提要:从中医学对小儿哮喘与体质的认识,探讨了哮喘患儿的体质状态,体质的可调性理论,提示用体质理论指导小儿哮喘的防治可以从日常保育、药物等多种途径入手。支气管哮喘(简称哮喘)是一种在世界范围内严重威胁人类健康的一种反复发作的慢性呼吸道变应性炎症疾病,其发病率和病死率有逐年增加的趋势[1]。由于哮喘的病因众多,发病机理十分复杂,尤其是各个患儿本身的情况千差万别,导致哮喘的防治,特别是根治较为棘手。目前,西医的治疗主要是抑制和清除气道炎症,糖皮质激素的吸入已成为哮喘首选治疗[2],但长期应用会带来一系列不可忽视的问题[3]、[4],且费用昂贵。小儿哮喘有别于成人,现有的药物对儿童哮喘疗效欠佳,特别是小婴儿,难以达到预期的效果[5]。1 中医学对哮喘的认识中医学认为,哮喘发生的主要原因是体内有伏痰,而伏痰产生的主要原因是素体肺脾肾功能不足,即先天决定的肺脾肾功能不足的这种体质状态是哮喘发生的主要基础。在临床中,我们观察到大多数哮喘患儿有特异性疾病史和家族史,即提示家族的体质状态影响着哮喘的发生和发展。哮喘发作的病理是痰气交阻,难于根治的病理有:伏痰难去,外邪难防,发物难明等多方面因素,而这些因素又与素体肺脾肾不足的体质状态密切相关。哮喘反复发作难于根治的原因正是先天的这种体质状态(即素体)难于调理。故研究、认识哮喘患儿的这种体质状态,从而加以调治,就成为防治小儿哮喘中十分关键的一环。中医强调哮喘的治疗不仅要在发作期涤痰降(宣)气,控制症状,更要在未发之时,即缓解期通过纠正素体不足之肺脾肾,消除体内伏痰,达到根治哮喘的目的,这与现代医学认为哮喘缓解期仍存在气道的慢性炎症,强调缓解期长期吸入激素抗炎的认识一致。我们对哮喘患儿的体质状态的研究亦证实了多数哮喘患儿存在肺脾肾不足的体质状态,因此,改善肺脾肾不足的体质状态是防治哮喘最关键的一环[6]。2 中医对体质的认识中医的体质理论是中医学中最有特色的理论之一,它认为体质是人群及人群中的个体在遗传性的基础上,在其生长、发育和衰老过程中形成的机能、结构和代谢上相对稳定的特殊性,这种特殊性往往决定着它对某种致病因子的易感性及其所发生病变的倾向性[7]。中医体质学说自七十年代系统整理确立以来,从理论构建到临床应用,从群体调研到基础研究的不断深入,已认识到体质是相对稳定的个性特征,具有可变性。方药是改善体质的重要手段,现代药理实验及临床观察已初步验证了“体质可调性”的设想[8]。此外,生活条件及饮食、地理环境、体育锻炼、精神因素、社会因素等无可改善和影响体质甚至改变体质[9]。3 中医对小儿体质分型的研究3.1 小儿体质的阴阳学说在儿科体质理论中,有小儿为“纯阳”与“稚阴稚阳”之说[10]。古医家借用《易经》中“纯阳”一词来表述小儿时期的体质特点,以说明小儿时期机体的阴阳是以阳生为主导趋势。“稚阴稚阳”是清代医家吴鞠通在《温病条辨》中提出的,用以说明小儿时期无论是在属阴的形、质方面,或是属阳的各种生理活动方面都是不成熟、不完善的。小儿“纯阳”与“稚阴稚阳”体质学说,是随着中医儿科医疗疗实践的发展而逐步形成的,“稚阴稚阳”学说是对“纯阳”学说的完善与补充。它们是从阴阳学说的基本理论出发,从阴阳消长角度说明小儿体质阴阳虽未成熟完善,但呈现出一种以“阳生”为主导趋势的状态,成为中医儿科学的基本指导理论。3.2 小儿体质的五脏学说明代著名儿科医家万全提出小儿“五脏之中肝有余,脾常不足肾常虚,心热为火同肝论,娇肺遭伤不易愈”的五脏特点是:肺脾肾不足,心肝有余。小儿五脏的有余与不足并非病理的有余与不足,而是“纯阳”与“稚阴稚阳”之体在五脏生理特性中的相对表现。它亦决定了小儿发病的特点,如小儿时期以肺、脾、肾证最为多见。同时,由于人体正气的强弱与肺、脾、肾关系最为密切,而小儿五脏中又是肺、脾、肾相对不足,故“正气”尚不充盈完善,抵抗疾病的能力亦不充盈完善,故较成人更易患各种疾病[11-13]。3.3 小儿体质分型苏氏等将小儿体质分为均衡质、不均衡质,不均衡质又具体分为肺脾质Ⅰ、Ⅱ型;脾肾质Ⅰ、Ⅱ型,对1016例小儿体质进行调查,结果提示小儿群体存在不同体质类型,并有相应差异[14]。郑氏等以阴阳气血脏腑辨证为纲,结合小儿“脾常不足”的生理特点,将小儿分为阴阳气血平衡和协型(平和型)、滞热型、脾胃气虚型(气虚型)、脾胃阴虚型(阴虚型),对2030例儿童体质类型进行了问卷调查,从特定角度分析了小儿体质特点[15]。4 哮喘患儿的体质状态 现代研究认为各种形式的哮喘可能为相同基因缺陷所致,过敏体质能增加哮喘的发作,同时哮喘与过敏体质有着不同的遗传方式,在临床表现方面主要在于发作诱因、发病季节、发作先兆及患儿自身不同过敏性疾病[16]。中医认为哮喘的发作与患儿素体肺、脾、肾不足的体质状态密切相关,而体质具有可调性。如何用体质理论指导小儿哮喘的防治?哮喘患儿自幼发病,与其先天禀赋不足有关,我们曾对100例哮喘患儿的体质状态进行了调查研究,结果发现哮喘患儿中有特异性病史及一、二级亲属中有类似病史者占70%以上;哮喘患儿均为不均衡质,其中以脾肾质为多,占哮喘患儿的80%;T淋巴细胞亚群检测结果表明,脾肾质患儿存在不同程度的免疫功能低下,这与中医认为的哮喘患儿素体不足一致[6],调查结果还提示3岁以上的哮喘小儿占哮喘患儿的77%,说明哮喘患儿的体质差异除先天因素外,后天因素影响亦较大,如日常保育、疾病与药物等,提示我们在制定防治方案时不仅要重视药物治疗,更强调日常保育。5 展望21世纪是生命科学的世纪,医学模式、医学任务、发展趋势及研究方法手段均发生了巨大变化。当前医学模式正在从生物医学模式向生物—社会—心理的整体医学模式转变,从以疾病为中心的群体医学向以人为中心的个体医学转变。人体生命过程中的特殊规律以及人群中个体差异性受到越来越多的关注。医学任务将从以防病治病为主向维护和增强健康,提高人的生命质量为主。随着体质与疾病关系的全面研究,以调整体质、恢复健康为中心的体质治疗学将得以发展。目前体质学应充分利用自己理论的优势,选择几类病种,进行基础与临床相关研究。以调整体质入手,以提高临床疗效为目的,为现代临床疑难病证的治疗提供新的途径,并以此全面带动学科发展。将中医的体质理论与临床儿童哮喘的防治结合起来,运用中医体质理论,从调整患儿素体着手去探索根治哮喘的有效途径,不仅能填补体质理论对具体疾病防治的研究空白,还能提高中医药对儿童哮喘的防治水平。
近年来,随着科学技术的进步,临床诊疗手段不断提高,尤其是消化内镜的普及,人们发现很多胃肠疾病在内镜下的表现是正常的,这一类被认为是功能性胃肠病或动力障碍性胃肠病,引起了人们极大的兴趣。胃肠动力学是一门新兴的学科,过去主要是进行基础研究,用于科研,目前胃肠动力学已从基础研究发展到临床,其应用正日益广泛。随着社会的发展,人们发现许多消化系统的疾病与胃肠动力障碍有关,并且这些疾病的发病率呈增长趋势。目前国际、国内对功能性胃肠病、动力障碍性胃肠病的研究方兴未艾,但对小儿胃肠动力性疾病的研究起步较晚[1]。1 现代医学胃肠促动力药研究现状现代医学在胃肠促动力药研究方面的进展:到目前为止,已用于临床的胃肠促动力药可以概括为四代。第一代:氨甲酰甲基胆碱,作用于毒蕈样受体,兴奋副交感神经。因有头痛、腹痛及血压升高等副作用已被淘汰。第二代:胃复安,为多巴胺受体拮抗剂,能增加乙酰胆碱释放。因出现锥体外系症状(扭转性痉挛)而被淘汰。第三代:吗丁啉,为多巴胺受体拮抗剂,主要作用于外周多巴胺受体,与胃复安比较,副作用较少,临床应用较广泛;但对小婴儿仍能通过血脑屏障,引起中枢副作用。第四代:西沙必利(普瑞博思),主要促进乙酰胆碱释放,兴奋副交感神经,不仅对胃而且对肠动力也有促进作用,为全消化道促动力药。该药虽无多巴胺相关副作用,适应症也更广泛,但近年来临床应用中发现一些副作用,尤其是美国在应用中发现,该药可引起严重心律紊乱,甚至导致死亡。国内虽无报道,西安杨森也已主动停止了普瑞博思的生产。2 小儿胃肠动力障碍性疾病的中医认识小儿胃肠动力障碍性疾病属小儿脾胃病的范畴,包括胃食道返流,功能性消化不良,呕吐,非感染性腹泻病,便秘,功能性腹痛等。大致相当于中医的吐酸,嘈杂,呕吐,积滞,厌食,泄泻,便秘,腹痛等病证。临床常以纳差、恶心、呕吐、嗳气、腹泻、便秘等为主要临床表现[2]。从病因病机而言,大多由脾胃失调,升降失司,中焦壅塞,气机郁滞,脾气下陷,胃气上逆等所致。因而,在治疗上以脾胃升降理论为指导,从调节小儿脾胃气机升降入手治疗胃肠动力障碍性疾病,已得到普遍认可。2.1 对脾胃的生理功能的再认识2.1.1 脾胃的基本功能:胃的功能只有一种,即纳受谷食,病时临床表现为不纳、少纳、或善饥。虽然仅此一种,但却十分重要。《内经》云“得谷者昌,失谷者亡”,说明能否受纳与人体生命健康密切相关。而脾的功能有二:一是助胃消化。二是转输(或健运)精微。古人云:“脾能磨谷”、“脾气散精”。就是说谷物经消化后变为津液气血,灌溉营养脏腑四肢,这个任务是由脾来完成。2.1.2 脾胃的相互关系:《鹤山医案》中说:“脾气以升发为好,胃气以和降为顺”。所谓升降,是指脏腑的功能,特别是指气的机能而言。脾气常升,胃气常降。脾升则健,胃降则和。纳与运,升与降相辅相成构成了一个平衡体。有升有降,气机才能调和,从而达到动态的平衡,身体才能健康。反之,若只升不降,或升多降少,平衡就被打破,机体就会得病。纳与运也如此,能纳能运为常态,只纳不运或只运不纳或纳多运少皆为病态。2.1.3 小儿脾胃的生理特点:小儿脾常不足,胃小且脆,容物不多。加之小儿处于生长发育阶段,所需之营养物质相对于其尚未发育成熟的脾胃功能相对较多。这也是小儿容易出现脾胃功能失调的原因之一。但小儿生机逢勃,所患器质性疾病较少(除先开性病变外)。在治疗上,中医药副作用少,小儿脏气清灵,随拨随应,决定了其在治疗小儿脾胃病上的优势。3 中医药治疗胃肠动力障碍性疾病的优势现代医学对胃肠动力障碍性疾病的机理研究较深入,但在治疗上却进展不大,西药促动力药由于明显的副作用及疗效不肯定,限制了其在临床的应用[1],尤其是适合小儿的促动力药更是凤毛麟角。众所周知,中医药治疗这一类疾病具有明显的优势[3]。现代药理研究表明,中医的很多治法,方药具有促动力作用。常见的温中暖胃药物如附子、干姜、肉豆蔻、草果、苍术、吴萸、丁香、高良姜、川椒等;理气破气药,包括部分导滞药物如青陈皮、木香、砂仁、厚扑、枳实、槟榔、苏梗、枳壳、蔻仁、茴香、香附、香橼皮、合欢皮、玫瑰花、柴胡、合欢花、丁香、沉香、降香、大腹皮、乌药、大黄、芒硝等;消食去脂药物如山楂、麦芽、谷麦、神曲、莱菔子、鸡内金等;和胃降逆药物如半夏、旋覆花、生姜、陈皮等;此外,一些运脾、补脾药,清胃、养胃药,疏肝药等等均有一定的促动力作用。近年来,人们对部分中药促动力的机理亦进行了深入的研究,如研究发现木香可增加胃肠收缩,促进胃肠动力,可能与其促进胃动素分泌有关[4];白术为补脾要药,研究表明有改善胃肠功能的作用,褐藻酸有保护胃粘膜和抗食道反流的作用[5]。