某晚期肝癌病人突然出现胸闷、房颤、低血压,考虑出现心梗,给予吸氧、含服硝酸甘油、胺碘酮,患者症状稍缓解,急诊血常规提示血色素由160g降到120g,但患者无腹痛、腹胀,查体腹软轻微压痛无反跳痛,腹水证可疑阳性,与入院时无明显区别。阅ct片见肿瘤位置靠边血流丰富,高度怀疑肝癌破裂出血,诊断性腹穿抽出不凝血,15分钟后房颤转为窦性心律,心肌酶谱结果无明显异常,肝癌破裂出血诊断明确,行急诊介入治疗,患者得救![/cp]
如果肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重,或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现,查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等,常提示肝硬化患者合并腹水可能性大。腹水( ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一,也是肝硬化自然病程进展的重要标志,一旦出现腹水,1年病死率约为15%, 5年病死率约为44%~85%。因此,腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。临床上根据腹水的量可分为1级(少量)、 2级(中量)和3级(大量)。1级或少量腹水:只有通过超声检查才能发现的腹水,患者一般无腹胀的表现,查体移动性浊音阴性;超声下腹水位于各个间隙,深度< 3 cm。 2级或中量腹水:患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起,查体移动性浊音阴/阳性;超声下腹水淹没肠管,但尚未跨过中腹,深度3~10 cm。 3级或大量腹水:患者腹胀明显,查体移动性浊音阳性,可有腹部膨隆甚至脐疝形成;超声下腹水占据全腹腔,中腹部被腹水填满,深度> 10 cm。 一般情况下,临床上根据腹水的量及伴随疾病确定患者是否需要住院治疗。1级腹水:多数患者无症状,伴肝硬化其他并发症少,对利尿药物治疗敏感,可门诊治疗,并应督促患者定期门诊随访。 2级腹水:大多数患者有症状,常伴肝硬化其他并发症,需要住院治疗。 3级腹水:必须住院治疗。
TIPS介入——食管胃静脉曲张出血、顽固性腹水的克星 余强 解放军第302医院介入科 1、TIPS是干什么的? TIPS微创介入手术创伤大吗? TIPS手术全称是经颈静脉肝内门腔分流术,在局麻状态下,医生在颈静脉建立一个小孔,将特殊器材送入到肝脏,通过球囊扩张、支架撑开的方法,在门静脉和肝静脉间建立一个分流道。TIPS是一个微创介入手术,国内从上世纪90年代就开展了,已经是一个较为成熟的手术,但手术难度较大,也有一定风险,需要有经验的医生才能开展。 医生在门静脉、肝静脉之间建立了一个人工分流通道,门静脉血流就是通过这个通道“泄洪”,分流到肝静脉,最终回到心脏。 2、哪些患者适合做TIPS介入手术? 根据中华医学会消化学分会介入学组制定的《TIPS治疗肝硬化门静脉高压共识意见》,肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率30-70%,1年内30%患者有曲张静脉破裂出血风险。急性出血停止后,1-2年内再出血率60%,死亡率33%。所以,对于中、重度静脉曲张或有破裂出血病史的患者,应及早进行TIPS手术,消除静脉曲张破裂出血风险。最近著名的《新英格兰医学杂志》上的研究发现尽早进行TIPS可以改善患者肝功能,改善预后。 3、TIPS还适合肝硬化引起的难治性腹水 肝硬化引起的难治性腹水,采用利尿、补充蛋白、放腹水、抗感染等多种方法均不能有效消退腹水,患者生活质量极差,平均生存期为6个月。《共识意见》推荐TIPS为一线治疗方案。TIPS介入手术不仅降低门静脉压力,还可改善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS缓解腹水和提高生存率方面均优于腹腔穿刺抽腹水。 但患者出现的腹水原因与低蛋白、门静脉高压、感染等多种因素有关,TIPS只是改变了其中一种因素。故TIPS术后患者腹水是完全消退还是部分减轻或无效,取决于患者对治疗的反应。但术后多数患者腹水都有不同程度的缓解。 4、TIPS患者术后注意事项。 a、TIPS只是建立了一个泄洪道,降低或消除了食管胃静脉曲张出血的风险,对肝硬化原发病没有治疗作用。因此,术后患者应积极治疗原发病,如保肝、抗肝炎病毒治疗、戒酒,并注意休息等。 b、TIPS术后肝性脑病,主要为一过性的意识、精神状态异常,与肝功能不佳、便秘、感染、蛋白摄入过多有关。如果发生,在普通医院的消化内科常规处理都可恢复正常。采取恰当措施可避免肝性脑病的发生。患者术后应注意:(1)每天一次大便,保持大便通畅;(2)控制蛋白质摄入,每天进食50-100克鸡肉、鱼肉等优质蛋白。(3)若出现便秘,可服用乳果糖或在医院进行灌肠处理。 期望患者获益! 本文系余强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
某男,52岁,家产10亿,无症状,体检发现2公分小肝癌,门脉右前分支癌栓,肝功能一级棒,没有食道静脉曲张。问我怎么办,我说按照目前最好的治疗方式,介入联合索拉非尼,估计存活2年。病人不满意,找到某知名专家,专家说我给你做手术,存活最少5年。患者很高兴,结果术后3月复发,6个月后死亡 经验教训: 1对病人来说要对自己的病情有正确评估,没有症状不代表病情不严重 2对医生来说全面评估病情比具体治疗更重要 3肝癌是慢性病,全身病,需要综合治疗,不要指望一蹴而就,不可能像阑尾炎一样做完手术就行
一个肝的独白: 我是肝,是个哑巴。请注意当你发觉我痛疼时基本上就晚了。请你记住我,我每3分钟过滤你全身血液一次;一小时过滤20次;一天过滤480次;一年过滤175200次。我拼命工作为你解毒,可你半夜十一二点不睡觉,你喝酒,你生气,没事还吃大肉串,你埋怨皮肤暗沉,胃不舒服不消化,脂肪肝,睡眠不好情绪不佳……你保养爱车时,可曾想过保养保养我——你的小心肝。
原发性肝癌及肝转移癌是临床常见的恶性肿瘤,其治疗最主要的是手术切除。但由多数肝癌患者发现时由于全身状况差、病期晚已失去了手术机会。 介入治疗包括超声引导下介入治疗或X射线(CT)等引导下的介入治疗。接下来说一说介入治疗中的肝动脉栓塞化疗(TACE)。它是80年代发展的一种微创的肿瘤治疗方法,对肝癌有很好疗效,甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案,对肝癌患者,尤其是晚期患者,肝动脉化疗栓塞是非常有效的姑息治疗方法,可使肿瘤缩小,并使一些患者获得手术治疗机会。对于中晚期患者还可以延长生存期,同时生活质量得到很大提高。 肝脏有肝动脉和门静脉双重供血,而肝动脉是肝癌主要供血途径。经肝动脉化疗栓塞,一方面通过直接化疗,可使药物首过肿瘤,肿瘤局部药物浓度更高,杀死肿瘤细胞效应更强;另一方面同时对肝癌供血动脉栓塞,导致肿瘤组织缺血、坏死,因而肝动脉化疗栓塞术是非常有效的控制肿瘤、减小肿瘤体积的方法。化疗药物经肝动脉再到全身血液循环,则因药物引起的化疗副作用更小。其具体方法是,将导管经过股动脉在X线引导下直接插到肝固有动脉或其分支,微导管超选择至肿瘤供血动脉,造影,显示肿瘤染色,先经导管注入化疗药,然后经导管注入栓塞剂(如碘化油、明胶海绵等),阻断癌结节的肝动脉供血,冲管后再次造影显示肿瘤染色消失,确定肿瘤动脉血流完全阻断。有时将化学抗癌药物如阿霉素、丝裂霉素、顺氯氨铂等和栓塞剂混合,然后将此混悬剂注入肝动脉,混悬剂中的栓塞剂能长期停留在肝组织,其中的化疗药物也在癌组织内缓慢释放,这样就能发挥长时间的抗癌作用,并且可使化疗药物对全身正常组织的毒性反应明显减少。 肝动脉栓塞化疗术由于疗效好、不良反应少等而成为目前非手术疗法中的首选方法,但它也有一定的适用范围。对于肿瘤体积超过2/3肝体积,已有门静脉癌栓形成,严重的门静脉高压以及伴有严重心、肝、肾功能不全或凝血功能障碍和白细胞过低的肝癌病人,不适合做肝动脉栓塞化疗. 肝动脉栓塞化疗常用药物有表阿霉素、丝裂霉素、铂类等。肝癌TACE 治疗中所应用的化疗方案在全世界范围内差异较大。在国内多见大剂量联合化疗报道,但在欧美国家一般选用单药化疗,在日本通常使用小剂量化疗;甚至有学者认为TACE 中栓塞起主要作用,化疗药物作用甚微。在本中心一般联用栓塞与化疗。 肝动脉栓塞化疗还可与射频消融(RFA)、氩氦刀冷冻、无水乙醇消融(PEI)等方法联合,进一步提高治疗效果。做为一种恶性程度高、复发率和死亡率高的肿瘤,肝癌的治疗还需要多种治疗手段的综合应用。
肝癌患者有铁蛋白增高的原因可能是: ①肝癌细胞能合成和分泌铁蛋白或异铁蛋白。 ②肝癌组织对铁蛋白的摄取及清除受到影响。 ③肝细胞损害坏死,贮存在肝细胞浆中的铁蛋白溢入血中。
索拉菲尼是目前世界上公认的唯一有效的治疗中晚期肝癌的分子靶向药物,自2007年问世以来,改变了肝癌无药可治的状况,期间有十多个分子靶向药物治疗肝癌的临床试验均失败,套一句通俗的话说,“治肝癌,我只服索拉菲尼”。这么好的药物为什么在中国的应用效果不好呢?为什么在肝癌患者群中对索拉菲尼骂声一片呢?听我细细道来!1.服用索拉菲尼过晚。目前绝大部分服用索拉菲尼者属于晚期肝癌,尤其是合并门脉癌栓者,在合并肝硬化门静脉高压的情况下再加上门脉堵塞,极易出现消化道出血,很多病人刚刚开始服用索拉菲尼就出现了消化道出血,被迫终止治疗,导致许多病人认为出血是服用索拉菲尼所致。所幸的是,2017年中国肝癌防治指南已经建议服用索拉菲尼前移到中期肝癌。2.许多服用索拉菲尼的患者肝功能不好。肝癌不是单一的疾病,90%的肝癌患者都患有肝硬化,即使没有肝硬化,也要考虑治疗过程的肝功能损害,所以治疗肝癌必须通盘考虑。许多医生或者病人盲目用药,在发现晚期肝癌的情况下把索拉菲尼当成救命稻草,即使病人在严重的肝功能衰竭的情况下也在服用索拉菲尼,效果自然不好,我碰到好几例从韩国打工回来的晚期朝鲜族肝癌病人,大肚子腹水,居然也在服用索拉菲尼。费用昂贵、效果差,自然是满腹怨言,逢人就说索拉菲尼不好。好事不出门、坏事传千里,在这个网络时代,索拉菲尼的坏名声传播更快。3.服用索拉菲尼后副作用多。靶向药物的主要副作用就是手足综合症、乏力、腹泻、发热、高血压等,很多患者服用索拉菲尼后出现明显的手足综合症,表现为疼痛、不能走路、外观不好,很多病人产生了畏难情绪、担心影响生活质量,所以就不愿意服用索拉菲尼,其实多数病人的毒副作用是可控的,服药1到2个月后症状就会逐渐减轻。坚持就是胜利,扛过来就是开国将军,抗不过去就是革命英烈了!我的索拉菲尼应用经验我自2007年索拉菲尼上市以来一直在使用索拉菲尼,开始有部分病人效果不好,后来总结出一系列经验,严格控制使用指针,自2012年到2017年的5年间累计服用索拉菲尼的晚期肝癌病人60余例,相当于每月1例,基本上都取得了不错的效果,绝大部分病人生存1到2年,有15例病人生存了3年以上。1.肝功能不好的病人不用,必须是child-pugh A级以上的,国际上许多论文也认为肝功能是服用索拉菲尼的肝癌病人的预后因素。2.肝脏储备功能不好的病人不用,必须是胆碱酯酶4000U/L以上的,最好是大于5000U/L。肝脏储备功能不好的病人就像是牛皮哄哄的印度阿三,打仗的子弹只能支持10天。3.服用索拉菲尼前一定要做胃镜检查,对于有明显出血倾向的病人先做胃镜下治疗,再择期服用索拉菲尼,磨刀不误砍柴工。4.对于有主干癌栓的病人慎用,最好是先进行放射治疗使门脉癌栓缩小后再服用索拉菲尼。天生我材必有用,索拉菲尼是一个好药,近10年以来最好的治疗晚期肝癌的药物,只要我们选择好适应症,一定可以使他最大的发挥其功效,造福于中晚期肝癌患者。本文系周霖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一个朋友的亲戚是个晚期肝癌,我告诉他如果坚持保肝抗病毒,然后择期介入联合索拉非尼,应该能存活1年以上。病人不高兴,我什么症状也没有,怎么只能活1年?简直是个庸医!最后找了多个专家和名医,做了一系列的治疗,刚才大吐血,再找我我也没有什么好办法了。距离初次看病只有2个月。治晚期肝癌,我只服我自己!
经常有病人拿着ct或核磁过来找我,大夫,我是单个小肝癌,可以做手术切除吗?我建议患者做介入治疗,患者一脸疑问,不是首选手术切除吗? 原因是什么呢?首先,肝癌是在肝硬化的基础上发生的,很多肝硬化结节在手术切除肝癌后迅速变成肝癌结节。其次,所有的影像检查都不是绝对的,有时多个结节融合在一起或者重叠在一起,表现为单个肿瘤。 所以我们建议先做介入,有诊断和治疗的双重目的。下面就是单个肝癌切除后一月满肝都是肿瘤,后悔莫及呀