适合做冠状动脉搭桥的患者,手术治疗的好处主要有以下几点:1 缓解心绞痛症状:90%-95%的搭桥患者术后心绞痛症状得到完全缓解,其余5%-10%的患者心绞痛症状能明显减轻或减少用药。2对于术前心功能差的患者,手术可以改善心脏功能,提高活动耐力。65%的患者术后左室功能明显改善。3 拆除了定时炸弹,明显减少心梗甚至心因性猝死的机会。96%的患者术后5年不会再次发生心梗。4 减轻了患者的心理压力。5 减少了频繁住院治疗的次数,即是减少了痛苦、节省了相关费用,减轻家人的负担。因此搭桥手术可以达到提高生活质量,恢复工作能力,延长寿命的效果。满意的手术效果可以使近95%的病人活过5年,使超过八成的病人活过10年。搭桥的疗效作为心脏外科常规手术,冠状动脉搭桥的术后早期(术后30天)死亡率在2%以下。如果不是以下情况,其死亡率更低。1再次搭桥手术2 急诊搭桥手术3 术前左心功能不全、左主干病变、血管条件差、有脑梗脑出血病史、肾功能不全、呼吸功能不全等4矮胖老年女性5 医院开展搭桥的技术和经验不够
冠心病患者往往合并有高脂血症。只要确诊高脂血症,冠心病的患者无论是在搭桥前,还是在搭桥后均需控制血脂。术前不需停降脂药,术后继续服用。有关血脂及降脂的几方面常见问题了解一下:1 冠心病患者的血脂的目标水平。血清甘油三酯(TG)<1.7 mmol/L(150 mg/dl)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>1.0 mmol/L(40 mg/dl)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L(70 mg/dl)2 他汀类药物。他汀类药物能减少胆固醇合成,加速血清LDL分解。除了降脂外,还有抗炎稳定斑块的作用。临床常用的有第一代洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀(对血糖影响较小、横纹肌溶解的副作用最小);第二代氟伐他汀(来适可);第三代阿托伐他汀(高强度降脂、对肾功能的损伤最小、对肝功影响大)、瑞舒伐他汀(高强度降脂、对肝功影响小)和匹伐他汀(对血糖、对肝功影响较小)。3 使用他汀类药物的注意事项 他汀使用方法:晚上服用效果好。取得预期疗效后应继续长期应用,如能耐受应避免停用。发生不良反应,可换用另一种他汀药、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药。监测指标:转氨酶(ALT/AST)升高达正常值上限3倍以上,应减量或停药。转氨酶升高在正常值上限3倍以内者,减量观察。有肌肉不适、无力,肌酸激酶呈进行性升高时,应减少他汀类剂量或停药。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。4血脂监测。手术后每次复查都应该包括抽血查血脂及转氨酶和肌酸激酶。术后第一次(出院后1个月)复查和第二次复查(出院后3个月)时,如血脂能达到目标值,且无药物不良反应,逐步改为每 6-12 个月复查1次;如血脂未达标且无药物不良反应者,每3个月监测1次。如治疗 3-6 个月后,血脂仍未达到目标值,则需调整调脂药剂量或种类,或联合应用其它调脂药。 5保持血脂正常需要坚持控制饮食和改善生活方式。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动(每周5-7天、每次30分钟中等强度)、戒烟和保持理想体重。(BMI:20.0-23.9 kg/m2)、 减少饮酒、戒烈性酒等。
冠状动脉搭桥手术后,在恢复过程中,患者的自我管理逐渐起到主要作用。这涉及到心理、睡眠、饮食、用药等各个方面。对回到普通病房的患者需要注意什么呢?1 病房的温度设置不可过高或过低,特别是在夏天,许多患者自觉身体燥热,喜欢长时间开窗户或将空调温度降到很低。受凉会引发感冒甚至肺感染。如果不是在单间,一定要照顾到同室病友的感受。尽量保持安静,互不打扰。2 术后饮食多根据自己的饮食习惯调整。不忌口,建议选择高蛋白、适合消化的食物。心脏病人不建议每天进食过多的汤汤水水,避免过凉的食物如冰棒雪糕等。3冠脉搭桥术后患者(也包括其他术式的心脏手术患者)一定请家属或护工认真严格的记录每日好入量和出量,特别是水、汤、粥和水果等。过多的液体摄入会影响到心功能的恢复。4少会客。术后可能会有亲朋好友前来慰问。在病房的恢复期,尽量少会客,如必须,尽量缩短时间,此时精力和体力不应过多消耗。5 在心理上接受并适应搭桥后的状况,避免过度焦虑。和家人聊天的话题要愉快轻松。相信术后康复指日可待。6 刚刚回到病房时,身体可能会留有某些管道,比如尿管、中心静脉插管、胸腔引流管,要小心保护,避免牵扯。一是减少疼痛,二是避免脱落。7进行有效的呼吸训练。腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、 深呼吸治疗或配合使用呼吸训练器,都可以增强呼吸肌力量。如有痰,不要怕疼,学会有效咳嗽,可请家人或护工帮忙拍背咯痰。8 在医生评估后,早期进行肢体活动。肢体活动要循序渐进,不能心急。从每天床上肢体被动或主动活动,过渡到床旁坐着,然后在床旁站立或移步,接下来可以在病房内步行,当步行有力后可到走廊行走。每次的活动时间,从5分钟逐渐延长到10-20 分钟。 如有不适或心率比安静时高20次/分钟,应该停止活动。9 使用大隐静脉搭桥的患者,在腿的内侧会有皮肤切口。根据取静脉的方法不同,皮肤切口长短不同。全程剖开皮肤取静脉的方法,切口会更长些。取静脉的腿会疼、肿或渗出。在仰卧位或坐位时,将取静脉的腿垫高,可以促进静脉血液和淋巴液回流,提高血液循环。如果切口超过膝关节,尽量避免过度屈伸膝关节。使用乳内动脉和桡动脉搭桥的患者,术后早期应避免上肢的剧烈活动。10 冠脉搭桥术后的常规住院时间为1周左右,出院前需认真听取医生的医嘱,清楚口服药物的量、频次、副作用,记住复查的时间。向医生问清楚饮食运动方面的注意事项等。11 出院前,应该知道与医生的联系方式。可以通过线上平台(好大夫网站)、微信群或门诊与医生团队保持联系。
有一句话说的是,不打无准备之仗。为使手术治疗进行的顺利、取得期望的良好效果,患者还要做好如下准备:一、入院前患者本人和直系亲属的意见要一致同意手术。对手术风险、所需费用等问题有清楚的认知。通过和专业人员沟通。了解大致的流程,包括术前的检查、预计手术时间、住院时间、大致出院时间等。确定医保类型:是本地医保还是外地医保,是基本医疗保险还是商保,是否需要重新选定点医院,是否需要办理转院或转医保,大概的报销比例。报销的比例一般按照当地的医保部门的规定办理。准备足够的费用。除大概报销的费用外,准备好自付部分的费用。准备的费用最好有一定的富余,以免在紧急需要的时候手头紧张,影响治疗。如果是外地患者,还要准备好家属吃、住、行和请护工等费用。做好与医护人员共同战斗的心理准备,要充分相信医生和护士,他们都是战友、是队友,都是从心里希望患者顺利恢复的人。至少术前4周戒烟。二、入院后即使住院后也不能想当然认为绝对安全了。一定要遵医嘱。首先要按医嘱用药,一般来说,入院后不要服用自己带的药了,每天会有医嘱处方,用护士发的药就好。其次,合并特殊的疾病或有特殊用药,要跟主管医生讲清楚。心梗或血管病变重、心功能差的患者,尽量减少活动,以卧床为主。如有需要,可能需要静脉泵入硝酸甘油等药物,那样患者的活动就受到了限制。这是病情需要,不要有抵抗情绪。在饮食方面,以平时的饮食习惯为主,保证营养。护士会告知饮食医嘱,比如低盐、糖尿病饮食。特殊的饮食习惯或宗教信仰要和医生护士讲清楚。良好的睡眠是必要的。白天尽量保持清醒,夜间好好睡,避免睡眠颠倒。如有需要,可以用药物帮助睡眠。心理上有信心。相信在和医护人员共同努力下,一定会顺利完成手术,早期康复,没有必要焦虑。如有问题,可以和主管医生、护士多交流沟通。在手术安排方面,科室会根据手术准备情况统筹安排,等通知就好。住院期间绝对禁止吸烟。跟护士及病友学习有效咳嗽的方法,通过腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸训练器等改善呼吸功能;有时还需要学习在床上大小便。术前应该上手术保险。手术保险的确是必要的。
第一种情况是冠状动脉病变范围弥漫,且以血管远端狭窄为主。无法找到合适的位置做吻合口,即使找到能够做吻合的位置,因吻合口的远端仍有狭窄,其所供应的心肌仍不能保障有充分的血液供应,达不到手术目的。 第二种情况是冠状动脉直径过于细小。 第三种情况是陈旧性心梗的患者,经核素检查发现梗死部位无存活心肌,即使搭桥后恢复血供,已死心肌已经无法复活。手术对心功能的恢复没有帮助。 第四种情况是病程拖得太久或进展快,心脏明显扩大(心胸比超过0.7,左室舒张末径大于7cm),心脏收缩功能明显下降(左室射血分数小于20%)。风险过大,收益不高。 最后,有重度肺动脉高压、右心衰、严重肝肾功能不全的患者也不适合搭桥 另外,对于心脏条件差的矮胖老年女性病人手术风险明显增高。矮:身高<160cm;胖:体重>90kg;老:年龄>70岁;女性;陈旧或反复心梗、射血分数低的大心脏。急诊、再次搭桥及术前呼吸功能、肾功能受损的病人手术风险高。
冠心病的患者会经常问到什么时候需要做搭桥手术呢?搭桥的时机怎么选择?大多数患者朋友对开刀手术心存害怕。应该说,不是所有被诊断过为冠心病的病人都需要做手术,做手术前是要评价其是否适合做、做手术是否可以给病人带来益处。如果病变不重,药物治疗是有效的,那就吃药好了。在某些情况下,支架也是很好的选择。当然存在以下几种情况,搭桥手术带来的益处是明显的。第一种情况是吃过药却效果不好的。心绞痛诊断明确的患者,在心内科医生的专业药物治疗后,心前区胸痛或胸闷症状不能缓解或仍频繁发作,需要搭桥。诊断为不稳定型或变异型心绞痛的患者,如果冠状动脉三支病变明确,经积极内科治疗症状不能缓解,伴心电图缺血改变或心肌酶学变化应行急诊手术。心肌梗死的病人如果不适合支架,在发生6小时内亦应争取手术。第二种情况是做过手术的。冠脉支架手术或搭桥术后发生再狭窄,不适合再做支架且有搭桥条件的患者需要搭桥。第三种情况是冠状动脉狭窄重的。根据冠状动脉造影结果,判断冠状动脉病变程度。存在左主干病变或有三支主要血管有严重狭窄(>70%)的患者,不做手术会可能发生猝死,每年死亡率在10%-15%。对前降支或回旋支狭窄,近端狭窄>50%者应做搭桥手术。右冠状动脉狭窄>75%、心功能不全的患者需要搭桥。对单支或双支血管狭窄,狭窄严重或在重要位置不能进行支架的患者,即使心绞痛症状不明显,但如合并左心功能不全、射血分数(EF)<50%,也应搭桥。第四种情况是心梗带来的问题。心肌梗死导致的心肌破裂、二尖瓣严重关闭不全、室间隔穿孔的患者,只有外科手术能解决问题,可能同时需要搭桥。室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。陈旧性较大面积心肌梗死但无心绞痛症状或左心功能不全、EF<40%的患者,需要做核素检查,如有较多的存活心肌应手术治疗。 搭桥的时机还是需要听取专业的心外科医生意见,医患互信很重要。
Vasilii Ivanovich. Kolesov(1904-1992)瓦西里·伊万诺维奇·科列索夫是心血管外科的先驱之一。他通常被认为是第一个成功实施冠状动脉搭桥手术的心外科医生;是第一个成功地将缝合技术应用于临床冠状动脉旁路手术的人;是第一个,也是唯一一个在临床上使用冠状动脉吻合器的外科医生。冠状动脉搭桥术(CABG)的发展无疑是20世纪最伟大的外科成就之一。在过去的50年里,CABG手术成为最成功和最频繁的心外科手术之一。但是应该记住,从1964年2月25日到1967年5月9日,Vasilii . Kolesov领导的心外科是世界上唯一进行冠脉搭桥手术的地方。搭桥的开创工作胸廓内动脉(ITA)是应用于临床心肌血运重建的最早使用的血管。早在1945年,加拿大外科医生亚瑟·维恩伯格(Arthur vineberg)就对这个血管进行相关研究,然而,他并没有把胸廓内动脉与冠状动脉吻合,而是将其直接植入心肌。这个过程被称为Vineberg操作。在20世纪50年代早期,许多外科医生尝试实验性地将ITA与冠状动脉吻合。最初的实验成功是由俄罗斯的弗拉基米尔·德米科霍夫(Vladimir P. Demikhov)和加拿大的戈登·默里(Gordon Murray)分别独立且几乎同时取得的。20世纪50年代末,罗伯特·H·戈茨(Robert H. Goetz)在纽约开始了他的冠脉搭桥实验,1960年5月2日,Goetz完成了世界上首例临床冠状动脉搭桥手术。1962年,Pronin(俄,普罗宁)成功地对犬进行了冠状动脉搭桥,使用了持续的自体灌流技术,使冠状动脉血流在吻合过程中保持不间断,不停跳搭桥的概念有了星星之火。科列索夫非常了解他的前辈们在冠状动脉血管重建方面所做的工作,并在他的第一篇报道临床冠状动脉搭桥术的文章中,将其归功于德米科霍夫、默里、戈茨和普罗宁。成长历程 Vasilii Ivanovich Kolesov于1904年9月24日出生在俄罗斯沃洛格达省的一个叫做Marthianovskaia小村庄。他的父母都是富裕的农民。他有3个兄弟和2个姐妹。科列索夫离开家乡到列宁格勒学医。1931年从列宁格勒医学院毕业后,科列索夫被任命为乌拉尔山脉的珀尔姆省丘索沃伊镇一家大型冶金工厂的医生,在这段时间里,他的父母被迫“集体化”,失去了他们的农场,被迫搬到朱索沃伊,在那里他与儿子共同居住。1938年,科列索夫完成了他的硕士论文答辩,课题是关于腹部外伤时脾脏疝的内容并成为了助理教授。其后,他和家人一起搬到了列宁格勒,在此期间,他的博士课题是关于感染伤口噬菌体的研究。当他正打算进行博士论文答辩,二战爆发了。科列索夫被授予陆军医疗队少校军衔,并被任命为一家市立医院的首席外科医生。随着战争的发展,医院的医护人员被围困在列宁格勒。因白天有空袭,只能晚上做急诊手术。在一次手术中,一枚炸弹在医院的后院爆炸了。手术室的窗户被炸开,一块炮弹碎片从手术台上飞过,离科列索夫的脑袋只差几英寸。1945年1月,科列索夫的医院被调往波兰,跟随前进的红军。在科列索夫上了火车的最后一刻,彼得·a·库普里亚诺夫教授(1893-1963)想起了他,当时教授正在为军事医学院一个新的心血管外科部门召集工作人员。因此,出乎意料的是,科列索夫进入了心血管外科领域,至此,心外科多了一位伟大的人物。1946年,科列索夫终于为他的医学博士论文进行了答辩。步入心外科领域 经过动物实验后,1964年2月25日,科列索夫进行了第一次成功的临床冠状动脉搭桥术,使用了缝合技术。他注意到,与犬相比,慢性缺血的人类心肌对冠状动脉阻塞更有抵抗力,不需要持续的自体灌注。科雷索夫使用特制的精密剪刀和放大镜来切开冠状动脉进行外科操作。可以说,现代冠状动脉手术的时代已经开始了。不被接受和理解的卓越工作不久,科列索夫出版了他的第一本关于直接冠状动脉血管重建的书。虽然早期的结果是最令人鼓舞的,但科雷索夫的创新并不容易被接受。未知的事物往往会带来焦虑,而焦虑往往会带来阻力。然而,这种态度并不是科雷索夫的作品所独有的。另两位在冠脉搭桥领域的开创者,罗伯特·h·戈茨(Robert H. Goetz)和勒内·g·法瓦洛罗(Rene G. Favaloro)也面临着来自更保守同事的批评。当kolessov于1967年第一次用英语发表他的搭桥文章时,编辑的按语是:“关于心绞痛管理和外科治疗的观点与许多美国外科医生存在着不同。” 具有讽刺意味的是,在他的祖国,人们对他工作的最初态度甚至更差。1967年6月,Kolesov在列宁格勒心脏病学会的会议上展示了ITA吻合到冠状动脉移植的结果。全会通过的观点是: 冠状动脉疾病的外科治疗是不可能的,也没有未来的前景(the surgical treatment of coronary artery disease is impossible and has not prospects for the future)。坚持观点科列索夫主张不停跳搭桥(off pump CABG)。20世纪60年代初,科列索夫进行了一项关于人工循环的研究。他的结论是,虽然体外循环在心脏直视手术中使用是安全可靠的,但体外循环后的全身炎症反应太大,所以他主张不在冠脉搭桥术中使用。即使后来体外循环技术有明显进步,但是从1964年到1974年,他的手术中,也只有18%的搭桥手术是在心脏停跳下完成的。科雷索夫的团队是第一个在临床上使用冠状动脉吻合器的团队,至今仍是唯一一个。第一个冠状动脉吻合器,称为“血管环吻合器”(VCA),经历了几次修改。1967年5月9日,在克利夫兰诊所,Rene G. Favaloro进行了首例应用隐静脉作为移植物的CABG。1971年4月,唐纳德b . Effler和他的同事发表了应用大隐静脉作为桥血管进行冠状动脉搭桥的文章, 在文章中,他提到kolessov的工作:胸廓内动脉是一个有用的血管重建材料。即使在大隐静脉已经被广泛应用于临床,但Kolesov仍然坚持全动脉搭桥术的优点,并探索了利用腹腔动脉作为搭桥材料的可能性。直至20世纪80年代中期,人们才首次认识到动脉移植物在长期通畅性方面的优越性。老而弥坚,英雄落幕二战后,虽然他的工作环境仍比较恶劣,但是还是取得骄傲的成绩并不断创新创新。Kolesov 的传奇值得所有对冠状动脉疾病的外科治疗感兴趣的人的认可与敬仰。科列索夫开创了现代冠状动脉手术的时代,他对这一领域的贡献再怎么强调也不过分。老年的科雷索夫仍然很活跃,并在去世前一年发表了他的最后一篇论文。Kolesov于1992年8月2日去世。斯人已去,但其开创钻研精神非常值得后辈学习。