两者均属于原发性骨质疏松绝经后骨质疏松症称骨质疏松I型,绝经后妇女,50岁左右,主要是由于体内内分泌变化,雌激素减少所致,雌激素对骨代谢的影响主要是促进降钙素的分泌,间接抑制破骨细胞的功能,减少骨吸收。 老年性骨质疏松又称骨质疏松Ⅱ型,发病年龄在70岁左右,老年女性也可发生,主要是组织器官的衰老与功能减退: 1老年人成骨细胞功能衰退,骨形成减少;肾脏功能减退,25(OH)D3在肾脏内转化为1,25(OH)D3的量减少;影响钙的吸收; 2小肠粘膜上皮细胞功能减退,形成钙结合蛋白不足,或其活性减退,影响肠道对钙的吸收; 3多种蛋白质合成功能减退,影响骨基质的形成。 4雄性素的减少也是一个因素。
摘 要 目的:探讨健康掌骨、克氏针组成内固定支架治疗掌骨骨折的临床应用与疗效。方法: 2005年6月至2011年8月,我院收治的42例65处掌骨骨折,应用健康掌骨、克氏针组成内固定支架进行治疗.结果: 临床应用42 例均得到随访,随访时间4~15 个月,平均10.4 个月。骨折愈合时间4~8周,按TAM 标准评分,优38 例,良2 例,可2 例,优良率为95.2%。结论:健康掌骨、克氏针组合成内固定支架治疗掌骨骨折与传统交叉克氏针或微型钢板内固定疗法相比,平均骨折愈合时间明显缩短,关节功能优良率明显提高,是创新有效可行的治疗方法,具有取材方便,操作简单,固定可靠,费用低廉,避免了长期固定导致的关节僵硬,废用性骨质疏松等并发症的发生,不用二次手术等优点,值得临床推广应用。关键词 健康掌骨;克氏针;内固定支架;掌骨骨折 手外伤中掌骨骨折的发生率比较高,约占全身骨折的10%,,常因治疗不易达到解剖对位,发生骨折畸形愈合、关节僵硬、肌腱粘连等影响手功能[1]。Malgaigne (1840 年) 最先应用骨外固定支架[2] 和Cadivilzla (1889 年) putti (1918 年) 应用钉与石膏组成支架[3 ] 以来,形状各异的金属支架相继出现并且广泛应用于临床。目前虽然单臂金属支架临床上多用,但因诸多不便,故在应用上仍较局限。借鉴前人应用外固定支架的原理和经验, 我院自2005 年以来尝试利用克氏针和健康掌骨组成内固定支架治疗42例65处掌骨骨折,术后全部得到随访,现报告如下:1 资料与方法1.1 一般资料本组42例,共65 处掌骨骨折,全部为新鲜骨折,均为第2-5掌骨,其中男30 例,女12 例;年龄12~63 岁,平均31 岁。闭合骨折35 例,开放骨折7例,其中合并肌腱损伤2 例;单根骨折28例,两根及两根以上骨折14例。1.2治疗方法:手术采用局麻或臂丛麻醉,可用气压止血带。闭合性骨折选用背侧纵型切口。开放性骨折常规先将创面彻底清洗、消毒,再进行彻底清创,固定好骨折再修复肌腱、神经,必要时另作辅助切口。显露骨折时注意保护骨膜、伸肌键、键周组织及支持带装置,通常不需切开关节囊,然后进行直视骨折手法复位。然后以相邻健康掌骨为“内固定支架”的横杆,用1-2.0mm的克氏针距骨折断端0.5-37.5px左右垂直(或与健康掌骨稍成角)钻入并穿过健康掌骨,骨折近端钻入1-2枚,骨折远端钻入2-3枚克氏针以增加骨折的稳定性(术前术后X光片如图1.2),克氏针尾部留在皮肤外面以便骨折愈合后拔出。然后冲洗伤口及切口,缝合、包扎。1.3 术后处理:术后常规使用广谱抗生素1-3天预防感染,通常不需要附加外固定。前臂及手抬高并高于心脏放置约3~5 天以利于肿胀消退。伤口采取常规换药。手术后即可开始活动未被固定的指关节及腕、前臂。通过定期复查X线片了解骨折对位及生长情况,一般在4~8周左右,骨折达临床愈合后即可拔除“内固定架”的克氏针。将克氏针拔出后保持针道清洁,防止针口感染,无需用药。2 结 果:本组42例65处骨折,在固定4~8周后骨折基本达到临床愈合,根据骨折愈合的情况决定是否拔出“内固定架”的克氏针, 拆除支架前复查X片骨折均对位对线良好,所有病例均未出现骨折再次移位现象。术后随访时间4~15 个月,平均10.4 个月,42例患者X线片显示骨折完全愈合,未发生骨折端移位、畸形愈合。通过术后的观察,克氏针未见松动、退针及针道感染现象。关节功能按照TAM[4] 系统评定, 42中优38 例,良2 例,可2 例,优良率为95.2%。3 讨 论工业随着社会的进步发展亦较迅速,靠双手工作的工人也因快节奏的工作常会伤及双手,故掌骨骨折也随之越来越多,掌骨骨折的治疗也有多种方法,目前常用的有手法复位外固定外和切开复位内固定等,内固定方法目前多采用迷你型掌指骨钢板内固定,也取得了满意的效果[5 -6] 。另外还有钢丝、髓内针、交叉克氏针、记忆合金环抱器、可吸收棒等多种内固定材料,但各有优缺点。70 多年前克氏针已在掌骨骨折中得到应用。相对而言交叉克氏针固定较为牢固,但通常受掌骨解剖因素的制约往往需要经关节或关节囊固定才能达到理解效果,对医生而言也要有一定的临床经验和耐心,另手术后一般要附加外固定, 这样关节就得不到早期功能锻炼, 影响关节功能恢复。当行髓内固定时骨折不但得不到有效牢固的固定,而且会人为造成关节功能伤害,发生关节僵硬,骨不连、畸形愈合率较高。迷你型钢板固定损伤大,当靠近关节固定时就较为困难,同时增加患者的经济负担。本治疗组应用克氏针及健康掌骨组合在一起,相当于单臂外固定支架,很好解决了前述存在的问题。其理论依据为:健康的掌骨基底部相对较稳定,即相邻的两掌骨基底为一体较为稳定,以健康的掌骨为固定架的臂用克氏针与骨折的掌骨连在一起形成一个平面,使骨折得到有效的固定,起到支撑和固定的作用(见图2), 我们治疗桡尺骨干骨折亦常用此法,还有儿童的胫骨干骨折,也取得理想的治疗效果,由于上下肢长管骨周围肌肉牵拉力大,通常在用“内因固定架”固定后再附加一外固定才就得到较为稳固的固定。以克氏针与健康掌骨固定骨折,固定可靠,保证关节早期功能锻炼,促进血液循环与骨愈合,减少并发症,防止关节僵硬或残疾。王英博[7]等认为:由于手部组织结构较为精细,且功能复杂,故在治疗上应达到:解剖复位、轻便又牢固的固定、允许早期活动,便于功能锻炼。应用克氏针固定,价格低廉,固定方法操作简单, 术后方便换药,避免2 次住院手术,减轻患者的经济负担,值得在临床中推广,尤其是基层医院。参考文献[1] 王澍寰.手外科学[M].2 版.北京:人民卫生出版社,1999:257-270.[2] 陆裕朴主编1 实用骨科学[M] . 人民军医出版社,1993. 5;264.[3] M , E ,muller M ,Allgower 著,荣国威等译. 骨科内固定[M] . 人民卫生出版社. 1995. 10 ;257.[4] 潘达德,顾玉东,侍德,等. 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J ] . 中华手外科杂志,2000 ,16 (3) :130 -135.[5] Roth JJ , Auerbach DM. Fixation of hand fractures with bicortical screws[J ] . J Hand Surg ,2005 ,30 (1) :151 - 153.[6] Sullivan ST ,Limantzakis G,Kay SP. The role of low - profile titanium mini2plates in emergency and elective hand surgery[J ] . J Hand Surg ,1999 ,24(3) :347 - 349.[7] 王英博,刘维诗. AO 微型钢板内固定治疗掌指骨骨折[J ] . 中华创伤骨科杂,2006 ,8(3) :283 - 284.
【摘要】目的 研究胫骨平台骨折患者术后复位丢失的原因,并根据原因提出相应的对策,为提高患者手术复位率及降低术后并发症几率提供指导依据。方法 将2005年1月-2013年1月我院收治的新鲜创伤性胫骨平台骨折患者80例,所有患者均行手术治疗,分析解剖复位后的胫骨平台骨折进行影像学检查。结果 引发患者术后平台复位高度丢失或与患者的年龄、负重时间、骨质疏松、骨折粉碎度相关,本次研究共发生术后平台复位丢失19例,包括节面塌陷超过5mm 9例,关节面轴向对齐超过5°8例,两者皆有2例。结论 造成胫骨平台骨折术后复位丢失的原因为多方面的,术前准确的判断骨折类型,术中注意恢复胫骨平台的高度,同时按时进行负重功能锻炼,能有效的防止骨折术后复位丢失。【关键词】胫骨平台骨折;手术;复位丢失;原因;对策【abstract】Purpose Research postoperatively in patients with fracture of tibial plateau reset lost causes, and puts forward relevant countermeasures according to the reasons, to increase the rate of patients with surgical repositioning and reduce postoperative complications were provides guidance basis. Methods Will be in January 2005 - January 2013, our hospital of 80 patients with traumatic fracture of tibial plateau fresh, all patients were performed surgical treatment, analysis of tibial plateau fractures are anatomical reattachment imaging examination. Results Cause patients postoperative platform reset height loss or time with the patient's age, weight, osteoporosis, fractures smash degree related to this study, a total of reset lost 19 cases occurred postoperative platform, including section 9 cases of more than 5 mm, surface collapse joint surface axial alignment more than 5 ° 8 cases, both in 2 cases. Conclusions Tibial plateau fracture reduction loss for many reasons, preoperative accurate judgment fracture type, intraoperative attention to restore the height of the tibial plateau, weight function of exercise on time at the same time, can effectively prevent the fracture reduction and lost.【Key Words】Tibial plateau fracture; Surgery; Reset lost; The reason; countermeasures胫骨平台骨折属于关节内骨折的一种,会对负重关节面造成一定的影响,同时引发关节移位或塌陷。恢复解剖复位的方法可采用手术治疗,使胫骨平台的高度恢复并保持。现阶段对于胫骨平台骨折的治疗方式较多,但并发症也随处可见,患者术后多出现患肢疼痛、关节僵硬、关节不稳、关节畸形、创伤性关节炎甚至运动障碍等[1]。本次研究对我院2005年1月-2013年1月的80例胫骨平台骨折患者术后发生复位丢失进行了分析,并提出了相应的处理方法,不仅提高了患者术后解剖复位率,同时还降低了患者并发症的发生,现将结果整理如下。1资料与方法1.1一般资料 将2005年1月-2013年1月我院收治的新鲜创伤性胫骨平台骨折患者80例,所有患者均行手术治疗,对所有研究对象进行回顾性分析。本组男性53例,女性27例;年龄25-72岁,平均年龄(41.9±5.7)岁;受伤原因:车祸45例,坠落伤13例,挤压伤8例,平地摔伤4例;骨折按照Schatzker进行分型:I型7例,Ⅱ型24例,Ⅲ型13例,Ⅳ型14例,V型13例,Ⅵ型9例;损伤程度:合并半月板损伤4例,开放性骨折6例,合并副侧韧带损伤14例,合并交叉韧带损伤26例,合并小腿筋膜间隙综合征3例,合并肢体骨折15例。所有患者入院后均行X光正侧位片检查,其中72例患者行CT或MRI检查。1.2方法 本次研究中,所有患者均采用手术治疗,具体操作如下。1.2.1手术显露 ①胫骨内侧平台骨折:在髌骨内缘75px处作为切口的起点,向前下方以弧形到胫骨结节内缘,并一直沿着下方直到胫骨及内侧。②胫骨外侧平台骨折:在髌骨外缘75px处作为切口的起点,经过腓骨小头前下方25px处以弧形到胫骨结节外缘延伸,延伸的长度需根据患者的骨折情况以及内固定所需决定[2]。③双髁骨折:在膝外侧副韧带处行一S切口,切口经过腓骨小头前上方直到胫骨结节内缘处;切开处的关节囊在1-50px左右,从半月板下方位置进入膝关节内部,并将半月板拉开,患者膝关节被动屈曲使其适当的内翻、外翻,并暴露出塌陷的关节面,在直视下对关节面进行复位。1.2.2复位→固定→植骨 对于关节面呈现纯劈裂性移位的SchatzkerI、Ⅳ型骨折,若患者的骨密度良好,且关节面非粉碎性骨折,则可在透视情况下进行手法复位或采用撬拨复位后使用螺钉进行内固定;若患者伴有骨质疏松且关节呈现粉碎性骨折,则在直视下采用骨膜剥离器进行撬拨复位,最后使用L型或是T型支持钢板进行固定。若患者平台关节面出现塌陷,则先将关节面撬起,在平台前下方进行骨皮质开窗或选择关节面下方通过骨折线进行骨皮质开窗,再在直视下采用骨膜剥离器将关节面托起,彻底将平台关节面高度恢复,对于SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折患者,使用L型或是T型支持钢板进行固定;SchatzkerⅥ、Ⅳ型骨折患者采用内侧防滑小钢板固定联合外侧支持钢板固定或是双侧均采用支持钢板固定。若患者合并交叉韧带止点骨折,则使用钢丝线进行固定牵引,将破碎的关节软骨面碎片清除,对损伤的半月板尽可能的进行修补,无法修补的患者给予切除处理。对于单纯的内外髁骨折患者复位后可不进行植骨。若患者关节面塌陷超过10mm,可先填入少量松质骨粒,随后使用全层自体髂骨快支撑,预防二次塌陷[3]。1.2.3术后处理 患者术后可采用长腿石膏托进行外固定,固定的时间应当根据患者的骨折类型进行确定,仅I型骨折的患者只需固定2周,其他患者均固定4周。使用外固定的期间可行股四头肌主动收缩与直腿抬高训练,患者在解除石膏后可采用膝关节屈伸锻炼,部分患者行CPM辅助锻炼,术后3月逐步进行负重锻炼。1.3观察指标 ①术后根据患者的X线复查结果对患者关节面的移位情况进行对比分析,按照胫骨平台手术指征确定胫骨平台高度丢失判定标准:关节面塌陷超过5mm或是关节面轴向对齐超过5°。②采用Lysholm评分系统对患者术后膝关节的恢复情况进行评定[4],包括下蹲、跛行、拄拐各5分,肿胀、上楼梯各10分,交锁15分,疼痛及不稳定各25分;其中优——得分90分及以上;良——得分75-89分;可——得分60-74分;差——得分59分及以下。总优良率=(优+良)/例数×100.0%。1.4统计学处理 本次研究采用SPSS18.0统计学软件对数据进行研究分析,其中计数资料以n(%)表示,采用χ2检验;计量资料以(χ±s)表示,采用t检验,结果以P<0.05表示差异具有统计学意义。2结果2.1所有研究对象经手术治疗后发生复位丢失的情况本次研究中,所有患者均经过手术治疗且获得随访,随访1-2年,平均随访时间(1.3±0.4)年;本次发生平台复位丢失的患者共19例(23.75%),其中发生关节面塌陷超过5mm的共9例(47.37%),关节面轴向对齐超过5°的共8例(42.11%),关节面塌陷超过5mm合并关节面轴向对齐超过5°的共2例(10.52%)。不同骨折类型患者术后发生胫骨平台骨折的情况比较,详见表1.表1不同骨折类型患者术后发生胫骨平台骨折的情况比较(n;%)类型例数高度丢失例数高度丢失比例I700.0Ⅱ24625.0Ⅲ1300.0Ⅵ14535.7Ⅳ13538.5Ⅵ9444.42.2不同内固定方式患者手术治疗后的效果比较 本次行螺钉固定的患者共例16例,发生平台复位丢失共3例(18.75%)。本次行单侧支撑钢板固定的患者共例45例,发生平台复位丢失共13例(28.9%)。本次行双侧钢板内固定的患者共例19例,发生平台复位丢失共3例(15.8%),不同内固定治疗间出现平台复位高度丢失的比较P>0.05,差异无统计学意义。详见表2.表2不同骨折类型患者手术治疗的效果比较(n;%)内固定方式例数高度丢失例数高度丢失比例螺钉固定16318.8单侧支撑钢板固定451328.9双侧钢板内固定19315.8χ2值1.545.52P值0.46260.06322.3术后患者发生高度丢失的原因分析 发生平台复位后高度丢失的患者中,年龄48-72岁,平均年龄(58.8±7.9)岁,而正常组患者年龄28-47岁,平均年龄(36.1±4.2)岁,两组间显著差异。丢失组患者进行负重训练的时间6-8周,平均(5.2±2.3)周,正常组负重训练时间12-15周,平均(14.2±5.7)周,两组间显著差异。丢失组中共有骨质疏松患者13例,平台粉碎骨折10例;而正常组骨质疏松仅2例,无粉碎骨折,两组间显著差异。详见表3. 表3术后患者发生高度丢失的原因分析(χ±s;岁;周;n;%)分组例数年龄负重时间骨质疏松粉碎骨折丢失组1958.8±7.95.2±2.313(68.4)10(52.6)正常组6136.1±4.214.2±5.72(3.3)0(0.0)t/χ2值16.336.6991.7971.74P值0.00000.00000.00000.00003结论胫骨平台骨折属于高能量损伤,这种类型的骨折常伴有半月板、软组织及韧带的损伤,累及关节面,损伤患者的膝关节,造成其功能下降。对于胫骨平台骨折的治疗目的在于获得满意的对合关系,保证患者术后能行正常活动且不存在膝关节疼痛的情况,同时预防创伤性关节炎的发生[5]。在临床手术治疗过程中应当最大限度的恢复平台骨折移位及塌陷的情况,并促进关节面最大限度的解剖复位,为患者争取最大程度的恢复膝关节功能。本次研究中,发生胫骨平台复位高度丢失的原因在于患者的年龄、负重时间、骨质疏松、骨折粉碎度。3.1复位与植骨 关节面的稳定性及准确的复位对于关节软骨的修复具有重要作用。手术过程中充分的显露平台面并恢复平台及周围关节面,可经过关节面撬拨或是骨折线撬拨,或是在塌陷下方的适当位置对骨皮质凿取一骨道,顺势将塌陷的平台向上推;对于复位后关节面不足的患者,可给予足量植骨,能有效预防复位后高度丢失。大部分胫骨平台患者不仅发生关节面塌陷,同时还出现矢状面劈裂,植骨时容易出现压实困难的现象[5]。由于部分患者显露困难,所以对于深部的缺损无法进行彻底的填实,即便是成功填实也容易出现复位后高度丢失的情况。原因在于植骨的强度与同胫骨平台下的原骨质相比,再加上骨折后的关节面下方骨质多为粉碎性,所以骨质会丧失原有的强度[6]。所以在进行植骨时应当先将少量的松质骨颗粒进行填补后再用全层自体髂骨块进行支撑,并使复位后的关节面高出原有平台3mm左右,预防骨吸收后患者因负重出现的二次塌陷。3.2平台周围膝关节的辅助结构修复情况 半月板处于胫骨于股骨之间,周围由关节囊附着,对于关节面的调整具有适配作用,还能降低外力对关节的冲撞,所以术中对合并半月板损伤的患者应当尽可能的对其进行修复。侧副韧带损伤以及交叉韧带损伤等对关节的稳定性会造成一定的影响,在手术过程中应当尽可能的对其进行修复。滑膜囊对膝关节的容积压力与性状具有调节与填充的作用,不仅能促进关节液的分泌、吸收,同时还能降低运动过程中肌肉与骨面的摩擦,术中也应当尽可能的进行修复[7]。另外,膝关节辅助结构的修复对于患者术后平台的保持与愈合也具有同样重要的作用。3.3功能锻炼及负重的时间 患者术后若过早进行负重训练,容易导致已经复位的关节发生二次塌陷。国外研究指出[8],负重的时间越晚,患者发生平台高度丢失的情况越小。但胫骨平台属于关节内骨折,患者需要长时间进行制动,容易造成膝关节僵硬或是功能丧失等情况,需要进行二次治疗。长时间不进行负重锻炼也容易引发骨质疏松患者平台塌陷[9]。所以术后的功能恢复锻炼应当根据患者的具体病情进行分阶段指导:①在患者术后直到拆除外固定的期间,可行四头肌肌力锻炼,能有效预防四头肌萎缩;②在患者拆除外固定到手术后12周的期间,可卧床行膝关节屈伸运动,可防止膝关节僵硬;③在患者术后12周,可行膝关节负重锻炼,由于此时患者的膝关节屈伸功能已大体恢复,经影像学检查提示骨折大体愈合,所以可行部分负重锻炼到完全负重锻炼过渡进行[10]。 本次研究通过1-2年的随访,结果发现造成患者胫骨平台骨折术后复位丢失的原因包括患者的年龄、负重时间、骨质疏松、骨折粉碎度。所以术前准确的判断骨折类型,术中注意恢复胫骨平台的高度,同时按时进行负重功能锻炼,能有效的防止骨折术后复位丢失。参考文献[1]恽常军,钱文杰,朱小国等.钢板内固定治疗不同类型胫骨平台骨折疗效分析[J].临床骨科杂志,2014,22(3):336-339. 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前交叉韧带损伤后在关节镜下进行重建已是常规的治疗方法,但是韧带重建术后再血管化、肌腱与骨隧道的愈合以及本体感觉的恢复仍然是当前影响手术疗效的主要的因素,因此,促进腱-骨愈合是研究的热点之一,术中对于残余的韧带不进行清理切除,而是予以保留,取得了良好效果。前交叉韧带胫骨端的纤维和滑膜是韧带血供的主要来源,部分来自髌下脂肪垫区域的软组织和滑膜血管也对韧带提供血供。在进行前交叉韧带重建术时如果将原有损伤的韧带包括残端予以清理,这样重建的前交叉韧带在关节内完全裸露,不利于血管神经纤维长入移植的肌腱和再血管化进程,影响重建的前交叉韧带再血供建立,若保留原受损的韧带以及滑膜组织,使重建的前交叉韧带被原受损的韧带以及滑膜组织所包裹,将有利于重建韧带血管的长入。
前交叉韧带又称前十字韧带,位于膝关节内,连接股骨与胫骨,其主要作用为限制胫骨向前过度移位。该韧带损伤后,应及时处理,以达到更好的疗效。急性期处理(1)膝关节冰敷以便消肿止痛。(2)关节制动,必要时加压包扎,减少再出血。(3)若没有条件近期手术的患者,在肿痛减轻后,进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习,以促进膝关节活动能力的恢复。(4)合并内侧副韧带损伤时,要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗,如存在关节活动障碍应在关节活动范围接近正常后再手术。手术治疗前十字韧带完全断裂患者的最佳治疗方案是手术重建前十字韧带,其手术治疗包括:(1)手术的最佳时机是在术后三个月之内;(2)关节镜下前十字韧带重建手术技术成熟,创伤小,恢复快;(3)目前重建前十字韧带的手术方式包括单束重建和双束重建,两种手术临床效果没有明显差异。(4)重建前十字韧带可以选用的移植物材料包括:自体材料,如腘绳肌腱、自体髌腱等,效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等;(5)重建前十字韧带需要用到的固定材料有金属界面螺钉、可吸收界面螺钉等;(6)合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时,要限期行急诊手术治疗。
关节镜监视下撬拨复位与空芯松质骨螺钉内固定治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的方法与疗效。方法 2002年12月-2007年12月,采用关节镜监视下撬拨复位,钛合金空芯松质骨螺钉内固定法,治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折68例。女29例,男39例。年龄6-15岁,平均12岁。Ⅱ型(伴患膝伸直受限)22例,Ⅲ型46例,均采用钛合金空芯松质骨螺钉内固定。结果 术后获得随访68例,平均18个月(12-36个月),术后KT-2000测量与健侧比较显示患侧前叉韧带张力基本恢复,X片显示骨折块复位好,内固定牢靠,骨折愈合,膝关节稳定,Lachman和抽屉试验阴性。无肿胀、疼痛和膝关节功能障碍,无髁间窝撞击征表现,术后功能恢复满意,术后未发现患者出现伤肢成角与短缩等发育异常。结论 关节镜视下撬拨复位,钛合金空芯松质骨镙钉内固定治疗儿童前交叉韧带胫骨止点Ⅱ型(伴患膝伸直受限)、Ⅲ型撕脱骨折,复位准确,固定可靠,能有效的避免手术所致的骨骺再次损伤,有利于功能恢复。
四、预防及治疗 一旦发生骨质疏松性骨折,生活质量下降,出现各种并发症,可致残或致死,因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。 况且, 骨质疏松症是可以预防的。 骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素,或已有骨量减少(-2.5<T≤-1)者,应防止发展为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过骨折,其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。骨质疏松症的预防和治疗策略包括: 1.基础措施: (1)调整生活方式:富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。 采取防止跌倒的各种措施: 如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物,加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。(2)骨健康基本补充剂:①钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约 400 mg,故平均每日应补充的元素钙量为500~600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时,应与其它药物联合使用。 目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。②维生素D:有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨的吸收,从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为 200 单位(5ug)/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素 D 缺乏,故推荐剂量为 400~800IU(10~20ug)/d。有研究表明补充维生素 D 能增加老年人肌肉力量和平衡能力,因此降低了跌倒的危险,进而降低骨折风险。维生素 D用于治疗骨质疏松症时,应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。 2.药物治疗:适应证:已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折;或已有骨量减少(-2.5<T<-1.0)并伴有骨质疏松症危险因素者。 (1)抗骨吸收药物:①双膦酸盐类:有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐( Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度,显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。 其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。应用时应根据各种制剂的特点,严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服, 进药后30分钟内不能平卧和进食),极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和 70mg/片(每周 1 次)两种,后者服用更方便,对消化道刺激更小,有效且安全,因而有更好的依从性。②降钙素类:能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种:鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息), 能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛,对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效, 因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下,应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次,皮下或肌肉注射,根据病情每周 2~5 次,鲑鱼降钙素鼻喷剂 200IU/日;鳗鱼降钙素 20IU/周,肌肉注射。应用降钙素,少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象。③选择性雌激素受体调节剂(SERMs):有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换至妇女绝经前水平。 大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene,60mg),能阻止骨丢失,增加骨密度,明显降低椎体骨折发生率是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官,对乳房和子宫内膜无不良作用,能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率,不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性,故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。④雌激素类:此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT 或 HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险,是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估,建议激素补充治疗遵循以下原则:适应证:有绝经期症状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的妇女,尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。禁忌证:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂,以对抗雌激素对子宫内膜的刺激,已行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。 (2)促进骨形成药物:甲状旁腺激素(PTH):随机双盲对照试验证实,小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用,能有效地治疗绝经后严重骨质疏松,增加骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生的危险,因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过 2 年。一般剂量是 20ug/d,肌肉注射,用药期间要监测血钙水平,防止高钙血症的发生。 (3)其它药物:①活性维生素D:适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化,并抑制骨吸收。有研究表明,活性维生素D对增加骨密度有益,能增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒的危险,进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D, 它包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种,前者在肝功能正常时才有效,后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用, 并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25~0.5ug/d;α-骨化醇为 0.25~0.75 ug/d。在治疗骨质疏松症时,可与其它抗骨质疏松药物联合应用。②中药:经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。③植物雌激素:尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。
脊柱侧凸(Scoliosis)是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离中线向侧方弯曲,形成带有弧度的脊柱畸形,通常伴有脊柱的旋转和矢状面上出现生理性弯曲的增加或减少。女多男少 2/4:1,常在青春发育前期发病,快速进展至青春发育结束。 手术时机:对较小年龄的患者可做不融合的后路矫形术,以后每6-12月或cobb角增加15°撑开一次,到患者生长接近Rissor征4°或月经来潮后1-2年做最后一次矫形。 手术治疗:A 支具治疗不能控制侧凸进展(即使年龄小,骨骼发育不成熟);B Risser征〈3°、支具无效者需Cobb角度大于50 ;C Risser征3 °~4 °、Cobb角在50 °以上; Cobb角40°,但有胸椎前凸、胸廓旋转、 剃刀背畸形和躯干倾斜失代偿等;D 成年期侧凸,早期出现腰痛、旋转半脱位。
骨质增生症是中老年的常见病、多发病,关于本症的命名,国内外尚未统一。国外主要命名为骨关节病、增生性骨关节炎、退行性骨性关节炎。我国医学主要的命名有骨关节病、椎间盘退变、增生性关节炎、骨关节退行性疾病等;中医学则属于痹症的范围。 骨质增生多发于中年以上。一般认为由于中年以后体质虚弱及退行性变;长期站立或行走及长时间的持于某种姿势,由于肌肉的牵拉或撕脱、出血,血肿机化,形成刺状或唇样的骨质增生;骨刺对软组织产生机械性的刺激和外伤后软组织损伤、出血、肿胀而致。 综合治疗:1、避免长期剧烈运动;2、适当进行锻炼;3、及时治疗损伤:关节损伤包括软组织损伤和骨损伤。关节的骨质增生经常与关节内骨折有直接关系。由于骨折复位不完全,造成关节软骨面不平整,从而产生创伤性关节炎。对于关节内骨折的患者,如果能够及时治疗,作到解剖复位,完全可以避免创伤性关节炎和关节骨质增生的发生。建议骨质增生患者使用一种医疗器械-镇痛、安眠垫,它是一种采用高科技生物磁疗和远红外线双效治疗原理,由永磁体和红外线衬垫两部分构成的医疗器械产品,它利用钕铁硼高科技生物磁场及纳米远红外线的双重作用,起到活血、镇痛、镇静、催眠和消除焦虑等的作用,具有作用速度快、安全、方便使用的优势,可有效用于关节疾病的康复;4、减轻体重:体重过重是诱发脊柱和关节骨质增生的重要原因之一。过重的体重会加速关节软骨的磨损,使关节软骨面上的压力不均匀,造成骨质增生。因此对于体重超标的人,适当的减轻体重可以预防脊柱和关节的骨质增生。
(首先解除髋关节疼痛,其次是改进髋关节功能) 1、陈旧性股骨颈骨折:头臼均已破坏并疼痛,影响功能者; 2、股骨头缺血性坏死:包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死;Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术,对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死,股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者,可行全髋关节置换术; 3、退行性骨关节炎:多见于老年人,对于有严重疼痛的骨关节炎,人工股骨头置换效果不佳,应行人工全髋关节置换术; 4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎:多见于较年轻的患者,由于: 1)、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限; 2)、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形; 3)、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化,关节活动范围小,病人虽然年龄较轻,但其生理年龄老化应放宽年龄限制,提早行人工全髋关节置换术; 5、髋关节强直:髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征;未完全骨性强直的髋关节,而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术; 6、慢性髋关节脱位:主要包括先天性髋关节脱位,髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位;髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎,病人疼痛或失去功能,45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术; 7、关节成形术失败病例,包括截骨术后,头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛,关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症,而进行再置换的手术指征是: 1)、假体松动引起的髋关节疼痛; 2)、假体柄部折断; 3)、假体脱位,手法复位失败者; 4)、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者; 8、骨肿瘤:位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤,如:骨巨细胞瘤、软骨肉瘤,可考虑行人工全髋关节置换术,如病变波及大粗隆,则应用特制的人工髋关节。