近日我科收治三叉神经鞘瘤病人一例,主述“面部麻木伴有视力视野改变三年”入院。头颅MRI检查如下:术中采用颞下入路,全切肿瘤,术后复查头颅MR如下: 患者术后一般情况良好,新增动眼神经麻痹症状,出院后回访两月,动眼神经麻痹症状基本消失。 三叉神经鞘瘤是位于听神经瘤之后排在第二位的颅内神经鞘瘤。三叉神经鞘瘤的临床表现取决于肿瘤的位置。最常见的是同侧面部麻木、疼痛、感觉异常。其他症状:头痛、单侧面部痉挛、听觉障碍、局部癫痫发作、偏瘫、步态异常、第III、IV、VI对脑神经麻痹以及小脑受累表现。 三叉神经鞘瘤主要是手术切除。但许多患者最终会有不同程度的持续三叉神经功能麻痹。术前存在的神经系统损害,有可能会有改善。术后新增的脑神经功能障碍,例如展神经和动眼神经麻痹,通常会在4个月内好转。 临床上,患者出现面部麻木或面部疼痛时,往往就要警惕颅内三叉神经鞘瘤的发生。
胶质瘤的选择取决于肿瘤的细胞类型、等级、大小和位置。在门诊我们会规划出最适合治疗方法。有很多方法可以尝试治疗胶质瘤,但没有一种方法是完美的。治疗选择包括手术、放射疗法、化疗、靶向药物治疗、电场疗法或这些疗法的组合。通常,标准治疗计划包括手术切除大部分或全部肿瘤,然后进行化疗和放射疗法以破坏残留的癌细胞。但最终,癌症通常会在某个时候复发。手术对许多胶质瘤而言,可采用手术诊断癌症并将其从大脑中切除。手术的首要目的是明确诊断。从肿瘤中取出组织并进行检测,以确定是否是癌症(活检)。手术的另一个目的是安全取出尽可能多的病变组织(切除)。一般来说,切除的肿瘤越多,预后越好。手术还可以减轻颅内的压力。切除术是一项大手术,可切除一大块组织。在完全切除(也称为全切除)中,神经外科医生将切除所有可以检测的肿瘤。若患者肿瘤位于重要功能区,医生会选择部分切除(也称为次全切除),即切除部分肿瘤。完全切除为减少症状和延长寿命提供了更好的机会。 放射疗法手术后胶质瘤细胞可能会留在大脑中并可能扩散。在患者从手术中恢复后,可能会接受放射疗法以破坏残留的胶质瘤细胞。放射疗法用于治疗完全切除和部分切除的肿瘤。将由放射肿瘤科医生管理放射治疗。放射疗法将高能射线聚焦在肿瘤细胞上。这可以是×射线、光子或质子。将射线照向肿瘤区域以破坏肿瘤细胞内的DNA。这能杀死癌细胞或阻止产生新的癌细胞。患者不会看到、听到或感觉到辐射。它穿过皮肤和其他组织到达肿瘤。不过,辐射会伤害正常细胞。根据胶质瘤的类型,辐射将照向肿瘤及其周国的一些可能含有癌细胞的组织。肿瘤放疗科医生将使用避免和减少对正常组织施加辐射的方法。放射计划将根据肿瘤和大脑量身定制。化疗可使用单一化疗药物或药物的组合进行治疗。替莫唑胺(Temodar)是标准的胶质瘤单药化疗药物。有时会选择药物联合治疗,因为这些药物一起使用时效果更好。治疗胶质瘤的常用药物组合是丙卡巴肼、洛莫司汀和长春新碱(或称PCV)。如果癌症在替莫唑胺或PCV化疗后复发,则可以使用铂类化疗,即用铂制成的药物。化疗是按周期进行的。一个周期包括数天的治疗时间,然后是数天的恢复时间。周期长短取决于使用的药物。常见的周期为14、21或28天。以周期形式进行化疗可身体在接受治疗后有时间恢复。常见的化疗选择包括:•替莫唑胺(Temodar)•PCV(丙卡巴肼、洛莫司汀和长春新碱)•铂类化疗(顺铂和卡铂)•卡莫司汀晶片(Gliadel)•瑞戈非尼(Stivarga)•依托泊苷化疗的时机取决于肿瘤的等级和生长速度、患者的健康情况和体能状态、手术切除肿瘤的成功率以及其他因素。交变电场疗法交变电场疗法是一种相对较新的癌症治疗方法,使用低强度能量阻止癌细胞增长。也称为肿瘤治疗电场疗法(TTFields)。这种疗法是某些新诊断或复发性胶质母细胞瘤患者的一种选择。它在进行第二轮化疗时可能会更有效。这种疗法的机制是:癌细胞通过分裂成更多的癌细胞而繁殖。电磁TTFields能够破坏这个复制过程。能量被“调整”为专门针对胶质母细胞瘤细胞,以干扰其细胞分裂。TTFields会破坏新近分裂的癌细胞,但不会影响健康细胞。靶向治疗靶向治疗药物攻击癌细胞的特定部分,以滅缓其的生长和扩散。由于靶向治疗仅针对癌细胞,因此对正常细胞的伤害少于化疗。目前,只有少数靶向治疗药物可用于胶质瘤。此外,它们仅对通过其靶向的特定酶、蛋白质或其他分子繁殖或扩散的胶质瘤有效。观察通常建议对胶质瘤进行手术治疗。但是,观察对某些患者可能是更好或更安全的选择。观察意为医生在一段时间内采用常规检查关注患者情况。在出现症状或情况变化前不给予治疗。参考资料1.Rominiyi,O.,Vanderlinden,A.,Clenton,S.J. etal.Tumourtreatingfieldstherapyforglioblastoma:currentadvancesandfuturedirections. BrJCancer 124,697–709(2021). 2.2021年NCCN脑胶质瘤患者指南
一提到恶性肿瘤,通俗地说,就是得了癌症,人们大都避之不及。在人体内可能发生的多种实体瘤中,脑恶性胶质瘤,俗称“脑癌”,尤其是级别最高的胶质母细胞瘤,其恶性之高,预后之差并不亚于“癌王”—胰腺癌。恶性胶质瘤并不存在早期发现,尽早治疗一说,因为大多数患者在因神经体征出现来院就诊时,肿瘤已经出现并进展迅速了。悲观地说,恶性胶质瘤是不治之症,因为目前除了手术治疗和相对单一的替莫唑胺化疗外,尚无特效药可治,肿瘤最终会复发进而引起患者病情恶化。但其实我们大多数人不用太担心,因为胶质瘤的发病率很低,每10万人中仅有4-5个人。并且对于级别较低的胶质瘤而言,手术切除后的规范放化疗和周期性化疗,可以显著延长患者的生存期,多数患者10年甚至20年不会复发。而级别最高的胶质母细胞瘤,尽管目前标准治疗方案单一且有限,个性化治疗策略依然层出不穷:近年来提出的电场治疗让胶质母细胞瘤患者迎来曙光;分子诊断的不断革新极大程度上推动了精准靶向医疗的发展;最近提出的Car-T免疫治疗方案也取得了突破。总之,胶质瘤是难治的,但我们一直在努力!为了让更多人认识并了解胶质瘤,我们将于近期推出谈“瘤”色变的系列科普,带领大家逐步揭开胶质瘤的神秘面纱。
近日,我们收治一名56岁男性患者,患者主诉右侧额部阵发性触电样疼痛6个月,在外院就诊考虑三叉神经痛,予药物对症治疗后缓解不明显,进一步完善头颅CT及MRI见右侧中后颅窝沟通巨大肿瘤入院后患者完善进一步检查,头颅薄层MRI显示患者右侧中后颅窝沟通肿瘤,肿瘤体积巨大且累及范围广,向上累及中脑,向下达到面听神经水平以下。南京鼓楼医院神经外科戴宇翔南京鼓楼医院神经外科戴宇翔如果切除会给手术带来了两个难题:第一,肿瘤位置深周围涉及诸多神经及血管,且肿瘤内侧近邻脑干,在切除肿瘤的同时需要妥善保护这些重要结构,否则将出现多种严重并发症;第二,肿瘤同时累及小脑幕上下,选择何种入路能够在尽可能全切肿瘤的同时减小手术创伤。经过仔细阅片并与科室医生共同讨论后,我们决定采用神经导航下颞下锁孔入路进行手术。因为患者肿瘤有很大一部分位于后颅窝,这部分肿瘤受小脑幕及岩骨的遮挡,并不能直接暴露并切除,而颞下锁孔入路手术是我科近年来新开展的切除中后颅窝沟通肿瘤的改良手术方式,在保证手术区域暴露的前提下,具有创伤小、恢复快等优点,术中在神经导航的精准定位下,我们找到了肿瘤所在的位置,小心地切开小脑幕磨除部分岩骨后,肿瘤的主体能完全暴露,并做到安全有效微创切除更可喜的是术后复查患者头颅MRI肿瘤基本完全切除,病理证实为脑膜瘤WHO I级。患者恢复良好,原先的面部疼痛完全消失,解决了困扰患者6个月的问题。并且,患者术后没有出现眼球活动障碍、复视、面部麻木、面瘫、听力下降等并发症,手术效果满意,患者近期即将康复出院。手术视频
1月25日,南京鼓楼医院神经肿瘤中心成功为一例年轻患者在清醒状态下切除脑功能区肿瘤。该患者是一位35岁男性,为IT从业人员,近一月来多次发作四肢抽搐伴意识不清,在我市另一家三甲医院查头颅CT和功能MRI发现右侧额叶功能区占位伴周围水肿,考虑手术导致偏瘫的风险大,建议行药物治疗观察,后辗转来到我院。入院后,给予患者预防癫痫的药物治疗,行磁共振波谱(MRS)、弥散张量成像(DTI),诊断为右侧额叶功能区占位,胶质瘤可能性大,住院用药期间患者仍发作癫痫。神经外科主任杭春华教授组织我院胶质瘤多学科诊疗组(MDT)神经外科、影像科、肿瘤科、病理科、手术麻醉科等专家讨论,最终决定采用神经导航下显微手术切除病变,同时术中唤醒麻醉下配合皮质电刺激定位功能区,并且制定了详细周密的手术方案。 手术切除脑功能区病变一直是神经外科医生面临的挑战,易造成神经功能损伤,术后易出现偏瘫、失语等并发症。术中唤醒麻醉、神经导航、神经电生理监测技术、术中MRI、荧光引导显微手术及B超影像等新技术的应用,有助于安全、最大范围地切除肿瘤。我院神经肿瘤中心成立以来,已逐渐开展以上多项技术,而术中唤醒麻醉配合皮质电刺激定位为首次开展。术前杭春华主任亲自制定手术治疗方案,并带领神经肿瘤中心倪红斌主任团队、神经电生理监测师王晶医师与麻醉科马正良主任、顾伟副主任医师再次针对病人共同完善术前准备,向患者详细解释手术的具体过程及可能会出现的不适,取得患者的信任,做好充分的心理及生理准备。 根据术前头颅MRI检查,行神经导航定位,制定导航手术计划,并将DTI显示的功能区及神经传导纤维与病灶融合。术中全程行神经电生理监测,麻醉监测脑电双频谱指数(BIS)。全身麻醉后,罗哌卡因行头皮神经阻滞,阻滞部位包括双侧的眶上神经、耳颞神经前支、枕大神经、枕小神经。应用神经导航系统精确设计皮瓣,打开硬膜后再次使用神经导航定位病灶位置及范围,并行皮质体感诱发电位确定功能性中央沟位置。术中发现,此患者病变紧邻上肢运动功能区,而且中央沟静脉的分支覆盖在病变表面。倪红斌主任保留皮层静脉,在其前方绕过静脉向后下方切除病变。切除肿瘤过程中,停用麻醉药,成功唤醒患者后,在清醒状态下观察患者肢体运动,导航下完全切除病变,并保留肢体运动功能完好。术后患者肢体运动、语言功能正常,MRI检查提示肿瘤全切。 倪红斌主任介绍,唤醒状态下最大限度地切除脑功能区的肿瘤是当前国内外神经外科领域的热点。术中唤醒麻醉技术主要适用于位于感觉、语言及运动等相关脑功能区的肿瘤、动静脉畸形及其他病变的治疗。术中唤醒下大脑皮质的直接电刺激也成为定位脑功能区的重要手段。随着现代医学由生物医学向生物-心理-社会医学模式的转变,术后患者功能的保留和恢复成为临床工作的重要目标。通过运用术中唤醒麻醉、术中导航、术中电生理监测、术中荧光等技术,能最大限度安全地切除颅内病变、最大程度地保留患者的功能。
1月30日下午,江苏一名建筑工人在工地干活时,不慎从3米高处摔落到地面,一根30厘米长的钢筋异物从他左眼下方刺入。被工友紧急送往当地医院后,行头颅CT+三维重建发现:30厘米长、满是铁锈的钢筋已经沿着左眼眶底,刺破眶板骨,直达颅内左侧脑室,在脑内足足有6厘米深。当地三甲医院表示从未处理过如此病例,紧急联系了南京鼓楼医院神经外科副主任、倪红斌教授,倪红斌主任了解病情后,马上协调了医院急诊科和神经外科住院总戴宇翔博士,等待患者的到来,因为患者颅内已经有出血,如果延误治疗引起颅内感染、出血、脑疝,甚至有死亡的危险。 经过1个多小时的紧急转运,患者来到南京鼓楼医院急诊科,入院检查时,患者表情痛苦 ,由于高处坠落伴有颅内挫伤,患者神态非常烦躁。从CT片上看,钢筋沿着前颅底刺入左侧额叶,在脑内已伤及血管并出现颅内血肿,因此患者的伤情不仅严重而且危险。同时前颅底又是神经和血管的密集区,有动眼神经、视神经、嗅神经、外展神经、颈内动脉及其分支。神经外科治疗团队决定即刻为患者行开颅异物取出术,在术中,医生需要将患者左侧额骨取下,显露前颅底,寻找到刺入颅内的异物,在直视下从颅外将异物拔出。术前医生们同时做了两手准备,一、在拔出异物后,患者如果出现颅内大出血,立即止血,行血肿清除;二、如果拔出异物仅有少量或没有血液渗出,就对患者前颅底的硬脑膜进行修补,防治术后脑脊液漏,减少颅内感染可能性。经过一个半小时的紧张手术,这根长30厘米的钢筋被成功取出,患者术中也未出现大的出血。并修复了破损的硬膜,清理了伤道中的铁锈、碎骨和坏死的脑组织。 专家介绍介绍:颅内外贯通异物比较罕见,常见的致伤物有钢筋、铁钉、铅笔及木质性尖物等。主要经眶板、筛板、颞骨等骨质薄弱处穿入颅内。主要治疗措施就是控制出血,清除颅内异物及坏死组织,修复硬脑膜,预防颅内感染等。由于异物可将病原菌经伤道带入颅内,因此,颅内积气或脑脊液漏大大增加颅内感染几率,严重颅内感染可造成生命危险。 最近,冬季雨雪导致路滑,加上现代人几乎手机不离手,低头族众多,如果不慎摔倒导致颅内刺入异物,在未就医时,伤者或同伴不要试图拔除异物,更不要晃动异物或头部。以防止异物移动导致致命性出血,应尽快转送到医院寻求专业处理。