重庆医科大学附属儿童医院手足外科科普号

我除了在重庆医科大学附属儿童医院（即：我的本院）手术外，还常常利用休息时间到其他省市有会诊手术（即：我的合作医院）。常见的手足畸形，不太复杂的类型，合作医院常年有提前手术的机会，是我全程手术，本市及外地均可，想要提前手术的可发咨询帖子联系我。 无论哪种途径找到我预约手术的患儿，我会根据孩子情况进行分类，复杂疑难手术时间长的手足畸形，我会要求必须到我本院手术。一些相对简单，效果肯定的手足畸形，通常是多指（趾）并指（趾）一类，我推荐到我的合作医院手术，因为本院预约等待时间太长，这样，简单手术不会占用我本院的名额，让更多复杂疑难的必须在本院手术的手足畸形患儿能够得到我手术的机会。 无论预约我本院还是我的合作医院，均需要发图片给我，让我了解孩子情况，和家长充分沟通手术方案以及效果后，才能预约。注：家长如果直接在文章下面留言问询，我均无法回答，还请发帖咨询，家长可以购买最便宜的咨询方式，以后我会根据情况增加回复次数直到解决问题。

屈指症发病率不高，屈指症的治疗较有难度，手术技术以及术后康复均十分重要。在此，借用我自己2017年上半年上海会议的大会发言给家长们科普一下，希望能对屈指症的孩子们有所帮助！最后一个病例，左手刚术后2月，尚在康复中，近节指间关节已经可以部分主动屈曲活动，以后恢复应该不错。通常屈指症术后恢复屈曲功能的时间较长，术后半年才能大部分恢复，术后一年才能完全恢复。期间需要孩子早、中、晚主动、被动屈伸锻炼，才能达到好的效果。本文系田晓菲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

开通好大夫网站是在2010年年底，到今天整整5年了，同时也是我专注于手足畸形的治疗整整5年。记得2010年底，我刚从华山医院手外科进修结束返回重庆本院，进修期间受到老师的影响喜欢上手足畸形的矫正，为了让更多的患儿家长了解我，于11月底从开通了好大夫个人网站，也就是从那时起开始专注手足畸形的治疗。原来，我虽然也做手足畸形，但做的手术很杂，范围较广，手足畸形的病人并不很多。我科当时在手足畸形领域也没有任何优势，手术方法都是很传统的，很多复杂畸形还不能开展。因为自己对手足畸形着迷，为了提高技术，整天除了吃饭睡觉，都在琢磨手术方式，那时谷歌还能用（还有谷歌学术），我几乎把业余时间全部用来搜索多并指一类的关键词查资料了，文献的，网络的，经常琢磨别人的手术前后图片，推测其手术方法及技巧，这种习惯延续至今。开始的第一年，也就是2011年，我都是在照搬别人的做法，进修时学的，书上看的，文献查的，网上别人的手术经验等等，但实际做下来，发现有些方法和经验并不管用，有的方法术后即刻效果好，但过几个月效果却不好。那时，几乎每个周末都在做随访，把术后不好的图片和术后即刻的图片做比较，分析问题所在，进一步寻找解决的方案。于是，自然而然开始了手术方法的改良，随着一个又一个的问题被解决，手术效果越来越好，也就获得越来越多的家长们的好评。在2012年前，我的手足畸形病人并不多，为了积累经验，就和科室同事协商，相互协调病人，同事把手足畸形的病人给我，我把我门诊看的其他非手足畸形的病人给同事，这样，病人就增多了，当然，还主要是本地的病人，数量也很有限。后来，自己把一些做得好的病例上传到好大夫网站，有图有真相，手足畸形的治疗效果是一目了然的，就这样逐渐吸引了更多的病人前来就诊，因为好大夫网站面向全国乃至海外，吸引的病人就多是来自全国各地的了，随着手足畸形的专科病人越来越多，我就自然而然不再做别的手术，基本是在2012年开始了我只做手足畸形的职业生涯。现在，我的病人遍布全中国，包括很多北京上海的患儿，还吸引了一些海外华裔儿童专程回国找我手术。5年来，我从一个不被人知的小医生，到今天，在常见手足畸形领域，尤其是多指并指这一块，成为很多家长的首选，在好大夫网站上，多指并指的票数排名第一。取得今天的成绩，除了感谢好大夫网站这个平台，还需要特别感谢的就是我的患儿家长们！尤其感谢那些高标准严要求的术后指出各种不满意的家长们，正是因为他们的高标准才促使我不断改进，不敢停止前进的步伐。我深知，成也网络，败也网络，做得好可以通过网络传播出去，做的不好同样也能通过网络传开去。所以，我现在仍然在努力，生活的状态依然是业余时间基本都用在研究手术和与患儿家长们的沟通上，手术后的病人可以通过网络和我随时保持联系，有任何情况家长们都能第一时间找到我，赢得家长们的信赖除了我稳定的技术，还有我的责任心。有人问我，常年这样，不觉得累吗？我想说，做自己喜欢的事情就不累！作为外科医生，55岁前应该还是黄金时期，还有十年的时间，我要珍惜。虽然不爱写文章报课题导致在学术上没有多大的成绩，但感谢有这么多患儿家长的信赖和支持，给我信心，让我明白，这辈子，我就做个患者家长们心目中的好医生就行！接下来新的5年，我会继续努力，继续贯彻“做一台手术就出一个精品”的原则，用我的双手还更多折翼的天使宝宝们飞翔的翅膀！本文系田晓菲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.多指（趾）切除与矫正通过一次手术就能完成吗？是否需要先进行多指（趾）切除，第二次手术再进行矫正？答：对于伴有主干指发育不良细小、指甲小而歪斜、关节侧偏等畸形的多指， 只要选择合适的手术时机，绝大多数都可以通过一次手术完成，即切除多指同时矫正主干指的畸形。不建议先单纯切除多指，二期再对主干指畸形矫正。因为，很多时候，医生需要利用多指上的肌腱、韧带、指甲以及皮肤软组织来对主干指的畸形进行矫正。如果第一次手术单纯切除多指，多指上可利用的材料随之被切除，使得二期主干指畸形的矫正变得困难，甚至没有办法处理。脚的多趾也有相似的道理，但脚趾的功能要求不如手指那么高，有的时候单纯切除影响也不大。2.多指（趾）畸形切除后怎么矫形？使用夹板能够把畸形的手指矫正过来吗？答：有的类型的多指畸形，由于骨关节畸形较为严重，手术后可能存在畸形复发的可能，这就需要术后应用支具或小夹板干预。对于轻度的畸形复发，应用支具或是小夹板可以达到矫正的作用。脚的多趾情况类似。3.多指（趾）手术切除后为什么仍然可能出现畸形？可能出现哪些畸形？答：多指手术的效果，和很多因素有关。最重要的影响因素是发生多指的主干指本身畸形的严重程度，其次是手术医生的经验技术，再次是手术时机是否恰当。主干指本身畸形严重的，有的畸形可能是目前医学上尚不能解决的问题，手术后就依然存在。有的畸形由于手术时间选择不当，医生手术中未对其进行矫正，手术后当然也还是存在。有的畸形虽然医生在手术中进行了矫正，但由于术后包扎固定出现松脱，伤口瘢痕产生严重挛缩或是医生手术方式不够恰当等原因都可能导致畸形复发。多指手术最常见的术后畸形依次是：①多指残留最轻的仅表现为皮肤软组织的局部臃肿，也就是多指骨头切干净了，但皮肤软组织多留下一点。严重的是多指的骨关节没有切除完全，这种情况很多时候是因为在婴幼儿时期手术，多指有部分骨骼还是软骨，在X片上没有显影，加之医生没有足够的经验，造成这部分软骨成分的多指骨骼没有切除完全，随着孩子生长发育，软骨逐渐骨化，增大，形成突起。②掌指关节尺偏脱位.外观上拇指根部局部凸起，压迫拇指往食指方向靠，使得虎口也小，拇指不能充分外展。原因通常是手术中没有对大鱼际肌止点进行重建或是重建后止点松脱。③指间关节桡偏脱位表现为拇指指间关节桡侧成角，是蟹钳样多指畸形术后最常见的畸形。严重的桡侧偏斜很多时候是单纯切除多指未进行矫正的结果，轻度的桡偏可能是手术中矫正不到位所致，也可能是术后伤口瘢痕挛缩导致。④指甲畸形做了多指融合术的很容易出现指甲不平整、甚至一半指甲缺失。原因是合并的指甲没有很精确地处在同一平面，或是合并时一半指甲的生发层被破坏。⑤指间关节僵硬通常是对指间关节的侧偏畸形进行矫正后的并发症，手术后指间关节主动、被动都不能屈或是伸。凡是手术中打开关节囊，暴露过关节的操作都有可能导致关节腔粘连，使之僵硬，手术后长时间固定关节也可能导致关节僵硬。⑥肌腱粘连也通常是对指间关节的侧偏畸形进行矫正后的并发症，手术后指间关节主动不能屈或是伸、但被动可以屈伸。凡是手术中剥离过肌腱的操作或是长时间固定都有可能导致。⑦切口瘢痕手部一般不是瘢痕疙瘩的好发部位，但极个别患者也可能出现增生性瘢痕，影响外观。除了患者本身体质的原因以外，手术者切口的设计，缝合的技巧也是影响因素。脚的多趾也类似，只是影响小对较小。4.手术切除后手指仍然出现畸形，什么时候可以做二次手术？答：二次手术最好距离第一次手术后一年。因为第一次手术中产生的皮下组织的瘢痕完全软化需要足够长的时间，否则，皮下组织的瘢痕没有完全软化，手术中解剖结构层次不清，增加手术难度。5.为什么手术中用克氏针进行内固定，仍然需要在外部用石膏固定？答：手术中用克氏针进行内固定后，如果不加上可靠的外固定，相邻关节的活动可能使克氏针产生松脱、移位，加之儿童没有自我控制的能力，所以通常需要外部用石膏或是夹板进行加固。对于婴幼儿，更推荐紧贴术指的小夹板外固定，比石膏更牢固、轻巧又便于术后护理。婴幼儿手臂短，如采用整个手臂的石膏托固定，则紧了担心皮肤压迫，松了容易制动不良，甚至常常出现石膏托脱落。6.克氏针进行固定时，对手指（脚趾）的动作有什么影响？需要注意什么？答：对于进行了掌骨或是指骨截骨矫形的克氏针固定，相当于人为的骨折后再固定，需要有可靠的制动，也就是不能让手术的骨头有任何移动，否则就会造成骨折不愈合或是畸形愈合。而儿童不会配合，也没有自制能力，就需要家长术后加强护理看管，防止孩子剧烈活动，暴力损伤，如孩子跑跳后跌倒，即使有石膏或夹板的外部保护，还是可能应力传导导致克氏针移位、变形甚至断裂。脚趾的克氏针固定后，通常是不能下地走路的。7.用克氏针内固定来矫正手指畸形的患儿，什么时候可以拔出克氏针？答：拔克氏针的时间要根据患儿的畸形程度、年龄以及手术方式而定。固定时间越长，骨折愈合或是矫正关节侧偏的效果越好，但同时关节僵硬的发生几率就越大。儿童手指的固定时间通常是3-4周，脚上跖骨及趾骨的固定时间通常是4-6周。成人的固定时间需要延长。8.多指（趾）畸形术后拆完线，患儿什么时候可以开始活动手指（脚趾）？手指（脚趾）的灵活度等功能会比普通人差吗？答：多指手术如果采用不吸收的缝线，需要在术后2周拆线。对婴幼儿，由于其不能配合拆线，常常会在强行拆线过程中造成缝线对伤口的切割损伤，使瘢痕加重，故可以用快吸收免拆缝线，这种缝线组织反应轻，溶解快，2周时已经失去对皮肤的张力，通常三周左右能自行脱落。最近几年，也有医生开始试用生物胶粘合经过良好皮下对合的伤口，不需要缝合皮肤，也就不用拆线，也很适合婴幼儿。无论哪种方式，通常术后3周可以活动手指（脚趾）。当然具体活动时间要看具体的手术方式，有的特殊情况需要患儿早期（术后48小时）在保护下活动手指，防止肌腱粘连。软组织多指、单纯性多指通常术后手指（脚趾）灵活度基本正常。复杂多指尤其是蟹钳样多指，在对指间关节侧偏畸形进行矫正后，都可能对指间关节的灵活度产生影响。对于特别严重的蟹钳样多指成人患者，有的医生甚至主张将指间关节融合使其不能活动以达到完全矫正侧偏畸形的目的。但指间关节的不活动对整个拇指的功能影响不大，术后患者仍然可以正常进行写字、拿筷子、开车等日常生活。9.二期矫正以后手指会不会再次发生畸形？答：多指术后畸形二期矫正的难度通常较大，可能比第一次手术矫正更困难。即使经验丰富的医生也不能完全杜绝再次发生畸形的可能。

最近两年做的其他医院手术后的并指术后畸形越来越多，有的术前手指虽然并连，但手指还是伸直的，外形轮廓都好，也就是仅仅为单纯性并指。这类手术本应该一次成功，除了伤口痕迹，其他和正常一样。但实际却是，由于不少医生对此类手术缺乏正确的原则，加之不少的文献和书籍对并指手术的介绍本来就存在误区，如果医生照本宣科地做，几乎是难以避免术后出现问题的。再有，最近几年盲目追求不植皮的潮流，也导致更多术后严重的畸形的出现。虽然我在中华手外科杂志曾经发表过关于并指并连皮肤紧张度分段评估法，旨在帮助医生判断什么样的情况才能不需要植皮，但我这里术后严重的瘢痕挛缩、指蹼粘连的病例依然没有减少。病例1.本身是单纯皮肤并指，手指也能伸直的。术后植皮完全坏死，手指再次完全黏连，并且各关节均屈曲到90度。由我再次手术，术后恢复正常，术后一年家长发图效果很好。病例2. 本身也是单纯皮肤并指，手指也能伸直。术后指蹼粘连，手指瘢痕挛缩屈曲。也由我再次手术，术后2个月，手指恢复正常。补充：最近几年做的并指术后畸形太多，很多是一期手术方式的问题，指蹼成形很关键，不当的术式加上盲目追求不植皮的理念导致很多并指患儿术后指蹼粘连，手指屈曲。二次修复手术，对于手指屈曲，指蹼粘连等畸形，多数情况尚可矫正到基本正常。但对于指甲变形，甲缘萎缩，甲上皮歪斜等来说，二次手术矫正很困难，效果较差。因此，对于并指来说，第一次就找个靠谱的医生才是王道！下面主要摘自我17年上半年在北京的一次会议发言幻灯片。这样的病例很多很多，上述只是几个典型案例。并指手术确实不是容易做好的手术，而有的术后畸形一旦形成难以矫正，主要是指甲变形，将成为孩子终生的遗憾。多次手术后的病例，再次修复手术十分困难，甚至有手指坏死的风险效果，效果更是难以和一次手术就好的相比。因此，并指手术，家长选择医生非常重要，甚至说关系孩子终生都不为过，争取一次手术成功才是最好的！本文系田晓菲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近两年，我做了不少多指术后畸形再矫正的。其中，只有很少的是自己前几年能力不够时做得不好的手术(2011年前手足畸形也做得不多，做的不好的当然也不多)，绝大部分是在其他医院手术后的。遇到最多的类型是4、5型多指伴有尺偏的没有矫正，以及4型汇聚型多指（蟹钳样多指）术后指间关节侧弯没有矫正的。因此，希望家长们了解，大部分多指都不能是单纯切除就行的，选择医生需谨慎。以下是几个有随访照片的实例，只有第一个是我自己以前没做好的，其他均是外院手术的，我把术前术后图片融在一起了。

对于先天性拇指拇指缺损或者三B型以上的拇指发育不良，也就是漂浮拇，我认为最好的方式还是示指拇化，国际上也都认可这种观念。但在中国，基于传统的观念，很多家长总想追求一个都不少。漂浮拇是可以通过植骨、肌腱转位、皮瓣修复等方式保留下来，手术效果好的话具有一定的功能，但不可能正常。孩子需经受多次手术，弄得伤痕累累，最终外形和功能都不可能很满意。做出来仍然是一个畸形的拇指，孩子未必愿意伸出手给别人看，同时也是一个功能不好的拇指，孩子未必愿意用它，很多还是习惯用示中指夹物，花了大代价造一个不敢亮出来的摆设有何意义？因此，对于那些严重发育不良的漂浮拇，我觉得保留下来，虽然一个都不少，但外观和功能还不如做示指拇化。我做的第一例示指拇化是个5岁大小孩，外形和功能都恢复很好，孩子已经正常上学，用拇化的拇指写字吃饭，和正常孩子一样。详见http://www.handsurgery.cn/thread-48889-1-1.html后来年龄做的小一点，下面这例1岁1月不到，女孩。术后一个半月来门诊随访，孩子太小，不配合，但能拿物体，嘱家长鼓励孩子多用这个拇指拿玩具加强活动，但随后失访，电话停机。虽然少一个，但整个手还是很协调其实，不细看，还没觉得孩子少个手指。2015年底补充，该患儿最近来复查了，再造的拇指被夹伤，但功能很好，生活完全不受影响再一例，男，刚到3岁这个外省的，不知道能否有术后随访照片，呵呵，希望家长能配合。2014.9月续：感谢家长，术后3个月发来图片，功能恢复很好，孩子已经正常使用拇指。示指拇化术还可以应用于拇指缺如，示指多指的情况，也就是“五指手”此时，患儿没有正常的拇指，只有和示指等其他手指一样的三节的细长的手指，也没有虎口。手术需要把桡侧手指改造成拇指，方法同示指拇化术，但因为桡侧手指有时候发育较示指更差，手术难度更大。典型病例：患儿，男，2岁。左拇指缺如，示指多指。术后不到两个月，孩子左拇指活动基本正常，在进一步康复中。孩子妈妈特别耐心，引导孩子康复锻炼很有技巧，才能偶如此快地恢复功能，七分手术，三分康复，孩子妈妈可以得满分，特别赞！

在整个中国最热的时候，2013年8月，我来到北京积水潭手外科参观学习一个月。今天，是8月5号，才来到这里第3个工作日。一切都很顺利，原来担心的很多事情看来都是过虑。这里的老师们可能是秉承了前辈们的大师风范，对每一个渴望来学习的大夫都是张开双臂欢迎。回顾我的求学之路，或者说回顾我是怎么踏上儿童手足显微外科之路的，还得从2010年在上海华山医院手外科进修学习说起。正是那半年，跟着方友生老师，看到那么多先天畸形的孩子在方老师手里得到完美的矫正，才真正爱上了这一行。可以说，方老师是我手足畸形的启蒙老师，是我向来尊敬和感恩的人。（前不久，我很偶尔地得知曾经有个患儿家长不知无意还是故意的在老师面前错误说法的事，那一刻我心里难受至极。在次，我恳请家长们，无论你们自己怎么选择医生，请说话慎重，也请尊重我和我的老师。）2010年底进修结束后，我开始专业从事儿童手足显微外科，以前做的很杂，因为手足畸形的病人越来越多，逐渐地不做其他畸形了。除了手足畸形，在儿童创面修复上，也成功地开展了低龄儿童的游离皮瓣移植术，最小年龄做到3岁。埋头手术一年多后，感到自己好像进入一个瓶颈，要突破很难。所以，又萌生要出去学习的念头，因为2010年才出去，不可能公派外出，因此，我决定自费用自己的年假出去学习。2012年7月，我来到第二个学习的医院，温州附二医手外科，虽然只有短短的十几天，但真的收获很大，这里要感谢高伟阳主任以及池征麟老师。高主任毫不保留，边手术边讲解，还把自己的资料拷给我，池老师也给我演示了很多皮瓣，还让我上台学习。包括护士长吴老师，女医生丁丁等对我都很关照，短短的时间结下一生难忘的友谊。回来以后，又是闷头手术一年，把学到的技术一一实践，还从中获得灵感，进行改良，让自己又有了进步。虽然，逐渐地获得越来越多患儿家长的肯定。然而，医学是浩瀚无边的，面对有些问题，我很无奈，觉得自己能力是那么地有限。有时，真的无法面对孩子家长那期盼的目光，尤其不忍心看到天真无邪的孩子那双畸形的手。我知道，周而复始，我又该出去学习了。这一次，我的目标是北京积水潭医院手外科。经历了既艰难又惊喜的过程，我终于来到首都北京。正如我文章开头说的，想不到这里是这么的包容，大气！除了给我这个机会让我非常感谢的陈山林主任，到今天，见完了传说中的诸位前辈，包括田光磊主任、赵俊会、田文主任等等。我相信，虽然只有短短的一个月，但一定会很有收获，我会珍惜！其实，本来我还有机会可能去国外学习，但因为时间规定要一年，我考虑再三，放弃了。对我来说，1年不上台手术会让我发疯，而且那么多已经预约的孩子我不可能不管，何况，出国镀金对我来说意义不大，我没有什么大的理想，这辈子就只想做个安安心心做手术的小医生。当然，以后如有机会短期出去看看也是我的梦想。总之，做医生，这辈子就只能干到老学到老，学无止境！

一、手术的最佳时间是什么时候？ 很多家长特别在意手术时间，常常问我孩子的“最佳手术时间”是什么时候，甚至经常也有同行的医生会问我诸如“多指的最佳手术年龄”这样的类似问题。这个问题还真不好回答，往往能够回答的是可以手术的最早时间。我对“多指的可以手术的最早年龄”通常的回答是“从新生儿到三岁”。这是因为，可以手术的最早时间是因人而已的：因病人而异，因医生而异，因医院而异。 因病人而异，这是因为每个孩子的情况不同。还是拿多指举例吧，最简单的肉赘型多指，蒂部很窄的容易发生扭转坏死，可以在新生儿期手术，切除或者结扎。而某些特殊类型的复杂多指，可能需要3岁时手术。 因医生而异，这是指每个医生的技术能力以及个人习惯不同。有的医生擅长精细手术，做的年龄偏小，有的医生喜欢做大孩子的手术，觉得这样更安全。 因医院而异，这主要是指麻醉。小婴儿的麻醉安全要求教高，有一定风险，但费用报酬并不高，很多医院麻醉师是不愿意做小婴儿麻醉的。好在，我们医院是儿童医院，可以很好地和我配合，完全不考虑麻醉的限制。 理解了可以手术的最早时间，再来谈“最佳手术时间”。实际上，不是一个年龄点，而应该是一个年龄段。为什么说是一个年龄段呢，因为，手足畸形的手术，在较长的一个年龄段里，同一个医生做出来的效果是一样的。以前，病人不是很多，我做的最早年龄很小，甚至3个月就做截骨矫形。现在，等的病人多了，一般要半岁、1岁后才做，甚至有十多岁才来手术的，术后效果对比并没有差异。要说有差异的话，呵呵，那就是手术中自己做得轻松点了，毕竟孩子大点，好做一些。 但我一般还是建议，所有这些手足畸形，最好在上幼儿园之前完成手术。因为，孩子要接触外界，和别的小朋友玩耍，需要有尽可能正常的手足。否则，孩子的手足与别的小朋友不同，可能导致孩子心理自卑。 有些家长希望尽早手术，更多的是出于自己的心理。觉得孩子有畸形，不敢暴露在公共场合，这个心情可以理解。记得有几个家长就是这样，开始找到我，希望加手术但没有如愿，就很着急地在当地手术或是请医生来手术了，但结果却不好，又找到我后悔不迭，有的本来一次就能解决的不得不需要再次手术（可以搜一下，在有的咨询帖子里，就有这样后悔的家长，更多这样的是通过邮箱和我联系的，就没法看到了）。因此，虽然多等几个月，但有较好的结果，总比匆忙找个医生手术，术后效果不好后悔来得强。现在，为减少等候时间，对于一些手术难度不大的手足畸形，我都是给家长推荐当地手术了。因此，我现在做的手术很多都是有点难度，畸形较严重的，做起来较辛苦，有的还需要分两次手术，自己也感觉要把这些畸形严重的手脚做到正常很难，有的根本就是不可能。但家长们的期望值总是很高，总会用完全正常的尺度来衡量，做这样的手术真的对我很不合算，难度大怎么也做不到正常，家长也就不会很满意，很少愿意给你投票。呵呵，每每看到很久不涨的票数还是有点失落。但我仍然决定，以后尽量做有点难度的手术，简单手术别的医生也能做得好，我这里不做可以减少等待时间。二、我家孩子有问题的手越来越小了，怎么办？ 有的家长很着急，总是说自己孩子有问题的手指越来越弯曲或者越来越小了。其实不然，我这里见过太多手足畸形的孩子，新生儿到十多岁的都有，同一表现的畸形，拍下照片放一起对比，大小和畸形程度都是成比例的生长而异。当然，成比例生长就是病变的手足指和正常的对比相对值不变，绝对值当然增大，因为孩子整个手足在生长。打个比方，某2个并连手指和正常手指出生时的长短之比是1:2，并指长1cm，正常手指长2cm，两者差异是1cm。孩子长大一些后，病变手指长2cm，正常手指长4cm，比例还是1:2，但差异的绝对值变大是2cm。而孩子的手指生长即使手术后也是成比例生长的，这个比例并不会因手术而改变。因此，家长们没必要太着急，非得赶着做手术。三、为什么是单手，还是上了全麻？ 我曾经有篇文章介绍关于小儿麻醉的的问题，提到单手的手术一般是基础加臂丛阻滞麻醉，下肢的手术一般是基础加骶管麻醉。在我院，也基本是遵循这样的原则。但也有的孩子例外，比如，只有单手的手术或者只是下肢的手术却上了全麻。全麻的费用肯定要高些，有的家长就不不理解。就这个情况，我也咨询了麻醉师，原因很多，多数是基于麻醉安全的角度考虑。比如，孩子进手术室后，在用了基础麻醉让孩子睡着后，发现孩子呼吸道分泌物较多，或者孩子较肥胖，脖子短，基础麻醉后出现舌根后坠呼吸不畅，或者评估手术时间长，会超过3小时，也就是区域组织阻滞麻醉用药的常规有效时间，这些情况下都会全麻。另外，还有一些麻醉师认为需要上全麻的情况，心脏、肺部或者其他系统的一些异常，虽不影响手术，但需要全麻更安全，我就不一一阐述，总之，术前对麻醉方式的选择只是估计，术中会由麻醉师具体评估后确定。 在我院，多数单手的手术还是会上臂丛阻滞而不是全麻。家长们可以查一下，现在，很少有医院愿意给小孩子上臂丛阻滞麻醉的，即使是儿童医院。因为这个技术要求比全麻更高，还收费低，不挣钱。在这里，真的要感谢我院麻醉科的同事们的理解和支持！4、怎么手术给导尿了？ 曾经，和一个手术后患儿家长沟通，才知道他们对孩子这次手术中导尿有很大的误解，认为是医院要多找钱。这个孩子是束带综合征第二次手术，这次手术比上一次简单些，术前主管医生回答可能不需要导尿。但麻醉后，扪膀胱有些充盈，结合孩子要做双手以及一只脚共3处部位，还是给导尿了。因为孩子和成人不同，成人手术前常规要排尿，小孩子不配合的，有的孩子进手术室后就已经有膀胱充盈，这种情况麻醉后可能出现膀胱肌肉麻痹，不能自行排尿，加之手术时间长，会导致膀胱过度充盈，压迫尿道开口，出现排尿困难，即使孩子术后清醒，也可能不能自性排尿。因此，会给孩子导尿。其实导尿的费用很低很低，操作还得另外开消毒包，戴手套，很麻烦的，也耽误时间，医生是不会出于费用的目的去给孩子导尿的，本来就是费力不讨好的事。 另外，有的男孩的家长发现，导尿后次日拔了尿管，有的孩子阴茎头部也有点轻微肿胀。这个原因往往是，手术中导尿时，很多医生习惯顺便给孩子做个包皮粘连分离。小男孩一般都有点包皮粘连，有的粘连的包皮中还有白色的尿垢包块，我们的医生也喜欢一道清理了，这样，术后几天内会有点轻微肿胀。这其实是医生顺道做的好事，要知道门诊专门做包皮分离是要收费的，而我们导尿时顺道做了都不会记费。我本人也有这样的习惯，想的也是麻醉下导尿，顺便给孩子粘连的包皮分离一下也是为孩子好，否则，孩子清醒状态下做包皮分离会很痛的。细心的家长可以观察一下，术前包皮翻不到位的是不是术后孩子的包皮就可以翻得更下去了，包皮里有白色小包块的术后是不是就没有了。给导尿的孩子顺便做个包皮分离，之前没有给家长说明也不算违规，因为导尿时最好翻开包皮清洗干净导尿才不容易感染，无非是好心的医生稍微用点力多翻开一些而已(也有医生只翻开一点包皮，露一小孔导尿，不做包皮分离的，也无可非议啊，个人习惯)。当然，术后长时间家长不给孩子翻开清洗包皮，即使分开后的包皮又会再次粘连的和形成尿垢(就是包皮里的白色小包)。

2011年至2012年两年间手术治疗并指趾近两百例（指趾蹼个数就更多了，有的病例一次就手术分离4个指蹼），大多采用V-形尖端皮瓣，效果很好。尤其是单纯软组织并指（趾），术后外形很好，指（趾）蹼形态几乎和天生一样（详见我的并指其他文章），但唯一的缺点是，指蹼两旁需要植皮，哪怕是很小的面积。而植皮后的皮肤颜色比正常皮肤要深一些，这个色差在手掌侧比手背侧更明显，因为手掌皮肤更白。去年下半年注意将植皮部位尽可能靠手指侧方偏背侧，植皮的色差缺陷降到最低。用此方法手术的一个宝宝家长说，今年过春节，一大家子亲戚居然没人看出孩子手是并指手术后的，包括给孩子洗过手的阿姨。 尽管老方法已经有很成熟稳定的效果，但鉴于始终有不少家长提出希望并指不植皮。从去年下半年开始，逐步实施并指（趾）指（趾）璞成形的改良。在我原来采用的V-型尖端皮瓣基础上，结合高伟阳主任五边形皮瓣的优势，设计一种新的指（趾）蹼成形方法——双翼皮瓣，使得并指趾分离不植皮得以实现。但为慎重起见，开始采用该方法都是在脚的并趾上，在脚的并趾分离中应用近半年，目前已经取得较成熟的经验，从今年开始全面在手的并指分离中应用。 但需要说明的是，这种方法的应用并不能使所有的并指都能不植皮。尤其我很强调手指的外形美观，不会为追求不植皮而勉强缝合伤口，这样容易造成术后伤口瘢痕挛缩手指屈曲。在指端尤其指甲连得较紧的并指分离后，指端通常也需要小块植皮。只是由于手指根部一般不需要植皮，因此取皮面积很小，供皮区可以不再选腹股沟，可以就近在手腕尺侧或者脚的内踝处取一小块，伤口缝合后和腕部、踝部自然的皮纹吻合，瘢痕不易看出。还有，手指本身有弯曲的也不适合这种方法。 需要强调的是，双翼皮瓣成形指蹼，我并不敢说效果就比我原来使用的老方法明显要好。虽然不植皮或者植皮面积很小了，却多出了背侧的瘢痕，在手指、足趾的背侧，较为明显。这其实是目前所有并指分离不植皮技术的通病，利用背侧皮肤成形指蹼以及关闭指侧方创面后的必然结果。因此，植皮或不植皮的技术，各有优缺点。在脚的并趾分离上，我会推荐新方法以不植皮或减少植皮，因为脚的瘢痕不显眼。但在手的并指上，由于两种方法各有优缺点，我会告知家长，由家长自己把握选择。我两种方法都做。 下面是一些不植皮病例的效果，因为新方法的文章待发表，手背情况尽量不贴出。病例1、患儿，男，2岁，有2、3并指，伴4、5指缺如。 术后宽大的指蹼，完全不植皮，等候家长随访中。（这个孩子父母外出打工，答应2014年春节回家后随访）病例2，患儿，男，7月。术中驱血下手术完全不出血，手术完成后松开驱血带，伤口有少许出血，但看得出个缝合后皮瓣血供很好。术后即刻，指蹼刻意做得较宽大，伤口以后轻度收缩后指蹼就正常了。也等候家长随访中。术后2个半月时第一次回院随访，瘢痕还是比较明显，已开康瑞宝外用。体会，背侧皮瓣设计偏大，背部瘢痕较长。在最近的病例中已经改进。病例3，患儿，男，现刚4岁。经历两次手术。用这个病例说明植皮色差和指背瘢痕的比较。术前2、3、4不全并指第一次分离2、3并指手术后，是现在已经不用的最老的双三角瓣法成形指蹼，指蹼两侧植皮（这个病例换到现在都会一次手术，不会分次了）采用双翼皮瓣成形指蹼分离3、4不全性并指，术后1个半月，指背瘢痕尚较明显，在外用康瑞宝淡化瘢痕中，以后瘢痕会变白变软，但仍然会看得到，第2指侧方植皮颜色较深。病例4，双翼皮瓣成形指蹼还有一个优点，就是可以多个手指并指一次手术。http://www.handsurgery.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=47586&extra=page%3D2%26filter%3Dtypeid%26typeid%3D49%26typeid%3D49 2013年5月底的温州第12届手外科会议上，我在关于复杂束带综合征的大会发言上，已经介绍了双翼皮瓣。关于双翼皮瓣分离并指的文章也投。，因此，现在可以再发些病例。 病例五患儿，男，双手3、4不全性并指，双翼皮瓣成形指蹼，未植皮术后不到2个月，以后瘢痕会慢慢变浅左手右手 上述病例仍然存在一些缺点，背侧皮瓣设计偏大，指背瘢痕过长，在最近的病例中已经加以改进。此患儿另有一些问题，皮肤有脱屑，不影响手术。指背伤口长度略有缩小，关键是皮瓣做小了，伤口张力低，瘢痕会轻一些。完全不植皮的创面关闭，各皮瓣血供也好。这是半月前才做的，外地孩子，等待家长发术后图片。术后3个月，家长发图片，而实际上，这个孩子恢复不太顺利，那个皮屑真是手部真菌，伤口换药较长时间才好。有此教训，此后的患儿有皮屑都会叫皮肤科看看。术后3个月，瘢痕增生期，尚未开始软化，以后瘢痕变白变软就没这么明显了 并指不植皮的前提条件是，并指间软组织较松弛，尤其手指远端皮肤连得不紧，因为双翼皮瓣只能解决指根部不植皮，如果手指远端并连较紧，通常手指远端会有植皮。家长们把宝宝养胖点，平常多按揉手指间皮肤使其松弛点是有好处的，不植皮的几率会更大。2013.10.30更新 最近，把双翼皮瓣改良，皮瓣做得更小，指根部背侧切口缩短到原来的一半，效果真的很好啊！患儿，半岁，左3、4并指，皮肤较松弛，条件较好。指根部背侧切口已经很短，约4个毫米指蹼宽大，术后会略有缩小，就刚好合适。手术一个小时多一点完成，驱血手术，术中不出一滴血，这是没有松开驱血带时的图片，所以发白，松开后血供良好的。术后3个月，家长发的图片，勉强看看啊后呵呵，弄错了，这是另一个孩子的术后。下面才是这个孩子的，因为本身条件好，皮肤松弛，结合双翼皮瓣未植皮，所以，这个效果好，皮肤松弛，伤口张力不大，自然瘢痕不重，术后2个多月，正是瘢痕增生期，瘢痕都不明显。上面这几张应该涂了康瑞宝，一种抗瘢痕药。下面是和上面的图片隔了几天后家长应我的要求，换成一片色的背景再拍的，很感谢家长的配合，但就是手上又抹了不知什么药，呵呵!希望术后半年不抹药了，家长再发图片。这个孩子和我在另一个并指文章里说到的指蹼两侧只有很小一块植皮的孩子条件相当，相比之下，不植皮的效果更好，这坚定了我继续应用双翼皮瓣做并指的决心。当然，肯定很多孩子达不到这种效果，那是因为很多孩子本身条件不如这个孩子。但我也希望，有着和这个孩子条件差不多的患儿都能得到同样效果的治疗，所以，我愿意在全国推广这个皮瓣，让更多的医生掌握这个技术。