肺癌是中国的第一大癌种,目前无论发病人数还是死亡人数都是排在第一。 好消息是,随着靶向疗法和免疫疗法的出现,晚期肺癌的治疗效果已经有了突飞猛进的发展。在很多肺癌亚型中,晚期患者的5年生存率已经从不到4%,提高到了20%左右。 但菠萝觉得,比治疗前沿还重要的,是肺癌的筛查。 面对任何癌症,早期的治疗效果都远比晚期好。肺癌也不例外。无论Ⅳ期肺癌治疗取得多大进步,比起早期肺癌超过90%的临床治愈率,也是望尘莫及的。 早发现肿瘤的价值,不仅在于能大幅提高治愈率,而且还能省很多钱,显著降低经济毒性。对于中国广大老百姓而言,了解有效的筛查方式,尽量避免晚期癌症发生,才是性价比最高的选择。 今天,我们就聊聊肺癌到底怎么筛。 说到肺癌筛查,最重要的问题,就是到底应该用什么方法筛? 其实答案很简单,目前被权威机构推荐的肺癌筛查方法只有一种:低剂量CT,一年一次! 大家会发现,如果搜索“肺癌筛查”,网上会有各种各样的肺癌筛查套餐,使用的方法也是多种多样。既有 X 光胸片检查、血清肿瘤标志物这样常规体检项目,也有PET/CT、基因检测这样的高大上项目。 但大家一定要知道,这些筛查方式无论价格如何,由于不同的原因,效果都不如低剂量CT,并不是好的选择。 01 X光胸片 虽然操作简便,但这项检查的主要缺陷是导致容易漏诊,不适合早期肿瘤筛查。比如,它很难发现<5 mm 的微小肿瘤,对非钙化小结节不敏感,存在检测死角,对于肺部某些位置肿瘤无法检测等。 02 血清肿瘤标志物 特异性和敏感性都不高,用于筛查的时候假阴性(有癌症没查出来)和假阳性(没有癌症被查出有)都很显著,效果不佳。 因此,以上两种无法作为肺癌筛查的标准手段,只能作为常规体检的一项。如果没发现问题,并不代表真正没有肺癌。反之,如果发现有问题,也不能确定,还需要用CT等手段来核实。 如果便宜的不行,为啥很昂贵,那看起来很高大上的检查方法呢? 03 PET/CT 这种检查非常贵,至少好几千甚至上万,用于早期癌症筛查效果并不好,容易出现误诊,尤其是假阳性。它的技术特性,决定了它检测晚期癌症更好用。总之就是,用于早期筛查性价比低。 你可能会说:“我不差钱,也不介意被误诊,就是怕癌症,那做做总没啥坏处吧?” 还真有坏处!PET/CT并不是无害的,它有一个显著的风险,就是辐射! 无论PET还是CT都是带电离辐射的,本身就是“致癌风险”,而PET/CT是二者的结合体,辐射量也是叠加的。一般而言,做一次PET/CT的辐射量平均是25毫西弗(mSV),相当于晒了7~10年的太阳。 所以,在正规医院,这项技术一般是用于癌症的确诊和对治疗效果(包括复发或转移)的监控。对于这些患者而言,PET/CT利大于弊,因为明确癌症位置、了解是否复发,才是当务之急,权衡之下,可以牺牲受到一些辐射的风险。 但没有一个负责任的医生,会无缘无故让健康人去做PET/CT。因为有其他风险小得多的筛查手段,盲目用PET/CT做大众癌症筛查,风险远大于收益。 因此,全世界没有任何国家的权威机构,推荐用PET/CT来做任何癌症的早筛。但现在网上有很多商家的营销文,把它包装成为有百利而无一害的“高端体检”,大家千万小心,别被忽悠了。 低剂量螺旋CT,是目前性价比最高的肺癌筛查方式。 低剂量螺旋CT,顾名思义,就是剂量比较低的CT。 对于肺癌而言,用CT筛查比较灵敏,效果远比X光胸片好。但是常规CT的辐射较大,且费用昂贵,不太适合推广给大规模人群做筛查。直到20世纪90年代,低剂量螺旋CT应运而生,才真正带来了改变。 低剂量CT较常规CT的辐射剂量降低了75%~90%,检查费用也更低,同时,它克服了X光胸片的一些弱点,包括能发现几毫米的微小病灶,也能发现位置很刁钻的肿瘤。 但专家推荐低剂量CT做筛查,最重要的原因,不是理论上它有用,而是试验数据证明它有用! 美国的统计显示,低剂量CT查出的癌症中,早期肺癌占到了85%,很多人是完全没有症状的。同时,筛查出的肺癌患者总的10年生存率高达80%;若能及时手术,总10年生存率更是高达92%。 2011年,美国国家肺癌筛查试验(National Lung Screening Trial,NLST)的随机对照研究结果显示,与拍X光胸片相比,采用低剂量CT对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率下降20%。 这些数据都证明,用低剂量CT筛查肺癌高危人群,能在高危人群中能发现更多的早期可切除肺癌,降低晚期肺癌死亡率。 那问题来了,如果低剂量CT做筛查这么有用,为啥别的高危癌症,比如肝癌、胃癌、胰腺癌,不能用它来筛查呢? 因为肺部和其他组织器官结构不同,肺部含气量多、密度较低,因此低剂量的CT就能形成满意的图像。 人体其他组织更加致密,出现小的肿瘤,低剂量CT就有点无能为力了,需要别的技术手段。 那什么人应该做肺癌筛查? 不是20来岁,从来不抽烟的小姑娘,而是“高危人群”。 谁是高危人群呢? 中国和美国指南定义略有不同,国内目前的主流定义是: 1. 年龄40以上。 2. 至少有以下一项危险因素:吸烟≥20包年,戒烟时间
美国:磨玻璃结节直径<6mm且稳定5年以上,依然不能掉以轻心! 凯保罗健康 今天 JTO:GGN随访5年稳定,仍不能掉以轻心 随着低剂量螺旋CT应用的逐渐普及,磨玻璃结节(GGNs)的检出率呈现逐渐升高的趋势。GGNs在没有充分的把握诊断为恶性的时候,观察随访是常见的策略,通常情况下建议随访5年。但病灶稳定5年后,是否需要进一步随访目前尚未不明确。2019年5月近期发表于Journal of Thoracic 这是一项观察性研究,纳入了160例共计208个观察了5年且处于稳定状态的GGN,所有病灶均是在常规体检过程中发现的,中位随访时间为136个月。95%的病灶初始直径小于6mm,在8.5年的时间内平均增长了约3.2mm,27个(13%)病灶在观察过程中出现了生长现象,其中3例进行了活检,均提示为腺癌,8例患者出现新发实性成分。 文章指出,直径小于6mm且稳定5年以上的GGN也不能掉以轻心,仍然有恶变的可能,尤其出现新发实性成分,更应该引起警惕。 磨玻璃结节门诊:人满为患 近年来,随着检查仪器的精度提高和大众健康体检意识的普及,越来越多的肺部磨玻璃结节(GGNs,ground-glass nodules)被发现。在临床一线的胸外科医生,最直观的感受是,前些年在门诊差不多几周才能见到一次的GGN,到如今已经占门诊就诊患者的很大比例,每次门诊见到10例也是常有的事儿。 焦虑与恐惧:持续反复 在日常工作中,医生经常会遇到这样的情景:有人体检发现肺部有GGN之后,情绪异常紧张,寝食不安,不加区别地要求医生为其切除。有一部分患者,虽然在听了医生的专业讲解之后,心情得到了暂缓的放松,但几天之后再次陷入深度焦虑之中,随访中途,隔一个月就去看门诊。焦虑与恐惧,持续反复。 全球医生对磨玻璃结节认识不断调整 全球肿瘤界对GGN认识在不断调整,对GGN从陌生,到熟悉,再到深入探索GGN的生物学规律,对GGN的认识也在不断地更新变化。 一开始全球肿瘤界把GGN误认为炎性结节。后来慢慢了解到,大部分GGN是一类肿瘤性疾病,还曾一度非常激进地进行手术治疗。再后来,胸外科医生发现,即使是肿瘤性的,GGN也不同于普通的肺癌,而是一类缓慢发展的特殊的惰性肿瘤,在治疗上也应该区别对待。所以国内胸外科医生不再一经发现就马上进行手术切除,而是遵循美国的Fleischner与NCCN指南,对GGN随访2-5年。但未来是否调整,依然未定。对GGN的认识,我们依然只见冰山一角。大部分GGN是惰性肿瘤,但依然一有部分是侵袭性很强肺癌,如何甄别? 医生:“随访” 医生往往会安慰就诊者,“8mm以下的GGN只需要观察就可以了, 它不会一下子变大, 既使半年倍增1倍, 那么半年查一次最多也就1cm, 事实上很多GGN都不会长大, 等有变化再考虑就行了”。但实际上,“随访”两字,对于GGN患者来说,随访五年太沉重了。如果五年随访满了还要继续随访?又该如何面对? GGN评价指标:没有哪个指标可以一锤定音 对于纯GGN,无论是美国的ACCP、NCCN指南,还是英国BTS指南,近几年都对这种纯GGN采取保守的治疗态度。并且在逐年的指南更新中,这种保守态度日趋明显——甚至认为纯GGN可以生长至2cm以上再行干预。但是,对于含有实性成分的混杂密度GGN,近年来医学界对其越来越警惕,认为实性成分5mm以上就存在理论上的转移风险,甚至有更苛刻的研究者认为实性成分在3mm以下才是安全的。 还有什么指标可以反应出GGN的肿瘤学活性呢?还有肿瘤倍增时间,实性成分直径/肿瘤直径比例,PET的SUV值,CT影像中的毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、空泡征、CT值等。 新增GGN评价指标:肿瘤免疫应答信号 肺癌七种自身抗体检测技术的核心是肿瘤免疫应答。在肿瘤发病早期,机体的免疫系统可识别肿瘤细胞内表达异常的蛋白。免疫应答在癌症早期有很强的生物信号放大作用,在肿瘤表型显现之前就可以检测到血清中的抗体,继而检测到肿瘤细胞。众多临床研究表明,通过检测MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5这七个肿瘤免疫应答抗体指标,对8mm以下与8mm到20mm之间磨玻璃结节、亚实性结节、实性结节都有90%阳性准确率。 对于临床新增了重要一个维度信息参考。? 临床应用:肿瘤免疫应答信号,准与不准? 在新增了肿瘤免疫应答指标后,很多临床医生会有困惑:这个指标准吗?经常有医生会问,肿瘤免疫应答信号在GGN层面,准与不准?GGN表现形态的特殊惰性肺癌,是否都能激发肿瘤免疫应答?当临床医生通过GGN的影像特征判断为良性可能大时,若肿瘤免疫应答信号为阳性,显示体内激某一个靶点激发免疫应答;或GGN随访了三年稳定,临床医生判断为良性结节,但p53显示激发免疫应答,检测结果阳性,是否假阳性?这些问题核心在于,如何正确理解与解读微观生物学肿瘤活性指标。 磨玻璃的微观生物肿瘤活性如何解读? 其实,临床医生需要注意的是,微观生物学指标与宏观影像指标是两个不同范畴,微观生物学指标反映GGN在某一时间瞬间的特性与未来的发展趋势,宏观影像CT是反映某一个时间点状态。 临床评估GGN,或者评估肿瘤特性,关注点更多地在于变化的趋势。那些能反映GGN动态变化的指标,是影响医生做治疗决策的重要因素。例如GGN体积增大,或者由纯GGN演变为混杂密度GGN,或者混杂密度GGN的实性成分体积增大、比例增加,或者体内激发免疫应答,显示微观病灶的肿瘤活性。而这些指标,反映的也正是GGN的活性,是评价GGN重要信息提示。 例如,一些GGN中自身抗体提示激发免疫应答,显示肿瘤活性或转移能力增强。如果符合手术指征,对于这一类高危GGN,需要重点关注。(例如,P53抗体,在免疫组化中阳性,一般认为与肿瘤转移、复发与不良预后相关;在血液里检测P53自身抗体阳性,同样反应该GGN可能存在肿瘤活性或微观转移能力增强。) GGN的手术指征究竟如何确定? 一方面,有人体检发现肺部有GGN之后,情绪异常紧张,寝食不安。虽然在听了医生的专业讲解之后,心情得到了暂缓的放松,但几天之后再次陷入深度焦虑之中。随访对于医生来说,等到CT上影像特征变化再手术依然能接受,但对于GGN患者,这5年中的心理压力,可能重于泰山。目前国外新的研究表明,即使随访5年依然不够,那如何确定GGN的手术指征呢? 是否需要用手术方式切除GGN,其根本问题是风险收益比问题。既然手术模式是相对固定的。我们也可以更直接地说,手术与否直接取决于GGN是否能对生存期造成不良影响,也就是GGN的肿瘤学活性以及发生转移的能力。从这个角度,所有GGN都需要评价其肿瘤免疫应答信号反映的微观肿瘤学活性以及侵袭转移能力,多一个维度的信息,给临床评估,尤为重要。 对于GGN这种特殊疾病,手术指征不但是医生对GGN理解的体现,也是GGN患者对自身生活状态的期待,甚至可以上升到对生命的理解这个哲学高度。对于手术指征比较明确的GGN,最好听从专业医生的意见,进行积极的干预治疗。对于手术指征尚有争议,尤其是那些非常惰性的GGN,国外临床提倡患者积极参与治疗决策的制定。 患者的积极参与有一个前提条件:患者需要相对客观和理性地了解GGN的生物学特性,尤其是自己所患GGN当前的特征、随诊可能出现的变化、手术后可能发生的不适等,患者需要有相对系统的认识。这实际上为医生提出了更高的要求,因为首先医生要对GGN有深刻的认识,才能将更为真实的信息传递给患者。医生要尽量做到全面、客观,应该尽量避免过于积极地进行有创治疗,也要避免错过治疗时机。 GGN,随着CT在体检领域广泛运用,女性或不吸烟男性,二手烟带来的GGN将越来越多,GGN的爱恨情仇,在江湖将继续上演!被吸烟,我不干! 参考文献:Long-term follow-up of ground-glass nodules after 5 years of stability.Journal of Thoracic Oncology. Published online May 11, 2019.
阿司匹林、硝酸甘油、速效救心丸这三种药物都和心血管疾病有一定关联, 是很多心脏病患者的“床头三宝”。关于这三类药物的用法,网上帖子无数,但其中有些“伪科普”,不图财,但害命啊!急救药用不对,不但不救命,反而可能致命! 阿司匹林/可用于心梗的急救 阿司匹林是抗血小板药物,主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗。动脉粥样硬化是一个缓慢的过程,而斑块破裂及血栓形成是瞬间发生的。血小板聚集是血栓形成的核心步骤,阿司匹林具有不可逆抑制血小板聚集的作用,能够防止斑块破裂时血小板聚集形成血栓,从而有效预防急性血栓事件。 平时用:使用小剂量 大量临床研究证实,无论是心肌梗死一级预防还是二级预防,小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)的疗效和安全性最佳。 急救用:300mg嚼服 阿司匹林300 mg嚼碎咽下,可能一定程度上缓解心梗。 但需要强调的是,如果怀疑自己出现了心梗,不要擅自服药,药物应备在一边,第一时间要做的是先打急救电话,遵循急救人员指导是否需要服药。 硝酸甘油:/心绞痛急性发作首选 硝酸甘油属于硝酸酯类药物,临床应用已有百年,是缓解心绞痛的经典药物。硝酸甘油在人体内能释放一氧化氮,使得动脉血管平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多,而这种物质能够很好地扩张血管。 除了心绞痛急救外,硝酸甘油还能够用于降低血压和治疗充血性心力衰竭。 什么情况下用? 如果有冠心病史、心绞痛病史、心肌梗死病史、心脏支架置入史、冠状动脉旁路移植术病史等,应常备硝酸甘油。当心绞痛急性发作时立即舌下含服。 使用方法: 硝酸甘油主要用于急救,在出现关键症状发作后立即含服1片,时隔5分钟后不见效果可再含服1次,最多连续应用3次。必要时可咬碎含服,如果患者口腔干燥,可滴入少量温开水。 如果连续服用3次硝酸甘油,症状仍不能缓解,应立即拨打急救电话送医治疗。 注意事项: 坐着含服 硝酸甘油应坐着含服,只有这样才能尽量减轻心脏负荷,缓解病情。如果站着含服,由于头部位置高和四肢血管扩张,容易产生低血压并引起晕厥。而躺着含服,心脏位置会更低,此时大量血液回流至心脏,可导致心脏储血量突然增加,加重心脏负荷,心绞痛症状反而得不到较好的缓解。 速效救心丸:/心绞痛发作应急可用 但起效不如硝酸甘油快 速效救心丸是中成药,成分中有一味川芎,其中所含的川芎碱对动脉血管有较强的扩张和解痉挛作用。另一种成分冰片则有一定的止痛作用。 什么情况下用? 当出现心绞痛的一些先兆症状时,如心前区不适、胸闷、左肩酸痛等,可舌下含服速效救心丸。 使用方法: 心绞痛急性发作时,应一次性舌下含服10~15粒,推荐坐着含服。 注意事项: 从疼痛缓解的角度看,速效救心丸在胸痛时偶尔吃一下可以缓解疼痛。但对于冠心病患者而言,硝酸甘油起效更快,是目前治疗心绞痛发作的首选药物。但青光眼、颅内压高、低血压和对硝酸甘油过敏的患者,建议选择速效救心丸。 最后再次强调,急救药物虽需常备,但定不能滥用、乱用。 参考文献: 1. 汪芳. 硝酸甘油、速效救心丸······心绞痛救命药咋选?老年健康. 2017:23. 2. 赵坤芳, 李润, 袁芳. 对比速效救心丸与硝酸甘油片在急救心绞痛方面的疗效和副作用. 北方药学. 2017;14(10):160-161. 3. 陈文贵. 速效救心丸如何正确服用. 心血管病防治知识. 2017;49-50. 4. 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识
肺癌筛查与管理中国专家共识 【摘要】 我国肺癌发病率及病死率均居恶性肿瘤之首 , 5 年生存率仅为19 .7 % 。 要想解决 肺癌防治的诸多问题 , 关键需要进一步推广和完善肺癌筛查及早诊早治策略 。 中国肺癌防治联 盟 、 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组携手国内呼吸科 、 胸外科和影像学科等相关领域知名专 家在 “肺结节诊治中国专家共识 (2018 年版 ) ” 基础上 , 参考了国内外最新研究成果和各学科 相关指南及共识 , 制定本共识 。 在传统 “4P” 疾病诊治模式的基础上 , 本共识增加了 “5P” 精 准医学及液体活检的内容 , 旨在更好地体现基于遗传背景与环境差异的个体化肺癌筛查特点 。 本共识除了对现有肺癌筛查技术进行详尽介绍外 , 也对肺癌筛查全程管理进行系统阐述 。 此外 , 物联网医学具备全面感知 、 可靠传输和智能处理等功能 , 筛查过程中可辅助预测 、 检测和诊断 , 制定精准的筛查方案和调动患者参与性 , 其在肺癌筛查全程管理中的潜能被充分体现 。 力求真 正做到精准筛查 、 防治和全程管理 , 从而更好地预防肺癌发生及改善肺癌 5 年生存率 。 【关键词】 肺癌筛查 ;精准医学 根据国家癌症中心发表的最新中国恶性肿瘤 流行情况报告[1] ,我国肺癌发病率居恶性肿瘤首位 (57 .26/10 万) ,新发肺癌病例约为78 .7万例 ,超过 第二位胃癌 (40 .3万例 )近 1 倍 ;且无论男女 ,病死率 也居恶性肿瘤之首 ,5 年生存率仅为19 .7% [2] 。 为 改善这一现状,笔者先后制定了“肺结节评估:亚洲 临床实践指南”[3] 和“肺部结节诊治中国专家共 识”[4 ] ,2018 年又进行了更新[5 ] ,并细化了肺结节分 类 ,定义了我国肺癌高危人群 ,同时为了提高肺癌的 早诊水平和改善患者预后 ,推荐应用低剂量 CT (low-dose computed tomography ,LDCT )进行筛 查 ,并增添物联网医学等辅助技术 。 然而 ,要想解决 我国肺癌防治的诸多问题,关键需要进一步推广和 完善肺癌筛查及早诊早治策略,同时也急需改变传 统的疾病治疗模式 ,采用从“4P”到“5P”的新医学模 式进行肺癌筛查工作 。 “4P”医学[6] 包含预防性 、预 测性 、个体化和参与性 。 “5P”医学[7 ] 则在“4P”基础 上增加精准医学 ,只有这样 ,才能最终做到基于基因 与环境差异而进行的个体化筛查,更好地预防肺癌 发生及改善肺癌 5 年生存率 。 1 肺癌筛查策略 1 .1 筛查意义 提高肺癌生存率最有效的方法是 二级预防,即早发现、早诊断和早治疗。筛查是早期 发现肺癌和癌前病变的重要途径 。 在众多无症状的 人群中发现癌前或早期肺癌患者,并给予其精准防 治 ,是提高肺癌治疗率的关键 。 1 .2 筛查人群 2011 年美国国家肺癌筛查试验 (National Lung Screening Trial ,NLST )的随机对 照研究结果显示 ,采用胸部 LDCT 对高危人群进行 筛查可使肺癌的病死率下降 20% [8] 。 鉴于上述研 究结果 ,我国也推荐肺癌高危人群应每年进行 LDCT 筛查 ,以早期诊断肺癌[9] 。 但是 ,如何定位中 国的筛查人群 ,还应因地制宜考虑 ,才能收到事半功 倍的成效 。 与美国和欧洲国家相比 ,我国具有吸烟 及被动吸烟人群比例较高 、大气污染及肺癌发病年 轻化的现状 。 因此 ,定位高危人群时既要参考美国 ACCP 及 NCCN 发布的临床指南[10] ,也要考虑我国 实际情况 。 中国肺癌防治联盟根据其牵头的“肺部 结节诊治中国专家共识”[4-5 ] 并参考中华医学会放射 学分会心胸学组发布的“低剂量螺旋 CT 肺癌筛查 专家共识”[9] ,建议将我国肺癌高危人群定义为年 龄 ≥ 40 岁且具有以下任一危险因素者 :(1)吸烟 ≥ 400 年支(或 20 包年) ,或曾经吸烟 ≥ 400 年支(或 20 包年) ,戒烟时间 < 15 年 ;(2)有环境或高危职业 暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);(3)合并 COPD 、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者 ; (4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者 ,尤其一级 亲属家族史 。 此外 ,还需考虑被动吸烟 、烹饪油烟以 及空气污染等因素 。 2 肺癌筛查技术 理想的肺癌筛查技术应该具备下述条件 :(1)简 便 ;(2 )易行 ;(3 )价廉 ;(4 )损伤少 ;(5 )灵敏度高 ;(6 ) 特异性高 ;(7)预测性高 ;(8)精准性高 ;(9)易掌握 ; (10)易个体化 ;(11)易指导预防 ;(12)患者易参与 。 符合上述条件越多的筛查方法 ,越利于普及和推广 。 但是 ,目前很难找到全部符合这些条件的方法 ,需根 据筛查群体和技术可及性合理选择 。 2.1影像学 2 .1 .1 常规影像 X 线胸片简便 、易行和放射损伤 少 ,常被用于术后复查 ,虽然能够提高肺癌的检出 率,但很难发现直径 8 m m 的 实性肺结节 ,推荐 PET-CT 扫描区分良恶性[5] ;对 于直径 > 8 m m 的不能定性的半实性肺结节 ,建议 除常规扫描外 ,加做延迟扫描以帮助提高阳性率 。 弥散加权磁共振成像 (diffusion weighted magnetic resonance imaging ,DW-M RI)在肺癌筛查 中也具有一定优势 。 DW-M RI 基本原理是通过水 分子的弥散 (布朗 )运动来反映组织的生物特性和微 观结构 ,病变信号强度的量化指标用表观弥散系数 来表示[20] 。 有研究表明 ,DW-MRI 对于 6 ~ 7 mm 的肺结 节的筛查敏感性和特异性分别为95 .2% 和99 .6% , 而 8 ~ 14 mm 的肺结节的敏感性和特异性可达 100% 和99 .6% ,提示 DW-MRI 可用作肺癌筛查的 替代检查手段[21] 。 并且有研究表明 DW-MRI 与 PET /CT 相比 ,用于区分良恶性肺结节的敏感性差 异无统计学意义 ,且活动性炎症病变在 DW-M RI 中 的假阳性较少,其特异性显著高于PET/CT(P= 0 .03)[22] 。 另一项研究对 113 例肺结节患者在治疗 前分别进行了DW-MRI与PET/CT检查,结果显 示病灶平均表观弥散系数与最大标准摄取值诊断恶 性肺结节的敏感性 、特异性差异无统计学意义 ,且表 观弥散系数与病灶的细胞增殖指数 Ki-67 呈显著负 相关(r=-0.66,P0.05)[23] 。 因此 ,DW-M RI 在肺癌筛查中的前景是乐观的 。 另有学者对比了DW-MRI与18 F-FDG PET/ C T 对儿童及青壮年恶性淋巴瘤及肉瘤患者的诊断 效能,结果显示DW-MRI的敏感性、特异性和诊断 准确率分别为90 .8% 、99 .5% 和98 .3% ,而18 F-FDG PET/CT分别为93.7% 、97.7%和97.2%[24] 。结果 表明 ,DW-M RI 可精准地反映全身淋巴结的病变情 况 ,更有利于青壮年癌症的诊断和评估 。 DW-M RI 对肿瘤的筛查和诊断比 PET-CT 起 步晚 ,但其有无放射污染和核素污染的优势 。 它可 以看作是一种新的功能成像方法 ,俗称“类 PET” 。 万方数据 国际呼吸杂志 2019 年 11 月第 39 卷第 21 期 Int J Respir ,November 2019 ,Vol 3.9 ,No 2.1 · 1607 · 越来越多的证据表明 ,对于肺结节直径 > 5 m m 实 性结节且难以接受放射性检查的患者 ,DW-M RI 可 作为 LDCT 或 PET /CT 的替代检查手段 。 2 .2 肿瘤标记物 假阳性结节的大量检出是 LDCT 筛查亟需解决的重要问题 ,需要其他筛查手 段加以补充 。 近年来 ,表观遗传学[25 ] 、液体活检[26 ] 和生物标记物[27-29 ] 等肺癌检测技术的进步以及物联 网医学[30 ] 等技术的应用为实施“5P”筛查模式奠定 了基础 。 为达到“5P”医学要求 ,需要动态跟踪肿瘤 细胞的变化 ,以便监测其随病程或治疗发生的高度 异质性 ,进而配合筛查和制定精准个体化治疗方案 。 建议根据图 1 所列的技术流程 ,优化防治策略和及 时干预 ,以达到事半功倍的效果 。 为此 ,还需要发掘 表观遗传学 、基因突变 、细胞变异和浸润启动四方面 信息 ,并掌握相关的预测 、检测和诊断技术 ,才能对 处于风险期和各阶段的肺癌筛查和管理游刃有余 。 如图 1 所示 ,最佳筛查期是亚临床肺癌阶段 ,这一阶 段临床及影像学尚未发现异常 ,而表观遗传学及基 因相关分子标记物已经可以被检测到 。 这无疑对以 “液体活检”为基础的肺癌标记物筛查提出更高要求 。 液体活检技术可通过非侵入性方式多次取样检 测血液或尿液等体液中特定的生物标记物 ,协助诊 断或提供相关肿瘤个体化信息 。 目前研究较多的是 血液循环肿瘤细胞(circulating tumor cells ,CTC)、 循环肿瘤 DNA(circulating tumor DNA ,ctDNA)以 及肿瘤细胞分泌的含有核酸 、蛋白质与脂质的囊泡 状外泌体检测技术[26 ] 。 2 .2 .1 常规肿瘤标记物 目前常用的标记物[27 ] 主 要为 :(1)胃泌素释放肽前体 ,可作为小细胞肺癌诊 断和鉴别诊断的首选标记物 ;(2)神经元特异性烯醇 化酶 ,用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测 ;(3) 癌胚抗原 ,主要用于判断肺腺癌复发 、预后以及肺癌 治疗过程中的疗效观察 ;(4)细胞角蛋白 19 片段 ,对 肺鳞癌诊断有参考意义 ;(5)鳞状细胞癌抗原 ,对肺 鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值 。 一项共招募了 715 名受试者的中国大规模多中 心研究(临床试验管理标识符 NCT01 92 8836)[29] , 通过在 ARCHITECT i2000SR 上对血清标记物胃 泌素释放肽前体 、癌胚抗原 、鳞状细胞癌抗原和细胞 角蛋白 19 片段进行分析 ,以及采集相关临床信息 , 开发了肺癌风险模型和结节风险模型 。 与美国 AACC 模型比对发现 ,该模型具有更好的诊断效能 (ROC曲线下面积分别为0.9151、0.8360,P = 0 .001) ,对早期肺癌和结节风险均有良好的预测价 值 ,还可对不同水平的肺癌风险进行分层 ,适用于中 国高风险人群 。 对于随访中单一或者全部肿瘤标记物进行性增 高的患者 ,需警惕肺癌发生或术后复发及转 移[29 ,31] 。 但这些传统的分子标记物通常只能有效 检测肺癌晚期患者 ,而对 I 期肺癌诊断的阳性率低 于 10% [32] ,故应用时需要斟酌其利弊 。 注 :ctDNA 为循环肿瘤 DNA ;cfDNA 为循环游离 DNA ;CTC 为循环肿瘤细胞 ;AI 为人工智能 图 1 肺癌发生发展 2 .2 .2 新型标记物 2 .2 .2 .1 肿瘤相关抗原自身抗体 可将自体蛋白识别为异源蛋白,从而诱导机体产生 相关抗肿瘤抗原的自身抗体;同时免疫系统的持续 信号放大功能,使自身抗体在肿瘤早期诊断上具有 独特优势[33 ] 。 通过目前通用的免疫学技术 ,在临床 症状出现前 5 年即可检测到自身抗体 。 且该技术稳 定性好 ,在血液循环中半衰期可达 30 d ,可在离体样 本中稳定存在 ,适用于临床常规采集和保存 。 这 2 个优点有助于克服肿瘤相关抗原检测早期肿瘤的局 限性 ,为肺癌筛查提供了可行性 。
不吸烟的女性为何肺癌高发?美国专家给出了答案 原创 ISRD-ATS报道组 医学界呼吸频道 2019-10-27 8成女性肺癌患者不吸烟,元凶竟然是它们! 过去30年,全球女性肺癌发病趋势持续增加——从1990年的11.02/10万人上升至2016年的14.5/10万人,上升率接近58%。与此同时,女性肺癌死亡率也上升了36.5%。 中国国家癌症统计中心(NCCRC)的最新数据同样表明,我国肺癌的发生率(20.6%)和病死率(27.3%)均居恶性肿瘤首位,且均远高于全球平均水平(全球肺癌发生率:11.6%,死亡率:18.4%)。其中,男性肺癌发生率为301.67/10万,女性为253.29/10万。 虽然我国女性吸烟率较低,但女性肺癌的发病率却高于一些女性吸烟率较高的欧美国家。这可能与二手烟暴露、室内油烟和室外空气污染有关。但是,除了这些我们无法控制的外界因素,性别本身是不是也会对肺癌有影响呢? 在2019年国际呼吸病暨美国胸科学会(ISRD-ATS)联合会议上,来自北卡罗莱纳大学教堂山分校的M. Patricia Rivera教授发表了她的看法。 女性对烟草致癌物更敏感吗? 2013年,有学者针对“性别&吸烟交互作用与肺癌发生风险的相关性”展开了研究。研究共纳入了2100名肺癌患者和2120名对照者。在调整了年龄、居住地以及戒烟时间等相关因素后,研究结果表明:在吸烟者中,与男性相比,女性患肺癌的风险的确稍高,但这并不是由性别与吸烟的交互作用导致。 由此看来,吸烟的性别差异与肺癌风险并没有关系。 那对于不吸烟的女性,肺癌风险又是怎样的呢?2017年的一项研究表明,在不吸烟者中,女性肺癌的发病率为17%,而男性仅为6.9%,增加了近乎一倍。这说明,与不吸烟的男性相比较,不吸烟的女性似乎更容易受到肺癌威胁。 2 女性特有的生理特征会增加肺癌的发生风险吗? 既然女性肺癌风险和吸烟行为本身没有关系,那我们就要看看,其他生理因素,如基因突变、DNA修复能力等,会不会造成肺癌的性别差异。 ■ 基因变异 正常的K-ras基因可以抑制肿瘤细胞生长。可一旦发生突变,它就会持续刺激细胞生长,打乱生长规律,从而导致肿瘤的发生。K-ras基因突变在非小细胞肺癌(NSCLC)中的发生率为20%,其中肺腺癌占30%-50%。早在1999年就有研究发现,腺癌中常见的K-ras原癌基因突变在女性中更为常见(女:男=26.2%:17.4%),且该突变与患者的生存差异显著相关。 2016年,亚洲女性肺癌协会在非吸烟女性中,开展了迄今为止,规模最大的全基因组关联研究(GWAS)。研究共纳入了约14000名亚洲女性,其中6600例为肺癌患者,7500例为非肺癌者。结果表明,在不吸烟的亚洲女性中,共有3个位点的基因变异与肺癌风险有关,其中2个位点变异位于6号染色体,一个位点变异位于10号染色体。且位于10号染色体上的变异此前从未被发现。 这些研究告诉我们,基因变异与亚洲女性的肺癌易感性相关。 ■ DNA修复能力(DRC) DRC是细胞对DNA受损伤后的一种反应。它是靠复杂的蛋白质家族移除受损DNA片段来完成的。 2000年,中国学者在对316例肺癌患者展开相关研究后,发现:较年轻的女性患者(<60岁)DRC较低 2003年,另一项研究也表明,女性患者DRC约为7.4%,男性则为8.1%(P<0.001),且低DRC在年轻患者中更为常见。 ■ 性激素 雌激素是女性体内最重要的性激素。雌激素受体α(ERα)和雌激素受体β(ERβ)与肺癌有关。其中,ERα在肺癌中表达不明显,但ERβ对肺癌的表达有显著影响。 最新研究发现,雌二醇可以通过ERβ促进NSCLC细胞增殖。雌二醇也被成为“动情素”,是雌激素的一种。在体内含量最多,活动也最强。此外,雌激素还可能通过与DNA加合形成致癌物。 基于此,有学者提出使用激素替代疗法治疗肺癌患者。 2009年,一项纳入了16608名,平均年龄在50-79岁的绝经后女性研究表明,与服用安慰剂的对照组相比,使用激素替代疗法的女性(雌激素+孕激素),5年后肺癌发病率并未显著增加。但10年后,发病率显著增加。研究者发现,实验组女性的低分化肿瘤发生率在10年后显著提高,诊断初期的肿瘤转移率也更高。 另一项关于绝经期激素治疗与肺癌风险的回顾性分析也表明,和未接受激素治疗的女性相比,曾经接受过激素治疗的非吸烟女性,患腺癌的风险显著提高76.2%。 由此看来,绝经期激素治疗,可能是非吸烟女性患腺癌的潜在危险因素。 但是,目前针对雌激素与肺癌风险的研究普遍还有以下两点局限性:首先,很少有研究针对确定的激素组进行评估;其次,研究并没有将其他潜在的危险因素,如二手烟、环境污染等考虑在内。 ■ 其他危险因素 2001年,有学者在55%非吸烟台湾女性的肺癌细胞中发现人乳头瘤病毒(HPV)DNA。而在非肺癌女性中,这一比例约为27%。 此外,乳腺癌放疗也可能会增加肺癌的风险。值得注意的是,乳腺癌放疗后15年或更长时间的女性,其患肺癌的风险最高。 3 肺癌筛查对女性有用吗? 2014年中国学者发现,和高危人群以及接触过二手烟的不吸烟男性相比,年龄≥40岁、接触过二手烟的不吸烟女性肺癌检出率更高(女性:男性=1.4%:0.9%)。而肺癌筛查不仅可以提高女性的肺癌检出率,还可能降低女性的肺癌死亡率。 一项基于15792名受试者的大型随机对照研究(NELSON)发现,肺癌高危女性在接受了低剂量CT筛查后,其8年肺癌死亡率可以下降61%(P=0.0037),远高于男性的25%(P=0.015)。 所以对于女性来说,即便是不吸烟,了解肺癌的患病风险也是十分必要的。如果你身边的二手烟的确很多,那就尽早去做肺癌筛查吧,毕竟,爱自己才是最重要的。
专家医苑 — 张艰教授:谈基层肺小结节诊断 原创 陕西基层呼吸联盟 陕西省基层呼吸联盟 5天前 肺癌,一个陌生而又熟悉的名字,陌生在于我们都觉得似乎它距离自己很遥远,而熟悉在于它正在悄无声息的侵袭着。2015年我国新发肺癌患者78.7万人,当年因肺癌死亡的患者也超过了63.1万人,同时这个数量还在继续迅猛增长。截止现在,肺癌仍居肿瘤中发病和死亡率第一。这些令人触目惊心的数据无时无刻不在提醒我们,肺癌已经成为了全社会上下亟待解决的普遍性公共卫生问题,同时全社会也呼吁尽快落实针对肺癌的精准早筛早诊策略。 在肺癌形成的早期,大部分是以不同形式肺结节的影像特征形式存在的。但若是0期和部分ⅠA期早早期小肺癌一经发现并手术根治性切除,是完全不影响健康长寿的,因此可以理解为切除即治愈。部分ⅠA期和ⅠB早期小肺癌一经发现行手术根治性切除加术后治疗,患者5年生存率也可超过85%,但晚期肺癌的5年生存率仅为16.1%。从这些数据来看,谁能够在肺结节中准确识别早期小肺癌,谁就扼住了肺癌咽喉。然而实际上我国目前全国范围内对肺结节的早期诊断工作做得并不尽如人意,所以我国肺癌患者85%以上人群首诊即处于中晚期阶段,因此,认识早期小肺癌的不同影像学特征,迫在眉睫。 广大基层医务人员对肺结节的学习认识,尤其在肺结节的影像学特征以及定义方面的临床经验有所欠缺,虽然基层医院每年也会组织大批医疗骨干到上级医院进修学习,但开展肺结节暨早期肺癌诊疗的三级甲等医院专科毕竟属于少数,因此在肺结节诊疗相关的理论体系培塑和临床技能培训方面急需提高。 其次在肺结节暨早期肺癌诊疗方面,基层医疗卫生机构存在诊断手段匮乏以及相应技术水平不足的问题也是另一方面。目前国际和国内对于肺结节的精准判别有赖于肺结节三维重建技术、辅以弥散加权磁共振成像、新型内镜活检技术以及液态活检技术等其他技术支持,同时各自检查方法对应的操作技术也是也是有规范和要求。如果在硬件手段和操作技术方面有短板,那么要做到早期精准判别也会大打折扣。 最后在自身健康保健意识方面,中国人群普遍比较欠缺。尤其表现在基层医疗体检中更多使用的还是胸部X线,然而大约每500张X线胸片中才可能有1张显示肺结节,90%的肺结节都被漏诊了,因此目前国际国内肺结节诊疗指南里已经不建议将其继续作为早期肺癌的筛查措施。CT用于检出肺结节时相比于X线胸片准确率显著优于8倍以上,因出于辐射剂量考虑,在健康体检时采取低剂量螺旋CT进行肺结节的筛查是比较推荐的方案。 综上,基层医疗机构在肺结节的诊断方面存在较多的诊疗困境,包含着医务人员水平、医疗硬件措施以及患者保健意识的原因。但是,这也并不代表关于解决早期肺癌相关公共卫生问题没有切实有效的路径和对策。 2015年9月,国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)中,确定了实施分级诊疗的路径、具体做法和目标,提出到2020年要基本建立符合国情的分级诊疗制度,逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动”的分级诊疗模式9。在这样制度的建立下,国家加大了对基层医疗机构的投入,基层的医疗硬件设件、医疗队伍建设、医疗服务能力都逐步开始全面提升,进而优化了卫生资源配置并推进了医疗卫生信息化建设,为改善提高早期肺癌的诊疗现状注入了全新动力。 近年来,物联网医学技术也给基层判定肺结节是否为早期肺癌带来了助力。物联网是美国麻省理工学院Ashton教授在1999年提出来的,包括全面感知、可靠传输和人工智能处理功能,可应用于肺结节暨早期肺癌患者的健康管理、医疗甚至术后管理等多领域,起到“云连知名专家,端享现代医疗”的效果。其中电脑人工智能还可以模拟医生的意识和思维来协助基层初筛肺结节的高危、低危等不同风险级别,但最后的术前确诊还是需要有经验的临床医生。 针对一些难诊断的疑似早期肺癌的肺结节,国内外肺结节管理指南一致推荐(Multidisciplinary Team, MDT)的诊疗方式,其可以将肺结节暨早期肺癌的术前诊断符合率提升至80%-90%以上,极大限度的减少了良性肺结节的过度手术治疗,同时也为解决关于早期肺癌的公共卫生问题提供了新的诊疗思路和方向。 综上所述,基层医疗机构在肺结节是否为早期肺癌的诊断方面由于多种原因而显得“心有余而力不足”,但是随着技术革新和基层医生对肺结节是否为早期肺癌的重视程度提升。相信未来在肺结节综合管理和诊疗方面的现状必将得到极大的改善和提升,我国肺癌的死亡率将会大幅下降。
2016年6月,呼吸科张艰教授牵头成立的肺结节暨早期小肺癌MDT门诊已成门诊MDT中心最大规模的专病会诊。该会诊有固定的时间,固定的呼吸、放射、胸外组成的会诊团队,有非常稳定且庞大的病源。该团队不仅是西部首家开展的早期肺癌MDT,并以术前高诊断率在国内著称。三年多来,会诊病人(2千多人)。该项目的开展,不仅规范了早期肺癌的诊断,并且强化了“西京模式”的推广。
老年糖尿病患者常常有一些自身的特点,临床医生需要充分地认识和了解这些特点,有针对性地实施个体化治疗,进而取得更好地诊治。 随着生活水平的提高及医疗条件的改善,人群平均寿命延长,老年人糖尿病患病率逐年增加。与年轻糖尿病患者相比,老年糖尿病患者症状相对隐匿、肝肾功能较差、易发生低血糖、并发症或合并症较多、心理问题比较突出……因此,临床治疗时要充分考虑到老年糖尿病的自身特点,确保治疗安全有效。 1、饮食控制要适度 由于老年人活动量小,能量消耗少,应嘱其适当控制饮食量;忌食肥肉、荤油等高脂肪食物,多食粗粮杂粮、豆类及新鲜蔬菜,增加纤维素摄入,戒烟忌酒。在血糖控制较好时,可食少量含糖量不高的水果(苹果、梨)等;对于已有较重并发症的高龄患者不必过分限制饮食。 2、体育锻炼要量力而行 与青年人不同,老年人在运动前一定要先做一次全面体检。如果心肺功能良好,可以选择快步走、慢跑、骑自行车、打太极拳等运动项目;如果有严重心肌缺血及不稳定型心绞痛,则暂时不宜运动。另外,运动一定要循序渐进,量力而行,持之以恒。 3、降糖药选择需慎重 老年人往往都有不同程度的肾功能减退,且容易发生低血糖,因此应尽量选择不依靠肾脏排泄、降糖作用比较缓和的降糖药;瑞格列奈、格列喹酮主要是经过胆道排泄,阿卡波糖不被肠道吸收,这些药物比较适用于老年人尤其合并轻度肾功能不全者。要尽量避免选用强力、长效的降糖药物,如格列本脲等,以免发生低血糖。 4、用药前需检查肝功、肾功 降糖药物一般是在肝内代谢、经肾脏排出,而老年人的肝、肾功能随着年龄的增加逐渐下降,还有些老年人原来就有慢性肝病及肾炎病史;因此,用药前应先检查肝肾功能,当肝肾功能不良时应慎重选药。否则,用药不当会进一步加重肝肾负担,导致肝肾功能进一步恶化。 5、提高服药的依从性 老年人记忆力不好,忘服药、服错药、吃重药的情况经常发生,尤其是在药物种类过多时。因此,在给老年患者制定治疗方案时,应减少服药的种类及次数,以增加患者服药的依从性。每天只需服药一次、具有血糖依赖性降糖作用的DPP-4抑制剂是不错的选择。 6、当心药物之间的相互影响 许多老年糖尿病人会同时患有多种疾病,除了降糖药物以外还需要服用多种其他药物,在这些药物当中,有些药物(如糖皮质激素、利尿剂、雌激素等)会削弱降糖药物的作用;有些药物(如阿司匹林、普萘洛尔、ACEI、利血平等)可以增强降糖药物的作用。在合用这些药物时,要充分考虑到这些药物对降糖药物的影响,酌情调整降糖药物的用量,以保持血糖平稳,防止出现低血糖。 7、勿把保健品当药品 保健品不是药品,不具备确切的临床疗效,充其量只有辅助的保健作用,切不可用保健品来替代药品。虽然有些针对糖尿病患者的保健品具有一定的降糖作用,但几乎无一例外地是在保健品中违规加入了副作用较大、价格低廉的西药成分,如果过量服用,对身体危害甚大。 8、谨防发生低血糖 老年人本身就是低血糖的易感人群,并且由于神经病变、感觉迟钝,容易发生“无症状性低血糖”,患者常常在没有任何征兆的情况下直接进入昏迷状态,这种情况如果发生在夜间则非常危险,往往因错过抢救时机而导致严重脑损伤甚至死亡。此外,老年人多伴有心脑血管动脉粥样硬化,一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及脑卒中。因此,药物治疗要适度不要过度。 9、积极治疗各种并发症 老年糖尿病患者常伴有各种急慢性并发症,如心脑血管病、下肢血管病变、糖尿病肾病、白内障、眼底视网膜出血、糖尿病足等,给患者带来极大的痛苦,因此,仅仅控制血糖还远远不够,必须积极全面地治疗各种并发症,以提高老年患者的生活质量和生存寿命。 10、心理治疗不容忽视 老年糖尿病患者由于身体状况及社会角色的变化常出现异常的心理状态,如悲观、抑郁、焦虑、烦躁、失眠等,因此,对老年人进行心理治疗十分必要。 治疗内容包括向患者和家属宣传糖尿病的有关知识,鼓励患者消除悲观情绪,正确对待疾病;建立有规律的生活秩序,坚持体育锻炼,每天看书读报;帮助患者充实生活,如养花种草、下棋、绘画等;遇到不良刺激时,要通过自我安慰的方式转移注意力,达到一个新的心理平衡。 11、病情监测主要查血糖而不是尿糖 老年人的肾糖阈往往偏高,在这种情况下,即使血糖较高,尿糖仍可能呈阴性,所以尿糖结果不能较好地反映血糖的真实水平;因此,老年糖尿病人应以血糖监测为主。 12、血糖控制目标宜适度放宽 对病程较长、有多个心血管危险因素或已出现心血管并发症的老年糖尿病患者,严格控制血糖有可能增加患者心血管时间的发生率及死亡率。因此,相对于年轻人,老年糖尿病患者血糖控制应适当放宽——空腹血糖不超过8.0mmol/L、餐后血糖不超过10.0mmol/L、糖化血红蛋白维持在7%左右即可;对有并发症,生活不能自理者,空腹血糖<8.0mmol/L、餐后2小时血糖<12.0 mmol/L也是可以的。