我们都知道HBV(乙肝病毒)是血源传播性疾病,主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播。HBV不经呼吸道和消化道传播,因此日常学习、工作或生活接触,如同一办公室工作(包括公用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,一般不会传染HBV。流行病学和实验研究也没发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播不过在一些特定的条件下还是会感染乙肝如:注入了乙肝病毒的血液、使用了不洁净的注射器、拔牙所用的器具上有乙肝病毒,带有乙肝病毒的唾液如果附着在健康人身体上有破损的地方,而且进入了血液,健康人才有可能会感染上乙肝。在和恋人接吻、拥抱等接触时有可能会由于皮肤粘膜破损造成传染,除了这些特定的情况下接触乙肝病人的物品一般不会感染乙肝。因此,为了更好的预防乙肝传染,注意不要使用乙肝病人使用过的如牙刷、刮胡刀、餐具等器具,防止双方皮肤破损时接触等。如果是乙肝病人的家人、朋友、同事或者经常与其接触的人,最有效的预防措施就是注射乙肝疫苗,使体内产生抗体,可以有效防止、抵御感染乙肝。
3月9日,FDA批准了狼疮治疗新药——belimumab的上市申请,从而使该药成为继1955年皮质类固醇和羟氯喹50年来首获FDA认可的狼疮治疗药物。 Belimumab是一种人源单克隆抗体,可识别并抑制BLYS蛋白生物学活性,而该蛋白在B淋巴细胞发育成熟为浆细胞过程中发挥重要作用(图)。推荐治疗剂量为10mg/kg静脉输注,每两周1次,连续3次,其后间隔4周。 美国纽约城贝尔维尤医院狼疮中心主任贝尔蒙特(Belmont)认为,在将此种新药加入现有治疗后,50%~60%的患者将从中获益。尽管并非全部患者获得显著疗效,但无疑其生活质量将获得改善。摘自 作者:李妍 整理 来源:中国医学论坛报 日期:2012-01-10
痛风药物治疗的目的是迅速有效地缓解和消除急性发作症状,预防急性关节炎复发,纠正高尿酸血症,促使尿酸盐晶体溶解,治疗其他伴发的相关疾病。痛风的药物治疗应按照临床分期进行,并遵循个体化原则。 急性发作期 痛风急性发作期是指痛风性关节炎发作,关节出现红肿热痛的症状。 常用的有3类药物:非类固醇类抗炎药(NSAID)、秋水仙碱、糖皮质激素,均应及早、足量使用,见效后逐渐减停。 急性发作期不予降尿酸治疗,已服用降尿酸药物者发作时不需停用。 间歇期和慢性期 痛风的关节炎症消退后使用降尿酸药物的指征是:急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现。治疗目标是使血尿酸<6mg/dl。 方法为在急性发作平息至少2周后,小剂量开始,逐渐加量,数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终生维持。在开始使用降尿酸药物的同时,服用低剂量秋水仙碱或NSAID至少一个月,以起到预防急性关节炎复发的作用。点击看大图 抑制尿酸生成的药物 通过抑制黄嘌呤氧化酶(XO),阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸,用于尿酸产生过多型患者或不宜使用促尿酸排泄药者。代表药物为别嘌醇。 促尿酸排泄药 该类药物抑制肾小管重吸收,增加尿酸排泄,用于尿酸排泄减少型以及对别嘌醇过敏或疗效不佳的患者。 肾功能异常影响这类药物疗效,应慎用于尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者,急性尿酸性肾病患者禁用,应碱化尿液并保持尿量。该类药物的代表药物为丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆。 降尿酸治疗的注意事项 无症状高尿酸血症的处理原则:应以非药物治疗为主,一般不推荐使用降尿酸药物。但在经过饮食控制,血尿酸仍高于9mg/dl;有家族史或伴发相关疾病的血尿酸高于8mg/dl的患者,可进行降尿酸治疗。 如何预防痛风发作 降尿酸过程中预防痛风发作的方法如下。 使尿酸波动度小 首次用降尿酸药的患者采用药量递增法(降尿酸越快,越易发作),否则血尿酸水平突然降低将使已形成结晶从关节滑膜脱落,引起痛风发作,关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶,加重炎症。 正用降尿酸药再次发作者,不应停降尿酸药,可调节剂量。 预防性用药 秋水仙碱0.5~0.6mg,每日1~2次,根据肾功能、药物相互作用或耐受性调节,减少为每日1次,同时可用维拉帕米(使秋水仙碱血药浓度增30%,生物利用度增加99%,清除率降低52%)或地尔硫公式(使秋水仙碱血药浓度增加31%,生物利用度增加87%)。小剂量秋水仙碱可作为预防性的降尿酸药减少初期的慢性痛风急性发作。 双醋瑞因可抑制IL-1活性;抑制滑膜IL-1合成;抑制软骨细胞中IL-1受体表达,降尿酸过程中预防痛风发作,效果可持续6个月。 降尿酸时间 痛风发作缓解后1~6周开始降尿酸,有降尿酸指征且服用过降血尿酸药者,维持降尿酸超过半年。使尿酸<4mg/dl有助于痛风石溶解,尿酸<6.0mg/dl可以降低痛风发作频率,减小痛风石体积,消除滑液中晶体储存,改善肾功能,减慢已有肾功能不全的进展。 作者:福州总医院风湿病科 李忆农 来源:中国医学论坛报 日期:2011-11-04
高尿酸血症及痛风患者的病因有一定的遗传倾向,但是不良饮食、不良生活习惯、肥胖、某些药物的使用、外伤及感染等是痛风发作的重要诱因。古人云"民以食为天”,对于痛风患者却还有一句"病从口入"。那么如何控制饮食,尤其是哪些食物能够升高血尿酸,又有哪些能够降低血尿酸,国内外研究者针对上述问题已进行了大量相关研究。下面就多种饮食与血尿酸的关系做一详细介绍。 纠正不良饮食结构及生活方式 饮食和生活方式的改变是高尿酸血症及痛风防治的重要环节。减肥及控制高嘌呤食物的摄入是必要的,有研究显示,严格限制含嘌呤食物的摄取可以使血尿酸水平下降10%~15%,并有效控制痛风的发作。对于痛风发作及有尿酸结石的患者应鼓励多饮水,建议每天2升以上。应用枸橼酸钾碱化尿液可以有效控制尿酸结石的生成。另外,在自我防护方面,冷敷是有效控制急性症状的辅助方法,还应避免关节创伤及剧烈运动。后者常常是急性痛风关节炎发作的诱因。 酒的种类不同,影响不同 酒精可以促进尿酸生成及抑制肾脏尿酸排泄,从而使血尿酸升高。高尿酸血症及痛风患者应严格限制酒精摄入,尤其应避免啤酒摄入。 一项为期12年的研究结果显示,对5万名健康男性追踪观察12年,每日摄入酒精10.0~14.9g的人群发生痛风的相对危险性是禁酒人群相对危险性的1.32倍,而每日摄入酒精50g的人群则增至2.53倍。 一些研究显示,酒精不仅可减少尿酸的排泄,还可以增加尿酸的合成,从而引起血尿酸增高。另外,这些含酒精的饮品中,可能还存在引起尿酸增高的其他非酒精物质,如嘌呤。啤酒中含有大量的鸟嘌呤,该嘌呤成分较易被吸收,这也从一定程度上解释了为什么啤酒对血尿酸影响明显。红酒中富含抗氧化剂、血管扩张剂及抗凝刺激物等,可减轻酒精对血尿酸的影响。 咖啡降低血尿酸的原因 咖啡降低血尿酸水平的原因,可能与咖啡可减轻胰岛素抵抗,降低胰岛素水平有关。胰岛素抵抗与高尿酸血症相关,同时胰岛素可减少肾脏对尿酸的排泄,饮用咖啡可适当降低血尿酸水平。 含果糖饮料升血尿酸 含糖饮料常常富含果糖。果糖是唯一使血尿酸增高的碳水化合物,果糖通过加速降解嘌呤核苷酸并增加嘌呤合成,增加血尿酸水平。 海鲜、肉类及奶制品与血尿酸的关系 海鲜、肉类及奶制品是人们生活中的重要食品,上述食品对血尿酸的影响有多大是人们非常关心的问题。 由于不同食物所含嘌呤种类不同,并且不同嘌呤的生物利用度不同。如核糖核酸(RNA)的生物利用度大于脱氧核糖核酸(DNA),腺嘌呤生物利用度大于鸟嘌呤。所以海鲜、肉类与奶制品等对血尿酸水平影响不同。 维生素C与血尿酸的关系 维生素C是人体所需的重要维生素之一。为何维生素C能够降低血尿酸水平呢? 研究显示维生素C可通过近端肾小管阴离子交换系统,作用于肾小管尿酸转运蛋白1(URAT1)或钠依赖性阴离子共转运器,竞争性抑制肾脏重吸收;另外摄入大量维生素C可增加肾血流率和肾小球滤过率,轻度降低动脉压。 维生素C还具有强抗氧化作用,降低氧化应激作用和抑制炎症反应,从而抑制尿酸合成。 总结 总之,饮食与血尿酸水平密切相关。在酒类方面,啤酒、白酒可使血尿酸明显升高,而适当饮用红酒可轻微降低血尿酸水平。对于饮料方面,含果糖饮料使血尿酸升高,无糖饮料不影响血尿酸;咖啡可降血尿酸,但并非是咖啡因的作用,咖啡因和茶对血尿酸无影响。人们关注的维生素C可轻微降血尿酸,奶制品也有降低血尿酸的作用。在食物方面,肉类及海鲜可使血尿酸升高,水果、蔬菜等对血尿酸无升高作用,动植物蛋白对血尿酸影响不大。 上述饮食研究结果对痛风患者有着重要的指导意义,但我们的饮食结构越来越复杂,因此如何更合理的搭配饮食还需要进一步研究。作者:北京大学人民医院风湿免疫科 赵卫 张学武 来源:中国医学论坛报 日期:2011-11-04
痛风(Gout)是由于血尿酸增高导致组织损伤的一组异质性疾病。血尿酸升高主要与长期嘌呤代谢障碍及(或)尿酸排泄减少有关。痛风的临床特点是:高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、在关节滑液的白细胞内可找到尿酸钠结晶、痛风石形成和痛风石性慢性关节炎,严重者可发生关节畸形和活动障碍,也可发生肾尿酸结石和痛风性肾实质病变。痛风发作时非常疼痛,是关节炎中疼痛最严重的一种,有时甚至连走路都有困难,但在疾病早期即使不治疗也会在数天内自然痊愈,来去如风,因此人们称之为痛风。二、痛风流行病学1、 发病率 痛风在世界各地均可发病,发病率的高低受环境、饮食习惯、种族、遗传、诊断标准和统计方法等多种因素的影响,所以各国报道差异较大。据现有资料显示,欧美地区高尿酸血症发病率约为2%-18%,痛风的发病率为0.2%-1.7%。日本在二战以后,随着饮食结构的变化,摄入动物蛋白及脂肪的增多,高尿酸血症和痛风的病人有显著增多趋势,推测痛风发病率为0.5%。 痛风的发病与生活水平密切相关,以往我国人民生活水平较低,饮食中的动物性食品较少,因而痛风的发病率较低,一直被认为是一种少见病。随着人民生活水平的提高,与痛风发病有关食品,主要是各种动物性食品在饮食结构中的比重逐渐增加,使得原来少见的痛风发病率与日俱增,在中老年人群和慢性心血管疾病、糖尿病患者中更容易发病。有资料显示我国20岁以上的人群约2.4%-5.7%以上有血尿酸过高的情况。不同年龄组高尿酸血症的发病率有显著差异,如老年人高尿酸血症发病率高达24%以上。我国台湾地区30岁以上的成年人高尿酸血症的发病率为17.3%。血尿酸过高的患者如果不注意饮食控制和治疗,约5%-12%最终会发展成为痛风,其余可始终没有任何症状。基本上,血中尿酸浓度越高,得到痛风的机会也就越大,见下表。表 男性血尿酸(umol/L)水平与痛风的发病率关系(%)血尿酸 595发病率 0.8 0.9 4.1 8.4 43.2 70.22、 性别与年龄 从年龄上看,痛风发病大部分在30-70岁之间。痛风最高的发病年龄组男性在50~59岁,女性在50岁以后。但目前发病在男性有逐渐年轻化的倾向。我科曾收治一例男性22岁就有严重的痛风发作。从性别上看,痛风“重男轻女”,男女比例为20:1,即95%的痛风患者是男性。这是因为男性喜饮酒、赴宴,喜食富含嘌呤、蛋白质的食物,使体内尿酸增加,排出减少。女性的高发年龄在绝经期后。这是因为女性内体雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应,女性体内雌激素可使磷脂膜抵抗此种结晶沉淀,雌激素对肾脏排泄尿酸有促进作用,并有抑制关节炎发作的作用,绝经期后体内雌激素水平激剧下降,易发生高尿酸血症与痛风。3、 种族与遗传 我国高尿酸血症发病率低于西方人,美国1986年统计资料黑人高尿酸血症发病率高于白种人。痛风有家属性发病倾向,我院近期收治一例来自北海的46岁女性痛风患者,二年内发展为全身广泛痛风石和肾功能衰竭,其兄弟姐妹中有四人患有痛风。但在世代和家系中,痛风出现是不规则的。发病年龄越小,有家族遗传的比例越高。有人报道,80%的12~19岁病人和50%的25岁病人有家族史。一般认为约10-35%痛风患者有痛风家族史,与痛风患者有直系关系的近亲中15%-25%有高尿酸血症。原发性痛风是常染色体显性遗传,但外显性不完全。很多因素可影响痛风遗传的表现形式,如年龄、性别、饮食及肾功能等。现已明确,使尿酸生成过多引起痛风的先天性酶缺陷,主要有几种嘌呤代谢催化酶。有两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传。继发性痛风中糖原累积病I型(von Gierke病)是常染色体隐性遗传。高尿酸血症的遗传情况变异极大,可能是多基因性的。4、 饮食 高嘌呤饮食可使尿酸的合成增加,血尿酸浓度升高,反之低嘌呤饮食可使血尿酸浓度降低。控制饮食后,正常人血尿酸可降35.7umol/L(0.6mg/dl),痛风患者也可降低59.48umol/L(1.0mg/dl)。含嘌呤量较高的食物有:酒、海产品、动物内脏等。酒类以啤酒尤其明显。酒精影响血尿酸水平的解释是饮酒常伴食含丰富嘌呤的食物,乙醇代谢可以使血乳酸浓度升高,乳酸可以抑制肾脏对尿酸的排泄。血酮症和肾脏受损造成血清尿酸的增高。乙醇能促进腺嘌呤核苷酸转化而使尿酸增多。其次有人认为饮用象威士忌类含铅的酒,使痛风的发病的危险性增加了3倍。饥饿也与痛风发作有关,饥饿时诱发痛风与血浆乙酰乙酸和β羟丁酸水平增加有关。豆制品与痛风的关系存在一些误解,根据我国及日本学者测试各种豆类的嘌呤含量不太高,因此可以推翻民间或中医误传痛风禁食豆类的说法。另一个间接证据是,常吃豆制品的出家人也很少有痛风。所以豆制品可以少量食用。5、 体重 肥胖的人易发生高尿酸血症和痛风,体重与高尿酸血症呈明显相关。有研究显示,男性病人其肥胖发生率为9.1-16.3%,青年时期体重增加是临床痛风发生的危险因素。肥胖引起高尿酸血症可能与体内内分泌系统紊乱如雄激素和促肾上腺皮质激素(ACTH)水平下降或酮生成过多抑制尿酸排泄有关,而并非是肥胖本身直接造成的。高尿酸血症中有消瘦者占仅2.6%。6、 职业 从职业上看,多见于脑力劳动者。痛风常被认为是较高社会阶层的和经济富裕阶层的疾病。7、 易感疾病有高尿酸血症者较血尿酸正常者易发生高血压等心脑血管病、肥胖症、高血脂和糖尿病。有资料显示,高尿酸血症患者高血压发生率为8.1-13.6%、糖尿病为5.1%-15.74%、高脂血症32%-66.5%、冠心病均为3.2%-6.3%、脑梗塞为0.46%。痛风患者合并高血压者为27.9%、糖尿病及糖耐量减低22.1%、高脂血症27.5%、冠心病22.1%、脑梗塞0.68%、肥胖16.1%。反之,高血压等心脑血管病、糖尿病、高脂血症和肥胖也是高尿酸血症和痛风的危险因素。我科统计高血压、冠心病发生高尿酸血症者分别占23.53%和18.18%。8、 地区与环境 不同国家和不同地区的痛风患病率不同,例如新西兰的Maori族和库克岛的Pukapukans族的患病率最高,分别为10.4%及5.3%。个别生活方式接近西方的中国人血尿酸水平较高,甚至可高于白人。印尼爪畦农村的患病率为1.7%,接近白人水平。印尼80%的痛风病患者居住在农村。移居新西兰Tokelau岛的移民痛风患病率明显高于居住原岛的居民,发病相对危险是非移民的9倍。Tokelau移民在饮食方面变化表现是肉类摄入增加、大量饮含嘌呤高的啤酒。诺鲁(Nauru)的密克罗尼西亚(Micronesians)男性64%有高尿酸血症。造成地区差异的主要原因可能与膳食结构和生活方式不同有关。高原缺氧地区:高原缺氧可引起痛风性关节炎,是因为高山缺氧红细胞增多,红细胞内次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶(HGPRT)、磷酸核糖焦磷激酸合成酶(PRPP)及APRT(腺苷酸磷酸核苷酸转移酶)等功能紊乱,导致内源性嘌呤产生过多,引起血尿酸水平升高。此外,缺氧血中乳酸增多,使血液偏酸性,也促使尿酸在组织中的沉积。 痛风分类痛风的起因是血尿酸过多﹝Hyperuricemia﹞,按高尿酸血症形成的原因,可将痛风分为原发性和继发性两类。在此基础上,根据尿酸生成和代谢情况,又可进一步分为生成过多型和排泄减少型。尿酸生成过多型:属于高排泄型。主要是因为核酸代谢增强所致,即各种原因引起嘌呤碱基合成过多或降解过快,导致嘌呤代谢产物过多,导致血尿酸增多。排泄减少型:体内游离尿酸约2/3由肾脏排泄,1/3由消化道随着肠液被动排出,在结肠中尿酸被细菌降解成氨和二氧化碳排出体外。低排泄型患者体内核酸代谢并不增强,主要为肾脏排泄功能减退,尿酸排泄过缓而致血尿酸水平升高。判断尿酸生成过多和排泄减少的方法主要有以下四种方法:1、24小时尿尿酸定量测定:正常尿中尿酸排泄量600mg/d(低嘌呤食)属生成过多型。2、尿酸清除率(Cua)测定:尿尿酸(Uua)测定方法是准确收集60分钟尿,留尿中间采血测血尿酸,计算每分钟尿酸排泄量与血清尿酸值之比,正常范围在6.6~12.6 ml/min。Cua>12.6 ml/min属生成过多型,10%属生成过多型,1.0属生成过多型,期当血尿酸浓度增高,达饱和浓度以上时,超出了与血浆白蛋白和α1、α2球蛋白结合的能力,造成尿酸盐的析出,在关节及其周围组织中沉积,尿酸钠盐结晶被白细胞所吞噬,引起细胞死亡而释放溶酶体酶和各种致炎因子,导致急性关节炎发作,产生关节红肿疼痛。关节易受侵害的原因是:1、远端关节组织血管较少,血液循环比较差,局部温度相对较低。2、关节局部组织液H+浓度较血中低。尤其是运动后局部组织可发生缺氧,加速糖分解而形成乳酸,pH进一步降低,尿酸钠更加容易在局部沉淀。3、关节基质中粘多糖及结缔组织较丰富。这些因素使尿酸盐较易在关节及其周围软组织中沉积,引起非特异性炎症反应。早期急性痛风性关节炎病理改变的特征是滑膜表面充血、水肿,伴有浆液、纤维素渗出以及多核白细胞、单核细胞浸润。滑膜细胞及滑膜间质可见尿酸盐结晶沉积,呈类似串珠状排列。因为尿酸盐是水溶性的,福尔马林可使结晶溶解,所以制作组织切片时不要用福尔马林固定,要用纯酒精固定。光镜下嗜银染色,结晶呈黑褐色,也可用苏木素和伊红染色。不染色的情况下直接用偏振光显微镜观察,大小约5um×20um长细针或棒状结晶,呈强的折光性。电镜下观察,结晶呈致密的球形小体悬浮在电子透明的基质内,约95%左右的尿酸盐结晶存在于中性白细胞胞浆内或胞浆吞噬体内。二、慢性关节炎期痛风石形成:在慢性关节炎期,尿酸盐沿软骨面、滑囊周围、筋膜表面及皮下结缔组织等处沉积形成痛风石,并导致慢性炎症性改变。下图为光镜下所见的尿酸盐结晶。软骨损害:除痛风石形成外,慢性关节炎期常可发现尿酸盐结晶直接沉积于关节软骨表层,外观似白垩状,直接腐蚀软骨,使软骨退行性变和软骨细胞坏死,并伴有间质异常。结晶进一步引起软骨下骨质破坏,造成骨软骨炎,骨质受侵蚀而缺损,甚至导致骨折。位于关节边缘的软骨膜在尿酸盐结晶的刺激下过度增生,造成关节周围纤维化和骨化,骨边缘形成鸟嘴样骨赘,从而加重关节的破坏。在骨质增生的同时可发生骨吸收,形成特征性的软骨下囊状改变,X线检查可见穿凿样损害。滑膜及关节周围软组织损害:随着尿酸盐的进一步沉积和浸润,滑膜及关节周围结缔组织炎症、增生和增厚,并有滑膜血管翳形成,血管翳突入并侵蚀关节软骨面,使软骨进一步退变,尤以髓骨部为多见,导致关节面异常坚硬,部分病例发生关节的纤维性粘连,关节结构紊乱,造成纤维性甚至骨性强直。最终关节肥大僵硬、畸形和功能丧失。痛风结节痛风结节特征性见于痛风,是尿酸盐结晶累积形成的。可以发生在除中枢神经系统以外的任何组织,但多见于关节周围的软组织,包括肌腱与韧带,尤其是四肢远端和外耳的软骨,较少见于其它地方。中枢神经系统不发生痛风石的原因是尿酸不能透过血脑屏障以及脑组织中缺乏黄嘌呤氧化酶有关。痛风结节通常是多关节分布,可引起轻度慢性炎症反应,造成组织断裂和纤维变性。痛风石发生破溃时流出乳白色尿酸盐结晶,易并发感染。病理所见:痛风结节又称痛风石。肉眼所见是白色,呈“牙膏样”。显微镜下常见的病理改变是慢性异物样反应所致的肉芽肿,肉芽肿的中心为无定形的蛋白质,周围的尿酸盐结晶呈放射状分布,其外周被纤维母细胞、多核巨细胞包绕,形成异物结节,即为痛风结节。痛风结节多为单核心炎症反应,有时呈多核心分布,其间有透明结晶间质,含有蛋白质、脂肪和多糖等成分。痛风结节直径由数毫米至数厘米大小不等,有时甚至非常巨大。除典型的肉芽肿结构外,还存在由淋巴细胞、巨噬细胞、多核巨细胞浸润围绕的尿酸盐结晶的聚集物。下图为光镜下所见的痛风结节和尿酸盐结晶形成的聚集物。痛风肾脏病变痛风肾脏病变是痛风严重并发之一。主要有以下三种情况:1、痛风性肾病。2、急性梗阻性肾病。3、尿酸性肾结石。病理检查发现,痛风患者肾脏受累比例较高,达90%~100%。其中痛风性肾病最多见,发生机制主要是尿酸盐沉积于肾组织,引起慢性进行性间质性肾炎。主要受累部位在肾间质和肾小管,以髓质病变最为严重。一、痛风性肾病大体病理表现:肾脏体积变小,在被膜与肾之间可见颗粒及粗粒瘢痕,皮质变薄,锥体减少,髓质和锥体内可见小的放射状分布的白色针状物沉积,即为尿酸盐微结晶沉积。光镜下所见:光镜下肾脏的病理改变轻重差异较大,根据受损部位不同分述如下:1、肾小球:可正常或部分改变甚至肾小球纤维化,肾小球毛细血管基底膜可均匀增厚。因尿酸盐主要沉积在肾间质,故严重肾小球病变较少见。晚期相应肾小球可发生纤维化,毛细血管基底膜增厚,以髓质及锥体部最明显。2、肾间质-肾小管:(1)特征性病理改变:痛风性肾病的特征性病理改变为针状尿酸盐结晶呈放射状排列,结晶外可包绕巨噬细胞、淋巴细胞和单核细胞。(2)肾间质:肾间质区可见淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润。晚期肾间质纤维化造成肾脏萎缩,可发生肾功能衰竭危及生命。(3)肾小管:肾小管可正常,但多数情况下肾小管因尿酸盐阻塞管腔引起肾小管闭塞、扩张、萎缩、坏死、纤维化及硬化或再生,近端肾小管变细,集合管扩张,内有尿酸盐结晶、透明管型和钙结晶。Henle袢萎缩变性,管腔扩张,附近间质组织中有多核巨细胞炎症反应。3、肾动脉和小动脉:可有实质性损害,如动脉增厚、动脉硬化等改变。4、肾盂肾炎:部分病人可因尿酸结石阻塞引起继发性慢性肾盂肾炎改变。二、急性梗阻性肾病急性梗阻性肾病是指短期内血尿明显增高,尿酸结晶在肾集合管、肾孟肾盏及输尿管迅速沉积发生梗阻。主要见于以下三种情况:1、白血病、淋巴瘤等恶性疾病进行化疗或放疗时:细胞分裂过盛和急剧破坏,核酸分解突然增多产生大量尿酸所致。此时血尿酸水平可高达:2380umol/L~3570umol/L。2、骨髓增殖性疾病:细胞增殖周期加快。3、实质脏器肿瘤广泛播散:组织破坏核酸分解引起血尿酸生成增加。4、原发性高尿酸血症患者服用大剂量增加尿酸排泄药物时,促使尿酸从肾排出显著增多。三、尿酸性肾结石由于尿酸比尿酸盐溶解度低,结石84%为单纯尿酸,此外尚有含草酸钙、磷酸钙及碳酸钙。有时有泥沙样褐色物从尿中排出,并非少见。纯尿酸结石较小、圆形、易碎,呈黄红或棕色。尿酸结石的产生取决于以下三个因素:即低尿量、低尿pH和高尿酸尿。结石对肾脏损害主要是引起梗阻、炎症和感染、肾孟肾盏的上皮病变。结石较大梗阻尿路时,可引起肾绞痛、血尿,并可继发肾盂肾炎。其化器管损害一、心血管系统改变痛风心血管系统改包括痛风心脏损害和动脉损害二个方面。1、心脏损害:是尿酸结晶沉积于心脏所致,通常发生于有长期慢性痛风性关节炎的患者,且有明显的痛风石存在和痛风性肾病时才考虑痛风累及心脏。有报道,在心肌内、心脏内膜、外膜、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和传导系统中发现尿酸结晶沉积形成的黄白色斑点,并在心肌纤维间质和结缔组织也可见到弥漫性尿酸盐沉积,甚至形成结石。临床可表现为心肌损害、冠状动脉供血不足、心功能不全和心率失常,甚至引起完全性房室传导阻滞。2、动脉损害:是尿酸盐结晶直接沉积于动脉壁而损伤动脉内膜,诱发动脉粥样硬化。或尿酸盐结晶激活血小板,介导动脉粥样硬化样的内膜损伤。二、肝脏尿酸盐结晶较少沉积于肝脏,但痛风患者可出现肝脏改变,表现为脂肪浸润、脂肪肝、肝肿大、间质炎症、肝细胞混浊肿胀、小叶内脂肪沉积、周围毛细胆管纤维化。这些病理改变改变并无特征性,是痛风所致,抑或合并症所致尚无定论,高尿酸血症是否是肝脏改变的危险因子也有待进一步研究。 急性痛风性关节炎一、发生机制导致痛风患者关节组织炎症的主要原因是尿酸盐结晶在关节及其周围组织(包括软骨、滑膜、腱鞘、腱索等)沉积。关节及其周围组织容易产生尿酸盐结晶沉积的其机制在第四章第一节中己有详述。尿酸盐结晶,即使沉积量很大,痛风石很多,在通常情况下并不激发急性炎症反应。但如果血尿酸水平迅速波动,就可诱发关节炎急性发作。引起血尿酸水平迅速波动的因素常见于以下二个方面:1、在高嘌呤饮食、汹酒、创伤、外科手术、饥饿、某些药物等因素影响下,血尿酸水平可突然升高。血尿酸升高达饱和状态时,可在滑液中沉积形成不溶性尿酸盐针状结晶,此时白细胞大量吞噬结晶,于数分钟内即可促发机体释放趋化因子和多种炎性介质,吸引更多的白细胞在局部聚集。吞噬结晶的白细胞迅速脱颗粒,继之细胞裂解,释放出胞浆和溶酶体酶,引起关节局部及其周围软组织发生一系列非特异性炎症反应,出现局部红肿热痛的急性炎症表现。此外,尿酸钠盐结晶还可刺激巨噬细胞和滑膜成纤维细胞产生前列腺素,成纤维细胞还产生胶原酶,有学者认为这两种物质不仅与急性、也与慢性痛风性关节炎及关节损伤有关。2、在降尿酸药物治疗早期,血尿酸突然降低,已沉积在关节及其周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落,导致痛风性关节炎的发作。有学者称之为转移性关节炎。无高尿酸血症的患者也可发生痛风,但其机制尚不十分清楚,可能与以下因素有关。1、关节及其周围组织的局部环境长期异常等原因导致关节部位发生尿酸盐结晶沉积,即失调性结晶形成。以后当遇到创伤和局部代谢紊乱等激发发因素时,结晶脱落进入关节腔,引起滑膜炎和关节周围组织炎症造成急性痛风性关节炎发作。2、有学者认为,因血尿酸分游离形式和结合形式两种,游离形式的尿酸易在关节和组织中沉积。所以有的患者血尿酸水平正常,但游离形式的血尿酸比例升高,同样可以发生痛风性关节炎。反之,如果血尿酸水平增高,但游离形式的血尿酸比例正常,不一定会发生痛风。痛风性关节炎常有自限性,尤其是初次发作时,即使不治疗也常会在数日内缓解。其机制可能是:1、在痛风性关节炎发生过程中,溶解脱落的尿酸盐结晶可与体内多种蛋白质结合,从而反馈性地抑制白细胞趋化因子的形成、分泌和催化白细胞作用,阻止炎症的循环。2、白细胞破坏时释放的水解酶和胞浆酶与尿酸盐结晶有较强的结合能力,反馈性地降低了白细胞与尿酸盐结晶的结合能力,使关节炎自然缓解。二、发作诱因约50%患者没有发作诱因,另外50%则因某些因素引起发作。痛风的发病诱因主要是暴饮暴食,尤其是大量食用富含嘌呤的食物,即高嘌呤饮食后引起痛风关节炎的急性发作。诱发痛风的食物种类有明显的地区差异,这主要与各地的饮食习惯不同有关。如我们镇江地区常见大量进食动物内脏、蟹、虾、狮子头、过度饮酒尤其是啤酒后引起痛风发作。还有人常在会餐之后当夜发病。而我国台湾地区的统计资料显示,啤酒为最常见的诱因,占60%,其次为海产占18%,内脏食物占14%,而豆类则少见。所谓高嘌呤饮食主要与食物中嘌呤的含量和进食的总量有关,如豆制品中嘌呤含量不是最高,但进食过多也会诱发痛风的发作。我们遇到一例因进食半斤以上的豆制品而诱发痛风的患者。所以不管食物中嘌呤含量的多少,适度进食才能减少痛风的发作。当然嘌呤含量高的食物更应加以严格控制。其它诱因包括汹酒、创伤、外科手术、过度疲劳、精神紧张,受寒、服用某些药物(包括长期应用利尿药、吡嗪酰胺、水杨酸类药物以及降尿酸药物使用之初等)、食物过敏、饥饿、关节局部损伤、感染、受湿冷、穿鞋紧、走路多等。三、前驱症状多数无前驱症状。少数于发病前可有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。四、全身症状多数病人无明显的全身症状,少数病人可伴有头痛、畏寒、低热、倦怠、厌食等症状,偶尔体温可达38℃~39℃。可有外周血白细胞增加、血沉增快等。全身症状多见于痛风性关节炎发作较重的患者或有合并症的患者。如痛风石破溃后合并细菌感染,肾结石合并肾孟积水和泌尿道感染的患者常有全身症状。五、典型的初次发作1、发作部位下肢关节:身体任何一个关节均有累及的可能,但83%的病人,首次急性痛风性关节炎都发生在下肢关节,尤其是下肢的远端。第一跖趾关节:大约90%的病人都有足痛风的经历。其中第一跖趾关节(即大拇趾和足背间的关节)是痛风最常发作的关节部位,有50%~70%的病人初次发作部位在单侧第一跖趾关节。其他关节:痛风关节炎也可发生于足背、足踝、膝关节、腕、肘关节,偶而手部指关节也会发作。肩、髋、胸锁、骶髂、下颌关节和脊柱较少累及。累及的关节数:90%以上患者最初通常一次只累及一个关节,少数会波及数个关节。反复发作后,累及的关节逐渐增多,一次发作可累及多个关节,而且不易缓解。所以,痛风早期治疗,是防止再次发作的关键。2、发作经过起病:初次发作常在夜间睡眠时急性起病,一般因下肢单一关节如第一跖趾关节疼痛剧烈而惊醒。或是无缘无故突然轻微肿痛,起初不以为意或以为是扭伤、碰伤等,但入夜后疼痛加重,往往不能成眠,数小时内症状迅速发展,次日起床后疼痛难以忍受和不能下地行走,在48~72小时内疼痛可达高峰。疼痛性质:在发作极期如刀割或咬噬样的剧痛。轻微活动就会使疼痛加重。关节局部情况:关节及周围软组织出现明显的红肿热痛,局部肿胀明显,皮肤呈桃红色,压之退色,皮肤温度升高,触之有发热感。关节活动受限,有明显压痛。患处对温度触摸和震动极为敏感,怕热、怕压,也不能承受棉被覆盖,所以患肢常需伸出被窝。个别患者局部皮肤有感觉异常,有发麻、针刺感、灼热感、跳动感等。大关节受累时偶可有关节积液。抽出的关节滑液中可检出尿酸结晶。缓解方式:初次发作通常有自限性,在数日内至一周左右戏剧性地恢复正常。关节炎消退,活动自如,不遗留功能损害,局部皮肤由红肿转为棕红色而逐渐完全消退。少数患者此时受累关节皮肤可出现脱屑和瘙痒,为本病特有的症状,具有特征性意义。由于这种关节炎不是由细菌感染引起,所以使用抗菌素治疗无效。即便使用抗生素有效也是巧合,是痛风自然病程经过所致,而非抗生素的疗效。来去如风:早期痛风性关节炎发作时虽然剧痛难忍,但又来去如风,就算不使用止痛药,也会在数日内自行痊愈。如果用药则会更加迅速地解除疼痛,而且是愈早服药,止痛效果愈好,很可能服一至二次药后就不会发作起来。3、发作频度痛风性关节炎可反复发作。多数患者在1~2年内在同一或另一关节上再度发作,每年发作1次或发作数次,痛风再次发作的临床特征与初次发作相似。但如果没有持续接受治疗和饮食控制不当,大多会随时间的推移发作变得更加频繁,间歇期缩短,发作后关节炎持续时间更长,累及的关节更多,发生关节炎的部位多变,可能一次同时有多个关节同时发作,症状也更重,甚至发作后肿痛持续存在,症状难以完全缓解,并可出现多种并发症。但本病个体差异较大,有少数患者第一次发作后,长达10年以上不发作,甚至终生无事。而有的患者虽关节炎发作很少,但肾脏损害明显,最终因肾功能衰竭进行血液透析。所以,定期去痛风专科随访,接受医师的咨询和检查仍为必需。六、不典型的初次发作痛风初次发作也可能不是以痛风性关节炎起病,而表现为肾结石起病,这种情况约占10%~15%,即尿酸肾结石症状出现在关节炎之前,可有腰痛、血尿等,很容易误诊或漏诊。还有一些病例出现的情况可能比较特殊,如以肾功能衰竭发病,此时与肾科疾病所致的肾功能衰竭较难鉴别。七、发作间歇从第一次痛风发作,到下一次发作,为痛风发作间歇期。此间歇期可全无症状和体征,间歇长短不一,可持续数周以至数年。间歇期虽无症状,但仍有可能从抽出的关节滑液中检出尿酸盐结晶,从而有助于作出正确的诊断。 痛风性肾病 痛风发生肾脏损害时,称之为痛风性肾病。一般说来痛风关节炎反复发作多年,才有肾损害。但也有例外,甚至肾脏损害发生在关节炎之前。痛风肾脏损害有慢性痛风性肾病、急性梗阻性肾病及尿路尿酸结石,现分别作一介绍。一、痛风性肾病 正常人体内尿酸池平均为1200mg,每天产生750mg,约2/3经肾脏清除,1/3由肠道排出体外。尿酸大部分是以游离尿酸钠盐形式由肾脏排出的,肾脏排泄尿酸主要经过4个过程:(1)肾小球滤过。(2)近曲小管重吸收。(3)远曲小管分泌。(4)肾小管分泌后重吸收。正常人每日随尿排出的尿酸量约为500mg,若尿中每日排出量超过700mg即称为高尿酸尿。影响肾脏排泄尿酸的因素有:(1)尿pH值。(2)肾小管中的液体流速。(3)肾血流量。前两者和尿酸降低或尿酸盐在集合管和尿道的沉着有关,而肾血流量对于尿酸的排泄才是主要的。少部分尿酸可被破坏,主要是分泌入肠道的尿酸被细菌分解为尿囊素和二氧化碳。在痛风患者并未发现尿酸分解减低,实际上在高尿酸血症时,特别是发生肾功能衰竭后,进入肠腔分解的尿酸只会增加,成为机体的重要二线防御,因此,嘌呤合成代谢增高及/或尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸值增高的重要机制。慢性痛风性肾病是最常见的肾脏损害,产生的机制主要以下三个方面。1、高尿酸血症造成肾脏超负荷排泄尿酸:肾脏是排泄尿酸的主要器官,肾脏过度排泄尿酸很容易引起尿酸盐结晶沉积于肾脏组织,沉积的部位主要是肾间质组织,导致间质性肾炎,也可阻塞肾集合管。虽然只有1/3的痛风患者临床上有肾脏损害的表现,但其严重性远大于关节炎。而且肾损害与关节炎的程度并不一定平行。2、高尿尿酸:肾小管管腔和尿液中尿酸浓度增高可对肾脏造成明显的损害,损害的程度甚至比血尿酸浓度增高造成的更为严重。3、合并征与并发症所致的肾损害:临床上所谓“痛风性肾病”多数非单纯的高尿酸血症所致,而系在此基础上合并肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病、肾结石和尿路感染等因素共同参与所致。这些合并的疾病或并发症会加重肾脏损害,使病情复杂化。例如痛风病人伴高血压者比对照组高二倍以上,但高血压是否是肾损害的早期表现,还是高血压导致肾脏损害,有时原因难以究明。临床特征:约85%患者在30岁以后才开始发现肾脏病变。早期有轻度单侧或双侧腰痛。约有20%~40%的患者早期可间歇出现少量蛋白尿,一般不超过++。随着病情进展可出现持续性蛋白尿。还可有镜下血尿。尿呈酸性、可有轻度浮肿、中度良性高血压。几乎均有肾小管浓缩功能下降,肾小管浓缩功能受损早于肾小球功能受损。可有夜尿增多、多尿、尿比重降低、等张尿。其后肾小球滤过率下降,尿素氮升高。病情常缓慢发展,晚期因间质性肾炎或肾结石导致肾功能不全而威胁生命,需要血透治疗。17%~25%死于肾功能哀竭。痛风性肾病导致的慢性肾功能衰竭约占尿毒症病因中的1%。
系统性红斑狼疮(SLE)糖皮质激素(首选药物)非甾体抗炎止痛药慢作用抗风湿药植物药 SLE日常护理 皮肤病变的护理 注意防晒 请不要化妆 合理膳食SLE忌食补品菌类:包括灵芝、云芝、香菇、蘑菇等药用食用菌类阿胶:阿胶可能会引起光过敏和红斑甲鱼和中药鳖甲:具有增强免疫的作用,经常食用的患者抗体不易降下来含雌激素类:如胎盘、脐带、蛤士蟆油,雌激素增多是SLE的诱发因素之一,如长期服用避孕药就有可能发病SLE饮食SLE患者虽然有许多饮食忌口,但合理营养饮食也不能偏废,患者应保证优质蛋白的摄人,如鸡、鸭、鹅、蛋、猪、鱼、虾、牛奶等动物蛋白,尤其是狼疮性肾炎患者,由于蛋白质流失较多,需增加上述食物的摄人。由于饮食忌口而产生的营养缺口,还可通过补充各种维生素和矿物质来平衡。较优质的蛋白质来源有牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等合理营养激素是治疗红斑狼疮的首选药物,在干燥综合征中,有也着较普遍的使用。在患者长期使用激素后,使糖代谢功能发生紊乱,严重者可形成糖尿病。所以在长期大量使用激素的患者中,提倡少食高糖食物,限制糖的摄入量,是十分必要的。
近年来,系统性红斑狼疮(SLE)的治疗成为风湿病临床研究的热点问题之一。新的临床试验不断开展,新药、新治疗手段层出不穷。为此,纽约州立大学Downstate医学中心Dooley和Ginzler对SLE免疫治疗进行了回顾和总结,并发表于今年2月出版的北美风湿病临床杂志(Rheumatic Dis Clin North Am)上。对传统免疫抑制剂的新认识 环磷酰胺 美国国立卫生研究院(NIH)的随机临床试验证实,传统治疗增殖性狼疮肾炎的方案是环磷酰胺(CTX)冲击治疗。标准冲击方案是:CTX 0.5~0.75 g/m2(不超过1.0 g/m2),每月1次,6个月后改为相同剂量每3个月1次,总疗程2年。同时配合口服泼尼松,并规律减量。 但是,传统方案存在缺陷。长期随访显示,虽然患者肾功能改善较好,但远期总体生存率并未提高,且这种强免疫抑制剂的疗效通常在治疗几年后才较明显。此外,CTX治疗所致的不良反应也很突出,最明显的不良反应包括感染危险增加,性腺早衰,恶性肿瘤发生率增加等。尽管不良反应很明显,仍有相当一部分患者无法达到缓解,或在维持阶段复发。 最近,欧洲一些医学中心开始采用CTX小冲击方案(0.5 g,每1~2周1次),并在维持治疗阶段用其他免疫抑制剂代替CTX,如硫唑嘌呤(AZA),使患者总体生存率有所提高。 ELNT试验(欧洲狼疮肾炎试验)结果证实了该观点。90例Ⅳ型狼疮肾炎患者被分为两组,一组为NIH方案(每月冲击1次,共6个月,之后每3个月冲击1次,共2个月);另一组为小冲击方案(0.5 g,每周冲击1次,共6周)。诱导阶段完成后开始维持治疗,两组均口服AZA 1 mg/kg/d。平均随访时间为73个月。 结果显示,NIH方案组缓解率为54%,小冲击组缓解率为71%。长期随访显示两组复发率无显著差异,且终末期肾病、血肌酐升高2倍者及死亡率也无显著性差异。 随访27个月后,对其中20例患者进行二次肾活检,结果表明,两组在活动指数降低及慢性化程度增加方面无显著性差异。 该研究提示,CTX小冲击方案在疗效上不亚于传统冲击方案,不良反应明显减少,是SLE新的治疗方向。硫唑嘌呤 AZA治疗SLE有很长的历史,但一直存在骨髓抑制这一突出问题。商品化AZA代谢物检测试剂盒的出现,使剂量调节更加个体化,不良反应减少,从而达到最佳治疗效果。这种试剂盒最早用于炎性肠病,目前已经越来越多的用于SLE治疗。在监测AZA代谢物条件下,硫代嘌呤甲基转移酶活性低的患者仍可谨慎使用AZA。吗替麦考酚酯 吗替麦考酚酯(MMF)治疗狼疮肾炎是近年的热点之一,多项临床试验表明,与CTX相比,MMF不良反应少,疗效不劣于CTX。表1(见第11版)总结了6项MMF治疗狼疮肾炎的大规模随机对照临床试验,可以看出,无论在诱导治疗或维持治疗阶段,与CTX相比,MMF都具有肯定疗效。其他免疫抑制剂 1. 甲氨蝶呤 两项研究显示,每周应用甲氨蝶呤(MTX)对SLE的皮肤病变和活动性关节炎疗效明显。但近期有研究表明,SLE患者与类风湿关节炎相比,服用MTX后更易发生口腔溃疡和肝功能损害,因而不容易坚持用药。该药在SLE的应用中可能有一定前景,但尚待进一步大样本对照研究。2. 来氟米特 来氟米特(LEF)是嘧啶合成途径的抑制物,早期仅用于治疗类风湿关节炎。近年来不少研究表明LEF治疗SLE也可获得很好的疗效,降低患者疾病活动度(ECLAM及SLEDAI评分的改善),尤其是对以关节炎为主要表现的SLE疗效确切。研究显示,LEF在狼疮肾炎的治疗中也取得了满意的效果,且不良反应少。静脉丙种球蛋白 静脉丙种球蛋白(IVIg)的作用机制包括封闭效应细胞上Fc受体,以及Fab段提供的抗独特型抗体对病理性免疫反应的负调控作用。IVIg对难治性、重症SLE,例如肺出血、白细胞破碎性血管炎、多神经病变等有一定的疗效,但也存在不良反应,尤其是导致肾功能不全加重,原因与制剂中的蔗糖成份引起的渗透性肾病有关。但目前尚缺少大规模随机对照研究,且不同制剂IVIg的效价(Fab段含有的抗独特型抗原的数目)有所不同,增加了疗效比较的难度。环孢素A和他克莫司 环孢素A(CyA)和他克莫司(FK-506)均可阻断白介素(IL)2转录,抑制T细胞活化。研究显示,他们均可减少患者尿蛋白,改善肾功能。但对于改善整体病情活动度以及改善低补体血症的疗效,目前尚不肯定。在膜性肾病治疗中,CyA可起到减少激素用量的作用,但对该类患者进行二次肾活检时,并未发现病理学指标的改善。另外,有文献报道,CyA对难治性SLE皮疹有效。 但这两种药物治疗SLE的大规模临床研究还很少。此外,对SLE合并血液系统损害者,尤其是对其他免疫抑制剂治疗反应差的难治性血小板减少患者,小剂量CyA治疗有效,且可减少激素用量,维持血小板长期稳定。生物制剂应用及展望 1. 抗CD20单抗(利妥昔单抗) 利妥昔单抗是一种人鼠嵌合抗体,用于人体后可产生“人抗嵌合物反应(HACA)”的不良反应。临床研究表明,利妥昔单抗对难治性SLE如中枢神经系统、肾脏、血液系统受累及血管炎有效。Albert等在2003年,应用利妥昔单抗治疗9例至少对一种免疫抑制剂耐药的活动性SLE患者,其中6例临床症状有改善,3例达到持续临床缓解,2例发生HACA。 Looney等在2004年采用利妥昔单抗治疗19例难治性SLE患者,其中16例完成全部治疗,10例疾病活动度明显改善。1例Ⅳ型狼疮肾炎患者经1年治疗后尿蛋白完全消失,二次肾活检提示肾脏病理明显改善,并且抗磷脂抗体滴度也有所下降。 2. 抗共刺激因子治疗 SLE是一种B细胞功能亢进的疾病,B细胞激活首先需要活化的T细胞,T细胞活化需要两个信号,即抗原信号和共刺激信号。抗原信号由T细胞受体(TCR)提供,共刺激信号包括anti-BlyS(B细胞刺激因子)、anti-BAFF(B细胞活化因子)和CTLA-4等,在T细胞激活过程中起重要作用。以上3个共刺激因子已被用于治疗SLE。 BlyS属于肿瘤坏死因子(TNF)家族,表达在B细胞上。其人源化单抗商品名为LymphoStat-B,Ⅰ期临床试验已完成,Ⅱ期临床随机对照试验已完成入组,正在进行中。 CTLA4-Ig(Abatacept)是人IgG1的Fc段与T细胞上CTLA4分子的融合蛋白,可抑制T细胞活化。狼疮鼠模型研究表明,该药物可减少尿蛋白,延长生存期。已用于类风湿关节炎患者,长期随访显示其疗效明显高于安慰剂。SLE患者的Ⅰ期临床试验正在进行中。 3. 细胞因子治疗 TNFα抗体在SLE治疗中是一个有争议的问题,因为在类风湿关节炎及银屑病关节炎的治疗中,发现该抗体可以诱导自身抗体(抗DNA双链抗体等)产生。其他细胞因子抗体如IL-6和IL-10抗体在SLE中的治疗作用尚在研究中。 总之,目前SLE的药物选择范围越来越广,但急需大样本随机对照研究对多种新的生物制剂及近年来被广泛应用于SLE治疗领域的免疫抑制剂的疗效进行评价,以提供循证医学证据。此外,人们对传统免疫抑制剂认识的深入,其疗效增加,不良反应进一步减少。 [刘栩 栗占国摘自Rheumatic Dis Clin North Am,2006,32(1)∶91]表1 吗替麦考酚酯治疗Ⅳ型狼疮肾炎的临床观察研究者研究方法疾病病例随访药物用法结果Chan等单中心随机非盲增殖性狼疮肾炎42例6个月口服CTX/6个月→AZA/6个月对MMF 2 g/d→1 g/d两组疗效及不良反应相似Hu等单中心随机非盲Ⅳ型狼疮肾炎46例6个月MMF对CTX诱导治疗MMF较CTX更有效Malaysia等单中心随机非盲增殖性狼疮肾炎44例6个月MMF对CTX诱导治疗MMF组完全缓解率为26%,CTX组为12%(P>0.05),但CTX组慢性化评分明显高于MMF组Ginzler等多中心随机非盲狼疮肾炎(3~5型)140例-MMF对CTX诱导治疗完全缓解:MMF组16(23%),CTX组4(16%)。部分缓解:MMF组21例,CTX组17例。Contreras等随机狼疮肾炎59例30个月CTX诱导有效后,用CTX、MMF或AZA维持MMF组复发少Chan等-狼疮肾炎52例63个月MMF对CTX→AZA两组复发率相似
老人爱吃海鲜 手指长出“石头”医生:他患了痛风,治疗关键在于降尿酸平时不要吃海鲜,还要多喝水■本报记者 陈银燕 本报讯 昨日在省人民医院,记者见到5年前就患了痛风的老林。近期,老林手背上鼓起多个疙瘩,医生告诉记者,这些疙瘩就是“痛风石”。“高尿酸引起痛风,当过于饱和的血尿酸以尿酸盐结晶的方式析出,沉积在关节,就形成痛风石。如果不及时治疗,可能导致手脚畸形。”省人民医院风湿病科俞烜华医生说。五年痛风反复发作男子手长多个“疙瘩” 昨天下午在省人民医院,记者见到了84岁的老林。老林告诉记者,他喜欢吃海鲜,儿女们常会带海鲜给他吃。五年前,他的痛风发作,就到小诊所开一些秋水仙碱、消炎药、激素、痛风宁等药物,吃一下疼痛减轻,就没有进一步治疗。 “这些年在福州多家医院就诊,但病情还是反复发作。”老林告诉记者,近段时间自己的手肿了起来,手指上冒出多个包块,最大的有鹌鹑蛋大小,最小的也有米粒大小。全身多个关节肿痛,活动受限。痛风要规范治疗关键在于降尿酸 省人民医院风湿病科邱主任告诉记者,痛风在古代属于“帝王病”,由于现代人的生活水平提高了,过多摄入富含嘌呤的肉食、酒类,如今,寻常百姓也会得痛风。 “很多痛风患者在服药后,症状缓解或消失,就不再接受后续治疗,这会让病情反复发作。”邱主任告诉记者,痛风产生的根本原因是血液中的尿酸值超过了正常范围,尿酸不容易溶解,在关节和肾脏等组织内沉积呈结晶化,最后造成痛风病和肾功能损害。 医生告诉记者,尿酸是来源于嘌呤的代谢产物,嘌呤来自于细胞和各种食物中,比如酒类、海鲜、肉类及奶制品。正常情况下,人能排泄掉嘌呤产生的尿酸,但是如果吃了太多富含嘌呤食品,产生尿酸过多,或者人体排泄系统出现问题,就可能出现高尿酸血症。老林长了痛风石,一方面是由于食用海鲜等高嘌呤食物,另一方面是因他有高血压、肾脏方面的疾病,导致尿酸排泄不通,加上长期治疗不规范,过于饱和的尿酸以尿酸盐结晶的方式析出,沉积在各个关节,形成痛风石。 “痛风病人平时不要吃高嘌呤食物,且每天喝水量要在3000ml以上。一旦痛风发作,就要进行规范化长程治疗。”俞烜华医生说。 “另外,当血清尿酸值≥480mmol/L,且有合并症(肾功能不全、尿路结石、高血压、缺血性心脏病、糖尿病、代谢综合征)时;或当血清尿酸值≥540mmol/L时,即使没痛风,也要接受药物治疗。痛风患者疼痛缓解后,要定期检查血液中的尿酸,才能更好地预防痛风发作及并发症。”俞医生说。□相关链接食物嘌呤含量 可以分为三类 一般饮食分为高嘌呤、中嘌呤和低嘌呤三类。 低嘌呤食物有:米、麦、高粱、玉米、土豆、面条、通心粉、鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、牛奶、乳酪、果汁、茶、白菜、芹菜、冬瓜等。 中嘌呤食物有:鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、鱼虾蟹、黑豆、绿豆、红豆、花豆、菜豆、豆干、豆腐以及笋干、金针、银耳、花生、腰果、芝麻等。 高嘌呤食物有:紫菜、芦笋、香菇、干贝、啤酒、鱿鱼、动物内脏和各种肉汤。
乙肝会引起哪些并发症状?这是每一个乙肝患者都应该关心的话题,人体感染乙肝病毒后并不会直接引起肝细胞的病变,而是通过不断的复制,使人体免疫功能破坏,进一步造成肝细胞损伤,坏死和炎症,从而使乙肝会引发很多并发症,这些并发症的危害很大,了解乙肝会引发哪些并发症状有利于乙肝患者及时发现及时治疗,所以乙肝患者一定要重视,那么乙肝引起的并发症都有什么呢?一、乙肝会引发患者消化系统病变,临床中不少乙肝患者都会出现食欲下降、恶心、厌油腻、腹胀等症状,这是因为乙肝病毒持续性对肝脏的损害,进而导致乙肝患者出现消化功能障碍,引发消化系统病变,乙肝患者出现这些症状时一定要积极到正规的肝病医院检查治疗,以免错过治疗的最佳时机。二、乙肝会引发心血管病变,我们知道乙肝病毒对人体各个器官的危害都很大,乙肝病毒直接侵犯心血管可引起心肌炎、心包炎等疾病,而患者免疫复合物沉积于小血管壁时可引起结节性动脉周围炎等疾病。三、乙肝还会引发精神系统病变,精神神经系统病变也是临床中常见的乙肝并发症状之一,乙肝病人常常会有短暂的精神改变,如烦躁、易怒、失眠、多梦等,有些精神症状在恢复期后仍可持续一段时间,极少数出现狂躁或高度抑郁,乙肝出现这些症状时也应该重视,精神系统病变往往是乙肝患者病情恶化的标志,此时患者一定要积极治疗。乙肝会引起的并发症状有哪些?以上就是常见的乙肝引起的并发症,乙肝的危害真的很大,所以感染乙肝的患者一定要积极到正规的肝病医院治疗,以免错过治疗的最佳时机,进而导致病情恶化。《本文章转载于国际肝病研究院网站》
ASAS/EULAR对强直性脊柱炎治疗的最新建议(转载) 强直性脊柱炎(AS)是一种潜在严重后果的有着多种临床表现的疾病,经常需要风湿科医协调多科来治疗。治疗AS的主要目标是通过控制症状和炎症来尽最大量来提高生活质量,避免远期关节畸形,保持社交能力。治疗的目的是在医生和患者共同决策下对患者最好的关照。同时兼顾药物和非药物治疗。 1.一般治疗:对AS患者的治疗要依照现有的临床表现(包括中轴、外周关节,肌腱末端病变,关节外症状和体征),现有症状、临床表现和预后的严重程度以及一般的临床特征(年龄、性别、合并症、合并用药及社会心理因素)。 2.疾病监测:包括病史(例如问卷调查),临床参数,实验室检查,影像学检查,具体监测时间要根据病程、严重程度和治疗个体化进行。3.非药物治疗:其基础是患者教育和规律锻炼。家庭锻炼非常有效,而在专门指导下的物理治疗、陆地或水中的个人或集体锻炼更为有效。4.关节外表现和并发症:常见的关节外表现例如银屑病、色素膜炎和炎性肠病需。要与专科医生协作治疗。风湿科医生还应警惕心血管疾病和骨质疏松的风险,5.非甾体抗炎药:包括昔布类,是治疗有疼痛和晨僵的AS患者的一线用药。病情活动、有临床症状的患者需要NSAID的持续治疗。在处方NSAID时应考虑心血管、胃肠道和肾脏风险。6.镇痛药:例如扑热息痛和阿片类药物,可以给先前治疗无效或有禁忌或疗效差的患者应用。7.糖皮质激素:可以直接注射于肌肉骨骼的炎症处。而对于中轴病变全身应用糖皮质激素 证据支持。8. 缓解疾病的抗风湿性药物:包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤在内的DMARD对中轴病变的治疗没有确切证据。柳氮磺胺吡啶对外周关节的治疗有一定效果。9. 抗-TNF治疗:应对持续疾病活动度高的患者进行抗-TNF治疗而不管ASAS推荐的常规治疗。对于中轴病变,在抗-TNF治疗前应用DMARD或联合用均没有证据支持。没有证据支持哪种抗-TNF生物制剂对中轴、外周关节及肌腱末端病更有效,但对炎性肠病的胃肠道有效性不甚相同。对于一种抗-TNF治疗无效,更换第二种还会起效。没有证据表明除抗-TNF外的其他生物制剂对AS的治疗有效。10.手术:全髋关节置换术适应于影像学提示结构破坏伴有难治性疼痛或功能丧失的AS患者,无论年龄大小。对于脊柱严重畸形活动受限的患者可以行脊柱截骨矫正手术。有急性椎体骨折的AS患者需要请脊柱外科医生会诊。11.病程中的变化:在病程中出现特殊变化,例如除炎症外的脊柱骨折,需要重视和再评估,比如进行影像学检查是有必要的。