马君医生的科普号

随着低剂量螺旋CT在体检中普遍应用，无意中发现肺部结节已成为一个常见的临床问题，那么，若患有肺结节应该怎么做呢？什么样的肺结节常用治疗药物有哪些？接下来，本文就这些问题进行分析，使人们正确认识肺结节，了解其基本治疗药物。1什么是肺部结节肺结节属于类圆形、小型局灶性、影像学表现密度增高的阴影，表现为多发或者单发，直径在 3cm 及以内，超过 3cm 就属于肿块。肺结节按照不同的密度，具体分为实性结节、磨玻璃结节和部分实性结节。很多肺疾病均会形成结节，若属良性结节，这可能是因为霉菌、出血、炎症、亚段肺不张、结核等原因造成的；若为恶性，那么有可能属于肺内转移灶或者是原发性肺癌。2肺结节的随访观察患者在诊断出结节后最关注的问题：我的肺结节是不是癌症，或结节是癌症的概率有多高？多个研究结果表明，在所有诊断为肺结节的患者中，只有不到5%的患者最终证实为恶性（癌症），95%以上肺结节都是良性的。患者若发现有肺结节，不必过于慌张，因为肺部结节在早期即被发现，可以尽早确定是否有必要治疗，在及时获得早期诊治及有效治疗后，均可得到相对良好的治疗效果，一些患者甚至有机会被治愈。不管是实性结节还是亚实性结节，中国专家共识指出大小小于8mm，要定期随访观察，时间3到12个月不等；如大小超过8mm，要进一步行强化CT、PET-CT、活检、甚至手术切除，有时考虑感染所致，建议抗炎治疗,3个月后复查胸部CT。[1][2] 大多数患者以及家属在发现肺部结节后都非常紧张，不理解医生的“随访观察”“抗炎治疗”等建议，生怕耽误疾病的治疗。其实医生建议观察和消炎治疗的患者相当一部分都是良性结节，冒着手术风险去切除肺叶，得不偿失。这类肺结节的患者占据着较大的比率。对于这部分病人，最有帮助以及最有价值的检查，就是定期随诊和复查；如果是恶性结节，其实从肿瘤的生物学行为出发的，肿瘤的生长有一个倍增的时间，时间大约是2个月到12个月，也就是肿瘤最快2个月才能长大一倍。对于肺部的小结节，长大一倍也尚属较早期，很难发生快速的播散转移。如果肺部结节患者经过大约一年的时间观察，相比初次检查中的结节性状没有发生较大改变，那么提示结节生长存在惰性，一年以上无变化者恶性可能性很小，以后定期随访即可；若患者初次检查发现的肺结节较小或者显影较淡，而复查后发现结节生长很快或显影突然加深，出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征，则提示患者的肺结节有较大概率是恶性的，要高度重视。3观察期肺结节中医药治疗胸部CT随访有长时间的治疗空白期，在此期间，加上中医药的治疗，一方面中医药可以促进炎症性结节、出血的吸收等良性结节。另一方面，中医药对恶性结节也有一定的抑制作用，可以为手术治疗争取时间窗。此外，肺结节患者经常伴有不同程度的咳嗽痰、乏力气短等症状，中医药在缓解患者症状、提高患者生活质量方面具有不可替代的优势。中医认为劳逸过度、饮食不合理、情志不舒、外感六淫等各种原因导致气滞水停的症状,从而导致痰气郁结,再加上长时间血行受到阻滞淤积,然后侵入肺胸,在肺胸中淤积,最终导致肺络痹阻而发展成为结节。[3]肺部结节的治疗主要采用扶正祛邪法,治以补肺健脾，化痰散结。中医药辨证治疗：根据体质调护，如果有咳嗽咯痰等症状更加适合加用汤剂，原则：补肺，健脾，补肾，化痰散结，活血，清热解毒，破血消徵，甚至加入虫类药。必要时要结合五运六气理论，结合当年的运气方酌情应用。中成药：山东省中医院自制药散结片等；或者山东省中医院自制剂止咳化痰合剂、肺得宁等。都可以辨证使用.中药膏方：对于8mm左右可以观察，需要长期用药的患者，我们可以把中药汤做成中药膏方剂。口感好，适合长期服用。注意事项:首先是管理焦虑的情绪，95%良性这个数字可能并不能减轻肺结节患者的焦虑，因为大多数情况下，对良恶性这个问题的回答并不是那么直接和明确，很多情况下需要对结节进行长时间（可能长达2-5年）的影像随访观察，这期间会导致患者巨大的焦虑。临床很多患者为此寝食难安，而正是给予结节增长的温床。另外，保持良好的生活习惯，戒烟忌酒，服药期间忌辛辣刺激生冷肥甘厚腻。注意环境的控制，避免刺激气味、粉尘、职业接触等等。4小结随着医疗技术越来越发达，肺部结节的检出率也越来越高，发现肺结节不必过于慌乱，建议前往正规医院进行检查，询问专业医生，如果特别焦虑，可以多去几家医院更多的聆听大夫的意见，只要能够观察，我们就可以制定针对性治疗方案，以期获得更大的帮助。

间质性肺病的诊断和治疗是临床最棘手的问题，疾病诊断明确，治疗也往往让患者陷入绝望，激素、免疫抑制剂对免疫系统疾病继发的间质肺病有一定疗效，但原因不明确的以IPF为代表的这类疾病，虽然大医院大夫会毫不犹豫推荐吡菲尼酮，但高额的费用，强大的副作用(恶心,厌食，腹泻，消瘦，皮疹，皮下淤血，近期一例病人肝损等等)，以及短期疗效的不确定性，让患者难以坚持。所以最合适有效而毒副作用最小的药物，是医生和患者共同期望的。根据肺纤维化的症状表现、发病机制等特点，我们认为本病应属于中医“肺痿”范畴。根据长期临证经验结合中医传统理论及后世之发展，归纳了本病的病机特点：不同的中医体质为基，气阴两虚为本，痰瘀热邪为标。特别是本病的稳定期，以正虚邪恋为主要病机特点，治疗当以补虚祛邪，兼顾体质为根本大法。冬令膏滋调治（下简称膏方）是在肺系疾病缓解期，运用传统膏方进行预防性调摄的一种独特方法，调补肺系疾病肺、脾、肾等脏气亏虚证的膏方，服用时间最好从冬至起，连续服用约50天左右，是肺系疾病治疗的重要补充部分，充分体现了中医学未病先防、既病防变的治未病思想。以健脾补肺、化痰活血、止咳平喘为组方理法，经临床验证安全有效，而且具有患者易于接受，可以长期服用的优点，特别适合肺纤维化稳定期的患者。我们发现肺膏对肺纤维化患者可以改善临床症状，提高生存质量，提高临床疗效。老年慢阻肺合并肺纤维化患者临床见咳嗽、呼吸困难、喘促、动则加重、唇甲紫给、四肢百脉不得濡养而为消瘦，症状进行性加重，严重影响生活质量。特别是合并肺动脉高压，生存期明显缩短。肺膏方药物组成是总结数十年临床经验逐渐完善而得，患者需长期服药，将其制成膏方服用提高了患者服药的依从性，通过临床观察其疗效肯定，改善患者咳嗽、活动后气短症状、延缓病情进展。患者食欲改善，活动能力增加，生存质量提高，心情愉悦，安享晚年。肺膏对肺纤维化患者感冒次数加重次数有减少作用，可以预防和减少感冒，从而减少疾病的急性加重，有预防保健作用。口前膏方已被广泛应用于治未病、各种慢性病的长期调养等方面。因此，在老年慢阻肺合并肺纤维化稳定期的治疗上可充分发挥膏方“冬令进补”、“治未病”等方而的优点，通过补益肺肾，提高患者抵抗力，减少急性发作，改善生活质量。膏方是中医药的五大主要剂型之一。由于膏方口感较好，便于携带，服用方便，加之人们对健康的要求越来越高，保健意识的逐步增强，膏滋药受到了更多的医务工作者及广大人民的重视，成为许多人冬季防病治病健身强体的重要一环。最近典型病案：王xx，60余岁，男性，因心脏支架术后持续加重胸闷憋喘，常规按心脏病治疗，无明显好转，于我门诊就诊，服用健脾补气，活血化痰中药，后住院半月应用中成药静脉剂以抗炎、补气、活血，未应用激素、吡菲尼酮等西药，出院后，坚持服用中药膏方半年，症状消失，复查胸部CT：间质性炎症已基本消失，几乎接近正常。

膏方又叫膏剂，以其剂型为名，属于中医丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一。我们知道西药药品有片剂、胶囊及针剂，有量和剂型的概念。膏方一般由20余味中药组成，具有很好的滋补作用。春生、夏长、秋收、冬藏，根据中医理论，冬季是一年四季中进补的最好季节，而冬令进补，更以膏方为最佳。膏方为什么居中药之首，就是因为它适合治疗慢性病。所以膏方是目前人们的预防、健康、养生理念比较重要的制剂方面。膏方是服用比较方便，我们把它熬好以后，直接喝也行，用水冲服也可以，因为它口感比较好。我们的中药大家知道，特别苦，有很多孩子都不能接受，别说孩子，成年人都有一些不想接受，中药效果虽然很好，但是吃起来太难喝了。现在的新药也有膏方，而这个膏方用的量比较大，以后接受膏方会越来越多。咱们膏方的制剂很多，是一种传统制剂。但是咱们现在提到的膏方是一人一方，对每个人都有不同的方子，这在过去是一个比较高等级的享受，因为它比较贵。现在随着人们生活好了，也有这种需求，到医院根据自己的情况开一个膏方居多。它是在大型复方汤剂的基础上，根据人的不同体质、不同临床表现而确立不同处方，经浓煎后掺入某些辅料而制成的一种稠厚状半流质或冻状剂型。其中，处方中药物尽可能选用道地药材，全部制作过程操作严格，只有经过精细加工的膏方最终才能成为上品。冬季寒冷的气候尤容易引起呼吸系统疾病发作或加重，尤其是慢性呼吸系统疾病如虚体感冒、慢性鼻咽喉炎、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病、支气管扩张、间质性肺炎（肺间质纤维化）等常常因为不慎感寒继发感染而发作或加重，且这些疾病多可相互关联、演变加重、不断进展。因此，采取措施积极预防就显得非常重要。中医在补肺护肺、健脾养肺、益肾强肺等调养防治方面积累了丰富的经验，尤其是中医膏方，既能够通过补益气血、养肺卫外、健脾益肾等增进体质、提高免疫防寒能力，同时又能根据病情祛邪化痰、通窍利咽、化瘀抗纤、止咳平喘、预防感染、治标疗疾，一张好的对症膏方，可以达到标本兼顾、扶正固本、预防慢性疾病不断发作、抑制病情恶化进展的效果，这充分体现了中医“治未病”的预防思想。慢性呼吸道患者冬季服用1-2料膏方大多可以获得预防来年反复发作的目的。因此，肺系慢性病患者在立冬后，根据时令特征、体质类型和病症特点，积极进行个体化的膏方调养，对预防慢性病复发促进康复具有积极意义。以下症状适合膏方调治：(1).体虚反复感冒咳嗽：中医膏方可以补肺固表，预防感冒，并可以改善体质，提高抗病能力；(2).慢性支气管炎、间质性肺炎、肺间质纤维化、慢性阻塞性肺气肿：冬季慢性支气管炎、间质性肺炎、肺间质纤维化、慢性阻塞性肺气肿患者受凉后病情加重。中医膏方可以通过补益肺气、健脾祛痰、补肾定喘，达到控制疾病发作、改善肺功能、延缓疾病进展的目的；(3).支气管哮喘、过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘：中医认为引起哮喘的原因为肺脾肾亏虚，而以肾虚为主，膏方可从补肾、健脾、补肺方面进行调治；(4).支气管扩张症：主要表现为长期咳嗽、咳痰，严重者咳黄痰、脓痰或伴咳血，中医膏方可以清肺化痰、健脾补肺，提高免疫功能，减少感染；(5).慢性咽喉炎：表现为咽干不适，痰滞咽喉。中医膏方可以滋阴养肺、清肝火、利咽喉，从而改善症状；(6).其他呼吸系统慢性疾病：膏方可通过益气养阴、通络化瘀进行调治，改善体质，调理病情。经我们多年临床经验所得，以健脾补肺、化痰活血、止咳平喘为组方理法，以党参、红参、黄芪、白术麸炒苍术、茯苓、薏苡仁补益脾肺之气。以金银花、黄芩、蒲公英、忍冬藤、连翘、黄连清热解毒。用半夏、川贝、浙贝之品。瘀重则用丹参、川芎活血，三棱、莪术破血化瘀，或以三七粉化瘀通痹。并根据患者不同体质，顺应自然变化调治，经临床验证安全有效，而且具有患者易于接受，可以长期服用的优点，特别适合肺纤维化稳定期的患者。

临床工作中常遇到许多肺纤维化病人询问，什么原因会引起本病。肺纤维化(pulmonary fibrosis, PF ) 是由多种原因而引起的肺脏损伤, 早期以肺泡炎、间质性肺炎反应为主，最终发生肺纤维化。临床表现为活动性呼吸困难, 限制性通气功能障碍, 弥散功能降低和低氧血症等, 常因呼吸衰竭而死亡,预后极差, 目前缺乏肯定的或特异性的治疗药物。其发病原因非常复杂, 目前尚不十分清楚[1,2]，研究进展：1 遗传因素 有些PF 患者有明显的家族史, 提示PF的发生可能存在着基因遗传的可能。文献报道表面活性蛋白遗传异常与PF有关[3]。2 病毒因素 肺脏是开放性器官, 和外界相通, 病毒容易侵入, 引起炎症, 导致损伤、修复, 发生纤维化[4]。新近发生的SARS 和禽流感病毒感染均可引起肺损伤, 从而更加证实肺损伤和肺纤维化与病毒有关。病毒致病不但与其大量繁殖有关, 近来认为也与其表达的蛋白密切有关。其中S糖蛋白在病毒的致病机制过程中发挥了关键 的作用, 它能介导病毒进入靶细胞和病毒扩散诱导产生免疫反应、决定病毒复制水平、诱导炎症等; N蛋白能启动病毒蛋白翻译、抑制宿主细胞MHCI类分子等蛋白翻译、 释放炎症因子, 导致病毒感染的病理过程,最终可引起肺纤维化[5]。3 免疫异常 肺纤维化发病机制十分复杂, 至今尚未完全阐明, 但免疫反应的参与是形成肺纤维化的一个主要方面。细胞因子如 IL -6 等具有广泛的生物学功能, 与肺纤维化的形成有密切关系, 其分泌异常或基因表达异常都导致一系列疾病如肺纤维化[6]。4 环境污染 包括有机、无机粉尘 、氧化性气体等。有机粉尘如农民肺、养鸽肺、蔗尘肺等，工作生活环境中的无机粉尘如各种矿尘, 汽车尾气、微尘, 硅石尘, 石棉纤维等均可引起肺损伤导致肺纤维化疾病如尘肺, 尘肺是我国危害最严重的职业病, 其中又以矽肺的发病率最高; 吸入汽车尾气, 高压氧和臭氧等氧化性气体, 也可引起肺损伤导致肺纤维化, 这些结果均已在动物实验中证实[1,2,7]。5 药物及化学品 博莱霉素是一抗肿瘤药, 其限制性毒性为PF。现已用作研 究肺纤维化的经典模型[8] 。 胺碘酮是一个高效、广泛应用的抗心率失常药, 但其有很多不良反应, 其中最重的是肺纤维化[9]。其他如：抗生素、非甾体抗炎药、环磷酰胺、来氟米特、百草枯、口服降糖药、青霉胺、秋水仙碱、以及某些违禁药品等[10]。6 物理损伤 放疗是肿瘤三大疗法之一。随着放射疗法广泛应用于肺、食道、纵隔等部位肿瘤的治疗及骨髓移植的预处理, 伴随的副作用放射性肺纤维化也愈益 成为一个突出的问题。 长时间高浓度吸氧也会导致肺损伤，形成肺纤维化[10]。7 继发于其他疾病：最常见继发于结缔组织疾病。其他如肺感染相关的间质疾病，肝病、肠道病、慢性心脏疾病、肾功能不全、脏器移植等均可发生合并间质病变[10]。总之, 肺脏对各种损伤因素非常敏感, 各种因素可单独或同时损伤肺脏, 很难确定具体的, 主要的因素, 它们长期反复的损伤均可引起肺脏的反复修复, 导致肺纤维化。因此, 肺纤维化的病因是多样的, 复杂的, 需深入研究。

中成药治疗1.清热解毒作用苦参碱注射液 100ml 每日1次，15次为一疗程；（喜炎平注射液 6～10ml 每日一次，15次为一疗程；）口服中成药：清开灵软胶囊（颗粒）、万应胶囊等2.活血化瘀作用丹参粉针 0.8g ， 每日1次，15次为一疗程；（或丹红注射液30 ml，每日1次，15次为一疗程；）3.补气养阴作用参芪注射液250 ml，每日1次，15日为一疗程；（或参麦注射液50 ml，每日1次，15日为一疗程）4.止咳化痰作用：肺力咳胶囊（3粒，每日三次）、十味龙胆花颗粒（一包，每日三次）等5.补益肺肾作用百令胶囊（2克，每日三次）、六味地黄丸（6克或蜜丸1丸，每日三次），、金匮肾气丸等。

中药、丸剂、膏方等处方开出以后，患者总会问到：怎么煮中药才更好呢？丸剂、膏方怎样服用呢？服用中药需要注意什么？1.煎药工具以砂锅或瓦罐为好，搪瓷罐次之，禁用铜铁铝锅2.煎药用水水质洁净新鲜为好，可用自来水，井水，纯净水等3.煎药火候有文火和武火之分，文火即慢火，武火即急火4.煎煮方法先将药材浸泡30~60分钟，以水量高出药物为度。一般中药煎煮两次，第二煎加水量为第一煎的一半。两次煎液去渣后混合后服用。一般，解表药清热药（常用治疗感冒药，如加味参苏饮、清火利咽方、桑菊止咳方等）等宜武火煎煮，时间宜短，煮沸后10~15分钟即可；而止咳化痰平喘药方（如止咳化痰汤）可以煎20-25分钟，补养药（如健脾消痰饮、生脉止咳方等）需文火慢煎，时间宜长，煮沸后再煎30~40分钟.5.服药方法一般早晚饭后半小时服。如脾胃功能较好，不必拘泥；如常有胃部不适等，则尽量饭后服用。（1）汤剂一般每日一剂，分两次，早晚温服（2）丸剂（常用哮喘丸）用温水送服,蜜丸每次二丸，一天两次。如果服用后有咽干、咽痛、便秘等可酌情减量，改为每次一丸，一天三次或两次；水丸每次9g，每日两次。（3）膏剂（常用肺通膏，一般每剂一月，共60袋）宜用开水冲服，每次一袋，一天两次。（4）颗粒剂、合剂颗粒剂（如十味龙胆花颗粒）用开水冲服（按说明或一般一袋三次），合剂（院内自制剂急支合剂、桑菊止咳合剂、肺得宁合剂等）可直接20-30ml/次，日3次。6.有些药物需特殊煎法，如下（1）先煎：指有效成分难溶于水的金石矿物介壳类药，如磁石、代赭石、生石膏、龙骨、牡蛎、海蛤壳、珍珠母、石决明、鳖甲等应打碎先煎20~30分钟，再下其他药同煎。此外附子、川乌等毒性强的药物，宜先煎45~60分钟再下它药（2）后下：如薄荷、钩藤（我科常用）。青蒿、砂仁、沉香、白豆蔻、草豆蔻、钩藤、大黄、番泻叶等气味芳香药物需在其他药煎沸5~10分钟后加入（3）包煎：主要指粘性强、粉末状及药物表面带有绒毛的药物，如辛夷（常用来治疗鼻炎）、蛤粉、滑石、旋覆花、车前子、蒲黄、灶心土等宜先用纱布袋装好，再与其他药同煎。（4）另煎：主要指某些贵重药材，如人参、西洋参、羚羊角等即另炖2~3小时。煎液可以另服，也可以与其他药液混合服用（5）烊化：又称溶化，主要指某些胶类药物及粘性大而易溶的药物，如阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鸡血藤胶、及蜂蜜、饴糖等单独用水将此类药加热溶化后，用煎好的药液冲服，也可将此类药放入其他药煎好的药液中加热溶化后服用（6）冲服：如三七粉、羚羊角粉（常用于高热、或者支扩咳血等）、琥珀、檀香、沉香等单独温水冲服。7.注意（1）加姜枣自煎大夫嘱咐加姜枣，加三片薄生姜片，五个小枣代煎若加姜枣，姜枣自备，取药后給煎药室（2）丸剂、膏方服后若上火减量服用，如外感发热或病情急性加重要暂停服用，及时复诊。（3）在服药期间如发生恶心、呕吐、厌食、腹泻等胃肠道疾病时应暂停服用，若症状严重，应予及时就医。（4）膏方启用后要及时放入冰箱，以防霉变。8.禁忌（1）禁食生冷、油腻、辛辣等刺激之品，合理膳食（2）适当食用常温水果蔬菜菌类。（3）注意休息，适当运动，保持心情愉悦（4）服膏时不宜饮浓茶，含有人参的膏方忌食萝卜，含有首乌的膏方要忌猪、羊血及铁剂，且不能与牛奶同服。马君 亓晓珊

ESR++ATS官方研究共识：背景特发性间质性肺炎是一类弥散性炎性纤维化肺部功能失调性疾病，它们具有相似的临床、影像学和组织病理学特征[1-3]。IPF的诊断需要排除间质性肺炎的已知原因，例如环境暴露、药物毒副作用和CTD[2]。从临床角度来说，识别潜在的原因十分重要，因为这会影响治疗和预后[4-6]。从研究角度来说，准确的表现型可以提供流行病学方面信息，为疾病的病理生理学机制提供见解，有利于临床研究的设计和执行。CTD是一类系统性自身免疫失调疾病，它包括风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肌病、Sjgren’s综合征、系统性硬化和混合性结缔组织病等。尽管这些疾病有其独特显著的特征，但是它们有潜在的共同机制——系统性自身免疫和免疫介导的器官损伤。CTD一个特别容易识别的临床表现是间质性肺炎。通常来说，间质性肺炎可以出现在已经确诊的CTD患者中，但是对于一些其他的隐匿性的CTD来说，间质性肺炎也可能是第一个或者说是唯一一个临床表现[7-10]。在最初被诊断为IIP的患者中识别出CTD的存在是一项挑战[9,11-16]，因为IIP和CTD-ILD之间的界限并不是很清楚。尽管没有普遍接受的用来评估此类患者的方法，但是目前诊断IIP的国际指南建议排除CTD[2,3]。是否按此实施或者如何来实施取决于临床医生，但是实施过程中总会涉及到CTD胸腔外特征评估、循环系统自身免疫抗体测定和特征性影像学与组织病理学特征的识别[5,6]。专家认为包含正规风湿病评估在内的综合学科研究方法是最佳的选择[7-9,11,17,18]。最近的不少研究表明许多被诊断为IIP的患者有某些通常不易察觉的临床特征，这些临床特征提示了潜在的自身免疫过程，但是这些特征不足以诊断为任一种CTD[19-22]。一些患者可能有典型的临床表现，但是缺乏血清学依据，而另一些患者没有典型的全身或者胸腔外表现，但是血清自身抗体很高。另外，影像学或组织病理学特征也会提示潜在的CTD，但是缺乏胸腔外表现和血清学发现会使这部分患者只能诊断为IIP。这些患者会被描述为存在自身免疫或者诊断为风湿病[20]。研究者已经提出了很多相异但又部分重叠的概念和标准来描述这一类患者，包括未分化CTD相关的ILD（undifferentiated CTD associated ILD，UTCD-ILD）、肺部表现优势CTD[20]或者是自身免疫特征的ILD[21]。每一个术语都有争议。没有任何一个被广泛接受。由于这些诊断标准存在些微不同，同一个患者会包含其中一些标准，并不能满足所有的标准。术语和分类标准共识的缺乏限制了前瞻性研究的设计和执行。为了达成一个关于如何标记定义这类患者的共识，ERS和ATS组成了一个特别工作组。这个特别工作组由多国家多学科的CTD-ILD专家组成，包括定义了UCTD-ILD、肺部表现优势CTD和自身免疫特征的ILD的专家。特别工作组致力于得到一个统一的命名和一套完整的分类标准来描述这一类患者，从而为进一步的调查研究提供一个更健全的平台。命名工作组同意“自身免疫特征的间质性肺炎”(IPAF)。避免使用“结缔组织疾病”这个词语，因为CTD这个标签给人提供了一个错误的印象，这会让人认为这些个体患有明确的CTD。工作组认为使用描述性术语十分重要：间质性肺炎且伴有某些临床、血清学或肺形态学特征，这些特征提示自身免疫过程的存在。使用IPAF来标记患者定义了一个唯一的群体；这些患者不属于CTD，同时他们与诊断为IIP的患者也有明显不同。提出的IPAF的分类标准在下面几节中我们描述了IPAF的分类标准(表1)。拟议的标准反映了小组的专家意见，同时也需要通过前瞻性研究进行验证。我们试图在过于宽泛（特异性太低特异性）和过于狭窄（特异性太高）之间达到一个平衡。表1 自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）的诊断标准：1、存在间质性肺炎（通过HRCT或肺活检证实）2、排除其他已知病因3、尚不能确定符合某一确定的CTD诊断4、至少有以下这些3个特征中的2个特征---（1） 临床表现---（2） 血清学表现---（3） 形态学表现---（1）临床表现，包括：@远端手指皮肤裂纹（例如“技工手”）@远端指尖皮肤溃疡@炎性关节炎或多关节晨僵≥60分钟@手掌或指腹毛细血管扩张症@雷诺现象@不明原因的手指浮肿@不明原因的手指背侧的固定性皮疹（Gottrons征）---（2）血清学表现,包括：@ANA阳性＞1:320、弥漫、斑点、均质或ANA核仁型（任何滴度）或ANA着丝点型（任何滴度）@RF＞2*ULN@抗CCP@抗dsDNA@抗-Ro(SSA)@抗-La(SSB)@抗RNP@抗Sm@抗SCL-70@抗tRNA合成酶（例如Jo-1,PL-7,PL-12,其他如EJ,OJ,KS,Zo,tRS）@抗PM-Scl@抗MDA-5---（3）形态学表现，包括：@HRCT提示放射学如下类型：-非特异性间质性肺炎（NSIP）；-机化性肺炎（OP）；-NSIP重叠OP；-淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）@肺活检组织病理学提示如下类型：-NSIP；-OP；-NSIP重叠OP；-LIP；-间质淋巴细胞的侵润伴有生发中心形成；弥漫性淋巴浆细胞浸润（伴或不伴淋巴滤泡增生）。@多部位受累（间质性肺炎除外）：-原因不明的胸膜积液或胸膜增厚；-原因不明的心包积液或心包增厚；-原因不明的气道疾病（肺功能、胸部影像或病理）（气流阻塞、细支气管炎或细支气管扩张）；-原因不明的肺血管病变。总体框架标准声明了IPAF分类的两个先决条件：个体必须有高分辨率计算机断层扫描(HRCT)成像和/或外科肺活检证明的间质性肺炎的证据；彻底的临床评估，排除已知原因引起的间质性肺炎，且不足以诊断为CTD。分类标准包含三部分中心内容：临床方面是指特异性胸腔外表现，血清学方面是特异性循环系统自身抗体，形态学方面是特异性胸部影像学特征、组织病理学特征或生理学特征。要被划分至IPAF，个体必须满足所有的先决条件，有至少两个方面的表现，每个方面至少有一个特征。临床方面这方面包含提示潜在的CTD的特异性的临床特征。尽管它们是特异性的表现，但是单独的表现不足以达到CTD的诊断。雷诺氏现象、手掌或指腹毛细血管扩张症、远端指尖皮肤溃疡和手指浮肿是系统性硬化患者常见的临床表现[23,24]，但是少见于IIP。同样，远端手指皮肤裂纹（例如“技工手”）和手指背侧的固定性皮疹（Gottrons征）是抗合成酶抗体综合征或系统性硬化-肌炎都有的与PM-Scl抗体阳性有关的特征表现[16,25-32]。鼓励应用甲襞显微镜来评估雷诺氏现象患者个体，因为毛线血管袢畸形可以预测其发展成为CTD，比如系统性硬化和皮肌炎[33-36]。炎性关节病是IPAF的一个诊断标准，它的特点是外周关节滑膜炎，但单独关节疼痛本身并不是，因为其它缺乏特异性。其他不明确的特征，如脱发、光敏性、口腔溃疡、体重减轻、干燥症、肌痛或关节痛都不包括在内。同样，与CTD关系更密切人口统计学资料（如年轻、女性和性别）也不包括在内，因为它们在CTD-ILD方面缺乏特异性。理想情况下，包括风湿病学家在内的临床医生通过全面的病史回顾和体格检查对患者的胸腔外特征表现进行评估更容易发现一些难以察觉的胸腔外表现，而不是完全依靠患者自我报告(如自我报告的调查问卷)。血清学方面在这方面，特异的循环系统的自身抗体(已知与CTDs有关)的评估作为推测罹患IIP患者评估也包括在内。但是不包括特异性低的血清学标记，比如低滴定度抗核抗体(ANA)、低滴定度类风湿因子(RF)、红细胞沉降率、c反应蛋白和肌酸磷酸激酶。ANA阳性弥散、均质或斑点着色，滴定度至少是1:320，因为这符合大多数ANA测试专家指南[36]。低滴定度ANA阳性伴有这些着色模式是被排除在外的，因为ANA弱阳性存在于许多非风湿病患者甚至是“健康”对照人群中，特别是老年人[36-39]。不管滴定度，ANA阳性，伴有核仁或着丝粒染色被认为是IPAF的标准之一。每个着色方式都与系统性硬化有密切联系[36,40]；然而，在不具备其他特征的情况下，二者皆不足以诊断系统性硬化症。依照目前的ANA测试指南，ANA测定的首选方法是通过间接免疫荧光法(41)测定，它兼顾到了ANA滴定度和着色模式。ANA的ELISA测定是不可靠的[42]，已被证实在系统性硬化患者群体中存在假阴性[42]，同时它没有着色方式报告，不提供滴定度。由于上述弱反应性的ANA测试的担忧，只有高滴定度RF值(定义为大于或等于正常上限的两倍)满足IPAF入选标准。RF弱阳性存在于许多非风湿患者中和一些“健康”对照个体中[37-39]。对于任何其他循环自身抗体，任何高于正常上限的值会被认为是血清学阳性。在临床实践中,血清学检验可能会因为各种原因不断的重复，比如当一个自身抗体滴定度边界是阳性的。然而，对于IPAF标准的目的来说，如果血清学检查呈阳性，重复是不必要的。虽然有报道称间质性肺炎患者ANCA系列呈阳性，并且ANCA系列阳性可能反映患者有显微镜下多血管炎或其他血管性疾病[43,44]，但是这系列自身抗体并不包含在IPAF的血清学范围之内，因为这些自身抗体与血管炎而非CTD-ILD有关。随着新的与CTD有关的自身抗体的发现以及这些自身抗体的商业流通，这一部分可能需要不断修改。形态学方面形态学方面由三个部分组成：HRCT提示间质性肺炎，外科肺活检证实的病理特性，或额外的证据（如影像学、组织病理学、RHC、肺功能试验）证实胸部受累。胸部HRCT提示间质性肺炎IPAF影像学表现包括非特异性间质性肺炎（non-specific interstitial pneumonia，NSIP）、机化性肺炎（organising pneumonia，OP）、NSIP重叠OP和淋巴细胞性间质性肺炎（lymphoid interstitial pneumonia，LIP）。CTD-ILD患者通常会表现为上述形式，这些表现意味着存在自身免疫进程的可能性增加[46,46]。CTD患者也会出现UIP的影像学表现，如果这样，影像学呈UIP表现的患者并不能除外IPAF的诊断。然而，UIP并不作为IPAF的一种特殊的形态学表现，因为患有间质性肺炎的患者，单独影像学呈现UIP表现并不能增加其患有CTD的可能性。影像学呈UIP表现不能排除IPAF这一范畴，但是与呈现NSIP、OP或LIP影像学表现的患者不同，UIP这一影像学表现毫无可信度可言。因此，一位影像学表现为UIP的患者若要诊断为IPAF，则还需要其他两个方面的至少一个特征或者形态学方面的另外一个特征。HRCT提示NSIP是指肺基底部网状改变、牵拉性支气管扩张、外周支气管肺泡扩张和胸膜下磨玻璃影（图3）[1,3,48,49]。HRCT提示OP是指胸膜下和下肺野占优势的双侧肺实变[1,48]。NSIP重叠OP是指基底部为主的肺实变，通常位于横膈膜周围，与纤维变性有关（例如牵拉性支气管扩张、网状改变和下肺叶容积减少）（图4）[1,48,49]。HRCT提示LIP是指支气管肺泡周围囊肿，伴或不伴磨玻璃影或网状改变（图5）[1,48,49]。外科肺活检证实的组织病理学特征外科肺活检可以为是否存在CTD提供线索[50,51]。目前认为组织病理学特征是IPAF标准形态学方面的一部分，组织病理学特征与CTD密切相关，但是这些特征不足以诊断CTD[50,51]。这些是NSIP、OP的初级特征，次级特征是间质淋巴细胞的侵润伴有生发中心形成；弥漫性淋巴浆细胞浸润（伴或不伴淋巴滤泡增生）。NSIP组织病理学特征包括不同程度的间质炎症和肺泡壁纤维化（图6）[1,2,49]。富于细胞型NSIP表现为轻至中度间质慢性炎性浸润伴轻微纤维化。纤维化型NSIP表现为同一时相纤维化导致的间质增厚，通常保留肺泡结构，伴有不同程度的细胞炎症[1,2,49]。从组织结构上来说，OP是指片状肺泡填充过程，即纤维母细胞填充肺泡管、肺泡，伴或不伴细支气管腔内息肉[1]。其他的发现包括单核细胞间质浸润、纤维蛋白渗出、泡沫细胞形成、II型肺泡上皮细胞增生都可能伴随OP这一过程。一些病例有更加明显的间质性炎症，它们的表现甚至与富于细胞型NSIP重叠[1,3,49]。LIP组织学表现以多克隆炎症细胞浸润为特征，浸润为弥散性的或间质性的，可能会形成伴或不伴生发中心的结节性淋巴组织（图7）[3,49]。与UIP的影像学表现的解释相同，组织病理学表现为UIP的患者不能排除IPAF的诊断。然而，符合UIP的组织病理学特征并不能作为IPAF的一个特异性的形态学的表现，因为间质性肺炎患者单独具有这个影像学表现并不能增加患CTD的可能性。因此，考虑罹患IPAF，具有UIP组织病理学表现的患者也至少需要其他两个方面的一个特征，或者另一个形态学特征。多部位受累除了间质性肺炎，几个同时发生的胸腔外表现也是CTD患者会出现的一种情况[45,46,51]。在形态学这方面，我们也考虑多部位受累，包括不能解释的气道、血管、胸膜或心包畸形。原因不明的固有气道疾病。固有气道疾病常见于CTD患者，特别是患有风湿性关节炎和Sjgren’s综合征的患者，也可能见于CTD-ILD患者[46,52,53]。间质性肺炎同时具有原因不明的固有气道疾病可能提示自身免疫进程的存在。肺功能检查提示固有气道疾病的表现包括残气量增加、FEV1不成比例下降或FEV1/FVC下降、气道阻力增加。HRCT表现包括mosaic attenuation（马赛克衰减？）、呼气相CT空气滞留、支气管壁增厚和支气管扩张[52,53]。支气管肺泡周围囊泡可能是滤泡性细支气管炎的表现[50,51]。组织病理学发现包括滤泡性或缩窄性细支气管炎[50,51]。原因不明的肺血管病变。毛细血管前肺动脉高压（1组是肺动脉高压，1’组是肺静脉闭塞疾病，3组是因慢性肺部疾病或缺氧导致的肺动脉高压）通常与CTD有关，特别是系统性硬化病或混合性结缔组织病[52,53]。原因不明的肺动脉高压不能诊断为CTD，因为肺动脉高压也常见于IIP[54]。但是当1组肺动脉高压伴随间质性肺炎，或严重肺动脉高压（RHC测定平均肺动脉压>35mmHg），这样就有必要考虑根本原因，包括共患CTD。肺动脉高压的诊断需要通过RHC进行心脏动力学评估。肺动脉高压定义为平均肺动脉高压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg[55]。非侵入性检测技术不如RHC可靠，例如多普勒超声心动图、评估早期肺血管疾病（例如与肺容量相比不明原因的不成比例的弥散下降（不成比例的低弥散系数、FVC/DLCO比值高）[53,56,57]）的调查，锻炼、休息时氧饱和度显著降低[53]。原因不明的胸膜积液或胸膜增厚；原因不明的心包积液或心包增厚。肺脏、心脏浆膜表面的炎症可以见于CTD患者，也提示了自身免疫进程的存在。HRCT显示原因不明的胸膜积液或胸膜增厚、原因不明的心包积液或心包增厚，超声成像，胸膜炎肺活检都会反映多部位受累，尽管不能诊断也能提示潜在的自身免疫进程。讨论ERS/ATS研究共识提出了自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）这一概念来描述特发性间质性肺炎（IIP）患者的临床特征提示有潜在的自身免疫性过程，但不符合既定的结缔组织病（CTD）的标准。在这之前，关于这一类患者命名分类标准共识的缺乏限制了这方面的发展。特别是应用之前的任何一个出版的标准[19-21]得出的结论与应用另一个标准的研究是否具有可比性尚不清楚。应用IPAF与之前命名（UCTD-ILD、肺部表现优势CTD和自身免疫特征的ILD）有关但存在明显差异的命名与术语标准已经发展起来且被批准。IPAF的命名分类标准是国际多学科小组共同认定的。我们承认这份共识有很多局限性。特别工作组的结论是正确的吗？我们是不是排除了一些重要的特征或者是纳入了一些错误的特征？坦白的说，缺乏进行决策分析的数据，座谈小组需要决定什么样的是一个合理的命名分类标准的初稿，并且希望研究这群有趣且缺乏定义的患者的研究人员要能够用这个标准。我们承认我们提出的标准一定要接受未来的研究的检验——将来一定需要修订。我们将这些标准作为一个现在可以普遍应用、将来再讨论的框架。其他的CTD-ILD专家可能提出不同的标准。为了保持交流、审议的高效率，我们尽力保持座谈小组的精简规模，头等重要的事情是把研究类似患者的研究人员包含在内。本质上来说，我们觉得需要确保这个多学科小组纳入更多的人，这将允许建成一个统一的平台从而进行进一步的研究。我们也承认部分研究者会认为一些满足IPAF标准的患者只是具有抗合成酶坑体综合征、系统性硬化病的部分表现，或满足传统UCTD的定义[54-57]。最后，一些最初被诊断为IPAF的个体有可能随着时间发展成为某种明确的CTD。这份提议里面一个重要的阐明和重点是特别工作组不是提出了一个针对IPAF的临床护理、诊断试验、患者管理的指南或推荐。目前，尚无此方面的推荐。由于缺乏数据，IPAF的诊断和管理取决于个体接受到的医疗服务。现在急需对这一群体进行前瞻性研究从而获得基于证据的管理方式。在提出IPAF之前，各种分类表并没有承担起进行前瞻性研究这个重任。结论在本研究中,我们认为患有间质性肺炎的个体，如果同时具有某些临床、血清学和/或形态学特征，那么存在潜在系统性自身免疫性疾病的可能性增加，应标记为“自身免疫特征的间质性肺炎”(IPAF)。IPAF的分类结合了三个方面的主要特征：临床、血清学和胸内的形态学特征。采用IPAF分类意味着舍弃先前的术语，并考虑到用一个更加统一的队列来进行未来的研究。目前我们迫切需要前瞻性研究来验证该分类标准，并确定IPAF的自然病程和临床意义。

李XX，女，82岁，济南人，已婚。职业：退休，民族：汉。住院号：000222416主诉：咳嗽憋喘10月余，加重8天。现病史：患者10月前因受凉后出现咳嗽，无痰，胸闷憋喘，活动后加重，休息后可缓解，无胸痛心慌，无发热，无关节疼痛，9月前患者因症状加重于山东某医院住院治疗，经抗感染、舒张气道等相关对症治疗后症状好转出院。出院后不久症状逐渐加重。再次住院，常规治疗，效差。根据胸片等检查，诊为：间质性肺炎。医生与患者家属商议应用激素治疗（每日10片），家属拒绝，转入我院。入我科病房后。住院期间给予炎琥宁清热解毒、丹红活血化瘀，因为患者下床已较困难，商议后给予患者每日2片激素，并配合中药治疗症状好转后出院。院外坚持服用中药。激素慢慢减为1片。17年底外感后症状加重，未进行系统治疗，症状持续加重，现为求进一步中西医结合诊疗，入住我院区。入院症见：咳嗽，夜间加重，可闻及喉间哮鸣音，无咳痰，憋喘，活动后加重，爬三楼可耐受，无发热，无咽痒咽痛，无口干口苦，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，纳眠可，二便调。中医望闻切诊：表情自然，面色红润，形体正常，动静姿态，语声清，气息平，无异常气味，舌红少苔，脉浮弱。诊断：中医诊断：肺萎 痰瘀阻肺证西医诊断：1.间质性肺炎诊疗过程：住院期间给予炎琥宁抗炎，左克、邦达抗感染，丹参川芎行气活血，口服美卓乐抗炎，百令胶囊滋补肺肾，十味龙胆花颗粒、金荞麦片止咳化痰，切诺止咳。出院后服用中药：健脾化痰活血方。 目前激素已减为每日半片。症状良好，可常规活动。对于老年间质性肺炎，应用较大剂量的激素，患者存在恐惧心理，有时副作用更加明显突出。最佳选择中医药治疗控制病情。但较重患者，中医药联合小剂量激素，如果病情判断准确，应用时机佳，效果更明显，副作用小，会医患双方都满意效果。

许xx，男，68岁，回族，已婚，山东济南人士，职业退休。住院号：0000220344主诉：活动后憋喘一年余，加重3月。病史：患者1年前受凉后出现胸闷憋气，于当地社区医院就诊，给予活血化瘀、抗感染等系统治疗后症状未有明显改善，2017-01-03就诊于济南市某医院，给予头孢、溴己新、地米、氢化可的松、丹红、莫西沙星等系统治疗，2017-01-25症状减轻出院。2017-01-03：2017-01-19：复查胸部CT，未见明显好转。后于2017-02-10至我院就诊，症见：活动后胸闷憋喘，咳嗽，少量白色粘痰，平地步行可致憋喘加重，咽喉部有异物感，自汗、盗汗、腹胀、反酸、无发热、无头晕头痛、无腹痛腹泻、无恶心呕吐，纳眠可，二便调。舌紫暗，苔白厚腻，脉沉滑。既往史：患者高血压病史10余年，服用倍他乐克、代文、硝苯地平缓释片控制病情，血压控制良好。冠心病10余年，自述7年前心肌梗死。糖尿病病史，平素服用糖适平、拜糖平控制病情，血糖控制良好。有结肠炎病史。长期吸烟史40余年，40支每天。其一兄因间质性肺炎去世，余家庭成员均体健。体格检查：双肺叩击清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音。辅助检查：2017-01-13胸部CT示：双肺间质纤维化并感染，慢性支气管炎，肺大泡。（2017-01-19胸部CT示：双肺间质纤维化CT改变。风湿四项：血沉、CCP升高。诊断：中医诊断：肺痿痰瘀阻肺；西医诊断：1.肺间质性纤维化，2.慢性阻塞性肺疾病，3.肺大泡，4.类风湿性关节炎，5.骨关节炎，6.冠心病，7.高血压病，8.陈旧性心肌梗死。中药处方：炙麻黄9杏仁9桃仁9川贝9浙贝9栝楼18黄芩12银花24连翘9厚朴6前胡9桔梗12半夏12丹参12芦根15苏叶9甘草6藿香12薏苡仁19黄芪18川芎12忍冬藤15白芍18水煎服日一剂期间会复诊随证加减。病情稳定后，中药处方以健脾化痰活血化瘀为法：党参12白术9云苓18半夏12枳壳9桔梗9内金9焦三仙各9川贝6黄芩12丹参12甘草6藿香12薏苡仁19黄芪18川芎12忍冬藤15白芍18蒲公英18水煎服日一剂配合长期服用百令胶囊、帕夫林等，病情长期好转稳定。2017-11-15：胸部CT明显吸收好转。此例患者为结缔组织并（类风湿）继发肺间质纤维化患者，一般认识，必须要应用糖皮质激素及免疫抑制剂，而本患者只是长期应用中医药，获得了满意的效果。为中药治疗原因明确的肺纤维化提供了依据，也增强了中药治疗本病的信心。

近几年来，我与陶凯主任治疗小组通过中医药治疗救治了几例重症间质性肺炎患者。在之前的医院用了大量激素和免疫抑制剂，效果不是很理想。我们逐渐减少激素用量，配合口服、静脉中成药，汤药等，取得较好的效果。值得探讨：患者1，席xx，女。56岁 15年8月因咳嗽、憋喘加重，入住山大二附院，住院期间应用抗感染、甲强龙治疗（具体不详）。好转出院。 10天后加重，再次入住山大二附院，静脉应用甲强龙40mg bid，3天后因症状持续加重转入我院。当时去急诊科看患者，患者仅能床上活动，动则喘甚。 双肺底爆裂音。SPO295%（吸氧4-5L/分）。入院后治疗：迈清、丹红、参芪扶正，百令胶囊 激素早40mg。晚上口服4片。逐渐减量 舌暗淡，苔白厚腻，脉滑数 中药：健脾消痰饮加减 党参12g 黄芪18g白术9g 云苓9g 半夏12g 枳壳9g 桔梗9g 内金9g 焦三仙各9g 川贝9g 黄芩12g 丹参12g 甘草6g 薏苡仁18g 蒲公英18g 川芎12g等。入院时片子经近半月治疗，患者可自行活动，激素逐渐减量至4片。出院时片子出院后定期随访，患者坚持中药治疗，激素减量现在2片。目前可正常家务活动等。患者2徐XX 性别:女 年龄:47岁 入院时间:2016-04-05 主诉:反复发作性胸闷,憋喘2年余,伴干咳6月余 现病史:患者两年前无明显诱因出现低烧,伴活动后气短,自述于当地中医院住院治疗,诊断为“间质性肺炎”，治疗上给予激素（具体不详）等对症治疗。两年来憋喘进行性加重，先后6次住院治疗，静脉激素用药不详，但曾口服强的松最高量为75mg qd。 2016年03月14号因憋喘入住安徽省中医院，入院期间反复出现畏寒、发热，体温最高达38.9℃，伴咳嗽、咳痰、胸闷不适，诊断为“结缔组织病 间质性肺病伴感：I型呼吸衰竭”。治疗上予抗炎、抗感染、免疫抑制剂等。入院症见：患者仍憋喘，生活不能自理，轮椅推入病房，胸闷、憋喘伴干咳、无痰，无发热，无恶心、呕吐，无关节痛，纳眠可，二便调。 激素貌，面色潮红，语声清，气息促，无异常气味，舌淡红，苔黄厚，脉沉细。 双肺呼吸音粗，双肺可及明显爆裂音。ANA胞浆颗粒型 阳性（1:1000），ANA核颗粒型 阳性（1000）， 抗Ro-52抗体 阳性； 胸部CT示：两肺间质纤维化伴感染可能，请结合临床； 查血气分析：PO2：39mmHg。入院时片子。16年6月复查片子入院后静脉中成药综合治疗，中药健脾消痰饮。治疗半月，患者逐渐下床行走 静息不吸氧 SPO2 91-92%；出院后一直坚持服用肺通膏剂，激素现减至1片半。自行活动，简单家务 静息不吸氧 SPO2 93-94%