「骨科手术后什么能吃和不能吃?」「骨科手术后,吃什么伤口长快?」「手术后,过多久可以吃东西呢?」「喝大骨头汤,是不是骨头长得快?」不管在门诊还是病房,关于吃都经常会被病人问到的,而且也是问的最多的。在中国传统的文化里,吃是一个最重要的文化表现形式。民以食为天,骨科术后的饮食尤为重要,那么骨科术后饮食都要注意些什么呢?我们临床医生必须练就这一门关于吃的绝技。在整个围手术期中我们将其分成了几个时期:围术期的术前期:术前一般医生和护士都交代禁食做术前准备,这是因为进食后在麻醉的期间可能因为麻醉反应而出现恶心、呕吐,造成误吸引起肺炎更甚至呼吸道梗阻导致的死亡。一般来说国内还是采取8小时内禁食、6小时内禁饮,在国外发达国家的医院里更关注人文关怀,已经采纳6小时禁食,4小时禁饮。不管是哪一种方案,患者朋友们还是按照医生的建议行事避免不必要的麻烦,这也是为了你的健康。言归正传那术前吃什么呢?我们一般建议术前排空肠道后,食用一些易消化的半流质实物,例如稀饭、果子等。千万不要使用一些所谓大补的食物,这样会增加术中的出血量以及术后的渗血量。术后 6 小时以后,如果患者没有明显的胃肠道不良反应(如恶心、呕吐等),就可以开始进食了。饮食以清流食为主,如米汤、米粉、果汁(不是饮料)、蛋花汤、去油肉汤等,建议少量多餐。术后 2 - 3 天后,患者病情开始趋于稳定,胃肠功能有所恢复,可以进食牛奶、豆浆、酸奶、鸡蛋羹等流质饮食术后 3 - 4 天后,如果患者进食流质后无不良反应,就可以进食挂面、蛋花粥、豆腐脑、馄饨、软面包、蛋糕等。术后 5 - 6 日后,如果患者一直进食顺利,无不良反应,那么就可以进食软食、肉类制作的软菜、馒头等。然后逐渐过渡到日常饮食习惯。以上各阶段也并非仅仅依据术后时间,主要看患者进食后胃肠道有无不良反应,如恶心、呕吐、腹胀等,当然还要依据患者血糖、血脂等指标指导饮食。促进切口愈合的食物高蛋1. 高蛋白质的食物蛋白质能促进切口愈合,降低感染几率。如瘦肉、鸡肉、牛肉、肝脏、干酪、牛奶、蛋类、鱼类、贝类、大豆、大豆制品等。2. 高葡萄糖的食物切口愈合离不开机体供给充足的能量,糖又是机体能量的主要提供者。术后适当进食含糖丰富的水果,不但可以机体增加提供能量的糖分,还可以机体摄入足量的维生素。3. 富含微量元素的食物锌可与维生素 C 结合,参与体内胶原蛋白的合成,增加抵抗力,促进切口愈合。如玉米、黄豆、萝卜、蘑菇、坚果、动物肝脏、木耳、海带、海鲜(例如牡蛎)、蛋、肉类、全谷类等等。骨科术后适当补钙也是必需的。高钙食物有牛奶、海带和虾皮、豆制品、蔬菜等,蔬菜中也有许多高钙的品种,像雪里蕻、小白菜、油菜、茴香、芫荽、芹菜等。值得一提的是,虽然动物骨头也是高钙的,但是大量进食骨头汤,对骨折愈合并没有太多帮助,甚至有可能使骨折愈合时间延迟。因为骨头中的钙难溶解于水,所以骨头汤只能提供极少量的钙质(100 克的骨头汤只能提供 1 毫克钙质,但相同重量的芥蓝、豆腐、或脱脂奶却分别能提供 230、150 及 115 毫克的钙质)。而且,受损伤后骨的再生,主要依靠骨膜的成骨作用,而骨膜只有在增加骨胶原的条件下,才能更好地发挥作用。4. 富含维生素的食物维生素 A 能够促进皮肤上皮细胞增生,促进术后切口愈合。它主要存在于动物肝脏、鱼油、胡萝卜、西红柿、深绿色蔬菜等食物中。维生素 C 是组成胶原蛋白的原料,可以促使切口愈合,而且存在于各种蔬菜、水果中,主要是青菜、菠菜、红薯、马铃薯、草莓、甜柿子、柠檬、橙子、红枣、猕猴桃、柑橘和柚子。维生素 E 可维持动物生殖机能、促进切口愈合;维生素 E 及维生素 C 合并使用,二者会相辅相成、增强作用。含维生素 E 的食品有谷类、绿叶蔬菜、蛋黄、坚果类、肉及乳制品。不利于切口愈合的食物1. 烟、酒、浓咖啡吸烟能对微循环产生慢性破环作用而使血管收缩性降低、血管减慢及氧气运输延缓有关,此外还使机体对外界抵抗性下降导致伤口感染,这也是愈合缓慢的原因这一。饮酒对机体各个器官均有损害,尤其是肝脏、心脏、胃肠道、神经系统、骨骼等,而且还可能和某些药物发生反应。如果长期且大量喝咖啡,容易造成骨质流失,对骨量的保存会有不利的影响,对于妇女来说,可能会增加骨质疏松的威胁。2. 辛辣、煎炸及烧烤食物少量进食对机体影响不大,但过多食用是不适宜的。总而言之,骨科患者早期应该以清淡、富含营养的食物为主。只有合理的营养膳食,才能达到既增强营养促进骨折愈合和疾病康复,又不至于营养过剩、增加不必要的热量。手术后病人的饮食要以「高热量、高蛋白质、高维生素、低脂肪、易消化」为原则。尤需要注意的是,维生素不易从食物中得到,必要时可用药物补充。
说到颈椎病可能大家都知道。但是,您不知道的是颈椎病可分为:颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、食管压迫型颈椎病。而且不同型的颈椎病其症状表现、治疗方法都是不一样的。今天就为大家介绍颈型颈椎病。颈型颈椎病也称局部型颈椎病,具有头、肩、颈、臂的疼痛及相应的压痛点。X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变,但可以有颈椎生理曲线的改变,椎体间不稳定及轻度骨质增生等变化。不少反复落枕的病人即属于此种改变。在临床上极为常见,是最早期的颈椎病,也是最为有利的治疗时机。颈型颈椎病症状1颈部酸痛,活动受限主要表现为局部疼痛,颈部不适感及活动受限等。常诉说不知把头部放在什么位置为好,症状常于晨起、劳累、姿势不正及寒冷刺激后突然加剧。早期可有头颈、肩背部疼痛,有时疼痛剧烈。不敢触碰颈肩部,触压则痛,约有半数病人头颈部不敢转动或歪向一侧,转动时往往和躯干一同转动。颈项部肌肉可有痉挛,有明显的压痛。急性期过后常常感到颈肩部和上背部酸痛。病人常自诉颈部易于疲劳。不能持久看书、看电视等;有时可感头痛,后枕部疼痛,或晨起后"脖子发紧"、"发僵",活动不灵或活动时颈部出现响声,少数病人可出现短暂的反射性上肢和手部疼痛、胀麻。2肩部酸痛、发沉颈型颈椎病患者感觉双肩发沉,肩部酸痛、胀痛,活动或者按摩之后症状好转;颈部肌肉痉挛,有压痛点,,有时疼痛剧烈难忍,劳累、姿势不当以及久坐之后症状加剧。3背部肌肉发紧、发麻背部肌肉发紧、发僵,在适当活动或者按摩之后症状有所缓解,用手按压背部有压痛点,压痛点明显,寒冷、潮湿、过度劳累刺激后加重背部不适症状。4头部明显不适患者在劳累或者过度用脑之后感觉头部发紧、发麻,休息或者按摩之后症状缓解。发作时,患者头部偏向患侧,以缓解疼痛及不适。颈椎病病程较长,可持续数月甚至数年,且常反复发作或时轻时重。主要是由于颈椎退变,髓核与纤维环的脱水、变性与张力降低,进而引起椎间隙的松动与不稳。椎节的失稳不仅引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌痉挛,且直接刺激窦椎神经末梢,出现颈部症状。颈型颈椎病的治疗颈型颈椎病以非手术疗法为主,各种自我疗法均有效,尤其是自我牵引疗法、肩颈部的理疗、按摩及中草药外敷。症状较明显的病人,也可用颈围保护,如果选用间断性颈椎牵引疗法则更为有效。颈型颈椎病一般无需手术,除非症状持续、久治无效,而病人又想在短期痊愈,以免影响工作的,但应由经验丰富的医生施术,因为手术成功率要求较高,否则将得不偿失。颈型颈椎病的预防绝大部分病人可以治愈或自愈。但是,在日常生活、工作时应避免各种诱发因素。1、注意适当休息,避免睡眠不足。睡眠不足、工作过度紧张及长时间持续保持固定姿势等,将导致神经肌肉的过度紧张,强化颈椎病症状。2、改变用枕习惯。颈椎的生理曲度(简称颈曲)并非是一成不变的。颈曲的改变或消失,往往意味着椎体稳定性变差,椎间隙变窄,椎间孔变小,椎体退变,神经受压以及颈伸肌慢性损伤。另外,颈曲的消失也会导致黄韧带肥厚、颈韧带损伤、椎体旁有关肌肉的损伤等,进而诱发颈椎病变。所以正确使用枕头,这无论对颈椎病的预防还是治疗都具有非常重要的意义。3、积极锻炼。特别是颈肩背部肌肉的锻炼,正确的锻炼可以强化肌肉力量,强化正常的颈椎生理曲度、增加颈椎生物力学结构的稳定性,同时促进血液淋巴的循环,有利颈椎病的恢复。4、热敷对于缓解局部神经肌肉紧张有一定作用。5、避免外伤、劳损及寒冷等不良刺激。平时只要注意保护颈部,避免各种诱发因素,一般少有复发者;但如果不注意养颈之道,或是继续增加颈部负荷,则有可能再发,使病情进一步发展或使病程延长。
现在很多人,尤其是白领都很容易患上腰椎间盘突出症,因为他们长期坐在办公室里,又缺乏运动,椎间盘退变就不知不觉地发生。如果日常不注意重视保健,很可能打个喷嚏、弯腰、搬东西或者突然用力时,椎间盘纤维环就会突然破裂,出现剧烈疼痛。那么腰椎间盘突出患者应该怎样做好保健呢?今天小编就为大家介绍一下,供大家参考。一、急性期保健急性期的病人因疼痛较剧烈,常需住院治疗,急性期经过治疗疼痛缓解,病人即可回家休养。卧床是急性发作期保健的主要内容,但长期卧床给人体代谢带来一定影响,使机体免疫功能与体质下降。居室要经常开窗换气,注意饮食调整,多吃蔬菜水果,保证体内维生素摄入充足,多饮用开水,保持大小便通畅。在体力所及的情况下,可在仰卧位进行展臂扩胸等活动,以增强血液循环与心肌功能,保持正常的身体素质。并时常注意体温、血压及身体各方面的变化,避免由于卧床引发其他疾病。1、在急性期患者应绝对卧硬板床休息2~3周,减轻腰椎负担,避免久坐。应做好日常生活护理。床铺最好为硬板床,褥子薄厚、软硬适度,床的高度要略低一些,最好能让病人刚坐起时,双脚就可着地。2、病人疼痛缓解后,即开始腰背肌功能锻炼,加强腰背肌保护功能。功能锻炼包括五点式和三点式。五点式的方法是:把头部、双肘及双足跟作为支撑点,使劲向上挺腰抬臀,腰背肌功能加强后可改用头部及足跟三点作为支撑的三点式锻炼方法。锻炼应循序渐进,逐渐增加,避免疲劳。3、饮食宜清淡,多饮水,宜多食含纤维丰富的蔬菜和水果,防止便秘。忌食生冷油腻食物。4、病人疼痛缓解后,可逐渐增加活动量。但每次活动时,腰部—定要使用腰部保护用具,并注意避免腰部突然受力。5、掌握正确的下床方法:病人宜先移向床的一侧,抬高床头,将腿放于床的一侧,用胳膊支撑自己起来,在站起前坐在床的一侧,把脚放在地上,按相反的顺序回到床上。二、缓解期保健最好佩戴腰围进行保护,防止由于腰部的自然活动对治疗后的椎间盘产生影响。并注意避免腰部活动,不要有意识的活动腰部试其疼痛情况。1、减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。2、禁烟酒,忌食含脂肪和糖很高、生冷食品;多食滋补肝肾的食物,如动物肝、肾,羊肉、大枣等。3、建立良好的生活方式,生活要有规律,多卧床休息,注意保暖,保持心情愉快。4、正确使用腰围,腰围作为一种腰背支架,广泛地运用于腰椎间盘突出症,在使用时应注意以下几点:首先,腰围的规格要与自身相适应,其上缘达到肋弓下缘,下缘达到臀裂以下。腰围后侧应以平坦或略向前凸为好。其次,在腰部症状较重时,如果没有特殊不适,应长期戴用。病情较轻者,可在久坐、久站时佩带,在休息或睡眠时解除,当症状消除后,应及时除去腰围,循序进行腰背肌功能锻炼。再次,佩带腰围期间,仍应减少腰部的过度活动。三、恢复期保健此期应避免腰部过度或剧烈运动与搬运重物。由于肌力不足,不能适应较强的肌肉牵拉锻炼,可进行适应性腰腿自然活动锻炼。随着组织的恢复,肌力的加强,关节的稳定,可逐渐进行较强的腰腿运动功能与肌力训练。弯膝莫弯腰,举物莫过胸,抬物腿出力,脚稳保重心膝腰同高坐直驾垫腿屈膝侧卧睡膝臀同高靠背坐抬头挺立换脚站温馨提示:绝大多数腰椎间盘突出患者虽然没有突然的外力致伤原因,也往往是由于日常的站、坐、卧、行等活动不科学,使腰部处于一种不正常的生理状态而造成的,在锻炼方面亦是如此。每个人的个体差异不同,可以在专业医生的指导下从中选择适合自己的一、两个方式锻炼。
手术当天: 麻醉消退后,开始活动足趾;如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。大于500次/每日。术后1天:1.活动足趾:用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。但绝对不可引起踝关节活动!5次/组,1组/小时。2.继续并加强股四头肌等长练习。术后2天:1.继续以上练习。2.可扶双拐患脚不着地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。3.开始直抬腿练习,包括向上的,向内收的侧抬腿以及外展的侧抬腿,向后的后抬腿练习,以强化大腿前后内外侧的肌肉,避免过分萎缩无力。30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。练习时有可能因石膏托过重无法完成。一般于4周时将石膏托去短至膝关节以下。术后4周:(根据情况由医生决定开始关节活动度练习。1.踝关节被动活动度练习:被动地屈伸和内外翻踝关节,缓慢、用力、最大限度。但必须在无或微痛范围内!因早期组织愈合尚不够坚固,过度牵拉可能造成不良后果。10-15分/次,2次/日。练习前热水泡脚20-30分,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。2.开始膝关节屈曲练习:15-20分/次,1-2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降,故练习初期可能有疼痛,坚持练习即可改善。3.开始膝关节伸展练习:15-20分/次,1-2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降,故练习初期可能有疼痛,坚持练习即可改善。4.开始腿部肌力练习:以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量,选用中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负荷量),20次/组,2-4组连续练习,组间休息60秒,至疲劳为止。术后5周:1.开始被动踝关节屈伸练习:逐渐加力并增大活动度,10-15分/次,2次/日。活动度练习应循序渐进,在2-3月内使踝关节的活动度(即活动范围)达到与健侧相同。2.踝关节内外翻活动度练习:缓慢、用力、最大限度内外翻踝关节。必须在无或微痛范围内,并逐渐增加角度和活动力度!因组织愈合尚不够坚固,过度牵拉可能造成不良后果。10-15分/次,2次/日。 可在练习前热水泡脚20-30分,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。术后6周: 去除石膏,开始穿垫高后跟的鞋逐渐负重和恢复行走。1.以硬纸板剪成鞋后跟大小,垫在鞋后跟内约3厘米左右,开始扶拐行走,大约2-3天撤掉一层纸板,2-3周内撤完,过渡至穿平底鞋行走。2.开始前后、侧向跨步练习:前向跨步练习:力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。 后向跨步练习:力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。 侧向跨步练习:力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。 跨步幅度不能过大!跟腱处不能有过分的牵拉感!术后7-8周:1.开始静蹲练习加强腿部力量,以强化下肢功能和整个下肢的控制能力。2分/次,休息5秒,10次/组,2-3组/日。2.抗橡皮筋阻力完成“勾脚(脚尖向上勾的动作)”动作,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。3.抗阻“绷脚” 抗橡皮筋阻力完成“绷脚(脚尖向下踩的动作)”动作,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。术后8周:1.求达到正常步态行走。2.继续加强踝关节周围肌肉力量: 坐位垂腿“勾脚”练习:抗沙袋等重物的重量为阻力完成动作,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。 抗阻内外翻练习:抗橡皮筋阻力完成动作,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。 强化下肢肌力:开始患侧单膝蹲起练习:要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。必要时可双手提重物以增加练习难度。3-5分钟/次,2-3次/组,2-3组/日。(1)有条件可以使用固定自行车练习,无负荷至轻负荷,跟腱处不得有明显牵拉感。30分/次,1-2次/日。(2)可开始游泳。但绝对避免滑倒!(3)运动员开始基项动作的专项练习。但此期间缝合的肌腱尚不足够坚固,故练习及训练应循序渐进,不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定,并应注意安全,绝对避免再次摔倒!(4)可以开始由慢走过渡至快走练习。(5)开始提踵练习(即用脚尖站立,2分/次,休息5秒,10次/组,2-3组/日),逐渐由双脚提踵过渡到单脚提踵。(6)可以开始尝试: 保护下全蹲:双腿平均分配体重,尽可能使臀部接触足跟。3-5分/次,1-2次/日。 台阶前向下练习:力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。
跟腱是人体内最粗、最强大的肌腱,长约15 cm,位于小腿下段后方,连接小腿三头肌和跟骨,主要功能是负责踝关节的跖屈,对于行走、跑步、跳跃等动作的完成起着重要作用。跟腱断裂指各种原因导致的跟腱组织连续性中断,是一种常见的肌腱损伤类型,好发于男性运动者,特别是经常从事体育锻炼的成年人。根据受伤时间,跟腱断裂分为急性、亚急性和慢性跟腱断裂,急性跟腱断裂指损伤在2周内的跟腱断裂;根据断裂的程度,分为不完全断裂和完全断裂;根据断端是否与外界相通,分为开放性断裂和闭合性断裂。本指南所指的急性跟腱断裂仅限于发生在跟腱中段附近的闭合性、完全性断裂。 美国骨科医师协会(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)2009年12月4日发布了《急性跟腱断裂诊疗指南》,至今已有5年余。该指南对于规范急性跟腱断裂的诊疗意义重大。但由于循证临床指南的固有特性,决定了应对其进行定期修订。与此同时,我国急性跟腱断裂的诊疗水平参差不齐,临床工作的诊疗行为有待规范。因此,中国医师协会骨科医师分会(Chinese Association of Orthopaedic Surgeons,CAOS)参照AAOS发布的指南和检索近5年的相关文献,结合我国临床工作实际情况,特制定本指南。一、方法 工作组人员首先详细研读AAOS在2009年发布的《急性跟腱断裂诊疗指南》内容,如文献纳入标准、结果分析、文献检索、数据提取、确定文献的证据级别、推荐条目强度分级的具体确定方法和过程,结合CAOS的相关要求,拟定工作计划。(一)检索方法 我们检索的英文数据库是PubMed,检索的时间范围为2009年6月1日至2015年2月28日;检索两个中文数据库:中国生物医学文献数据库和维普中文科技期刊数据库,包含检索时间范围内的所有文献。在核心专家组的建议下,本指南添加了3个推荐条目,并对这3个条目进行了相关检索。检索获得文献1 093篇。(二)文献筛选 整个文献筛选过程包括3个阶段:题目排除、摘要排除、全文排除。其中题目排除阶段排除155篇,纳入938篇,摘要排除阶段排除642篇,纳入296篇,全文排除阶段排除273篇,最后纳入全文23篇。(三)文献结果分析和证据级别分级 为了确保所获得的结果来源于文献,而不是作者的主观结论,我们对纳入的文献进行了数据提取,提取方法和内容与AAOS的方法一致。1篇文献中常报道多个结果,我们提取文献中能直接反映干预措施效果的“患者来源的结果”,如疼痛和生活质量。如果没有患者来源的结果,则采用“替代结果”,即能反映患者感觉、功能等情况的其他实验室和辅助检查数据。完成随访人数的比例会影响文献的证据分级。我们评估的是每个研究中不同时间点上每个结果的证据质量,而非简单评估该研究的整体证据质量。我们参照Grading of Recommendations,Assessment,Development,and Evaluation (GRADE)工作组和其他工作组的相关方法来评估研究证据的质量。结合研究设计和其他证据特征综合判定研究的证据级别(表1),使我们确定的证据质量级别更符合真实情况。结合证据级别和质量能明确一个研究结果的可信度。因此,我们将Ⅰ级证据描述为该研究结果的可信度高,而Ⅱ、Ⅲ级表示该研究结果的可信度为中等,Ⅳ、Ⅴ级表示该研究结果的可信度为低等。(四)确定推荐条目的推荐强度 推荐的强度代表了一个推荐条目的可信度。同时,推荐强度也代表了其将来被新出现的证据所改写的可能性。与确定研究的证据级别不同,推荐强度要考虑有效证据的数量、质量和适用性,还要权衡治疗和诊断步骤的利弊,以及治疗效果的等级,从而形成最终推荐强度。具体推荐强度描述与AAOS的相同(表2),CAOS的推荐分级为1~5级,与AAOS推荐分级相对应。二、急性跟腱断裂诊断方面的推荐条目及其推荐强度推荐条目1 当缺乏可信证据时,工作组的意见是详细询问病史和详细体检。急性跟腱断裂的体格检查应包括下述两项或两项以上的检查项目(推荐强度:5级)。(1)Thompson试验(Simmonds挤压试验)。(2)踝跖屈力量减弱。(3)触诊皮下存在空隙(缺损或失形)。(4)轻微用力可使踝关节背屈被动活动增加。推荐条目2 我们不支持或不反对常规应用MRI、超声、放射摄影(X线)检查确诊急性跟腱断裂(推荐强度:4级)。三、急性跟腱断裂治疗方面的推荐条目及其推荐强度推荐条目3 非手术治疗对于所有急性跟腱断裂患者是一个选择(推荐强度:3级)。推荐条目4 对于接受过保守治疗的患者,我们不支持或不反对立即使用功能性支具(推荐强度:4级)。推荐条目5 手术治疗是急性跟腱断裂患者的一个选择(推荐强度:3级)。推荐条目6 因为尚无可靠的证据,工作组的意见是:尽管手术治疗是一个选择,但对于以下情况应该谨慎使用:糖尿病、神经性病变和免疫缺陷状态、65岁以上、久坐的生活方式、肥胖(体重指数>30 kg/m2),外周血管疾病、局部或系统皮肤病(推荐强度:5级)。推荐条目7 对于准备接受手术治疗的急性跟腱断裂患者,我们不推荐或不反对术前制动或限制负重(推荐强度:4级)。推荐条目8 开放、有限切开、经皮技术是治疗急性跟腱断裂患者的选择(推荐强度:3级)。推荐条目9 我们不支持或不反对在手术治疗急性跟腱断裂时使用同种异体移植物、自体移植物、异种移植物、合成组织移植物或生物材料(推荐强度:4级)。推荐条目10 我们不支持或不反对对急性跟腱断裂患者使用抗血栓治疗(推荐强度:4级)。推荐条目17 (CAOS足踝工作委员会核心专家组添加的推荐条目) Kessler、Bunnell、Krackow缝合法是急性跟腱断裂手术可供选择的缝合方式(推荐强度:5级)。推荐条目19(CAOS足踝工作委员会核心专家组添加的推荐条目) 内镜辅助下缝合是治疗急性跟腱断裂的一种微创手术方式选择(推荐强度:3级)。四、急性跟腱断裂术后处理方面的推荐条目及推荐强度推荐条目11 我们建议接受过手术治疗的急性跟腱断裂患者术后早期(2周内)借助支具进行保护性负重练习(包括限制性背伸活动)(推荐强度:2级)。推荐条目12 我们建议术后2~4周借助保护性支具活动(推荐强度:2级)。推荐条目13 我们不支持或不反对急性跟腱断裂患者术后接受物理治疗(推荐强度:4级)。推荐条目14 急性跟腱断裂患者无论接受哪种类型治疗,我们都无法对其后期恢复日常活动的时间做出推荐(推荐强度:4级)。推荐条目15 对于从事体育运动的患者,在急性跟腱断裂术后3~6个月恢复运动是一个选择(推荐强度:4级)。推荐条目16 对于接受保守治疗的急性跟腱断裂患者,我们无法对患者恢复体育运动的具体时间做出推荐(推荐强度:4级)。推荐条目18(CAOS足踝工作委员会核心专家组添加的推荐条目) 对于接受保守或手术治疗的急性跟腱断裂患者,我们不支持或不反对患者接受中西医结合康复治疗(推荐强度:4级)。 总之,我们运用循证医学方法总结分析了过去5年的文献,认为AAOS原有的16个推荐条目的内容和推荐强度等级无需修改。此外,编辑委员会核心专家组成员基于中国实际,在急性跟腱断裂的治疗和术后处理方面添加了3个推荐条目。我们通过同样的循证医学方法,纳入相应的文献,对其进行综合分析后,确定了这3个条目的推荐强度等级。 本指南可作为医师参考和学习的工具,但考虑到医学的复杂性,建议不能将其作为绝对标准,更不具备法律效力。其中的原则也是灵活的,具体诊疗方案应根据患者的实际情况来制定。
前交叉韧带损伤是运动医学中最为常见的损伤类型,如果韧带损伤严重已经完全断裂而治疗不及时,会造成关节内软骨、半月板及周围肌肉韧带等一系列继发性损伤,导致后期膝关节功能障碍,最终诱发骨关节炎。既往研究认为手术治疗前交叉韧带损伤(断裂)可以改善患者恢复活动时的能力,并降低膝关节再损伤的风险。但目前并没有高级别的文献证明手术治疗效果优于非手术治疗。挪威的学者Hege等人对前交叉韧带损伤(断裂)手术和保守治疗,患者膝关节运动功能水平、膝关节再损伤概率等数据进行分析比较后发现,手术和非手术治疗膝关节前交叉韧带损伤(断裂)对临床功能预后的影响微乎其微。无论采用何种治疗方式,膝关节损伤术后患者的运动功能有相当一部分不能恢复至术前的正常水平,并且远期出现膝关节再损伤的概率也很高。未来的研究应聚焦于如何改善这类患者膝关节损伤后的临床功能预后。该研究相关结论发表在JBJS(TheJournalofBoneandJointSurgery,骨与关节外科杂志,在过去100年中一直是骨科医生和研究人员最为推崇的信息源,也是骨科领域同行评议科研信息的金标准)上。对有恢复运动强烈愿望的前交叉韧带损伤(断裂)患者,目前大部分临床医生均推荐行前交叉韧带重建手术。最理想的前交叉韧带重建是通过手术重建前交叉韧带的解剖结构和生物力学,经过正确的康复训练,使得关节内移植物“韧带化”,恢复膝关节功能。在不影响关节稳定性的前提下,安全、可控制的康复训练对于手术的成功是至关重要的。合理的康复训练有利于移植肌腱的再血管化及滑膜的覆盖和营养,促进移植物根据力学重塑与愈合,加速肌腱向韧带的演变,恢复正常关节活动度、肌力及本体感觉,促进膝关节功能的最大恢复。每个星期的专家门诊,都会碰到前交叉韧带损伤(断裂)的患者。有些年轻患者体能好,往往在前交叉韧带急性损伤恢复后日常行走活动无明显的不适症状,不太能接受重建手术;有些患者是担心手术后康复训练坚持不了导致手术效果不好。对于他们比较通俗易懂解释:前交叉韧带损伤(断裂)就好像我们篮球比赛,场上有一位运动员受伤不能再比赛了,怎么办?一种办法是场上剩下的4位运动员继续比赛,那是不是一定会输球呢?不一定!如果剩下的运动员体力好、技术全面,在短时间内是可以对抗5位对手的,但随着时间的推移,体力逐渐下降了,可能比分就会逐渐落后,甚至输掉比赛。要想一直以少胜多,就要让剩下来的4位运动员加强训练,进一步提高体能和技术,也就是非手术治疗。另一种办法,换人!就是手术治疗,但是我们换上场的运动员不会打篮球(也就是说手术重建韧带的材料并不是真正的韧带,是自己的肌腱、经过处理的异体肌腱或者是人工韧带),要通过教练的指导和自己的努力练习来学会打篮球,如果运动员不努力练习或教练指导不好,就可能会输球,也就是说手术只是完成了治疗的一半,术后的康复训练对于手术效果至关重要。所以说:无论手术或非手术治疗,都要通过持续6个月甚至更长时间的康复锻炼来恢复膝关节的功能。不做手术,康复训练不好时间长了肯定出问题;手术做得再好,康复训练不好也不能很好恢复功能。
膝关节,俗称“膝盖”,是人体最大最复杂的关节。膝关节属于铰链关节,它是我们身上少数只能往一个方向运动的关节。膝关节又是人体最大的承重关节,正常人的膝关节平均可承重35公斤。承受重量越多,关节软骨磨损的机率也越大,肌腱也容易受伤,膝关节退化也越快。关节软骨是组成人体膝关节的骨骼表面一层3~5毫米厚的透明物质,它主要的作用就是缓冲膝关节运动带来的冲击,由于软骨没有神经分布,所以在全层磨损前不会表现出明显的不适。如果膝关节感觉到明显疼痛,说明软骨的“使用寿命”已到,软骨全层磨损,失去了对骨骼的保护。半月板是介于股骨髁与胫骨平台之间2个月牙形的纤维软骨,位于胫骨平台内侧和外侧的关节面。半月板的功能即在于稳定膝关节,缓冲膝关节负荷力,促进关节内营养。正是由于半月板所起到的稳定载荷作用,才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。人体的60%体重都是由膝关节内侧支撑,因此内侧半月板的退变发生也比较早。因为半月板上有神经分布,在退变过程中人可以感受到酸痛。人到中年以后,膝关节的肌腱、韧带开始发生退行性改变,关节腔的滑液分泌减少,关节软骨和骨面长期摩擦形成骨质磨损,活动时会发出“咔嗒”的弹响声或摩擦声,在受凉或过度活动时会诱发疼痛、肿胀、关节腔积液。长时间退变的关节,由于关节内半月板、软骨及骨质磨损,导致关节周围软组织增生及骨赘形成,关节内的慢性炎症导致关节周围组织发生纤维粘连,会感到膝关节发僵,甚至导致关节畸形,形成残疾。每周门诊有一半以上的患者都是因为膝关节的疾病来就诊的。对于膝关节的退变不太理解。通俗的解释:其实人就像一部复杂的机器,有很多零件和轴承,膝关节就像其中的一个轴承,用的时间长了,轴承里面的钢球、轴套和轴承座磨坏了(钢球就好像半月板,轴套就好像软骨,轴承座就好像骨质)。有些患者看到周围一些比自己年纪还大的人,膝关节一点都不疼痛而且行走自如,其实道理就像不同的机器质量不一样,或者同样的机器使用太多了肯定会坏一样。膝关节退变了怎么办?机器的轴承坏了出毛病了怎么办?刚开始要仔细检查找到原因,是机器用久了零件老化,那要给机器保养保养,拧拧螺丝,给轴承加点润滑油。机器老化了要想继续用下去,肯定要省着点用。在膝关节刚出现酸痛的时候,要注意保养,不要走太久路,当膝盖觉得不舒服时就应立即休息;不做大运动量的锻炼,如跑步、跳高、跳远;避免半蹲、全蹲或跪的姿势,如蹲马步;保持理想体重以减轻膝盖的负担;注意膝盖的保暖,可以穿长裤、护膝来保护膝盖;少搬重物,少穿高跟鞋;避免外伤及过度劳动。如果疼痛的症状严重可以服用消炎止痛、促进软骨代谢的药物,但是要注意长时间服用消炎止痛药物对胃肠道刺激较大,要注意饭后服药;关节腔内注射玻璃酸钠针,可以增加关节润滑,减少关节软骨的磨损。如果机器保养后还是用不了,那就需要请师傅来修理机器啦!也就是说经过保守治疗膝关节还是疼痛,那就要手术了。医生就像是修理工,修理也就是手术。师傅修理首先要拆开轴承检查看看里面的钢球、轴套和轴承座是坏了还是磨损老化,根据情况决定还能不能修理。如果还能修理,先修理一下暂时用用,如果修不好,根据坏的部位和程度决定是换钢球、轴套或是轴承座单个零件,还是整个轴承都换掉。医生修理的办法是微创的关节镜手术,手术是在关节上开2个小口子,放一个小镜子到关节里面,检查关节内的结构磨损老化的情况,根据情况决定是简单的修理还是要换零件,换零件就是单髁关节置换或是髌股关节置换。如果修不好或是换了零件轴承也用不了,最后就是一招就是人工膝关节表面置换……。
0-1周(一)手术当天:1 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,5分/组,1组/小时。2 股四头肌等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。3腘绳肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松。所有练习在不增加疼痛的前提下,尽可能多做!4术后24小时后可扶拐下地行走,但只限去厕所等必要活动。(二)术后1天:1 继续踝泵练习。2 开始直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处,保持5秒。30次/组,3-4组/日。3. 开始侧抬腿练习,要求及次数同上。4. 开始后抬腿练习,俯卧(脸向下趴),伸膝后直腿抬高至足尖离床5㎝处,保持5秒。要求及次数同上。5. 负重及平衡——保护下双足分离,在微痛范围内左右交替移动重心。5分/次,2次/日。 ——双足前后分离,移动重心。*如疼痛肿胀不明显,可扶单拐、或不用拐下地,但不鼓励多行走。(三) 术后3天 继续以上练习。开始屈曲练习,坐(或仰卧)位垂腿:坐于躺于床边,膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉,使小腿自然下垂,至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。以微痛为度,达尽可能大的角度。(四) 术后4天:1 继续以上练习。开始单腿站立平衡练习。5分钟/次,2-3次/日。2 开始俯卧位“勾腿练习”,30次/组,2—4组/日。以沙袋为负荷,在0-45度屈伸范围内进行,练习后如关节肿痛即刻冰敷。3 主动屈膝达90度。(五) 术后5天:1继续并加强以上练习。开始站立位负体重0-45度范围内主动伸屈练习。但不靠墙。30次/组,2-3组/日,练习后肿、痛则冰敷。(六) 术后1周:1 主动屈曲大于90°。2 可单足站立,可不用拐短距离行走。3 开始靠墙静蹲练习。静蹲练习:后背靠墙,双脚与肩同宽,脚尖及膝关节正向前,不得“内外八字”,随力量增加逐渐增加下蹲的角度(小于90°),2分/次,间隔5秒,5-10连续/组。2-3组/日。4 开始立位“勾腿”练习。抗阻屈至无痛的最大角度保持10—15秒。30次/组,4组/日。2周—1月㈠ 术后2周:1 主动屈曲至120—130°。2 强化肌力练习。(一次直抬腿最长可达6分钟)3 关节无明显肿、痛,则应尽可能以正常步态行走。4 开始指导下各项肌力练习:练习的负荷、角度、次数及时间,根据自身条件而定。一般为30次/组,2-4组/日。㈡ 术后3周:1 被动屈曲至140°。2 强化肌力练习。3 开始前后、侧向跨步练习。30次/组,4组/日。1月—2个月㈠ 术后5周:1 主动屈曲达150°(全范围,与健侧腿相同),且基本无痛。2 开始患侧单腿45度位半蹲练习。5分/次,4次/日。3 开始固定自行车练习。30分/次,2次/日。㈡ 术后6—8周:1 主动屈伸角度达至与健侧相同,且无疼痛。2 可完成日常的各项活动,如上下楼、骑自行车、行走5000米以上关节无肿痛。3 开始跪坐练习。4 开始蹬踏练习。5 开始游泳,跳绳及慢跑。2个月—3个月1 开始膝绕环练习。2 开始跳上跳下练习。3 开始侧向跨跳练习。4运动员开始专项运动中基本动作的练习。※ 必要时可戴护膝保护,但只主张在剧烈运动时使用。3个月后1 逐渐恢复剧烈活动,或专项训练。2 强化肌力,及跑跳中关节的稳定性。3通过测试,患健肌力达健侧85%以上,运动中无痛,无明显肿胀,则可完全恢复运动。
每次跟患者手术前谈话,都会碰到患者及家属问到手术的风险有多大,如何让患者及家属清楚明白的了解这个问题,需要一定的谈话技巧。 每一种手术方式之所以可以在患者身上实行,都是经过严格的验证,绝大多数患者手术疗效都是好的。但每一台手术都可能有风险,每一台手术都有可能出现并发症。患者和家属选择了手术,就如同人在马路上行走去一个目的地一样, 医生会在手术前给患者做相应的检查,了解患者是否能够耐受手术,也就是判断患者是否可以通过走路去到达目的地;可以做手术也就是可以走路去到目的地。但是在走的过程中,可能不小心摔跤擦破皮,可能被电单车、摩托车碰撞导致骨折,可能被汽车碰撞导致生命危险。也就是说,手术也有可能碰到意外,可能出现不好的术后并发症。但是几率有多大?成千上万的人走在马路上,发生意外的人有多少?年轻人走在路上看到有车撞过来,容易反应过来躲开;老年人走路都走不稳要撑手杖,看到车撞过来,想躲都躲不开。对于患者本身来说,年龄越大、身体状况越差,手术的风险越大。 医生为了最大程度保证手术的安全、避免并发症的发生,不仅是在术前排除一切手术的禁忌症和危险因数,还会在手术过程中密切观察病情变化,术后监测相关指标和预防并发症的发生,通过围手术期康复让患者早日恢复功能。即便是医生在术前、术中和术后把所有的风险都降到最低,把所有的一切都做到最好,手术不可能百分之百成功。 手术的成功有赖于患者及家属的理解和配合,医生努力把所有的工作做好来保证手术最大疗效,这两方面缺一不可。希望通过双方共同努力实现手术成功的最大化和术后并发症的最小化,让患者早日康复。
1.疼痛:术后3个月锻炼中会出现膝前、膝内及后外侧部位的疼痛,主要是由于运动时膝关节内疤痕牵拉所致,一般术后服用消炎止痛药物4周;如疼痛明显可以适当减少功能锻炼强度和运动量至疼痛不持续即可;如疼痛持续存在或加重,及时咨询主治医师;膝关节内侧副韧带损伤修复或重建的患者,术后功能锻炼后疼痛的时间可能会比较长,通过循序渐进的康复锻炼大都能逐步好转。2.肿胀:术后3个月内膝关节可能有不同程度的肿胀,一般会在功能锻炼后反复出现,冰敷、减少功能锻炼强度和运动量或休息1-3天后会消退,如果出现持续的肿胀或关节发热应及时咨询主治医生。3.股四头肌锻炼:患侧大腿前方肌肉(股四头肌)收缩练习时,把手放在大腿前方尤其在髌骨部位,体会股四头肌收缩时髌骨的上移活动,务必保证每次收缩都能明确感觉到并尽可能达到对侧髌骨上移的幅度,通过练习保证髌股关节的运动,维持髌骨的灵活性、髌腱及股四头肌腱张力,对防止关节顽固性粘连有很大的作用。4.冰敷:通过降低组织温度、促进局部血管收缩、降低血管通透性达到减缓组织胺的释放、减轻组织对疼痛的敏感性、减轻微循环的渗出、减轻组织的肿胀、减少血管内皮细胞的作用、预防血栓的形成、减少氧自由基的释放的作用。在整个康复过程中都需要冰敷,特别是术后3个月。使用冰袋(如右图,网上可购买)放入冰块和水,做成0度的冰水混合物,这样可以保证冰敷温度稳定恒定(一般冰块完全溶解需要15-20分钟)。5.闭链运动(见附件):术后3个月内的功能锻炼主要以闭链运动为主,提高康复训练的安全性。闭链运动时为完成膝关节屈伸动作,需要同时使屈肌与伸肌收缩,也就是使主动肌受到其拮抗肌抑制,主缩肌和拮抗肌共同协调收缩,维持关节稳定,减少力矩,减少新移植韧带的负荷受力,同时不增加关节的剪切力和纵向拉力,是对交叉韧带重建术后康复起保护作用的方法。6.支具:交叉韧带重建术后不戴支具50%发生松弛!!!通常术后3个月戴长支具(如右图,网上可购买)、3个月戴短支具(如右图大腿小腿各减短一半左右);前交叉韧带重建戴长支具的时间内小腿部分前方(胫骨前面)垫8x8x20cm的毛巾,使胫骨上部向后推,减少前交叉韧带所受的应力;后交叉韧带重建戴长支具的时间内可以在小腿后方垫6x6x20cm的毛巾,使胫骨上部向前推,减少后交叉韧带所受的应力;如果术后膝关节屈伸活动恢复好,术后1个月内支具固定在0度;如果术后膝关节屈伸活动困难,术后1个月内支具固定30度;术后1个月后以后根据是否半月板缝合及膝关节屈曲角度调整支具固定角度。7.恢复日常生活:术后恢复日常生活的时间以上述可以完全负重开始计算,没有半月板缝合的,4-6周争取基本恢复日常生活。8.恢复运动时间:通常术后1年半,双下肢肌力基本恢复正常后开始逐步恢复运动,2年后根据MRI复查情况恢复正常运动。由于重建韧带与半月板完全塑形需要2年左右的时间,所以恢复需要侧方扭曲的体育运动一定要足够的时间。9.术后复查时间: 术后3月内每2-4周复查一次;6月内每4-6周复查一次;2年内每3-6个月复查一次;在康复有较大改变或转折时,比如主动弯曲过90度,或被动弯曲过120度时不适感持续超过3天以上需要随时就诊;每半年复查MRI,通过观察前交叉韧带在MRI上信号改变,了解前交叉韧带塑形情况及前一段时间前交叉韧带对功能锻炼及生活节奏的强度是否适应。一旦恢复运动,一定要每3个月复查MRI!!!附件:开链运动(open kinetic chain,OKC)指肢体近端固定而远端关节活动的运动,如步行时的摆动相。闭链运动(closed kinetic chain,CKC)指肢体远端固定而近端关节活动的运动,如步行时的支撑相。闭链运动类似于膝关节日常生理负荷状态。对于肌肉、骨骼、肌腱、韧带、关节囊都承受一定负荷,运动时对关节及其周围组织的机械性感受器的刺激比OKC运动训练明显,对促进关节平衡功能,膝关节周围组织的协调能力,敏感性的恢复和增强关节稳定性有明显作用。CKC在运动时不增加关节的剪切力和纵向拉力,是对交叉韧带、半月板重建术后康复起保护作用的训练方法。因为在CKC运动时,为完成膝关节伸屈动作,需要同时使伸肌与屈肌收缩,也就是使主动肌受到其拮抗肌抑制,主缩肌和拮抗肌共同协调收缩,维持关节稳定。减少力矩,减少新移植韧带的负荷受力。在膝关节韧带重建术早期,选择CKC训练方式,提高康复训练的安全性。CKC的训练方式,可使数个关节同时运动,刺激关节本体感受器,产生肢体的运动和保护性反射弧活动,有利于保护交叉韧带、CKC中多平面和加速减速运动使运动接近肌力专业训练的运动形式,既加强了协同肌也加强了对抗肌,能充分训练关节整体的协调性和促进关节本体感受器功能恢复,从而促进关节的稳定性,所以,通常认为CKC运动比OKC运动训练能获得更多的关节功能康复的效果。渐进闭链练习对改善关节活动度和训练下肢的肌肉以满足特殊功能的需要是很有益的。股四头肌的向心收缩伸膝关节,离心收缩屈膝关节,腘绳肌和腓肠肌稳定胫骨上端抵抗股四头肌对胫骨产生前移的力量。与重力负荷一起,这种协同收缩对交叉韧带产生支持。因此闭链练习比开链的肌力训练对胫骨前移产生更小的剪切力。因此可以比开链更早的开始抗阻肌力练习。由于下肢在行走时为开闭链交替运动,而且受躯干、髋关节、踝关节影响,所以要对髋关节和踝关节周围肌肉重视。