陈乾坤医生的科普号

近期我将休假一段时间，春节后再恢复院内临床工作和线下门诊，如有专业问题可以在此平台上传详细病史及电子影像资料和我交流，很抱歉给大家带来不便。

就医难在中国是个永恒不变的话题，而找到靠谱的专家有时候也似乎“ 难于上青天 ”。为此，大家都“八仙过海，各显其通”，使出浑身解数，有时付出了大量时间和金钱仍不得其道，而疾病却是耽搁不起的。 这里我想告诉大家如何预约到我的直接诊疗：官方的网上平台预约，门诊面诊在好大夫平台，以图文问诊或电话咨询的方式联系我，在我大致了解了疾病具体情况后，我会酌情安排具体的就诊时间、地点或者直接预约手术。 我更倾向于第二个办法，因门诊面诊限号40个，不再加号，而且我一般门诊结束会立刻回手术室继续手术，所以不可能在门诊时间内看更多的病人。而线上预约，我会根据我的工作时间优先安排具体面诊，这会极大的方便患者，我的工作也会减轻很多。

近日发生了很多不可描述的事情，个人有，他人也有，从医20余年至今也无法做到宠辱不惊看庭前花开花落，身体很疲惫，心也累了。 门诊免费加号的事情我已经做了很多年了，虽胸无大志但一直坚持着这件事，你说是哗众取宠也好，博人眼球也罢，都无所谓，毕竟很多人还是受益了。我想尽全力做点好的事情，但在少数人的影响下似乎有时候会偏离了轨道，这让我迷惘很久。我决定修改一下加号的规则，虽然会影响到一些真正需要帮助的患者，但我目前也没有好的办法，也许等社会文明再进步一点，一切都会变好。 即日起我的门诊依然是加号免费，但有选择的，患者都需要网上申请通过后，凭网站短信来我的门诊拿加号单。拿到加号单后无需付费挂号，请耐心按加号序号在门外等待，我会在所有正常挂号患者就诊结束后予以诊疗。没有预约的患者，我不再予以加号了，当然术后的复诊患者我会酌情处理。我的唯一要求依然是遵守诊疗次序，否则我会拒绝接待。 你若生死相依，我必全力以赴！但是，我全力以赴的必要条件是你的生死相依。

现在门诊挂号相当困难，有不少患者向我反映花费数千元购得黄牛加号，我感到很纳闷，不知道这是怎样的一条途径。在此我再次声明，好大夫网站是一个非常正规的平台，我的加号是完全免费的，任何人都可以在我门诊时加号。 但是，来加号必须遵守门诊的次序，拿到预约短信不代表有优先的资格。只有在我完成所有已正式挂号患者的就诊后，才会诊疗加号患者，所以预约加号的患者需要耐心等待一下，在我诊疗过程中，不要蛮横地往房间里冲，为了公平起见我是不会照顾你的。既然在外游玩，吃饭时都能毫无怨言的排几个小时的队，为什么到医院就诊时反而做不到呢？ 我不是高尚之人，但我有一个医生的清高和尊严。我做不到悬壶济世，也做不到全心全意为人民服务，只想尽自己最大的努力来帮助别人，并不求任何回报。来就诊的患者在我眼中没有权贵贫贱之分，也不论远近，在我的门诊没有任何特权。患者身患疾病值得同情，但是不能丢弃一个做人的基本素质。我是医生，不是服务员，别指望我能陪着笑脸，因为在和你说话时我刚做完3台甚至4台手术，实在没有精力陪聊了。下午短短的2,3个小时内我要接待至少50人，而不是5个人，我数学不好，算不出接待一个患者平均需要几分钟，我只想简明扼要的解决问题，5点门诊结束后我还要赶回去手术，手术完还有夜查房。门诊也不是菜市场，我不会因为你冲我吼叫，拍座椅，砸门窗，就照顾你。我是为大多数人服务的，绝不会为了某个人的私利改变自己。 也不要以为你挂了号，我就签了卖身契，给不给你看病是我说了算，看一个门诊我不赚一毛钱。我绝不可能让所有人满意，但是只要我认为是对的我会坚持做下去，如果个别患者觉得在我门诊受委屈了，大可另求名医，或者去国外就诊，那里的医生会和颜悦色的陪你谈天说地聊理想，前提是你的荷包要丰满，不过千万不要拍桌子，因为那里安保叔叔可是训练有素的。 如果你不尊重我和其它的患者，我完全会拒绝你的就诊，如果被我拒之门外，请反省一下自己的言行举止。我的加号是免费的但不是义务的，我也是牺牲自己吃饭喝水上厕所的时间做这些的，医生也是人，一个普通的人，希望大家配合，理解。 如果不尊重别人，就别指望别人来尊重你！如果大家都遵守秩序，不仅在门诊，那整个社会就会健康和谐发展。 为什么我再次写下这些？是因为门诊遇到某些患者让我不爽，不得不写。

引言:随着人们的健康意识的提高以及高分辨计算机断层扫描(computedtomography,CT)技术在肺癌筛查的广泛应用，越来越多的肺结节被发现，其中一部分患者表现为多发肺结节。肺结节是指肺部影像上直径小于等于3cm的局灶性圆形致密影，如果有一个以上的结节，称为多发性肺结节。肺结节是个影像学术语，有良恶性之分，并不等同于肺癌，在取得手术切除病理标本前，临床医师主要通过结节的影像学特征、实验室检查辅助评估肺结节的良、恶性。早期对多发性肺结节的良、恶性进行准确的临床预估，将会帮助更多人群筛查出肺癌并进行治疗，从而提高患者的生存率。但是目前缺乏专门针对多发性肺结节的诊疗指南，而民众对于多发肺结节的了解知之甚少，可谓谈之色变。因此，本文将主要从多发结节定义、鉴别诊断、多发肺结节的管理与治疗等几个方面对多发性肺结节的进展进行综述，以期对我国民众进行通俗易懂的多发肺结节科普，消除焦虑并进行合理治疗提供帮助。1.什么是多发肺结节?1.1肺结节定义:肺结节是指肺部影像上各种大小、边缘清楚或模糊、直径小于等于3cm的局灶性圆形致密影，其中直径小于5毫米叫做“微小结节”。1.2肺结节的影像学分类:按照结节的密度分类，长得很结实的，全是肉的，我们称为“实性结节”，密度比较低但是均匀的，类似于玻璃上磨花了或者起了一层雾的，叫做“磨玻璃结节”，介于这两种之间的，叫做“混合型磨玻璃结节”。1.3磨玻璃结节:磨玻璃结节(ground-glassopacity，GGO)是体检报告中的常见名词。GGO在医学影像(主要是胸部CT)上呈现与周边肺组织密度不一样的结构—密度增高、但仍能看清楚其中的血管纹理，样子长得很像“磨玻璃”，按照透明度不同分为纯GGO和混合型GGO，它的本质可能是炎症、出血或早期肺癌。1.4多原发肺结节:指患者出现两个及以上肺部结节。2.多发肺结节的影像学诊断一看大小:一般小于0.5cm的结节，多数都是良性;大于2cm的结节，是恶性的概率较大。二看形态:结节形态CT上结节如果有下列征象需要警惕恶性可能，如结节边缘不光滑、密度不均匀、形态不规则、有分叶、有毛刺、有胸膜牵拉、结节内小气道管壁局限性增厚、出现含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞等。恶性结节空洞通常壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。此外，1cm内的实性小结节恶性概率低，而纯磨玻璃结节和混合型磨玻璃结节恶性概率略高，需要密切随访。3.多原发肺癌的治疗方法3.1手术:对同期多发肺部结节的治疗，目前相关高质量的研究较少，需要权衡切除范围，肺功能保留，病灶严重程度。大多数多原发肺癌表现为多发GGO病灶，手术是治疗多原发肺癌主要和最有效的手段。外科处理没有标准模式，原则是切除所有结节，但是在大多数情况下，没有必要选择完全切除。对于同时性多原发肺癌，若多个结节位于同一肺叶，可采取多部位楔形切除、肺段切除或肺叶切除。若多个结节位于同肺不同肺叶或双侧肺，应根据患者情况个性化规划手术方案。一般主病灶以肺叶或肺段切除为主(视主病灶直径及影像特征确定)，次要病灶采取楔形切除或肺段切除。3.2消融:适用于不耐受手术切除治疗，或者拒绝手术治疗的患者。消融比手术更加微创，但是缺乏高级别研究证据证明其有效性。方式包括射频消融、微波消融和冷冻消融，射频消融和微波消融使用热效应破坏肿瘤细胞，冷冻消融使用低温破坏肿瘤细胞。3.3SBRT:体部立体定向放射治疗(stereotacticbodyradiotherapy，SBRT)适用于不耐受手术切除治疗，或者拒绝手术治疗的患者。证据等于稍高于消融，体现在技术成熟度和循证医学证据。4.切除主病灶后，残余结节如何处理?需要先评估剩余结节是否达到治疗标准，如果达到治疗标准且能耐受手术，可以选择继续手术治疗，如果不耐受手术，建议SBRT和消融。内科治疗，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗是否有效目前缺乏数据支撑，仍在探索中。5.手术对残余结节有影响吗?是否会刺激其加速生长?目前没有研究证据，目前主流观点认为每个结节的起源和发展都是相对独立的，应该对残余结节没有影响。6.多发肺结节患者的预后如何?预后主要取决于手术后的肿瘤病理分期，大量研究表明，当主病灶切除后，残留病灶不管是否处理，还是稳定增长或有新发病灶，都不会影响患者的预后。7.术后患者随访方案?对于行手术切除的多原发肺癌患者，术后如无明显残余病灶，术后2年内每6个月随访1次胸部CT，之后每年随访1次CT。若患者术后仍有残余病灶，则根据残留病灶情况进行随访。(1)残留病灶为纯磨玻璃结节且直径＜8mm时每年复查1次CT;纯GGO结节直径≥8mm时建议3~6个月复查CT检查结节是否稳定增长，若无增长每年复查CT，若出现增长则应考虑再次手术或其它治疗方式。(2)残余病灶为混合型GGO或纯实性结节，当实性成分直径＜6mm时每6~12个月复查1次CT;实性成分直径≥6mm时建议3~6个月复查CT观察结节是否稳定增长，若无增长每年复查CT，若出现增长则应考虑再次手术或其它治疗方式。8.如何缓解焦虑首先要充分认知多发结节的本质、结节进展规律以及治疗手段，知道敌人是“谁”;其次要寻找合适的治疗方式，在医生的指导下进行正规的全程话肺结节管理，不听信偏方，做到及时随访复查，实时监测;第三是保持心理健康，定期参加肺结节健康讲座，消除恐惧，多养成健康习惯，有必要也可以寻求心理科医生帮助。苏杭陈乾坤

肺部多原发癌的诊治对胸外科医生来说是一个很棘手的问题，作为一个常见病，其诊治意义不亚于其他任何一种肺癌类型。一个胸外科医生的临床经验，读片水平，手术技巧以及医德等因素都决定着患者的未来。本周三下午，做客上海人民广播电台，与广大听众朋友们一起聊聊多原发肺癌的诊治。

目前在社会各个层面的不懈努力和付出下，上海的疫情得到了有效的控制。5月23日起，我院的门诊恢复正常，我的门诊也同时恢复，时间不变：周二下午特需门诊，周四下午专家门诊，周五上午肺部小结节专病门诊。病房里的工作也逐步恢复，胸外科各级手术也开始照常进行了。患者朋友们如有需要，可以来我院面诊。

上海市肺科医院互联网医院服务再升级互联网医院服务升级，线上开CT检查单可精准预约啦！上海市肺科医院互联网医院正式上线了预约CT检查的功能啦！患者可通过上海市肺科医院微信公众号在家向医生发起复诊开具CT检查，在家手机支付后可自主预约检查时间，改善患者就医流程！01 长按下图二维码，关注“上海市肺科医院”公众号02点击【就医服务】进入主页面后点击【互联网医院】进入，选择【在线复诊】   03确认就诊人，选择科室预约复诊，填写病史，支付费用 04挂号后，医生在线沟通，并开具CT检查单 05医生开具CT检查单后，患者确认并支付费用   06支付费用后，患者即可在线预约检查时间 07修改CT预约时间，也可在线进行08 检查后3个工作日在线查询检查报告重要告知：医院互联网不接受结核患者预约，请线下门诊预约（当日即可检查）！

由于疫情关系，现在我院门诊还未恢复正常，目前我院胸外科门诊是医院统一轮班安排。我将于5月14日（本周六）上午和下午临时增加专家门诊一次，如有需要可以前来我院本部就诊。以后的门诊时间还未确定，如有相关信息，我将及时发布。

随着大家对体检的重视程度增加和薄层高分辨ct检查方法的普遍应用，常规体检中发现肺部毛玻璃结节的概率越来越大。肺部毛玻璃结节是早期肺癌或癌前期病变的一个典型影像学表现，（当然需要指出的是：毛玻璃结节病变不都是肺癌，我将对此另文解释），人们大多会闻癌色变，焦虑不安，第一反应就是想手术切除。确实，手术是肺癌的首选的有效治疗方法之一，肺癌的早期发现和早期治疗对预后十分重要。肺癌的早期影像学表现就是毛玻璃样影，如果处于原位癌或微侵润的阶段，微创手术切除后可以达到治愈的效果，目前胸外科手术的部分工作就是肺部毛玻璃病灶的切除。但是，是不是毛玻璃结节都需要手术切除术治疗？答案当然是否定的！绝大多数毛玻璃结节是不需要急于手术的（限于篇幅，我将另文阐述），但是近些年来网上广为流传的一条内容是“磨玻璃结节大于8毫米就必须要手术治疗，而不到8毫米可以随访”。在门诊可以遇见很多毛玻璃结节患者强烈要求手术，“陈主任，为什么我的毛玻璃病灶大于8毫米了你不给我手术？”。我想说的是，目前没有任何一个指南规定毛玻璃结节大于8毫米就必须要手术治疗！毛玻璃病灶大小并不是决定手术的重要标准，病灶的密度、形态和肺内位置相对来说才具有更重要参考价值。如果毛玻璃病灶密度很淡边界不清，没有血管伸入，处于肺内深部，即使很大，1厘米甚至是2厘米，也不需要手术，定期随访观察足够了。如果毛玻璃病灶密度很高边界清晰，有明显血管滋养，且位于肺外周（切除范围较小、简单的局部切除或肺段切除就能达到手术疗效），这种情况可以选择积极手术治疗。综上，毛玻璃结节可能会有小问题，但是大部分不需要急于手术干预，定期随访观察是很安全的方法。即使体检出肺部毛玻璃结节，也不必过于焦虑以至于乱了方寸，建议咨询正规的专科医生，仔细读片分析，避免肺部非必要的手术创伤。（文中图片为作者拍摄于上海肺科医院叶家花园内）