良好效果，获得一定的经验。剖宫产术后再次怀孕后一定要做好围产期保健，13周以内做B超检查，了解妊娠囊着床部位，及时发现剖宫产瘢痕部位妊娠；这种妊娠早期诊断困难，易误诊为先兆流产、不全流产、宫颈妊娠等，B超诊断的敏感性为 84. 6% ，可在膀胱充盈情况下反复做B超检查，必要四维成像或者核磁共振检查及时明确诊断。传统的治疗方法包括保守性治疗和手术治疗，治疗手段各有千秋，都面临致命性大出血及切除子宫的风险。放射介入的应用解决子宫出血问题。子宫动脉栓塞术阻断子宫动脉血流一方面达到使妊娠组织缺血坏死的目的，另一方面术后一定时间内子宫处于缺血状态，保证了清宫或者修补子宫过程中的安全，避免发生大出血。子宫动脉栓塞术所用的栓塞剂明胶海绵颗粒具有可吸收性，在栓塞2周后逐渐被吸收而恢复子宫血运，不会引起子宫缺血坏死所以不影响生育功能。子宫动脉栓塞术适用于剖宫产瘢痕部位妊娠患者，对病情比较稳定者，在终止妊娠之前选择子宫动脉栓塞术减少流产及引产过程出血，可避免发生致命性大出血，成为预防大出血的有效手段，可作为治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的首选方法。子宫动脉栓塞术对剖宫产瘢痕部位妊娠合并大出血患者是一种有效的应急止血手段，从止血意义上讲可以子宫动脉栓塞术替代子宫切除术。但是对大出血的患者要启动科室应急预案，尽快建立有效的静脉通路，输血、补液等，维持生命体征稳定的前提下，尽早请介入科医生会诊尽快行子宫动脉栓塞术治疗。应用子宫动脉栓塞术抢救大出血时不要忽视了其他的抢救措施。应用子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠有一定的并发症，术中可能发生血管、神经损伤、异位栓塞等现象，随操作技术不断提高已很少发生，术后发热、下腹部疼痛、穿刺部位出血等，大多不需特殊处理，一周后逐渐缓解。掌握子宫动脉栓塞术适应证、提高术中操作水平可以减少和避免严重并发症的发生。总之，应用子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠是一种安全、有效、并发症少的治疗手段，降低了清宫术的难度和大出血风险，避免手术切除子宫的严重后果，保留了患者的生殖功能，对患者家庭具有重要意义；对妇产科医生来说减少了抢救次数、提高抢救成功率、降低了医疗风险、减少了医患纠纷，具有重要意义；子宫动脉栓塞术减少患者出血、减少输血、减少输血并发症，节约血源，对其他需要输血的患者提供了用血保障，对缓解血源紧张造福社会也具有重要意义。建议有条件的医院妇产科积极尝试并推广应用。

高龄再生育人群面临第五个问题--宫颈切除后再次妊娠的问题随着宫颈疾病、宫颈手术及手术后要求生育这三者的增加，宫颈切除后妊娠的比例上升，该类手术对于宫颈的功能、特别是对妊娠结局的影响倍受关注。主要存在下列问题：1、由于切除了部分宫颈组织、缩短宫颈的长度并降低宫颈承托力，引起妊娠期间宫颈功能不全而致早产。宫颈锥切高度、宫颈锥切的体积大小与与不良妊娠结局有关。2、由于切除了部分分泌黏液的宫颈组织，导致含有抑菌物质的宫颈黏液分泌减少，因而病原微生物易于侵入，使孕妇容易发生亚临床感染，从而增加流产、胎膜早破及早产的风险。建议最好由同一位有经验的专科医生行阴道镜手术和随后的宫颈锥切术，以利术中保留更多正常宫颈组织。3、对分娩方式的影响，宫颈锥切术切除了官颈部分结缔组织，创面修复后可能会形成瘢痕组织，使宫颈管的弹性下降，可能会影响产程中宫颈的扩张，造成宫颈性难产。

高龄再生育人群面临第四个问题--病理妊娠明显增多（1）妊娠期糖尿病高龄孕妇容易患糖尿病。随着年龄的增长，机体糖耐量减低，肥胖都是引发糖尿病的危险因素。糖尿病对胎儿有很大影响，包括：（1）早产率增加，主要原因有羊水过多、医源性因素需提前终止妊娠；（2）巨大儿发生率增高，难产率及剖宫产率增加；（3）胎死宫内几率增加，主要原因是孕妇高血糖，降低胎盘对胎儿的血氧供应，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎死宫内；（4）胎儿畸形率明显增加；（5）新生儿死亡率增高；（6）新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。必须认识到高龄孕妇合并糖尿病的严重性，需做好孕前宣传工作及孕后妊娠期糖尿病规范筛查和的检测工作，定期监测血糖以确保其血糖处于正常范围内，在饮食控制、运动干预血糖不满意的情况下，适时使用胰岛素进行治疗，若及时诊治，可减少母婴并发症的发生，对于降低围生儿的病死率、巨大儿发生率和新生儿的患病率有重要意义。（2）妊娠期高血压疾病高龄孕妇的妊娠期高血压疾病的发病率高于年轻孕妇。其原因有：来自家庭及外界的压力，使她们精神紧张；既往有不良分娩，本次再妊娠，妊娠期高血压疾病发病率更高。许多高龄孕妇在孕前既有内科疾病，如原发性高血压、代谢性疾病等。年龄超过35岁的孕妇，妊娠后期易并发妊娠期高血压病，尤其是重度子痫前期。第一次妊娠胎儿丢失，生育期望值高，加上遗传异质性的问题，再次妊娠容易再发早发型子痫前期，从而导致胎儿再次丢失风险。预防重点是合理营养管理，进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜水果、高纤维、蔬菜、全谷类及黑面包，减少动物脂肪摄入与降低子痫前期发病危险有关。妊娠期补充钙1g/d，子痫前期发生风险降低50%，对高危者益处最为明显。小剂量阿司匹林每天50～100mg可预防高危孕妇子痫前期。（3）疤痕子宫瘢痕子宫妇女生育二孩较完整子宫者更具复杂性和危险性，是广大有再生育要求的瘢痕子宫妇女及其家庭希望了解和咨询的集中问题。剖宫产史妇女再次妊娠时瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂、产后出血、产时子宫切除，以及手术损伤、早产等风险显著增加。因此，对瘢痕子宫的妇女进行孕前咨询与保健时，应对其再次妊娠时机、孕期保健及孕期的注意事项、分娩的时机及方式提供正确的建议，同时应充分告知瘢痕子宫再次妊娠的相关风险，从而改善母婴结局。医生在询问病史时必须了解影响子宫切口愈合的因素，主要是：营养状况？前次手术？感染、术式？缝合？相隔多久？疤痕子宫一旦妊娠到达晚孕，对疤痕部位的了解也很重要。如超声观察到子宫下段宫壁厚<3mm< span="">、下段厚薄不均匀，失去连续性，羊膜囊向子宫下段缺损处流动则要高度重视。（4）前置胎盘剖宫产术后再次妊娠，需警惕凶险型前置胎盘。凶险性前置胎盘指由前次为剖宫产，此次为前置胎盘者，即剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘。剖宫产后子宫内膜受损，切口处形成前置胎盘及胎盘植入，往往为植入性胎盘，甚至穿透性胎盘，常致不可预见的大出血，导致弥漫性血管内凝血、子宫切除等并发症的发生。对再次妊娠者要高度警惕胎盘植入，主要依据为术前B超和/或磁共振检查、术中临床诊断和术后病理诊断相结合。临床诊断主要根据术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连无法分离，术后病理诊断根据胎盘绒毛是否穿透底蜕膜侵入子宫肌层判定。提高凶险性前置胎盘并发胎盘植入的产前诊断率至关重要。凶险性前置胎盘均采用剖宫产终止妊娠，应充分准备后计划性剖宫产术、有经验丰富的产科医师及麻醉师团队保障；术中可根据子宫收缩、胎盘粘连、植入及出血情况行规范的产科出血处理，甚至果断切除子宫，挽救患者性命。

高龄再生育人群面临第三个问题--围产儿并发症增加如果孕妇在高龄基础上又有不良生育史，事隔多年再次生育，则下述情况会更为严重。（1）早产 高龄与早产有密切相关性。高龄是早产的独立发病因素。同时高龄孕妇易患高血压、糖尿病及其他慢性病，从而间接导致早产的发生。（2）小于胎龄儿 高年龄是胎儿生长受限的独立影响因子，孕妇年龄越高，其胎儿生长受限的风险亦越高，孕妇年龄大于35岁与大于40岁是宫内生长受限的独立风险因素。可能的混杂因素包括妊娠期慢性高血压、糖尿病与非整倍体变异。（3）胎儿宫内死亡高年龄是胎儿死亡的独立影响因素。妇女大于35岁后,其死胎的概率明显提高，高龄二胎孕妇中晚孕期更需注意胎动，密切产前检查。产科医师同样需要关注这类人群，共同努力以降低胎儿死亡率。

高龄再生育人群面临第二个问题--出生缺陷高龄人群中优生优育问题突显，AMA是胎儿发生染色体数目异常的高危因素。初次妊娠为高龄者，往往非常重视产前诊断，较早进入产前诊断流程。而再生育人群，自以为生育过健康婴儿，对产前诊断不重视。目前羊水穿刺染色体核型分析依然是最可靠的AMA三体疾病产前诊断方法，将继续作为诊断“金标准”。但因羊水穿刺是侵入性操作而较难被接受，并且存在一定的引起流产的风险，故而在相当长的一段时间里孕中期血清标志物筛查依然会是三体疾病产前筛查的主流。如何选择最佳的筛查方案，最大限度地检出染色体异常的胎儿，尽可能降低介入性产前诊断率，提高产前筛查和诊断的效价比，是目前我国产科面临的一个实际问题。无创外周血胎儿DNA检测是一种时间窗口宽、检出率高、假阳性低的三体疾病产前筛查新方法，但其存在检测费用高、技术要求高的特点，是一种“近似于产前诊断水平的、目标疾病指向精确”的产前筛查技术。

高龄再生育人群面临第一个问题——高龄生育能力下降高龄孕妇是指孕妇分娩时的年龄≥35周岁，由于女性35周岁以后的生育能力以及影响生育的机体状况处于下降状态，高龄妇女由于受到生物、环境和心理行为等多种危险因素联合长期作用，造成受孕困难和胎儿丢失率增加，所以，根据高龄妇女的特点进行有针对性的孕前与孕期保健非常重要。伴随年龄增长，人类不可避免地出现了生殖衰老现象，女性的生殖衰老尤为突出。英国人类授精与胚胎管理局公布的《不孕指南》中指出，35岁的女性生育能力仅为25岁时的50%，到40岁时下降至35岁的50%。在临床上更多见的是，再生育者往往有过多次的受孕，但给予了人工流产，存在的多次宫腔操作导致内膜损伤、子宫内膜炎，更随着年龄增长可能子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤、子宫腺肌病等疾病都会导致胚胎着床失败和流产。但高龄不等于不孕，建议高龄准备二胎的夫妻先尝试自然受孕，如果尝试自然受孕一年内没有妊娠，则达到不孕症诊断标准，应考虑采用辅助生殖技术。建议40岁以上的女性在做好备孕措施的同时，也可以到医院进行生育能力评估如卵巢功能等检查，根据评估结果决定是否进行辅助生殖技术。如果第一胎是经辅助生殖技术的帮助才顺利受孕，则二胎首选辅助生殖技术。

一次又一次妊娠贫血引起的血的教训，一幕又一幕妊娠贫血造成的家庭悲剧，使我们妇产科工作人员不得不面对全社会呼吁：重视妊娠贫血的问题，在妊娠过程中要预防和纠正贫血。下面我想谈谈以下几个问题。一、妊娠期为什么容易发生贫血，有以下几方面的原因：1、胎儿生长发育过程，对铁、叶酸、维生素B12及蛋白质的需要量增加；2、孕妇营养成分供给相对不足，造成缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血；3、孕妇患慢性胃炎、消化性溃疡，影响营养物质吸收；孕前月经过多、痔疮等疾病造成潜在贫血，母体的铁储备不足；4、妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，使血液呈稀释状态；5、不重视围产期保健工作，没有及时发现、及时纠正轻度贫血，致使妊娠贫血进行性加重，发展成重度贫血；6、对纠正贫血药物认识不足，片面强调药物的不良反应，没有正确认识这些治疗作用。二、妊娠期贫血对母儿的影响妊娠期贫血按血红蛋白浓度分为轻度贫血、中度贫血和重度贫血，不同程度的贫血都可能对孕妇、产妇、胎儿、新生儿造成严重影响。1、对孕妇的影响，轻度贫血孕妇除了面色微黄外可能没有自觉症状，重度贫血者出现浮肿、面色苍白、疲乏无力、头昏头晕、心慌气短等症状，易发生贫血性心脏病及妊娠高血压疾病，妊娠期生活能力低下，发生意外的机会也明显增加。2、对分娩的影响 ，贫血孕妇引起子宫收缩乏力，容易发生难产及产后大出血，增加输血和抢救的风险；产妇抵抗力降低，易并发产褥感染；产后及剖宫产后切口愈合缓慢；影响产后康复。3、对胎儿的影响，母亲轻度贫血时，胎儿缺铁程度不太严重。但当孕妇患重症贫血时，因胎盘供氧和营养物质不足，容易造成胎儿生长发育不良、胎儿窘迫、流产、早产或死胎等。4、对新生儿的影响，因胎儿生长发育不良、胎儿窘迫、早产、产后窒息，早产儿，新生儿生存能力低下，入住新生儿重症监护室机会增加，新生儿死亡率明显增加。由此可见妊娠期贫血特别是重度贫血严重影响孕妇、产妇、胎儿及新生儿的健康，增加了孕产妇及新生儿抢救机会，增加分娩风险和住院经费开支，有必要预防和治疗妊娠期贫血。三、如何预防妊娠期贫血呢？1、计划妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多、痔疮等，以增加母体的铁储备。治疗胃肠道2、孕期加强营养，鼓励进食含铁丰富的食物，如动物肝脏、瘦肉、蛋黄、动物血液、豆制品、芝麻酱、绿色时令蔬菜、木耳和蘑菇等。3、重视围产期保健，孕妇必须定期产前检查，检测血常规和微量元素，尤其在妊娠后期应反复检查，及时发现妊娠期贫血。 4、妊娠4个月起应常规补充铁剂、叶酸及维生素，建议在医生指导下采用个体化治疗方案。四、如何治疗妊娠贫血？妊娠期贫血大部分是缺铁性贫血，部分为巨幼红细胞性贫血，少数为再生障碍性贫血。治疗原则是根据贫血原因及贫血类型，纠其原因，补其所缺。1、纠正贫血的原因，对胃肠道功能紊乱和消化不良给予对症处理等；2、一般性治疗包括增加营养和食用含铁、蛋白质丰富的饮食；3、补充铁剂、叶酸、及维生素B12 等，对缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血效果显著。4、服药中药阿胶补血养血效果显着，对妊娠贫血及产后气虚血虚均具有良好治疗效果。上述方法是经济、安全、有效的纠正贫血措施，如能按时应用，两周可以取得明显效果。经上述措施使贫血得到纠正，可以明显减少贫血给母胎造成的危害，减少分娩期大出血及产褥期感染发生率，减少输血和切子宫等抢救机会，降低孕产妇及新生儿死亡率，提高孕产妇生命质量及家庭幸福指数。5、输血能够及时纠正贫血，但有很多潜在风险，可能感染某些疾病或发生过敏反应等严重后果，且需要昂贵的医疗费用。仅在严重贫血和紧急情况下应用，当孕妇血红蛋白<60g< span="">／L、接近预产期或短期内需行剖宫产术者，可少量多次输血。我们认为输血属亡羊补牢之举，应尽可能避免。五、如何面对妊娠期贫血？妊娠期贫血是妊娠期最常见的并发症，但不是疑难杂症。如能够按时进行产前检查，及时发现并及时接受治疗，完全可以预防、可以治愈。防治妊娠期贫血简单易行、没有技术含量、不需要昂贵的医疗费用，只要能引起孕妇及家属重视就一定能解决这个问题。这种疾病之所以广泛流行、泛滥成灾归根到底是广大孕产妇及家属对其认知程度和重视程度不够。在此我们妇产科全体工作人员强烈呼吁：全社会重视妊娠期贫血问题，在妊娠过程中要预防和纠正贫血，最大限度的减少妊娠期贫血对母胎造成的危害。 南阳医专二附院妇产科一病区 3014.10.14