王永学医生的科普号

随着宫颈癌筛查的普及，越来越多的癌前病变被筛查出来。但是，同时给患者带来了过分的紧张。对于宫颈病变的处理有标准的治疗方案。现把2006年美国阴道镜和宫颈病理协会治疗指南中的部分内容进行简单介绍。 宫颈癌筛查目前最常用的为宫颈薄层液基细胞学检测，而在门诊中最长见到的异常报告为非典型鳞状上皮细胞（ASC),而ASC又分为意义不明确的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）和不除外高级别上皮内瘤变的非典型鳞状上皮细胞（ASC-H)。此外，为LSIL、HSIL。 ASC-US的处理有三种方法： 1、检查HPV病毒。若HPV病毒为阳性，则行阴道镜检查；若HPV病毒为阴性，则每年行宫颈细胞学检查。 2、第6个月和第12个月行宫颈细胞学检查，若第二次细胞学仍异常，则行阴道镜检查。 3、直接行阴道镜检查。 ASC-H的处理：阴道镜检查。 LSIL的处理：阴道镜检查。 HSIL的处理：阴道镜检查。

●宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈的一种癌前鳞状上皮病变，通过宫颈活检和组织学检查所诊断。●CIN的两种主要管理方法：(1)观察，进行人乳头瘤病毒(HPV)检测、宫颈细胞学检查和/或阴道镜检查；(2)治疗，即切除或消融宫颈移行带。在大多数情况下不可将子宫切除术作为CIN患者的初始治疗。●患者的癌变风险主要与患者年龄和CIN级别有关。较年轻患者的CIN通常可自行消退(<25岁患者与≥25岁患者相比)，因此进展为宫颈癌的风险也较低。另外，低级别CIN(CIN1)进展为癌的可能性较小，而高级别CIN(CIN2/3)的进展可能性较大。●我们对CIN患者的管理方法与共识指南大致一致，这些指南由美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)与美国和加拿大多个专业学会及政府机构共同制定，并根据患者年龄段、CIN分级、既往细胞学和HPV检查结果分别介绍。该管理方法前提是通过阴道镜可见整个鳞柱状上皮交界(SCJ)和病灶，并且宫颈管搔刮术(ECC)结果与之前的检查结果相符或病变级别更低。对≥25岁的大部分患者：•对于新发CIN1及既往细胞学检查结果为非典型鳞状细胞，意义不确定(ASC-US)、低级别鳞状上皮内病变(LSIL)、不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞(ASC-H)的患者，我们推荐观察而非治疗。这些病变中约90%将消退为阴性或维持CIN1状态，从而无需接受可能有并发症的手术治疗。这些患者的随访方案是1年后复查HPV。但部分患者可能适合治疗。如，难以长期随访的患者、已完成生育的患者、不担心未来发生产科并发症的患者。持续性CIN1(即，病变持续≥2年)，我们继续倾向于观察，但也可以选择治疗。•既往病变为HSIL的CIN1患者或CIN2患者，可选择治疗或观察。我们建议对大部分患者给予治疗。但如果患者有未来生育意愿，并且对切除术后可能出现不良产科结局(如，早产)的担忧多于对宫颈癌进展风险的担忧，应选择观察。•CIN3，需行切除或消融治疗。由于CIN3是宫颈癌的一种直接前驱病变，所以不可选择观察。对<25岁的大部分患者：•对于之前诊断为ASC-US、LSIL、ASC-H或HSIL的CIN1患者，我们推荐观察而不是治疗。年轻患者常见一过性HPV感染，这些病变进展为癌的风险较低，但治疗与可能发生不良产科结局(如，早产)有关。这些患者的随访取决于之前的细胞学检查结果、对于ASC-US或LSIL患者，在1年后复查细胞学；对于ASC-H，在1年和2年后复查细胞学；对于HSIL，在1年和2年后复查阴道镜和细胞学。•CIN2患者可选择治疗或观察。我们建议大部分患者接受观察而不是治疗。年轻患者中约60%的病变可在24个月内消退，进展为宫颈癌的风险低于治疗引起的将来发生潜在不良产科结局(如，早产)的风险。随访最初应包括第6个月和第12个月时的细胞学检查和阴道镜检查。•CIN3，需行切除或消融治疗。由于CIN3是宫颈癌的一种直接前驱病变，所以不可选择观察。●具有CIN1的妊娠患者应在产后再次接受阴道镜评估。对于具有CIN2/3的妊娠患者，若未怀疑浸润性宫颈癌，可通过妊娠期间每12-24周一次的阴道镜检查和细胞学检查进行观察，或可将评估延至产后。如果病变外观加重或细胞学检查提示浸润性病变，需重复活检。不应进行宫颈管刮除取样和子宫内膜取样。仅在怀疑浸润性病变时才需给予治疗。●对于适合接种HPV疫苗的患者，宫颈非典型增生或生殖器疣病史不是接种疫苗的禁忌证。虽然HPV疫苗对已感染的HPV或宫颈上皮内瘤变没有治疗作用，但可降低CIN复发率。我们在临床实践中，对未接受过HPV疫苗连续接种的患者，可将HPV疫苗纳入CIN处理方案中。 

直播时间：2022年05月08日19:59主讲人：王永学主治医师中国医学科学院北京协和医院妇科问题及答案：问题：子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌全切手术，1A中分化后续怎么治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：54岁，绝经5年了，内膜厚度3.9，吃芬吗通5个月，内膜正常吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：协和约阴道镜得多久视频解答：点击这里查看详情>>>问题：刚才的卵巢透明细胞癌患者，没有基因突变，可以吃靶向药维持吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：卵巢透明细胞癌1C在2019年10月手术后化疗6次，后两次复发，目前正在化疗中，如何避免再次复发？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：子宫内膜样腺癌1A中分化，后续怎么治疗问题：子宫内膜样腺癌1A中分化后续怎么治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：hpv每次复查型号都变，型号都不同，算持续感染吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：萎缩后用普罗雌烯和复方沙棘，用药后肚子有点痛，怎么办呢问题：做子宫切除术，因宫颈完全萎缩，3月初已用药，疫情没做成阴道镜问题：67岁HPV52阳长达十年做过两次利普今年TcT低级别病变疫情原因阴道镜没做耽误已经两个月是否直接可视频解答：点击这里查看详情>>>问题：查出有51型高危，打宫颈癌疫苗有用吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：这个还用云基因检测吗？问题：子宫内膜低级别子宫内膜样癌（中-高分化)同时也患有卵巢透明细胞癌1a，术后化疗6次，可以痊愈吗？这个问题：王大夫您好，卵巢透明细胞癌1a期，术后化疗6次还用再吃药吗？后期多久复查，都复查哪些？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：卵巢子宫内膜样腺癌1AG1,基因检测非遗传，饮食要注意什么？问题：PR(+95%强),P53(+野生型),Ki67(+10%),PTEN(+),ARID1a(+),P问题：CK7(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),ER(+90%强)问题：37岁，病理卵巢子宫内膜样腺癌1A,G1，全分期手术未化疗，请问能痊愈吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：没声音王医生问题：阴道流好多黄水，是什么原因？问题：王医生，大量流黄水是怎么回事？问题：刚有事离开了一会儿，王医生，做了leep，hpv转阴了，tct低度，需要活检吗？问题：王医生，leep手术后，我的hpv转阴了，tct还是低度，还要活检吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：一年前hpv58阳，做了leep，现在13、16、33阳，tct没事，需要活检嘛，怎么治疗要手术吗问题：TCT没问题，那个hpv感染了，需要做阴道镜检查嘛，预约得多久问题：一年前hpv58阳做了leep中间复查没事，现在查出16、18、33阳需要手术嘛，阴道镜检查能约上嘛视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2022年01月11日18:59主讲人：王永学主治医师中国医学科学院北京协和医院妇科

直播时间：2021年05月07日19:30主讲人：王永学主治医师中国医学科学院北京协和医院妇科

转自协和妇产科教学公众号一、满足不孕的诊断标准（未避孕未孕至少一年，35岁以上至少半年以上未孕）门诊初步检查： （一）常规妇科检查 （1）病史:了解自己的月经史（是否有规律的月经），性生活状况，是否有盆腔手术病史，有无盆腔炎及结核病史。 （2）体格检查：全身常规检查，包括身高，体重，生殖器官发育及第二性征发育状况 （二）排卵功能评估 （1）性激素测定：月经第2-4天 （2）BBT：参见“基础体温的监测方法”专题。 （3）尿排卵试纸：“强阳”提示24-48小时内即将排卵，当日或次日可结合超声情况，适时同房以增加受孕机会。 （4）超声监测：通常从第11天开始，根据每次的结果，由医生指导何时再复查，通常间隔1-3天，所以一个周期内要多次去医院，不是所有的人都能做到，所以记录好BBT还是可行和重要的。 （三）输卵管通畅度检查：月经干净3-7天内，不能同房可以做输卵管的检查。 （1）输卵管通液：不推荐 （2）首选输卵管造影：目前常用的方法包括X光下的子宫输卵管碘油（水）造影和超声造影两种方法，分别有影像学片子可以参考判读。 （3）腹腔镜下的输卵管通液检查是评估输卵管功能状态胡“金标准”，但因为是有创的，通常在不孕症诊断后期才考虑。对于年龄较大、卵巢功能差的夫妇，为争取时间，或是存在子宫肌瘤、卵巢囊肿等其他手术指征时，可以同时进行，一举两得。 （四）男方检查精液常规：需要不同房2-7天的情况下留取精液送检，院检查需要预约。 二、针对“特发性不孕”的手术诊断和治疗阶段 所谓“特发性不孕”是指经过上一阶段门诊检查，无论是男方精液还是女方排卵和输卵管方面都不具备“绝对不孕”的因素，经过门诊药物治疗，改善了精液质量和排卵状况，并指导适时同房等，充分试孕（造影术后至少半年）后仍不能怀孕的情况。此时建议宫腹腔镜联合检查和治疗。 腹腔镜术中可以观察盆腔脏器的外观，明确是否有粘连、结核、子宫内膜异位症和子宫畸形形等，同时可以行粘连分离，输卵管整形，子宫内膜异位病灶烧灼或切除，子宫肌瘤剔除，子宫腺肌瘤挖除等。 宫腔镜检查可诊断和治疗子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、宫腔粘连和子宫纵隔等畸形情况。内膜的轻搔刮对日后的妊娠也有利无害。 三、辅助生育阶段 宫腹腔镜手术后确认无自然受孕机会或几率极低的患者，可直接转生殖中心行辅助生育技术阶段。 有自然受孕机会的患者，在术后充分试孕后，也可考虑辅助生殖。

正确认识HPV 什么是HPV？ HPV (human papillomavirus)全称为人乳头瘤病毒，是一种主要通过性接触传播的病毒。HPV并不是一种新的病毒，但是很多人并不了解这一病毒。多数感染人群没有任何症状，仅少数类型的HPV感染才可能造成健康问题。 如何感染HPV？ 只要有性接触的人都有可能会感染HPV。 “HPV is so common that nearly all sexually active men and women get the virus at some point in their lives”这是美国疾病与预防控制中心（CDC）对HPV感染发生率的描述，由此可以看出HPV的感染是非常普遍的。它可以通过生殖器官的接触（比如阴道性交和肛交），口交，也可以通过皮肤和皮肤的密切接触传播。有性生活的男性或者女性一生之中总会有感染HPV的可能。一个人可能在她有性接触后很多年才会发现感染HPV，所以很难准确判断何时感染的HPV。感染HPV的高危因素包括以下几个方面： ● 过早性生活：性生活开始年龄过早，生殖道发育不完善而易于感染HPV。 ● 多个性伴侣：性伴侣数量越多感染HPV的风险越高；虽有固定性伴侣但性伴侣有多个性伴侣同样会增加感染的风险。 ● 免疫功能低下：免疫功能低下比如HIV感染或者免疫系统疾病、服用免疫抑制药物、器官抑制后应用抗排斥药物均会导致免疫功能的下降，增加感染HPV的风险。 ● 个人的密切接触：无防护性的接触湿疣或者存在皮肤的破损均会增加感染的机会。浴池等公共区域是否会增加感染风险目前还没有明确的证据。 感染了HPV就说明老公一定不忠诚吗？这个也不一定的。再看CDC是如何描述的吧。“Partners who have been together tend to share HPV, and it is not possible to determine which partner transmitted the original infection. Having HPV does not mean that a person or his/her partner is having sex outside the relationship.”有时候是说不清道不明的问题，但性伴侣多肯定是感染的高危因素。 HPV会导致哪些健康问题？ 是不是HPV感染后均会导致健康问题呢？答案是否定的。多数的HPV感染是一过性的，在1-2年的时间里通过自身的免疫功能清除掉。目前发现的HPV超过100种亚型，仅40余种可能会导致健康问题。根据致病性的强弱分为高危亚型组和低危亚型组。低危亚型组仅会导致生殖道的疣的改变比如生殖道尖锐湿疣、指状疣等。高危型的持续感染才可能会导致宫颈、阴道、外阴或者肛门的病变，严重时会发生癌变。低危型包括6、11、42、43。高危型包括16、18、33、35、39、45、51、56、58、59、66、68。 用一句话概括就是感染HPV并不意着会发生健康问题！ 如何预防HPV？ 目前已有成熟的HPV疫苗来预防HPV的感染。HPV疫苗在欧美多数国家被列入计划免疫，并且已由2价疫苗发展到现在的九价疫苗。2016年我国终于通过了葛兰素史克公司的2价疫苗，可以在国内注射。除疫苗外，降低HPV感染风险的措施并不太多，也不太有效。包括禁欲、尽可能的降低性伴侣的数量、选择没有其他性伴侣的性伴侣。另外使用安全套可以在一定程度上降低HPV感染风险，但不能完全的预防。 有治愈HPV的方法吗？ 目前没有治愈HPV的方法，主要还是依靠自身免疫力的提高。治疗的措施是针对HPV引起的病变如生殖道疣、宫颈癌前病变和宫颈癌。目前国内宣传的各种治疗的方法大家可以判断一下，不要上当受骗！ 如何知道感染了HPV？ 如果HPV感染没有引起任何的不适和症状，那么人们可能不知道感染了HPV。一些是因为患了生殖道湿疣而发现感染了HPV。一些是因为进行常规宫颈癌筛查时发现感染了HPV。一些甚至当发现癌症的时候才知道感染了HPV。 如何预防HPV导致的宫颈癌？ 高危型HPV的持续感染才可能会导致宫颈癌、阴道癌、外阴癌和肛门癌，其中以宫颈癌的发病率最高。所有的妇女都需要进行规律的宫颈细胞学检查，以早期发现宫颈病变和宫颈癌。 目前的筛查指南建议21岁到29岁的女性每三年进行一次宫颈细胞学的检查。30岁到65岁的女性推荐三年一次宫颈细胞学检查或者5年一次的HPV和宫颈细胞学的联合筛查。如果65岁以上的女性有三次连续的宫颈细胞学阴性或者连续两次的联合筛查阴性则可以停止筛查。 本文系王永学医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。