厦门大学附属第一医院肝胆胰血管外科科普号

胆囊切除后腹泻（Post-cholecystectomy diarrhea, PCD）是怎么回事？ 腹泻是胆囊切除术后的常见并发症，有统计资料显示术后1月,3月,6月发生腹泻的概率分别为65%、40%、25%，PCD发生与年龄分布呈负相关性，即手术年龄越低, 腹泻发生率越高，PCD发生率随时间推移呈下降趋势，部分患者可在短期内自愈,部分可能迁延不愈，大多数病人的腹泻会在术后半年至一年消失。 要确诊PCD首先得做大便常规检查，以排除肠道感染等因素，PCD的大便往往会检测出较多的脂肪滴，提示肠道的脂肪消化吸收功能不佳。为什么会出现这种状况呢？我们知道胆囊的主要功能是储存、浓缩和排泄胆汁，正常人体肝脏每天要分泌500-1000ml肝胆汁，它们不是完全排入肠道参加消化，而是进入胆囊储存起来。胆囊只有50ml左右的容积，不能容纳500ml的胆汁，这时候胆囊就把肝胆汁的水分吸走发挥浓缩功能，浓缩能力最大可达原肝胆汁的30倍。人体在不进食高脂肪高蛋白饮食时，胆囊并不排泄胆汁，但当进食高脂肪高蛋白时，需要大量胆汁参与消化，浓缩的胆汁便从胆囊排泄出来参加消化。如果胆囊切除了，肝脏每天产出的500ml胆汁便直接进入肠道不管有不有进食，由于稀薄的胆汁远远不能满足消化需要，结果导致腹胀不适，腹泻，甚而脂肪泻等。 要如何缓解腹泻这种症状呢？第一、饮食应该以清淡少油为主，少食多餐，吃容易消化的食品，随着时间的推移，由半流质再逐步到普食；第二、可以用消化酶如达吉胶囊、复方阿嗪米特肠溶片，益生菌，思密达等缓解症状。

脂肪肝治疗的关键是减轻体重，重点在控制脂肪肝饮食，同时要加强体育锻炼、经常进行户外话动。 下面介绍的15条措施，在脂肪肝的自疗自养中是非常重要的： 1、绝对禁酒。 2、选用去脂牛奶或酸奶。 3、每天吃的鸡蛋黄不超过2个。 4、忌用动物油；植物油的总量也不超过20克。 5、不吃动物内脏(即下水、下货)、鸡皮、肥肉及鱼籽、蟹黄。 6、忌食煎炸食品。 7、不吃巧克力。 8、常吃少油的豆制品和面筋。 9、吃水果后要减少主食的食量，日吃一个苹果，就应该减少主食50克。 10、山药、白薯、芋头土豆等，要与主食米、面粉调换吃，总量应限制。 11、葱、蒜，姜、辣椒等“四辣”可吃，但不宜多食。 12、经常吃鱼、虾等海产品。 13、降脂的食品有：燕麦、小米等粗粮，黑芝麻、黑木耳、海带、发莱以及菜花等绿色新鲜蔬菜。 14、晚饭应少吃，临睡前切忌加餐。 15、如果肪肝引起肝功能异常，或者转氨酶升高时，应在医生指导下服用降脂药、降酶药物和鱼油类保健品，但不宜过多服用。 以上就是十五大脂肪肝饮食禁忌，患者应该注意这些禁忌，避免因为自己的失误而导致病情恶化的现象。

胸部X线检查主要是检查肺部的病变。虽然肝癌和肺部无直接的联系，但肝癌病人常规要做胸部X线检查。 肝癌病人做胸部X线检查的原因之一是可以发现肝脏邻近隔肌部位的肿瘤。当肝癌生长在隔肌下的肝区时会将隔肌顶起，胸部X线检查可发现右侧隔肌的局限性隆起，这是诊断肝癌的一个重要体征。另一个原因是肝癌容易发生肺部的转移。肺部转移大多发生在肝癌的晚期，但也有少数肝癌在早期就发生肺转移，例如，曾有肝癌病人在体检时首先发现肺部的转移癌，然后进一步检查肝脏时才发现肝癌。

在血管内高速注射造影剂后，用X线将血管的形态显示出来叫血管造影。血管造影在诊断血管疾病方面有重要的价值。此外，血管造影也可以用于肿瘤的诊断。 肿瘤的无节制的生长方式依赖肿瘤血管的生成。肿瘤血管和正常的血管有不同的形态特征，例如，由于肿瘤生长迅速，肿瘤血管的密度要比正常血管的密度高；肿瘤血管受到肿瘤组织的压迫、推移造成形态的异常。因此，根据血管造影后观察血管的形态特征就可以诊断肿瘤。 经皮肤穿刺使导管进入肝动脉内，注射造影剂后用X线摄片，这种方法叫肝动脉造影。在注射造影剂后的动脉时期观察到肝癌血管密度增多、走向紊乱、血管推移，在实质期和静脉期观察到造影剂停留在肿瘤区形成肿瘤染色。通过这些特征就可以诊断肝癌。 肝动脉造影是诊断肝癌最敏感的方法，通常可以发现直径在1cm的肝癌，甚至可以发现直径为0.5cm的肝癌。但由于肝动脉造影是侵入性的检查，不作为肝癌的常规检查，只有当B超、CT、MRI等非侵入性检查不能检出，而临床上又高度怀疑肝癌时方采用肝动脉造影检查。

血池扫描也是一种放射性核素的扫描检查。其方法是将某些核素如99m锝或113m铟标记人血清白蛋白或红细胞，然后将这种制剂注入人体再作扫描。这种核素扫描主要用于肝血管瘤和肝癌的鉴别，肝癌主要是由肝动脉供血，核素标记的红细胞没有明显的滞留，而海绵状血管瘤是由大量的毛细血管丛所组成，核素标记的红细胞能长时间地滞留在血管瘤中。因此，通过动态的观察核素标记的红细胞在占位性病变滞留的特点，可以鉴别原发性肝癌和海绵状血管瘤。 血池扫描的敏感性和一般的同位素扫描一样，因而无法鉴别直径小于3cm的肝癌和海绵状血管瘤。

超声波和CT都是肝癌的定位诊断方法，在诊断肝癌的灵敏度和特异性方面各有优缺点，选择何种检查应根据病情而定。由于B超和CT的检查肝癌的敏感性相差不大，但B超的费用要显著低于CT，肝癌的初步检查要选择B超，在病情需要的情况下可进一步检查CT。 1 肝脏占位性病变经B超难以确定其良恶性时，可做增强CT进一步确定其性质。 2 准备进行手术切除治疗时可做CT了解肝癌有无肝内的转移。 3 手术后的随访只做B超结合甲胎蛋白检查即可，如B超发现有复发或可疑复发时可做CT检查。 4 肝癌行肝动脉栓塞化疗后应做CT检查了解肝癌内碘化油的填充情况，以指导下一步的治疗。 5 有时作为诊断方法，经肝动脉注射少量的碘化油后的2－3周做CT检查，这种CT扫描叫碘化油CT，能检测出直径在0.5cm大小的肝癌。

彩超的全名叫彩色多普勒超声显像，和B超的区别在于，除了能够象B超那样显示器官的实时图像外，尚能够显示器官内部的血流状态。 当用超声波检查肝脏占位性病变时，普通的B超只能显示肝癌的大小及回声的特征，在鉴别肝脏占位是良性或恶性时，有时普通B超就很难鉴别，但是利用彩超就可能将其鉴别。这是因为肝癌的血液供应和肝脏的良性占位不同，肝癌的血液供应90％以上由肝动脉供应，这种独特的血供特征就可用于肝癌的鉴别诊断。由于彩超能够显示肝癌内部的动脉血流，就可根据动脉血供多少区别肝癌和良性占位，如占位性变内部有丰富的动脉血流则提示是肝癌，否则提示良性占位。 彩超检查肝癌时的灵敏性类似于普通B超，但B超的检查费用显著低于彩超，因此，应首先进行普通B超检查，只有在普通B超难以确定占位性病变的性质时才做彩超检查。

超声波是相对于声波而言，人耳能听到的声波频率范围是20～20000Hz（赫兹），低于20Hz的声波叫次声波，超过20000Hz的声波叫超声波。 超声波由于有很好的方向性，当通过不同物质的界面时就会发生反射，超声波的反射和所通过的物质的密度等物理特性有关，用特定的接收器接收反射回来的超声波，通过反射波的特性就可了解超声所通过的物质的物理性质。如果经过计算机处理，将这些反射波转换成图像就可用于诊断疾病。 超声波是肝癌的首选检查手段，正确的超声波检查可发现直径在2cm大小的肝癌，有经验的医师可诊断出直径1cm的肝癌；根据超声波的特征也可将肝癌和其他的占位性病变区别开来，如肝癌表现为实质性的低回声区和实质性不均质的回声，而血管瘤表现为高回声，肝囊肿表现为无回声区。 超声波具有灵敏准确、检查方便、费用经济的特点，使其在肝癌的诊断中发挥重要的作用。由于超声波在我国城乡的普及，使肝癌的早期诊断水平有了很大的提高。

肝癌病人常常需要化验肝功能，其目的不是诊断肝癌，而是了解肝功能的损害程度，并借此制定肝癌病人的治疗方案。 肝癌病人的肝功能大多都正常，这是因为肝癌不象肝炎、肝硬化那样是一种弥漫性肝损害，肝癌是一种相对局限的病变，由于肝脏有强大的储备功能，即使大部分肝脏被肝癌侵犯，只要残余的肝脏无严重的损害，仍能使肝功能代偿，不表现出肝功能的异常。 晚期的肝癌病人，肝癌对肝脏的侵犯使剩余的正常肝细胞已经很少，肝脏的功能已经不能代偿，因而表现出肝功能的异常。 由此可见，不能因肝功能正常而排除肝癌，也不能因肝功能异常而诊断肝癌。

在利用甲胎蛋白诊断肝癌时，应注意排除肝癌以外的情况引起的甲胎蛋白的升高。这些情况包括：1.肝炎和肝硬化部分的肝炎和肝硬化的活动期都有肝细胞的损害及肝细胞的再生。肝细胞的再生过程中，会产生一定量的甲胎蛋白，但是，一般不会超过每升血400微克。而且，随着肝细胞损害、再生的停止，肝功能的恢复，谷丙转氨酶恢复正常，甲胎蛋白也会恢复正常，因此可以动态观察甲胎蛋白和谷丙转氨酶变化，如二者同步升高，则提示甲胎蛋白升高由肝炎引起，如甲胎蛋白持续升高而谷丙转氨酶正常则提示肝癌。2.胚胎源性的肿瘤睾丸和卵巢的胚胎源性肿瘤中含有卵黄囊的成分，在胚胎时期卵黄囊细胞也是产生甲胎蛋白的来源，所以，胚胎源性的肿瘤也会产生一定量的甲胎蛋白。通过仔细检查这些器官，可排除这些器官引起的甲胎蛋白升高。3.其他癌症 少数胃肠道的恶性肿瘤会产生低浓度的甲胎蛋白。尤其是胃癌，据报道胃癌病例中有15％的甲胎蛋白会升高，但多数不会超过每升血400微克，检查大便隐血，胃肠道X线或内窥镜可排除胃肠道的恶性肿瘤引起的甲胎蛋白升高。 其他如妊娠、新生儿也有甲胎蛋白阳性。