最新指南推荐:肝硬化患者曲张静脉破裂出血死亡率高,是危害患者生命的并发症之一。 为预防出血,建议: 1.无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年复查胃镜; 2.轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者每1年复查胃镜; 3.失代偿期肝硬化患者每半年,不超过1年复查胃镜。同时需定期做ct平扫增强或核磁共振排除血栓及癌症。
兰州大学第一医院传染科是国家药理基地,现招募长效胸腺肽α-1药物疗效观察受试对象。基本要求:未进行过抗病毒治疗的初始治疗患者。联系方式:请扫描下面的二维码至我的微信平台咨询,或在好医生网站留言,或者E-mail联系。
经历怀胎十月和抚育孩子成长的女人才拥有完整的人生,门诊总是有很多准备受孕的乙肝患者。在整个过程中,我们感染科医师首先需要保证每个乙肝妈妈可以承受这个新的生命,同时尽可能确保您可以生出健康的宝贝。2013,我们终于盼到关于乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南,希望能与广大同仁和患友分享。希望在感染科和妇产科同仁的帮助下,每位患友顺利渡过孕期,产下健康的宝贝。祝大家好运!请患友在专科医师指导下解读本指南,请在孕前前往专科咨询。本指南仅供参考!转载:乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南2013年中华医学会妇产科学分会产科学组乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染的主要诊断依据是HBsAg阳性。母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因,故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物(俗称乙肝两对半),如果孕妇HBsAg阳性,其新生儿是感染HBV的高危人群,除接种乙型肝炎疫苗外,必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG)。为规范我国HBV母婴传播的预防措施,合理预防新生儿HBV感染,传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果,参考其他国家相关资料,共同制订本指南。一、HBV感染的临床诊断慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。如果肝功能正常,称为慢性HBV携带;如果肝功能异常,且排除其他原因,则诊断为慢性乙型肝炎,慢性HBV携带者每6~12个月需复查肝功能和其他必要检查。HBV母婴传播,即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代,主要发生在分娩过程中和分娩后,而垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率<3%[1],多见于HBeAg阳性孕妇。检测乙型肝炎血清学标志物,即HBsAg、乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)、HBeAg、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)以及乙型肝炎核心抗体(抗-HBc),可判断有无感染或有无免疫力,其临床诊断的意义见表1。表1 HBV血清学标志物及其临床诊断意义HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义+-+-+/-HBV感染、传染性强+--+/-+HBV感染、有传染性+--+-HBV感染、有传染性+++/-+/-+/-HBV感染、有传染性、HBV可能有变异+----HBV感染潜伏期、有传染性既往-+-+/-+HBV感染已恢复、有保护力既往-+-+-HBV感染已恢复、有保护力接种疫苗或既往-+---HBV感染已恢复、有保护力既往---+/-+HBV感染已恢复、无保护力既往---+-HBV感染已恢复、无保护力既往无-----HBV感染、易感人群HBsAg阳性,表明病毒在复制,有传染性;HBeAg阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志,传染性强。抗-HB。是中和抗体,血清抗-HBs水平≥lO mIU/ml即具有保护力。荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平,可反映病毒载量的高低。然而,30%左右的孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性者(俗称小三阳),甚至少数HBeAg阳性者(俗称大三阳),HBV DNA低于检测下限,即所谓“HBV DNA阴性”,但血液中仍有HBV,具有传染性。因此,孕妇HBsAg阳性时,无论其HBV DNA水平高低,甚至是“阴性”,其新生儿如不采取免疫预防,均有感染的可能性。二、慢性HBV感染者的孕期管理1.妊娠时机:慢性HBV感染妇女计划妊娠前,最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠;肝功能异常者,如果经治疗后恢复正常,且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长,使用期间必须避孕。核苷(酸)类似物中,阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用[2],妊娠前6个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药[2],孕中晚期使用对胎儿无明显影响。拉米夫定属于C类药,但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时,不增加新生儿出生缺陷[3]。尽管如此,如在使用任何抗病毒药物期间妊娠,须告知患者所用药物的各种风险,同时请相关医师会诊,以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。2.孕妇随访:慢性HBV感染者妊娠后,必须定期复查肝功能,尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者,如无肝炎临床症状,每l~2个月复查1次;如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(<80U/L)、且无胆红素水平升高时,无需用药治疗,但仍需休息,间隔l~2周复查;如ALT水平升高超过正常值2倍(>80U/L),或胆红素水平升高,需请相关专业医师会诊,必要时住院治疗,严重时需终止妊娠。3.孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用:有学者提出,HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染,但相关研究存在以下问题:(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55%~85%,明显低于公认的保护率,提示对照组没有正规预防;(2)诊断标准不正确,夸大了宫内感染率;(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外,孕妇使用HBIG后,新生儿体内并无抗-HBS[4];大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示,孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不可能降低HBV病毒量[5];我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播[6-7]。因此,对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。4.孕期抗病毒治疗的问题:孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素,降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时,其新生儿经正规预防后,保护率已达98%~100%[7-9]。因此,对HBeAg阴性的感染孕妇,无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后,仍有5%~15%发生慢性HBV感染[7-9]。虽然,有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播[10-12],但这些研究有的病例数很少[IO],有的对照组新生儿可能没有正规预防[11],也有经治疗后仍发生母婴传播的情况[10-11,13]。因此,目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重的理由:(1)核苷(酸)类似物不能清除病毒,停用后病毒将回复到原有水平,甚至更高,甚至诱发严重肝功能损害;(2)长期服药,会加重经济负担,且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用;(3)85%~95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗,其新生儿经正规预防后也可得到保护;(4)抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始,对孕早中期的宫内感染无效。总之,对HBeAg阳性孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播,还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。此外,HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险[8-9],分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此,不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗,应严格掌握抗HBV治疗的适应证。三、剖宫产分娩不能减少母婴传播既往认为,自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘,促使母体内病毒进入胎儿,引起官内感染,故而理论上剖宫产能减少HBV的母罂传播[14]。但近期的研究证明,慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后,刮宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较,差异无统计学意义(P>0.05)[15],说明刮宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此,不能以阻断HBV母婴传播为为目的而选择剖宫产分娩[16]。四、HBV母婴传播的预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施,乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg,诱导人体主动产生抗-HBs而发挥作用。接种第1针疫苗后,多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限;接种第2针后l周左右,抗-HBs才转为阳性[17],即开始接种后35~40d对HBV有免疫力;按种第3针可使抗-HBs水平明显升高,延长保护年限。新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95%~100%[8,18],保护期可达22年以上[19]。人体主动产生抗-HBs后,具有免疫记忆,即使抗-HBs转阴,再次接触HBV,机体也能在短时间内产生抗-HBs[19],因此,非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。l.足月新生儿的HBV预防:孕妇HBsAg阴性时,无论HBV相关抗体如何,新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗,不必使用HBIG。见表2。表2 新生儿乙型肝炎免疫预防方案类别疫苗种类剂量容积接种方案随访足月新生儿孕妇HBsAg(-)酵母5μg或0.5 ml3针方案:即0、1、6个月各注射1次无需随访10μgCHO10μg1 ml孕妇HBsAg(+)酵母10μg1 ml注射HBIG 100~200U;行3针方案:即0、1、6个月各注射1次7~12月龄随访早产新生儿且出生体质量<2000g孕妇HBsAg(-)酵母5μg0.5 ml4针方案:即出生体质量≥2000g时1~2、2~3、6~7个月各注射1次可不随访或最后1针后1~6个月CHO10μg或1 ml孕妇HBsAg(+)酵母10μg1 ml出生12h内注射HBIG100~200U,3~4周后重复1次;疫苗行4针方案;即出生24h内、3~4周、2~3个月、6~7个月注射1次最后1针后1~6个月CHO20μg1 ml注:GBIG:乙型免疫球蛋白;CHO中国仓鼠卵母细胞孕妇HBsAg阳性时,无论HBeAg是阳性还是阴性,新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12h内(理论上越早越好)使用,其有效成分是抗-HBs,肌内注射后15~30min即开始发挥作用,保护性抗-HBs至少可以维持42~63d,此时体内已主动产生抗-HBs,故无需第2次注射HBIG。如果孕妇HBsAg结果不明,有条件者最好给新生儿注射HBIG。采取上述正规预防措施后,对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%—100%,对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为850/0~95%[7-9],如果不使用HBIG,仅应用疫苗预防,总体保护率仅为55%~85%。2.早产儿的免疫预防:早产儿免疫系统发育不成熟,通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿,如果生命体征稳定,出生体质量≥2000g时,即可按O、1、6个月3针方案接种,最好在1~2岁再加强l针;如果早产儿生命体征不稳定,应首先处理相关疾病,待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2000g,待体质量到达2000g后接种第1针(如出院前体质量未达到2000g,在出院前接种第1针);l—2个月后再重新按O、1、6个月3针方案进行[16]。HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何,在12 h内必须肌内注射HBIG,间隔3—4周后需再注射一次。如生命体征稳定,无需考虑体质量,尽快接种第1针疫苗;如果生命体征不稳定,待稳定后,尽早接种第1针;1~2个月后或者体重达到2000 g后,再重新按0、1、6个月3针方案进行接种㈨。3.HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养:虽然,HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA脚],而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿,但这些均为理论分析,缺乏循证医学证据。即使无免疫预防,母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同旧“。更多证据证明,即使孕妇HBeAg阳性,母乳喂养并不增加感染风险旧“。因此,正规预防后,不管孕妇HBeAg阳性还是阴性,其新生儿都可以母乳喂养,无需检测乳汁中有无HBV DNA。4.HBsAg阳性孕妇的新生儿随访:健康孕妇的新生儿,无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg阳性孕妇的新生儿,需随访乙型肝炎血清学标志物,且选择适当时间,目的在于明确免疫预防是否成功,有无HBV感染,以及是否需要加强免疫。检测脐带血或新生Jhgl,周血中HBsAg和HBeAg,阴性也不能排除母婴传播,因为HBV感染的潜伏期较长;阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染,因为HBsAg、HBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿。此外,新生儿接种疫苗后2~3周内也可出现血清HBsAg阳性怛…。因此,对无肝炎症状的新生儿,不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。随访的适当时间是第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄;如果未随访,12月龄后仍需随访。7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强,抗.HBs滴度最高,检测结果有:(1)HBsAg阴性,抗一HBs阳性,且>100 mU/ml,说明预防成功,应答反应良好,无需特别处理;(2)HBsAg阴性,抗.HBs阳性,但<100 mU/ml,表明预防成功,但对疫苗应答反应较弱,可在2—3岁加强接种1针,以延长保护年限;(3)HBsAg和抗.HBs均阴性(或<10 mU/m1),说明没有感染HBV,但对疫苗无应答,需再次全程接种(3针方案),然后再复查;(4)HBsAg阳性,抗一HBs阴性,高度提示免疫预防失败;6个月后复查HBsAg仍阳性,可确定预防失败,已为慢性HBV感染。预防成功后,无需每年随访。对HBeAg阳性母亲的子女,隔2~3年复查;如果抗一HBs降至10 mU/ml以下,最好加强接种l针疫苗;10岁后一般无需随访。5.预防HBV母婴传播的其他事项:如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性,最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10斗g或20斗g)。若在接种期间妊娠,无需特别处理,且可完成全程接种,因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。241。对孕期没有筛查HBsAg,或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时,最好对新生儿注射HBIG;如有乙型肝炎家族史,强烈建议对新生儿注射HBIG。孕妇HBsAg阴性,但新生儿父亲HBsAg阳性时,通常因照料新生儿而与其密切接触,增加其感染的风险,因此,新生儿最好注射HBIG;精液不能引起胎儿感染HBV。同样,其他家庭成员HBsAg阳性,如果与新生儿密切接触,新生儿最好注射HBIG。HBIG为血制品,最好在产妇分娩前完成知情同意并签名,避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG,使夜间、周末或节假13出生的高危新生儿能及时获得正规预防。HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV,在进行任何有损皮肤的处理前,务必清洗、充分消毒皮肤,并先注射HBIG,再进行其他注射治疗等。HBV感染孕妇羊水穿刺,若HBeAg阴性,并不增加新生儿HBV母婴传播的风险陋蚓,若HBeAg阳性,是否增加胎儿感染的风险研究较少,还有待进一步研究。五、新生儿乙型肝炎免疫预防要点1.孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物:HBsAg阳性,说明已经HBV感染,有传染性;HBeAg阳性,传染性强;抗一HBs阳性,对乙型肝炎有免疫力。2.孕妇HBsAg阴性:新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗,即出生24 h内1个月和6个月分别接种1针;不必再注射HBIG。3.孕妇HBsAg阳性:新生儿出生12 h内,肌内注射1针HBIG;同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。4.HBsAg阳性孕妇的母乳喂养:新生儿正规预防后,不管孕妇HBeAg阴性还是阳性,均可行母乳喂养。5.分娩方式与母婴传播:剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。6.早产儿:出生体质量≥2000 g时,无需特别处理。体质量<2000 g时,待体质量达到2000 g后注射第一针疫苗,然后间隔1—2个月后再按0、1、6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性,早产儿健康状况良好时,按上述处理;身体状况不好时,先处理相关疾病,待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性,无论早产儿身体状况如何,12 h内肌内注射1针HBIG,间隔3—4周后需再注射1次;出生24 h内、3~4周、2—3个月、6—7个月分别行疫苗注射,并随访。7.其他家庭成员HBsAg阳性:如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触,就必须注射HBIG;不密切接触,不必注射。8.HBsAg阳性孕妇的新生儿随访:7—12个月时,检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性,抗一HBs阳性,预防成功,有抵抗力;若HBsAg阴性,抗.HBs阴性,预防成功,但需再接种3针疫苗方案;若HBsAg阳性,预防失败,成慢性感染者。9.其他注意事项:任何有损皮肤黏膜的操作前,必须充分清洗、消毒后再进行。10.HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率:HBeAg阴性时,无需抗病毒;HBeAg阳性时,是否应抗HBV治疗尚无定论,需严格的多中心对照研究。备注:参与“乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)”执笔的专家及审稿专家周乙华、胡娅莉、杨慧霞、董悦、王志群、时春艳、张建平、刘兴会、王子莲、漆洪波、杨孜、程蔚蔚、樊尚荣、边旭明、范玲、马润玫、张为远、苟文丽、段涛
兰州大学第一医院感染科招募慢性乙肝患者,患者可以获得长效干扰素48周治疗,要求年龄18周岁以上,HBeAg阳性的慢性乙肝患者,既往未经过干扰素治疗,以及无核苷类似物耐药史。具体情况请咨询兰州大学第一医院感染科,或在线咨询。
1.乙肝化验包括乙肝三系统,HBV-DNA,肝功,AFP,B超等;2.如果抗病毒治疗,必须每三月复查乙肝三系统,HBV-DNA,每半年复查AFP,B超;3.因为转氨酶正常,不进行抗病毒治疗,可每3月复查肝功,半年复查其余项目;4.如果暂时不宜或不用抗病毒治疗,每半年复查。
1.可以在怀孕中后期服用替比夫定进行抗病毒治疗,降低血清病毒含量,减少垂直传播几率2.可以在怀孕第6、7、8月,注射高效价乙肝免疫球蛋白,并且在小孩出生后当时、1月、2月注射高效价乙肝免疫球蛋白,同时按标准免疫程序接种乙肝疫苗;3.剖腹产,人工喂养。4.目前对于母婴阻断,专家意见不一,包括是否在怀孕期间服用抗病毒药物无统一意见。您的病情已经了解,建议:点击此处参考我的文章 《妊娠与抗乙肝病毒治疗的现状与管理》
目前已知的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎中乙型肝炎早已为大家熟知了,这五型肝炎中表现为慢性肝炎的是乙肝和丙肝,对于丙型肝炎人们似乎了解得就不是太多了,丙型肝炎病毒慢性感染可导致肝硬化和肝癌,对患者的健康和危害极大,已成为我国严重的社会和公共卫生问题.经常有患者询问丙肝是否能治愈,只要早发现早治疗丙肝是完全可以治愈的!丙肝的特点极具危险性的隐匿的传染丙肝在感染后极易慢性化,约50%-85%的急性丙肝患者转为慢性感染,其中大多数人发展为慢性肝炎。由于丙肝的隐匿性较强,初始症状不明显,往往容易被忽略,但疾病却在悄悄进展,感染二三十年后大约有20%~30%的患者发展成肝硬化,少数发展为肝癌。因此丙肝一直被人们称为“无声的杀手”。同时,由于不易被发现,因而在社会上形成了一个庞大的、未被诊断的慢性丙肝人群,也形成了一个极具危险性的隐匿的传染源。就此而言,丙型肝炎较乙型肝炎更具危害性。下列经历就应该到医院检查以确定是否感染丙型肝炎主要通过血液传播。如果有下列经历就应该到医院检查以确定是否感染了丙型肝炎:1、有输血的经历 2、用过未经严格消毒的注射器或医疗器械 3、与别人共用注射针头 4、做过针灸治疗 5、做过胃镜肠镜 6、与别人共用理发用具、剃刀 7、曾做过纹身、穿耳环 8、有多名性伴侣 9家庭中有丙肝病人。病情发展演变人体被丙肝病毒传染后,80%将发展成慢性肝炎。表现为长期的精神不振、食欲不好、工作能力下降、肝功能异常,同时具有传染性,可以传染给家人、朋友、子女。患了慢性丙型肝炎其中20%可能发展成肝硬化,少数甚至演变为肝癌丙肝患者的治愈乙肝至今尚无法根治,丙肝则不同。如果能早发现,早进行抗病毒治疗,40%以上 的患者可以彻底治愈。α干扰素联合利巴韦林治疗,是治疗丙肝的最佳标准方案。近年新出现的聚乙二醇干扰素较以前的普通干扰素疗效有显著提高,聚乙二醇干扰素联合利巴韦林可使60%以上的丙肝患者治愈。慢性丙型肝炎比较容易治疗,治疗一个月78%的病人病毒含量转阴,三个月后100%的病人转阴,经过一年规范的抗病毒治疗,98%以上的病人都可以完全治愈,摘掉了丙肝的帽子。因此得了丙型肝炎应该马上到正规医院专科来进行抗病毒治疗。 丙肝是可以治愈的,关键是要早发现早治疗。
1.丙肝治疗目前推荐为聚乙二醇干扰素联合利巴韦林。2.根据基因型确定治疗时间。3.利巴韦林服用时间与干扰素治疗时间一致。4.利巴韦林有一定的不良反应,但大多数可以耐受,可以增加干扰素抗病毒的疗效。5.应当加用利巴韦林,最好用利巴韦林胶囊,剂量一般为 300mg,3/日
丙型肝炎防治指南中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会 丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病,丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC),对患者的健康和生命危害极大,已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下,中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家,按照循证医学的原则,并参照国内外最新研究成果,制订了我国丙型肝炎防治指南。必须指出,临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源,采取最合理的诊疗措施。因此,任何临床诊疗指南都不应看作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异,新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现,本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。一、丙型肝炎的病原学 (一)HCV特点HCV属于黄病毒科(flaviviridae),其基因组为单股正链RNA,易变异,目前可分为6个基因型及不同亚型,按照国际通行的方法,以阿拉伯数字表示HCV基因型,以小写的英文字母表示基因亚型 (如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布,占所有HCV感染的70%以上。HCV感染宿主后,经一定时期,在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群,称为准种(quasispecies)。(二)HCV基因组结构特点HCV基因组含有一个开放读框(ORF),编码10余种结构和非结构(NS)蛋白,NS3蛋白是一种多功能蛋白,氨基端具有蛋白酶活性,羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性;NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶,均为HCV复制所必需,是抗病毒治疗的重要靶位。(三)HCV灭活方法HCV对一般化学消毒剂敏感;100℃ 5 min或60℃ 10 h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。二、丙型肝炎的流行病学 (一)世界丙型肝炎流行状况丙型肝炎呈全球性流行,是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计,全球HCV的感染率约为3%,估计约1.7亿人感染了HCV,每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。(二)我国丙型肝炎流行状况全国血清流行病学调查资料显示,我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2%。各地抗-HCV阳性率有一定差异,以长江为界,北方(3.6%)高于南方(2.9%),西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升,由1岁组的2.0%至50~59岁组的3.9%。男女间无明显差异。HCV 1b和2a基因型在我国较为常见,其中以1b型为主;某些地区有1a、2b和3b型报道;6型主要见于香港和澳门地区,在南方边境省份也可见此基因型。(三)丙型肝炎传播途径1.HCV主要经血液传播,主要有:(1) 经输血和血制品传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV后,该途径得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV,因此,无法完全筛除HCV RNA阳性者,大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。(2) 经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式,在某些地区,因静脉注射毒品导致HCV传播占60%~90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关;共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。2.性传播:与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者,特别是感染人免疫缺陷病毒(HIV)者,感染HCV的危险性更高。3. 母婴传播:抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%,若母亲在分娩时HCV RNA阳性,则传播的危险性可高达4%~7%;合并HIV感染时,传播的危险性增至20%。 HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。部分HCV感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。三、丙型肝炎的自然史暴露于HCV后1~3周,在外周血可检测到HCV RNA。但在急性HCV感染者出现临床症状时,仅50%~70%患者抗-HCV阳性,3个月后约90%患者抗-HCV阳转。感染HCV后,病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染,丙型肝炎慢性化率为50%~85%。感染后20年,儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%~4%;中年因输血感染者为20%~30%;一般人群为10%~15%。40岁以下人群及女性感染HCV后自发清除病毒率较高;感染HCV时年龄在40岁以上、男性及合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。合并乙型肝炎病毒(HBV)感染、嗜酒(50g/d以上)、非酒精性脂肪肝(NASH)、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等也可促进疾病进展。HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%~3%,主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者, 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因,其中失代偿期肝硬化为最主要。有报道,一旦发生一旦发展成为肝硬化,HCC的年发生率为1%~7%。上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。发生肝硬化和HCC患者的生活质量均有所下降。肝硬化,10年存活率约为80%,如出现失代偿,10年的存活率仅为25%。干扰素(IFNα)治疗后完全应答者(包括完全应答后复发者)的HCC发生率较低,但无应答者的HCC发生率较高。四、HCV传播的预防(一)丙型肝炎疫苗预防目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。(二)严格筛选献血员严格执行《中华人民共和国献血法》,推行无偿献血。通过检测血清抗-HCV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)严格筛选献血员。应发展HCV抗原的检测方法,提高对窗口期感染者的检出率。(三)经皮和黏膜途径传播的预防推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育,劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等,理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒。(四)性传播的预防对有性乱史者应定期检查,加强管理。建议HCV感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。(五)母婴传播的预防对HCV RNA阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,尽量缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,减少新生儿暴露于母血的机会。五、丙型肝炎的临床诊断(一)急性丙型肝炎的诊断1.流行病学史:有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2~16周(平均7周),散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。2.临床表现:全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等,少数伴低热,轻度肝肿大,部分患者可出现脾肿大,少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状,表现为隐匿性感染。3.实验室检查:ALT多呈轻度和中度升高,抗-HCV和HCV RNA阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴,但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。有上述1+2+3或2+3者可诊断。(二)慢性丙型肝炎的诊断1.诊断依据:HCV感染超过6个月,或发病日期不明、无肝炎史,但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析,亦可诊断。2.病变程度判定:病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》(2000年,西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎,HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时,可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同,可表现为急性、亚急性和慢性经过。3.慢性丙型肝炎肝外表现:肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致,包括类风湿性关节炎、干燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。4.肝硬化与HCC:慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。5.混合感染:HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。6.肝脏移植后HCV感染的复发:丙型肝炎常在肝移植后复发,且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化,出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有关。六、丙型肝炎的实验室诊断(一)血清生化学检测ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平变化可反映肝细胞损害程度,但ALT、AST水平与HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行;急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低,但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少,但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低,其降低程度与疾病的严重程度成正比。慢性丙型肝炎患者中,约30%ALT水平正常,约40%ALT水平低于2倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤,但有部分患者可发展为肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标,但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期。(二)抗-HCV检测抗-HCV酶免疫法(EIA)适用于高危人群筛查,也可用于HCV感染者的初筛。但抗-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。用第三代EIA法检测丙型肝炎患者,其敏感度和特异度可达99%,因此,不需要用重组免疫印迹法(RIBA)验证。但一些血透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性,因此,HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。(三)HCV RNA检测在HCV急性感染期,在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到105~107拷贝/ml。在HCV慢性感染者中,HCV RNA水平在不同个体之间存在很大差异,变化范围在5104~5106拷贝/ml之间,但同一名患者的血液中HCV RNA水平相对稳定。1.HCV RNA定性检测:对抗-HCV阳性的HCV持续感染者,需要通过HCV RNA定性试验确证。HCV RNA定性检测的特异度在98%以上,只要一次病毒定性检测为阳性,即可确证HCV感染,但一次检测阴性并不能完全排除HCV感染,应重复检查。2.HCV RNA定量检测:定量聚合酶链反应(qPCR)、分枝DNA(bDNA)、实时荧光定量PCR法均可检测HCV RNA病毒载量。国外HCV RNA定量检测试剂盒有PCR扩增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等,但bDNA的Versant HCV RNA 2.0和3.0定量分析法应用较为广泛。国内的实时荧光定量PCR法已获得国家食品药品监督管理局(SFDA)的正式批准。不同HCV RNA定量检测法可用拷贝/ml和IU/ml两种表示方法,两者之间进行换算时,应采用不同检测方法的换算公式,如罗氏公司Cobas V2.0的IU/ml与美国国立遗传学研究所的SuperQuant的拷贝数/ml换算公式是:IU/ml=0.854 拷贝数/ml + 0.538。HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性,但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在HCV RNA检测中,应注意可能存在假阳性和假阴性结果。(四)HCV基因分型HCV RNA基因分型方法较多,国内外在抗病毒疗效考核研究中, 应用Simmonds 等1~6型分型法最为广泛。HCV RNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。七、丙型肝炎的病理学诊断病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要。急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。但也可观察到其他的一些组织学特征,如:⑴ 单核细胞增多症样病变,即单个核细胞浸润于肝窦中,形成串珠状;⑵ 肝细胞大泡性脂肪变性;⑶ 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润,甚至有淋巴滤泡形成。胆管细胞损毁,叶间胆管数量减少,类似于自身免疫性肝炎;⑷ 常见界面性炎症。慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集,这些较为特征性的组织学表现,对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。肝组织炎症程度的分级、纤维化程度的分期诊断可参照《病毒性肝炎防治方案》中病理学诊断标准。对于科研或评估治疗药物的疗效,可根据不同需求,选用国内外各种半定量计分方法。八、抗病毒治疗目的和药物(一)抗病毒治疗的目的抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV,以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC,并提高患者的生活质量。(二)抗病毒治疗的有效药物干扰素(IFN) a 是抗HCV的有效药物,包括普通IFN a、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素a(PEG- IFN a)。后者是在IFN a 分子上交联无活性、无毒性的PEG分子,延缓IFN a 注射后的吸收和体内清除过程,其半衰期较长,每周1次给药即可维持有效血药浓度。复合IFN 9 mg相当于普通IFN a 3 MU。PEG- IFN a 与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案,其次是普通IFN a 或复合IFN与利巴韦林联合疗法,均优于单用IFN a。国外最新临床试验结果显示,PEG-IFN a-2a (180μg) 或PEG-IFN a-2b (1.5μg/kg) 每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似,持续病毒学应答(SVR)率可达54%~56%;普通IFN a(3 MU)肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低,为44%~47%;单用PEG- IFN a-2a或普通IFN a 治疗48周的SVR率分别仅为25%~39%和12%~19%。我国的临床试验结果表明,PEG-IFN a-2a (180μg) 24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41.5%,其中基因1型患者为35.4%,非1型患者为66.7%。因此,如无利巴韦林的禁忌症,均应采用联合疗法。九、抗病毒治疗的适应证只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。(一)一般丙型肝炎患者的治疗1.急性丙型肝炎:IFN a 治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率,因此,如检测到HCV RNA阳性,即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案,建议给予普通IFN a 3 MU,隔日1次肌肉或皮下注射,疗程为24周,应同时服用利巴韦林800~1 000 mg/d。2.慢性丙型肝炎:(1) ALT 或 AST 持续或反复升高,或肝组织学有明显炎症坏死(G 2)或中度以上纤维化(S 2)者,易进展为肝硬化,应给予积极治疗。(2) ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻,应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化(S2、S3)者,无论炎症坏死程度如何,均应给予抗病毒治疗;对轻微炎症坏死且无明显纤维化(S0、S1)者,可暂不治疗,但每隔3~6个月应检测肝功能。(3) ALT水平并不是预测患者对IFN a 应答的重要指标。既往曾报道,用普通IFN a 治疗ALT正常的丙型肝炎患者无明显效果,因而不主张应用IFN a 治疗。但最近有研究发现,用PEG- IFN a 2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此,对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者,只要HCV RNA阳性,也可进行治疗,但尚需积累更多病例作进一步临床研究。3.丙型肝炎肝硬化:(1) 代偿期肝硬化(Child-Pugh A级)患者,尽管对治疗的耐受性和效果有所降低,但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生,建议在严密观察下给予抗病毒治疗。(2) 失代偿期肝硬化患者,多难以耐受IFN a 治疗的不良反应,有条件者应行肝脏移植术。4.肝移植后丙型肝炎复发:HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后,HCV感染复发率很高。IFN a 治疗对此类患者有一定效果,但有促进对移植肝排斥反应的可能,可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。(二)特殊丙型肝炎患者的治疗1.儿童和老年人:有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示,IFN a单一治疗的SVR率似高于成人,对药物的耐受性也较好。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗,但一般对治疗的耐受性较差。因此,应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症(如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量,以决定是否给予抗病毒治疗。2.酗酒及吸毒者:慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制,加剧肝损害,从而加速发展为肝硬化甚至HCC的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVR率均较低,因此,治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。3. 合并HBV或HIV感染者:合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的进展。对于HCV RNA阳性/HBV DNA阴性者,先给予抗HCV治疗;对于两种病毒均呈活动性复制者,建议首先以IFN a 加利巴韦林清除HCV,对于治疗后HBV DNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究,以确定最佳治疗方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展,抗HCV治疗主要取决于患者的CD4+细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)指征者,应首先治疗HCV感染;正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者,需同时给予抗HCV治疗;但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的可能性,包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者(CD4+阳性淋巴细胞<2 108/L),应首先给抗HIV治疗,待免疫功能重建后,再考虑抗HCV治疗。4.慢性肾功能衰竭:对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者,不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者(特别是准备行肾移植的患者),可单用IFN a 治疗(应注意在透析后给药)。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血,因此,一般不应用利巴韦林联合治疗。十、抗病毒治疗的禁忌证见表1。表1 抗HCV治疗药物的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证IFNα妊娠精神病史 (如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前粒细胞 <1.0 109/L治疗前血小板 <50 109/L器官移植者急性期(肝移植除外)甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压利巴韦林妊娠严重心脏病肾功能不全血红蛋白病Hb<80 g/l未控制的高血压未控制的冠心病Hb<100g/l注:抗病毒治疗的患者及其配偶在治疗过程中和停药后6个月均应坚持避孕。十一、抗病毒治疗应答的类型及影响因素(一) 抗病毒治疗应答的类型依据所观察的指标不同,可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应答。1.生化学应答:ALT和AST恢复正常。2.病毒学应答:(1) 早期病毒学应答(EVR):指治疗12周时血清HCV RNA定性检测阴性(或定量检测小于最低检测限),或定量检测降低2个对数级(Log)以上。有早期EVR者易获得SVR,无EVR者不易获得SVR,因此EVR可作为预测SVR的指标。(2) 治疗结束时病毒学应答(ETVR):即治疗结束时定性检测HCV RNA为阴性(或定量检测小于最低检测限);(3) SVR:即治疗结束至少随访24周时,定性检测HCV RNA阴性(或定量检测小于最低检测限);(4) 无应答(NR):指从未获得EVR、ETVR及SVR者。(5) 复发(relapse):指治疗结束时为定性检测HCV RNA为阴性(或定量检测小于最低检测限),但停药后HCV RNA又变为阳性;(6) 治疗中反弹(breakthrough):治疗期间曾有HCV RNA载量降低或阴转,但尚未停药即出现HCV RNA载量上升或阳转。3. 组织学应答:是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况,可采用国内外通用的肝组织分级(炎症坏死程度)、分期 (纤维化程度) 或半定量计分系统来评价。(二)抗病毒治疗应答的影响因素慢性丙型肝炎抗病毒疗效应答受多种因素的影响。下列因素有利于取得SVR:(1) HCV基因型2、3型;(2) 病毒水平< 2106 拷贝/ml;(3) 年龄< 40岁;(4) 女性;(5) 感染HCV时间短;(6) 肝脏纤维化程度轻;(7) 对治疗的依从性好;(8) 无明显肥胖者;(9) 无合并HBV及HIV感染者;(10) 治疗方法:以PEG-IFN a 与利巴韦林联合治疗为最佳。十二、慢性丙型肝炎治疗方案治疗前应进行HCV RNA基因分型 (1型和非1型)和血中HCV RNA定量,以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。(一)HCV RNA基因为1型,或(和)HCV RNA定量2106拷贝/ml者,可选用下列方案之一:1.PEG-IFN a 联合利巴韦林治疗方案:PEG- IFN a-2a 180μg, 每周1次皮下注射,联合口服利巴韦林 1 000 mg/d,至12周时检测HCV RNA:(1) 如HCV RNA下降幅度<2个对数级,则考虑停药;(2) 如HCV RNA定性检测为阴转,或低于定量法的最低检测限,继续治疗至48周;(3) 如HCV RNA未转阴,但下降 2个对数级,则继续治疗到24周。如24周时HCV RNA转阴,可继续治疗到48周;如果24周时仍未转阴,则停药观察。2.普通IFN a 联合利巴韦林治疗方案:IFN a 3~5 MU,隔日1次肌肉或皮下注射,联合口服利巴韦林 1 000 mg/d,建议治疗48周。3. 不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案:可单用普通IFN a、复合IFN或PEG-IFN,方法同上。(二)HCV RNA基因为非1型,或(和)HCV RNA定量 <2 106 拷贝/ml者,可采用以下治疗方案之一:1.PEG- IFN a 联合利巴韦林治疗方案:PEG- IFN a -2a 180μg,每周1次皮下注射,联合应用利巴韦林 800 mg/d,治疗24周。2.普通IFN a 联合利巴韦林治疗方案:IFN a 3 MU, 每周3次肌肉或皮下注射,联合应用利巴韦林 800~1 000 mg/d,治疗24~48周。3. 不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案:可单用普通IFN a 或PEG-IFN a。注: (1) 国外文献报道, PEG-IFN a-2b(1.0~1.5μg/kg)与 PEG-IFN a-2a (180μg)每周1次皮下注射,联合利巴韦林口服48周,两法治疗丙型肝炎的SVR率相似,前者在我国也即将被批准上市;(2) 在采用普通IFN a 治疗时,有人采用所谓“诱导疗法”,即每天肌肉注射IFN a 3~5 MU,连续15~30d,然后改为每周3次。国外研究表明,患者对这一方案的耐受性降低,且能否提高疗效尚不肯定;(3) 利巴韦林用量参考:体重 >85 kg者,1 200 mg/d;65~85 kg者1 000 mg/d;< 65 kg者,800 mg/d。有文献报道,利巴韦林的有效剂量为 > 10.6 mg/kg体重。(三) 对于治疗后复发或无应答患者的治疗对于初次单用IFN a 治疗后复发的患者,采用PEG- IFN a 2a或普通IFN a 联合利巴韦林再次治疗,可获得较高SVR率 (47%,60%);对于初次单用IFN a 无应答的患者,采用普通IFN a 或PEG- IFN a 2a联合利巴韦林再次治疗,其SVR率较低(分别为12%~15%和34%~40%)。对于初次应用普通IFN a 和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者,可试用PEG- IFN a 2a与利巴韦林联合疗法。十三、抗病毒治疗的不良反应及处理方法(一)IFN a 的主要不良反应为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。1.流感样症候群:表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等,可在睡前注射IFN a,或在注射IFN a 同时服用非甾体类消炎镇痛药,以减轻流感样症状。随疗程进展,此类症状逐渐减轻或消失。2.骨髓抑制:一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数 ≤0.75×109/L,血小板 < 50×109/L,应降低IFNα剂量;1~2周后复查,如恢复,则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对数 ≤0.50×109/L,血小板 < 30×109/L,则应停药。对于中性粒细胞明显降低者,可用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。3.精神异常:可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFN a 治疗过程中常见的不良反应,症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此,使用 IFN a 前应评估患者的精神状况,治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者,应及时停用IFN a。4.IFN a 可诱导自身抗体的产生:包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现,部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,严重者应停药。5.其他少见的不良反应:包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,发生上述反应时,应停止治疗。(二)利巴韦林的主要不良反应利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。1.及时发现溶血性贫血:需定期做血液学检测,包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血,应禁用利巴韦林。当Hb降至100g/l时应减量;Hb80g/l时应停药。2.致畸性:男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。3.其他不良反应:利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。十四、丙型肝炎患者的监测和随访(一)对接受抗病毒治疗患者的随访监测1. 治疗前监测项目:治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第一个月应每周检查1次血常规,以后每个月检查1次直至6个月,然后每3个月检查1次。2. 生化学检测:治疗期间每个月检查ALT,治疗结束后6个月内每两个月检测1次。即使患者HCV未能清除,也应定期复查ALT。 3. 病毒学检查:治疗3个月时测定HCV RNA;在治疗结束时及结束后6个月也应检测HCV RNA。4.不良反应的监测:所有患者要在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3~6个月检测甲状腺功能,如治疗前就已存在甲状腺功能异常,则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者,治疗前应作心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态,尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应给予停药并密切防护。(二)对于无治疗指征或存在禁忌症及不愿接受抗病毒治疗的患者的随访1.肝脏活检:显示无或仅为轻微损害者,肝病进展的可能性小,但仍应每24周进行1次体检并检测ALT。必要时可再做肝活检检查。2.生化学检查:对ALT持续正常且未进行肝活检者,每24周进行1次体检并检测ALT。3.肝硬化患者的随访:如已发展为肝硬化,应每3~6个月检测甲胎蛋白(AFP)和腹部B超(必要时CT或MRI),以早期发现HCC。对于HCC高危患者(>50岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高),更应加强随访。另外,对肝硬化患者还应每1~2年行上消化道内镜或食管X线造影检查,以观察有无食管胃底静脉曲张。十五、提高丙型肝炎患者对治疗的依从性患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程,并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法,以及定期来医院检查的重要性,并多给患者关心、安慰和鼓励,以取得患者的积极配合,从而提高疗效。参 考 文 献1 Alberti A, Benvegnu L. Management of hepatitis C. J Hepatol, 2003, 38(Suppl. 1):S1014-S118.2 Booth JCL, O’Grady J, Neuberger J. Clinical guidelines on the management of hepatitis C. Gut, 2001, 49(Suppl. I): i1-i21.3 Camma C, Bruno S, Schepis F, et al. Retreatment with interferon plus ribavirin of chronic hepatitis C non-responders to interferon monotherapy: a meta-analysis of individual patient data. Gut, 2002, 51:864-869.4 Chander G, Sulkowski MS, Jenckes MW, et al. Treatment of chronic hepatitis C: a systemic review. Hepatology, 2002, 36(5 suppl 1):S135-S144.5 Di Ciommo V, Russo P, Rava L, et al. Interferon alpha in the treatment of chronic hepatitis C in children: a meta-analysis. J Viral Hepat, 2003, 10:210-214.6 Fabrizi F, Dulai G, Dixit V, et al. Meta-analysis: interferon for the treatment of chronic hepatitis C in dialysis patients. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18:1071-1081. 7 Kjaergard LL, Krogsgaard K, Gluud C. Interferon alfa with or without ribavirin for chronic hepatitis C: systematic review of randomised trials. BMJ, 2001, 323:1151-1155.8 National Institute of Health Consensus Development Conference Panel Statement. Management of hepatitis C. Hepatology, 2002, 36(5 suppl 1):S3-S20.9 Papatheodoridis GV, Papadimitropoulos VC, Hadziyannis SJ. Effect of interferon therapy on the development of hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C virus-related cirrhosis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther, 2001, 15:689-698.10 Poynard T, McHutchison J, Davis GL, et al. Impact of interferon alfa-2b and ribavirin on progression of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology, 2000, 32:1131-1137.11 戴志澄, 齐国明. 中国病毒性肝炎: 血清流行病学调查(上卷), 北京: 科学技术文献出版社, 1997. 60-71. 12 康来仪, 孙永德, 郝连杰, 等. 我国丙型和戊型肝炎人群流行病学调查及流行因素的研究. 中华传染病杂志, 1997, 15:71-75.13 谢尧, 徐道振, 陆志檬, 等. HCV 基因型对慢性丙型肝炎干扰素疗效的影响. 中华肝脏病杂志, 2004, 12:72-75.14 庄辉, Tracy L, 崔怡辉, 等. 我国部分地区HCV基因分型研究. 中华流行病学杂志, 2001, 22:99-101.15 中华医学会传染病与寄生虫病分会和肝病分会. 病毒性肝炎防治防治方案. 中华肝脏病杂志, 2000, 8:324-329.
脂肪肝究竟是不是病? 转发自2017-01-06 消化社区 随着身边人群脂肪肝的检出率逐渐增多,人们对它越来越不以为然,总认为脂肪肝至多算是一种亚健康状态,不是真正的疾病,根本无需治疗。那么脂肪肝究竟是不是病,要不要治疗呢? 一、脂肪肝你了解多少? 简单说来脂肪肝是肝细胞内异常蓄积增多的脂质,主要为中性脂肪甘油三酯(>50%),其他脂类成分、糖原含量、蛋白质及水分也相应增加,但常伴磷脂/胆固醇酯比例下降。脂质是自然界中能为机体利用的有机物质,可分为脂肪和类脂两大类,脂肪即三酯酰甘油或称甘油三酯,类脂主要包括磷脂、糖脂、胆固醇及其酯等。肝脏是机体脂类代谢的中心,它能合成和储存各种脂类,不仅供应肝脏,而且供应全身的需要。脂质成份在体内是处于相对平衡而又是不断变化的,它们在体内受饮食、营养、激素及肝功能状态等影响而进行调节。正常情况下在肝脏与脂肪组织之间经常有甘油三酯的反复循环,而肝脏氧化脂肪酸的能力是有一定的限度,但再酯化成甘油三酯的能力几乎无上限,如此结果经常发生则导致肝脏甘油三酯的堆积,形成脂肪肝。过去医学界曾认为,脂肪肝是一种肝内脂肪堆积过多的病理状态,不会引起肝炎和肝纤维化,但大量的临床研究结果已经证明,脂肪肝是与生活方式密切相关的临床最常见的慢性肝病。 二、脂肪肝要经过哪几个阶段? 脂肪性肝病是遗传-环境-代谢应激相关性疾病,它包括酒精性肝病(ALD)和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)两大类。当前酒精性肝病的患病率居高不下,而非酒精性脂肪性肝病的发病率也正不断攀升,且起病渐趋低龄化,已成为发达国家和地区的第一大肝病,在我国亦有望成为慢性肝病的首要病因,所以其流行现状也愈来愈不容忽视。数据表明,西方国家普通成人NAFLD患病率为20%~33%,肥胖症患者单纯性脂肪肝患病率为60%~90%,亚洲国家略低,但呈现快速增长且呈低龄化发病趋势,2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%~55%和27%~92%。在我国,虽然病毒性肝炎得到了有效控制,但脂肪性肝病却也以惊人的速度在增长,有数据报告,白领中检出脂肪肝的比例已达到20%以上,且也有渐趋低龄化的倾向,更为严峻的是,非酒精性脂肪性肝病还与2型糖尿病、代谢综合征及其相关心脑血管事件密切相关,已发展成为公共健康问题。 酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病都可以根据疾病进展的不同病理阶段分为,单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化及肝硬化,甚至肝癌。脂肪肝的临床表现一般与脂肪肝的程度及其病理分期密切相关,轻度单纯性脂肪肝可无临床症状,大多数患者常在健康体检或因其他疾病进行肝脏影像学检查时发现,从而确诊脂肪肝。中度或重度脂肪肝特别是病程长、并发脂肪性肝炎、进展性肝纤维化的患者,临床表现比较明显,与其他慢性肝病一样,出现的症状无特异性,主要的表现有食欲减退、恶心、乏力、肝区疼痛、腹胀,以及右上腹压迫感或胀满感,肝脏轻度或中度肿大,肝脏表面光滑,边缘较圆钝,质地正常或稍硬而无明显压痛,肝功能酶学指标异常等,但肝脏肿大程度与病情轻重无关。 虽然肝活检仍然是诊断脂肪肝及其分型和分期的金标准,但是在临床实践中,肝活检诊断往往不太可行,因此,目前主要依据生化指标和肝脏影像学(B超、CT、磁共振)检查诊断。生化指标主要是血清转氨酶,包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST),迄今为止仍被认为是反映肝细胞损害的“金标准”,通常脂肪性肝炎时伴血清转氨酶增高,但部分单纯性脂肪肝患者血清ALT亦可增高,故生化指标亦难以与肝脂肪变程度相一致,因此影像学诊断成为十分重要和实用的临床诊断手段。目前国内外专家都推荐影像学检查作为脂肪肝诊断的重要方法。当肝脏脂肪化达到10%时实时超声图像便可出现异常,若肝脏脂肪变达到30%~50%以上时超声多可准确诊断。所以腹部超声检查简便、实用宜行。 三、脂肪肝有什么危害? 研究报告,长期大量饮酒,首先造成脂肪肝,然后可经酒精性肝炎和(或)酒精性肝纤维化发展为肝硬化,严重者发展为肝衰竭或肝细胞癌。在欧美国家中,大量饮酒(男>80g/天,女>40g/天)引起脂肪肝和肝硬化的时限分别为5年和20年,但有患者在小于上述饮酒量及饮酒时限时也发生了肝硬化。慢性嗜酒者中约57.7%发生了脂肪肝,20%~30%最终发展为肝硬化。非酒精性脂肪肝病必须经过非酒精性脂肪性肝炎(NASH)这一中间阶段才会发生肝硬化,研究表明,部分NASH患者在初诊后10年内可发生进展性肝病和肝病相关死亡。此外,糖尿病、心脑血管疾病等代谢紊乱相关事件也已成为影响脂肪性肝病远期预后的重要因素。因此,非酒精性脂肪肝病已成为21世纪全球重要的公共健康问题之一,也是我国越来越重要的慢性肝病问题。而随着当代医学模式的改变,社会现实要求临床医生必须将预防保健与医疗工作相结合。 四、面对脂肪肝,我们应该怎么做? 培养健康行为:有研究表明,在相同年龄情况下,基本健康行为越多,健康状况越好。基本健康行为或生活方式包括,每日正常规律的三餐而不吃零食,每日吃早餐,每周2~3次的适量运动,适当的睡眠(每晚7~8小时),不吸烟,保持适当的体重,不饮酒或少饮酒,心理平衡与自我调适等。 平衡膳食、合理营养:防治脂质代谢紊乱性疾病的膳食设计特点应该为:低热能,即不超过标准体重热能要求;低脂肪,烹调方式以蒸、汆、拌、煮;高蛋白,尽可能选用一些优质蛋白的原料;高纤维素,适量碳水化合物,选用粗糖,含糖量低、纤维素丰富的蔬菜;多维生素,选用含维生素B、C丰富的荤素食物与水果;少盐忌刺激性的调料;食物品种多样化;少喝含糖饮料和果汁。一日三餐定时限量,早餐要吃饱、中餐要吃好、晚餐大半饱,避免过量摄食、进零食(特别是甜食)、吃夜宵等不良习惯,以免扰乱代谢功能,诱发肥胖、糖尿病和脂肪肝。 健身与增加运动:应根据自身情况,坚持参加中等运动量的体育锻炼,并持之以恒。避免养成久坐少动的习惯,就增加热量消耗而言,能坐则不躺,能站则不坐,能走则不站,能快则不慢。坚持体育运动可以培养正常而有规律的生活习惯。 重视体检:定期进行体格检查,具体包括身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂、肝功能及肝脏B超等,以早期检出和发现肥胖症、糖尿病、高脂血症及其相关疾病,及时采取措施阻止病情发展,做到未病先防,有病早治。 然而,生活中人们对脂肪肝的认识尚存在许多误区,导致一些行之有效的防治方法至今仍未得到很好的实施。 五、脂肪肝误区不可小觑? 误区一、脂肪肝是身体肥胖人的“专利”,不会“光顾”瘦人。 这种说法其实并不准确。是的全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关,肥胖症患者发生单纯性脂肪肝的患病率可以高达60%~90%,但即使应用世界卫生组织西太平洋地区的标准诊断肥胖症,体重指数和(或)腰围均正常的脂肪肝患者在亚太地区仍不少见,所以,瘦人同样也是可以患脂肪肝的。此外,一些药物和工业毒物也是引起脂肪肝的病因,而与体重没有关系,当及时停药或脱离有毒工作环境后,肝内脂肪沉积在数月内就可完全消退。 误区二:患有脂肪肝的人血脂都高,那对应治疗就需要服降脂药。 尽管高脂血症与脂肪肝关系密切,但两者之间通常并非因果关系,至今国内外尚缺乏降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉积的临床循证证据。目前脂肪肝病指南建议,如不伴有高脂血症,就不需用降血脂药;若脂肪肝伴高脂血症,需根据高脂血症的原因、程度以及发生动脉硬化性心脑血管病变的概率,酌情决定是否需用降血脂药。对于肥胖、糖尿病引起的高脂血症,主要通过节食、运动等措施控制体重和血糖,达到调整血脂和防治脂肪肝的目的。对有高脂血症家族史并且血脂增高明显者,则需用降血脂药物治疗,此时降脂药可起到“标本兼治”的作用。 误区三:都说脂肪肝是大鱼大肉(吃荤)吃多了所得,那患有脂肪肝就得吃素。 脂肪肝病人的饮食治疗就是要控制饮食,合理分配蛋白质、脂肪和糖的比例。在总热能一定的情况下,给与脂肪肝病人高蛋白、低脂肪、适量糖类的膳食,蛋白质占总热能的15%~20%,其中1/3以上为动物蛋白,脂肪占20%~25%(包括食物中所含脂肪及烹调油在内),碳水化合物占50%~60%。脂肪肝病人若饮食过分强调吃素,易造成营养不均衡,导致部分营养素缺乏,甚至发生营养不良,反而加重脂肪肝。 误区四:脂肪肝若不重视,最后会转成肝癌 这种说法有误。单纯性脂肪肝进展缓慢,随访10~20年肝硬化发生率低(0.6%~3%),如已发展为脂肪性肝炎,则病变完全康复常需半年乃至数年以上。在其他慢性肝病患者中,并存的单纯性脂肪肝及其基础疾病可能会促进肝硬化和肝细胞癌的发生。因此,对脂肪肝患者应早期、合理诊治,部分脂肪肝患者难以康复可能是治疗不及时或治疗方法不当及疗程不足等所致。