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2016 意大利骨质疏松症诊断及防治指南——预防和治疗
骨质疏松已成为重大的公共健康问题。近来，意大利骨质疏松、骨矿物质代谢和骨疾病协会（SIOMMMS）重新修订了原发性和继发性骨质疏松症诊断、风险评估、预防和治疗指南，该指南于 2016 年在线发表于 Reumatismo 杂志上。本文对其中的预防和治疗部分进行编译整理，内容如下。 骨质疏松症管理：非药物干预 包括非药物干预（饮食、体育运动、饮食摄入足够的钙）或校正可变危险因素（吸烟、酒精滥用、摔倒的环境危险因素），适用于所有患者。 1 营养素 （1）钙摄入 推荐的膳食钙供给量因年龄和特殊疾病不同而有所变化。 表 1 推荐的膳食钙供给量 1.jpg 指南推荐尽可能通过饮食增加钙摄入。钙补充剂剂量应当根据膳食缺乏情况进行选择，一般不推荐剂量>500～600 mg。单纯钙补充剂可增加摄入不足和绝经 5 年以上个体的钙含量。钙补充剂有轻微的降低骨折风险的作用，尤其在老年人中。但是，这种抗骨折效应通常都是在与维生素 D 配合使用时才观察到。 使用钙补充剂可能会增加肾结石风险，而通过饮食摄入钙时这种风险降低。由于具有潜在的增加心血管疾病的风险，对于钙补充剂的安全性一直存在争议。因此，推荐通过饮食摄取足够的钙，钙补充剂仅限于饮食无效以及达到每日最大供给量之前使用。 （2）维生素 D 维生素 D 缺乏在意大利的发生率较高，尤其是老年人。通过饮食仅能满足 20% 的维生素 D 需求量。维生素 D 由人体皮肤通过紫外线照射合成，随着年龄的增长，合成量变少。因此，通常都需要维生素 D 补充剂，特别是老年人。摄入足够的钙配合维生素 D 补充剂一起使用可有效减少维生素 D 缺乏，甚至是在初级预防中也有作用。 维生素 D 对骨密度的影响不大，与维生素 D 缺乏的严重性成正比，而且仅在髋骨部位观察到。维生素 D 的抗骨折效应较弱，可对抗髋骨和非椎体骨折，但是对于椎体骨折没有作用。抗骨折作用与摔倒风险降低有关。 每日补充维生素 D 最符合生理特点。而每周或每个月补充等量的维生素 D 也是合理的，这有助于增加患者对治疗的顺应性。每次补充维生素 D 最大剂量不超过 100,000IU。剂量>100,000IU 时，骨吸收标志物增加，大剂量补充维生素 D 500,000IU 会出现骨折和摔倒风险增加的情况。 维生素 D3 优于 D2，它可使 25(OH)维生素 D 水平快速达标，有严重吸收不良患者只能采用肌肉注射给药。目前缺乏比较羟基化维生素 D 代谢产物（骨化二醇、1-α骨化二醇和骨化三醇）与胆钙化醇或维生素 D3 的研究。羟基化维生素 D 代谢产物会增加高钙血症和高钙尿症风险，因此测定血清和尿液钙时应排除。 目前，羟基化维生素 D 代谢产物仅用于严重肝损伤或中重度肾损伤、1-α-羟化酶缺乏、严重胃肠道吸收不良或甲状旁腺功能减退患者。考虑到自分泌和旁分泌效应，以及代谢产物潜在的骨骼以外的作用，在摄入足够的胆钙化醇或维生素 D3 时应当确保其安全性。 （3）测定 25(OH)维生素 D 测定 25(OH)维生素 D 水平是反应维生素 D 水平的最佳生物指标。表 2 是当前对不同 25(OH)维生素 D 水平的解读。维生素 D 缺乏的危险因素已经明确，维生素 D 补充剂的安全治疗范围较宽。由于测定 25(OH)维生素 D 水平的费用相当高，因此不推荐常规筛查 25(OH)维生素 D，仅限于疑是病例或患有能增加高钙血症风险并发症患者。 当维生素 D 推荐给药剂量
王锡三主任医师深圳市南山区人民医院脊柱外科
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老年性骨质疏松症该如何治疗
骨质疏松是严重影响人们生活质量的一种常见病，以老年人其中尤以女性居多。骨质疏松症重在预防，一旦出现骨质疏松症，在注重锻炼，加强营养调理，养成良好的生活习惯的同时，还应进行必要的药物治疗，以减少骨质的流失，防止症状的恶化。常用的药物主要有以下几类：1.钙剂：增加钙的摄入量，可使负钙平衡转为正钙平衡，有利于骨重建，且正钙平衡骨量增加，可减少骨折的发生。老年人每日膳食中钙供给量至少应达到800毫克，但老年人肠道吸收功能一般比较差，饮食摄入量大多不足，因而最好额外补充钙质，且年龄越大，补充的钙质应越多，对65岁以上的老年人，每日补充钙应在1500-2500毫克。对于女性而言，补钙显得尤为重要，从生长发育停止到35岁这个阶段，一般每天应摄入钙800-1000毫克，绝经期前后的女性每日钙摄入量不能低于1000毫克，如果不服用雌激素，每日钙摄入量应增加到1500毫克，要保证足够的钙量，单靠饮食摄入显然是不行的，还得额外补充。但肾结石病人或尿钙高、有发生肾结石危险的病人补钙应慎重。2.维生素D及活性产物：钙的吸收需要维生素D，二者联合平衡使用，可降低血清副甲状腺激素的分泌，使骨钙回吸入血的量明显减少，增高骨钙。骨质疏松症者常对维生素D有抗药性，因此用量应加大到每日4000国际单位。目前较常用的是洛盖多，每日给予0.5mg最为有效，也最安全。 3.性激素：人体内的性激素能促进骨骼中蛋白质的合成，刺激骨细胞的生长，维护骨骼的强壮与坚固。可适当补充一些性激素，有利于防治骨质疏松。男性可补充长效睾丸酮制剂，可增强骨细胞活性，抑制骨吸收，使骨矿物质密度增高。女性尤其是绝经后的女子应补充一些雌激素，因为雌激素可降低骨组织对副甲状腺的敏感性，刺激甩骨细胞产生骨基质，抑制骨吸收，纠正负钙平衡，同时还可使尿钙及尿羟脯氨酸减少，达到防止骨钙回吸入血的效果。但使用性激素应在医生指导下进行，药剂的用量、疗程的长短及停药都要依据具体情形而定，并且还要密切注意用后的反应，尤其是有无肝脏损害及子宫内膜增殖以及功能性出血的情况。老年动脉硬化者用药应谨慎。4.降钙素：降钙素具有抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数目、降低骨转换的作用。此外，降钙素还有止痛作用。但它应与钙制剂联合使用，以克服降钙素过度降低血钙而加重骨回收。使用过程中偶尔会发生恶心、呕吐等副作用。其有效时间较短，一般在12-16个月，长时间使用会出现抗药性。5.氟化钠：氟化钠可刺激骨形成，增加松质骨骨量。一般日服用50-80毫克，同时补钙，可用药半年、停药半年交替进行。但氟化钠的副作用较多，使用时剂量不宜过大，并应在医生的指导下用药。6.双磷酸盐：双磷酸盐可减少骨吸收，抑制破骨细胞的活性，能增加全身松骨骨量。目前常用的是骨磷，日口服400毫克，3个月为一疗程。若病情较为严重可先用针剂，静脉滴注，可连续输注3-5日，但不宜超过7天，否则会引起低钙血症。7.唑来磷酸盐：密固达（唑来膦酸注射液），适应症为用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症。用于治疗Paget's病（变形性骨炎）。8.特立帕肽：商品名复泰奥，目前唯一能够直接提高骨密度的药物。 9.其他药物：一些具有滋补肝肾，接骨续筋，强身健骨等功效的药物，如仙灵骨葆胶囊等。 骨质疏松症治疗过程比较复杂，服药过程中要定期检查电解质水平以及肝肾功能，并在医生指导下服药，不应自行服用多种药物，以免发生副作用。如果出现四肢骨折，如果身体状态较好，应尽快手术钢板内固定；如果出现脊椎骨折，也应尽快采取微创手术的方式（PKP）进行治疗，避免长期卧床加重骨质疏松症。
王锡三主任医师深圳市南山区人民医院脊柱外科
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腰椎间盘突出症的诊断及治疗
腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。病因一．基本病因：1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素；2.长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度；3.椎间盘自身解剖因素的弱点；4.腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低；5.腰骶先天异常。包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。二．诱发因素在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。临床分型从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。1.膨隆型纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2.突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。3.脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。4.Schmorl结节髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。临床表现（一）临床症状1.腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。3.马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。（二）腰椎间盘突出症的体征1.一般体征（1）腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。（2）腰部活动受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。（3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。2.特殊体征（1）直腿抬高试验及加强试验患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。（2）股神经牵拉试验患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。3.神经系统表现（1）感觉障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。（2）肌力下降70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。（3）反射改变亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。检查1.腰椎X线平片单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。2.CT检查可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）检查MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。4.其他电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。诊断对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。如仅有CT、MRI表现而无临床症状，不应诊断本病。治疗1.非手术疗法腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。（1）绝对卧床休息初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。（2）牵引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。（3）理疗和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。（4）皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2-4周后可再用一个疗程。（5）髓核化学溶解法利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。3.手术治疗（1）手术适应证①.病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②.首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；③.合并马尾神经受压表现；④.出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤.合并椎管狭窄者。（2）手术方法①.近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，近期可取得较好的治疗效果，但对操作者技术要求较高，否则手术风险极高，容易损伤神经，间盘摘除不彻底，术后复发率相对传统手术略高；②.经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除；③.合并腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。另外对于高位椎间盘突出、重体重患者也被广大学者归纳为腰椎融合的治疗范畴之内。腰椎融合术由于可以彻底切除椎间盘组织，术后不会复发，可以作为腰椎间盘突出症的终极手术。腰椎融合术后，患者可以彻底恢复正常人的生活，不会复发，虽然手术创伤略大，但可以提高生活质量，解决后顾之忧。预防腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。
王锡三主任医师深圳市南山区人民医院脊柱外科
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腰椎滑脱的诊断和治疗
正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。因退变、外伤或先天因素等使腰椎椎体与椎弓根或小关节突骨质连续性中断者，称为腰椎峡部崩裂；椎骨出现变位致使连续性延长，以致上位椎体、椎弓根、横突和上关节突一同在下位椎节上方向前移位者，称为腰椎峡部崩裂合并腰椎滑脱。而退变因素致腰椎滑脱者占60%以上。发病年龄以20~50岁较多。 腰椎滑脱示意图病因腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。腰椎滑脱的原因可以是先天性的(出生时就存在)，腰椎峡部崩裂，导致腰椎稳定结构受损，从而出现滑脱。这种病人往往年轻时就会出现慢性腰痛的症状，进行性加重，发作频率逐年增高，症状越来越重，直至出现神经损害症状，最后均需手术治疗；滑脱也可能是后天性的，在儿童时期或更晚些发生。主要是因各种过度的机械应力引起，诱因包括搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤、磨损和撕裂，最终也需手术治疗。还有一种腰椎滑脱是退行性的，即由于腰椎各种结构老化而发生结构异常，这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄，我们经常称之为退变性腰椎滑脱，多需要手术治疗。退变性腰椎滑脱症通常发生在50岁左右，多见于女性。造成腰椎滑脱的原因，主要有以下几个方面：退行性改变：由于椎间盘脱水、变性，使其体积缩小，相应的椎间隙变窄，以致于前、后纵韧带松弛。在前屈、后伸时，无法制约椎体的正常运动，导致上节椎体过度的前移或后移，造成椎体滑脱。内分泌紊乱：女性月经期或绝经期的内分泌变化，引起骨质疏松的同时，使韧带和关节囊松弛与弹性减弱而发生腰椎滑脱，故更年期以后的妇女多见。症状滑脱程度轻者症状多不明显，程度严重者多有腰痛，疼痛点多在腰部、臀部，疼痛特点有酸痛、牵拉痛、胀痛，患者感觉其腰部似折断一样，尤以长久站立后更为明显。由于椎体不稳，多不愿长久站立或站立时将身体依靠他物或双手扶腰以减轻腰部的负荷。诱发因素腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。创伤性腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤产生急性骨折，多见于竞技运动现场或强劳动搬运工，高处坠落或者是车祸伤。先天性遗传腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂 （spondylolysis），又称为峡部不连，局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常，而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。疲劳骨折或慢性劳损从生物力学角度分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。退变性因素由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整，故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见于L4，其次是L5椎体，滑脱程度一般在30%以内。病理性骨折系全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。症状发生腰椎滑脱后，患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现；也可能会出现各种相关症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。如果腰椎滑脱没有明显的加重，可以采取保守治疗，定期复查腰椎 X线，了解滑脱情况。如果有腰痛和腿部的不适，在休息后通常症状可以得到缓解腰椎滑脱X线片表现腰椎滑脱MRI表现治疗腰椎滑脱治疗有哪些方法？如果腰椎滑脱没有明显的加重，可以采取保守治疗，定期复查腰椎X线，了解滑脱情况。如果有腰痛和腿部的不适，在休息后通常症状可以得到缓解。保守治疗包括卧床，禁止增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等，结合理疗如红外、热疗，口服消炎止痛药如布洛芬、芬必得等。此外，还可以配带腰围、支具，配带后能减轻腰部的负担，缓解症状。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。如果腰椎滑脱的患者长期慢性腰痛，影响工作和生活质量，或者出现了神经症状，而且通过正规的保守治疗后症状无明显缓解，仍然有长期的腰痛和其它滑脱的伴随症状，即保守治疗无效，严重影响生活和工作，就应该考虑手术治疗了。腰椎滑脱的手术方法有很多种，最常见且最有效的方法为后路滑脱复位、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合术等。注意事项如果有神经根的压迫症状，还需要进行神经根管及椎管的减压，从而消除因腰椎滑脱引起的下肢疼痛麻木等。腰椎滑脱的治疗预防(1)加强腰背肌肉的功能锻炼。腰背肌肉的强劲可增加腰椎的稳定性，拮抗腰椎滑脱的趋势。腰背肌肉的锻炼可用下列两种方法。其一是俯卧位，两上肢呈外展状、抬头、抬胸、上肢离开床面，同时双下肢亦伸直向后抬起呈飞燕状。其二是仰卧位，两膝屈曲，双足踩于床面，吸气时挺胸挺腰，使臀部离开床面，呼气复原。(2)减少腰部过度旋转，蹲起等活动，减少腰部过度负重。这样可减少腰椎小关节的过度劳损、退变，在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。(3)减轻体重，尤其是减少腹部脂肪堆积。体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。病例1：李XX，女性，60岁，腰4椎体滑脱2°。术前X光片术前MRI检查术后X光片术后X光片
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保守治疗还是手术治疗？浅谈颈椎病的治疗
临床中经常碰到一些颈椎病病人就诊，有些人因为颈部不适询问是否需要手术治疗，而有些人经检查后被告知需手术治疗，却因恐惧拒绝手术。那么到底什么样的病人需要手术治疗呢？下面我们介绍一下颈椎病的一些基础知识。一般来讲，颈椎病分5种类型：脊髓型，神经根型，交感神经型，椎动脉型，和混合型，也就是说实际上只有4种，最后一种是其他几种混合存在的。大部分类型的颈椎病可以通过保守治疗得到缓解，甚至有一些颈椎病可以通过正确的保守治疗以及健康的生活习惯达到痊愈的效果，比如说部分交感神经型颈椎病和椎动脉型颈椎病，通过颈部的物理治疗（尤其是中医按摩）和适当的体育锻炼（比如游泳、跑步、打羽毛球等），可以彻底治愈（但如果有不良的生活习惯，比如长期伏案工作、电脑从业人员、长期玩手机等，会导致再次出现问题）。只有严重的脊髓型颈椎病，压迫脊髓或者神经根，出现较严重的神经或脊髓损伤症状，如四肢无力，手足麻木，行走不稳，走路出现踩棉花感等症状，或者压迫神经根导致上肢麻木，影响工作和生活，则考虑采取手术治疗。下面有两个手术的案例提供给大家共同分享。案例一：男性患者，31岁，电脑从业人员，长期慢性劳损导致多发性颈椎间盘退变，多节段颈椎间盘突出，压迫脊髓和神经根，出现脊髓半切综合征——左侧感觉麻木，右侧肌力减弱：左上下肢感觉麻木，肌力正常，右侧上下肢肌力减弱，行走摇晃不稳。行颈椎X线检查可见颈5/6椎间隙明显变窄，颈椎MRI检查，可见颈3/4-颈5/6椎间盘突出，颈4/5、颈7/胸1椎间盘脱出，脊髓信号改变，考虑为脊髓水肿，行颈椎增强MRI检查，并请神经内外科会诊，排除肿瘤性疾病以及神经系统疾病。综合分析病情，体格检查结合辅助检查，考虑症状主要由颈6以上引起，故采取手术方式进行治疗，术后左侧麻木明显缓解，右侧肌力部分恢复，胸部束带感基本消失，术前及术后影像学检查如下：术前X线检查术前MRI显示间盘突出术前MRI显示脊髓水肿术后X线显示内固定良好术后切口恢复情况颈椎生理曲度完全恢复病例二：患者女性，54岁，因外伤导致颈椎无骨折脱位型脊髓损伤，四肢不全瘫，四肢肌力2-3级，双上肢皮肤神经过敏，颈椎MRI显示颈髓水肿。为了使脊髓损伤尽快回复，建议患者手术治疗，但患者拒绝手术，保守治疗后症状有所缓解，但比较缓慢，患者入院后检查结果如下：伤后X线检查伤后MRI显示椎间盘退变伤后MRI显示脊髓水肿
王锡三主任医师深圳市南山区人民医院脊柱外科
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颈椎病会引起高血压吗？颈源性高血压与常见高血压病有什么不同？
颈椎病可以引起高血压，颈椎病造成的高血压称为“颈源性高血压”。颈动脉窦位于颈6横突前方、中下段颈椎，颈4～6横突错位时，横突前方肌肉紧张或横突骨性移位，或钩椎关节错位引起斜角肌及筋膜紧张，均可牵张刺激颈动脉窦而致血压波动，常见血压突然升高，有时也可低于正常值。病人多半有头昏或眩晕、颈部僵硬感，肩背部沉重不适。若颈椎多关节错位，则可伴胸闷、气短、心率不齐等。 高血压病是持续血压高，需要连续用药控制；颈源性高血压系颈部交感神经兴奋造成心交感相应紧张度升高，继而形成血压升高的表现，会随着颈椎病的发作与好转呈现出波动性的时好时坏，此类高血压的药物控制效果差，但会随着颈椎解剖结构的关系改善，血压恢复正常。
陈远武主任医师深圳市南山区人民医院脊柱外科
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脊椎骨椎12压缩骨折
患者：检查及化验：脊椎骨椎12压缩骨折 治疗情况：服用促进骨格生长药物，躺平板床病史：2012年10月2日需要休息多长时间，要注意什么？深圳南山人民医院脊柱外科王锡三：一般来讲，胸腰椎的骨折分为四度，一度压缩骨折可以采取保守治疗的方式，给予卧床休息，垫高患处的治疗，一般来讲，卧床时间为2-3个月。二度以上的骨折，则应采取手术治疗的方式，如果没有神经压迫症状，可以采取单纯钉棒系统复位内固定即可；如果有神经压迫症状，则需减压后钉棒系统复位内固定。
王锡三主任医师深圳市南山区人民医院脊柱外科
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经皮椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨折
摘要目的：探讨经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗胸腰椎骨折的方法及疗效。方法：回顾性分析2004年1月-2012年1月本院所收治的老年性胸腰椎OVCFs的患者96例共110个椎体，均采用经椎弓根单侧PKP或合并另外一侧PVP的方法进行治疗，并对其术后椎体前缘的高度恢复值、VAS和Oswestry评分的疼痛改善情况、骨水泥的渗漏方式及比率进行了分析。结果：所有110个椎体均穿刺成功，所有96个患者手术效果均满意，椎体骨水泥分布比较理想，手术时间约20-40min/椎体，骨水泥注射量约5.4ml/椎体，术后VAS和Oswestry疼痛评分较术前均明显缓解（P﹤0.01），椎体前缘高度明显改善（P﹤0.01），手术的主要并发症是骨水泥渗漏，大部分渗漏发生在椎体前缘及前侧的静脉丛，总体发生率为56.3%。随访36个患者的40个椎体，1例有相邻椎体的骨折发生，还有1例病人治疗椎的前上缘（无骨水泥填充部位）发生了不同程度的塌陷，但患者无何不适。结论：PKP或结合PVP是一种安全、方便、有效的治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折的方法。关键词：胸腰椎骨折；经皮椎弓根穿刺；椎体后凸成形术；治疗。Percutaneous Kyphoplasty（PKP）in the Treatment of the osteoporotic vertebral compression fractures of the Thoracic and Lumbar./Wang Xisan,Wang Min,Liu He,Liu Chen,et al.Abstract Objective:To discuss the method and the effects of percutaneous kyphoplasty（PKP）in the Treatment of the osteoporotic vertebral compression fractures of the Thoracic and Lumbar.Method:Retrospective analysis of 110 vertebraes in 96 patients who had the osteoporotic vertebral compression fractures and treating with the method of PKP or PKP with PVP between January 2004 and January 2012.We analysised the change of the anterior heights of the vertebral body,and the clinical outcomes were evaluated using VAS and Oswestry before and after the treatment.We also observe the rate of the cement leakage.Result:eighty-five vertebraes were treated with the PKP sucessfully,and twenty-five vertebraes were treated with both PKP and PVP sucessfully.The diffusion of the cement of all the patients was satisfied.The operation time of every vertebrae is about 20-40 minutes for one side.The volume of iniection of every vertebrae is about 5.4ml.From the VAS and Oswestry,the pain was allevited obversely,and we got a nice clinical outcomes.The leakage of the cement is the only complication in these patients,the rate of the cement leakage was 56.3%,and most of the leakage was happened at the anterior of the vertebrae and the vein nearby.Conclusions:PKPand PVP was a safe,convenient and effective method in treating the osteoporotic vertebral compression fractures.Key words:经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty PKP）是近年来用于治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）的一种治疗方法。其特点是其能够在短期内有效的恢复骨折椎体的部分或全部高度、纠正脊柱的后凸畸形，并能够增强病变椎体的强度，降低骨水泥的渗漏率[1]，减少手术风险及并发症，同时由于其具有创伤小、止痛效果确切等优点[2-5]，被大多数老年患者所接受。作者观察了从2004年1月到2011年11月期间采用PKP治疗的骨质疏松性椎体压缩性骨折96例老年性患者，共110个椎体，现将观察结果报告如下。1资料与方法：1.1一般资料2004年1月-2011年11月本院所收治的老年性胸腰椎OVCFs的患者96例共110个椎体。其中男性21例25个病椎，女性75例85个病椎；年龄36岁到85岁，平均66.5岁；新鲜骨折109例，陈旧骨折1例。所有患者治疗前都进行X线、CT及MRI检查，证明为新鲜或陈旧性OVCFs，不包括椎体的原发性肿瘤以及转移性肿瘤，无脊髓和神经损伤的症状及体征，局部无感染性疾病，无皮肤病及凝血机制异常性疾病。其中单节段84例，两节段10例，三节段2例，原发性OVCFs患者95例，继发性OVCFs患者1例（为系统性红斑狼疮患者），具体病变椎体的分布特点见图1。所有新鲜骨折患者病程在1-14天，平均5.2+1.1天，一例陈旧骨折患者病程为半年。所有新鲜骨折患者术前的X线、CT检查及MRI检查显示，96例110个椎体前壁均有骨折，26例合并椎体后壁骨折，其中5例椎体后上缘向椎管内轻度后突，但无神经症状。Ⅲ°以上压缩骨折18例，Ⅰ°～Ⅱ°压缩骨折87例，所有96例患者110个椎体均采用PKP或者PKP合并PVP治疗(单侧PKP效果不满意，另外一侧采取PVP治疗)。1.2材料及设备PKP和PVP手术材料均采用上海凯利泰医疗科技股份有限公司提供的椎体成形工具包和球囊扩张椎体后凸成形手术系统，所有手术均在我院放射科DSA室进行，设备由德国西门子公司生产。1.3手术方法患者在呼吸和心电监护下采取局部麻醉的方式，取俯卧位，颈胸部和髋部分别垫枕，腹部尽量悬空，一是利用体位进行复位，二是由于所有患者大部分为老年人，腹部悬空可以减轻腹压，避免对呼吸和血压的影响。术前行碘过敏试验，并根据患者的体重、年龄的不同，过床前分别给予肌注75-100杜冷丁，以减轻搬动时及手术中的疼痛。消毒铺单后在DSA监视下定位，确定病变的椎体及穿刺的位置，然后用2%利多卡因稀释一倍后行局部麻醉，由椎弓根开始，边退针边注射麻药，并适当的扩大麻醉范围。麻醉奏效后，先确定正位像上椎弓根在腰背部皮肤表面的投影位置，选其投影中上1/3交界处外侧缘外侧3.0mm处为进针点，用尖刀在皮肤上做一3.0mm长的切口，最好能切开腰背肌筋膜，减少穿刺时的阻力，避免误伤。穿刺针到达椎弓根表面后再次透视下定位，正位上穿刺针位于椎弓根中上1/3，并紧贴椎弓根外侧壁，轻轻将穿刺针刺入椎弓根浅层内，然后调整到侧位进行透视，调整穿刺角度，使穿刺针的延长线穿过椎弓根侧位像的中部、椎体的中上1/3处，并根据椎体的骨折程度来调整穿刺针的方向，然后在连续透视下用铁锤轻轻敲击穿刺针的把手，直至穿刺针的针尖到达距椎体前缘5.0mm处（穿刺过程中动作应该快捷轻柔，且在到达椎管前壁之前，动作要慢一些，并要注意患者的感觉，是否有神经受压的症状，一旦穿过椎弓根到达椎体后缘，则快速将穿刺针击打到位，这个过程一般在1分钟之内），正位片可见针尖到达椎体的中间为最佳穿刺角度（但有时会没到棘突投影位置，或者越过棘突到达椎体对面）。拔出针芯，放入导针，然后固定住导针后拔出穿刺针的外芯，在导针的引导下放置工作套管和套管芯，穿过椎弓根直达椎体后缘前方3.0mm处，透视下见位置良好，拔出套管芯，取出导针，建立工作通道。将直径3.0mm的平头环钻通过工作套筒进行钻孔，直至到达距离椎体前缘5.0mm的地方。将环钻在椎体内由浅到深再由深到浅反复旋转，并将环钻前端在椎体内适当扩张，并尽量保证骨道的光滑，以免刺破球囊。取出环钻，将球囊通过工作通道插入椎体内，前端尽量不要太靠近椎体前缘，以免扩张时突破椎体前缘。将压力注射器内注入稀释的造影剂，然后排空气体，与球囊连接好，在透视下缓慢的将造影剂加压注入球囊内，使其扩张压缩的椎体，但尽量避免突破前缘或上缘（终板），同时观察压力表，将压力控制在18-20Kpa以下，避免球囊压力过高出现破裂。如果扩张效果不好，可以待球囊压力降低后反复向球囊内注入造影剂，以达到最佳的扩张程度。待扩张结束后，调和骨水泥，用2ml或者是5ml注射器将调和好的骨水泥在拉丝状态前注入几个注射套筒内，取出球囊，插入注射套筒，然后根据骨折的情况、骨质疏松的程度以及穿刺的来决定注入骨水泥的时机。将骨水泥尽量填充到椎体的前缘，前缘的轻微渗漏也不会有太大的影响。后方应以不超过椎体后缘为准，正位片骨水泥最好能够填充到椎体的双侧。如果仅仅填充到一侧，而另一侧压缩不明显，且骨质疏松程度较轻，则结束手术；如果另一侧也有压缩，且伴有一定程度的骨质疏松，则用同样方法在另一侧行PVP治疗，这样均可达到满意的效果。一般骨水泥的注射量在5-6ml左右，具体多少与骨质疏松的程度有关。1.4术后处理术后嘱患者卧床休息，平卧压住伤口2小时，然后可以在床上随意活动，术后第二天嘱患者下地活动，如果患者疼痛缓解不理想，可以适当延长卧床时间，如无特殊不适，术后3-5天可出院治疗，嘱其院外抗骨质疏松治疗。1.5临床效果分析1.5.1 VAS疼痛评分由主管医生对患者术前和术后分别进行疼痛VAS评分（VAS 0-10分，0分为无痛，10分为最痛）及Oswestry评分，并进行统计学分析，以了解患者术后疼痛的缓解程度。VAS评分中0-3分为优，4-5分为良，6-7分为可，8-10分为差；1.5.2骨折椎体的分布分别对所有患者的骨折椎体进行统计，进行分析，并了解其发病率；1.5.3骨水泥填充量登记每个病人的骨水泥的注射量，计算平均量；1.5.4骨水泥渗漏率由同一个医生分别对所有患者术后复查的X线片进行观察，了解有无骨水泥的椎体外的渗漏，计算骨水泥的渗漏率。2结果96例患者110个椎体均在我院放射科DSA监视下行单侧PKP或者一侧PKP加另外一侧PVP治疗。其中85个椎体采取了单侧PKP治疗（见图2、3），25个椎体采取了PKP加PVP治疗。治疗过程中，当侧位像上穿刺针到达距椎体前缘5mm时，正位像上仅有40%的患者穿刺针前缘投影能够到达椎体中线，50%的病例接近中线，仅有3例超过中线到达对侧，剩下的仅在一侧椎体。单侧椎体PKP手术时间为20-40分钟，两个椎体或者是单椎体双侧穿刺手术时间为40—60分钟。骨水泥的注射量为4.0-9.0ml，仅有一个椎体的注射量为9.0ml（为单椎体双侧注射病例），大部分病人的注射量在5.0-6.0ml之间，平均5.4ml。所有病人术后症状均明显缓解，大部分病人在手术结束5分钟后便有即刻的缓解，一般表现为术后过床后患者即可在床上随意翻动身体，疼痛明显缓解，仅有3例病人术后3天后疼痛才缓解（所有病人术前术后的疼痛VAS、Oswestry评分比较及伤椎前柱平均高度比较见表1）。所有患者均在卧床12小时候下地活动，部分患者是在腰围保护下下地活动。没有病例产生穿刺部位的局部血肿，没有血气胸、血管损伤以及脊髓损伤的发生，仅有一例患者术前的肋间神经痛在术后没有产生即可的恢复，术后两周左右症状缓解。没有肺栓塞的病例发生，但骨水泥的椎体外渗漏发生率较高，发生率约为56.3%，其中31例为椎体前缘渗漏，15例为椎体前静脉渗漏，5例为椎体后静脉渗漏，15例为上椎间盘渗漏，3例为椎体后壁渗漏，3例为椎板后渗漏，两例出现椎板外的拖尾现象，其中1例椎体后方后纵韧带前方渗漏，但无神经脊髓损伤症状，且患者疼痛症状明显消失（各种渗漏比例见表2）。术后除一例陈旧性骨折病人的椎体高度没有变化外，其他病人椎体的高度术后较术前均有不同程度的增高，其差异具有显著性P﹤0.01（术前及术后椎体高度的比较见表1）。36个患者的40个椎体进行了3-12个月的随访，1例有相邻椎体的骨折发生，还有1例病人治疗椎的前上缘（无骨水泥填充部位）发生了不同程度的塌陷，但患者无何不适症状产生。图1发病椎体分布图表1术前术后VAS、Oswestry评分、伤椎前柱平均高度比较VAS评分（分）Oswestry评分（分）伤椎前柱平均高度（mm）术前9.1±0.842.5±4.218.3±2.5术后2.3±0.5①23.6±2.7②22.6±3.6与术前比较：①P﹤0.01②P﹤0.01椎体前方渗漏椎体后壁渗漏上终板渗漏静脉渗漏椎板后方渗漏合计例数（例）3151520362百分比（%）284.513.618.22.756.3表2骨水泥渗漏的发生率（注:个别椎体可合并有多种渗漏）图2.正位像骨水泥基本上弥散于椎图3.侧位像骨水泥几乎弥散于椎体体两侧，分布相对比较均匀穿刺侧全部，上部骨水泥较集中，后方达分布略多于对侧椎体后缘，但未到椎管。3讨论骨质疏松性骨折是一个日益严重的健康问题，其中老年椎体骨质疏松性骨折是由于骨量的减少和骨结构退行性变导致骨的力学强度下降所致。目前全球的发病率呈显著上升趋势，其中最引人注目的亚洲的年发病人数将占全球的一半。椎体压缩性骨折（OVCFs）是患有骨质疏松症的老年人常见并发症之一，其总发病率约为1.23％，女性发病率达1.53％。以往OVCFs患者往往因为年龄较大，担心手术风险高而拒绝手术治疗，大多采取卧床休息进行保守治疗，因而椎体高度很难恢复，在椎体压缩性骨折中，1/3以上的患者表现为慢性顽固性疼痛。该病引起的疼痛、脊柱畸形可使患者肺活量下降、食欲减退、睡眠受影响、活动量减少，从而导致骨量进一步丢失，骨量的丢失又会造成椎体强度进一步下降，使其更易发生骨折，结果形成恶性循环。而且长期卧床除了给患者的身心造成一定的痛苦外，同时也会带来很多的社会问题。球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是脊柱外科领域的一项新技术，该技术在脊柱外科的应用，可以提高椎体成形手术的安全性，减少手术的并发症，成为微创脊柱外科的重要技术之一。由于其具有创伤小、风险低相对、手术时间短、治疗效果确切、并发症少、住院时间短等诸多优点而被广大老年患者所接受。随着治疗水平的不断提高，椎体成形术的适应证在逐渐扩大，PKP绝大多数用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折（vertebral cpmpression fractures,VCF），常见疾病有：1.骨质疏松症：由于60岁以上老年人半数以上存在不同程度骨质疏松，近年PVP与PKP治疗主要应用于骨质疏松引起的VCF；2.转移性肿瘤；3.骨髓瘤；4.侵袭性血管瘤；5.外伤性VCF。我们目前主要用于OVCFs的治疗。一般认为PVP与PKP无绝对禁忌症，而相对的禁忌症有：1.椎体压缩超过75%，但也有学者[5]报道对压缩超过75%的病椎行Sky手术取得较好的效果；2.爆裂骨折或椎体后缘累及者，Eyheremendy等[6]报道了一种经皮椎弓根成形术(percutaneous pediculoplasty，PP)治疗伴有椎弓根骨折的骨质疏松性的椎体压缩骨折，即将PMMA注入椎弓根内以稳定椎弓根；3.椎体骨折合并神经脊髓损伤；4.成骨性转移；5.凝血功能障碍者；6.严重心血管疾病或体质过差不能耐受手术者；7.造影剂过敏者。PKP的并发症多数仅需保守治疗，严重的并发症极少见。严格把握手术适应证，精确的手术操作能有效避免并发症的发生；1.肋骨骨折，少见，文献报道2例，多由于操作不当或严重骨质疏松等引起；2.穿刺相关并发症，穿刺过程造成周围组织损伤或破坏，如损伤神经根和脊髓，椎弓根骨折、气胸等；3.骨水泥渗漏，发生最多。骨水泥渗漏入椎体周围组织，造成神经根及脊髓的热伤和压迫伤。最严重的是硬脊膜渗漏、椎间孔附近渗漏，需急诊行椎板减压术。Garfin回顾文献为30%-67%，Ryu等分析347个PVP治疗椎体发生率为26.5%。Becker等[7]回顾100例PKP，骨水泥渗漏率为31%，大部分渗漏发生于椎体前壁或上下，2%渗漏发生于后壁。如进入血液可引起肺栓塞、脑栓塞等。Marden[8]报道了1例70岁女性发生脑栓塞.本组病例骨水泥渗漏率为56%，但未发生严重的骨水泥渗漏并发症；4.邻椎骨折，骨水泥增强病椎后易发生相邻椎体骨折。骨水泥等虽恢复了病椎强度，却改变了椎体间的应力分布，相邻椎体易发生骨折。Syed等[9]通过对骨质疏松性椎体压缩骨折术后1年的随访发现，20%的患者再次发生骨折。Ahn[10]报道PVP后，相邻椎体的骨折与非相邻椎体的骨折原理不同，前者主要由于甲基丙烯酸树脂多聚体（PMMA）导致的椎体强度不同引起，后者主要由椎体活动度不同引起。Lin等[11]报道骨水泥渗漏入椎间盘也可增高邻近椎体骨折的发生率。本组病例尚未发现有临近节段椎体骨折的发生；5.其它并发症，如猝死、感染等较罕见。4结论：通过本组病例的治疗，我们认为，对于OVCFs病人而言，目前PKP不失为一种较好的治疗方法，其优点是手术时间短、风险低，治疗效果好，住院时间短，容易被患者所接受；缺点是费用高。但要想达到一种比较好的手术效果，要求术者必须有丰富的治疗经验，治疗过程中要灵活多变，应根据不同的患者采取不同的方法，掌握治疗技巧，尽量减少并发症。本组病例中骨水泥的渗漏率发生比较高，考虑是由于我们比较注重病椎的骨水泥的灌注量。以后的工作将进一步研究骨水泥的灌注量与患者近期和远期治疗效果的影响，以及探讨最佳的灌注量。参考文献：1.Coumans JV,Reinhardt M,Liebeiman IH.Kyphoplasty for vertebral compression fractures 1 year clinical outcomes from a prospective study[J].J Nenrosurg(Spine 1),2003,99(1):44-50.2.Alvarez L,Perez-Higueras A,Granizo JJ,et al.Predictors of outcome of percutaneous vertebroplasy for osteoporotic vertebral fractures[J].Spine,2004,30(1):87-92.3.Lieerman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of“kyphoplasty”in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine,2001,26(14):1631-1638.4.陈书连，张广泉，高坤，等.经皮椎体成形术与椎体后凸成形术创治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效比较研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，2,3(10):953-956.5.王文军，王麓山，胡文凯,等.Sky膨胀式椎体成形器在骨质疏松性椎体压缩骨折重建中的初步应用[J].中国矫形外科杂志,2005,13:1694-1696.6.Eyheremendy EP,De Luca SE,Sanabria E.Percutaneous pediculoplasty in osteoporotic compression fractures[J].Vasc Interv Radiol,2004,15:869-874.7.Becker S,Meissner J,Tuschel A.Cement leakage into the posterior spinal canal during balloon kyphoplasty:a case report[J].J Orthopaed Surg,2007,15:222-225.8.Marden FA,Putman CM.Cemant?embolic stroke associated with vertebropIasty[J].Amercian Journal of Neurodiology,2008,7：10.9.Syed MI,Patel NA,Jan S,et al.New symptomatic vertebral compression fractures within a year following vertebroplasty in osteoporotic women[J].AJNR,2005,26:1601-1604.10.Ahn Y,Lee JH,Lee HY,et al.Predictive factors for subsequent vertebral fracture after percutaneous vertebroplasty[J].Spine,2008,2:129-136.11.Lin EP,Ekholm S,Hiwatashi A,et al.Vertebroplasty:cement leakage into the disc increases the risk of new fracture of adjacent vertebral body[J].Amercian Journal of Neurodiology,2004,25:166-167.
王锡三主任医师深圳市南山区人民医院脊柱外科
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交感神经型颈椎病的保守治疗
[摘要]目的：探讨采取保守治疗的交感神经型颈椎病患者的临床治疗效果。方法：对2002年7月至2011年7月10年期间，采取以手法为主的通过保守治疗的60例交感神经型颈椎病的患者的治疗结果进行回顾，比较了治疗前后患者椎动脉血流的改变，以及治疗前后自我症状的对比，对该治疗方法进行评价。结果：所有患者经过治疗后大部分患者临床症状消失，脑供血改善，总有效率为93.3%。结论：以手法为主的保守治疗对交感神经型颈椎病具有较好的治疗效果。[关键词]：颈椎病；交感神经症状；按摩；效果The Conservative Treatment of the Cervical Spondylosis Accompanied by Sympathetic Symptoms/Wang Xisan1,Chen Mingyu2,Liu Cheng1,et al.1.Department of the Orthopaedics,Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Shenzhen,Guangdong 518052,China.2.Department of the Ultrasonography,Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Shenzhen,Guangdong 518052,China.[Abstract]Objective:To investigate the clinical treating results of the patients of the cervical spondylosis accompanied by sympathetic symptoms who was treated with the conservative method.Method:A retrospective study was performed on 60 patients with sympathetic cervical spondylosis who was treated with conservative method especially with massage between July 2002 and July 2011.We compared the voloume of the vertebral artery、self-feeling symptoms before and after the treatment,and we evaluated this method.Result:The clinical symptoms of the most of the patients were disappeared after the treatment,and the voloume of the brain blood was improved,the totally effective rate was 93.3%.Conclusion:The conservative method especially with the massage has the very effective results in treating the sympathetic cervical spondylosis.[Key words]Cervical spondylosis;sympathetic symptoms;massage;result目前颈椎病已经成为骨科门诊中最常见的疾病之一随着社会物质生活水平的不断提高，以及社会产业结构的变化，电脑从业人员的不断增多，交感神经型颈椎病的发病率日趋增加，而且其年龄分布也越来越广，本组病例中为16-75岁，但以青壮年多发。其临床表现各异，但对患者影响较大，严重者可致失眠健忘、神经衰弱，甚至丧失工作能力。本人自2002年7月至2011年7月10年期间，采取手法治疗交感神经型颈椎病60例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料60例患者均为2002年7月至2011年7月10年期间我院门诊就诊病人，其中男性28例,女性32例,年龄16-75岁,平均38.6岁,病程1-8周,平均2.4周，其中２例为青少年，５３例为青壮年，５例为６０岁以上的老年人，５７例患者有长期伏案工作、学习或长期使用电脑病史。所有患者均排除与交感神经型颈椎病有相似症状的其它脏器的病变，如青光眼、美尼尔综合征以及部分神经科方面的疾病。1.2诊断方法1.2.1临床特点为:患者主诉多,但是客观症状少,表现多种多样,其临床症状主要表现为交感神经刺激症状:一、交感神经兴奋症状，比较多见，主要表现为：（1）头部症状：表现为头痛或偏头痛，头痛的部位主要位于枕部、单侧或双侧颞部，部分是额部，同时可伴有颈肩部肌肉疼痛，主要表现为钝痛，多数伴有头晕，少数严重者伴有恶心、呕吐。患者常常诉有头脑不清，昏昏沉沉，记忆力减退，失眠健忘，个别人严重影响生活和工作；（2）眼部症状：视物模糊或者复视，眼眶胀痛，眼睛干涩；（3）心血管症状：偶发性心动过速或心悸，类似冠心病症状，常常伴有阶段性高血压；（4）耳部症状：听力下降或耳鸣；二、交感神经抑制症状：心动过缓，血压下降等，但很少见。所有的患者无明显阳性体征，个别患者颈肩部软组织有压痛，极少数合并有单侧或者是双侧的霍夫曼征弱阳性，仅有两例表现为阳性，但无脊髓受压的表现。1.2.2辅助检查：(1)影像学检查:所有患者治疗前后均进行颈椎的正侧位Ｘ线检查以及颈椎MRI检查，以除外颈椎间盘突出症。在所有的60例患者当中，有50例患者的X线侧位像的生理弯曲发生改变，15例患者的生理弯曲有反弓，35例患者生理弯曲变直。其中8例患者颈椎侧位过屈过伸位Ｘ线片显示，相邻椎体后缘前后滑移≥2.0ｍｍ，有10例患者节段性成角＞11°。所有患者的MRI显示均无明显的颈椎间盘突出；(2)血流检查：治疗前后分别用美国ACUSON S2000高频彩色多普勒超声在椎动脉颈段第5、6横突孔之间测量椎动脉血流值，测量时间为治疗前以及治疗2周后。1.3治疗方法：1.3.1正确的心理及行为指导交感神经型颈椎病患者由于临床表现严重，所以大部分患者心理负担较重，治疗前应向患者详细讲解病情，缓解患者的精神压力，同时指导患者在日常工作和生活中保持良好的习惯，并适当参加体育锻炼，如游泳、跑步、打羽毛球等；1.3.2药物治疗对于以头晕为主要症状的患者，可以适当的使用中成药，行活血化瘀治疗；对于伴有疼痛的患者，可同时使用非甾体类消炎止痛药；1.3.3手法治疗中医手法按摩是非手术方法中治疗交感神经型颈椎病最有效的方法，而且具有良好的治疗效果。手法主要采用拿法、揉法、弹拨法、压法、滚法、拔法、拍法，以拿揉滚法为主，先在颈部用拇指指腹,与食中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织5min，再用拇指弹拨激凸两侧的颈项肌以及棘突3min，再拿捏肩部5min，滚法治疗颈肩部7min,中间夹或在斜方肌后缘、肩胛提肌、项韧带等处的阿是穴行弹拨理筋手法，最后行颈椎拔伸：患者稳坐，术者一手张开，以虎口区托住患者枕部，另外一只前臂托住患者下巴，嘱患者完全放松，然后用力向上拔伸颈椎，如患者能完全放松，一般情况下都可以听到颈部出现响声，手法结束。每次按摩时间20分钟，每天一次，2周为一疗程，两周后复查脑彩超；1.3.4颈椎牵引对于不伴有颈部疼痛和活动障碍的患者，可以给予枕颌带行常规坐位颈椎牵引，牵引重量从10Kg开始，耐受者可适当增加重量，但一般不超过15Kg，不适应者调整到适应的重量，时间每次20分钟。颈椎按摩每天一次到两次，颈椎牵引每天两次最佳，此外还可以适当的配合一些其他的电疗，如红外线、微波、针灸等治疗。所有患者治疗时间为3天到2周，随访时间为半年。2.治疗结果临床症状治愈：临床症状消失，半年内无复发，颈椎生理弯曲恢复正常(图1)，无明显失稳表现，椎动脉流速结果明显改善，共40例，占66.7%；显效:临床症状基本消失，颈椎生理弯曲部分恢复正常，颈椎失稳轻度改善，椎动脉流速结果有所改善，但遇劳累或者长期不良姿势会有不适,经过休息或者是适当的锻炼症状即可消失,共10例,占16.7%；好转:症状部分消失或者有一定程度缓解，颈椎生理曲度无明显改善，椎动脉流速结果有所改善，但病情容易复发,需反复治疗,共6例,占10%；无效:治疗前后症状无改善或改善不明显，颈椎生理曲度无变化，椎动脉流速结果无变化，共4例,占6.7%,有效率为93.3%。所有患者治疗后平均流速值较治疗前有明显变化.统计学分析：在进行峰值流速、舒张末流速、平均流速、阻力指数及搏动指数各测量值资料分析时，常用的分析方法采用自身前后配对T检验。检验水准ａ=0.05，P<0.05为差异有显著性意义。具体结果见表1。图1：a下颈段颈椎生理弯曲消失；b过屈位可见颈椎失稳表现；c过伸位颈椎生理曲度变小；d治疗后颈段生理弯曲较治疗前改善。表1交感神经型颈椎病治疗前后椎动脉血流测量数据比较治疗前治疗后峰值流速Vs35..25±6.19①44.24±11.12舒张末流速Vd13.82±5.22②20.29±4.22平均流速Vm22..24±7.13③31..24±4.24阻力指数RI0.61±0.09④0.54±0.06搏动指数PI0.96±0.27⑤0.79±0.21①：P﹤0.05；②：P﹤0.05；③：P﹤0.05；④：P﹤0.05；⑤：P﹤0.05；3.讨论3.1交感神经型颈椎病的诊断及可能的发病机理随着科学技术的进步,电子科技的不断发展,IT从业人员的不断增加,电脑及一些只能电子产品在家庭中的不断普及,门诊中以头晕、失眠健忘为主要症状的交感神经型颈椎病的患者越来越多。交感神经型颈椎病的诊断比较困难，目前尚无一个统一的诊断标准，且其确切的发病机理也一直没有公认。以往的研究认为颈神经根受刺激〔1〕，颈反射受阻〔2〕可引起交感神经型颈椎病。目前大家比较认可的是由任何原因导致的颈交感神经功能紊乱引起的眩晕、恶心、呕吐、失眠健忘为主的一组症状。有关颈交感神经症状发生机制的学说，有人认为是椎动脉壁上的交感神经受钩椎关节增生等刺激从而反射性引起椎-基底动脉供血不足〔3〕，但解剖学研究表明，钩椎关节与横突孔相距0.5cm以上〔4〕，很少有增生能够压迫到椎动脉.已有研究发现颈椎节段性不稳、椎动脉血流的变化是导致眩晕发作的原因之一〔5〕。Qian等〔6〕研究发现颈椎不稳的发生率在无交感神经症状者中为21.8%，而在有交感神经症状者中的发生率为55.9%，据此可以推断这部分患者可能是由于颈椎不稳刺激颈部的交感神经节，交感神经节受刺激后兴奋性增高，引起椎动脉的反射性痉挛，从而导致椎-基底动脉供血不足而产生症状。但临床中也可以观察到无颈椎不稳的患者亦伴有交感神经症状，且在行前路手术减压后其症状明显改善〔7〕。于腾波等〔3〕研究发现，当交感神经节受到刺激后，对椎-基底动脉血流系统的作用主要是使其血流量减少，从而造成椎-基底动脉缺血。从生理学角度分析，交感神经对血管的作用主要是通过交感神经节后纤维释放出的化学递质于血管壁内受体结合产生缩血管作用而实现。以往认为椎-基底动脉缺血是由骨赘等机械压迫导致的，但目前很多证据证明，骨赘的大小与脑缺血的程度不成比例，对于椎动脉走行异常、存在血管扭曲的病人，经椎动脉交感神经剥离或者颈椎稳定性重建后，临床症状明显减轻或消失〔7、8〕，临床上很多医生采取颈部星状神经节封闭治疗，也获得了良好的治疗效果〔9〕,因此,大量证据证明颈部交感神经是引起椎基底动脉缺血的主要原因,而并非为以往所认为的机械压迫理论.3.2交感神经型颈椎病的治疗方法目前临床上对于交感神经型颈椎病的治疗主要有保守和手术治疗两种方法.保守治疗主要有针灸、牵引、按摩、中药敷、星状神经节阻滞等方法；手术治疗主要有以下几种方式：(1)交感神经节切除术；(2)椎动脉周围交感神经剥离术；(3)颈椎间盘切除椎间植骨融合术；(4)颈椎骨赘切除术；(5)椎动脉减压术等。临床上大部分患者可以通过保守治疗达到满意的治疗效果，不需要手术治疗。梁磊等〔10〕认为只有以下几种情况才适合采取手术治疗：(1)有颈脊髓受压而导致的神经症状及体征；(2)有头晕等3种以上交感神经症状；(3)影像学上不管是否存在颈椎不稳或钩椎关节增生，但应具有颈椎生理曲度改变、颈椎肩盘变性突出、颈椎后纵韧带肥厚等改变，硬膜囊和脊神经有受压表现；(4)行颈部制动、药物、牵引、理疗等保守治疗3个月以上，但症状均无明显改善或短期改善后再次复发；(5)排除神经内科、耳鼻喉科、心内科、神经官能症及更年期综合症等。3.3保守疗法治疗交感神经型颈椎病的效果及机理交感神经型颈椎病由于临床表现比较复杂，病因及发病机理尚不明确，因此在治疗上存在很大的分歧，很难决定到底是选择手术治疗还是保守治疗。目前报道有很多医生选择手术治疗，取得了较好的效果，但其在手术前一般都先采取保守治疗的方式，比如说使用消炎止痛药及活血药、颈椎牵引、手法按摩〔11〕、中药热敷、颈部功能锻炼等方法。但是由于手术治疗风险大、费用高、治疗时间长、患者心理负担重，因此只有症状比较严重、反复发作、时间比较长的患者，才适合采取手术治疗。在本组病例中，我们选择的病人基本上满足以下几种情况：(1)症状上主要以头晕为主，可伴有恶心、呕吐、头痛、失眠健忘等症状；(2)不伴有神经根型颈椎病的表现，不伴有颈椎间盘突出症的表现，比如四肢无力、行走不稳等，大部分病人霍夫曼征阴性；(3)影像学表现：X线检查侧位像可伴有颈椎生理弯曲变直或者是反弓，过伸过屈位可有一个或多个节段的椎间失稳，一般以过屈位时失稳多见；MRI上无颈椎间盘突出的表现；(4)排除其它内科情况。我们一般不给予患者服用消炎止痛药，个别患者给予口服活血化瘀的中成药，部分患者给予颈椎牵引，全部患者均给予中医手法按摩。本组病例中，考虑大部分患者是由于颈肌劳损、颈椎生理曲度改变、颈椎失稳，从而刺激到颈部的交感神经节，引起交感神经的兴奋性增高，导致椎动脉痉挛，引起椎-基底动脉血液流速及流量的变化，进而产生一系列症状。部分患者是在颈椎不稳的基础上合并有骨质增生，也有一部分患者考虑虽无颈椎不稳或生理曲度的改变，但是由于颈椎间盘的退变，同样可以刺激交感神经节而引起相应的症状。我们认为，无论是颈椎生理曲度改变、颈椎失稳、还是颈椎间盘退变及骨质增生，都是发生在颈肌劳损的病理基础上。颈椎本身起到一个骨性支架的作用，其稳定性的维系却需要颈部各肌来完成。各种原因引起的颈部肌肉的慢性疲劳，使其力量慢慢减弱，从而其弹性下降，收缩力降低，因而无法产生正常的拉力，从而导致颈椎生理曲度改变、颈椎失稳，进而导致颈椎间盘退变，出现症状。而手法按摩有舒筋活血、通经活络及止痛的作用〔12〕，其中的拿法、滚法、揉法和弹拨等手法可以有效地缓解颈肌痉挛，扩张局部毛细血管，加快血液循环，改善肌肉的供血及供氧，促进肌肉的快速修复，增强其活力，增加其对颈椎的稳定性，减轻对交感神经节的刺激，从而达到治疗目的。而瞬间大重量牵引术可以纠正紊乱的小关节和偏歪的棘突，调整颈椎生理曲度，恢复颈椎正常解剖关系和生理学平衡，减轻对交感神经节的刺激。总之，通过系统的保守治疗方法，能够有效地恢复颈部肌肉的活力并加强其对颈椎稳定性的维系，能有效地减轻或消除因颈椎生理曲度改变或颈椎失稳而引起的对交感神经的刺激，并进一步控制交感神经的兴奋性，改善脑供血，从而达到治疗目的。其方法简单、实用、方便，且风险低、疗效好。本组病例有效率高达93.3%，其中无效的4例患者中有1例患者考虑为心理因素造成，因而该治疗方法值得在临床中广泛推广。1.Toshimasa T.Cranial symptoms after cervical injury.J Bone Joint Surg(Br),1989,71:283-287.2.Ryan GMS,Cope S.Cervical vertigo.Lancet,1955,11:1355-1358.3.于腾波，夏玉军，周秉文.交感神经因素对椎-基底动脉血流影响的实验研究〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2000,10﹙3﹚:157-159.4.何海龙，贾连顺，李家顺.椎动脉阻断对小脑后下叶功能影响的实验研究〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2002,12﹙1﹚:23-26.5.陈仲强，张之虎。颈性眩晕患者的椎动脉造影〔J〕。中华骨科杂志，1992，11（2）：95-97。6.Qian J,Tian Y，Qiu GX，et al.Dynamic radiographic analysis of sympatjetic cervical spondylosis instability〔J〕.Chin Med Sci J,2009,24（1）：46-49.7.于泽生，刘忠军，党耕町。颈椎不稳致交感型颈椎病的诊断和治疗〔J〕。中华外科杂志，2001，39（4）：282-284。8.冯世庆,杨敏杰,陈君长,等.椎动脉外膜剥离术的基础和临床研究〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,1998,8﹙1﹚:6-8.9.贺强.椎神经阻滞治疗椎基底动脉供血不足性眩晕〔J〕.临床神经病学杂志,1997,10(2):68-69.10.梁磊，王新伟，袁文，等。前路经椎间隙减压固定融合术治疗伴交感神经症状颈椎病的疗效分析〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2012,22﹙1﹚:14-19.11.Eric L H,Peter DA,Alan HA,et al.Manipulation and mobilization of the cervical spine.Spine,1996,15:1746-1759.12.程慧芳，刘清林，蔡红玲，等。电针按摩为主治疗交感神经型颈椎病32例〔J〕。中国针灸，2010，30（2）：163-164。作者简介：王锡三（1969-），男，山东龙口人，博士，深圳南山医院脊椎外科副主任医师，研究方向：脊椎外科。
王锡三主任医师深圳市南山区人民医院脊柱外科
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椎动脉型颈椎病有什么临床表现
1、 椎动脉受压，椎—基底动脉供血不足。2、 转头时眩晕、恶心、呕吐。3、 四肢无力，共济失调，甚至倾倒，但意识清醒。4、 X线：颈椎退变，小关节紊乱，退变在椎动脉孔。5、 CT、MR：椎动脉受压；严重者脑干或小脑缺血萎缩（有相关症状）。6、 头颅多普勒：基底动脉供血不足。
陈远武主任医师深圳市南山区人民医院脊柱外科
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