王胜资医生的科普号

一、早期喉癌治疗中的喉功能保护早期喉癌治疗中可供选择的治疗方法包括放射治疗、经口途径激光肿瘤切除及部分喉切除术等。治疗目标除根治肿瘤外，还有喉功能（发音）的保存，以提高患者的疗后生活质量。喉癌单纯放疗5年生存率在T1（局部早期）期喉癌为93%--96%，T2（局部早中期）期喉癌为81%左右，在放射治疗局部残留或复发，仍有机会采用手术方法挽救，并有可能缩小手术切除的范围，以保留部分喉功能。早期喉癌的治疗方法在不同的国家不尽相同，由于放射治疗可以保留喉功能，报道中大多以选择放射治疗为主。美国在早期喉癌的治疗中将放射治疗作为推荐的首选治疗方法,近年来，出于保护喉功能的考虑，越来越多的机构开始选择放射治疗作为T1N0（局部早期，且无颈淋巴结转移）喉癌的首选治疗方法。对于声带的原位癌，可选择内窥镜下切除取得很好疗效，但在病变较广者，或是手术技术限制的情况下，多选择放射治疗。对于早期喉癌，放射治疗设野相对较小，照射所引起的急性和慢性损伤也较小，是病人易于接受的一个治疗方法。T1N0声门癌的放射治疗疗效得到普遍肯定， 治疗的毒性作用有限。急性粘膜炎是放射治疗中的常见副反应，但多可耐受，经对症处理大多不影响治疗的进行；约1%的病例可发生放疗后喉水肿，增大照射野将增加发生喉水肿的可能性。实践证明，每次剂量<2gy< font="">的局控率较分次剂量≥2Gy的局控率为差,故主张在放疗过程中,分次剂量最好不低于2Gy,每次分割剂量超过300cGy的方法不可取, 尽管照射总量并不高(6000cGy), 在超过半数的患者可引起声嘶、喉水肿的高发病率，在10%的患者中可引起慢性喉水肿，导致喉阻塞等并发症，对于需进一步手术干预者，可导致严重的术后并发症。T1N0喉癌患者经放射治疗可保留较好的发声质量。89%的患者在放射治疗后发音得到改善，有相当数量的患者甚至恢复正常发声。二、化疗对喉功能保存的作用在晚期喉癌的治疗中，单纯放射治疗和部分喉切除术均有很高的失败率，对这部分患者临床常选择全喉切除术。对于希望保留部分喉功能的患者，临床常常选择放射治疗+部分喉切除术，在世界很多地区目前仍采用这种综合治疗方法。 近20年来，化疗在喉癌治疗中对喉功能保留的作用日益受到关注。化疗结合放射治疗的方法取得了与单纯外科治疗相当的生存率。此项临床研究的结果在EORTC（European organizationfor Research and Treatment of Cancer）对咽喉癌治疗中的喉结构保存的研究中得到进一步证实。化疗+放射治疗+必要时的外科挽救治疗逐渐成为晚期喉癌的一种治疗模式。化疗与放疗结合的模式是目前正在广泛研究的课题。研究显示，在肿块较大的T2声门型癌，同期化疗有助于保留喉结构。在晚期头颈部肿瘤的治疗中，有较多中心正开展诱导化疗+同期放化疗与同期放化疗的疗效比较随机研究。然而在晚期喉癌的治疗中，美国RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）第91-11号试验与头颈肿瘤组在2003年联合发表试验结果，将同期放化疗作为晚期喉癌喉结构保留的首先方案，此项研究结果提示，顺铂与放疗同期给药随访3.8年达到了84%的喉保留率，而单纯放疗为67%，PF方案诱导化疗+放疗为72%。然而5年总生存率为55%，仍留有很大的疗效改善空间。虽然部分喉切除的治疗目标也在于保留喉的功能，但通常意义上的器官保留治疗是指非外科的途径。而任何意在保留喉结构的治疗模式所面临的挑战是如何在控制肿瘤与保留病人声带、保证疗后生活质量包括好的发音质量、吞咽功能并避免永久性的气管造口等目的间取得平衡。临床医生面临多种考虑。当保守治疗保留器官取得成功，一切不成问题，然而当保守治疗失败，需外科进一步干预，甚至影响生存时，治疗的费用将明显上升，对这种病例，可能当初直接选择全喉切除术是更上乘的方法。故头颈肿瘤专家如何在众多的病种中筛选出这类病人，同时避免不必要的全喉切除是一个挑战性难题。经验证明，当喉部肿瘤侵及喉软骨，或喉外软组织时，保留喉部结构的治疗方法成功几率降低，而以选择全喉切除术更适当。同期放化疗和诱导化疗是否能提高生存率和喉的保存率是目前正在研究的课题。经验证明，肿瘤对诱导化疗的反应程度，也即肿瘤在诱导化疗后出现退缩的时间是喉结构保留成功的重要预示征象，化疗后肿瘤退缩越早，喉保留成功几率越大。然而在某些病例肿瘤对化疗反应的程度往往在第二周期的化疗后才明显显示。RTOG91-11号临床试验显示2周期诱导化疗后的肿瘤反应率为85%。必须注意的是，肿瘤对诱导化疗的反应缺乏并非是选择全喉切除术的完美指标，在RTOG91-11号临床试验中显示在对诱导化疗反应不佳的患者，采用放射治疗仍取得很好的疗效。总之，喉癌的治疗应从根治和尽量保护患者的发音功能出发，根据肿瘤的部位、临床分期、病变范围、病理类型以及患者的年龄、身体条件等情况出发，制定合适的治疗方案。由于现代化的CT、MR和喉窥镜等在临床上的使用，对于喉癌的范围及分期更加准确，这对于选择治疗方法很有帮助，加之数字化定位技术、三维计划系统和数字化加速器的使用，患者头部固定方法的改进，大大提高了放疗精确度以及放疗剂量分布的均匀性，使得患者治愈率有了新的提高。本文系王胜资医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

谈起放疗，人们的思维中可能立即闪现：它是用来治疗恶性肿瘤的一种手段。的确如此，放疗是治疗恶性肿瘤一种非常重要的手段，据统计80%的恶性肿瘤需要经历放射治疗，其中18%的恶性肿瘤可以通过放疗治愈。但亦因如此，良性疾病放射治疗的潜在临床应用价值尚未引起临床医务工作者的足够重视。国外有关学者在这方面做了大量的基础与临床研究工作，得出某些良性疾病放射治疗的有效率为50％-90％的结论。尤其对于那些发生在重要器官的某些良性病变、外科手术难以达到解剖位置、创伤性改变可能损伤到周围的重要器官或者手术和药物治疗后极易复发的某些病例，放疗可以充分发挥优势。近30年来，由于放射治疗技术的改进和对不良反应研究的深入，积累了预防不良反应和降低致癌危险因素的丰富经验，因而使得放射治疗良性病进展迅速。特别是在欧洲，放射治疗良性病已经成为趋势。在眼耳鼻喉科学科范畴内，放疗科医生临床处理比较多见且效果比较确切的良性疾病主要有：甲亢性突眼，脉络膜血管瘤，炎性假瘤，视神经鞘膜瘤，鼻咽纤维血管瘤、颈静脉球体瘤、瘢痕疙瘩等。下面分别就眼科和耳鼻喉科常见的可行放疗临床病种从临床表现、放疗剂量、放疗效果和副作用等方面举例介绍。眼科：Graves眼病：以眼球后及眶周软组织的浸润性病变为特征的自身免疫性疾病，常伴浸润性突眼。临床表现常见的症状包括畏光、流泪、异物感、眼肿、眼睑闭合不全。随着病情的进展可出现角膜受损、眼球运动障碍、眼眶疼痛甚至视力下降、视野缺损。眼炎性假瘤：眼眶内炎性假瘤是原发于眼眶内组织以纤维结缔组织增生伴大量炎性细胞浸润的局灶性病变。临床表现：眼睑肿胀、结膜充血、眼球突出和移位、眼眶部疼痛、眼球运动障碍和眼缘触及肿块、视力下降甚至视乳头水肿或者萎缩。脉络膜血管瘤：脉络膜血管瘤脉络膜血管瘤，属于良性、血管性、错构瘤性病变。但瘤体引起的渗漏会导致渗出性视网膜脱离、继发性青光眼等并发症，从而引起患者视力明显下降甚至丧失。耳鼻喉科：鼻咽纤维血管性疾病：又称“男性、青春期、出血性、鼻咽血管瘤”，临床表现：反复鼻腔和口腔大出血，病人常有不同程度的贫血，也可引起鼻腔、嗅觉减退、耳鸣，如侵入临近器官引起眼球突出、视力下降、面颊部隆起、颅内压迫神经等相应症状。鼻咽纤维血管瘤手术时出血凶猛，可多达2500～3000ml。瘢痕疙瘩：瘢痕疙瘩为良性疾病，其发生可能与体质有关，因其痒、痛症状及影响美观等需要治疗。放射治疗的原理、时机的选择及剂量目前Graves眼病、炎性假瘤等的治疗一般采用：糖皮质激素、免疫抑制、去血浆法、外科眼球减压术，但这些方法都有自身的局限性，比如长期服用激素和免疫抑制剂会引起较为严重的全身治疗副作用和其他器官的损伤，继发性高血压、糖尿病，应激性溃疡，电解质紊乱，肝肾损害，骨质疏松、病理性骨折，精神失常，燥热失眠，多食易怒等，而且停药后病情容易反复。手术减压也是暂时性处理随着炎性细胞的浸润，造成单个和多个眼肌肥厚会突眼加重。临床研究证明眼眶球后放疗是比较有效的治疗手段。尤其对于带有明显水肿征象的患者和活动性炎性突眼可获得较好的效果。对于伴有渗出性视网膜脱离的脉络膜血管瘤，多采用激光光凝、经瞳孔温热疗法、光动力疗法（PDT）和放疗等方法进行治疗。另有20%左右的病人对糖皮质激素治疗无效或者停药后反复，此类患者可考虑行放射治疗。对Graves 眼病，照射剂量多在20-30Gy。研究表明活化的球后T淋巴细胞可分泌各种细胞激动素。它可以在一定的环境下诱导糖胺聚糖(GAG)在成纤维细胞内合成，由于大量亲水GAG分子的合成导致了眼外肌的严重水肿，而成纤维细胞对放射线较敏感。Graves眼病球后照射主要是杀伤眼外肌组织中的淋巴细胞。眼眶炎性假瘤放疗剂量以20-36Gy为宜，过高的放疗剂量并不增加疗效，相反会大大增加并发症的发生率。皮肤幼稚成纤维细胞、角化组织等增生期对放射线敏感，故放射治疗对瘢痕组织有抗增殖作用，同时放射线抑制术后炎性细胞、免疫细胞反应及其所诱发的纤维母细胞增生，放射敏感的靶细胞是能促使纤维母细胞增生的单核细胞和巨噬细胞。因为肉芽组织中的纤维母细胞在24 h内成为纤维细胞，故放瘢痕组织疗应在手术切除后24h内进行，放疗剂量一般15-20Gy。血管瘤的内皮细胞对X线较为敏感，放疗后细胞首先发生肿胀，继而逐渐萎缩，从而达到缩小瘤体的作用。脉络膜血管瘤放疗的剂量可根据肿瘤的体积适当调，放疗: 15-30Gy, 不建议超过40Gy.鼻咽纤维血管瘤：单纯手术治疗失血量大，复发率高，术前放疗可使毛细血管缩小或者闭塞，减少出血。根据病变范围，可选择4～10MV的X射线，放射治疗计划可选择30-45Gy/5周。也可术前放疗，10-20Gy，休息2周后住院手术。反复手术后复发和侵犯颅底海绵窦区、翼腭窝、眼眶等部位不适合再手术，放疗的剂量可达到45Gy。放射治疗的效果临床研究证明Grave眼病眼眶球后放疗是比较有效的治疗手段。尤其对于带有明显水肿征象的患者和活动性炎性突眼可获得较好的效果。眼眶炎性假瘤，眼眶低剂量放疗后完全消退率高达66%-100%。尤其是炎症表现明显、纤维化较轻的患者，纤维化较重、年轻伴有血管炎和病程长的病人效果较差。眼眶炎性假瘤放射治疗后约67.4%的病人在治疗后2周至1年内症状完全缓解，复查影像学提示肿块消退。经过放疗后的脉络膜血管瘤平均体积缩小45%左右，很多渗出性视网膜脱落病例能因为渗出液吸收而视网膜复位，且随访没有发生再次视网膜脱落。鼻咽纤维血管放疗瘤控制率可达80%以上。放射治疗后病灶缩小很缓慢，残余的小病灶可迁延数年，患者如无症状，可以不必处理而采取密切追随观察的办法。少数治疗失败的病例可以采用第二程放射治疗或手术治疗。单纯手术切除瘢痕的复发率可达50％-80％，术后进行加压包扎、激素注射、激光治疗等方法的复发率仍达50％以上。术后放疗为抑制瘢痕增生的常用方法，有效率70％～93％，且发生于耳部的疗效最好。放射治疗的损伤在放射治疗中，放射线对人体的正常组织也产生一定影响，造成局部或全身的放射反应与损伤，如引起粘膜损伤，骨髓抑制，白细胞减少等等。食欲不振出现吞咽困难，恶心呕吐，腹泻，等消化道症状。但是，以上的全身反应大多为短暂性，且机体有自适应性。眼耳鼻喉科良性病变的照射剂量多在20-30Gy，部分患者仅仅表现为短暂性、可完全恢复的轻微面部皮肤红、痒如同太阳光晒伤后的表现，基本不会出现与放疗相关的角膜、视网膜病变或视神经病变等并发症。更不会对视器、视神经和眼部周围关键器官产生严重的放射损伤。但全身炎症疾病和儿童的良性病的放疗必须采取慎之又慎的态度。眼放疗的晚期并发症主要为泪腺受照射后分泌功能减退导致的眼干及晶体放射性白内障导致的视力下降，部分患者会因睫毛脱落致睫毛稀少。但基本上这些并发症都能克服以及消退。

1．重要感觉和功能器官集聚地，疾病互为因果头面部五官俗称“七窍”，“窍—窍”相连；“窍”连空腔，腔—腔相邻；早期肿瘤病变隐藏于空腔中，症状不明显，甚至无症状，一旦病情发展，肿瘤极易侵犯相邻结构。头颈部是人体多种感觉器官和功能集聚地，如嗅觉、听觉、味觉、视觉、呼吸、发音、平衡等；面部五官在人们社会交往中具有无法取代地重要性，所有以上种种理由，使得眼耳鼻喉肿瘤的治疗须充分抓住时机，在肿瘤尚未造成广泛局部结构和功能破坏前及时采用正确的方法治疗，使病人在获得生命的同时有更好的生活质量。由于眼耳鼻喉解剖上的特殊性，某一部位的肿瘤常常可表现为邻位结构的相应症状和临床表现。如：上颌窦底部的肿瘤可侵犯上到牙根，导致牙疼，患者因而以为是牙病而就诊于牙科；上颌窦癌向上发展，可导致突眼和复视（即视物成双影），患者因而以为是眼病而就诊于眼科；上颌窦癌破坏前壁骨质累及眶下神经，可产生面麻；向后外侧扩展侵犯颌骨周围肌肉可导致张口困难；向内侧发展侵犯鼻腔则导致同侧鼻塞。中耳癌破坏行经于中耳的面神经，可发生一侧面瘫，导致患者口角歪斜、患侧不能闭眼，患者可因此先就诊于神经科。2．鼻咽癌是最常见的头颈部肿瘤鼻咽癌最常见的症状是回吸涕带血，由于肿瘤极易发生淋巴结转移，颈部无痛性包块也常成为患者初次就诊的原因；但如果肿瘤发生于鼻咽侧壁，导致连接鼻咽腔与耳部的管道不通畅或阻塞，患者常常因耳闷胀、听力减退等症状而就诊于耳科医生。鼻咽癌向上发展，破坏颅底骨质可侵犯颅内，而相邻的颅内结构是大脑颞叶或海绵窦，肿瘤侵犯颅内时患者可出现头痛，面麻；由于海绵窦内包含有眼部相关的神经和血管，临床可表现为突眼、眼球外展受限、甚至眼球向各方向运动都受限或不能，患者可因此先就诊于脑外科或眼科。3．早期发现恶性肿瘤是治疗的关键具备一些医学知识可使我们在治疗过程中少走弯路。由于耳鼻咽喉结构的腔隙特点，当肿瘤早期在腔隙中生长时无任何症状，因此当我们每年进行体检时，忽忘检查头颈部五官。肿瘤生长破溃，由于组织中的血管破裂，会出现涕中带血、痰中带血等症状，如鼻咽癌、鼻腔鼻窦癌、喉癌、扁桃体癌、下咽癌及鼻咽喉部位的淋巴瘤等；耳闷、听力减退可由于鼻咽癌或中耳、外耳道癌所致；慢性化脓性中耳炎常年不愈，当耳内分泌物中带血丝，同时出现耳痛时，要警惕中耳癌的可能；咽痛、咽异物感可见于喉或喉咽部肿瘤，而咽异感症的症状往往在空咽时明显；慢性喉炎导致的声音嘶哑往往在适当的声休后好转，持续进行性加重的声音嘶哑需警惕喉癌的可能，特别是有长期吸烟史患者。当扪及颈部包块时，需请相关医生鉴别是炎症、结核、淋巴瘤、恶性肿瘤转移等不同情况；视网膜母细胞瘤在眼肿瘤中居首位，1-7岁儿童占发病的85%，偶见于成人，12.3%的患者可先后或同时双眼患病, 沿视神经入脑是肿瘤眼外蔓延的最常见的途径，大多数患者因肿瘤组织侵入眼球的玻璃体，使瞳孔内呈现明显黄光反射而由家长发现；脉络膜黑色素瘤的发病率在眼部肿瘤中仅次于视网膜母细胞瘤，早期可有视物变形、变小、中心暗点等症状，如发生视网膜脱离，可出现视野缺损、视力减退，有些病例可表现为局限性巩膜充血及眼部疼痛。现代医学的发展，已使很多肿瘤成为可以治愈，特别是眼耳鼻喉部肿瘤，大多数是通过放化疗及手术达到治愈，不必谈癌色变，但仍需我们提高警惕，抓住治疗时机选择合适的治疗方案，才能达到临床上的理想效果。

70%以上的头颈部恶性肿瘤在其治疗过程中需放射治疗的介入,但是一直以来，放疗造成的腮腺功能受损导致的口干、口腔疾患是头颈恶性肿瘤放疗最常见的并发症，严重影响患者的生存质量。头颈部解剖结构复杂，包括有眼球、晶体、视神经、视交叉、垂体、脑干、脊髓、腮腺等诸多重要器官和组织。腮腺分泌约60%~65%的口腔唾液，它对X射线非常敏感。当照射剂量在10~15戈瑞（Gy）时，唾液分泌就明显减少；当照射剂量高于40~50Gy时，可造成腮腺永久性的功能损伤，导致严重的口干、口腔黏膜溃疡等口腔疾患。由于头颈肿瘤靶区与其周边危及的器官和组织错综交织，传统的二维放疗和三维适形放疗基本上实现不了保存腮腺功能的目的，在肿瘤靶区处方剂量接近70Gy时，腮腺平均剂量即超过40~50Gy。调强放射治疗，又称适形调强放射治疗（IMRT）。20世纪70年代由美国学者率先提出，被认为是放射肿瘤学史上的一次变革，也将是本世纪放射治疗技术的主流。所谓适形调强放射治疗，是指利用各种物理手段，根据肿瘤靶区的形状，通过调节和控制X射线在照射野内的强度分布，产生不同剂量梯度，以提高对肿瘤靶区给予致死性的高剂量照射，而对肿瘤周围正常组织控制在耐受剂量以下的一种放射治疗技术。首先，是对肿瘤靶区达到三维适形的照射；其次，是使肿瘤靶区和邻近敏感器官可以获得照射剂量强度的调节。其追求的目标是尽可能提高放疗的增益比，即最大限度地将放射线剂量集中到肿瘤病灶内，而使周围正常组织和器官少受放射治疗的损害。头颈恶性肿瘤的调强放射治疗能够提高靶区剂量，同时减少周边临近重要器官的照射剂量，尤其能够保存大部分腮腺功能。临床研究显示，当腮腺受照射平均剂量小于26Gy时，有望保存大部分腮腺功能。所以，头颈恶性肿瘤的调强放疗也被称为“保腮放疗”。降低腮腺受照剂量和保存腮腺功能是其最重要目的之一。有研究证实，鼻咽癌是头颈部肿瘤中最适宜应用调强放射治疗的恶性肿瘤。鼻咽癌也是一种放疗可以治愈的肿瘤，其5年生存率可达70%以上。小贴士头颈部恶性肿瘤放疗注意事项放疗前注意事项1.诊断明确，包括病理、CT、MRI，甚至PET/CT影像学检查。2.口腔处理：口腔科洁齿、处理患牙、龋齿、残根、拆除金属齿冠、待拔牙创面愈才能开始放疗。3.戒烟酒。4.不吃烟熏、腌制食品。5.育龄妇女问清月经史，如合并妊娠，需终止后再放疗。6.做好个人卫生，剪短发。放疗中注意事项1.给予高蛋白、高维生素饮食。2. 注意口腔卫生。用含氟牙膏刷牙，口腔黏膜反应较剧影响进食时，可予输液及相关对症治疗。3.保护射野皮肤勿受理化刺激，防晒，保持干燥，尽可能不碰水，放疗后可涂专用的放射防护药膏（放疗前6小时禁用）。放疗后注意事项1.定期复查 复查时间可根据医嘱，原则上第1~2年内建议每1~2月复查1次，第3年后每年1~2次。2.防治感冒及头颈部感染 以免诱发颈部急性蜂窝组织炎，如出现局部红肿可去医院予对症治疗。3.注意口腔卫生 放疗后2~3年内勿拔牙，必须拔除时一定要告知口腔科医生有面颈部的放疗史。4.保护射野皮肤免受理化刺激，防晒，保持干燥。5.已婚妇女3年后再考虑生育。6.加强营养、生活规律、精神愉快。放疗后2~6月出现放疗区域放射性水肿属正常现象，但若出现呼吸困难应及时去附近医院急诊室就诊，请急诊医生紧急处理。