耿同超医生的科普号

脱髓鞘疾病的复发和假性发作近日，世界上包括国内多地呈现极端高温天气，并且有 “健康人”因热辞世。不难想象，健康人难以承受的高温，对于某些疾病的患者来说，说是摧残也不为过。比如在中枢神经系统脱髓鞘疾病患者，暑季出现临床症状波动极其多见，常常引发患者焦虑不安，担心疾病复发，追问是否需要治疗？什么是复发（发作）？神经免疫学家认为，自身免疫反应破坏了中枢神经系统内的髓鞘和纤维，导致包裹在神经纤维外面的髓鞘损伤，继而经髓鞘传导的生物电信号中断，便产生不同的临床表现，医学上称为复发或急性发作。在多发性硬化和视神经脊髓炎，85%的患者以复发—缓解型临床模式开始。换句话说，在一段时期内患者感觉病情加重，而在另外一个阶段患者症状趋于减轻。研究发现，20%的复发患者，脑内出现新病灶，临床出现新症状。而80%的患者复发则为旧病灶加重，原有的表现加重，症状持续时间超过48小时，患者需排除发烧、感染、过度疲劳和内分泌激素失衡状态（月经期）等等。可见，诊断复发需要具备3个条件，①新的症状出现或旧的症状加重；②症状持续时间不短于48小时（也有24小时说法）；③排除其他因素。复发出现的具体症状取决于病灶所在神经系统的位置，比如，病灶在视神经，患者将出现视力问题。病灶在脊髓，症状可能为尿便不畅，或肢体运动力弱，麻木疼痛感觉加重等问题。一次复发大致经历3个阶段：①新的症状出现或旧的症状加重；②病情稳定不再变化；③随着病灶修复，症状减轻或消失。整个过程经历的时间平均约8周，只要症状改善，提示已经进入缓解期。如果在同一个月内，症状再次加重，应视为同一次发作，不算再次复发。每次复发的时间、强度、持续时间、恢复时间等，可以完全不同。因为个体不同，每次复发，患者和医生不可能预测发作持续的时间、程度，以及伴随的症状。应该注意，即便在缓解期，有的症状也会持续存在。从症状改善进入缓解期，时间长短不定。短者几周，长者数月、甚至数年。症状恢复取决于病灶大小和病变程度，可以完全恢复，也可以部分恢复。一般说来，症状超过18周，可能永久残留。这也是为什么有不属于原发进展型患者，认为自己从发病未曾经历过缓解的主要原因。在缓解期，受损髓鞘可以完全或部分修复。但是，即便症状完全消失了，也会在神经组织内留下一个“疤痕”，借助核磁共振成像可以看到。如果髓鞘修复不完全，或神经纤维完全被破坏，则恢复肯定不完全。复发的触发因素婚变、亲人病故等应激性压力，可以产生短暂性症状恶化，而流行性感冒可以触发真正的复发。在多发性硬化，妊娠可以降低母体的免疫功能，使病情缓解。产后免疫功能增强，复发的几率增高。因为视神经脊髓炎的发生机制不同，产后和妊娠均可能增加复发的机会。假性复发（Uhthoffu 现象）当患者所处环境如暑期、发烧、热水浴、剧烈活动或感染、女性经前、经期等，伴随体温升高，患者感觉短时间症状加重，一旦外在条件改善（如环境变化），症状也可随之完全消失。这个貌似复发而不是真正复发的临床表现，医学上称为Uhthoffu现象，又称“假性发作”。例如，在洗热水澡时，患者感到身体麻木加重，回到正常环境或休息后，症状又恢复到以前的程度。洗澡时，视物不清，休息后视力恢复正常。曾有学者提出，患者基础体温增加摄氏0.5度，就足以引起Uhthoffu 现象。怎么理解假性复发呢？在健康人，当体外环境温度升高时，脑内的体温调节中枢通过外周的神经功能活动，扩张血管，发汗散热，控制体温在相对恒定水平。在多发性硬化和视神经脊髓炎患者，因为脱髓鞘导致神经功能传导受损，体温调节失灵，不能扩张血管发汗散热，或局部发汗，不能满足机体散热需要，从而引起体温升高。而体温升高伴随神经电信号传导阻滞，患者感受到的是临床症状加重。所以，在酷暑季节，气温较高时，患者应处在相对凉爽的环境为好。因为这个现象系神经生物电信号传递受阻引起，并非是中枢神经系统实质性再损伤，所以，假性复发不需要治疗。知道触发假性发作的因素后，应注意避免。但是，如不能除外真正复发时，则患者应该咨询自己的主治医生，获取及时治疗，避免延误病情。

最近有患者来诊，1求诊断；2 求治疗？根据临床表现和核磁共振成像检查，结合3年3次复发，当地医生给出的诊断是：多时相急性播散性脑脊髓炎。中枢神经系统的炎性脱髓鞘疾病至少包括4种疾病（须知疫苗接种、病毒感染、中毒等，也可引起炎性脱髓鞘改变），包括孤立综合征、急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化和视神经脊髓炎。可以认为前两种疾病是后两种疾病的早期阶段，但究竟是两者的何种？随着时间延长，病情进展，及相关辅助检查，才能逐渐明确。因为后两者的发病机制不尽相同，治疗和预后也不同，应该予以重视。这里摘译国外发表的文献资料，供大家参考。不当之处，恳请指教。孤立综合征的定义：为一多因素临床综合征，（包括以下全部条件）1中枢神经系统单个或多个炎性脱髓鞘病灶2临床上无中枢神经系统脱髓鞘疾病（即无视神经炎、横断性脊髓炎、大脑半球和脑干相关综合征）病史3 无不能用发烧解释的脑病表现（无意识如嗜睡和行为如谵妄、躁动改变）4 核磁共振成像特征不能满足多发性硬化的诊断标准急性播散性脑脊髓炎定义：为一多因素临床综合征，（包括以下全部条件）1 首次多发中枢神经系统炎性脱髓鞘事件2 不能用发烧解释的脑病（见上3）3 发病≧3月后，临床和核磁共振成像无新变化4 在急性期（3月），核磁共振成像检查存在异常5 脑部核磁共振成像的典型特征是：①病灶主要累及大脑白质，呈弥漫性、边界不清、范围＞1-2厘米 ②白质区T1 低信号改变少见 ③深部灰质（比如丘脑、底节）可以有损伤非发烧脑病间隔＞3月再次发作，有与新病灶或旧病灶相应的症状、体征和核磁共振成像改变，称为多时相急性播散性脑脊髓炎；脑病＞3次发作，可能为多发性硬化或视神经脊髓炎，不再称为多时相急性播散性脑脊髓炎。多发性硬化定义（满足以下任何一个条件）1 ≧2次非脑病的临床中枢神经系统炎性脱髓鞘改变，间隔＞30天，部位＞1处2 一次非脑病发作呈现典型的多发性硬化表现，符合2010年修订McDonald核磁共振成像空间多发诊断标准；随访核磁共振成像显示至少新发1个增强或不增强病灶，满足时间多发的多发性硬化标准3 在发生急性播散性脑脊髓炎3-4月后，出现非脑病临床事件，核磁共振成像显示新病灶，满足2010年修订的McDonald 空间多发标准4 首次、单个、急性事件，不符合急性播散性脑脊髓炎标准，而核磁共振成像与2010年修订的Mcdonald 时间和空间多发标准相符。视神经脊髓炎（包括以下所有条件）1 视神经炎2 急性脊髓炎3 下列3条支持标准中至少有2条 ①脊髓核磁共振成像显示病灶长度＞3椎体节段 ②脑部核磁共振成像不能满足多发性硬化诊断标准 ③血清抗水通道蛋白-4 IgG 阳性依据上述文献描述条件，我给来诊患者的诊断是多发性硬化，按多发性硬化治疗。

视神经脊髓炎患者接种流感疫苗最近，南朝鲜的神经科医生在欧洲神经病学杂志上发表一篇文章，他们在接种流感（N1H1）疫苗前、中和接种疫苗后，对视神经脊髓炎谱系（26）、多发性硬化（9）和健康（8）人抽血检查抗体产生情况，并进行分析对比。这些患者中16人正在接受利妥昔单抗治疗，5人正在接受买替麦考酚酯（骁悉）治疗，6人接受硫唑嘌呤（依木兰）治疗，8人接受干扰素贝塔治疗。发现：接受利妥昔单抗治疗的患者，体液免疫受到严重破坏，抗体产生几何平均滴度较低，虽然疫苗接种本身比较安全。治疗期间接种乙肝表面抗原、麻疹和破伤风疫苗，则不影响抗体的产生。注：在脱髓鞘患者，感冒常是诱发疾病复发的诱因。理论上讲，接种流感疫苗，诱导体内产生抗体，预防感冒，减少复发。但是，接种疫苗本身的“旁观者效应”，也可以导致疾病复发，甚至在健康人也可诱发脱髓鞘疾病，如播散性脑脊髓炎。欧美有关多发性硬化患者接种流感疫苗的临床大规模调查研究早已发表，结论认为：接种疫苗不增加疾病的复发率。我的意见，是否接种疫苗，患者应该权衡利弊。在我的科普文章中，已经举例有多发性硬化患者在间隔40年无复发，健康生活的情况下，因接种疫苗复发卧床，丧失生活能力，需要家属全天候照料。也有患者因接种狂犬疫苗发病，又因接种乙肝疫苗复发。所以，如果你是过敏体质，最好不要接种疫苗。甲氨蝶呤治疗视神经脊髓炎谱系疾病最近一期神经病学、神经外科学和精神病学杂志发表英国牛津大学临床神经科医生的科研报告，科研目的在于评估血清水通道蛋白-4阳性的视神经脊髓炎及其谱系患者使用甲氨蝶呤治疗是否有效？有何不良反应？他们回顾了14例水通道蛋白-4抗体阳性接受甲氨蝶呤治疗患者，对其年复发率、扩展残疾量表评分和耐受性评估。患者接受甲氨蝶呤治疗的平均时间是21.5月。结果显示，年复发率在甲氨蝶呤治疗前为1.39，治疗后年复发率降低为0.18；43%的患者无复发（如果排除用药前3月和剂量不足原因，无复发的情况可以达到64%）；79%的患者残疾稳定或改善；没有患者因为不良反应而停用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是临床上一种常用的药物，尤其在风湿病学的血管炎谱系。用在视神经脊髓炎谱系，作者发现可以降低其复发率，稳定病情，患者耐受良好。因此推荐：在视神经脊髓炎谱系患者接受一线药物治疗无效、病情波动、不能耐受、经济不济的条件下，甲氨蝶呤可为一个替代的治疗药物。注：临床实践证明，每种药物的治疗均须个体化，甲氨蝶呤也是如此。因为在既往的文献中，有个案报告，风湿病患者因使用甲氨蝶呤治疗，诱发了脱髓鞘脑病。我同意作者的意见，在一线药物如硫唑嘌呤、买替麦考酚酯等治疗结果不理想的条件下，使用甲氨蝶呤。

那他珠单抗治疗视神经脊髓炎那他珠单抗是一种人源化的单抗克隆抗体，通过与整合素阿尔法链特异性结合，封闭炎性免疫细胞受体与其结合，藉此阻断免疫活性细胞“逃逸”血管外，进入组织器官（如脑内）引起的自身免疫反应，最终实现预防和治疗疾病。临床上那他珠单抗主要用于治疗多发性硬化和节段性肠炎。一年前，德国学者发表一篇简短论文，他们从参与实施那他珠单抗治疗的多发性硬化患者中，筛选出5例曾被怀疑属复发缓解型多发性硬化的患者，后经血检证实存在水通道蛋白-4抗体，修正诊断为视神经脊髓炎。5例患者全是女性，平均年龄45岁，均是在一线或二线免疫调节剂治疗失败后，升级使用那他珠单抗治疗。结果： 5例患者平均输注那他珠单抗8次，但疾病呈现持续活动，且开始治疗后有9次复发。4例患者残疾程度加重，1例患者在终止治疗后死亡。作者根据自己的观察认为，那他珠单抗不能控制视神经脊髓炎的病情活动。随后，又有澳大利亚学者报告一例脊髓炎患者，使用那他珠单抗治疗病情仍在持续活动。注：随着科学技术发展，生物制剂越来越多，相比化学药物，其特异性强，不良反应少。但，正是因为“太专一”，显示出局限性。因为相同的临床表现如视神经脊髓炎和多发性硬化，均会累及视神经、脊髓，包括脑，却因不同的发病机制、对于治疗反应不一样。既便是相同的疾病，而不同的个体，治疗反应也可能不一样，不能类比照搬。换句话说，治疗多发性硬化的生物制剂，不一定适用于治疗视神经脊髓炎。几年前，国外就有报告视神经脊髓炎患者在使用干扰素的过程中病情加重，我们也曾见到类似的患者。所以，使用“新药”之前，一定要权衡利弊，不仅要看看你的钱包，还有留心你的身体。口服与静脉使用激素治疗多发性硬化复发最近，加拿大学者，复习了2008年至2012年间有关激素使用方法对多发性硬化急性复发治疗作用的研究论文，其中，研究的对象应是急性复发≦6周内，年龄﹥16岁。作者共收集到5个比较口服和静脉使用激素的临床试验，通过对比临床获益和不良反应、核磁共振影像病灶改变、药物治疗结局等，作者发现，两种治疗方法无统计学上的显著差异。由此认为，在治疗多发性硬化急性发作时，除静脉途径外，口服激素应该是一种临床实用的、有效的治疗方法。2009年，这组作者曾经发表过类似的论文荟萃结果，结论相同。注：迄今，激素仍是多种自身免疫性疾病复发的首选药物。究竟是口服？或是静脉使用？不仅病人很纠结，医生也纠结。病人不一定是医生，不一定离医院很近，静脉确有使用不便，而口服极其方便。但，从药物治疗作用的机制上讲，静脉使用药物可在短时间内达到高峰，有利于诱导免疫性细胞凋亡、快速减轻组织水肿，这是产生“冲击治疗”的主要理论基础。本人的意见，复发较轻，不便使用静脉通路时，采用口服激素；有条件时，选择静脉途径。维生素A与多发性硬化风险在最新一期多发性硬化杂志上，将要刊出瑞典学者的前瞻性研究论文，他们通过检测多发性硬化患者和健康对照血清中的维生素A，以及C反应蛋白（体内炎症的生物标志），以期证明与多发性硬化发生的风险关系。结论是，如果体内维生素A水平不足，可能伴有发生多发性硬化的风险。但是，如果孕妇体内维生素A的不足，对其后代无影响。体内C反应蛋白浓度升高，也增加患多发性硬化的风险。注：大家公认的是维生素D是多发性硬化的保护因子，现在又提出维生素A也是多发性硬化的保护因子。借鉴啦，大家应该注意适量补充，但一定不要过量啊，是药三分毒！

多发性硬化自然史新视角最近，不断有患者与我交流，他（她）从网络上了解到，脱髓鞘疾病的致残率很高，20年后可能会失明，或瘫痪，因此压力大，似乎天天在恐惧背景下生活。我的意见，不必太悲观。因为随着科学进步，治疗措施和药物的增多，改善病程、控制病情已不再是“奢侈”的愿望，而是可以实现的具体目标。在这里摘译加拿大学者“多发性硬化自然史新视角”综述，与大家共勉。多发性硬化是一个缓慢进展型疾病，确是导致欧美国家年轻成人最常见的神经系统致残性疾病。直到2000年早期，多数人认为，50%的患者可能在发病的15至20年内，需要拐杖等辅助才能行走100米（残疾扩展量表6分）。但是，复习总结最近5年有关其病史的进展过程，作者发现，患者可能达到扩展残疾量表6分的时间为病后15至30年（延长10年）。复发缓解型和继发进展型多发性硬化。80%-90%的患者为复发缓解型，且病程持续约20年，后有可能转变为继发进展型多发性硬化。在后一种类型，临床特征是复发不明确，缓解很轻微。如果从临床发病开始，病情复发不明确，或仅有短暂性小改善则提示原发进展型多发性硬化，约占15%的患者。新发表的研究资料表明，患者进展到扩展残疾量表6分的时间在6至20年。50岁后发病的患者称为晚发型多发性硬化，曾有学者报告一例81岁发病的老年患者。而原发进展型多发性硬化约占晚发型人数的55%-80%。过去的50年，全球人类从出生到死亡的生命周期增加了20年，欧洲为13年。多发性硬化患者的生命周期也在增加，但与普通人群相比，短10年。与多发性硬化进展相关的因素。从既往的资料看，男性患者和晚发型患者的预后差。与女性相比，进展至扩展残疾量表6分的时间，男性早4年。与原发进展型的患者相比，复发缓解型的治疗时间窗长。发病2年后，脑容量减少的患者预后差。复发缓解阶段时间短的患者，即较早过度到继发进展型患者的预后差。脑脊液电泳显示缺少寡克隆区带的患者预后稍好。复发与疾病进展的关系。首次发作后临床表现完全恢复或大部分恢复的患者，疾病进展相对缓慢，头2次发作间隔时间长者，或发病后5年内少有复发的患者，进展到残疾的时间和转变为继发进展型的时间较长。5至10年间才有复发或超过10年后再复发对疾病的进展无影响。发病低于25岁的患者，复发对残疾的影响比发病在35岁以上的患者为大。一旦疾病进入到继发进展阶段，再有的复发对疾病的进展影响变弱。疾病后期的复发事件对疾病的进展影响小于前期的复发事件。良性多发性硬化。 有关良性多发性硬化的概念多于10条，被大家所公认的是发病后10年，扩展残疾量表≦3分。按照这个定义去评价，约有30%的患者应该是良性多发性硬化，尤其是早期表现为孤立综合征的患者，因为从孤立综合征演变成确诊多发性硬化的时间多在20年。恶性多发性硬化。相对于良性来说，预后较差。恶性多发性硬化，基因学上存在HLA-DR1﹡01表型，或发病后5年，扩展残疾量表超过6分。注：关于多发性硬化的自然过程不是绝对不变的。随着临床研究资料的增多，内容概念会有不断的改变、补充和完善，患者不应该在一知半解的基础上悲观失望。就现阶段来说，多发性硬化的治疗药物，也远比神经系统肿瘤、渐冻人等多得多。再说，从临床认知、影像、血、脑脊液检查手段、治疗药物上和康复技术等诸多方面，科学研究均在不断进步和发展。如果在疾病的早期，我们就能够认识，并积极配合医生，参与干预，预防和减少复发，延长复发缓解阶段的时间，减少脱髓鞘和轴索的破坏，你或许会有一个良性过程。而在压力、恐惧中生活，只能降低机体抵抗力，增加复发次数，加速病情进展，你或许演变成恶性过程。

维生素D 与多发性硬化现在的观点：维生素D 是一种激素，具有多种生理作用，不单单调节血清钙。比如也参与免疫调节。血清中维生素D水平降低，与多种疾病的发生相关，并且与疾病治疗的效果和预后有关。缺乏维生素D，增加多发性硬化的发生，加速其进展，预后不良。美国学者认为，正常健康人，血清中维生素D的浓度在75-100那摩尔（nm） /L间(30-40那克ng /ml)。在多数患者，为了达到这个水平，每天需要补充维生素D 3000国际单位（IU）；为了保持这个水平，每天需要补充500-800 IU。试验发现，短时间内每天补充40000 IU是安全的。然而，究竟补充多长时间？多大剂量？仍需进一步研究。挪威学者认为，因为在多发性硬化患者的病程早期就存在骨质疏松，所以，25羟化维生素D的血清水平在全年均应高于50 nm。维持在75-125 nm可以维持骨骼的健康，伴随疾病低活动。每天增加400 IU(10 微克ug)维生素D，可使56%患者的血清水平超过50 nm，使11%的患者血清水平超过75 nm，而 每天800 IU可使97%的患者血清水平超过50 nm , 67%患者超过75 nm。所以，他们推荐：多发性硬化患者从秋季至春季至少每天补充800 IU，间断检测，使其目标水平维持在75-125 nm之间。荷兰学者报告1例女性多发性硬化患者，1990年确诊。从1998年至2000年，她的行走能力从每天的20千米缩短为每天只能行走1千米。从2001年元月，开始每天服用维生素D3。起始剂量800 IU，逐渐增加剂量，至2004年9月，增加至4000 IU，至2005年9月增加到6000 IU。补充维生素D3后，减轻肌肉疼痛，改善行走能力，2000年2月她从每天只能行走1千米进步到可以行走14千米。服用10年无不良反应，如无高钙血症、高钙尿症和肾结石症等。但因为可能的肠道问题，出现吸收不良，包括钙，会增加血清甲状旁腺激素和羟化维生素D水平，骨质脱钙等。所以，患者应注意定期评估维生素D、钙、镁等摄入情况，检测肠道问题和血清甲状旁腺激素、钙水平，骨骼情况，以及尿钙和体内结石情况，处理可能存在的问题。西班牙学者，最近复习文献，荟萃分析认为，补充维生素D治疗多发性硬化尚未有结论，需要进一步评估。也有动物实验发现，补充维生素D 可以抑制实验性变态反应性脑脊髓炎（多发性硬化动物模型）的发生、发展。但是，在维生素D基因缺陷小鼠，病情不是加重，而是较轻。动物实验进一步证明，阳光照射或紫外线照射可以调节动物的免疫反应减轻疾病。所以，补充维生素D 可能对调节钙有作用，能否对治疗多发性硬化有免疫调节的帮助还需要再观察。注：这里（包括本人网站的所有）内容均摘自于国外文献，疾病有种族差异、个体差异，药物同样有个体差异，所以，网友阅读时，仅供参考，不能照搬使用。一定要咨询你的经治医生。郑重声明：借鉴网站内容出现问题，本人概不负任何法律责任。

多发性硬化患者硬膜外麻醉和剖腹产与复发关系的研究去年底，意大利学者发表一篇研究论文，旨在评价女性多发性硬化患者实施硬膜外麻醉和剖腹产对产后复发和残疾风险的影响。从2002年至2008年，在意大利的21个多发性硬化中心共注册登记到415例患者的423次妊娠。其中349次妊娠为足月分娩，产后随访至少1年。共有65（18.5%）例患者实行硬膜外麻醉，155（44.4%）例患者实施剖腹产。多因素分析表明，硬膜外麻醉和剖腹产均不增加产后复发风险，而受孕时的严重残疾状况与复发相关，在妊娠前和妊娠中复发的风险较大。另外，硬膜外麻醉和剖腹产也不会加速产后残疾程度的发展。但是，产后1年内复发可能会加重残疾进展。研究者认为，硬膜外麻醉和剖腹产与产后复发和残疾进展无关，多发性硬化患者可以安全实施。产后复发可以加速残疾进展，所以，产后需要预防复发治疗。2004、2006年，法国学者等曾发表类似的研究报告，纳入欧洲12个国家254例多发性硬化患者，共269次妊娠，随诊直至产后第二年结束。结果：与妊娠前一年相比，妊娠期间复发率降低，特别是在妊娠的最后3月最低。而产后的头3月复发率明显增加。产后的第二个3月与妊娠前期无区别。另外，共有三分之一的患者经历产后复发一次，妊娠不加重残疾进展。在妊娠前和妊娠期间疾病波动的患者，产后头3月容易复发。哺乳和硬膜外麻醉与产后复发无关。适当的预防治疗模式，可以降低产后复发。更早关注这个问题的研究开始于上世纪80年代，以色列学者1984年发表他们的论文，共纳入338例患者，在199次妊娠中，85次复发，65次发生在产后，仅有2次复发发生在妊娠期的最后3月。以色列多发性硬化患者每人每年的平均复发率为0.28，与此相比，妊娠最后3月的复发率降低为0.04，而产后的头3月增加到0.82。这种妊娠期缓解，产后复发的现象与其他自身免疫性疾病类似。随后，澳大利亚和英国学者，发表类似研究报告，观察到产后高复发率的现象。注：国内相关资料较少。我们的个案病例提示，患者可以在病情稳定的条件下妊娠，如果措施得当病情不复发，残疾无进展。即便妊娠期间有复发，采取适当治疗措施，母婴均可平安。随便复习国外血液病、肿瘤、风湿病等方面的文献，学习到不少知识、经验。比如妊娠期的准备、哪些药物需要停止、哪些药物可以在妊娠期使用，疾病复发了怎样处理等等。所以，我们认为，脱髓鞘疾病不应该成为有生育能力患者放弃生育的原因。

脱髓鞘疾病研究治疗进展5自身反应性T细胞疫苗治疗多发性硬化最近，以色列科学家发表用自身T细胞疫苗治疗多发性硬化的论文。他们采用双盲对比的方法，先将从继发进展型多发性硬化患者体内募集来的具有抗髓鞘特性的T细胞，通过体外培育、扩增，再用射线辐射降低其活性（类似于脊髓灰质炎和乙肝减毒疫苗），制备成疫苗，最后分次皮下注射回患者。1年后的观察发现：与“假接收疫苗”（对照组）治疗的7例患者相比，接收T细胞疫苗治疗的16例患者，扩展的残疾量表评分降低，行走10米所需时间缩短，复发率显著降低。表明这种自身反应性T细胞疫苗对多发性硬化具有一定治疗效果。作者认为T细胞疫苗具有可行性和安全性，但是，需要更多的患者参与验证。注：国外上世纪90年代，就已经开始了这项研究工作。治病的理论机制：将自身髓鞘特异性T细胞（破坏髓鞘的细胞）减毒变性，再接种体内。诱导体内的免疫系统针对这种“变性”细胞，发生细胞和体液免疫反应，继而阻止体内所有类似的自身免疫特性T细胞的生长、扩增和复生，甚至清除，以达到治愈或控制多发性硬化。其他领域的研究包括肿瘤疫苗等，值得期待、尝试。间充质干细胞移植治疗多发性硬化新年伊始，在第一期神经科学杂志上，美国克利夫兰诊所的医生综述分析了有关间充质干细胞移植治疗多发性硬化的研究资料。间充质干细胞是来源于骨髓（有学者认为骨髓也属造血系）和其他组织而非血源性的多能干细胞，通过体外培养、扩增使其纯化，诱导分化成类似于原始的多能干细胞：具有多种表型和功能。比如免疫调节作用，组织保护作用和促进恢复作用，诸多方面已被动物体内、外的研究所证实。因其具有潜在的对包括多发性硬化等多种疾病的治疗作用，引起科学家的极大兴趣。间充质干细胞的其他优势包括免疫特性（可以同种基因移植），血管内注入后迁移至多种组织等。用间充质干细胞治疗多发性硬化的现有经验不多，但少数病例报告显示出可期待的结果。从包括作者在内的几个研究小组经验看，自身骨髓间充质干细胞的治疗过程已获认可，有关安全、有效等问题，需要进一步技术评估。注：骨髓间充干细胞移植治疗疾病不是新课题，比如白血病等，在国内外均已有半个多世纪的历史，开展自身免疫性疾病包括多发性硬化的治疗也有数十年。但因其费用较高，效果的持续时间不定，进展不大。理论上我认为：异体同种同基因（单卵双生）或相近基因（亲属、他人）干细胞的移植，应该比患者本身的骨髓造血干细胞移植好，毕竟患者的体内环境已改变。脐带、羊膜等间充质干细胞治疗疾病有优势（免疫原性低、来源方便，费用较低等），在临床上（包括我们）已得到证实。因为不完善，现在受政府政策限制不能开展。托吡酯治疗多发性硬化疼痛1例报告在多发性硬化，患者常有严重的疼痛不适。阿米替林、渡乐西汀和抗癫痫药物卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林是目前治疗神经痛的一线药物。意大利医生报告1例用另一种抗癫痫药物托吡酯治疗疼痛。患者，女性，42岁，8年多发性硬化病史，服用托吡酯8个月后，疼痛消失，无不良反应。注：个例报告，个体有差异，借鉴需谨慎。

儿童型多发性硬化特点最近，有国外学者从2068例多发性硬化患者中筛选出111例＜16岁发病的儿童患者，分析其临床特征包括症状、达到扩展残疾量表（EDSS）4.0（辅助可以行走）,6.0（需要轮椅移动）,8.0（卧床）和演变成继发进展型的时间点，并与成年患者相比较。在性别比率、家族中发病、复发率、宗教和临床表现方面无区别。原发进展型多发性硬化在儿童比较少见，约为0.9%，在成人则为8.5%。第二次复发的时间不同。在儿童，间隔第二次复发的平均时间为5年，成人为2年；演变为继发进展型多发性硬化的时间两组有显著差别，在儿童需要32年，在成人为18年。到达残疾量表评分4、6、8分的时间在儿童分别为23.8年，30.8年，44.7年；在成人则分别为15.5年，20.4年，39年。注：坚持治疗怎么样？我的患者有已13年，如正常人生活。多发性硬化复发与抑郁最近，有学调查多发性硬化与抑郁的关系。他们在门诊连续收集到132例患者，临床资料包括记录复发时、复发后2个月和6个月的扩展残疾量表（EDSS）、抑郁焦虑症状（汉密尔顿抑郁评分量表）。发现：复发期间罹患抑郁（评分超8分）的为44.5%，2月后降低到29.2%，6月时又回到34.4%。可见与复发时相比，复发后的抑郁患病率低。即复发期发生抑郁的可能性较大，而残疾改善后抑郁的情况也随着改善。即便如此，在随诊过程中仍存在较高的抑郁发生率。提示一旦发生抑郁，抑郁的症状可能长期存在。实施心理干预，可能使患者获益。注：高兴也是生活，痛苦也是生活，何必折磨自己。多发性硬化与妊娠：全德资料库经验总结最近德国学者总结了全国的资料，调查多发性硬化与妊娠的相关问题。共收集到78例患者在使用干扰素过程中受孕，41例使用乙酰格拉默的患者受孕，216例患者无用药情况下受孕。正如以前已经证明的那样，无用药患者在妊娠期复发率降低，产后复发率升高。而使用上述两种药物的患者，不存在明显的变化。使用药物的患者先天性异常的发生率在正常范围内。共有170例患者实施自身哺乳，与那些部分哺乳和绝对不哺乳的多发性患者相比，完全自身哺乳患者的产后头3个月复发率显著降低。作者认为完全哺乳可能使患者的复发率降低，干扰素和乙酰格拉默可能不增加致畸形的风险。注：记住了，哺乳可以降低复发率。扑痫酮有效治疗多发性硬化的小脑性震颤最近，国外有学者发病一组使用扑痫酮（一种治疗癫痫的药物）治疗小脑性震颤的资料。10例患有严重小脑性震颤（双手活动时抖动不稳）的患者，开始使用扑痫酮的剂量为31.5 mg，逐渐增加到最大剂量750mg。疗效评价使用日常生活活动量表（ADL），9孔桩测试，Fahn 震颤等级评分。评分的时间分别在用药开始时（基线）和用药后的第6和第12周。结果是：无论是优势手或非优势手治疗后功能状态均有改善；ADL评分从基线的51.8减低到12周后的36.8；震颤评分从基线的14.8降低到12周后的9.5；两种测试方法具有统计学的差异，尽管9孔实验有改善，但是使用药物6周后，并未达到统计学的差异。注：可惜，国内无药。有患者联系朋友在国外买，因是处方药，需要国内公证才有可能买到。

多发性硬化与不安腿综合征在最新一期欧洲神经病学杂志上，有外国专家荟萃分析了止于2012年4月已发表的24项研究资料，发现：与不是多发性硬化的患者相比，不安腿综合征在多发性硬化患者很常见。在不同的人群中，患病率从12.12%-57.5%不等，而在非多发性硬化患者不安腿综合征的患病率仅为2.56%至18.35%。进一步分析发现，在多发性硬化患者，发生不安腿综合征的风险4倍于非多发性硬化患者。注：不安腿综合征的临床特征是：入睡前的双腿或身体的其他部位出现难以描述的酸胀、蚕食不适；活动后改善；安静休息状态下常见；晚间常见。多发性硬化患者停药和用药不成功的原因挪威学者总结了多发性硬化患者424份应答调查资料，其中180（42%）例患者仍在使用首次医生开出治疗疾病的药物，80（20%）例患者至少一次改变成其他药物，53（12.5%）例终止了药物治疗，108（25.5%）例从未使用过药物治疗。分析发现，确诊时的年龄、所在地区、与疾病相关的压抑和回避型应对创伤等增加了患者不使用药物的风险。首次用药后的不良反应和接受过较高教育水平的患者常常停药。注：在我们的患者中，也常有因担心药物的诸多不良反应而终止用药和不愿用药者，有点“因噎废食”的感觉。脑脊液寡克隆区带和免疫球蛋白与疾病类型和疾病进展关系回顾性分析1120例多发性硬化患者的脑脊液检查结果和临床资料，以期确定寡克隆区带和脑脊液参数是否与病程（复发缓解型对原发进展型）和残疾进展（发病10年内残疾扩展量表达到6分）有关。结果是：72.5%的患者脑脊液中存在寡克隆区带。在可见寡克隆区带的患者中，复发缓解型占84.6%，原发进展型占15.4%；在不见寡克隆区带的患者中，复发缓解型占89.7%，原发进展型占10.3%。与原发进展型相比，复发缓解型脑脊液中的免疫球蛋白和蛋白水平均高。疾病的进展似乎与寡克隆区带无关。男性、发病年龄较大、复发缓解型和无视力障碍的患者容易接受腰穿检查。结论：寡克隆区带阳性、脑脊液中免疫球蛋白和总蛋白升高，与复发缓解型的病程相关，与疾病的进展无关；不典型的临床表现，没完成脑脊液的检查，可能会产生结果的偏差。注：如果有条件，患者应配合医生完成腰穿检查，包括免疫学检查。大麻类制剂治疗多发性硬化的痉挛和疼痛在新一期《神经系统疾病治疗杂志》中，有学者发病文章，总结了今年用大麻类制品治疗痉挛和疼痛的资料。因为大多数多发性硬化患者存在双下肢痉挛和疼痛，严重影响患者的生活质量。随机、双盲、对比研究发现，大麻类制剂确实能缓解患者的临床症状。依据这些资料，大麻类的新制品nabiximols (Sativex)已在全球多个国家开始用来治疗多发性硬化的痉挛。注：可惜，我们国内还没有。