高鹏医生的科普号

2020年，颈动脉内膜剥脱术，个人全年60例剥脱手术，100%安全，无并发症2020年，疫情相伴，降低脑卒中任务，工作不中断，感谢广大患者和家属的信任和支持2021年，我们继续

一、颈动脉支架术后再狭窄：并不罕见 在中国，随着脑血管病高发，颈动脉支架治疗数量逐年攀升。 虽然颈动脉内膜剥脱术与支架等效，但仍有更多患者，倾向于微创的颈动脉支架。在中国，颈动脉支架与剥脱的比例大致为4:1。因此，更多的中国患者将颈动脉支架作为首选。 虽然支架术后再狭窄率很低，但由于颈动脉支架绝对数量巨大，本人接诊的外院支架术后再狭窄患者，并不罕见。二、颈动脉支架术后再狭窄：怎么办？ 发生了颈动脉支架术后再狭窄，该怎么办？其实，各位患者和家属，大可不必过度担心。 1）只要狭窄程度<70%，都亦可先采取保守治疗的方案。 2）只有狭窄程度≥70%，才会考虑再次手术。手术的方式，是怎样的呢？再放支架，还是颈动脉内膜剥脱，将支架连同斑块一起取出？三、让我们看一下目前国际治疗指南 针对支架术后再狭窄，很多医生选用单纯裸球扩、药物球囊或再次支架。但一个不容忽视的问题在于，支架术后再狭窄，首次干预后，可能出现二次、三次或者四次再狭窄。让我们先看一个病例： 男性，62岁。诊断左侧颈动脉重度狭窄（下图）： 1）2017年7月，外院植入第一枚支架 2）2019年11月，外院复查发现第一次再狭窄，再次植入第二枚支架 3）2020年6月，外院复查发现第二次再狭窄，行球囊单纯扩张 4）2020年8月，复查发现第三次再狭窄，行球囊扩张，但残余狭窄 从上述信息可以发现：支架再狭窄后，再次支架或球扩的效果有限，每次维持的时间越来越短，即每次再狭窄-治疗间隔的时间越来越短。甚至可以预测，患者未来，可能还会有第四次再狭窄。 实际上，早在20年前，国外医生就已经发现，针对支架再狭窄，再次球扩或支架，其二次再狭窄率高达25%。此外，支架再狭窄，再次球囊扩张，可能导致支架断裂，导致二次再狭窄。 笔者综合国际数据认为：治疗支架术后再狭窄，现有证据表明，剥脱效果可能优于支架。因此，本文拟通过本人诊治的3个案例，简要展示剥脱补救支架再狭窄。展示病例1： 男性，71岁。因右侧颈动脉狭窄，外院行支架术，术中植入9*30mm支架。术后10个月，复查造影显示支架术后重度再狭窄（≥70%）。支架再狭窄位于中段，病变局限，遂行内膜剥脱术，术中将斑块+支架一起取出（下图），术后CTA显示血流通畅。展示病例2： 男性，67岁。2008年，因右侧颈动脉狭窄，外院行颈动脉支架，术中植入7*40mm支架。术后12年，复查造影显示支架术后重度再狭窄（≥70%）。支架再狭窄位于中段，病变局限，遂行内膜剥脱术，术中将斑块+支架一起取出（下图），术后CTA显示血流通畅。展示病例3： 男性，68岁。左侧颈动脉狭窄，外院行支架手术，术中植入9*40mm支架。术后1年，复查造影显示支架术后重度再狭窄（≥70%）。支架再狭窄位于中段，病变局限，遂行内膜剥脱术，术中将斑块+支架一起取出（下图），术后CTA显示血流通畅。 虽然，剥脱可有效挽救颈动脉支架再狭窄，但需要注意的是： 1）颈动脉狭窄，无论支架还是剥脱，长期随访，都可能出现再狭窄，但再狭窄率很低 2）在中国支架绝对数量远大于剥脱，因此支架再狭窄绝对数量高于剥脱；但并不意味着剥脱不会再狭窄。 3）如果剥脱术后出现再狭窄，仍然可以采用支架来挽救。 4）文中支架再狭窄案例，均为本人近期诊治案例；非本中心全部案例。

一、支架和剥脱的区别： 很多患者家属在跟我交流的时候，都会问我同一个问题：颈动脉内膜支架和剥脱，到底哪个好？其实这个话题由来已久：从医学专业角度来说，安全性和有效性差别不大；从外行来理解，效果一样！ 那二者有区别吗？当然有！区别主要体现在：是否微创、是否有切口、手术时间长短、麻醉方式、术后恢复速度等。下面逐个介绍...... 1）颈动脉支架：微创手术，头部和颈部无切口，术后无瘢痕，只在大腿根部有一个“针尖样”的小眼，不用缝针、拆线，恢复快，术后第二天就能下地；局麻、不用全麻，避免了气管插管、麻醉给药的危险；手术时间短，1个多小时即可结束；手术全程，患者神志清楚、能自己说话、能自己活动，就跟躺在家里的床上一样；当然，手术床上不能随意乱动，只要求患者安静、配合的躺在手术床上即可。 2）颈动脉内膜剥脱术：非微创手术，需要在颈部有5cm长切口，术后颈部有瘢痕，需要缝针，恢复稍慢，术后第2天不建议下地行走；全身麻醉，需要气管插管，存在额外全麻给药的危险；手术时间长，加上麻醉约3-4小时。 3）为方便对比，现把颈动脉支架和剥脱手术的主要区别，总结如下：二、常见问题解答： 针对颈动脉支架和剥脱，现把患者家属提出的共性问题，总结如下。如果不全，还请各位补充。 常见问题1：有家属会说，支架微创虽好，剥脱是不是会更彻底一些，能把斑块完全取出来？以后“再堵”的风险就会小一些？ 答：支架虽然不取出斑块，但通过支架挤压，血管管腔能都能恢复到正常的80%-100%，所以不存在残余狭窄率高的问题。而剥脱虽然能取出斑块，但取出的斑块，只限于最狭窄的部位，而狭窄的上方和下方，仍然存在斑块。目前，从临床数据来看，无论是支架手术，还是剥脱手术，再堵的风险很小。但是，如果患者存在如下情况，就会存在再堵的风险：不良生活习惯，如继续吸烟、饮酒；随意换药、改药甚至停药；基础疾病控制不佳，如高血压、糖尿病，控制不好。 常见问题2：支架术后需要长期服药，剥脱就不用了吧？ 答：支架术后，需要服药双抗3个月（即阿司匹林+氯吡格雷），3个月后停氯吡格雷，只服用阿司匹林+他汀直至终生。而剥脱手术，术前、术后和终生，也都需要服用药物，常用的药物为阿司匹林+他汀，直至终生。所以，无论是支架，还是剥脱，都需要长期服药。 常见问题3：欢迎补充......

男，37岁，突发右侧肢体瘫痪、不能说话7小时，病情非常严重这个病人有几个非常显著特点：1）体重严重超重，240斤2）平时大量吸烟，平均每天2包3）酗酒，平均每天半斤白酒4）家里有4个孩子要养，是家里的顶梁柱、主要收入来源下一步，该怎么办？还好，有宣武医院卒中绿色通道团队一、进行了完整的术前评估，决定进行微创取栓术二、术中发现，左脑血管栓住了（红色区域就是栓住的血管）三、还好，手术很成功，一次就把栓住血管的血栓取出来了；取栓支架上红色物质，就是栓住血管的血栓四、血管取通了，左侧脑血管也恢复正常了；我们将术前和术后的血管对比看一下，改善非常明显五、患者经过治疗后，恢复的很好，右侧偏瘫和说话也恢复了六、话说回来，为什么这么年轻的病人，才37岁，会得脑血栓呢？我们仔细回顾一下，可以发现，脑血管长了斑块，造成了狭窄七、37岁，这么年轻，怎么会长斑块呢？长斑块，不是中老年人才会长吗？其实分析原因，这个病人，有肥胖、超重、缺乏体育锻炼、长期吸烟、酗酒、生活不规律和熬夜等，都可以促进斑块生长；近年来，脑卒中年轻化，趋势越来越明显；本人接诊治疗过的最年轻的脑卒中患者，只有20多岁。因此无论年龄多大，都应该注意。预防脑卒中，我们仍在路上......