肾上腺是人体重要的内分泌器官,左右各一,位于双侧肾脏的上极,正常情况下,一侧肾上腺的重量只有大约4克。尽管毗邻肾脏、体积小、重量轻,肾上腺与肾脏却分属不同的生理系统。肾上腺分泌多种激素,其中对人体最为重要的激素有:(1)皮质醇,是主要的糖皮质激素,生理状态下在人体糖代谢、脂肪代谢和蛋白质代谢中起着重要的调节作用。在手术、感染、创伤和其他严重疾病等应激状态时,皮质醇生成明显增加,帮助机体抵御应激状态。医学上还利用超生理分泌量的糖皮质激素所起到的抗炎、免疫抑制等作用制成各种药用的糖皮质激素制剂。(2)醛固酮,是主要的盐皮质激素,它作用于肾脏,保证机体的钠不会过量地从尿液排出,从而维持机体的水分不至过多排出,维持正常的血容量和血压。醛固酮在通过肾脏回吸收钠的同时,从肾脏排出钾离子。(3)儿茶酚胺,包括去甲肾上腺素和肾上腺素,起着兴奋交感神经系统的作用,人在紧张、害怕、情绪激动等状态下儿茶酚胺分泌增多,交感神经系统兴奋,会出现心慌、出汗、血压轻度升高等表现。常见的肾上腺疾病包括:(1)各种肾上腺的占位(肾上腺瘤、肾上腺结节、肾上腺癌等)和增生,需要内分泌科医生和泌尿外科医生协作诊治。内分泌科的医生将根据病人的症状、血压和血电解质等进行初步判断,检查肾上腺占位是否具有自主分泌激素的功能,泌尿外科医生要初步判断占位的良、恶性,通常情况下,具有自主分泌激素功能、怀疑恶性或直径超过4-6cm的肾上腺占位要考虑到泌尿外科进行手术治疗。(2)肾上腺原因引起的皮质醇增多症,多由自主分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质腺癌引起,病人可以出现乏力、肥胖(脸变圆,躯干脂肪增多而四肢变细),腹部出现粗大的紫纹,难以控制的高血压、低血钾、骨质疏松、高血糖等表现,需要内分泌科医生通过多种功能检查确定诊断,首选手术治疗。(3)醛固酮增多症,多由自主分泌醛固酮的肾上腺皮质增生或腺瘤引起,以难以控制的高血压、伴或不伴低血钾为主要表现,由内分泌医生通过功能检查确定诊断,再决定手术或药物治疗。(4)嗜铬细胞瘤,是由于肾上腺髓质肿瘤分泌过多的儿茶酚胺,病人可出现阵发性或持续性血压显著增高,头痛、心慌、出汗等,需要在充分药物准备后手术治疗。(5)原发性肾上腺皮质功能减退症,又称Addison氏病,是由结核、自身免疫性疾病等原因导致的肾上腺被破坏,糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏,病人出现乏力、恶心、呕吐,皮肤色素沉着、低钠血症和高钾血症、低血糖等表现,在应激情况下可能出现肾上腺危象而危及生命。内分泌科医生将进行激素补充治疗,同时需要呼吸科、风湿免疫科医生治疗原发疾病,如抗结核治疗、治疗自身免疫性疾病等。总之,肾上腺占位性病变需要由内分泌科医生评估占位性病变的功能,为判断是否需要手术治疗、术前准备和术后激素替代治疗提供依据和保障。原发性肾上腺皮质功能减退症一般需要激素终身替代治疗以及病因治疗。小贴士:一、关于肾上腺占位功能评估的采血要求:由于激素在血液中浓度极低、易受外界影响以及自身分泌具有波动性,测定激素时采血的条件要求严格,包括对之前使用的药物、血钾水平、采血时间、体位、病人情绪、睡眠等均有要求,且需多次测定并进行相应的抑制试验,所以在临床怀疑肾上腺占位有自主分泌激素的功能时,按医生要求停用影响激素测定的药品数周后,多需要住院检查。二、为什么要留24小时尿液:24小时尿液中激素的总量能够比较稳定地反映出24小时激素的排泄量。24小时尿钾排泄量的测定对低钾血症病因的判断起着重要的作用。三、北京大学人民医院垂体肾上腺疾病专业门诊介绍:由副主任医师或副主任医师以上医师出诊,每周四下午1:30-4:00,在西直门院区门诊楼三层内分泌科8诊室。挂号途径:内分泌科普通门诊医生首诊后预约(可预约至少1个月的门诊),北京大学人民医院APP(可提前1周预约),门诊大厅自助机(可提前4天预约),114挂号,窗口挂号(提前1天或就诊当天挂号)。
甲状腺疾病的诊断包括功能诊断、定位诊断和病因诊断。常用的甲状腺激素和抗体测定、甲状腺彩超、甲状腺扫描或吸碘率在诊断上有不同的用途,医生往往需要通过病人的症状、体检和这些检查结果综合考虑,作出相应的诊断,这些检查不能相互替代。甲状腺激素通常被称为甲状腺功能检查,需采血化验,包括甲状腺素(总T4,TT4),三碘甲状腺原氨酸(总T3,TT3),游离甲状腺素(游离T4,FT4),游离三碘甲状腺原氨酸(游离T3,FT3),促甲状腺素(TSH)。一般情况下,TT4、TT3、FT4、FT3升高时,TSH降低,反之亦然;但少数甲状腺疾病或疾病状态会出现TT4、TT3、FT4、FT3和TSH同时升高或降低。一般TT4、TT3和FT4、FT3平行,但在妊娠、低蛋白血症等情况下,TT4和TT3结果可能受到影响。严格来说,甲状腺激素水平的测定只反映采血时血中激素的水平,并不能确定甲状腺激素水平升高和降低的病因,有些甲状腺疾病的自然病程呈动态演变过程,甲状腺激素水平也出现动态变化,这种情况下需要每次间隔一定时间,多次测定甲状腺激素水平。甲状腺疾病有关的抗体包括抗甲状腺球蛋白抗体(aTG),抗甲状腺过氧化物酶抗体(aTPO)和促甲状腺激素受体抗体(TRAb),这些抗体滴度的增高反映了可能患有甲状腺自身免疫性疾病,对病因的诊断起到重要的作用。aTG和aTPO能帮助诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏病),TRAb则帮助诊断甲状腺功能亢进症中的Graves病。一些情况下,这些抗体滴度会同时增高。甲状腺彩超检查甲状腺的形态,帮助判断甲状腺的大小、质地、血流、有没有结节以及结节的数量、大小和形态,颈部淋巴结。能帮助医生对某些甲状腺疾病的病因做出判断。由于简便易行,甲状腺彩超现在也广泛用于普通人的体检。不过,体检仅起到疾病筛查的作用,体检中发现问题还要到医院请有经验的B超医生进行正规的甲状腺彩超检查,比如,甲状腺彩超如果发现甲状腺结节,结节形态的描述对于判断结节的性质至关重要,而很多体检甲状腺彩超缺乏结节形态的描述。此外,甲状腺彩超检查具有一定的主观性,结果与仪器的分辨率和B超医生的经验有很大关系。在妊娠和哺乳期女性出现甲状腺激素水平异常升高时,由于不能进行甲状腺扫描或吸碘率检查,甲状腺彩超是判断病因的重要检查方法。甲状腺扫描和吸碘率是核医学检查,甲状腺扫描在检查甲状腺形态的同时能够判断甲状腺功能,吸碘率帮助判断甲状腺功能,二者对甲状腺毒症的鉴别诊断都具有重要意义。妊娠和哺乳期女性禁用。本文系周翔海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
糖尿病患者控制血糖、血脂、血压的目的不但是要降低糖尿病的微血管并发症风险,还要降低心脑血管等大血管动脉粥样硬化性病变的风险,在生活方式干预的基础上(包括饮食控制、体力活动、控烟和戒烟、限制饮酒),采用药物治疗。控制目标来自于根据研究的证据不断更新的国际和国内指南。一、血糖:医生将根据每位病人自身的情况制定个体化的控制目标,目的是在药物治疗获益和低血糖风险之间进行权衡,制定出每位病人合理的血糖控制目标。1. 糖化血红蛋白(HbA1c):反映了2-3个月的平均血糖水平,是评价血糖控制的“金标准”。(1)多数成年男性和非妊娠期成年女性控制目标:<7.0%。(2)一些患者在不出现低血糖和其他治疗不良反应的前提下,可能制定更严格的HbA1c控制目标:<6.5%,这些患者包括:糖尿病病程短、2型糖尿病仅进行生活方式干预或仅服用二甲双胍、预期寿命长以及没有心血管疾病者。(3)一些患者需要制定较宽松的HbA1c控制目标,比如<8.0%,这些患者包括:出现过严重低血糖、预期寿命有限、严重的微血管和大血管并发症或其他严重的并存疾病、或糖尿病病程长、尽管通过生活方式干预并使用了有效治疗剂量的降糖药物(包括胰岛素)后血糖仍难以控制达标。(4)对于老年人,医生将全面评估糖尿病慢性并发症及其他并存的慢性疾病、低血糖风险、日常活动能力和认知能力,控制目标可放宽至 < 7.5~8.5%。(5)糖尿病女性妊娠前应将HbA1c控制于正常(<6.0%)或接近正常(<6.5%);妊娠期在不出现低血糖的前提下,最佳控制目标为 <6.0%,一般控制目标为6.0~6.5%。2. 空腹血糖:指晨起早餐前空腹状态下的血糖值。(1)非妊娠成年人控制目标:4.4~7.0 mmol/L。(2)老年人,医生将全面评估糖尿病慢性并发症及其他并存的慢性疾病、低血糖风险、日常活动能力和认知能力,控制目标可放宽至7~8 mmol/L左右,甚至更高(<10.0 mmol/L)。(3)妊娠期糖尿病控制目标:<5.3 mmol/L。3. 餐后2小时血糖:从开始进餐计算时间,2小时后测血糖。(1)非妊娠成年人控制目标:<10.0mmol/L。(2)妊娠期糖尿病控制目标:<6.7 mmol/L。二、血脂:包括总胆固醇(CHO),甘油三酯(TG),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。在糖尿病患者中,首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C);当甘油三酯(TG)过高时,比如 >5.7mmol/L,有发生急性胰腺炎风险,医生可能首先进行针对降低甘油三酯的药物治疗。(1)CHO<4.5 mmol/L。(2)TG<1.7 mmol/L。(3)HDL-C:男性 >1.0 mmol/L;女性 >1.3 mmol/L。(4)LDL-C:无动脉粥样硬化性心血管疾病者<2.6 mmol/L;合并动脉粥样硬化性心血管疾病者 <1.8 mmol/L。三、血压:(1)一般的糖尿病伴高血压患者控制目标为<140/90 mmHg。(2)对于心血管疾病高风险的糖尿病患者,血压控制于<130/80 mmHg可能更为合理。主要参考文献Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S55-S64.Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S86-S104.Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S137-S143.《中国2型糖尿病防治指南》
糖尿病患病风险评分说明:2013年,北京大学人民医院内分泌科纪立农教授团队采用2007-2008年对全国14省、直辖市和自治区的四万余名20岁以上成年人进行的糖尿病和代谢综合征流行病学调查资料创建了本评分系统,并发表在DiabetesCare上,并被《中国2型糖尿病防治指南》推荐用于普通人群评估糖尿病患病风险。糖尿病患病风险评分适用于无糖尿病病史的20-74岁普通人群的糖尿病风险筛查,不能用于糖尿病诊断。进行风险评分之前,请您测量:(1)血压(mmHg)(2)腰围(cm):被测者站立,双脚分开25-30厘米,腰围测量大致相当于带尺经脐上水平绕一周)(3)身高(米)、体重(公斤);计算:体重指数=体重/身高的平方微信扫描下方二维码可进行评分。
之前有明确临床甲减并一直服用左甲状腺素(如优甲乐、雷替斯)的女性,一旦发现妊娠,左甲状腺素需要在原来剂量的基础上增加20-30%,并应尽快复查甲状腺功能,及时就诊调整左甲状腺素剂量,把促甲状腺激素(TSH)控制在2.5mU/L以下。在等待甲功检查结果期间,最简单的做法是每周先增加大约2天剂量的左甲状腺素,例如,原来每天服用1片(50ug)左甲状腺素,发现妊娠后可以临时每天服用1.25片左甲状腺素(62.5ug),等待甲功结果调整药量。
因患有甲减正在服用左甲状腺素(例如:优甲乐,雷替斯)的女性,备孕前需要检查甲功,通过调整左甲状腺素的剂量,把促甲状腺激素(TSH)控制在参考范围下限至2.5mU/L之间再备孕。
甲减和亚临床甲减是备孕期和孕产期女性较为常见的甲状腺功能异常,最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)。由于甲减和亚临床甲减对母婴健康存在不同程度的危害,所有备孕女性均应进行甲状腺疾病筛查。筛查首选促甲状腺激素(TSH),如果TSH异常,需要进一步检查游离甲状腺素(FT4),游离三碘甲状腺原氨酸(FT3),甲状腺过氧化物酶抗体(aTPO或TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(aTG或TGAb)、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、甲状腺彩超等。在许多大医院,备孕女性可能会一次性进行上述采血检查项目。随着女性备孕期甲功筛查的普及,内分泌医生越来越多地被问及:“我的TSH在参考范围内,但是超过2.5了,是否需要服用左甲状腺素把TSH控制在2.5以下再备孕?”按照2022年中华医学会内分泌学分会、中华预防医学会妇女保健分会发布的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》,如果备孕期筛查TSH≥2.5mU/L,但仍≤参考范围上限,要根据TPOAb以及是否准备进行辅助生殖、有无流产史综合考虑决定是否需要在备孕期服用左甲状腺素(例如:优甲乐、雷替斯)把TSH控制在2.5mU/L以下妊娠,具体如下:如果TPOAb阴性(TPOAb正常),备孕期间不需要服用左甲状腺素,但是如果准备辅助生殖或者有流产史,需要在备孕期间定期监测甲功;一旦发现妊娠,也要尽快复查甲功。如果TPOAb阳性(TPOAb增高),在备孕期间均需要定期监测甲功,一旦发现妊娠,尽快复查甲功;准备辅助生殖或者有流产史者,需要备孕期间服用合适剂量的左甲状腺素,把TSH控制在2.5mU/L以下妊娠,在这一情况下,妊娠期间往往需要持续服用左甲状腺素并定期复查甲功调整剂量,直至分娩。监测期间如果出现TSH>参考范围上限,则需要服用左甲状腺素把TSH控制在2.5mU/L以下妊娠,妊娠期间多需要持续服用左甲状腺素并定期复查甲功调整剂量。
我在门诊经常会遇到一些病人,因为之前被医生告知“甲低”或“钾低”来就诊,却说不清自己究竟是“甲低”还是“钾低”。尽管二者都是内分泌科的常见疾病,却毫不相干。“甲低”的医学术语是“甲状腺功能减退症”,简称“甲减”,是多种病因导致的甲状腺功能减退,临床甲减的病人表现为乏力,体重增加,浮肿,贫血,记忆力减退,怕冷,便秘,睡眠打鼾等症状,初步的判断是检测血中的甲状腺激素水平,治疗上一般采用左甲状腺素钠口服。“钾低”的医学术语是“低钾血症”,这是一组病因非常多的电解质紊乱性疾病,严重者可表现为乏力,夜尿增多,上楼以及蹲下后站起困难,劳累或进食大量碳水化合物后突发四肢瘫软。由于一些引起低钾血症的病因是可以治疗或去除的,因此,持续存在或反复发作的低钾血症,在补钾治疗的同时,病因检查非常重要。低钾血症病因的查找有一整套复杂的流程,需要到内分泌专科就诊。