丛集性头痛(cluster headache,CH)是一种原发性神经血管性头痛,表现为某段时期内频繁出现短暂发作性、极剧烈的难以忍受的单侧头痛,伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂以及头面部出汗等自主神经症状,常在一天内固定时间发作,可持续数周以至数月。多发群体20~40岁男性流行病学过去的研究显示,男性患病率是女性的4~7倍。但近年的多个研究显示,女性的发病率有所上升,男女患病率之比为(2.5~3.5):1,这可能与女性生活方式(如:吸烟饮酒增多)及社会角色的改变有关,也可能与女性健康状况重视程度提高有关。发病年龄多在20~40岁,高峰在25~30岁。中国1986年流行病学调查显示,男女患病率之比为6.2:1。国外和中国流行病学调查均显示,20~50岁中男女患病率之比高,50岁以后则男女患病率之比明显降低,这提示内分泌因素和月经周期可能对女性有保护作用。相关疾病偏头痛、阵发性半侧颅痛、短暂单侧神经痛样疼痛伴结膜充血和流泪、结膜充血、鼻充血、鼻溢、瞳孔缩小、上睑下垂、心动过缓、晕厥等。病因与发病机制丛集性头痛的确切病因与发病机制尚不清楚。1、最初的学说是神经血管源性假说,认为丛集性头痛是偏头痛的一种亚型,海绵窦内的血管舒缩功能障碍或血管壁的神经源性炎症激活了三叉神经眼支的痛觉通路。直到20世纪90年代,人们才意识到丛集性头痛患者海绵窦内的颈内动脉扩张及血流改变并非是丛集性头痛的特异性病理生理现象。对三叉神经眼支的任何疼痛刺激都可通过三叉神经副交感反射导致海绵窦内的血流发生改变。因此,海绵窦内的血流改变是继发于疼痛刺激,而非导致疼痛的原因。近年的SPECT/MRI研究发现,丛集性头痛患者发作期间未观察到血浆蛋白外渗进入海绵窦,即未观察到炎症改变。因此外周神经血管源性假说难以成立。2、另外,外周学说也难以很好地解释丛集性头痛发作的生物钟性特点、男性易发以及发作时激越与攻击性可能增强的特点。3、其后,丛集性头痛发作的生物钟性特点使研究方向由外周逐渐转至中枢神经系统中控制生物节律的下丘脑。目前,学者们多认为丛集性头痛的发病机制与偏头痛有区别,下丘脑在启动丛集性头痛的发作中占有关键性地位。PET、基于三维像素的形态计量法、fMRI和1H-MRS等影像学研究均揭示了下丘脑在丛集性头痛发病机制中的关键作用;而在偏头痛患者中,则未观察到下丘脑的改变。下丘脑主要维持体内稳态,包括激素合成、自主神经系统调节、体温调节、生物节律控制和情绪反应与各种欲望的调节等。下丘脑的血液供应丰富,其对血液和脑脊液中的化学信使(如:神经递质)以及来自神经元的神经递质输入信号敏感。下丘脑与皮质边缘通路有联系,后者正是涉及痛觉的情绪反应与认知方面的结构。下丘脑与内源性痛觉调制系统也有联系,下丘脑的视前内侧核、室旁核和弓状核等核团对痛觉或痛觉所致的自主神经反应可能有抑制作用。下丘脑启动了丛集性头痛的发作,这一学说较好地解释了丛集性头痛发作的生物钟性特点、发作时的自主神经症状及发作中的情绪反应。但是,是什么触发了下丘脑的启动作用,为什么男性远比女性多发,目前尚不得而知。丛集性头痛可导致患者生物学节律改变,许多患者的发作时间与睡眠觉醒周期有关。4、遗传因素在丛集性头痛的发病中起一定作用。3%~20%的患者有家族史。近期的研究显示,其一级亲属的相对危险度为5~18,二级亲属为1~3。其致病基因方面的研究目前无任何明确结论。临床类型和分类根据发作期和缓解期长短将丛集性头痛分为发作性丛集性头痛和慢性丛集性头痛。症状体征1、临床特点为某段时期内频繁出现短暂发作性、极剧烈的难以忍受的单侧头痛。此段发作时期多为2~12周。发作时,5~10分钟内达疼痛高峰,多持续15~180分钟(平均约45分钟)。症状可突然停止,也可缓慢缓解。频率多为隔天1次至每天8次。疼痛多为固定位于一侧三叉神经第一支的分布区,即一侧眼球深部、眼眶及眶周、额部和颞部,可放射至鼻、颊、上颌骨、上腭、牙龈和牙齿,少数可放射至耳、枕部和颈部,甚至整个半侧头部。疼痛剧烈难忍为持续性钻痛、撕裂牵拉痛、绞痛、烧灼痛、尖锐刺痛、压迫痛等,一般无搏动感。约80%患者每次发作都在同一侧;也有少数患者发作不固定在同一侧。缓解期时症状完全缓解,一般数月甚至数年。10%~15%的患者为慢性丛集性头痛,病程超过1年,无缓解期或其间的缓解期小于1个月。明确的触发因素是饮酒,其他可能的触发因素有强烈气味(各种溶剂气味、油漆味、烟草味、香水味等)、快速眼动睡眠、硝酸甘油、组胺、抑郁、应激、创伤等。但是,这些触发因素只在发作时期中起触发加重的作用;而在缓解期时,这些触发因素则完全不起作用。2、发作常具有周期性,分为年周期节律和日周期节律。日周期节律多见,头痛常固定在每天的某些时刻发作,多在夜间,尤其是入睡后1~2小时。某些患者还可有年周期节律,于每年的某些特定季节发作。3、绝大多数患者头痛发作时伴有自主神经症状。仅约3%的患者没有或只有微弱的自主神经症状。自主神经症状表现为副交感神经兴奋和交感神经抑制。头痛侧出现以下症状:流泪、结膜充血、鼻充血、鼻塞、鼻溢、头面部变红或苍白、头面部流汗、瞳孔缩小、上睑下垂、头面部水肿(眼睑、眶周、颊部、牙龈、上腭等)、疼痛处皮温下降(眶上区多见)、头面部皮肤痛觉过敏或异常性疼痛(疼痛处多见)等,还可有全身性症状,如:心动过缓、眩晕、共济失调、晕厥、血压升高、胃酸增多等。4、绝大多数患者头痛发作时还有情绪与行为反应,如:不安、坐卧不宁、激越、攻击性增强、捶头、砸物、头撞墙等。5、患者发作前多无先兆,约50%的患者有畏光、恶心或畏声,约30%的患者有嗅觉恐怖或呕吐。实验室检查血、尿常规、电解质及脑脊液检查,排除器质性病变。其它辅助检查颅脑CT或MRI检查,具有重要的鉴别诊断意义。诊断要点根据既往发作的病史及典型临床表现,并排除其他疾病(如:海绵窦、垂体等部位的疾病),通常可确诊。1、丛集性头痛诊断标准(1)符合下述第(2)~(4)项的发作至少5次。(2)重度或极重度单侧眼眶、眶上区和(或)颞部疼痛,未治疗时持续15~180分钟1。(3)头痛伴有以下1项特征或2项特征皆有:①以下在头痛同侧的症状或体征,至少具备1项:A、结膜充血和(或)流泪;B、鼻充血和(或)鼻溢;C、眼险水肿;D、额部和面部流汗;E、额部和面部潮红;F、耳肿胀感;G、瞳孔缩小和(或)上睑下垂。②不安感或激越。(4)当此病活动时,超过一半时间,其发作频率为隔天1次至每天8次2。(5)不能更好地符合ICHD-3其他诊断。注1:有不到半数的患者,发作时疼痛程度可较此标准轻,持续时间可较此标准短或长。注2:有不到半数的患者,发作频率可较此标准低。2、发作性丛集性头痛诊断标准(1)发作符合丛集性头痛诊断标准的第(1)~(5)项,并连续发作(丛集期)。(2)至少有2个未经治疗的丛集期是持续7天~1年,其之间无头痛的缓解期≥1个月。3、慢性丛集性头痛诊断标准(1)发作符合丛集性头痛诊断标准的第(1)~(5)项。(2)其间没有缓解期,或缓解期<1个月,发作持续1年以上。鉴别诊断1、偏头痛两者均可因饮酒诱发,曲坦类药物都可能有效,都可有自主神经症状。但偏头痛远较丛集性头痛常见;偏头痛女性多见,而丛集性头痛则是男性多见;偏头痛发作上无丛集性特征,无年周期节律和日周期节律,缓解期不像丛集性头痛通常长达数月至数年;偏头痛每次发作时间多超过4小时,而丛集性头痛一般不超过3小时;偏头痛患者一般安静,避免活动,而丛集性头痛患者常坐卧不安、激越;偏头痛的疼痛程度通常远较丛集性头痛轻;丛集性头痛的畏光、畏声以及流泪、结膜充血、鼻充血、鼻塞、鼻溢等自主神经症状局限于疼痛单侧。要注意的是,少数偏头痛患者可同时伴发丛集性头痛。2、其他三叉自主神经性头痛(1)阵发性半侧颅痛:女性多见。其持续时间一般较丛集性头痛短2~30分钟。发作频率多较丛集性头痛高,每天5~40次。足量消炎痛有效。(2)短暂单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪(SUNCT):非常罕见。其持续时间很短,5~240秒。发作频率通常远较丛集性头痛高,每天3~200次。抗惊厥药可能有效。并发症及防治由于长期头痛,患者会出现情绪抑郁,性格改变等精神症状。治疗与预后(一)治疗1、发作期的治疗此病疼痛剧烈,所以需要镇痛治疗迅速起效。口服起效慢,因此少用。首选治疗有两种:(1)使用非重复呼吸面罩:吸入100%氧,可采取坐位前倾以臂撑膝的姿势吸氧。此法便宜安全,无禁忌症。其对60%~70%患者有效,通常5分钟内起效,30分钟内疗效明显。尤其适合曲坦类药物禁忌或24小时之内频繁发作的患者。(2)曲普坦类药物:皮下注射舒马曲坦,约75%患者在20分钟内头痛明显缓解,最快10分钟起效,给药间隔至少1小时。常见副反应有:注射部位短暂刺痛灼热感,一过性的胸、喉等处的疼痛、重压感或发紧感,木、麻、热或冷等感觉异常等。佐米曲普坦喷鼻也有显著疗效。还可选用舒马曲坦喷鼻,2小时后可重复给药。曲普坦类药物疗效好,便于携带,但是24小时之内最多只能给药2次,而且价格昂贵。2、缓解期的预防(1)一线药物①维拉帕米:常见副反应有便秘、眩晕、恶心、低血压、远端肢体水肿、乏力、窦性心动过缓等。通常2~3周内见效。②锂盐:分2~3次饭后口服。持续服用3~4天,若能耐受,可逐渐加量。其治疗安全指数低,治疗量和中毒量较接近,故应密切监测血锂浓度。常见副反应有:双手震颤、恶心、呕吐、腹泻、上腹痛、萎靡乏力、烦渴、嗜睡、视物模糊、多饮、多尿、白细胞升高等。③皮质类固醇:可能是起效最快、最有效的预防药物,但是其长期使用可能有严重副作用,因此通常短期使用5~7天后,逐渐减量。如:静脉使用地塞米松,或口服泼尼松,持续使用5~7天,然后口服泼尼松。对于发作时期长或慢性丛集性头痛患者,减量宜慢。(2)二线药物①美西麦角或其代谢产物甲基麦角新碱:美西麦角连续使用不能超过6个月,使用6个月后至少停用1个月后才能再使用,以免发生腹膜后、肺、胸膜、心内膜、心包纤维化等严重副反应。甲基麦角新碱的注意事项同美西麦角。②酒石酸麦角胺:通常2~3周内见效。若发作时间较固定,则可于发作前30~60分钟口服或栓剂塞肛。若患者多于夜间睡眠中发作,则睡前使用。③双氢麦角胺:有开放性试验显示其对难治性丛集性头痛有效。(3)三线药物托吡酯、丙戊酸盐、褪黑激素、巴氯芬、苯噻啶、加巴喷丁。3、应根据患者的丛集性头痛分型、严重程度、相关禁忌及药物疗效等情况选用预防性治疗方法:(1)对于每天发作不超过2次、发作时期不超过2个月、舒马曲坦见效快的轻型发作性丛集性头痛的患者,首选维拉帕米,其次是锂盐,再次可选用美西麦角、酒石酸麦角胺、托吡酯、丙戊酸盐、褪黑激素等,若均无效或有禁忌,可考虑苯噻啶。(2)对于每天发作超过2次、发作时期超过2个月、每天需要注射2次舒马曲坦的重型发作性丛集性头痛的患者在开始使用维拉帕米或锂盐之时,可联合使用皮质类固醇以迅速见效。(3)对于慢性丛集性头痛的患者,与发作性丛集性头痛的患者类似,每天发作次数少的患者可首选维拉帕米或锂盐,而每天发作次数多的患者应联合使用皮质类固醇。(4)若所有药物的疗效均欠佳时可考虑用皮质类固醇和麻醉剂行头痛侧的枕神经封闭治疗。若仍无效,可考虑枕神经刺激术。若枕神经刺激术治疗1年仍无效,可考虑深部脑刺激术刺激下丘脑后下部。若所有尝试都无效,可非常谨慎地考虑三叉神经毁损术等外科手术治疗。(二)预后丛集性发作可持续数周乃至数月后缓解,一般1年发作1~2次,有的患者发病有明显季节性,以春秋季多见。CH缓解期可持续数月至数年,本病60岁以上患者少见,提示其病程有自行缓解倾向。护理1、疼痛护理措施(1)关心体贴病人,耐心倾听病人的主诉,消除其恐惧心理。(2)卧床休息,保持病室安静,减少各种声光刺激。(3)各项护理操作动作应轻柔,以免加重病人的疼痛。(4)遵医嘱给予止痛剂。(5)面罩给氧可缓解丛集性头痛,注意氧流量,并保持氧管通畅。2、其它护理措施(1)认真观察病人头痛的性质、持续时间程度及伴随症状,并做好记录,报告医师。(2)加强基础护理,协助病人满足其生活需要。(3)嘱患者注意眼部卫生,勿用脏手及不洁之物拭眼部分泌物,防止眼部感染。防治措施注意生活规律,避免过度疲劳、压力过大、防治亚健康状态等。
甲状腺癌 (thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞,按病理类型可分为乳头状癌(60%)、滤泡状腺癌(20%),但预后较好;滤泡状腺癌肿瘤生长较快,属中度恶性,易经血运转移;未分化癌预后很差,平均存活时间3~6个月。甲状腺癌中以乳头状癌在临床上较为多见。症状体征临床表现:甲状腺癌早期临床表现不明显,患者或家人与医生偶然发现颈部甲状腺有质硬而高低不平的肿块,多无自觉症状,颈部肿块往往为非对称性硬块,甲状腺结节肿块可逐渐增大,随吞咽上下活动,并可侵犯气管而固定,肿块易较早产生压迫症状,如伴有声音嘶哑,呼吸不畅,吞咽困难,或局部压痛等压迫症状,颈静脉受压时,可出现患侧静脉怒张与面部水肿等体征,为甲状腺癌的特征之一,如肺转移与骨转移等,甚至发生病理性骨折,而以颈,应仔细检查甲状腺,晚期则多甲减[1]。1.甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌肿块一般较小,发展变化较慢,但早期就可有转移,往往首先发现的病变就可能是转移灶,40岁以前良性肿块比较多见,可能20~30年没有进展,晚期50~60岁以上病人则进展较快。甲状腺乳头状癌属低度恶性的肿瘤,是甲状腺癌中最常见的病理类型,占成年人甲状腺癌的60%~70%和儿童甲状腺癌的70%,尤以儿童患者为多见,约2/3的甲状腺乳头状癌的病例实际上是混合性肿瘤,在其病灶中可发现不同比例的滤泡状癌的组分,这些病人的自然病程与乳头状癌相似,目前的分类标准将这部分患者归入乳头状癌中。(1)发病特点:发病高峰年龄为30~50岁,女性患者是男性患者的3倍,在外部射线所致的甲状腺癌中,85%为乳头状癌,人与癌瘤并存的病程可长达数年至十数年,甚至发生肺转移后,仍可带瘤生存。(2)临床表现:甲状腺乳头状癌表现为逐渐肿大的颈部肿块,肿块为无痛性,可能是被患者或医师无意中发现,故就诊时间通常较晚,且易误诊为良性病变,可出现不同程度的声音嘶哑,甲状腺乳头状癌的患者没有甲状腺功能的改变,但部分患者可出现甲亢。颈部体检时,特征性的表现是甲状腺内非对称性的肿物,质地较硬,边缘多较模糊,肿物表面凹凸不平,则肿块可随吞咽活动;若肿瘤侵犯了气管或周围组织,则肿块较为固定。(3)转移特点:甲状腺乳头状癌发生淋巴结转移时,多局限于甲状腺区域,以锁骨上,少数病例可出现腋窝淋巴结转移,部分病例可出现甲状腺峡部上方的哨兵淋巴结肿大,可能有约50%的患者发生区域淋巴结转移。少部分病例通过血行途径转移,主要为肺部转移,可在肺部形成几个肿瘤结节或使整个肺部呈现雪花状,患者可荷瘤维持相对正常的肺功能10~30年,成为甲状腺切除术后体内甲状腺素的唯一来源,导致阻塞性和限制性肺病,远处转移还可发生在骨等处。2.甲状腺滤泡状癌滤泡癌发展也比较慢,特点是血行播散快,多有远处转移,可到骨组织及肺,由于其组织细胞学近似甲状腺滤泡结构,可具有吸碘功能,因此,少数病人可表现为甲亢,吸131I率升高,晚期肿瘤发展较大时,还可引起上腔静脉压迫综合征,诊断甲状腺滤泡状癌的可靠指标是血管和包膜侵犯,以及发生远处转移,可完整切除病灶的病例约为1/2~2/3。(1)发病特点:可发生于任何年龄,但中老年人较多,发病的高峰年龄为40~60岁,已有明显的淋巴结转移或远处转移,甚至是远处骨转移的活检时才得出诊断。(2)临床表现:大部分病人的首发表现为甲状腺的肿物,肿物生长缓慢,肿物的质地中等,边界不清,表面不光滑,甲状腺的活动度较好,肿瘤侵犯甲状腺邻近的组织后则固定,表现为声音嘶哑,部分患者可能以转移症状,如股骨。(3)转移特点:由于甲状腺滤泡状癌较多侵犯血管,可以发生局部侵犯和经血道远处转移,与甲状腺乳头状癌相比,发生颈部和纵隔区域的淋巴结转移较少,约为8%~13%,其他脏器,如脑,膀胱和皮肤等也可累及,较少出现成骨性改变,可有利于口服核素碘后,通过内照射进行放射治疗,甚至可过度分泌甲状腺激素。3.甲状腺髓样癌甲状腺C细胞起源于神经嵴,与肾上腺髓质细胞,即所谓APUD细胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell),大部分的甲状腺髓样癌与定位于第10号染色体q11.2的RET癌基因有关。(1)发病特点和分型:本病恶性程度较高,可通过血道发生远处转移,甲状腺髓样癌可分为四型。①散发型:占70%~80%,非遗传型,家族中无类似疾病患者,也不会遗传给后代,无伴发其他内分泌腺病变,男女发病的比例约为2∶3,而且有该密码子突变者的预后较差。②家族型:指有家族遗传倾向,但不伴有其他内分泌腺受累的患者,高发年龄为40~50岁,其基因突变模式与MEN2A相同。③MEN2A:MEN即多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia syndromes,MEN),其中与甲状腺髓样癌有关的是MEN2A和MEN2B,包括双侧甲状腺髓样癌或C细胞增生,故男女发病率相似,高发年龄为30~40岁,涉及RET基因第10和11外显子的609。④MEN2B:包括双侧甲状腺髓样癌,且为恶性),但很少累及甲状旁腺,男女发病率相似,高发年龄为30~40岁,几乎所有病例都可发现RET基因第16外显子中的第918密码子发生突变。(2)临床表现:大部分病人首诊时,主要表现是甲状腺的无痛性硬实结节,局部淋巴结肿大,有时淋巴结肿大成为首发症状,如伴有异源性ACTH,可产生不同的症状,血清降钙素水平明显增高,这是该病的最大特点,因而降钙素成为诊断性标志物,超于0.6ng/ml,则应考虑C细胞增生或髓样癌,因降钙素对血钙水平的调节作用远不如甲状旁腺激素强大,以及神经节瘤或黏膜神经瘤,即为MEN。体检时甲状腺肿物坚实,边界不清,表面不光滑,而家族型及MEN2的患者可为双侧甲状腺肿物,肿物活动较好,晚期侵犯了邻近组织后则较为固定,如声音嘶哑。(3)转移特点:甲状腺髓样癌的早期即侵犯甲状腺的淋巴管,并很快向腺体外的其他部位以及颈部淋巴结转移,也可通过血道发生远处转移,转移至肺,这可能与髓样癌缺乏包膜有关。4.甲状腺未分化癌(1)发病特点:甲状腺未分化癌为高度恶性肿瘤,占甲状腺癌的2%~3%,也有报道认为5%~14%,发病年龄多超过65岁,年轻人则较少见,来源于滤泡细胞的甲状腺未分化癌还可分为巨细胞,其中以巨细胞及梭形细胞为多,也可在同一病例中同时存在分化型和未分化型癌,包括滤泡性腺瘤,并有肱二头肌的转移癌,虽行颈淋巴结清扫及肱二头肌切除,仍发生肺转移而死亡。(2)临床表现:绝大部分患者表现为进行性颈部肿块,约占64%~80%,而发病前并无甲状腺肿大,肿块硬实,且迅速增大;②甲状腺肿大,可伴有远处转移;③已有多年的甲状腺肿块病史,但甲状腺肿块突然急速增大,并变得坚硬如石;④已有未经治疗的DTC,在经一段时间后迅速增大,并伴有区域淋巴结肿大。(3)转移特点:由于甲状腺未分化癌的恶性程度高,病情发展非常迅速,侵犯周围的组织器官,如气管,甚至在气管与食管间隙形成肿块,导致呼吸和吞咽障碍,首诊时已有颈部淋巴结转移的患者为90%,气管受侵犯的患者为25%,通过血道已发生肺转移的患者为50%。5.少见的甲状腺癌(1)甲状腺淋巴瘤:甲状腺淋巴瘤的发病率低,占原发性甲状腺肿瘤的5%以下,主要为非霍奇金淋巴瘤,男女患者比例为(2~3)∶1,除快速增大的甲状腺肿块外,本病常伴有明显的局部症状,如声音嘶哑,呼吸困难和吞咽困难等,非霍奇金淋巴瘤属于网状内皮系统生长的多中心肿瘤,所以肝,发生率从0~60%,30%~70%的患者合并HT。(2)甲状腺转移癌:原发全身其他部位的恶性肿瘤可转移至甲状腺,如乳腺癌,包括肺癌3例,已有较明显的原发肿瘤症状。(3)甲状腺鳞癌:甲状腺鳞癌较罕见,约占甲状腺恶性肿瘤的1%,在人群中的发生率约为2%~3%,主要来源于日本,也可以是甲状腺乳头状癌广泛化生,还可以来自甲状腺舌骨管或腮裂组织,部分原发性甲状腺鳞状上皮癌伴有胸腺样成分(carcinoma showing thymus-like element,CASTLE),来自异位胸腺或腮裂囊残留组织,其预后较好,发病年龄多超过50岁,无明显性别差异,较早出现侵犯和压迫周围器官的症状,即声音嘶哑,晚期侵犯两侧叶,质地硬,固定,边界不清,伴有气管受压,颈部淋巴结肿大,预后差,目前治疗方法是尽量切除肿瘤加根治性手术或放射治疗,诊断:甲状腺肿块生长较速,有转移灶,且有明显压迫症状,甲状腺功能减退,甲状腺扫描多冷结节,或发现甲状腺CT扫描及MRI影像有异常及转移现象,最后诊断应根据病理活检,明确为甲状腺乳头状癌。1.诊断要点 临床上有甲状腺肿大时,应结合患者的年龄,有以下表现者应考虑甲状腺癌。(1)一般资料:应特别注意性别,故应特别注意了解患者的碘摄入情况,尤其要询问有无较长期缺碘病史。(2)病史:①现病史:儿童期甲状腺结节50%为恶性,青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能,要特别注意肿块或结节发生的部位,是否短期内迅速增大,是否伴有吞咽困难,是否伴有面容潮红,发生气管压迫引起呼吸困难,则恶性的可能性大。通过现病史调查,要对患者的甲状腺功能状态有个总体评估,应详细了解有无食量增加,还应注意询问有无肿瘤转移的系统症状(如头痛。②既往史:是否因患其他疾病进行过头颈部。既往是否有甲状腺疾病(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。③个人史:有否暴露于核辐射污染的环境史,从事的职业是否有重要放射源以及个人的防护情况等。④家族史:髓样癌有家族遗传倾向性,家族中有类似患者,可提供诊断线索。(3)体查:可发现甲状腺肿块或结节,颈部熟练的触诊可提供有用的诊断资料,质硬或吞咽时上下移动度差而固定,病变同侧有质硬,如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体,多为甲状腺转移癌淋巴结转移。甲状腺癌多为单个结节,结节可为圆形或椭圆形,有些结节形态不规则,质硬而无明显压痛,常与周围组织粘连而致活动受限或固定,常伴有颈中下部,甲状腺单个结节比多个结节,但多发性结节,并可有压痛。①压迫与侵袭体征:甲状腺癌较大时可压迫和侵袭周围组织与器官,常有呼吸困难,可出现相应的临床表现。②类癌综合征:甲状腺髓样癌可有肠鸣音亢进。(4)辅助检查:在临床上,甲状腺的良性或恶性肿瘤均表现为可扪及的“甲状腺结节”,除多数“热”结节外,其他类型的大小结节或经影像学检查发现的“意外结节(意外瘤)”均要想到甲状腺肿瘤的可能;有些甲状腺癌亦可自主分泌TH,故亦可表现为“热结节”,所以事实上凡发现甲状腺结节均要首先排除甲状腺肿瘤(有时,甲状腺癌仅在镜下才可诊断),周围无或有肿大的淋巴结;③肺或骨有原发灶不明的转移灶;④血清中降钙素升高,大于600μg/L。2.分类分期 有关甲状腺癌的分期,目前国际和国内最通用的是TNM分期,UICC)和美国癌症协会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第五次修订的TNM分期标准,影响甲状腺癌分期的有关因素首先是病理类型,肿瘤的大小和淋巴结受侵犯程度也与分期有关,年龄则对分化性甲状腺癌的分期有重要影响,以最大的肿瘤为标准进行分期。(1)TNM的定义:①原发肿瘤(T):TX:无法对原发肿瘤做出估计。T0:未发现原发肿瘤。T1:肿瘤局限于甲状腺内,最大径≤1cm。T2:肿瘤局限于甲状腺内,1cm<最大径≤4cm。< p="">T3:肿瘤局限于甲状腺内,最大径>4cm。T4:肿瘤不论大小,超出甲状腺包膜外。②区域淋巴结(N):区域淋巴结是指颈部和上纵隔的淋巴结。NX:无法对区域淋巴结情况做出估计。N0:未发现区域淋巴结转移。N1:区域淋巴结转移,可分为N1a同侧颈淋巴结转移,N1b双侧或对侧颈淋巴结。③远处转移(M):MX:无法对有无远处转移做出估计。M0:无远处转移。M1:有远处转移。
1、 什么是耳鸣?耳鸣是指在没有外界声音参与的情况下耳朵里却有某种响声。例如,你周围并没有蝉叫,但耳朵里却有蝉叫的声音。这就是耳鸣。2、 耳鸣是怎样分类的?耳鸣的分类方法非常之多,以致于没有统一的标准。通常按照耳鸣性质、耳鸣病因、耳鸣病变部位等进行分类。①根据耳鸣性质分类;生理性耳鸣、病理性耳鸣;主观性耳鸣、客观性耳鸣;持续性耳鸣、波动性耳鸣或搏动性耳鸣;单调耳鸣、复调耳鸣;②根据耳鸣的病因分类:药毒性耳鸣、突聋后耳鸣、梅尼埃病、耳硬化、听神经瘤等。③根据耳鸣病变部位分类:左耳鸣、右耳鸣、双耳鸣、颅鸣;耳源性耳鸣及非耳源性耳鸣;周围性耳鸣及中枢性耳鸣。周围性耳鸣是指外耳、中耳、内耳及听神经病变引起的耳鸣。中枢性耳鸣是指蜗神经核以上听觉通路一直到大脑听皮层病变引起的耳鸣。非耳源性耳鸣泛指一切与听觉器官无关的疾病所引起的耳鸣,如高血压、心脏病、甲亢、神经衰弱,高血脂症等引起的耳鸣。3、 耳鸣与幻听有什么区别?耳鸣是单调的声音,没有任何语言意义。幻听则是精神病人的症状,常听到有人与他(她)交谈、哭笑声、其它人的骂声,实际上外界并没有这些声音,因患精神病而听到。4、 正常人有耳鸣吗?正常人也会有耳鸣,这称为生理性耳鸣。比如用手捂住耳朵、或者侧卧位耳朵接触枕头时,就能听到耳朵里嗡嗡响声。一撒手或一翻身,耳鸣就没有了。再比如,当我们走进一间密封很好的隔音室或消音室内,几乎每个人,尤其是60岁以上老年人耳内都会感到有嗡嗡声。这种生理性耳鸣是由于去除或隔绝外界噪声后,耳内或耳旁组织的血流声或组织本身产生的声音被听到。生理性耳鸣一般在听阈以下,正常情况下听不到,而且持续时间短。5、 什么是病理性耳鸣?由疾病引起的耳鸣称为病理性耳鸣,其响度一般在听阈上5-15dB,容易受到外界噪声的掩蔽。大部分耳鸣患者诉说在白天或闹处听不到耳鸣,但夜深人静时耳鸣则出现了。6、有多少人患耳鸣?美国和英国曾进行流行病学的调查发现,耳鸣发病率为17%。如果按10%保守估计,我国应该有1.3亿耳鸣患者。这是一个庞大的数字,相当于一个较大国家的总人口。在所有患者中,大约有7%的需要医生帮助,3.5%的人其耳鸣严重影响生活、工作和社交活动,0.8%的人因长期、严重耳鸣而不能进行正常的生活、工作和学习,甚至想到自杀。老年人的耳鸣发病率更高,约占65岁以上者的33%。以上比例分别意味着,我国有9100万耳鸣患者经常寻医问药;4550万耳鸣患者受耳鸣的严重捆扰,生活质量严重下降;104万患者因耳鸣而不能进行正常的生活、工作和学习,犹如残疾人一样;3900万老年人患有耳鸣。随着经济发展和生活水平的提高,饮食结构发生变化,人口老龄化和环境噪声污染的逐步加剧等,耳鸣发病率逐渐会升高。7、严重耳鸣有哪些危害?⑴影响听力:非常响的耳鸣能够干扰所听的内容,常常听到声音但分辨不清别人在说什么。⑵影响睡眠:耳鸣尤其在夜深人静时响的厉害,使人入睡困难。即使入睡,也特别浅。有人诉说,睡眠不深时可以被耳鸣吵醒(耳鸣如同外界声音一样能够吵醒主人)。因为半夜醒来后,耳鸣仍然响个不停,所以使人烦躁不安,辗转难眠。⑶影响情绪:长期严重耳鸣可以使人产生心烦意乱、担心、忧虑、焦急、抑郁等情绪变化。有的人宁愿听不见了也不要耳鸣,达到难以忍受的程度。更有的人,因为到处求医均被告之"不好治"、"没有好办法"等,则想到自杀。⑷影响工作:因为听不清别人尤其领导和老师的讲话,而且自己忍受着耳鸣带来的巨大痛苦,却常常不能被人理解,所以工作效率下降,对工作和学习也渐渐失去兴趣。⑸影响家庭生活:因为耳鸣而长期求医吃药,带来经济损失甚至导致巨大经济压力。如果不被家庭成员所理解,则影响家庭和睦。⑹影响社交活动:因为言语理解力差,听不清别人讲话,自己又紧张、烦躁、苦闷,久之则不愿参加社交活动。8、耳鸣会遗传吗?如果耳鸣是由遗传性疾病引起的,则会遗传。如果不是由遗传性疾病引起的耳鸣,则不会遗传。9、长期、严重耳鸣是绝症吗?耳鸣不是绝症!一般的耳鸣,虽然可以持续响几月、几年甚至几十年,但不会危及你的生命。单从时间来说,耳鸣时间越长,说明危险性越小。如果突然耳鸣,或短期内发生的耳鸣,则要到正规医院查查原因。如果是严重的疾病如颅内肿瘤、脑血管疾病等引起的耳鸣,则要积极治疗原发病。10、耳鸣与耳聋有什么关系?耳鸣患者常常有耳聋,耳鸣预示着将要耳聋。耳鸣是耳聋的先兆。耳鸣与耳聋的病因基本相同,病变部位也基本一致,耳鸣的频率 (音调)常与听力损失的频率相似,因此,耳鸣与耳聋的治疗用药大体相同。11、耳鸣的常见病因有哪些?(1)耳源性耳鸣:①传音部分(外耳、中耳)的病变:耵聍栓塞外耳道、外耳道湿疹、鼓膜炎、中耳炎、耳咽管功能不良。这类疾病引起的耳鸣一般不严重,病因去除后耳鸣多可消失。②感音部分(内耳)病变:梅尼埃病、噪声性聋、耳毒性药物中毒、突聋等。这类疾病引起的耳鸣比较严重。③蜗后病变(听神经):Hunter综合证,听神经炎、听神经病,听神经瘤。④听觉中枢病变从耳蜗神经核一直到大脑听皮层的听觉传导通路):传出神经功能障碍,脑出血,延脑背外侧综合证等。这类病变引起的耳鸣非常顽固。(2)全身疾病引起的耳鸣:①心脑血管疾病:高血压、低血压、贫血、冠心病、动脉硬化、脑血栓、血管瘤、动-静脉瘤。这类疾病常引起博动性耳鸣,与脉搏一致。②颈椎病:颈椎骨质增生或椎间盘突出压迫椎A。③脑外伤或神经系统疾病:头部外伤、脑震荡、脑炎、脑膜炎。这类疾病常引起耳鸣及高频听力下降的感音神经聋。④精神性疾病:焦虑证、抑郁症、精神分裂症等。⑤代谢性疾病:甲亢、甲减、糖尿病、高血脂症、纤维束或微量元素缺乏。⑥其他如肾病、妇科病、胃肠疾病也可引起耳鸣。 (3)心理因素引起的耳鸣:紧张、焦虑、抑郁、睡眠障碍、愤怒、更年期等都可以引起耳鸣。12、如何自我评估耳鸣响度?除医生用听力计进行耳鸣响度和音调的匹配外,患者自己可以评估耳鸣响度。(1)形容词法:极强、强、中等、弱、极弱共5级。(2)数量化法:0级-无耳鸣;1级-耳鸣响度极小,似有似无;2级-耳鸣响度轻微,但肯定可以听到;3级-中等响度;4级-耳鸣较响;5级-耳鸣很响;6级-耳鸣极响,难以忍受。(3)温度计法:0℃-无耳鸣 100℃-极强的电钻声样耳鸣,难以忍受。在两者之间找到自己的刻度。(4)形象法:在纸上画一条10cm长的直线,每1cm为一个刻度,0 cm处代表无耳鸣,10 cm处代表耳鸣极响,难以忍受。患者自己在直线上标出自己耳鸣的响度。13、耳鸣严重程度怎样分级?⑴轻度耳鸣:间歇发作,或仅在夜间或安静环境下出现轻微耳鸣;⑵中度耳鸣:持续耳鸣,在噪杂环境中仍感受到耳鸣;⑶重度耳鸣:持续耳鸣,严重影响听力、情绪、睡眠、工作和社交活动;⑷极重度耳鸣:长期持续耳鸣,难以忍受耳鸣带来的极度痛苦。14、耳鸣患者应做哪些检查?一旦发生耳鸣应到正规医院就珍。医生常让患者作以下检查:耳鼻喉科检查,听力学检查,耳鸣音调和响度匹配,前庭功能检查,全身检查(如颈椎、心血管、内分泌系统等)、影像学和化验检查(CT、MRI、血生化等)。15、什么是客观性耳鸣?常见病因有哪些?医生常把耳鸣分为主观性耳鸣和客观性耳鸣。主观性耳鸣就是耳鸣是一种主观感受,外界并没有相应的声抗,仅患者自己能听到耳鸣声。所谓客观性耳鸣是指患者不但自己能听到耳鸣,别人也能听到耳鸣,又称他觉性耳鸣。吱吱声或卡搭、卡搭声。有的人可以通过吞咽或咽部的肌肉运动来控制耳鸣。引起这种耳鸣的常见原因有:(1)耳咽管组塞或异常开放;(2)鼓室内肌肉或耳咽管机群以及软鄂肌痉挛;(3)下颌关节病;(4)外耳道耵聍;(5)颈静脉球瘤,动-静脉瘘等。16、耳鸣都能找到病因吗?大约60%的耳鸣经过详细询问病史和体格检查可以推测或确定病因,然而仍有约40%的耳鸣找不到明显的原因。这显然是由于现有的医学诊断水平所限。17、耳鸣有特效药吗?没有。目前没有任何药物能够立竿见影地使耳鸣停止,而且使所有患者的耳鸣消失。所以,不要相信某些广告上的"万能药"。18、耳鸣怎样才算治好了?一般人理解,所谓"治好了"就是耳鸣不响了。但是,这是非常困难的。目前,还没有任何一位医生能够用药物包治包好耳鸣!这是因为耳鸣的发病机制仍不清楚。现在,国际上流行的观点是,对耳鸣适应了就算"治好了"。虽然耳鸣仍在响,但对你没有任何影响。不影响情绪,不心烦,不担心,不害怕,不影响睡眠,不影响工作、学习和生活。适应了、习惯了,对耳鸣认同了,可以和耳鸣"和平共处"了。19、耳鸣的治疗原则是什么?首先是寻找耳鸣病因,然后对因治疗。如果发生 (1)长期、严重的耳鸣;(2)病因不明确;(3)病因明确但久治不愈;(4)病因治愈后仍遗留长期严重耳鸣;此时最好采用"习服疗法"。20、什么是耳鸣习服疗法?顾名思义,本疗法的目的就是对耳鸣的适应或习惯。虽然耳鸣仍然响,但对心情、睡眠、工作、学习和生活没有任何影响。1992年Hazell及Jastroboff首先提出本疗法,应用该疗法治疗耳鸣有效率80%以上。301医院也进行了临床验证,效果良好,总适应率为88%。21、耳鸣习服疗法的内容或步骤有哪些?该疗法包括五部分内容:(1)低强度的噪音掩蔽;(2)放松训练;(3)转移注意力训练;(4)心理咨询和心理治疗;(5)药物。22、耳鸣习服疗法的机理是什么?(1)增加上行传入信号使听觉系统重新编码;(2)增加中枢下行抑制系统的强度;(3)切断听觉系统与边缘系统的联系,打断耳鸣与不良情绪之间的关联及恶性循环。23、什么是低强度的噪声掩蔽?大部分耳鸣患者主诉在白天耳鸣不太响,而在晚上夜深人静时耳鸣响得厉害。这是因为白天的环境噪声大于晚间的噪声,把耳鸣掩蔽了。充分利用这一现象可用噪声来掩蔽耳鸣。以往认为,掩蔽耳鸣最好用窄带噪声或者纯音,以耳鸣主调为中心频率。但现在提倡用各频率都有的白噪声,目的是让患者更容易在噪声中适应和习惯耳鸣信号。所谓"低强度"就是指刚刚听到或听起来舒适,响度不高。不要用非常高的强度把耳鸣完全掩蔽(盖)掉。因此,又称"不全掩蔽"。高强度噪声容易加重耳朵的声损伤。24、可利用哪些器械进行噪声掩蔽?(1) 耳鸣掩蔽器:有耳背式、耳内式、盒式等类型,有国产和进口的产品。有的只能发出白噪声,有的则能产生粉红噪声、窄带噪声、言语噪声。天津助听器厂生产的耳鸣掩蔽器,型号齐全,价格低廉,性能可靠,维修方便,适合我国多数患者使用。(2) 助听器:因为助听器既可以放大言语信号又可以放大环境噪声,起到助听和掩蔽耳鸣的双重作用,可喂一举两得。耳鸣伴听力下降得患者应该首选助听器。(3) 特制磁带和光盘:我们医院在正式出版本磁带之前,已经在耳鸣门诊中应用磁带和光盘进行耳鸣掩蔽,受到较的效果。因为我国大部分家庭都有收录机,许多人有随身听,而且,磁带便于携带,所以,用磁带进行耳鸣掩蔽非常方便,适合国情,而且符合耳鸣治疗的个体化和家庭化原则。(4) 小收音机、电视:如果没有掩蔽器、助听器、特制磁带和光盘,则可以用小半导体收音机或电视进行耳鸣掩蔽。只要懂得耳鸣掩蔽的原理,照样可以受到较好的效果。25、如何进行放松训练?紧张常造成耳鸣,或加重耳鸣;而耳鸣又可引起紧张。紧张可以是耳鸣的诱因也可以是耳鸣的心理反应,二者可以互为因果。放松训练的目的就是消除紧张。方法如下:做、躺、卧均可,闭眼安静,双手置于腹部或握在一起,也可用拇指与其他指依次相接,以消除私心杂念,让全身肌肉放松。用意念控制肌肉的放松程度,尽可能地放松。先从前额部及头皮开始,一直到面部、颈部、胸部、腹、上下肢等。每日1-3次,每次10-20分钟。这类似与气功。26、怎样进行转移注意的训练?一旦忙起来,人们就可以把耳鸣忘掉。这是因为你的注意力没有放在耳鸣上。利用这一现象,应进行转移注意力的训练。一旦想到耳鸣,就应该把注意力立即转移到其他事情上。比如读一些故事情节特别吸引人的小说,观看电视或收听收音机里的相声、小品节目,作一些能引起你的兴趣的事情,以便分散或转移对耳鸣的注意力。27、什么是心理咨询和心理治疗?针对耳鸣引起的心理问题进行的谈话或治疗就叫心理咨询和心理治疗。大概过程如下:首先,医生会给你讲解有关耳鸣的病理生理知识。然后针对耳鸣病因,解释耳鸣的危害性。如果引起耳鸣的疾病不危及生命,但耳鸣又不能立即解除,则医生会劝说你用耳鸣习服疗法。有的患者常怀疑自己长了脑瘤,甚至发生了脑血管病,因此特别紧张、害怕。有的对长期、严重耳鸣,因久治不愈,而非常担心、焦虑、甚至抑郁。少数患者因难以忍受耳鸣的痛苦,常要求医生切断听神经,宁愿听不到也不要耳鸣。更有少数人因严重耳鸣而想到自杀。这些心理反应可以发展成心理问题或者心理障碍。针对这些问题医生会逐项解释,并在必要时建议你到心理科或精神卫生科会诊,请他们协助治疗。28、哪些药可治疗耳鸣?治疗耳鸣的药物非常多,但都不是特效药!没有任何药物能够立竿见影地让耳鸣停止。有的人用这种药有效,有的人用那种药有效。一种药的效果并不能在所有患者身上重复。因此,用药的原则是试验性的、短期的。用一种药最多2-3月,如果无效就不要再吃了。因为耳鸣可以响几年甚至几十年,而吃药不可能持续那么长时间,否则会把身体吃跨。因为任何药物都有付作用。用药的另一个原则是还要经济。就是千万不要相信某些广告上的话,买那些宣称能"包治"耳鸣且价格昂贵的药来吃。结果花了很多钱,耳鸣也没治好。常用的治疗耳鸣的药物有:血管扩张药如美克乐、敏使朗、尼莫地平等,营养神经药物如维生素B1、维生素B12、弥可保、腺苷钴安片等。常用中药如舒耳丹、金纳多、左磁丸 六味地黄丸等。如果更年期妇女发生耳鸣可用佳蓉片治疗。29、得了耳鸣怎么办?如果偶尔耳鸣或时响时停,可以认为这是一种生理现象,不必过虑。如果耳鸣较轻,可按压耳屏及其周围的穴位,耳鸣可消失。如果耳鸣响个不停,且影响情绪、工作、学习和生活时应到正规医院去检查,求助专科医生。耳鸣患者应该回顾一下,耳鸣是什么时间发生的?在什么情况下加重?在什么情况下减轻?可能与哪些因素有关?除耳鸣外,还有听力下降和眩晕吗?血压高吗?血脂高吗?是否有颈椎病?如果把这些问题搞清楚了,会给医生诊断和治疗提供非常有价值的信息。30、老年人耳鸣有和特点?我国已经进入老龄化社会,有老年人1.3亿,已经占到总人口的10%。老年人的耳鸣发病率很高,为33%。按此比例计算,我国有3900万老年人患耳鸣。除了耳部的老年性退行性改变以外,老年人的耳鸣一般还有多种全身的病因,比如糖尿病、高血压、高血脂、颈椎病、脑动脉硬化等。这些疾病综合在一起引起耳鸣,所以,单纯治疗一种疾病常常无效,需要综合治疗。而且,许多老年性疾病是不可能完全治愈的。因此,就需要采用耳鸣习服疗法。在治疗原发病的同时,加强习服训练,争取早日适应和习惯耳鸣。
黄东航 (福建省立医院基本外科,福州) 对于甲状腺疾病的患者,什么情况下需要手术治疗是医生和患者都十分关注的问题。本人列出甲状腺疾病的手术适应证,供大家参考:一、甲状腺结节的手术适应证(1)甲状腺结节不除外恶性: 下列情况需行细针穿刺病理检查或手术切除肿物冰冻切片检查除外恶性: ① 实性结节,直径大于1.5厘米。或超声可疑(低回声,微小钙化,结节中心血流丰富,浸润性不规则边缘,结节高度超过宽度等)的实性结节,直径大于1厘米。 ②混合性囊实性结节,直径大于2厘米。或超声可疑的囊实性结节,直径大于1.5厘米。 ③颈部淋巴结有可疑征象。如病人有高危临床特征(童年或青春期放射线接触史,一级亲属甲状腺癌病史,PET扫描阳性,个人甲状腺癌相关疾病史如家族性腺瘤性息肉病、多发性错构瘤、多发性内分泌肿瘤2型、嗜铬细胞瘤等,个人既往甲状腺癌病史),肿块小于上述大小也建议病理检查。超声显示结节低回声,微小钙化,结节中心血流丰富,浸润性不规则边缘,结节高度超过宽度等同时出现3项或3项以上,尤其是含微小钙化,可以不做FNA,直接手术。 对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、间变癌(FNA为准确率>95%,可疑恶性的准确率50-60%),以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤(恶性可能性20-30%)的,应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、观察或考虑手术(基于超声可疑特征或生长速度等临床依据)。如标本不够、无法诊断,对实性结节可重复穿刺或考虑手术,对囊实性结节可再穿刺可疑区域。对细针穿刺病理检查报告为良性病变者,选择观察(6-12个月后复查超声,如稳定1-2年,则可间隔3-5年),如结节生长(6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上,即体积增加至少50%以上),可再行穿刺或考虑手术治疗。(2)结节影响美观者,患者本人要求手术治疗者。(3)有气管食管压迫症状者。(4)伴有甲状腺功能亢进者(毒性多结节性甲状腺肿:亚临床甲状腺功能亢进,甲状腺功能亢进)。(5)胸骨后甲状腺肿。(6)囊性结节合并囊内出血、囊性结节反复穿刺抽液后复发等。二、甲状腺功能亢进症手术适应证(1)继发性甲状腺功能亢进(毒性多结节性甲状腺肿)或高功能腺瘤;(2)中度以上的原发性甲亢,腺体明显增大者;(3)腺体较大,伴有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;(4)抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期服药有困难者;(5)甲状腺功能亢进症并发心脏病者;(6)甲状腺可疑癌合并甲亢;三、甲状腺炎的手术适应证(1)急性甲状腺炎伴有脓肿形成;(2)亚急性甲状腺炎:①正规治疗3~4个月,疼痛、发热等症状不缓解,或伴有压迫症状,影响工作与生活者;②无法排除甲状腺癌者;③亚急性甲状腺炎治疗后疼痛缓解,但甲状腺结节长期存在者。(3)桥本甲状腺炎:①甲状腺肿大,影响美观,患者本人要求手术者;②峡部明显增厚,伴有压迫症状者;③甲状腺炎不能除外伴有局部恶变可能;④桥本并发甲亢反复发作或进展性中度甲亢。背景知识大多数甲状腺结节不需要手术治疗 结节性甲状腺疾病是常见的内分泌病,其发病率为4%~8%, B超检出率在40%~50%左右。而甲状腺外科手术的一半以上属于甲状腺结节。然而,在结节性甲状腺疾病患者中,甲状腺癌的发生率低于5% ,良性结节性甲状腺疾病占绝大部分。近年来,虽然人们对这类疾病的处理方案进行了深入的研究,也取得了一定的共识,但至尽仍然存在诸多误区。因此,如何选择合理、有效的治疗方案,是医务工作者和病人共同关心的实际问题。一、甲状腺结节的患病率很高,但恶性肿瘤的比例较少,恶性程度较低 我们去年完成的甲状腺结节患病率的调查发现,11.8%的男性,以及21.3%的女性患有甲状腺结节。尽管甲状腺结节具有很高的发病率,但属于恶性病变者不到5%。尸检资料表明,仅3.0~4.2%的结节系恶性。美国的资料提示,此类病变中,0.45~13%属于恶性,平均3.9%±4.1%。我院近5年的统计资料提示,虽然经过了内分泌科严密筛选,甲状腺结节施行手术的患者中,恶性病变也只占15-18%。不仅如此,良性甲状腺偶发结节很少发生恶变。况且,恶性结节大多系甲状腺乳头状癌,具有良好的预后。因此,目前较为一致的观点是,对此类结节宜首先进行甲状腺细针穿刺细胞学检查,若非恶性病变,应该采取保守态度,仅作临床随访即可,尤其是结节小于1. 5cm 者。二、甲状腺结节良恶性具有较为可靠而简便的鉴别方法 毋容置疑,甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)已经可以比较广泛地应用到临床实践中,成为区别良恶性病变最有价值的手段。在FNAC的基础上进行免疫染色等,可使诊断的敏感性和特异性增加。FNAC能够产生良性、恶性、可疑及不确定四种结果,对于不能确定结果的FNAC,目前国际公认的措施是再次穿刺检查。一般而言,任何孤立性结节(>1 cm)均需行FNAC,除非证实是高功能结节(TSH降低),对于微小结节(<1 cm)仅在超声检查或病史怀疑恶性病变时,于超声导向下行FNAC,对于多发性结节性甲状腺肿,超声导向下FNAC穿刺最大的结节是较为合适的处理手段。 AACE/AME、ATA或者欧洲分化型甲状腺癌治疗共识,都明确界定了甲状腺结节的处理原则,强调FNAC应该作为甲状腺结节处理的重要手段,由此减少不必要的治疗举措。三、甲状腺结节的自然转归良好1、良性结节性甲状腺疾病 一系列临床观察与随访研究发现,甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示,结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%,完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现,随访39月,大部分结节缩小或不变,增大者比例不超过1/3。2、甲状腺恶性肿瘤 甲状腺恶性肿瘤大多分化良好,大部分为乳头或滤泡状癌,其十年生存率在80-95%之间。一项涉及56例患者的研究发现,甲状腺乳头状癌以良性方式切除,仅有3例在10年后左右复发。3、甲状腺隐匿性癌 尸检标本甲状腺隐匿癌达5%,但甲状腺隐匿癌预后良好,病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年,发现70%的病变体积并无变化。4、甲状腺偶发瘤 甲状腺偶发瘤十分多见,但其预后良好。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年,结果仅1例(0.7%)发生乳头状癌,43%的结节自发缩小。 事实上,偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%;B超引导FNAC标本发现恶性病变为4.0%-7.4%,单发结节4.7%,多发结节2.7%,大多系乳头状癌。而这类肿瘤发展缓慢,恶性程度最低。四、甲状腺结节的干预的方法与效果有限 目前,甲状腺结节的处理方法有七种:随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。 甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明,将TSH抑制到0.3mU/L以下,结节与对照组相比无明显缩小,抑制TSH抑制到0.1以下,可以明显减少新发结节,但房颤等心脏病变风险显著增加。而且,治疗后,甲状腺结节可再次生长。此外,甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近,一个涉及到9个随即研究的临床荟萃分析表明,与不治疗或者安慰剂相比较,甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积,但长期治疗的有效性显著降低,同时,停药后结节体积明显增加。考虑其副作用,不推荐常规对于良性结节使用该治疗方法。 甲状腺手术仅适用于恶性病变或者有明显压迫或影响美观的良性甲状腺结节。而且,良性甲状腺结节手术后,再发结节的比率很高,故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。 放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性,此法仅使结节缩小34-55%。 酒精介入治疗具有良好的效果,但其适应症范围较小。而激光凝固与高频聚焦超声作为新兴的治疗方法,其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。五、甲状腺结节治疗的专家共识比较一致 美国甲状腺学会建议,假如甲状腺结节小于1cm,如超声检查未怀疑恶性病变时不需要任何处理。对于超声检查怀疑恶性病变或大于1cm者,则首先实施FNAC,只有高度怀疑或确认为恶性肿瘤的病例,才考虑手术治疗,对于良性病灶,只需要随访观察即可。AACE/AME以及欧洲甲状腺结节处理共识的原则与ATA类似。 综上所述,甲状腺结节并不需要采取过于激进的治疗措施,对大多数患者而言,临床密切观察随访是最适宜的处理方法。
慢性鼻窦炎及鼻息肉分型、分期及手术疗效评定标准 国内分型分期标准(1997海口标准)(一) 慢性鼻窦炎的分期依据:病史、内窥镜检查和鼻窦CT扫描(二) 慢性鼻窦炎、鼻息肉的分型与分期(一侧别计,前后筛窦分开)I型:单纯型慢性鼻窦炎(经保守治疗无效)1期:单鼻窦炎2期:多鼻窦炎3期:全鼻窦炎II型:慢性鼻窦炎并鼻息肉 1期:单鼻窦炎伴单发性鼻息肉2期:多鼻窦炎伴多发性鼻息肉3期:全鼻窦炎伴多发性鼻息肉III型:全鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生(三) 慢性鼻窦炎、鼻息肉疗效评定标准(一鼻内窥镜鼻腔检查为准)治愈:临床症状消失,鼻内窥镜检查窦口开放良好,术腔黏膜上皮化,无脓性分泌物:好转:症状改善,鼻内镜见术腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少许脓性分泌物无效:临床症状无改善,内镜见术腔连粘,窦口狭窄或闭塞,息肉形成,有脓性分泌物(四) 手术随访时间 近期随访不少于6个月,远期不少于1年以上(FESS——1995广州标准)1:分型的基本依据1.1术前详细询问病史 包括患病时间,治疗经过及治疗类型(保守或手术治疗),治疗效果及目前临床症状1.2术前鼻内窥镜鼻腔检查 了解鼻腔内炎性分泌物存在的部位(窦口或鼻道),鼻腔息肉存在的部位、大小及数量、鼻腔解剖变异情况(连粘、鼻中隔偏曲、中鼻甲或下鼻甲的增生或肥大等)1.3术前鼻腔、鼻窦CT扫描(冠状位和水平位) 冠状位为:头取俯卧位、头过伸、冠状位断层线于听眦线垂直。水平位以听眦线为基线。应采用骨窗,窗宽1000HZ,窗位+90HU,层厚2MM,平均12—16层。 2:CT筛窦分型标准2.1蜂窝型 气房密集,数量多,骨间隔菲薄2.2空泡型 气房少,融合成较大空泡,骨间隔较薄2.3骨质增生型 气房多少不一,间隔明显增厚,部分过度增生,气房融合闭锁3:慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型标准I型:单纯型慢性鼻窦炎(经保守治疗无效)1期:局限性单鼻窦炎2期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦3期:全鼻窦炎II型:慢性鼻窦炎并鼻息肉 1期:局限性单鼻窦炎伴单发性鼻息肉2期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦伴多发性鼻息肉3期:全鼻窦炎伴多发性鼻息肉III型:全鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生4:慢性鼻窦炎、鼻息肉疗效评定标准(鼻内窥镜鼻腔检查为准)治愈:临床症状消失,窦腔黏膜上皮化,无脓性分泌物:好转:临床症状改善,窦内部分区域黏膜未上皮化,有迁延炎症脓性分泌物无效:临床症状无明显改善,术腔内较多炎性组织及脓性分泌物,窦口闭塞,息肉复发。5:术后随访时间:不少于6个月国外分期法一、Kennedy分期法,1992 0期:正常1期:解剖变异、单侧鼻窦病变、局限于筛窦的双侧病变 2期:双侧筛窦病变,伴一个从属鼻窦受累3期:双侧筛窦病变,伴每侧两个或两个以上从属鼻窦受累4期:弥漫性鼻窦鼻息肉病变二、Friedman分期法,19941期:CT扫描证实为单一的局限性鼻窦病变,单侧或双侧2期:CT扫描为不连续的病变,对药物治疗有反应3期:筛窦内有连续性病变,伴或不伴其他鼻窦浑浊,对药物治疗有反应4期:涉及全鼻窦的连续性增生病变,对药物治疗无反应或反应轻微三、Gliklich 分期法,1994 0期:正常1期:单侧鼻窦病变或解剖变异 2期:双侧鼻窦病变,限于筛窦或上颌窦3期:双侧鼻窦病变,至少有翼侧蝶窦或额窦受累4期:全鼻窦炎四、Levine鼻息肉分期法,19901期:鼻息肉局限于中鼻道内2期:鼻息肉向前到达中鼻道前部,向下达下鼻甲,但未遮盖下鼻甲3期:鼻息肉处中鼻甲前部外,息肉已扩展到中鼻甲的内侧和后部4期:鼻息肉扩展到鼻底,但还可以见到一部分鼻甲5期:鼻息肉充满鼻腔,不能见到鼻甲五、Lund-Machay 分期系统,1997(一)分期系统部位左右上颌窦前组筛窦后组筛窦蝶窦额窦每侧总分 评分方法:无异常为0分,部分浑浊为1分,全部浑浊为2分总分为0分者为正常鼻窦,24分为全鼻窦浑浊 (二)病人的手术情况评分手术术式左右钩突切除术中鼻道上颌窦造口术前组筛窦切除术后组筛窦切除术蝶窦切除术额隐窝手术中鼻甲手术每侧总分评分方法:无操作为0分,已操作为1分(三)病人症状评分症状手术前 手术后3个月6个月1年2年鼻塞头痛面痛嗅觉障碍鼻涕喷嚏全身症状总分评分方法:无症状0分,0~10分为症状程度,10分为症状最重(四)鼻内窥镜检查所见评分体征基线3个月6个月1年2年息肉(左)息肉(右)水肿(左)水肿(右)鼻涕(左)鼻涕(右)瘢痕(左)瘢痕(右)结痂(左)结痂(右)总分评分方法:息肉:无为0分,仅中鼻道有为1分,超出中鼻道为2分 水肿:无为0分,轻度为1分,重度为2分 鼻涕:无为0分,清亮为1分,粘稠为2分 瘢痕和结痂:无为0分,轻度为1分,重度为2分C.慢性鼻窦炎疗效评定方法一、国内慢性鼻窦炎疗效评定标准一期治愈:术后3个月鼻窦内上皮化延期愈合:术后术腔内再行肉芽或息肉,经处理后窦腔内上皮化(4~5个月)迁延炎症:术后窦腔内继续感染,经多次处理仍有息肉或肉芽,时间超过6个月无变化:迁延炎症持续1年,或短期内(3个月)需行二次手术二、国外标准(1) Schaitkin,1993手术后症状,随访3年以上I:症状消失II:经再治疗后症状消失 A 内科治疗 B修正手术III:主要症状好转(不需要再行治疗)IV:主要症状好转(需要再行治疗)A 内科治疗 B修正手术以上为手术成功;V:主要症状依旧或加重(再行治疗仍无效)V为手术失败VI:失去随访(2) Terris,1994 主观症状: 很好:症状完全消失 好:症状好转,没有全部消失,患者每年有2~5次鼻窦炎发作,对内科治疗反应好 差:手术后症状未消失,或症状加重。三、客观评定方法有时候病人的主观症状于临床检查结果不一致。鼻内窥镜是目前评定内窥镜手术较好的方法,著者已将鼻内窥镜手术后的CT扫描运用于临床内窥镜手术的疗效评估。
甲减问答 发表者:王曙 一、什么是甲减?它有哪几种原因?答:甲减的全称是甲状腺功能减退症,指甲状腺由于各种原因不能产生足够的甲状腺激素来满足人体的正常需要。临床甲减的患病率为1%左右,女性较男性多见,随年龄增加患病率上升。上海瑞金医院内分泌科王曙那究竟有哪些原因会引起甲减? 1.由于手术切除部分甲状腺,引起甲减;2.由于做了同位素治疗,破坏了部分甲状腺的组织,造成甲减;3.亚急性甲状腺炎,由于病毒入侵,直接破坏部分甲状腺组织;4. 桥本甲状腺炎:患者体内的甲状腺抗体的增加,损害了部分的甲状腺组织,引起甲减;5.由于垂体瘤手术等因素,破坏了垂体控制甲状腺的中枢(司令部),造成的垂体性甲减;6.其他原因,如甲状腺激素抵抗等。二、甲减的危害性及其症状是什么?答: 甲减起病于胚胎期或新生儿期的称为呆小症,又称“克汀病”,它会明显阻碍婴幼儿生长发育过程,特别是骨骼系统和神经系统;儿童期起病的称为幼年型甲减,早期儿童甲减患者表现为生长发育迟缓、智力低下,2岁后发病者智商影响程度较小,患儿活动少,出牙、学走、学说话起始时间均比同龄儿童要晚;成年后起病的称为成年型甲减,最严重的会影响呼吸中枢,引起睡眠呼吸暂停,甚至呼吸衰竭,甚至死亡。对于有如下症状,若含有5项或以上的,建议到医院就诊并查甲功:容易犯困,体力和精力都很不足;思维迟钝,注意力很难集中,记忆力下降;体重增加;皮肤干燥,指甲变得很脆,灰白,易折断;常常觉得冷;情绪容易低落抑郁;容易便泌;感到肌肉和骨骼僵硬疼痛,手感到麻木、血压增高或心跳变慢;胆固醇水平增高;三、甲减如何诊断?答:疾病的诊断需要结合临床症状、体征和实验室检查,甲减也不例外。当患者出现乏力、嗜睡、记忆力减退、怕冷、浮肿等不适时,需要及时就医,进行化验检查,从而诊断是否患有甲减。需要化验的指标包括甲状腺功能、甲状腺自身抗体等特异性的指标等。四、甲减的治疗方法?答:总的原则,甲减治疗采用替代治疗。替代量多少,需要根据甲减的程度及其患者本身的情况,个体化治疗。轻度甲减,一般无需特殊治疗,可以采用饮食疗法,适当吃些海产品,补充生产甲状腺激素的原料碘,从而达到治疗的目的;而中、重度甲减,必须用甲状腺激素替代治疗。当然具体的剂量需要因人而异,年轻患者要定期复查甲状腺功能,根据指标,调整用药,一般建议将sTSH控制于低于2.5IU/ml,最佳范围1-2。老年患者不要求补太多,只要sTSH控制再正常水平内即可。甲减一般不可逆,需要终身替代治疗。五、甲减时,是否能吃海产品?答:碘是甲状腺激素合成所必须的重要原料,而海产品中含有丰富的碘。而甲减时,海产品的摄入,还是需要辨证施之。甲状腺结节等手术后导致的甲减,可以多吃海产品,多补充合成甲状腺激素所必须的原料;桥本甲状腺炎引起的甲减,原则上不需要禁忌海产品,可以食用,但是不建议过多摄入,因为过量碘的摄入,会升高甲状腺自身抗体(TPOAb、TGAb),从而加重甲状腺炎;对于同位素治疗甲亢后导致的甲减,只要促甲状腺激素受体抗体(TRAb)还是阳性,仍建议严格忌碘。因为除去被同位素破坏的那部分甲状腺滤泡外,剩余部分仍旧在不断的摄取碘,有可能导致甲亢复发,即使过度生产的甲状腺激素没达到正常水平,也会影响甲状腺激素的替代量,致使替代量不断变动,不利于甲减病人稳定的药物替代。六、甲减能否怀孕?怀孕时需要服药吗?能否停药?答:甲减能够怀孕,但是必须在甲状腺功能正常的前提下才能怀孕。育龄妇女甲减怀孕时,不能停用甲状腺激素的治疗,而外源性补充的甲状腺激素与体内天然的甲状腺激素没有区别,所以只要补充生理需要量的甲状腺激素(优乐甲),对与母体和胎儿都是没有药物的副作用的。补过头就是甲亢,而补过少,甲减未纠正,都不好,所以怀孕期一定要补足甲状腺激素,尤其怀孕头三个月,因为而且如果在怀孕早期,胎儿的甲状腺还未发育,胎儿神经系统等重要器官的发育需要甲状腺激素,而所需要的甲状腺激素均来源于母体,若母体甲状腺激素不足,将对胎儿的发育产生严重的影响,所以怀孕妇女,孕前及孕中(特别是怀孕初3个月)都不能停用甲状腺激素,也同时必须将sTSH控制于低于2.5 IU/ml。怀孕母亲需要每月监测甲状腺功能,及时调整药物剂量,确保胎儿和母体平安。七、甲减是否需要终生服药?服药有何副作用?服药要注意些什么?答:甲减一般是不可逆的,需要终生服药进行替代治疗。但是剂量因人而异,要根据患者不同的需要,予以最佳的治疗剂量。目前最主要的药物是左旋甲状腺素片(优甲乐),是人工合成的甲状腺激素,与天然的甲状腺激素相同,因此它对于人体无副作用。但是要注意,如果替代剂量过大,可能会导致药物性的甲亢,所以需要因人而异的调整剂量,个体化治疗,而患者需要及时就诊或咨询专业的内分泌科医生,以确定是否需要调整药物剂量。空腹服用优甲乐,吸收好,但是如果服用剂量较大,可以分次服用,但是不建议晚上服用,因为这是兴奋性激素,晚上服用可能会导致失眠等情况的发生。
张 彬作者单位: 100021北京,中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 甲状腺结节在人群中的发病率很高,自从超声普遍应用于临床后,甲状腺结节的发现率从人群的4%快速上升19% ~67% [1],国内门诊患者量也急剧增加。患者常常困惑于不同医生给出的不同处理意见。2006年美国甲状腺学会(ATA)在大量循证医学研究证据的基础上制订了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》 [2]。主要内容可参考本期发表的继续教育文章“分化型甲状腺癌的诊治策略”。鉴于我国各地诊治水平参差不齐的实际现状,目前完全照搬ATA 《指南》有困难,也不符合我国具体的国情。在实际操作情况与《指南》推荐方案之间差异较大的情况下,我们该如何进行规范和管理?医科院肿瘤医院头颈外科张彬《指南》对甲状腺结节直径≤1cm无可疑癌征象的结节建议不需要进行其它检查和处理;>1cm结节的处理以细针穿刺活检(FNA) 的结果决定,细胞学结果显示为良性者,不须进一步检查和治疗;恶性或可疑恶性者手术治疗;不能诊断者应重复FNA,仍不能诊断时,严密观察或手术切除。 所有甲状腺结节中大约80-90%是结节性甲状腺肿,属于甲状腺组织增生和退行性疾病,并不是肿瘤,从《指南》可以看出并不是手术适应症。由于甲状腺结节的发现率可高达19% ~67%,对于13亿人口的中国,不可能对每一个甲状腺结节的患者的都进行手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高,术前无法区别良恶性质,以至于有的医生对所有甲状腺结节患者都进行手术,不仅浪费了大量的医疗资源,还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。我们只能根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。京沪穗等一些有条件的大型医院可尽量与《指南》评估方法接轨,主要依靠超声检查和FNA细胞学结果判断是否需要手术治疗,术中可根据冷冻切片结果指导手术切除的范围,避免了过度治疗带来的浪费和损伤。省市级医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择,如结节存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富,提示有恶性可能则可以直接手术,术中再根据冷冻切片判断良恶性。基层单位超声诊断如果不能提供有用信息,当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术:①头颈部放射线暴露史、②甲状腺癌家族史、③甲状腺结节生长较快, ④有声音嘶哑,⑤同侧颈淋巴结肿大等。⑥男性单发实性结节,⑦年龄≥45或<15,⑧肿物直径>4cm,⑨结节硬;⑩与周围粘连,活动度较差等[3]。有人担心结节性甲状腺肿长期存在会发生癌变所以选择手术。虽然结节性甲状腺肿可以合并甲状腺癌,但发病率仅为1%左右[4,5]。但到目前为止,还没有可靠证据说明结节性甲状腺肿会转变为恶性 [5]。还有人认为所有甲状腺结节中由于有5% ~10%是恶性,为了避免这小部分患者延误治疗而不加选择的进行手术,其后果是对其中90% ~95%的良性病变进行了不必要的手术。由于大多数的甲状腺癌属于分化型甲状腺癌,发展缓慢,疗效很好,所以没有必要对所有的甲状腺结节进行过激的手术治疗,大多数患者可以通过定期复查的方式避免手术[6,7]。大样本资料证实FNA阴性的患者在长期随诊的过程中,出现甲状腺癌的机率只有0.6%-3%,而且多数可以发现和得到及时的治疗 [2,7]。本期发表了2篇有关异位甲状腺诊治文章,如果异位甲状腺没有肿瘤迹象和明显症状是否值得手术?由于手术后导致甲状腺和旁腺功能丧失的医疗纠纷值得我们警惕。根据《指南》,除了低危的患者,大多数分化型甲状腺癌应当做全甲状腺切除术。但是由于国内的实际情况,如果严格按照《指南》对大多数分化型甲状腺癌行全甲状腺切除术,可能会导致较高的甲状旁腺功能低下,并由此引起医疗纠纷。由于国内医生培训制度不全,对如何保留甲状旁腺的标准化手术推广不够,各地区甚至不同医生之间的手术方式差别都很大。现阶段国内实际情况是:如果术中冷冻切片证实为甲状腺癌,一般做单侧腺叶加峡部切除,全甲状腺切除仅适用于双侧腺叶多发癌灶或远地转移准备同位素治疗的患者。如果术中没有冷冻切片条件,国内一般行结节侧的次全切除手术,一旦石蜡切片证实是恶性,再进行二次手术。本期发表的“甲状腺癌再手术的方案选择”一文发现同侧残叶有癌组织残存占50%,对侧腺叶有癌肿19.6%,原发灶同侧颈淋巴结转移65%,对侧转移14.5%。因此,对于分化型甲状腺癌,手术范围不应当小于一侧腺叶加峽部切除术式。应当指出,有的单位或医生由于条件限制,对限于一侧腺叶的甲状腺疾病,从结节性甲状腺肿到甲状腺髓样癌,都不加区别地采用一侧腺叶加峽部切除术式。在现代医学强调治疗应当个体化时代,可能存在治疗过度和治疗不足的问题。甲状腺癌的治疗首先要区分低危和高危患者,低危甲状腺癌患者10年生存率可高达95-98%[8],但是,如果分化型甲状腺癌有以下任何不良因素:①年龄≥45岁,②原发灶T4,③远地转移,④切除不彻底,⑤乳头状癌II级。10年生存率只有50-70%[ 8, 9]。因此在有条件的医院和外科医生,针对高危的患者,应当采用更为积极的甲状腺全切除或近全切除术,术后配合同位素治疗,提高患者长期生存的机会。全甲状腺切除手术技术要求很高,对于有经验并采用精细化被膜解剖技术的外科医生来说安全性很高,永久性甲状旁腺功能减退的发生率是0-2.5%[10,11]。然而在国内,甲状腺手术一般被认为是小手术,多数由低年资的医生完成,全甲状腺切除手术并非低年资医师便能胜任。所以,结合目前国情尚不宜大面积推广甲状腺全切除术治疗分化型甲状腺癌,对于高危患者,采用甲状腺近全切除手术可能更加妥当。甲状腺结节处理的关键是提高甲状腺结节的诊断水平,主要是甲状腺超声检查和细胞学穿刺诊断技术。据报道,好的超声诊断良性病变的准确率可达86.0%, 恶性准确率为82%[12]。但是,多数医院甲状腺超声诊断并不区分良恶性,那么,外科医生可以根据超声检查的描述来判断。诊断良性占位病变的依据为:①多发病灶;②病灶周边有完整的“晕环”;③病灶形态规则,边界清晰,内部回声均匀;④有粗大钙化影像;⑤血流不丰富且以周边血流为主。诊断恶性占位病变的依据为:①单发结节,②病灶形态欠规则,边界欠清晰;③内部不均匀低回声;④细沙粒样钙化;⑤血流丰富,且以内部血流为主;⑥颈部淋巴结转移性肿大[12]。不少人担心FNA有肿瘤种植风险,但根据国外上万例穿刺结果,并没有发生种植的报告。不推荐粗针穿刺,因为有可能导致出血和喉返神经损伤。穿刺部位的准确性也影响诊断结果,对于触诊明显的结节可直接行FNA,更为精确的方法是在超声引导下穿刺,特别是多个结节,超声可以选择可疑的实性部分穿刺。据国外报道,细胞学穿刺得准确性可达94-98%[6,7],可明显减少了术中冷冻切片的需求。我们常常听到外科医生抱怨本院的细胞学诊断不够准确而拒绝穿刺申请,然而诊断水平提高与穿刺病例数量有密切关系,我们应当有意识的多开穿刺申请书,同时,与细胞学医生及时沟通,就可以达到相互提高的目的。比如,桥本氏甲状腺炎的穿刺滤泡细胞可表现出细胞核大且丰富,容易误诊为甲状腺癌,如果及时沟通,可以提高诊断水平。随着甲状腺结节发现的显著上升,人们越来越关注有关甲状腺结节诊治问题。我们有必要学习和了解ATA 《指南》的内容,并根据我国的具体情况,针对性地制定出我国自己的指南,既能使病人得到应有的治疗,也能减少不必要的手术。
各种口腔溃疡的鉴别可以让我们更加准确的鉴别疾病。口腔溃疡既可以是一种疾病,也可以是多种疾病的一组症状。正确认识口腔溃疡在不同疾病中的表现形式,可以正确区分疾病,从而明确诊断,达到较好的治愈效果。总体上来讲,就溃疡的损伤程度可以将口腔溃疡分为浅溃疡和深溃疡,而这两种又可以在不同的疾病中表现: 一、多表现浅溃疡形式的疾病有: 1、复发性口腔溃疡:其中轻型、口炎型溃疡属浅溃疡。主要表现为孤立表浅的圆形或椭圆形溃疡,特点为“红、黄、凹、痛"。此病病因不明,可反复发作,有自限性。多发生于缺乏角化或角化较差的区域。 2、手一足一口病:好发于学龄前儿童,可散发或流行。夏秋季多发,前驱症状有发热、厌食等,随即在手掌、足底、臀部皮肤发生散在的水疱、丘疹或斑疹,口腔黏膜损害为散在性水疱,破后成浅表溃疡。 3、白塞病:为自身免疫病。口腔典型表现为反复发作的口腔溃疡。除口腔外,还伴有眼、外阴、皮肤病变及其他器官、系统症状。上述症状可反复发作,但有自限性。病程长。 4、急性疱疹性龈口炎:初发多见于5岁以下儿童,特别是2~3岁婴幼儿。有前驱症状,口腔黏膜表现成簇的小水疱,破后形成继发性的浅溃疡,溃疡形状不规则,可融合成较大的溃疡,周围炎症反应较明显。多见于角化黏膜,如牙龈、上腭等。成人多为复发,好发于皮肤与黏膜交界处,可因情绪波动、劳累等诱发。 5、急性坏死性龈口炎:急性病程,大多在全身抵抗力降低时发病。主要表现为龈乳头顶部出现组织坏死及溃疡,呈火山口状。口腔内有特异口臭,疼痛剧烈,进食困难,伴血性唾液。 6、疱疹性咽峡炎:水疱分布于口腔后部,后产生继发性溃疡,病程短,全身症状轻。 7、带状疱疹:有明显的亲神经性,病损沿神经分布,一般不越过体表中线。口腔主要侵犯三又神经,黏膜疱疹破后形成不规则的糜烂或浅溃疡,皮肤疱疹结成黄褐色脓痂。神经痛为本病的特征之一,程度较剧烈,随年龄增长而加重。 8、放疗后溃疡:头颈部肿瘤放疗后第二周可出现,反应可因剂量、年龄、全身状况不同而异,一般50Gy(5000rad)可造成口腔黏膜反应,45Gy可造成腺体受损。开始为红斑,后成浅溃疡,外形不规则,有烧灼样疼痛,伴有口干,唾液少,常继发真菌感染。 二、多表现为深溃疡形式的疾病有: 1、腺周口疮:有口腔溃疡反复发作史,溃疡多发,在深溃疡周围常伴有小溃疡,溃疡深可达黏膜下层,似弹坑状,疼痛明显,有自限性。愈后可留有瘢痕。 2、癌性溃疡:以中老年多见。病变进展迅速,溃疡持续不愈,溃疡深大呈菜花状,底部有细小的颗粒样突起,溃疡边缘翻卷高起,四周及基底有浸润。疼痛不明显,但如继发感染或侵犯神经可有疼痛。相应部位的淋巴结可肿人、粘连。溃疡区域用甲苯胺蓝染色为阳性。活检可见癌细胞。 3、口腔梅毒:各期梅毒均可表现为溃疡。一期梅毒在唇舌部发生梅毒下,为高起的结节性圆形病损,中心有溃疡或痂皮,病损表面可分离出梅毒螺旋体。二期梅毒表现为圆形或椭圆灰白色黏膜斑,也可形成溃疡,但溃疡无明显特征。渗出液中有大量的梅毒螺旋体,有高度的传染性。三期梅毒在口腔表现为树胶肿,常发牛于上腭、舌背等处。开始为肉芽组织增生,呈半圆形突起,硬如橡胶,很快组织可发生坏死,可使组织破坏引起穿孔。血清学检查有助于鉴别。 4、结核性溃疡:口腔原发病灶少,大多继发于肺、肠结核之后,有结核病史或结核接触史。口腔任何部位均可发生,病程长,可在数月以上。溃疡深大,底或壁有粟粒状的小结节,表面有污秽的假膜覆盖。早期即感疼痛。溃疡表面涂片做抗酸染色可找到结核杆菌,活检可见到结核结节。 5、褥疮性溃疡:通常由长期轻微的机械刺激所引起,多见于中老年人,发生在易受刺激的舌缘及颊黏膜,溃疡的部位及外形与刺激物形状相吻合,在溃疡的周围或对颌有刺激物。无反复发作史,无全身疾病,去除刺激后两周内溃疡可愈合。 6、白色念珠菌性的肉芽肿:较少见,表现为上腭、舌背或颊部出现结节状肉芽肿。溃疡形式少见,溃疡深在,病程长,可伴有其他部位的白色念珠菌感染,真菌涂片或培养阳性。 7、白血病:口腔黏膜表现为牙龈增牛肿大,牙龈及口腔黏膜迅速坏死,形成坏死性的深溃疡,易继发细菌和真菌感染。除此之外,可出现黏膜的瘀斑以及牙龈的严重出血。全身可有发热、贫血以及淋巴结肿大、肝脾肿大等全身衰竭的症状。周围血象可见幼稚的未成熟的白细胞,骨髓象可见原始的母细胞。 8、恶性肉芽肿:病变多发生在上腭、鼻咽部近中线部化。病变表现为深大的溃疡,溃疡表而有肉芽组织增生,并有组织坏死。病变持续发展,可破坏骨组织形成穿孔。口腔有恶臭。抗菌药物治疗无效。可伴有高热或低热,黏膜或皮下出现浸润块,体表淋巴结肿大。病理可见异形的网织细胞增生。 口腔溃疡的发病率很高,很多人认为是小病,往往因为忽视而耽误了最佳治疗时期。得了口腔溃疡要及时就医,明确诊断,对症治疗,以免耽误病情,尤其对于经常性发生口腔溃疡的患者更应该注意。
胆脂瘤型中耳炎,是常见的中耳炎性疾病,大大小小医院都在做手术,术后效果不尽相同。术后效果不好,如术后复发、流脓、听力恢复不好,一部分是因为术前病情本身比较严重,一部分是术中病灶没有清理干净,还有术后没有定期复查。中耳胆脂瘤多数情况下一次手术能够彻底清除病变,但颞骨岩部胆脂瘤,因为胆脂瘤位置深在、范围大、手术难度大,有时不能一次清除干净,术后可能复发。胆脂瘤没有清理干净术后肯定会流脓,但流脓不一定就是复发,要看具体情况,可能的原因有术腔肉芽组织增生、术后没有定期复查。开放式的鼓室成形术后耳腔比较大,要定期随访,清理痂皮(皮肤的脱屑、代谢产物等),否则耳内潮湿、进水极易引起细菌滋生、感染。另外比较重要的是医生的经验,经好的耳科医生做的手术术后流脓、复发就少。手术造成面瘫的几率书上说大概是百分之一,因病情而异,因医生经验水平而异。如果术中面神经损伤了,术后就看得出来有面瘫。有时因为要彻底清除胆脂瘤,面神经受到刺激,炎症肿胀,也会有面瘫,但可以恢复。还有一种面瘫,叫做“迟发性面瘫”,跟手术没有直接关系,是因为术后抵抗力降低、病毒感染引起,术后1周-10天出现,治疗后大多预后较好,可以恢复。