李圣耀医生的科普号

得了冠心病，就必须放支架吗？不放行不行？放了支架以后是不是就得一直吃药了？ 在回答这些问题之前，首先需要明确的是，您的“冠心病”是哪种类型的？ 冠心病，是指给心脏供血的血管，医学上叫“冠状动脉”，发生了狭窄导致心肌缺血缺氧，是一种常见的心血管病。 根据冠状动脉发生狭窄甚至闭塞的快慢，可以将冠心病分为急性的和慢性的。急性的冠脉闭塞就导致了“急性心肌梗死”，慢性的冠脉狭窄引起的是“稳定性冠心病”。这两种类型的冠心病，在做不做支架方面，选择是不同的。 急性心肌梗死 急性心肌梗死发生时，心脏在短时间内发生严重的缺血缺氧，心肌会发生不可逆的坏死，严重者可表现为猝死。 因此发生急性心肌梗死时， 一定要尽快开通闭塞的冠状动脉，让心脏尽快恢复血流，尽量减少心肌坏死，是需要解决的头等大事！此时，植入支架是首选的治疗方案，且越快越好，时间就是心肌，时间就是生命！急性心肌梗死发生 2小时以内完成支架植入，可极大减少死亡率！ 稳定性冠心病 稳定性冠心病患者，在放支架这件事上，就需谨慎得多了。因为稳定性心绞痛患者，他的冠脉狭窄是身体长年累月经受高血压、高血脂、高血糖、高尿酸等的侵害导致的，仅靠支架解决局部狭窄，而不对引起冠脉狭窄的致病土壤进行有效干预，冠脉的狭窄就会“春风吹又生”。 那什么样的稳定性冠心病患者要放支架呢？这主要取决于冠状动脉狭窄的位置、数量和程度，还要结合心脏缺血的面积、心功能是否受到影响等因素来综合决定。 2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出：稳定性冠心病出现以下情况，可考虑进行支架等介入干预。 左主干直径狭窄＞50%、前降支近段直径狭窄＞70% 、其他位置的冠脉直径狭窄≥ 90％； 当冠脉狭窄＜90％时，建议仅对有相应的心肌缺血证据的病变进行干预； 二支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%，且左心室射血分数＜40%； 大面积心肌缺血（缺血面积＞左心室10%）； 对于任一冠状动脉直径狭窄＞70%，经常因活动诱发心绞痛或等同症状,并对药物治疗效果不理想的患者。 以上就是目前医学界关于稳定性冠心病要不要放支架的共识。 在此基础上，李大夫还要多说两句： 稳定性冠心病患者介入治疗，主要用来改善症状，不能降低死亡率。既然主要为了改善症状，最佳的药物治疗应为首选。不管做不做支架，药物治疗都是基础治疗 ，因为只有药物治疗才是针对高血脂等引起冠脉狭窄致病土壤的治本的治疗。最佳的药物治疗，除了西药，还有中药。三七、莪术、生蒲黄、延胡索都有很好的活血止痛作用，结合患者体质，在活血化瘀基础上，或益气、或温阳、或化痰、或理气，心绞痛可得到明显缓解，达到少放甚至不放支架的目的； 即使对冠脉进行干预，也不一定非要放支架。近来医学界倡导“冠脉无植入”，药物涂层球囊得到越来越多的应用。这种技术仅用球囊对狭窄部位进行扩张，把抑制血管再狭窄的药物涂在血管壁上，然后球囊就拿出身体外了，冠脉里不放入金属异物，也就更好地保留了冠脉本身的柔顺性；同时术后抗血小板药物的服用时间也可缩短，尤其适合出血风险高的患者； 如果冠脉狭窄很严重，比如冠脉的三根主要血管都有严重狭窄，做支架的话要放很多个，不仅花费高，支架内发生再狭窄等并发症的风险也高，这时外科心脏搭桥手术是长期预后更好的方案。 关于冠心病到底要不要放支架，目前医学界特别强调“以患者为中心”，患者的自我意愿在治疗决策中起到越来越重要的作用。 李大夫给您说句掏心窝的话：如果您或您的家人得的是急性心肌梗死，建议您听大夫的，支架该放就放，救命要紧，医生是您这时候最该信任的人，他们是最希望患者能活下去的人！ 如果您或您的家人得的是稳定性冠心病，建议您积极学习冠心病相关的靠谱知识，充分向医生说明您的个人意愿，医患双方共同决定最合适的治疗方案，这样才能更好地战胜冠心病！

“高血压可以治愈吗？”这是患者经常问我的问题。治病要求本。高血压可不仅仅是血压升高这么简单，要想治疗甚至治愈高血压，就得先明确，您的高血压是什么原因引起的？目前对于高血压发病的认识，概括起来可以分为两大类：原发性高血压和继发性高血压。发病原因不同，治疗方法也不同。原发性高血压所谓原发性高血压，就是血压的升高无法归罪于某一个明确病因的高血压，它是多种因素综合作用导致的。有的因素无法改变，比如家族遗传、年龄增加；有的因素可以改变，比如喜吃咸食、久坐肥胖、吸烟酗酒、长期熬夜、精神紧张等不良生活方式。因此想治疗这种高血压，就要从可以改变的因素入手，比如控制盐的摄入量在每天6g以下、戒烟、运动、减肥、每天晚上11点前必须睡觉。这些方法实实在在有效，比如减肥，体重每减1斤，血压就能降1mmHg!如果您的年龄在40岁以下、初次发现血压升高、血压在160/100mmHg以下，通过改变不良的生活方式，是有可能使血压降到正常范围的。那什么时候就得吃降压药了呢？以3个月为期，如果届时仅靠改变为良好的生活方式，血压还是无法降到120/80mmHg左右，就得咨询医生考虑药物治疗了。中药对于这样初发的一级高血压，也有很不错的降压效果。继发性高血压另一大类叫继发性高血压，就是血压的升高是其他疾病的一个表现而已，引起血压升高的病根是能明确找到的。比如最常见的可引起继发性高血压的疾病叫睡眠呼吸暂停低通气综合征，突出表现就是睡觉打呼噜，严重者夜间睡眠时呼吸甚至会暂停，白天总是没精神，有的开着开着车就睡着了……再照照镜子，如果脖子粗短、挺个将军肚，那一定要去医院做个睡眠呼吸监测。一旦明确是这个病，通过夜间使用呼吸机，血压有可能降至正常！其他能引起继发性高血压的疾病还有很多，比如肾脏疾病、肾上腺疾病、内分泌疾病等等，虽然这些疾病导致的继发性高血压仅占所有高血压的5%左右，但一旦确诊，通过药物或者手术治疗，高血压是有可能治愈的！因此，高血压是可防可治的疾病，坚持良好的生活方式是防治高血压最经济最有效的方式！一旦得了高血压，要去医院完善检查，明确导致高血压的原因，对症下药，才能有效控制甚至治愈高血压！

明天，83岁的沈爷爷就要出院了，因心衰已经反复住过13次院的他，临出院前问了我一个问题：“李大夫，在家里应该注意些什么，能让我少住几次院啊？”沈爷爷的问题很有普遍性，也很重要，我告诉他要想维持病情稳定，减少住院次数，就要从坚持做到以下两点开始。每天晨起称体重心衰是心力衰竭的简称，是各种心脏病发展到终末期的一种状态。因心脏搏动的力量不足了，不能有效地推动血液运行，血液就容易瘀滞，“血不利则为水“，突出的表现就是身体里的水多了。心脏分左心和右心系统，如果以左心衰竭为主，肺里的水就多，表现为喘憋，晚上加重，甚至憋得躺不下，必须坐起来才舒服；如果以右心衰竭为主，胃肠道、四肢的水就多，表现为双下肢水肿、肚子胀、不愿吃饭；如果是全心衰竭，则兼有上述所有症状。那在出现这些症状之前，就及时把身体里的水排出去，是不是就可以减少心衰急性发作了呢？是这样！那如何判断心衰患者身体里的水多不多呢？最简便的方法就是称体重！每天在固定的时间、稳定的身体状态下，比如晨起在排空二便、吃早饭以前，称体重并记录。如果今天比昨天同一状态下的体重增加1斤，就要把利尿药加量，直到体重恢复到稳定状态，这样就可以不让身体里的水泛滥成灾！血压心率每日测上面提到的负责排水的利尿药，对于心衰的治疗来说，虽然很重要，但却是“治标不治本”的。那有没有“治本”的药物呢？有！比如被称为心衰治疗“金三角”的β受体阻滞剂、ACEI/ARB、螺内酯等，它们均能延缓衰竭的心脏继续恶化。医生在刚为您处方这些药物的时候，为安全起见，往往会从小剂量开始，但这些药物要想发挥最好的心脏保护作用，应该慢慢加量。因此要定期看门诊，请医生根据您用药后的反应，对药物种类和剂量进行调整。那医生靠哪些指标为您调整药物呢？除了喘憋、水肿等症状外，心率和血压是最简便可靠的参考指标！因此要每天早晚测量血压和心率并记录，并在看门诊时带给您的医生。医患配合，才能让衰竭的心脏变强劲！“体重、血压、心率，我记住了！”沈爷爷笑着说，“回家我就买个体重计、血压计，每天坚持测！”

前几日，年近九旬的张奶奶来就诊，说自己心慌，家人朋友觉得她是身体虚弱，给她买了人参来吃，却不见好。我看老人家虽身形瘦削，却目光炯炯；一看舌头，舌质暗红，舌苔黄厚；再摸脉象，弦滑有力，浮大应指。我心中有了答案，于是问到：您口苦吗？睡眠是不是老做梦？情绪是不是容易急躁？老人家连连称是。我告诉张奶奶，她这心慌可不是因为体弱，而是有痰火。这种情况越吃人参火越大，心慌越厉害！老人家恍然大悟！我开了黄连温胆汤给老人家，两天后她打电话告诉我：“李医生，我这心慌了这么久，吃了你两付药就好了，太神奇了！”人参害人无罪，大黄救人无功临床中像张奶奶这样的患者很常见，一有个头疼脑热的就觉得自己虚，于是人参、黄芪轮番上阵。难怪古人有“人参害人无罪，大黄救人无功”的感慨！可殊不知人参作为一味中药，它有自己的药性，应当在医生指导下服用才是。那什么样的人适合吃人参呢？如果您体质瘦弱，脸色淡白，几无血色，平素手脚冰凉，一动就大汗淋漓，舌头淡嫩胖大有齿痕，脉沉细微弱，多半情况下是适合吃人参的。心慌当辨虚与实中医治病是要分虚实的。心慌这个病，在中医上也可概括地分为实和虚两大类。实性的心慌，除了上面提到的张奶奶这种痰火的类型，还有瘀血、水饮、气滞等也可引起。至于虚性的心慌，除了吃人参可治疗的气虚，阴虚、阳虚等也可引起。临床实际中会更复杂些，常常虚实夹杂，治疗上应当分清轻重缓急，精细处方，才能做到药到病除。心慌了，看中医，还是看西医那是不是所有的心慌，中医治疗都可以做到效如桴鼓呢？不能一概而论。要先诊断辨病，再谈治疗预后。心慌大概相当于西医的心律失常范畴，从疾病的吉凶角度划分，有功能性和器质性两大类。要想分辨出是哪类心律失常，最基本的检查就是心电图，最好做24小时的动态心电图，以明确心慌发作时到底是心脏跳得快了、慢了、还是乱了？如果是快而乱的房颤，那可要规范地服用抗凝药以降低脑梗的发生；如果是慢到心脏几乎不跳的病窦，那就得装起搏器！因此，如果不明确诊断仅靠中药治疗，有时可能耽误病情！但一旦诊断清楚，中医都可为症状的缓解发挥独特疗效。尤其对于精神紧张焦虑压力大所致的功能性心律失常，中医治疗可作为首选！

您是否体检时发现血脂高，不想吃西药，想通过中药调理？给出我的中医方案前，需要您明确两点：您的血脂高到什么程度？血脂异常与心脑血管疾病的发生有密切关系，它就像个小偷，不声不响地破坏着全身血管。因此为了维护我们的身体健康，在发现了血脂高这个坏家伙以后，首先要看这个家伙是否已经到了穷凶极恶的程度，比如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）超过了4.9mmol/L，即使它犯罪未遂，还没造成心脑血管事件，也应当首选高强度他汀类药物进行强势镇压，立即执行。您有没有其他危险因素？除了高血脂之外，应注意排查其他危险因素的存在。和高血脂同流合污的还有高血压、高血糖、肥胖、吸烟等。如果这个犯罪团伙已经给我们的身体造成了严重伤害，如冠心病、脑卒中等，亡羊补牢，为时未晚，应及时服用他汀类药物。要想“打黑除恶”斗争取得彻底胜利，终生服用他汀非常重要！高血脂的中医治疗说完以上两种必须服用西药降脂的情况，再来说说高血脂的中医治疗。需服用西药者，中医辨证治疗能锦上添花；对于无需服用或不能服用西药者，中药也能发挥有效调脂作用。古人虽然没有理化检验发现“高血脂”，但早在《黄帝内经》中就提到 “扑击、偏枯萎厥”等这些类似心脑血管病表现的描述，发病者多是“气满发腻”的“甘肥贵人”，这与我们现代社会满面红光、大肚便便的“三高”病人极为相似，因此中医治疗高血脂有理可据、有法可依。中医认为，高血脂与“血瘀”、“痰浊”等有关。与西医用他汀类药物直接抑制血脂合成的酶不同，中医治病注重整体观念，强调治“得病的人”，通过望闻问切，将血脂异常的患者归为以下4种基本类型：（1）痰浊内阻证：表现为形体肥胖，头重如裹，胸闷，呕恶痰涎，肢麻沉重，心悸，失眠，口淡，食少，舌胖，苔滑腻，脉弦滑。治以化痰祛湿法，方用温胆汤加减，药用半夏、竹茹、生姜、橘皮、枳实、甘草等。（2）脾虚湿盛证：表现为乏力，头晕，胸闷，纳呆，恶心，身困，脘腹胀满，舌淡，体胖大有齿痕，苔白腻，脉细弱或濡缓。治以健脾化痰法，方用胃苓汤加减，药用苍术、陈皮、厚朴、甘草、泽泻、猪苓、赤茯苓、白术、肉桂等。（3）气滞血瘀证：表现为胸胁胀满疼痛，或头痛、腹痛，其痛如刺，痛处固定，疼痛持续，或腹部有痞块，刺痛拒按，舌暗红，或有瘀斑，脉细涩。治以舒肝理气、活血通络法，方用血府逐瘀汤加减，药用川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、枯梗、枳壳、牛膝、当归、生地等。（4）肝肾阴虚证：表现为眩晕，耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，口干，健忘，失眠，舌质红，少苔，脉细数。治以补益肝肾法，方以一贯煎合杞菊地黄丸加减，药用（北）沙参、生地、麦冬、当归、枸杞、川楝子、菊花、（熟）地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻等。以上就是高脂血症的4种基本中医证型，临床中常常多种证型表现兼而有之，因此还需找专业的中医大夫面诊处方，才能获得更好的疗效。说完西药中药，其实咱们人体自有大药，那就是健康的生活方式。均衡饮食，戒烟限酒，适当锻炼，控制体重，作息规律，情绪乐观，做到这些，就离活到九十九不远啦！

正确地测量血压，对诊断高血压及评估治疗效果至关重要。量血压这个看似简单的小操作，其实藏着很多门道。现就患者朋友们关于量血压的常见问题做一解答。量血压前需要做什么？其实量血压的准备工作，提前半小时就应该开始了：量血压前的半小时内不能吸烟、喝咖啡或茶等。在正式量血压前，还要安静休息至少5分钟，排空大小便，坐在有靠背的座位上，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，别说话。电子血压计准不准？推荐您首选臂式电子血压计，不要从手腕或者手指测量的，也不推荐水银血压计。只要是经国际标准方案认证合格、每年进行1次校准，就不必担心它测不准。袖带的选择也有讲究。首先大小要适合，袖带的气囊要至少覆盖上臂周径的80%，如果上臂特别粗，就要换用大型号的袖带。其次是袖带的位置，上臂袖带的中心应与心脏（乳头水平）处于同一水平线上；袖带下缘应在肘窝上2.5cm（约两横指），可插入1-2个手指就是松紧合适的。量左边还是右边？首次量血压应量双上臂血压，以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过20mmHg，或者任何一侧血压超过135/85mmHg，应前往医院找心内科医生进一步诊治。血压每天都需要量吗？初始治疗阶段、血压不稳定者或是调整药物治疗方案时建议每天早晨和晚上测量血压，连续测量7天，取后6天血压计算平均值；血压控制平稳者，可每周只测1天血压；长期药物治疗患者，建议监测服用前的血压状态，以评估药物疗效。每次量血压常规要量两遍，记录两遍读数的平均值，两次测量之间应间隔1-2分钟。若收缩压或舒张压的两次读数相差5mmHg以上，应测量第3遍，记录读数最接近的两次的平均值。此外，还要详细记录每次测量血压的日期、时间和心率。目前有很多记录血压的手机APP可供选择，有助于血压的长期管理。老年人有什么特别注意事项吗？老年高血压患者往往存在夜间高血压、清晨高血压和体位性低血压等特点，要特别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压监测。应每年进行双上肢及四肢血压和不同体位(立、卧位)血压测量。站立位血压在卧位改为站立位后1分钟和3分钟时测量。家庭自测血压适合每个人吗？不是！我曾经管理过一个高血压患者，每隔5分钟就要测一次血压，精神处于高度紧张和焦虑状态，这样怎么能控制好血压呢？因此处于焦虑状态的患者，不建议在家自测血压。说到底，保持健康的生活方式，精神放松，均衡饮食，适量运动，才是防治高血压的根本大法。

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