北京301医院第六医学中心普通外科科普号

肿瘤手术的质量控制肿瘤外科手术不同于普通外科手术，手术切除仍然是最有效的治疗手段。手术质量直接影响到疾病治疗效果和病人的预后，一个好的手术有可能使病人获得长期生存，反之，一个质量低劣的手术则可能加速病人的死亡。手术质量是肿瘤外科手术的一个重要概念，质量控制应该成为肿瘤外科手术的一个管理规范，应该作为一个最重要的观念根植于每一个外科医生的头脑，甚至可以作为从业医生的考核指标。一、肿瘤外科质量控制的目标肿瘤外科手术质量控制的目标是：1、改善生存，包括总生存时间和无病生存时间。肿瘤治疗的最重要目标是提高生存，这是反映手术质量的最重要方面，是评价手术优劣的最重要指标。肿瘤外科手术质量控制的最终目标是提高手术质量，改善癌症病人的生存。2、减少局部复发，远处转移与局部复发在一定程度上是相互关联的，但手术作为一种局部治疗手段，手术质量更多地与局部复发有关，因此在这里重点强调局部问题。如果肿瘤手术后出现局部复发，除非是姑息性手术，否则，手术质量肯定存在问题，可能是切除边缘不够，或淋巴结的清扫不到位。这是目前肿瘤外科手术中一个普遍存在的问题，特别是非专业医生实施的手术。肿瘤外科手术讲究的就是“清扫”，彻底清除肿瘤、转移淋巴结以及包括一定范围的正常组织，如果不能做到这一点，则所谓的“根治性手术”就是“姑息性手术”。将“根治性手术”作成“姑息性手术”则使病人失去了治愈的可能，这是不负责任的行为。3、降低手术并发症， 肿瘤外科手术质量控制的另一个重要目标是降低手术并发症，如出血、副损伤、切口感染、吻合口漏等。这并非肿瘤外科手术的特殊要求，所有的外科手术都应该努力降低并发症，这在肿瘤外科手术显得尤其重要，肿瘤手术的特点是病人多数是老年人，常常合并存在高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症。另一个重要因素是肿瘤手术绝大多数是大手术，大范围的切除和清扫必然使并发症的危险增加，因此肿瘤手术更需要耐心和细心，尽可能减少出血、降低副损伤、吻合口漏等各种并发症。二、肿瘤外科手术质量控制的原则肿瘤外科手术质量控制的原则：无瘤、规范、微创。1、无瘤指在手术中遵循无瘤操作技术。肿瘤外科手术要求有严格的无瘤操作观念，因为癌细胞可因为手术操作脱落而播散，引起手术转移或复发，所以实行肿瘤外科手术必须注意无瘤操作，避免医源性播散。内容包括：探查中由远及近、动作轻柔，以及破溃或侵犯浆膜的肿瘤，采用覆盖、包裹避免肿瘤细胞脱落、终止；先结扎阻断肿瘤部位输出静脉，然后结扎处理动脉；尽量锐性分离，少用顿性分离；手术时整块切除，用清水冲洗创面等。无瘤操作是肿瘤外科手术最基本的原则。2、规范指手术操作到位，根据肿瘤的病理、分期等因素，对病人实施恰当的手术，规范的内容包括适应证选择合适、手术切除范围合适、淋巴结的清扫范围恰当。手术是一种局部治疗手段，癌症则被认为是一种全身性疾病，超出一定的分期后，手术治疗的效果非常有限，在某些情况下甚至是有害的，所以肿瘤外科手术应该选择恰当的适应证。同样，肿瘤外科手术常常有标准手术、扩大手术和缩小手术等术式，各种手术方式都有其适应证。为保证切除彻底无残留，则必须保证足够的切缘，也就是切除范围足够，不可随意扩大或缩小肿瘤的切缘。淋巴结清扫是肿瘤外科手术的重要内容，同样存在规范问题，清扫范围不够则手术是失败的，清扫范围过大则有可能增加手术并发症和死亡率，或者严重影响器官功能，严重降低病人的生活质量。3、微创是肿瘤外科手术质量控制的另一个重要原则。微创指手术中尽可能减少对机体的创伤。轻柔操作、仔细止血、避免大块结扎，尽可能减少手术中出血。虽然这是很古老的传统要求，但时至今日，仍然是不可忽视的。微创不仅仅是肿瘤外科手术的原则，应该是所有外科手术必须遵循的原则。创伤小，病人的应激反应轻，病人才能在手术后迅速恢复，同时减少手术合并症。三、影响肿瘤外科手术质量的因素影响肿瘤外科手术质量的因素包括以下方面：手术前对疾病状态判断的准确性；医生本身的手术技能；对肿瘤学新知识、新进展的理解和接受程度。1、手术前对疾病状态的正确判断是保证手术质量的前提条件，比如在手术前要有明确的病理诊断。不同病理类型的肿瘤，生物学行为是不同的；其次，尽可能在手术前明确肿瘤的分期，疾病分期不同，预后截然不同，手术方式也不相同。手术前分期是目前仍然没有很好解决的问题，包括超声、CT、MRI在内的各种影像学方法与实际分期还有相当的差距。2、医生本身的手术技能是影响肿瘤手术质量的主要因素，也肿瘤外科手术质量控制中最重要的内容。全面提高从业人员的手术技能是提高肿瘤外科手术质量的关键环节。一个普通的外科医生可以做肿瘤手术，但并非就是肿瘤外科医生，作为肿瘤外科医生，仅仅有完善的解剖学、生理学、病理生理学知识是不够的，必须有最基本的肿瘤生物学、肿瘤免疫学、肿瘤病理学等知识，必须经过严格的肿瘤外科培训。目前，国内肿瘤外科除了在专科医院作为一个独立的专业外，综合医院的普通外科、胸外科、泌尿外科的医生也都在从是肿瘤的治疗。在这个专业分工越来越细、知识越来越精深、而肿瘤研究本身突飞猛进的时代，有众多非肿瘤专业医生来兼职，本身就不是最好的治疗模式。3、对肿瘤学新知识、新进展的理解和接受程度是影响肿瘤外科质量控制的另一个重要因素。肿瘤学目前已经成为医学的带头学科，生命科学的众多研究大部分与肿瘤有关，全球投入非常巨大，相应而来，肿瘤研究的进展非常迅速，知识更新非常迅速。同样，肿瘤外科的各个方面新观念、新方法也更新很快，这就要求外科医生必须不断学习、不断阅读和掌握这些新知识、新观点。四、提高肿瘤外科手术质量的途径如上所述，为了达到肿瘤外科手术质量控制的总目标：微创、规范、无瘤，则需要从影响质量控制的因素方面着手，包括以下方面：充分的手术前工作，如明确的病理诊断、准确的分期。努力提高肿瘤外科的手术质量，在国内目前状态下，病人全部到肿瘤专科医院治疗不现实，因此，如何提高综合医院，特别是基层医院肿瘤的手术质量是一个非常重要的问题。可以由中华医学会、中国抗癌协会等专门的学术机构来制定各种肿瘤的手术质量控制标准，定期举办规范化治疗学习班，推广肿瘤外科手术质量控制标准。创立相关的网站起，与各种期刊、杂志紧密联系，共同推广和促进肿瘤外科手术的质量控制。从业人员的知识更新也是非常重要的方面，可以将肿瘤知识的更新作为相关人员继续教育的内容之一。五、胃癌外科手术中的质量控制举例下面以胃癌手术为例介绍肿瘤外科手术的质量控制。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，同样是根治手术，各单位之间可能有很大的差距，以下是保证胃癌手术质量的基本要求。1、手术前有明确的病理诊断，相对准确的分期2、手术中遵循无瘤操作技术3、防治腹腔种植转移4、手术中的微创操作5、淋巴结的清扫规范，各种手术适应证的掌握，不同分期选择手术的标准。一、各期胃癌的手术治疗方案1、未出现淋巴结转移的各种类型的早期胃癌(m\sm)，可考虑作内镜下粘膜切除或腹腔镜下局部切除，也可以与无淋巴结转移且未侵及浆膜面的中期胃癌(pm)一样，行D1式切除手术。但由于在手术时难以确定淋巴结是否转移，D2手术已经非常成熟，因此在考虑可能由N1转移时，以D2手术切除。2、已经出现第一站淋巴结转移的各类早期胃癌(m\sm)和尚未侵出浆膜的中期胃癌(pm\so\s1)可行D2式切除手术，注意浸润性（Borr.3及4）胃癌的胃壁切除范围，防止残留。3、侵出浆膜而又出现第二站淋巴结转移的各种类型的较晚的进展期胃癌，以极个别出现第二站、第三站淋巴结转移的早期胃癌（IIA+IIC、sm）和中期胃癌(pm)，可行扩大D2+或D3式切除手术。4、IV期相当于 已经侵犯周围脏器同时又出现第三站淋巴结转移，肝脏、腹膜转移尚可在切除范围以内的胃癌，可以行D3或D4加被侵犯脏器的联合切除术。 已经出现广泛淋巴结转移或广泛腹膜侵犯、肝转移者，根据情况行姑息性切除或改道手术，辅以化疗或其他综合治疗。二、各种手术方式的选择内镜黏膜切除术 适用于无淋巴结转移且能在内镜下将病变完全切除的早期胃癌，因此如何估计淋巴结的转移与否，常常是采取此手术的关键。多年来的实践证明，早期胃癌在以下情况一般不会出现淋巴结转移：直径<5mm< span="">的早期胃癌；直径<2.5cm< span="">的隆起性胃癌；直径<2cm< span="">的无溃疡凹陷型早期胃癌；直径<1.5cm< span="">的混合型早期胃癌。尤其是上述情况下分化较好、浸润较轻的更不易发生转移。目前内镜下早期胃癌黏膜切除的适应症没有完全统一，在以下情况下可以考虑：无瘢痕的黏膜内癌；I、II型早期胃癌；直径<1.5cm< span="">的早期胃癌。某些有手术禁忌症的早期胃癌。腹腔镜下局部切除术 适用于不宜作内镜下黏膜切除的早期胃癌。D2胃癌切除术 此手术适用于I、II、III期胃癌，应该作为进展期胃癌的典型手术方式。D3或D4式胃癌切除术 对于IIIB或IVA期病例，为了提高疗效，可实施扩大淋巴结切除范围的手术。清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁，甚至包括膈肌和纵隔淋巴结。目前对D3手术的疗效已经肯定，但D4尚有争论。联合脏器切除手术 此类手术一般用于胃癌直接侵犯到邻近器官或组织，或为了使淋巴结的清除更彻底而不得已同时切除相应脏器。最常见的是D3手术时为了清除脾动脉周围和脾门淋巴结而将胰腺体尾连同脾脏一并切除的扩大根治手术。

1.什么是甲状腺结节？多大的结节需要引起重视？ 当甲状腺出现与周围组织能区分的肿块时就可称之为“甲状腺结节”，结节既可以是肿瘤性的，也可以是非肿瘤性的；如是肿瘤那么可能是恶性的也可能是良性的。体检中的术语“占位”，特指那些挤压甲状腺周围组织的结节。甲状腺结节多为良性，甲状腺癌仅占5-15%左右，目前认为良性结节几乎不向甲状腺癌转化，甲状腺结节的大小与良恶性关系也不大。甲状腺癌更倾向于从正常甲状腺直接发展而来，而不是象日常大家所认为的，先变成良性结节，再进一步演变成甲状腺癌。因此绝大多数患者在确诊良性结节之后，不要过分担心其演变成甲状腺癌，只要适度随访观察即可。 2.为什么不同的医院检查的结节大小会不一样？ 好比切西瓜，当切在不同的面时，西瓜就会不一样大，让不同的人来切也会切出不一样的结果。同样的道理，不同的医生用不同的仪器来测量结节时选择的切面也会差异，所以不同医院测得结节大小存在一定的差异是很常见的现象，无需为了1-2mm的细微差别过于担心。 3.超声检查提示桥本病为什么还要去抽血化验甲功？ 桥本氏甲状腺炎是一种甲状腺的自身免疫性性炎症。临床上桥本甲状腺炎分为甲亢期、甲功正常期、亚临床甲减期和临床甲减期四期。初期可能会出现甲亢的相关症状，如心悸多汗、急躁多食，甲状腺细胞被破坏的终末期则会出现甲减的症状，比如疲劳倦怠、反应迟钝等。该病起病隐匿、发病缓慢，很多人并不知道自己得病，通常在体检甲状腺超声时发现，但是超声图像上还需要与其他弥漫性病变相鉴别，所以要不同检查结合起来诊断。

如今随着乳腺癌发病率上升，很多女性在查体时发现乳房内有“结节”、“占位”。有些结节由于太小，影像学检查不能确诊性质、临床上只能定期观察，待其长大后再考虑手术治疗、术后病理明确诊断，这对女性朋友的生活及精神都造成困扰。 我院普外科为解决这种问题，引进了美国强生公司生产的麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统（The Mammotome System）。其不仅可以完整切除肿瘤，而且可以做到美丽无痕，乳房依旧完美。 什么样的患者可以选择Mammotome微创旋切手术？ 单发或多发的乳腺纤维瘤，乳房中性质不明的肿瘤，乳房肿物无法触及但彩超检查发现的肿瘤。 Mammotome微创旋切技术有什么优势？ 定位精确，准确切除病灶，手术快速，痛苦小，仅需在局部麻醉下手术。 创伤小，保持乳房美观，切口约2mm,切口隐蔽，无需缝合。 手术安全性高，对乳腺的损伤，感染风险均低于传统开刀手术。 发现早期乳腺癌，取样标本完全满足病理检查所需，对乳腺癌的早期诊断、早期治疗起到重要作用。 联系方式：北京市海淀区阜成路6号海军总医院普外科 010-66951428 66951528 杨晓冬医生

在我的临床实践中，我感觉该年龄段的男女表现差异很大。男性，不在乎健康的多，喝大酒、抽小烟，爱咋地咋地，有了问题也不乐意到医院去。女性则相反，疑神疑鬼，恨不得天天去医院。依佛学，女性的身见重。这两种态度都是不对的。 对于身体健康，既不能完全不在乎，也不能过分在意。定期体检是必要的，天天跑医院就过头了。 还有天天琢磨病的，我觉得比老跑医院问题还严重。在诸多影响健康的因素中，心态情绪最重要。情绪于人，犹水于鱼，无时不在其中。情绪不好，做的梦都是噩梦。做到忘我无我不容易，但要心存美好正念，减少邪念杂念妄念。整天琢磨病，不好！ 50岁不是什么了不起的年龄，不可存我老了、我病了的念头。拿我自己来说，我自己的感觉身心年龄在35岁左右，喝多了酒还经常翻跟头，不过伤了两次。而且觉得不会老，有一次跟儿子开玩笑说，如果一百五六还活蹦乱跳咋整？儿子说，我实在顶不住了，只好不管您老人家，先走了。这当然是开玩笑。 如此心很重要！ 人的健康状态，是健康促进因素和健康损害因素斗争的结果。 健康促进因素除了最重要的心态外，排第二的应该是好的睡眠，睡眠是天补，是六根休息恢复生命活力的时候，睡眠不好太痛苦。运动排第三，通过运动，达到调心、调身、调息的目的，我曾专门写过文章，不赘述。坚持运动，一般睡眠质量都高。吃好也重要，但不象我们想象的那样，吃山珍海味，未必好过吃地瓜玉米面。 想病想老不好，不想也不是最好的。大家普遍的盲区，即逆运之理。通俗讲由不健康回到健康，由衰老返年青。在一定程度是可为的。要实现这样的目标，基本要借助一些特殊的运动方式，如瑜伽、太极拳等柔性运动。 我曾总结，人衰老的过程，就是失柔软的过程。思想僵化了，肌肉肌腱等软组织变僵硬缩短弹性下降。柔性运动是最好的对抗方式，可惜大家生活在惯性中，能坚持的人不多。当然，要克服思想僵化，还要读书，一直保持思想开放。 健康损害因素大家都知道，可是不能行，我也没做好，就不多说了。

什么是肿瘤指标？为什么要查肿瘤指标？ 什么是肿瘤标志物（tumor markers，TM) 肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖的过程中，由肿瘤细胞合成、释放或者是机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质，这些物质在血液、体液及组织中可检测到，达到一定的水平时能提示某些肿瘤的存在。 肿瘤标志物高与查到癌细胞是两回事，也不一定是代表患有肿瘤！ 血清肿瘤标志物分类 为什么要查肿瘤标记物？ 我们知道，早期诊断是治愈肿瘤的关键；而有些肿瘤标记物的升高往往早于临床症状的出现，因此肿瘤标记物有助于早期发现肿瘤迹象，早诊断、早治疗，从而提高疗效。 比如，我们国家70年代以后在上海等地，通过对大量人群的甲胎蛋白普查，曾检出不少肝癌特别是小肝癌患者，使很多病人得到了及时手术切除的机会。 肿瘤标记物还能用于以下方面 出现肿瘤症状或可疑肿物后的鉴别诊断 肿瘤生物特点和疾病阶段的判断 肿瘤治疗后的疗效观察和判断预后 提示肿瘤的复发、转移 肿瘤指标升高是不是肯定就有肿瘤了？ 答案是不一定。 肿瘤标志物不仅存在于恶性肿瘤中，也存在于良性肿瘤、胚胎组织、甚至正常组织中； 肿瘤的诊断不能单独依靠肿瘤标志物的检查，需要由临床检查、影像检查、内镜检查或手术探查等综合判断，而病理诊断是肿瘤诊断的“金标准”。 肿瘤标记物筛查结果判读 肿瘤标记物检查阴性： 患相关恶性肿瘤的概率相对较低； 如有家族史、癌前病变或有症状，仍需定期复查,结合其他检查； 肿瘤标记物检查阳性： 检测可能有假阳性或患良性疾病； 优先考虑复检,复检仍阳性者进一步检查； 指标轻度升高，不要轻下结论，持续观察肿瘤标志物的动态变化，如进行性升高，患恶性肿瘤的概率比较高； 中重度升高或多项指标持续升高，提示肿瘤发生的可能性很高，必须尽快做医学影像学和细胞病理学等检查； 不同医院检验科仪器、试剂各不相同，参考值不一定一样，因此，不能随意比较不同医院测量值的高低。 除了恶性肿瘤，引起肿瘤标记物升高的其他因素包括： 良性疾病，如炎症性疾病：肝脏良性疾病时，AFP、CA19-9、CEA会升高；肾功能衰竭时β2-微球蛋白及CA15-3、CA19-9、CEA和PSA会升高；风湿病时CA19-9浓度可增高； 生理变化：妊娠时AFP、CA125、HCG会升高； 不良习惯：吸烟、酗酒； 检查引起：屡次进行直肠指检后，PSA值可升高； 服用某些药物； 饲养宠物； 此外，抽血过程中的污染、抽血引起的红细胞破裂、标本保存不当、试剂差异及检测欠规范等因素也会干扰检查结果。 肿瘤标志物升高了，可不可以明确是哪个部位的肿瘤？ 有时可以，但多数不能单凭借肿瘤标记物来明确，还需要结合其他检查。 一种肿瘤标记物往往与多种恶性肿瘤有关，以下是一些常见的肿瘤标记物及其所提示可能有肿瘤发生的脏器： CA19-9 胰腺；胃肠道和肝胆 CA15-3 乳腺；肺、卵巢、肝 CA242 结直肠、胰腺、卵巢 CA72-4 胃；卵巢、胰腺、乳腺 CA125 卵巢；子宫、胰腺、肝、肺 CA50 胰腺、乳腺、肺、胃肠道和肝胆 同样，一种肿瘤也可能有多种肿瘤标记物升高，比如胰腺癌的患者可能CA19-9、CA242、CA125等同时升高。 肿瘤标志物正常，是不是就排除了肿瘤？ 答案仍然是否定的。 有的肿瘤从始至终肿瘤标记物都不会升高 有的肿瘤标志物在早期正常，疾病发展到一定程度才会升高 肿瘤标志物种类很多，还有很多还在研究中，检查不可能所有指标都查到。 常见肿瘤标志物的临床意义 常见肿瘤的标志物检测 肿瘤 首选标志物 补充标志物 肺癌 CYFRA21-1、CEA、NSE CA125、CA19-9、CT等 肝癌 AFP CA125、CA19-9等 乳腺癌 CA15-3、CEA hCG、CT、铁蛋白等 胃癌 CA72-4 CEA、CA19-9、CA125等 前列腺癌 PSA、f-PSA 直结肠癌 CEA CA19-9、CA125、CA724等 胰腺癌 CA19-9 CEA、 CA125、CA724等 卵巢癌 CA125 CA72-4、CEA、hCG等 睾丸肿瘤 AFP 、 hCG CA125 、 CEA等。

下肢动脉硬化闭塞症是因为下肢动脉粥样硬化，导致管腔狭窄、闭塞，引起肢体缺血，主要表现为患肢发麻、发凉、跛行（行走一定距离后需休息后才能继续行走）、疼痛，严重时导致肢体溃疡、坏疽。以往由于对于血管疾病认识不足，患者往往辗转于骨科、神经内科等科室，近年来对此病的认识逐渐加深，通过症状、查体、下肢动脉彩超、CTA等检查可以得到诊断，从而实现早发现、早诊断、早治疗。虽然如此，还是有相当一部分患者到下肢严重时才来就诊，病变广泛、严重，患者基础疾病多，治疗难度增大。我院普通外科血管专业组，多年来进行下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗，总体效果满意。近期，成功治疗两例下肢动脉长段闭塞患者，成功挽救了患者的肢体。与大家交流如下。病例一：患者赵老，年近八十，有高血压、糖尿病病史多年。三年前出现右下肢无力，行走困难，症状逐渐加重，行走约100米即出现右下肢疼痛，休息后可减轻，于当地医院诊断为“周围神经病变”，治疗效果不佳。患者于我院就诊，超声检查发现右下肢动脉闭塞。经过术前准备，在局麻下行右下肢动脉球囊扩张、支架植入术，患者右下肢缺血症状立即缓解，术后两天即康复出院，充分体现了腔内治疗微创的特点。赵老全家对于治疗效果非常满意，又可以去公园遛弯了。造影提示右侧股浅动脉全程闭塞通过左侧“翻山”，使导管导丝进入右侧股浅动脉闭塞段回到远端动脉真腔是个挑战，造影证实顺利进入动脉远端 球囊扩张闭塞动脉治疗后下肢动脉血流通畅病例二：患者老谭，虽然年纪不太大，六十出头，但吸烟有四十多年，平时饮食也不太注意，喜欢肉食，生活不规律。患有高血压、糖尿病、冠心病，自觉药物控制还可以。五年前长时间开车后发现双侧下肢酸痛无力，当时未予重视，但症状逐渐加重，右侧下肢尤其疼痛明显，曾诊断为“腰椎管狭窄”，经治疗后缓解不明显。近日患者于我院门诊就诊，下肢动脉CTA检查发现双下肢动脉广泛硬化，多发狭窄，右侧股浅动脉长段闭塞，左侧股浅动脉重度狭窄。经过术前准备，在局麻下行右下肢动脉球囊扩张术，术后患者右下肢凉麻、疼痛等症状消失，两天后即出院，又可以开车和朋友们出游了。老谭出院前诚恳的表示，回去后一定在一个月之内戒烟，以后清淡饮食，控制好血压、血糖，一个月后再来治疗左侧下肢。造影提示右侧股浅动脉长段闭塞导管导丝进入右侧股浅动脉闭塞段，成功返回动脉远端真腔球囊扩张闭塞动脉扩张后血流通畅，不需放置支架

2015年9月至2016年1月，作为和平方舟的一员，我有幸参加了一次长达5个月的海外医疗服务及医学交流任务，此次行程一共前往了八个国家，其中包括发达国家如美国、澳大利亚，发展中国家秘鲁、墨西哥，也包括一些欠发达的国家例如格林纳达，通过交流与合作，我也受到了一些启发，有一点小小的感悟，在此与大家分享。当然这些只是我的一家之言，不当之处欢迎大家批评指正。 一、开放、合作 闭门造车、故步自封必然导致落后挨打，这是亘古不变的真理，在这次交流中更加真切的感受到了这点，走出去就感觉到外面的世界很大，真的有一种“我想去看看”的冲动。医学的发展日新月异，只有保持一种开放的姿态，不断的增加交流，才能从别人身上学习到他们的长处，取长补短方能不断进步。 同时个人的力量是很渺小的，加强与他人的合作一方面可以弥补自身的不足，另一方面也是宣传自身实力的手段。在这次海外服务中，我们与马来西亚、法属玻里尼西亚医务人员开展海上战伤救护演练；与美国、澳大利亚医务人员进行了广泛的医学交流；与格林纳达、秘鲁医务人员共同开展手术，并邀请他们的医务人员多次参观我们的手术演示。开放合作的姿态是自信的表现，同时也让自己获益匪浅。 二、包容、共赢 医者仁心，作为一名医生应当尽自己所能为患者解除病痛，但是医学还有许许多多的难题，作为医生有时候也无能为力，所以无论医生还是患者，都应当多一些包容和理解，来共同为克服病痛做斗争。国内医生的工作环境和压力确实太大，除了大量的工作外，还有职称、论文以及一大堆的考试考核，当然最头疼的还是纠纷，说不定还能碰上些打打杀杀的事情，其实这些都不利于医生的成长，也不利于病人的救治。在秘鲁洛艾萨医院中我看见了一个很小的教堂，离世病人的家属在其中安静的做着祷告，那一刻太让我感动；在墨西哥为患者诊治后，许多老人都会主动亲吻我的脸颊以示感谢，这种感谢其实是医生最大的欣慰。 “看病难、看病贵”不是任何一名医生希望看到的结果，就如同医院逼着医生“写论文、搞课题”一样，是一种无奈。但是抛开这些，我想无论医生还是患者，增加理解和信任，我们一定可以创造共赢的结局。