济宁医学院附属医院口腔科科普号

摘要：此立场声明代表欧洲牙髓病学会专家委员会对牙髓再生技术的共识。该声明基于当前临床和科研证据以及委员会专家意见。旨在为经过恰当训练的牙医们提供一个包含治疗牙髓坏死年轻恒牙操作细节在内的策略方案，以及一张患者知情同意表。再生治疗是一种生物性治疗手段，在恰选病例中是根尖诱导成形术的替代选择。先前发表的综述为该声明提供了更多详细的背景信息和基本原则。由于临床对照实验的缺乏和新证据的仍在涌现，该声明会以适当的间隔更新。这可能会使此处提供的方案发生变化。关键词：牙髓病学，重建，再生引言龋病、牙外伤或发育畸形导致的年轻恒牙牙髓坏死对牙科执业者造成严峻挑战。短牙根、薄而易折的牙本质壁和粗大的根管、根尖并非是常规根管治疗的理想条件。建立于40余年前的经典根尖诱导成形技术，通过长期使用氢氧化钙根管内封药以刺激根尖孔钙化屏障的形成。由于氢氧化钙对薄牙本质壁的削弱效应，导致较高的根折发生率，根尖成形技术不再被提倡。当前治疗方案推荐放置MTA栓以封闭根尖孔，然后用牙胶充填根管。尽管MTA诱导出了根尖屏障，但牙根不能继续形成，薄弱的牙本质和不良冠-根比使得根折风险仍然存在。然而，与氢氧化钙根尖成形相比，有关该技术长期成功率和牙齿存留率的临床证据仍缺失。粘接材料可被用来牙根内固定，然而同样缺失临床证据。年轻恒牙牙髓坏死后的再生技术已经成 为牙髓治疗范畴的一部分，应该被认为是根尖诱导成形术的一种替代选择。该生物性技术，在文献中与“血运重建”或“牙髓重建技术”同义，旨在诱导来源于牙乳头的干细胞涌入以在根管内形成（再生）髓样组织。此外，牙髓再生能诱导牙根长度和厚度增加(成熟)，可促进牙齿强度。再生技术的要点包括:1）对牙本质壁最小化或不机械预备，2）用冲洗液消毒，3）使用根管内封药，4）刺激血液进入根管，形成血凝块，5）使用亲水性硅酸水门汀覆盖(血凝块)以及6）有效的冠部封闭。根尖诱导成形术，还是牙髓再生会产生更良好的临床结果，仍存在争议，尽管支持后一项技术的证据正在累加。然而，牙髓再生后的组织学分析显示，一些病例中愈合或修复可能发生，但是没有（牙髓）重建。修复被定义为异位组织形成，功能部分丧失，有研究报道根管有结缔组织、牙骨质和骨形成。再生治疗后预期发生的牙髓重建，是指原始组织结构和功能的修复。根管内髓样组织形成，重点是细胞分化成为具有分泌管样牙本质能力的成牙本质细胞。从基于患者的角度来看，只要是矿化组织沉积增加牙根的长度和厚度，并且保持牙槽骨愈合，牙髓是否真正并不重要。病例选择和知情同意再生技术应被用于牙根未完全形成伴牙髓坏死的牙齿，无论根尖周病变是否存在；治疗目的是重建牙本质-牙髓复合体。应从再生技术中排除的病例包括即刻再植的撕脱牙（因为再生可以自然发生）、不能充分隔离牙齿、冠部组织严重破坏的牙齿，桩需要占据血凝块形成所需的空间。因临床证据缺乏，不推荐将再生技术用于外伤脱位病例。对于患严重疾病的患者（美国麻醉医师学会体格情况分级III级或更高），依靠常规治疗可能更为审慎。需向患者，家长或法定监护人提供的综合和特殊信息包括： ·存在的病变； ·与常规治疗相比，重建技术的潜在优势和当前的不确定因素； · 治疗和随访时间；·使用的材料和药物，以及替代治疗；·可能的结果因该技术相对较新，缺乏有关长期存留和牙齿稳定的数据。第一项短期结果的研究表明与MTA或氢氧化钙根尖诱导成形术相比，再生技术的存留率更高，然而该研究受限于每组的病例数相对较少。一份包含上述讨论要点的患者知情同意表见附件1。包含操作细节的治疗方案初诊 -根据检查表（见附件2）进行临床诊断； -清洁牙齿，局麻（可选），术区隔离和消毒（例如聚乙烯吡咯酮碘）；-开髓-使用合适的牙髓器械去除松解或或坏死的牙髓；-避免机械预备牙本质壁；-使用1.5-3%次氯酸钠（20毫升，5分钟）冲洗，使用侧方开口针头，置于活组织上2毫米（可通过牙科手术显微镜或患者的疼觉控制）。次氯酸钠浓度的选择反映了充分消毒与保护组织间的平衡；-出血或渗出（用纸尖控制）可能需要加强冲洗；-使用灭菌生理盐水冲洗（5毫升）以减少次氯酸钠对活组织的细胞毒性；-纸尖干燥；-20毫升17%EDTA冲洗；-将不染色的氢氧化钙制剂导入根管中。对于大部分发表的病例报告，抗生素，主要是由环丙沙星、甲硝唑、米诺环素组成的三抗糊剂，具有良好的效果。需要考虑的缺点有染色、细胞毒性、敏感、难以从根管中去除。最新发表的研究提倡使用氢氧化钙。-根据选择的材料，使用最小的厚度将其直接置于根管内敷料的上面作为冠部封闭。二诊（2-4周后）-临床诊断基于检查表（见附件2）；-如炎症未消失，更换氢氧化钙。如患者诉系统性健康改变如发热、吞咽困难，需考虑全身使用抗生素（更多信息参详欧洲儿童牙病学会的建议）；-清洁，消毒，术区隔离，消毒术区。选择的麻药需要有最佳的骨渗透性。当前推荐指定使用不含血管收缩剂的麻药，然而，患者的痛觉经常会妨碍血凝块的建立，有关使用不含血管收缩剂的麻药可促进出血的证据较少。需要考虑初诊时获得的有关患者配合度、恐惧和疼痛控制的经验；-使用17%EDTA(20毫升，5分钟)冲洗，使用侧方开口针头，置于距活组织2mm以上；-使用灭菌生理盐水（5毫升）减少冲洗液对靶向细胞的副作用；-使用纸尖去除多余液体；-通过对根尖周组织机械刺激诱导出血，使用预弯的锉（如40号H锉）向根尖旋转运动。-使根管在龈缘以下2mm充满血液，等15分钟待血凝块形成。-剪一块胶原基质，Collaplug或Hemocollagene,使其直径大于冠部根管，高约2-3mm，将其置于血凝块上，使基质能吸收液体，避免形成空腔。-将亲水性硅酸水门汀（如MTA或硅酸三钙水门汀）置于胶原基质上，在釉牙骨质界下2mm形成一均质薄层，注意该材料与血液接触可能引起变色；-使用流动性、光固化玻璃离子或氢氧化钙水门汀；-使用金刚砂钻或氧化铝喷砂翻新洞壁；-使用粘接修复体封闭。随访应于术后6、12、18、24个月随访，其后5年每年随访1次。对于长期感染、炎症清除困难（例如二次使用根管内敷料）、出现炎症性牙根吸收或考虑替代治疗（例如自体移植）的病例，推荐术后3个月后随访。临床和X线诊断需根据流程图进行。对于计划正畸的病例，应意识到这样的牙齿在再生治疗后更易出现炎症和根尖吸收。因此，需要等待骨质愈合，再生治疗后的牙齿需要排除正畸治疗或者正畸治疗中需缩短随访间隔。成功评判标准 -无痛； -无炎症症状和体征 -先前骨根尖周病变愈合； -根管的厚度和长度增加； -（持续性的）牙根外吸收消失； -敏感测试阳性反应； -患者接受； -没有无法接受的颜色改变；-X线可探查到沿着根管内壁的新生牙周膜评价与前景展望牙髓再生技术已成为牙髓治疗范畴的一部分。经过适当训练的医师应熟悉该技术，并将其视为基于个体化病例根尖诱导成形术的一种替代选择。正在大量增加的证据显示该技术的临床可行性使得牙髓再生治疗将成为牙髓实践中成熟的技术附件1 患者知情同意书 牙髓再生亲爱的患者或法定监护人：您孩子的牙科检查显示异常解剖、龋坏或外伤导致了牙根未完全发育成熟的牙齿内部软组织（牙髓或“神经”）丧失。这份文件提供一项可替代常规治疗的生物性技术的相关信息，该技术可能具有更好的预后。基本信息牙齿萌出时，牙龈下牙根的形成将牙齿固定在它的骨窝内，这时牙根f发育不完全。实际上，牙根需要2-3年时间完全发育完成。如果牙根完全发育前牙髓受到损伤，牙医会面临很多问题： -牙髓（神经）的丧失使牙根的继续发育停止。 -年轻恒牙有粗大的牙根，薄而易折的根管壁和宽大开放的根尖。这些情况不适合常规根管治疗。 -牙髓感染的继发问题可能包括周围骨质感染、牙根或轴位骨吸收、牙齿松动增加，甚至牙齿丧失。常规治疗选择1. 根尖诱导成形术常规治疗包括充分消毒根管和导入一种具有生物相容性和生物活性的水门汀作为根尖屏障。这种材料可诱导根尖部硬组织的形成。根尖诱导成形术的缺点是牙髓能再获活力。，牙根长度和厚度不会增加；换言之，牙齿仍很脆弱。2. 不治疗根管内细菌会扩散到周围骨质引起感染，会导致脓肿形成和年轻恒牙丧失。3. 拔牙拔除的牙齿需要种植体或赝复桥代替、自体移植或正畸关闭间隙。这些治疗仅适用于颌骨发育完成的成年患者（20-30岁）。4. 拔牙和自体移植破坏的切牙被拔除后，可用一颗后牙替代，例如一颗前磨牙，如果该后牙的牙根发育处于正确阶段。这项技术需要拔除并将后牙移植到前牙位置。生物性治疗-牙髓再生我们计划的治疗需要至少两次就诊。第一次就诊中建立髓腔和根管入路，去除残余牙髓。开髓口位于牙齿的腭侧或舌侧，从外部是看不到的。牙齿会被防护（通常使用橡皮障）来避免唾液污染。使用冲洗液消毒根管，将药物放入根管后暂封。药物通常是氢氧化钙，然而，如果炎症持续，可使用抗生素混合制剂。除了抗生素混合制剂外，所有的步骤都是常规根管治疗的一部分。第二次就诊中去除暂封材料和药物。反复使用杀菌制剂冲洗后，使用一根手用器械机械刺激根尖组织诱导血液进入根管中。10-15分钟后，根管内形成血凝块，其上覆盖胶原海绵、一层生物活性水门汀和永久充填物。所有的措施都是在局麻下无痛完成。除使用手锉诱导出血外， （该措施）会引起轻度刺激而无疼痛。优点该治疗的目的是使活性组织重新进入根管，以促进牙根继续发育。这将使根壁更厚更强壮，使骨质病变愈合。年轻恒牙根尖部位的干细胞能诱导牙髓再生。随着血液导入根管，他们可流入根管，诱导牙根完全形成。如上上述治疗不成功，仍可尝试常规治疗。评价与风险牙髓再生是一种相当新颖的治疗方法，在过去10年中的牙科文献中见诸于病例报道和病例系列。然而，目前仅有少量的临床实验，临床操作还未形成共识。这项技术前景很好，但是治疗成功取决于多种因素，包括感染类型和时间以及个体的愈合和防御机制。一些病例在治疗后可能会出现疼痛。如果疼痛未消失，需复诊考虑其他治疗方式。该治疗可能导致牙冠变色，可能影响美观。随访初次治疗后，需随访观察愈合过程。包括常规临床和X线检查，始于术后第3、6、9、12个月，此后5年每年一次。患者知情同意我确定已全面知情拟行治疗。我所有的问题都已被回答。时间，地点 签名附件2牙髓再生：术前诊断患者年龄性别患牙主诉医疗和牙科病史术前用药是否评价临床检查冷热牙髓测试反应牙髓电活力测反应叩痛牙齿松动度骨粘连叩诊音触诊疼痛肿胀窦道牙冠变色探诊深度 >>mb:b:db:ml::l：dl:裂纹X线分析根尖周病变大小：根尖孔 >>大小：CBCT分析

导读 　　种植牙，是在缺牙区牙槽骨中植入种植体(人工牙根)，代替失去的天然牙根，使其与牙槽骨形成良好、稳定的结合;种植手术后3个月左右在种植体的基础上进行人工牙冠修复，被誉为人类第三副牙齿。博士整形口腔中心专家指出牙齿/牙列缺失的修复方法较多，目前较理想的方法就是种植牙修复。 1种植牙的优势 　　 　　1. 与自然牙外观相似，非常美观。 　　2. 和自然牙相似的舒适度，与牙槽骨、牙龈紧密结合，无需摘戴。 　　3. 恢复自然牙的咬合功能。一般假牙的咬合力只有自然牙的1/20，而种植牙的咬合力接近自然牙，可以嚼碎较硬的食物。 　　4. 保护邻牙。烤瓷桥修复需要磨除邻牙牙冠，损伤邻牙，而种植牙只在缺牙区植入，不会损伤邻牙。 　　5. 摆脱活动假牙的不便。种植牙可以摆脱活动假牙造成的牙龈疼痛、异物感、异味、发音影响等不便。 　　6. 增加全口义齿的固位力。种植牙可以更好地固定全口义齿，使之更加牢固。 　　7. 维持健康的牙槽骨。长期使用传统假牙，可引起牙槽骨萎缩。而在缺牙区植入种植体可增加该区牙槽骨的骨密度，并减少骨吸收。 　　8. 种植体发生龋齿的机会为0%。 　　9. 与传统假牙相比，种植牙更容易让您感受食物的美味与细腻，从而提高您的生活滋味。 　　10. 价格更便宜: 种植牙是半永久修复，正常使用20-30年，或更久。一般烤瓷桥修复牙缺失，5-10年需要更换。所以种植牙更耐用、更合算。 　　11. 为了缺失的牙齿，去牺牲健康的牙齿，不值得提倡。烤瓷牙寿命约5-10年，而且是以牺牲自己的好牙为代价。从长久来看，种植牙是最理想最合算的选择。 2种植牙的适应证与禁忌症 　　 　　适应症： 　　随着各类口腔种植植骨技术、植骨材料的应用，种植系统的不断完善，影像技术和数字化技术的发展，目前单牙缺失、多牙缺失及无牙颌患者理论上均可接受种植修复治疗。 只要身体健康，80岁以上老年人也可种植牙。 　　禁忌证： 　　1. 全身健康状况不良，严重的内分泌代谢障碍，如未受控制的糖尿病患者。 　　2. 血液系统疾病，如红细胞或白细胞性血液病，凝血机制障碍等。 　　3. 心血管系统疾病，不能耐受手术的。 　　4. 长期服用特殊药物影响凝血或组织愈合能力者。 　　5. 严重的系统性免疫性疾病。 　　6. 过度嗜好烟酒、神经及精神疾患者。 　　7. 妊娠期患者。 　　8. 受口腔颌面部局部条件限制的患者。 3种植牙程序 　 　　一般分为四部分： 　　1. 术前检查，制定治疗计划，必要的牙龈(周)治疗，如口腔全景X片，必要时CT。 　　2. 种植体植入手术：将种植体植入牙槽骨中。种植体植入手术是一种非常平常的门诊手术，一般创伤较小。手术时间：一颗种植牙约20分钟左右。 　　3. 种植牙手术后3个月左右，上愈合基台，2周后取模型，10天左右即可戴永久人工牙冠。 　　4. 种植牙的维护与定期复诊：每6个月复诊一次，检查种植体周围组织、牙龈、邻牙情况，做种植牙维护。 4种植手术后注意事项 　　1. 术后三天内请避免过度运动、疲劳、桑拿以及泡浴。 　　2. 术后请用漱口液漱口3天，每天3-4次，每次3分钟。注意口腔卫生，手术区涮牙一定要细心，避免损伤伤口。 　　3. 术后禁烟酒2-3周，避免过热食物， 　　4. 请勿用手术区牙齿咀嚼食物4周。 　　5. 术后口服抗生素3-5天。 　　6. 如果术后2-3天出现手术区明显疼痛、出血、肿胀增加，建议立即和您的医生直接联系，以明确原因，及时治疗。 ５种植牙趋势： 　　1. 即刻种植、即刻修复、微创种植是种植牙的趋势。其中微创种植技术，创伤小，基本无痛，效果好。 　　2. 远程会诊也将成为未来种植牙技术的重要组成部分：将当地医院拍一张口腔全景X片、或CBCT、缺牙部位的照片(最好能看到上下牙部位，张口位照片、闭口位照片)及其他检查情况网上上传，种植专家远程会诊，基本可以制定种植方案。这样，可以明显减少患者的就诊时间和次数，节约了时间和金钱。

随着种植牙的普及，越来越多的患者选择种植牙来代替传统的缺牙解决方案。种植牙的优点不言而喻，但并不是所有患者都能接受种植手术的治疗。在临床中，如何评判患者能否接受种植手术？小编为您细细道来。 哪些患者能接受种植手术 全身情况良好，身心健康的成年人，骨、牙齿发育已定型者。 颌骨、牙槽骨手术及外伤后至少６个月以上，拔牙后至少３个月以上，骨缺损已恢复，种植床骨形态及质量良好者。 口腔软组织无明显炎症、病损者。 患者本人有强烈要求，而经济条件许可者。 患者出现哪些全身情况时，不能接受种植手术 患有慢性消耗性疾病如结核病、糖尿病、血友病、血液病，中、晚期肿瘤患者，或正在接受放射治疗的患者。 患有精神疾病，心理素质不稳定者。 患有高血压、冠心病、偏瘫、脑血管等疾病，不能承受牙槽外科手术等体弱者。 有吸毒、酗酒，严重神精衰弱，身体素质差者。 ＊种植手术的禁忌证有相对禁忌证和绝对禁忌证之分，对于患者可逆的病症，在通过治疗得到控制或治愈后仍可进行种植牙的修复。 患者出现哪些局部情况时，不能接受种植手术 牙种植手术虽然是小手术，但手术前必须做好充分的准备工作，有以下局部情况时，应严禁或暂缓待病情治愈后再行种植手术。 口腔粘膜和颌骨周围组织的急、慢性炎症。如牙龈急性感染、口腔内急性炎症、上颌窦炎等，应治愈后行种植。 种植区有埋伏牙、残根。 颌骨囊肿、骨髓炎、良、恶性肿瘤及骨异常病变。　　 颞颌关节异常 由于关节炎症、畸形以及咀嚼肌炎引起的张口障碍、疼痛、张闭口运动轨迹异常和明显弹响者。 咬合异常：习惯性咬合过紧者应避免进行种植。 相邻的基牙牙周及骨质不良。 牙槽骨过度吸收萎缩，种植体植入时上颌易穿上颌窦；下颌易穿下颌管。颌骨严重吸收者不宜直接种植，应同时植骨。 颌骨骨折，包括病理性骨折和外伤性骨折，应在治愈后种植。 有严重磨牙习惯及口腔卫生不良者。 本文系封伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

有关种植牙的一些常见问题? 1.种植手术过程中有什么不舒适？现代麻醉技术以及术后的良好护理措施可以使病人的不舒适降到最少。大约10天口内伤口即可愈合。愈合期间，需要注意伤口区及时清洁和避免咀嚼硬物，许多患者都感觉种植体植入手术的不适比拔牙还要轻一点。 2.种植修复过程大约需要多长时间？这取决于种植体的类型以及上部修复体的类型，总的时间可以只有几个星期，也可能要几个月。一般需要6～12个月。如果需要植骨或结合其他治疗，则还要更长的时间。医生会和你讲明。 3.种植牙会和真牙一样坚固耐用吗？研究表明，许多种植牙实际上比真牙还要更稳固。比起活动义齿，研究表明种植牙获得了100％的咀嚼效率的恢复。种植牙的出现，缺牙患者终于可以去吃他们从前不敢吃的食物，享受美食生活的乐趣。但是值得一提的是，由于种植体周围缺乏项天然牙齿那样丰富的神经末梢感受器，因此在受到异常咀嚼力的时候更容易受损伤，从而在某个角度上影响了种植体的使用寿命。 4.种植牙贵吗？种植牙的花费取决于种植牙的数量和种植体的类型以及种植体上方修复体的类型。例如，一颗种植牙的费用大约相当于固定修复桥的价位（但固定修复桥要磨除临近的健康牙齿以获得固位，而种植牙不需要）。当然，如需要植骨或结合其他治疗则费用还要多一些。至于具体的费用，不同的地区也有不同，详细的定价可以向你当地的口腔种植医生咨询。总之，种植修复的费用通常是较高的。但种植修复后给你带来的面容上的改变，咀嚼效率的提高，进而带来的整个自信的提高，对于一个生活在今天的现代人来讲，勿庸置疑，它将是你所有曾参与的投资中最有意义的一项。 5.种植修复的成功率有多少？种植牙技术自1950年开展应用以来，由于医学和材料学的进步，成功率也在不断的提高。目前以五年成功率为临床评价标准，种植牙的成功率可以达到95％甚至更高，而且，相信今后会进一步提高。 6.接受种植修复的患者是否需要住院？大部分种植牙外科治疗部分都可以通过局部麻醉在门诊普通的牙科治疗椅上进行。如有必要，术前可辅以口服或静脉镇静药物以控制紧张情绪，消除对手术的畏惧心理，使门诊进行的手术更加顺利。当然，也有一些需要住院的病例，如需要植骨或种植体较多而身体条件又较差的患者。他们在住院条件下可以得到更好的的护理，病情的变化也可以及时发现和处理。 7.我适合种植修复吗？通常，一个能接受常规牙拔除术及口腔手术的健康人都可以考虑种植修复。象一些特殊的慢性疾病患者，如糖尿病、未控制的心脏病和高血压、血液病、骨质疏松症以及口腔癌术后需要放疗的患者不适和马上接受种植修复。另外，吸烟和汹酒等不能保持良好口腔卫生条件的患者也不宜。但需要指出的是，种植义齿并不为年龄所限制，这样，饱受缺牙之苦的众多老年患者终于也可以分享种植义齿这一成功技术所带来的好处。总之，牙科医师要对你的身体情况进行全面的评价后，才能制定出适合您的治疗计划。 8.在种植钉植入术后可以进行临时修复吗？种植体植入后和周围骨组织达到完全骨结合的时间大约为3个月到6个月。在这期间，要尽量避免种植区任何干扰骨组织修复的负重体的存在，使种植体安静地度过这段骨整合期，这有利于将来种植体的稳定。所以一般认为临时修复体最好不作。种植牙的寿命是多长 现代口腔种植技术，由瑞典哥德堡大学Branemark教授首先倡导并实践，经过几十年多学科众多学者的共同努力，至今已经发展成为由多学科前沿技术支承的成熟的口腔医学中一个独立的研究范畴。 这一研究领域的进步，应该说从根本上为牙列缺失病例修复，建立了一个更科学、更合理、更完善的全新观念和方法。 口腔医学界通常认为：固定修复镶固定牙的平均使用寿命为8年。据美国ADA口腔种植体临床标准，5年保存率95%，10年保存率为85%.也就是说口腔种植体的使用寿命应远超于传统的固定修复形式。 种植牙的维护 一般种植牙能使用多少年，是许多想做种植牙手术的人迫切要了解的情况。在发达国家，经种植牙手术的人5年存留率在95%以上，10年存留率在90%左右。 但这些数字都只反映了平均水平，每颗种植牙寿命的长短除了与治疗好坏有关外，还与患者日后的身体状况、使用及自我维护密切相关。而后者是决定种植牙寿命的决定性因素。 因此，接受了植牙的患者应严格按照医师的指导去做，包括自身清洁维护和定期的专业去除牙石及菌斑的复诊维护等。 这样才能使您的种植牙更有效更长久地为您服务。可以告诉您的是：一颗最早的现代种植牙，为缺牙者完美地服务已超过40年了！ 种植牙有类似天然牙的牙体与牙周关系，有必要对种植牙的周围进行特殊的种植体洁治和周围天然牙进行常规洁治。从而维持种植牙的长期稳定。 种植牙需与天然牙协调，以维持正常的口颌系统功能，对种植牙定期进行调（）处理，以适应不断变化的（）关系。 种植牙和天然牙一样由多个部分组成，但天然牙的各个部分是有机地结合在一起，而种植牙是靠螺丝或粘接剂连接，定期检查种植牙的各个部件是否出了毛病，以便及时修理。只要做好口腔卫生并定期检查，人工植体能维持的时间就可以和真牙一样久。

1)事先应对缺牙做一副活动假牙，最好戴1个月以上，这样可以在一期手术到二期手术的几个月期间(镶装种植义齿以前)不影响咀嚼和美观。 2)如有拔牙、牙床手术，应等3个月以后，待骨缺损恢复，x线片显示牙槽骨质量及形态满意后再考虑做种植牙。 3)做种植牙手术时，应保证身体健康。手术前要做一般的血常规检查，轻度高血压患者，血压应恢复正常；妇女应避开月经期。 4)手术前应保持口腔清洁，事先应做洁牙并治愈口腔炎症、口腔疾病等。 5)种植手术一般在门诊手术室进行，手术后即可回家休息。也可住院，住院期间生活可自理，一般不需要陪伴。6)最好带着以前用的假牙及缺牙前的照片供修复医生参考，以便做出的种植假牙在牙齿排列及色泽上更自然逼真。

CBCT在牙髓病学中的应用指南2015年版——美国牙髓病学协会及美国口腔颌面放射学协联合声名该指南由Endo-Guiders牙髓病学指南翻译小组完成以下声明由特别委员会筹备，修订美国牙髓病学协会及美国口腔颌面放射学协会关于锥形束CT（CBCT）的联合立场，且于2015年5月由美国牙体牙髓病学协会董事会及美国口腔颌面放射学协会执行委员会通过。美国牙体牙髓病学协会成员可以翻印这份立场声明分发给患者或相关学科的牙医。简介这份美国牙髓病学协会及美国口腔颌面放射学协会联合声明的更新版给临床医生提供了有科学依据的指南，该指南是从2010年版声明以来有关CBCT在牙体牙髓治疗中的使用及新发展。这份声明中的指导在某些特殊病人和特定情况下并不能完全取代临床医生的个人判断。牙髓疾病有着较高的发病率，使患者产生痛苦并对其生活有着不良的影响。影像学对于牙源性和非牙源性病灶的确诊，患牙的根管治疗，生物力学的预备，根管充填的术后评估，以及预后的评估都至关重要。目前，根管治疗的影像学评估依然局限于口内X线片和曲面断层片。这些影像学技术是用二维成像来表现三维的解剖结构。一旦几何空间结构中任何一个组成受损，照片可能会显现错误。在更加复杂的病例中，不同照射角度的影像投射会存在平行视差的局限性。然而，复杂的解剖及其周围的结构会给二维图像的解读带来困难。CBCT的出现使得牙列、颌骨以及解剖结构在三维空间中的关系实现可视化成为可能。CBCT与其他技术一样存在缺陷，包括可能使患者受到更高的辐射剂量，其他诸如伪影的产生、高频的散射及噪音，以及剂量分布是随着投照范围的变化而变化。CBCT应仅应用于当病史及临床检查显示病人利大于弊时。CBCT不能常规用于牙髓病学的诊断或是缺乏临床症状、体征的筛查目的。临床医生只有在低剂量二维射线无法获取所需影像时才能使用CBCT。体积大小（s）/可视范围 有众多的CBCT设备制造商以及数种可供选择的型号。一般来说，基于视场大小CBCT可分为大、中、小三种视野。视场大小决定了CBCT的扫描量，也决定了扫描的解剖范围。它取决于探测器大小和形状，光束投影几何位置，校准光束的能力。就实用范围来讲，FOV应略大于目标解剖学范围。一般来说，视野范围越小，研究目标受到的辐射剂量就越低。线束准直器限制目标区域的辐射剂量，帮助选择一个基于特定疾病的合适的视野。更小的扫描容积通常产生更高分辨率的图像。由于牙髓病依赖于检测细微的改变，如牙周膜间隙的破坏，因此应该选择更加合适的分辨率。大视野CBCT图像的主要缺陷是照射野的大小以及相比口内X线片和具有恒定小体素的小视野CBCT其分辨率降低。体素尺寸越小，空间分辨率越高。此外，散射随照射野的减小而降低。最优的曝光剂量为在不影响图像质量的前提下将剂量减小到最低。如果一次低剂量的曝光即可满足只需要较低分辨率的诊断要求时，那么就应该采取这样的方式，过大的曝光剂量是没有必要的。在牙髓病中，成像前限制并测定目标区域。在大部分牙髓病应用中，小视野由于对病人产生较低的辐射量、高空间分辨率，及较短的容积表达，要优于中视野或大视野.放射剂量的考量ALARA(辐射防护最优化原则)致力于让患者暴露于“合理做到的尽量低的程度”的有效放射剂量下，选择最恰当的影像方案作为诊断方法应与这一原则一致。因为CBCT的放射剂量高于口内X线片，临床医生必须要考虑在这段时间内患者接受的总剂量。比如，将来CBCT的研究是否能消除额外成像程序的必要。推荐使用最小的视野，最小的体素，最小的电流以及依据患者相关检查部位的范围和脉冲式放射模式来获得的最短的曝光时长。如果牙齿周围的病灶延伸超过了牙齿所在的区域，或者怀疑可能是由全身因素引起的多病灶病变，和/或临床上确诊为非牙髓源性的牙髓坏死的病例，根据个案情况适当扩大放射区域诊断是可以接受的。需要特别关注的是关于儿童及青少年（18岁及以下）辐射过量的问题，特别是CT在医学上使用越来越多。AAE（美国牙体牙髓病协会）和AAOMR（美国口腔颌面放射协会）支持由儿童放射安全联盟组织的“安全放射”活动。这场活动的目的在于改变行为，提升减少儿童放射剂量的意识。关于CT的信息见：http://www.imagegently.org/Procedures/ComputedTomography.aspx.读片如果临床医生对影像报告有问题，应当咨询口腔颌面放射科医生。建议以下是对应进行小视野CBCT扫描的适应症建议诊断牙髓病的诊断依赖于患者的主诉及病史结合临床、影像学检查的全面评估。术前影像学检查是牙髓病治疗的重要组成部分，精准的影像学检查是临床诊断的有力支持。建议1：口内X线片应作为牙髓治疗的首选影像学检查。建议2：在有争议性或非特异性体征和症状的未治疗及再治疗患牙时可以首选小视野CBCT影像学检查。理论依据：1、在某些情况下，临床及二维的X线片检查具有不确定性。由于临床牙髓活力测试和口内X片检查存在的局限性，医师无法确定牙源性病变的病因。CBCT成像可以发现二维影像未能显示的根尖周病变。2、术前因素例如根尖病变的存在与否以及其范围大小对牙髓病愈后起着重要作用。当采用影像学标准判断治疗的成功率时，在根尖周疾病放射学影像被检测到之前进行牙髓的治疗成功率更高。3、在早期的临床研究中已经证实牙髓病在口内X线片和CBCT的检测的成功率分别为20%和48% ，而其他的一些临床研究也的得出了相似的结果，尽管最终的百分比略有不同（9.10)。同时，在体外模拟根尖周病变的实验中，也得出了类似的结果(11, 12)。通过采用组织学金标准的方法，在动物体内的研究也显示了与人类临床和体外研究相类似的结果。根管治疗后的持续疼痛是经常出现的一个诊断上的难题，就如持续性的牙槽疼痛，也被称为是非典型性牙痛（14）。常规X线片和CBCT在对口腔内呈现疑似非典型性牙痛与症状性根尖周炎患者之间的差异进行扫描的诊断率发没有根尖周骨质破坏的影像学证据（15）， 与常规X线检查相比，CBCT检测出根尖周骨丧失的比例要高17%。初次治疗术前建议3：当初次治疗的患牙出现潜在的额外根管以及怀疑存在复杂的根管形态，如：下前牙、上颌和下颌前磨牙、磨牙的根管以及出现牙齿的异常时建议使用小视野CBCT。术中建议4：如果术前没有使用CBCT，当需要进行根管间的交通支的辨别以及钙化根管的定位时，建议使用小视野CBCT。术后建议5：当为了及时获取术后的影像，建议使用口内X线片。理论依据：1、不同类型的牙齿之间存在着解剖学的差异，成功的非手术根管治疗取决于对根管的形态识别、机械清理、成形和充填以及同等重要的最终的冠方修复。2、二维影像并不能恒定的反映牙根和根管的实际数目。研究表明：通过CBCT成像获取的数据显示其与牙齿组织切片学检查之间有很高的一致性。（16,17）3、在2013年的研究中，CBCT相较于口内X线片在辅助MB2根管的探查上体现出了更高的特异性和灵敏度（18）。非手术再治疗建议6：当临床学检查与二维口内X线片在检测牙根纵裂方面不一致的情况下，建议使用小视野CBCT。理论依据：1、在非手术再治疗中，出现牙根纵裂的病例预后明显下降。在大多数病例中，牙根纵裂表现为特定方式的骨吸收及牙周膜间隙增宽影像，比直视下的牙根折裂更常见。当临床症状和体征出现时，CBCT可以推荐诊断未进行冠部修复的牙根纵裂。2、在一项被CBCT确诊为牙根纵裂的病例同时通过手术来验证CBCT检查结果的临床研究发现：CBCT在牙根纵裂的诊断中具有更高的敏感性和特异性，敏感性达到88%，特异性达到75%。一些病例系列研究表明，CBCT是诊断牙根纵裂的一个有效的工具。评价CBCT在检测牙根纵裂具有更高的敏感性、特异性、准确性和可重复性方面，体内研究和实验室研究结果一致。当与口内X线片相比较时，所有CBCT系统对牙根纵裂的检出率明显增高。然而，这些结果应该被谨慎解读，因为牙根纵裂的能否检出取决于纵裂的类型，充填材料和桩引起的伪影的出现，以及CBCT的空间分辨率。建议7：小视野CBCT可用于评估既往失败的牙髓治疗，协助医生决策是否需要进一步治疗，比如是否非手术治疗，手术治疗或拔除。建议8：小视野CBCT可用于评估非手术根管再治疗患牙的并发症，比如根充材料超充，根管内器械分离，穿孔定位。理论依据：1、术前评估根管治疗预后的影响因素非常重要。Liang等使用根尖X片和CBCT对这些影响预后的因素进行评估，结果表明:根尖片检查出18个牙根具有根尖周病变（占12%），而CBCT则检查出37个牙根(占25%)；80%根尖X片显示欠充的根管使用CBCT检查时显示恰充。与根尖X片相比，CBCT在判断根管充填材料的长度和密度及根管治疗的预后时具有完全不同的价值。2、准确的诊疗计划是牙髓再治疗的重要组成部分。不正确的、延迟的或不完善的诊断及治疗计划都会使病人处于危险的境地，并且可能导致完成一些无关紧要的治疗。治疗计划中通过使用CBCT和口内X线片检查并且与诊断的金标准比较发现：采用口内X线片，诊断的准确率为：36% - 40%；而采用CBCT准确率达到76%-83%。牙颈部的内吸收和牙根纵裂经常会引起误诊，需要引起注意。在这些研究病例中，有56％－62.2%的病例，在医生回顾了他们的CBCT后改变了原来的诊疗计划。由此显示了CBCT对诊疗计划的显著的影响。手术再治疗建议9：小视野CBCT用于制定术前的治疗计划包括根尖位置的定位及评估毗邻的解剖结构情况。理论依据： 运用CBCT已经成为牙髓治疗中值得推荐的辅助方法(24.25)。CBCT能够准确直观地反映真正的根尖病损的程度和毗邻重要的解剖结构和手术边界，这点明显优于根尖X线片检查。特殊情况a、种植体植入 建议10：种植体外科植入前推荐使用小视野CBCT。b、外伤 建议11：当发生局部的牙和牙槽骨外伤、根折、牙齿脱位、移位和局部的牙槽突骨折时，可以选择小视野CBCT进行评估和处理，但当合并上颌面部组织缺失或者其他软组织损伤时，可能要求采用其他更高级的成像模式。（27） c、牙齿吸收 建议12：在定位、鉴别内外吸收病变和在选择治疗方法、评估病变预后中推荐采用小视野CBCT。（28,29）

牙髓正常牙髓：牙髓无症状，牙髓测试反应正常的一种临床诊断分类。可复性牙髓炎：主观和客观发现表明炎症可消除，牙髓可恢复正常，基于以上情况的一种临床诊断。症状性不可复性牙髓炎：主观和客观发现表明炎症活髓不能愈合。其他描述：热迟缓性痛、自发痛和牵涉痛。无症状性不可复性牙髓炎:主观和客观发现表明炎症活髓不能愈合。其他描述：无临床症状，但是有龋齿、去龋、创伤产生的炎症。牙髓坏死：表明牙髓死亡的一种临床诊断分类。牙髓通常对牙髓测试无反应。已行治疗：表明牙齿已行牙髓治疗，根管预备各种充填材料填塞，而不是根管封药的一种临床诊断分类。已行初步治疗：表明牙齿已行部分牙髓治疗（如牙髓切断术、牙髓摘除术）的一种临床诊断分类。根尖正常根尖组织：牙齿具有正常的根尖组织，对叩诊或触诊不敏感。牙根周围的硬骨板正常，牙周间隙均匀。症状性根尖周炎：根尖周的感染，通常产生咬合痛和/或叩痛、触痛等临床症状。可伴有或无根尖周射线透射区。无症状性根尖周炎：牙髓源性的根尖周组织炎症和破坏，具有根尖周射线透射区，但无临床症状。急性根尖脓肿：牙髓感染和坏死产生的一种炎症反应，特征是快速发作、自发痛、压痛、化脓及相关组织肿胀。慢性根尖脓肿：牙髓感染和坏死产生的一种炎症反应，特征是渐进性发病、轻微或无不适，脓液从相关窦道排出。致密性骨炎：弥漫的射线阻射病变，表现为低度炎症刺激产生的局限性骨反应，通常见于根尖。

这些临床要点应被视作一种可能的信息来源，鉴于该领域的快速进展，医师们应积极地去评估其他已有的新发现。病例选择·牙髓坏死伴根尖发育不成熟的牙齿。·不需要为桩/核、最终修复体留出牙髓空间。·患者/家长依从性好。·患者对完成治疗所需的药物和抗生素不过敏(ASA I或II)。知情同意·两次（或更多）就诊。·使用抗生素。·可能出现的副作用：冠/根变色、治疗无效、疼痛/感染。·替代治疗：MTA根尖成形术、不治疗、拔除（患牙无法挽救）。·许可将信息输入AAE数据库(可选)。首诊·局麻，橡皮障隔离，开髓。·使用冲洗液超出根尖周空间可能性最小的冲洗系统（例如针尖不开口或侧方开口的冲洗针头、EndoVac），20毫升次氯酸钠溶液充分、徐缓地冲洗。建议使用低浓度次氯酸钠[1.5%次氯酸钠（20毫升/根管，5分钟）]，然后使用生理盐水或EDTA(20毫升/根管，5分钟），冲洗针头置于距根尖1mm,以减少对根尖周组织中干细胞的毒性。·纸尖干燥根管。·氢氧化钙或低浓度的三抗糊剂封药。如使用三抗糊剂：1）使用牙本质粘接剂封闭髓腔[减少染色风险]，2)配制1：1：1环丙沙星、甲硝唑、米诺环素，最终浓度为0.1毫克/毫升。·用针头输送入根管。·如果使用三抗糊剂，确保其位于釉牙骨质界下（减少冠部染色）。·使用临时修复材料（例如Cavit、IRM、玻璃离子或其他临时材料）封闭。1-4周后复诊。二诊（首诊后1-4周）·评估初次治疗后反应。如有持续感染的症状/体征，考虑延长抗菌药物的治疗时间，或更换药物。·不含血管收缩剂的3%盐酸甲哌卡因麻醉，橡皮障隔离。·20ml17%EDTA溶液充分、徐缓的冲洗。·纸尖干燥。·通过超出预备（根管锉、根管探针）使血液进入根管系统（旋转一根预弯的K锉超出根尖孔2mm，目的是使整个根管中充满血液至釉牙骨质界）。可替代的方法是使用富血小板血浆（PRP）、血小板富纤维素（PRF）或内源性纤维基质（AFM）。·停止刺激出血，为修复材料留出3-4mm空间。·如有需要，在血凝块上放置可吸收基质，如CollaPlug、Collacote、CollaTape或其他材料，MTA作为覆盖材料。·将一层3-4mm后的玻璃离子（例如FujiIX）轻柔的置于覆盖材料上，光固化40秒。MTA与牙齿着色有关系。对于有美观要求的牙齿，可考虑使用MTA替代物（例如树脂改良玻璃离子或生物陶瓷）。*前牙和前磨牙-考虑使用CollaTape/CollaPlug,使用3mm不着色的的修复材料进行修复，然后使用填充性复合材料粘接釉斜面。*磨牙或烤瓷冠修复的牙齿-使用CollaTape/CollaPlug，3mm MTA修复，然后使用RMGI、复合树脂或合金。随访·临床和X线检查*无疼痛、软组织肿胀或窦道（常在首诊和二诊中出现）。*根尖周透射影消失（常在治疗后6-12个月观察到）。*根壁厚度增加（通常在牙根长度明显增加前观察到，常发生于术后12-24个月）。*牙根长度增加。*牙髓活力反应阳性。·牙髓再生治疗的成功程度主要通过其可能获得的首要、次要及第三目标的范围来衡量：*首要目标：症状消除，骨质愈合。*次要目标：根壁厚度和/或根长增加（令人满意的目标，但可能不是必须的）。*第三目标：活力测试呈阳性反应（如该目标实现，可能提示更有活力的牙髓组织形成）。

摘要该立场声明代表欧洲牙髓病学会专家(ESE)委员会对CBCT应用的共识。该声明基于当前科学证据，并为医师提供CBCT使用时机的循证标准。由于CBCT相关新设备研发、临床实践的动态变化，该声明将于3年内更新，否则届时之前会出现新的证据。引言影像学是牙科学，包括牙髓病学诊断中至关重要的组成部分。然而，常规X线片技术，无论是基于胶片或数码，都有其局限性。这些（局限性）包括图像的二维性质、解剖噪声不同程度的掩盖兴趣域、图形失真。CBCT似乎克服了一些缺陷，并且的确产生了三维影像。CBCT目前市场有有超过40种CBCT扫描仪，其规则、曝光设置、有效剂量和图像质量各有不同。不同CBCT扫描仪诊断率不尽一致；因此，一种特定的CBCT扫描仪研究结果不可使用于另一种CBCT扫描仪。在寻求CBCT扫描前，医生必须掌握CBCT照射的核心知识，必须常规的更新知识。必须遵守放射防护的原则。CBCT扫描对患者（疑似）牙髓问题的处理必须具有净效应。医师和患者必须进行全面讨论；只有患者知情同意后才能准许拍摄CBCT。对于任何电离辐射影像设备，射线量都必须遵循“尽可能的低剂量”。实际上，由于电离辐射的增加，当考虑是否使用CBCT时，医生有更大的责任去证明使用CBCT的合理性。CBCT扫描仪间的视野大小不同，从3、4厘米上至20厘米。一些CBCT扫描仪具有固定的视野;其他（扫描仪）可选择改变视野大小以适应临床状况。只有小视野的CBCT才适合牙髓病需要，因为它将射线照射范围限制在兴趣域。这样减少了患者的有效(放射)剂量，重建的图像较大视野扫描仪具有更高的空间分比率。只要有可能，就应减少电流和曝光时间。所有设备都应正确地保养，应正确的训练涉及病人之旅的每个人，适当时监测剂量水平。安装CBCT扫描仪前后，一套强有力的质保程序，包括任命一位资历适合的射线防护顾问，是必不可少的。影像评估必须评估和报告整个数据量。这通常由开具扫描检查的医师或执行扫描的操作者完成；然而，如果扫描结果超出了开具医师和/或操作者的理解能力，将CBCT图像数据转发到有能力（理解）的人是至关重要的。这通常是一位颌面放射专家；然而必须遵守CBCT影像评估的国家指南。CBCT在牙髓病学中的使用标准进行全面临床检查和拍摄、评估适当的常规影像之后，才可考虑CBCT扫描检查。和任何发射电离辐射的设备一样，CBCT扫描检查的获益必须大于风险。这对于电离辐射潜在效应更敏感的儿童和青少年尤为重要。所有病例中都应考虑ALARA原则（尽可能的低剂量）。如果三维重建图像中的额外信息会潜在性有助于形成诊断和/或增强牙髓病患牙的治疗，才应考虑寻求CBCT扫描检查。可在下面的情形中选考虑使用小视野CBCT:·根尖周病变的影像征象诊断，当存在矛盾 (非特异性) 的体征和/或症状时。·确定非牙源性病因。·评估和/或处理复杂的牙-牙槽创伤，例如严重脱位创伤、常规X线片不易评价的牙槽复合体表面疑似折裂及水平根折。·极为复杂的根管系统牙髓治疗前的评价（例如III型和IV型牙内陷）。·评估拟行非手术牙髓再治疗的，具有极为复杂根管解剖的牙齿。·当现有常规X线片无法获得足够信息时，评估牙髓治疗并发症(例如桩道穿孔) 以制定治疗计划。·评估和/或处理临床上看上去可行治疗的牙吸收。·复杂根尖手术的术前评估（例如后牙）。结语ESE立场声明中的指南旨在帮助意图使用或已经应用CBCT的医师。每一张涉及电离辐射的图像，包括CBCT,都应合理优化。必须记录判断过程。牙科本科生和牙髓病学研究生项目都应将CBCT图像的判断和理解纳入课程中。还需健全CBCT继续教育。免责声明欧洲牙髓病学会和作者否认任何与该ESE立场声明相关的利益冲突。注:该立场声明发表在2014年《国际牙髓病学杂志》47卷502至504页。

口臭时常发生，很多人都曾在约会、工作面试或在与朋友交谈时感到口气不那么清新。研究显示，50%的成年人在一生中的某些时刻都曾有过口臭或口腔异味。 引起口臭的原因有哪些？ 引起口臭的原因有很多，尽管很多原因都无伤大雅，但有的时候，口臭是一些更严重问题的征兆。 1 细菌 口臭随时都可能发生，因为口腔中自然生长着数百种引起口臭的细菌。口腔就像一个天然的温室一样允许这些细菌生长。人们在进食的时候，这些细菌就以口腔中的食物残渣为食，并留下臭烘烘的排泄物。 2 口干 觉得口渴吗？很可能因为你的口腔没有产生足够的唾液。唾液是很重要的，因为它一刻不停地在清洁口腔。如果没有足够的唾液，口腔就无法得到应有的清洁。某些药物、唾液腺问题或仅仅是用嘴呼吸，都可能引起口干。 3 牙周疾病 无法消失的口臭或口腔持续的异味可能是严重牙周疾病的警报信号，牙周病往往由一种黏性的、可以引起龋病的斑块——牙菌斑引起。 4 食物 大蒜、洋葱、咖啡…… 影响口气的食物清单还很长，吃的食物会影响呼出的空气。 5 吸烟和烟草 吸烟可以使牙齿着色、引起口臭，让人面临一系列的健康风险。烟草降低人们品尝食物的能力，刺激牙龈组织；吸烟的人更容易遭受牙龈疾病。因为吸烟还会影响人的嗅觉，所以吸烟者可能意识不到自己的呼出的气体是什么气味。 6 系统性疾病 口腔感染可以引起口臭。但如果牙医已经排除其他原因，而且你每天都刷牙和使用牙线，那么，口臭可能由其他问题引起，如鼻窦疾病、胃肠反流、糖尿病、肝或肾脏疾病。 怎样赶走口臭？ 1 刷牙和使用牙线 每天刷牙两次，日常使用牙线清洁牙齿间隙，可以清除所有引起口臭的细菌。 2 护理舌头 在清洁牙齿的时候不要忘记清洁舌头。伸出舌头，向后看，你会发现一个白色的或棕色的涂层，那里可以找到大多数引起口臭的细菌。使用牙刷或舌刮板将它们清理干净。 3 漱口水 非处方漱口水可以帮助杀死细菌、中和或暂时掩盖口臭。然而，这只是一个临时解决方案。越不尽早使用牙刷和牙线清理口腔中的食物残渣，越有可能发生口臭。 4 清洁假牙 如果戴了可摘局部义齿，要在晚上把它取出来，并在第二天早上再次使用前进行彻底清洁。 5 保持唾液流动 尽量吃健康的、需要大量咀嚼的食物，像胡萝卜和苹果，以使更多的唾液在口腔中流动。还可以试着嚼无糖口香糖或吸吮无糖的糖果。也可以让牙医介绍人工唾液。 6 戒烟 克服这个危险的习惯可以在很多方面对身体产生好处。不仅会有更好的呼吸，还会拥有更好的生活质量。 7 定期拜访牙医 如果苦恼是什么原因导致口臭，不妨约个时间去看牙医。定期检查可以让牙医发现任何口腔问题，如牙龈疾病或口干，并防止这些问题变得更严重。如果牙医确定口腔是健康的，那么可以去看看初级保健医生。