门诊经常有便血而就诊的患者,多数患者很紧张,根据便血方式,大致判断是什么病症,如排便时大便上带有血迹,或大便均是血,患者应及时去医院就医,这种方式出血大都提示直肠内有肿瘤(包括良恶性肿瘤)。而部分患者在解完后有血液滴出或手纸上有血液,多数为痔出血。如排便时或排便后肛门剧烈痛疼有血,可能为肛裂。当然也有一些情况,便新鲜血应该去医院进行检查。
经腹经肛内括约肌切除保肛术治疗低位直肠癌的临床研究安徽省蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科 姜从桥尽管中低位直肠癌采用各种保留肛门括约肌功能的保肛术式不断发展并逐渐取代Mile手术,但对于直肠癌癌灶下缘距齿状线不足2 cm、或距肛缘不足5 cm的患者难以保留肛门,往往被施行Miles手术,这部分患者施行保肛术已成为外科治疗的难点和热点。内括约肌切除术(intersphincteric resection , ISR)是超低位直肠癌保肛手术的极端形式,手术要求切除部分或全部内括约肌,以达到根治性要求。我科从2008年6月至2009年10月对7例超低位直肠癌施行了ISR,现报道如下。临床资料 2008年6月至2009年10月我们共施行低位直肠癌经腹及肛门内括约肌切除保肛术7例,男1例,女6例,年龄45~68岁,平均62.3岁。直肠癌灶下缘距齿状线不足2 cm或距肛缘不足4~5 cm。病理诊断:直肠腺瘤恶变4例,直肠腺癌3例,高分化者2例,中分化者1例。Duke分期:A期6例,B期1例。所有病例均行MRI了解有无外括约肌侵犯及肿瘤内括约肌距离。手术方法:腹部手术与Miles术相同,按全直肠系膜切除术(TME)原则,先解剖肠系膜下动静脉血管并于根部切断、结扎。游离乙状结肠和直肠,向下切断直肠侧韧带后,继续向下游离,达到直肠肛管交界处平面。会阴肛门部手术:充分进行扩肛,使肛门括约肌处于松弛状态。将肛管皮肤与周围皮肤悬吊,充分显露肛管齿状线以上术野,在距肿瘤下缘2. 0 cm处环行切开黏膜及黏膜膜下层,并达肛门内外括约肌间隙,沿此间隙向上游离并与腹部游离平面汇合,切除内括约肌和直肠,保留完整肛门外括约肌。所有病例均行术中癌远切缘常规做快速冰冻切片病理检查,切缘均无癌残留,在结肠远端肠段行3~4 cm外翻套叠缝合、固定并剔除外翻肠黏膜,以重建肛门内括约肌,再将结肠远端经外括约肌鞘由肛门拖出,将套叠后的结肠端缝合处与外括约肌鞘间断缝合,结肠残端全层与肛管残留黏膜及黏膜下层间断缝合,骸前常规放置双腔套管引流于肛门外侧皮肤,戳孔引出套管并固定,接负压引流或无菌引流袋。结果:所有患者均得到随访,随访时间5~21个月,平均17个月,均无复发及远处转移。排便功能:7例3个月以内排例次数:>10次5例,6~10次2例,至5个月后,均低于3次,有排便费力者6例,经直肠指检发现吻合处有狭窄,经每天一次扩肛至一个月均得到缓解。讨论:较低位直肠癌临床常规施行Mile手术。对直肠癌灶下缘距肛缘不足4~5 cm的肿瘤能否保留肛门并能否彻底切除肿瘤、维持良好的肛门排便功能是一个值得探讨的问题。经腹及肛门切除肛门内括约肌的、对较低位直肠癌根治保肛术具有安全性、可行性和有效性。肛管残留豁膜及豁膜下吻合,该术式术后早期排便功能较差,经过肛门收缩功能训3~6个月后,排便功能恢复较好,术后5个月排便控制功能基本恢复正常,明显改善了患者生活质量。 经腹及肛门内括约肌全部切除或内括约肌部分切除的直肠癌根治保肛术,既要重视肿瘤切除的根治性和淋巴结清扫的彻底性,降低术后局部复发率,提高5年生存率,又要重视保留肛门的正常排便功能,提高患者生活质量。我们认为,该手术的适应证是:(1)癌的下缘距齿状线2 cm或距肛缘4~5 cm以内的直肠癌;(2)肿瘤分化良好,病期较早,如T1、T2或分化较好的部分T3;(3)腺瘤癌变者;(4)切除直肠后直肠周围组织中无癌细胞浸润,尤其是未侵及前列腺、阴道后壁者。我们认为必须正确合理选择手术适应证,这是降低术后局部复发率、提高5年生存率的重要保证。
在门诊时,经常有人拿着体检报告来咨询,说我的抽血结果不正常,问医生该怎么办,首先我们来看一下具体的肿瘤标志物,如果是CEA(癌胚抗原),CEA主要反映胃肠道肿瘤指标,当然吸烟也可能引起其升高,最好的办法就是做一下胃肠镜检查。
现在腔镜下胃切除的套路已经成型,我们也固定下了手术流程。但是腔镜下胃切除后的重建还并没有统一的模式,我们通过学习和借鉴各家的方法提出了自己的套路,感觉在应用中比较适合安徽和皖北地区的国情,既保证了手术中外科学和手术学的安全,也没有增加患者的医疗支出。
口服泛影葡胺治疗粘连性肠梗阻临床分析有典型临床表现,腹部X线表现和腹部手术史病人,应用口服泛影葡胺进行诊治的疗效进行分析。经确诊为肠梗阻后,及时予以胃肠减压,解痉止痛,纠正酸碱平衡及电解质紊乱、抗炎等处理后,在X线透视下,经胃管内注入76%泛影葡胺100ml后夹闭胃管。观察造影剂的推进情况和液平情况。严密观察病情变化,每隔4~6h在X线透视或摄立位腹平片评价疗效。如症状恶化趋势者及时剖腹探查;如症状缓解不明显或轻微缓解者,6h后给予追加泛影葡胺50ml;经36h治疗无效者,均考虑手术治疗。梗阻症状完全消失,进食后无症状者为治愈出院指标。应用机理 泛影葡胺是一种高渗性液体,在肠道中其渗透压为1900mmol/L均为细胞外渗透压的6倍。同时它是一种水溶性的高渗性液体,可将细胞外液体包括组织间的液体及血管内液体引入肠腔,稀释和增加了肠内容物,梗 阻远端小肠扩张,刺激小肠的蠕动,使小肠梗阻段的梯度压增加,使稀释的肠腔内容物较容易通过狭窄段,同时还明显减轻局部水肿,促进肠梗阻的缓解。口服泛影葡胺后,因在肠道内有脱水作用,因此我们在应用之前必须常规给予补液,以纠正水及电解质紊乱,用药后严密观察病人血压、脉搏等生命征变化,常规留置导尿管,观察尿量。在观察治疗中,应每1~2h检验病人1次,4~6h腹部透视或摄片检查。当病人在治疗后出现泛影葡胺的推进延迟,或局限于梗阻部位12h以上或肠道粘膜明显中断或临床症状有明显加重趋势,均应积极手术探查。对于小儿和老人或者陈述病史困难者,常于观察期间易造成临床表现与实际病情不符,常常易误诊。因此,不主张对上述病人使用该方法。另外在应用过程中,我们发现经胃管内过快注入泛影葡胺,可能造成病人呕吐,加重腹痛或造成误吸性肺炎患儿,因此,注药时要缓慢进行,注药前,要对胃管内容物吸尽,必要时可肌注胃复安,预防呕吐。注意以下禁忌证:碘过敏者、高热脱水、严重肝肾功能不良、严重高血压、心脏病、多发性骨髓瘤等 。口服泛影葡胺对肠梗阻诊治中,由于泛影葡胺造影具有对比性强,显影清晰,定位准确,便于反复动态观察等特点,因此是一种安全有效的方法。只要掌握好适应证,严密地动态观察病情变化,明确提供早期手术探查依据可减少这类病人的手术率,故值得临床推广应用。