计嘉军医生的科普号

近日，我院肝胆外科计嘉军诊疗团队成功实施腹腔镜单独肝尾状叶肿瘤切除手术。患者女性，58岁，因右上腹疼痛2周入院，腹部CT显示左尾状叶占位，胆囊结石伴胆囊增大，决定行腹腔镜肝尾状叶肿瘤切除术+胆囊切除术。术中见肿瘤位于肝脏左尾状叶，约10×6cm，胆囊结石伴胆囊积脓 ，腹腔镜下肝尾状叶肿瘤切除同时胆囊切除，手术历时2小时，出血50ml，术后5天患者治愈出院。肝脏尾状叶位于肝脏的后方，三个肝门之间，周围毗邻门静脉、肝静脉、下腔静脉等粗大的血管，由于其特殊的位置及解剖关系，肝脏尾状叶曾一度被称为“肝脏手术最后的禁区”。近几年来，随着肝脏精细解剖的发展和诊断技术的进步，开腹尾状叶切除术的报道不断增加。随着技术的不断进步，腹腔镜下肝脏各个位置的肿瘤切除有了很大的进展，但是腹腔镜下肝脏尾状叶肿瘤切除的发展却始终缓慢，腹腔镜肝尾状叶切除对于肝脏外科医师来说是一项巨大的挑战。对于单独肝脏尾状叶切除，开腹手术难度已经较大，而对于腹腔镜单独肝尾状叶肿瘤切除的报道多为个案报道。

日前，计嘉军手术团队成功完成我院首例完全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术(Kimura术式）。该种手术目前在国内仅有极少单位成功开展。胰腺手术对于绝大部分医生来讲往往是难度较高的手术，尤其是保留脾脏的胰腺体尾部手术，要求术者具有较高的水平才能完成脾脏血管的暴露和保留。尽管微创腹腔镜技术不断发展，但腹腔镜胰腺手术仍然被视为相对的手术禁区，在国内至今仍很少开展。我院肝胆外科成功完成高难度的完全腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术，这一技术突破标志着我院肝胆外科腹腔镜技术水平再上一个高台阶。“隐居”在腹膜后的胰腺是一个后腹膜器官，解剖位置深，周围器官复杂、大血管多，被胃、十二指肠、脾脏、肝脏包绕着，与胆总管、门静脉、下腔静脉、肠系膜上血管、脾动静脉血管、横结肠相邻。胰腺在腹腔最后方，要通过胃和横结肠之间的狭小空间去显露二者后方的胰腺，所以胰腺手术的分离、显露、解剖比较困难，且术后容易出现胰漏、出血、感染等严重并发症。传统的胰腺体尾部切除方法是行胰腺的远端及脾脏的联合切除。由于供应脾脏的血管在胰腺的上后方通过，并且与胰腺的关系密切，途中还分出很多小分支供应胰体尾部，因此传统的胰体尾手术需要一并切除脾脏。脾脏是人体最大的免疫器官，脾脏对维持人体正常血细胞水平、免疫功能等有重要的作用。近年来随着对脾脏功能的认识不断深入,脾脏的抗感染、抗肿瘤的免疫功能已经被确认。而且，保留脾脏的胰体尾切除可有效预防脾脏切除术后由于血小板升高引起血栓性、栓塞性疾病和爆发性感染等并发症的发生。基于上述这些因素和外科手术技术的提高，保留脾脏的胰腺体尾部切除手术逐渐引起人们的关注，特别对于胰腺体尾部良性病变或低度恶性肿瘤，在手术当中保留脾脏显得越来越重要。但保留脾脏的胰腺手术难度更大、风险更高、手术时间更长，对手术医生的技术要求也更高。尤其是在完全腹腔镜下完成这一高难度的手术更有挑战，稍有不慎即可导致脾血管的撕裂，造成术中大出血，严重时可危及患者的生命。但对病人而言，传统的开腹胰腺手术常需要20-30厘米的大切口，若能在腹腔镜下完成，可明显减轻痛苦，缩短术后恢复时间和住院时间，病人获益明显。腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除方式主要有两种：分别为保留脾动静脉的Kimura法和切除脾动静脉、保留胃短和胃网膜左血管的Warshaw法。Warshaw法虽简化了术式，但术后脾梗死的发生率较高。选择行保留脾脏的胰腺体尾部切除手术中，尽可能选择Kimura法，以减少手术后可能出现的胃底静脉曲张、胃肠道出血、脾脏梗死、脾脓肿等并发症，本例患者即采用该种术式。本例患者是一个胰腺体部占位病变，从术前影像检查来看考虑为良性肿瘤或低度恶性肿瘤，经过科室讨论认为最佳手术方案为：保留脾脏的胰体尾切除术，考虑患者有糖尿病，腹腔镜手术伤口小有利于减少术后伤口感染的几率。患者手术历时4个小时顺利完成，术中、术后未输血，安返普通病房，患者在手术后恢复快，没有手术并发症发生，顺利出院。手术后病理为神经内分泌肿瘤G1，病理结果也证明保留脾脏的手术方案是完全正确的。患者腹部只有两个0.5厘米、两个1厘米、一个1.5厘米的手术切口。目前，我院肝胆外科开展业内所有的复杂疑难手术，包括肝移植、右半肝切除术、中肝叶切除术、肝门部胆管癌根治术、肝尾状叶切除术、胰十二指肠根治术等。近两年来又开展了两步肝切除术和开腹保留脾脏的胰体尾切除术，其中两步肝切除术为巨大不可切除肝脏肿瘤患者带来了福音。此外，在微创腹腔镜治疗方面，我院肝胆外科在北京较早开展腹腔镜手术，已开展腹腔镜手术23年，前期开展腹腔镜胆囊切除、腹腔镜胆道镜联合胆道手术，在随后开展了腹腔镜肝脏切除以及腹腔镜脾脏切除、腹腔镜巨大脾脏切除术。在开展了两年的开腹保留脾脏胰体尾切除术基础上又成功完成了腹腔镜下保留脾脏胰腺体尾部切除术，这个技术突破是科室几年来技术积累的回报！保留器官治愈疾病是每个医生追求的目标。同仁肝胆拥有的更精准、更全面、更微创技术使得我们能更好地为广大患者服务。

咱们老百姓经常习惯把胆囊结石说成“胆结石”，实际上在肝胆专业来讲胆结石又称作胆石症，胆石症可不仅仅是胆囊结石，胆石症（胆结石）是肝脏内及肝脏外的胆道系统中的结石总称。胆结石按照结石部位又分肝脏内结石和肝脏外结石，肝脏外结石又分为肝外胆管结石和胆囊结石。说了这么多，其实就是想告诉大家：不同部位结石的治疗方法是不同的，手术大小程度也是不同的。一般手术从小到大分为4级，4级手术最大。只做胆囊的手术是3级；若做胆管加上胆囊的手术是级别高的三级手术或者是级别低的4级手术；若做肝内结石的肝切除手术，则是4级手术。所以大家可以理解为什么肝胆手术没有小手术！即使上面说的几种手术都是用腹腔镜来做，也只能说是微创手术，但不是小手术。微创手术只是相对于同样病情治疗方案选择开腹大切口手术而言，微创手术绝不是小手术的代名词，许多患者对于这一点并不知晓，是我们宣教不够和媒体误导。目前对于胆石症治疗，传统的开腹手术比例越来越少，取而代之是腹腔镜、胆道镜、十二指肠内镜单独或联合的微创治疗方案。我个人体会：只有一个医生或一个治疗团队掌握了所有这些微创治疗手段，才能对患者个体情况给予一个客观的、优化的最佳治疗方案，从而使患者最低的花费、最轻的痛苦获得最好的近、远期治疗效果，而不是医生自己会做什么方法或擅长什么方法来制定治疗方式。并不是所有胆结石都需要手术治疗，由于篇幅有限，下面只简单介绍一下需要手术治疗的胆石症患者的治疗方案，不做更多的讨论。胆囊结石加胆管结石：治疗方法首选腹腔镜胆囊切除胆管探查取石。LCBDE 联合LC能够在一次手术中同时解决胆囊结石和胆总管结石两个问题。 适用于绝大部分胆囊结石合并胆总管结石患者。 有住院时间短、治疗费用低、保留Oddi括约肌功能和远期并发症率低等优点。 在一些胆道疾病治疗中心，LCBDE联合LC成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准方法。胆管结石—在腹腔镜下如何治疗http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_4873307019.htm更微创！经胆囊管腹腔镜胆道镜联合胆总管探查取石http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_1088124856.htm哪些黄疸需要外科治疗？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_674208682.htm腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的金标准，目前胆囊切除是需要治疗的胆囊结石合并胆囊炎的主流治疗方法。胆结石可以不开刀碎石治疗吗？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_4883121986.htm别把胆结石当胃病！http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_662417170.htm胆囊切除对身体有影响吗？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_656903949.htm可以肚脐1个孔做胆囊切除手术吗？ http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_673747507.htm免气腹腹腔镜手术http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_1088102008.htm3D腹腔镜手术 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_1088112936.htm保胆手术—我对其的新看法 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_4876338552.htm微创保胆的选择 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_827530127.htm保留及切除胆囊的争议与共识 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_2491305698.htm胆囊切除以后饮食小贴士http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_4885311143.htm肝内胆管结石：治疗不同于肝外胆管结石，肝外胆管结石一定要治疗，而肝内胆管结石若没有继发感染、局部胆管扩张或肝叶及肝段萎缩就可以暂不处理，多数可以终身不用治疗，吃药效果不大，定期复查即可。少数需要做病变部位的肝切除。完全腹腔镜下肝脏手术 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_1510737402.htm腹腔镜术者的“第三只手”http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_4574268742.htm 胆囊切除术后继发胆管结石、胆管术后残余或复发结石或高龄不能耐受手术的肝外胆管结石可以首选十二指肠镜取石。可以经口取结石吗？ http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_683915977.htm少数因高龄、多次手术复发的肝内外胆管结石患者，对于上述治疗手段无法耐受或失败的患者，可以考虑PTCS治疗，但治疗周期长，操作次数多，有中途因客观因素终止治疗的可能。可以不开刀取出肝内、外胆管结石吗？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_674686149.htm

本文是北京第17届肝胆外科手术技术沙龙会议发言摘要软镜：十二指肠镜、胆道镜。 硬镜：腹腔镜。胆囊结石合并胆总管结石治疗方法：1: 腹腔镜联合胆道镜手术 LCBDE+LC （一次手术解决两个地方结石问题）经胆囊管胆总管探查取石；胆囊管汇合部微切开胆道取石；胆总管前壁切开取石（一期缝合、T管引流）2:十二指肠镜手术 ERCP/EST + LC （需要两次手术）或只行ERCP/EST（不能耐受LC患者）：术前ERCP/EST+LC；LC+术后ERCP/EST3: OCBDE（传统开腹手术）、胆道镜联合介入PTCS（不能耐受手术者）等手段繁多，如何抉择？术式选择现状：英国胃肠病协会指南建议首选腹腔镜一次手术治疗胆囊结石合并胆总管结石。 但实际25%医生选择腹腔镜治疗，75%选择ERC+LC两次手术治疗胆囊合并胆总管结石。影响现状的因素： 实际应用的医方因素：1设备条件：腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜、碎石机。2技术条件：腔镜下缝合技术、软硬镜联合技术、内镜技术、腹腔镜术中超声技术 。实际应用的患者因素： 1 胆道形态：胆总管细 （腔镜下切开缝合容易导致迟发狭窄？）,胆总管粗（ERC+EST容易结石残留？合并末端狭窄的处理 ）,粗细如何界定？3mm胆道镜应用 。2年龄因素：年轻患者（应考虑EST的远期并发症，应当尽量保留正常的Oddis括约肌功能 ）高龄患者（处理完胆管结石以后是否有必要一定切除胆囊？新近文献提示：部分病人术后不必LC）3结石因素：结石性质、多少、大小 。术式评价：经胆囊管胆总管探查取石，优点 ：操作简单，缺点： 5mm胆道镜成功率低 ，3mm胆道镜视野欠佳 ，胆囊管低位汇合不适用 。胆囊管汇合部微切开胆道取石，优点：操作相对简单，可使用5mm胆道镜，胆道探查彻底 。缺点 缝合增加操作难度， 术后胆漏风险增加 ，胆囊管低位汇合不适用。胆总管切开取石（一期缝合），优点 ：胆道探查彻底， 大结石容易取出 ，胆囊管低位汇合等变异汇合可适用 。缺点 ：胆漏风险升高 ，术后胆道狭窄风险增高 ，放不放T管有争议 。ERCP+LC:高龄患者更适用，胆总管末端结石嵌顿合并急性胆管炎患者更适用。优点 ：不能耐受手术的高龄患者、单纯胆管结石患者不必再手术、LC术后结石患者。缺点 ：费用高、不能保留Oddi括约肌功能远期结石复发率高。PTCS：适用于不耐受手术的特殊病人、ERCP不能成功实施等情况。缺点：治疗周期长，有出血风险，增加病人痛苦。随着技术发展，三镜联合有无必要？ 三镜联合目的是：解决胆总管结石、保留Oddi括约肌功能、预防胆漏。 我们认为：随着腹腔镜胆道缝合技术提高和术后ERCP，三镜联合已无必要。我们的经验：个体化治疗方案；重视术前MRCP和腹腔镜术中超声的重要性；70岁以下首选LCBDE +LC （一次手术解决）；高龄患者或单纯胆管结石患者首选ERCP/EST ；胆管大量结石患者需权衡年龄、胆道情况、治疗周期和费用来决定LCBD、ERCP/EST、OCBDE、PTCS的选择；特别对于小于60岁的患者而言，ERCP更重要的定位应该是“有备无患”的治疗手段。我们体会：只有一个医生或一个治疗团队掌握了所有这些微创治疗手段，才能对患者个体情况给予一个客观的、优化的最佳治疗方法，从而使患者最低的花费、最轻的痛苦获得最好的近、远期治疗效果，而不是医生自己会做什么方法或擅长什么方法来制定治疗方案。胰腺疾病的软硬镜治疗：软镜：慢性胰腺炎内镜胰管支架置入.硬镜：腹腔镜胰十二指肠切除、腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除、腹腔镜胰体尾脾脏切除、腹腔镜胰管空肠吻合等。

腹腔镜下胆管结石取石入路的抉择（本文为同仁医院肝胆外科计嘉军在第二届华夏医学微创论坛大会发言讲稿摘要）胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式：1. 传统的开腹胆囊切除及胆总管探查T管引流。2. 先行内镜下Oddi括约肌切开取石术，随后行腹腔镜胆囊切除术（EST+LC), 两次手术。3. 腹腔镜一期胆囊切除+胆总管探查取石(LC+LCBDE), 一次手术。LCBDE+LC的优势：LCBDE 联合LC能够在一次手术中同时解决胆囊结石和胆总管结石两个问题。 适用于绝大部分胆囊结石合并胆总管结石患者。 有住院时间短、治疗费用低、保留Oddi括约肌功能和远期并发症率低等优点。 在一些胆道疾病治疗中心，LCBDE联合LC成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准方法。 腹腔镜胆总管探查(LCBDE)的入路：1. 经胆囊管途径 (TranscysticApproach) 2. 经胆总管前壁途径（TranscholedochalApproach）3. 经胆囊管与胆总管交汇处微切开途径（ Micro incision thecystic duct ） 经胆囊管途径的优点：术后恢复过程与单纯LC相似，操作相对简单，不需要缝合胆管，没有损伤胆管和术后胆管狭窄的担心，并发症率低。 腹腔镜下经胆囊管胆管探查取石是治疗胆总管结石的理想首选方法。经胆囊管途径的局限性：胆管内结石如果结石过大，很难通过胆囊管取出。大多情况下胆囊管汇入胆总管之前都会向下并行一段，胆道镜经胆囊管进入胆总管后很难到达肝总管及肝内胆管，所以位于肝总管及肝内胆管的结石难以通过胆囊管取出。 经胆总管前壁切开途径：当胆管结石数目多、体积大或者结石位于肝总管以上时，经胆囊管途径难以将结石取出。 胆囊管与胆总管汇合变异或无法经胆囊管行胆总管探查取石，此时就需要切开胆总管前壁切开取石 。经胆总管前壁途径的优势：可以腹腔镜直视下取石。 可以插入胆道镜取石。 可以充分冲洗胆道。较大结石或结石嵌顿可以胆道镜下碎石 。腹腔镜胆总管T管引流术降低了腹腔镜的微创优势，放置T管时间较开腹手术时间长，拔除T管需要4至6周的时间。经胆总管前壁途径的顾虑：腹腔镜下T管引流术对术者的腔镜操作技术要求较高，如果胆管直径较细，则有术后胆管狭窄的风险。 可能出现胆总管T管引流的并发症。如果没有胆管狭窄，病史短，肝功能基本正常，术中胆道镜未见残留结石，没有乳头功能障碍或乳头狭窄，可以考虑行胆总管一期缝合不放置T管。但目前胆总管一期缝合尚存在争议，需慎重选择。要严格掌握好适应证。 经胆囊管与胆总管交汇处途径：胆囊管过细或扭曲或变异汇合，胆道镜难以进入或结石难以通过胆囊管取出。胆总管直径正常，直接切开胆总管担心术后胆管狭窄的风险。 可以充分游离胆囊管与胆总管汇合处微切开入路。汇合部微切开方式集经胆囊管和胆总管前壁途径的优势于一身 ! 胆道镜能到达肝总管及肝内胆管内。 胆囊管与胆总管交汇处的胆管相对膨大，微切开后胆管没有完全打开，大大降低了胆总管前壁直接切开探查术后胆管狭窄的风险 。 充分利用胆囊管的自然孔径，又可减小胆总管切开长度,尽可能减少探查本身对胆道解剖结构的影响。 抉择取石入路的辅助检查：体外超声、CT、MRCP、腹腔镜术中超声。腹腔镜超声的优势：可观察腹腔镜下无法直视的脏器，从而获得所观察脏器和病灶内部结构的影像。可分辨病灶与周边正常组织之间的界限，明确病灶与周围血管及其他管道的关系。弥补腹腔镜手术“触觉丧失”的不足。提高了手术的安全性和彻底性。腹腔镜超声在LCBDE的作用： 1.判断胆囊管的“真实性”。2.术中可发现胆囊管和肝外胆管汇合方式的变异，警示术者，指导胆囊三角解剖。 3.可判断手术中是否已发生胆道损伤。4.发现胆总管末端是否存在结石。入路抉择体会：患者个体化选择，充分利用检查手段术前预案，术中充分利用腹腔镜超声调整入路方式。术前和术中辅助手段结合可以减少不必要的手术操作，缩短手术时间，减少手术创伤，使患者得到最佳的个体化治疗方案。

对于胆管结石的传统治疗办法是：开腹手术创伤痛苦大，放置胆道T管引流至少2周。先前的腹腔镜胆管探查方法是经胆总管前壁切开取石后放置T管引流至少4周。前日一位胆管下端结石嵌顿未能成功经口微创解决胆道梗阻，通过最新的经胆囊管胆总管探查取石的方法，为这位患者成功实施腹腔镜、胆道镜联合胆管探查取石、术中等离子碎石，胆囊切除，胆道探查通过胆囊管完成且未放胆道T管，免除该类患者术后至少带引流管4周的痛苦。以前对于胆管结石的传统治疗办法是：开腹手术，创伤痛苦大，多数病人要下胃管、尿管，术后2-3天无法正常下地活动，术后放置胆道T管引流至少2周。近年来，腹腔镜、胆道镜双镜联合胆总管探查术（LCBDE）作为国际上一种治疗胆总管结石先进的技术之一，是目前治疗胆总管结石创伤最小的方法之一，其疗效是肯定的。特别对复杂性胆道结石，ERCP不能成功的患者，以及年轻患者， LCBDE是良好的选择。当今国外流行的手术方式主要有两种，经胆总管切开和胆囊管途径取石。经胆囊管途径取石对于患者创伤最小，但经胆囊管途径影响成功因素较多，技术和设备要求也更高。先前的腹腔镜胆管探查方法是经胆总管前壁切开取石后放置T管引流至少4周。最新的经胆囊管胆总管探查取石的方法是腹腔镜、胆道镜联合胆管探查取石、胆囊切除，胆道探查通过胆囊管完成且未放胆道T管，术中可以等离子碎石，免除该类患者术后至少带引流管4周的痛苦。经胆囊管腹腔镜胆道镜联合胆总管探查取石特别适合于60岁以下的患者，保留了人体正常的乳头括约肌功能，免除因括约肌切开后胆管结石复发的因素。感谢制造技术的进步为医生提供更多手段造福于患者，使得微创手术更微创、更个性化。

欧洲胃肠和腹部放射学会（ESGAR）、欧洲内镜外科协会和其他介入技术（EAES）、国际消化外科学会 - 欧盟（EFISDS）和欧洲胃肠内镜学会（ESGE）关于胆囊息肉的联合指南。这个指南是否适用国人还有待国内专家共识。本人认为：对于息肉小于6mm患者，即使无风险因素，若为超声复查还是建议每年复查一次为妥。

在我每周一、周三下午出门诊时，每次都会看到至少5个患者因为胆囊息肉来找我就诊，此外每次出诊还会有本院的职工拿着手机来找，让我看看微信上的亲戚朋友发过来的胆囊息肉检查报告。这些患者有些是查体初次发现，超声诊断多数写着“胆囊息肉样变”，患者看到这几个字眼不免会紧张，有些人知道以后饭也吃不香、觉也睡不好。来找我就诊时既紧张又疑惑问我：我平时不大吃大喝，为什么还会得胆囊息肉呀？；胆囊息肉样病变是不就是胆囊癌呀？；我是不是要赶紧做手术呀？更有甚者，还没等我看检查结果，进了诊室就说：计大夫给我收住院手术吧! 我一看病人结果，根本不需要手术。当然，也有走另一极端的案例，有一个病人发现胆囊息肉以后的前3年一直找我密切复查，息肉从发现时0.4厘米缓慢长到0.6厘米，自己觉得没有什么不舒服放松警惕了，一连四年没有来复查。前几天来我门诊一查息肉不知何时已经长到1.5厘米了。不知道是不是和超声设备的更新换代和单位体检普及有关，还是胆囊息肉发病率真的升高了，确实感觉胆囊息肉比20年前多了很多。在这里我不再赘述什么是胆囊息肉样变？胆囊息肉为什么会得？有了胆囊息肉怎么注意？胆囊息肉类型？有了胆囊息肉怎么治疗和复查？哪些需要手术治疗？需要了解的话可以参考我以前的文章。详解胆囊息肉7个疑问http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_1543317672.htm什么是胆囊息肉？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jijiajun_829029257.htm患者发现胆囊息肉难免紧张，是人之常情。互联网发达，但网络科普文章良莠不齐，有些对患者产生误导，有些甚至把非主流治疗方案推荐给所有病人，使得没有专业知识的患者更加紧张了。此外，学科专业发展快速，有些理念更新较快，每次门诊都会看到有外院非肝胆专业医生诊后过来找我再次就诊的，但治疗方案也有走两个极端的。我还是建议：得了胆囊息肉别太紧张，一定要找专业肝胆外科大夫看看吧。

2014年05月23日 09:47 发表于北京青年报上个月单位体检，张女士做B超发现胆囊里长了个东西，从B超看长的东西在胆囊腔内不移动，是长在胆囊壁上。体检报告：胆囊占位病变，胆囊息肉？建议进一步到医院门诊检查。张女士平时身体不错，要不是查体发现胆囊息肉她平时根本没有什么不舒服的感觉。听说得了息肉后非常紧张，这几天吃饭也不香、睡觉也不踏实。李先生发现胆囊息肉快10年了，刚发现那几年一直密切复查，息肉从0.3厘米缓慢长到0.5厘米，由于没有任何不舒服且近3年来工作较忙，一直没有复查。最近2个月来李先生感觉右上腹有时不舒服，到医院做B超发现息肉不知何时已经长到1.2厘米了。胆囊息肉多数是在偶然的B 超体检才发现的，单位组织的查体中约有5%的人检查出胆囊息肉。胆囊息肉是怎么得的？到底要不要治疗……我们将对这些大家关心的问题进行详细解答。1 胆囊息肉症状如何？胆囊息肉一般症状轻微，甚至无症状。少数患者有上腹部不适，可伴有腹痛，不适或疼痛部位在右上腹或右季肋部，少数可伴有向右肩背放射。息肉位于胆囊颈部可出现胆绞痛，在合并结石时可有胆绞痛发作及急、慢性炎症发作的表现。2 为什么会得胆囊息肉？近些年胆囊息肉检出率有增多趋势，已成为一种常见病症。其原因一方面是由于体检普及率提高，另一方面可能与中国人饮食结构和饮食规律发生变化及生活环境等不详因素有关，这些因素包括高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱等，也有人指出：农药化肥的普遍使用、食品添加剂泛滥、电离辐射等与胆囊息肉的形成可能有关系。3 胆囊息肉一定是恶性的吗？其实胆囊息肉或胆囊息肉样变是个笼统称谓，少数息肉和胆囊癌还是有关系的。在临床上有以下几种情况：第一种：胆固醇性息肉：约占60%，又称为假性息肉。目前理论上认为此类息肉是不会癌变的。它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在10毫米以内，以多发为主，多位于胆囊体部。大多数胆固醇性息肉病人没有症状或者症状轻微，胆囊功能良好。胆固醇息肉和饮食有关，高胆固醇饮食或有脂肪肝的病人容易得胆固醇息肉。胆固醇息肉病人建议：禁酗酒、饮食要规律、早餐要吃、低胆固醇饮食。胆固醇摄入过多（蛋黄、肥肉、无鳞鱼类、动物内脏等），可加重肝胆的代谢引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成胆固醇息肉。此类息肉若小于0.5厘米且数量少，可试试服用药物治疗。对于1厘米以下的胆固醇息肉可以每6个月到一年定期B超复查，观察其大小、形态、数量的变化。第二种：非胆固醇性良性息肉：约占30%，又称为真性息肉。主要是指：胆囊腺瘤、腺肌症、炎性息肉、腺瘤样增生。其中炎性息肉是长期胆囊结石刺激合并慢性胆囊炎形成的。胆囊腺瘤就是一种良性肿瘤，是癌前病变，癌变率在30%左右。腺肌增生症、腺瘤样增生也有癌变危险。此类型患者药物治疗无效，不建议保胆及药物治疗，建议胆囊切除手术。第三种：息肉型早期胆囊腺癌：约占5-10%，其实这种类型严格意义来讲已经不是我们所说的胆囊息肉的范畴了。目前对于混杂在胆囊息肉中的息肉型早期胆囊癌有时仅靠B超难以鉴别，必要时要做薄层增强CT或MRI增强扫描。癌性息肉的B超特征为：约80%以上大于10毫米且单发；约70%位于胆囊颈部；约有一半伴有胆囊结石。一旦怀疑此种病变应尽早手术治疗。4 吃药可以治疗胆囊息肉吗？对于多发胆固醇息肉，有些药物可能一定程度上缓解合并慢性胆囊炎的症状，对于有些小于5mm以下胆固醇结晶或预防新发可能有一些效果。药物对于真性息肉无效。5患有胆囊息肉如何检查和复查？多数情况下，B 超检查能够早期判断胆囊里的东西是结石还是息肉，对于数量、形态、大小的敏感度甚至高于CT和核磁。但要进一步明确息肉的类型和性质，特别是上边提到的后两种类型，就需要超声造影、薄层增强CT或MRI增强扫描帮助肿瘤的检出和定性诊断。诚然，有时靠这些检查也不能100%确定，需要医生综合患者情况判断，但完全准确诊断还要依靠切除息肉的病理。有些息肉性质不能确定，甚至需要3个月复查一次B超，密切观察。6 胆囊切除以后对身体健康有影响吗？胆囊切除患者的年龄从十几岁到80岁不等，胆囊切除术已成为常见的腹部手术。有些人切除胆囊后短期内有轻度腹泻和腹胀，特别是进食大量油腻、高脂食物后易发生，这种现象可逐渐通过肝脏分泌和胆总管扩张来代偿胆囊缺失的功能，多数腹泻腹胀可在手术后几个月减弱或消失。目前循证医学还没有明确证据证明胆囊切除后可引起人体其他疾病，目前医学水平认为切除胆囊并不会对人体造成大的影响。7 什么情况的胆囊息肉要做手术？胆囊息肉是常见病，既不能过于担心，也不能大意。现在大家健康意识增强了，单位或个人体检发现胆囊息肉多发的，感觉长了好多个息肉一定不好，未免害怕紧张。从临床经验上来看，一般而言多发的息肉可能比单发的好，多发息肉多数是良性胆固醇息肉；而如果是单发的反倒要高度警惕。如果是多发小于1厘米，建议病人观察，但不是就不管它了。大约半年做次B超，观察期间改善生活习惯和饮食结构这是最重要的。若有不舒服症状可以试试服用一些药物缓解症状，一般认为直径小于1厘米的多发胆囊息肉可以暂不手术。胆囊息肉的手术治疗有两个方面考虑，一方面是为了防止癌变或癌的漏诊，这主要是指前面提到的后两种息肉类型。另一方面是针对症状，若不舒服症状用药不缓解，继发慢性胆囊炎影响正常工作和生活，且可以除外胃病等其他因素引起可以考虑胆囊切除。简而言之：短时间生长迅速的息肉；大于1厘米的单发或多发；广基底胆囊息肉；伴有胆囊壁局部或整个增厚；合并胆囊结石慢性胆囊炎；B超、CT及核磁不除外癌变可能，通常建议手术。二十多年前，胆囊切除需要腹部开大刀口手术，现在99%都可以腹腔镜完成手术。传统的腹腔镜手术是三四个孔完成胆囊切除术，医生通过2D监视器完成手术。现在我们可以在3D显示器下进行腹腔镜手术，很大程度上弥补了传统两维腹腔镜手术立体触觉不足的缺陷，使得手术更立体、更安全、更精细而准确；而且我们现在还可以经过肚脐一个孔完成腹腔镜胆囊切除术，使得患者术后创伤更小、伤口更美观。文/计嘉军（首都医科大学附属北京同仁医院肝胆外科）

胆囊息肉一般症状轻微, 甚至无症状。少数患者有上腹不适, 可伴有腹痛，疼痛部位在右上腹或右季肋部, 可伴有向右肩背放射。息肉位于胆囊颈部可出现胆绞痛, 在合并结石时可有胆绞痛发作及急、慢性炎症发作的表现。胆囊息肉多数是在偶然的B 超体检才发现的，单位组织的查体中约有5%的人检查出胆囊息肉。近些年胆囊息肉检出率有增多趋势，已成为一种常见病症。其原因一方面是由于体检普及率提高，另一方面可能是中国人饮食结构和饮食规律发生变化及生活环境等不详因素有关，这些因素包括高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱等，也有人指出：农药化肥的普遍使用、食品添加剂泛滥、电离辐射等与胆囊息肉的形成有关系。 胆囊息肉是个笼统称谓，实际在临床上有几种分类情况：第一种：胆固醇性息肉：约占60%，又称为假性息肉。目前理论上认为此类息肉是不会癌变的。它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在10毫米以内，以多发为主，多位于胆囊体部。大多数胆固醇性息肉病人没有症状或者症状轻微，胆囊功能良好。对于胆固醇息肉病人建议：禁酗酒、 饮食要规律、早餐要吃、低胆固醇饮食。胆固醇摄入过多（蛋黄、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等），可加重肝胆的代谢引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成胆固醇息肉。 此类息肉若小于0.5厘米且数量少，可试试服用熊去氧胆酸。1厘米以下的胆固醇息肉可以每3－6月定期B超复查，观察其大小、形态、数量的变化。如果此类病人有保留胆囊的愿望且年龄在50岁以下又没有达到预防性切除胆囊标准时，息肉行保胆手术的不确定因素较多，单纯胆固醇息肉保胆术后可能复发几率较高。真性息肉不能保胆。如果有明显症状或者短期内增大或形态改变时需行胆囊切除手术。第二种：良性非胆固醇性息肉：约占30%，又称为真性息肉。主要是指：胆囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生，其中腺瘤是癌前病变，癌变率在30%左右，腺肌增生症、腺瘤样增生也有癌变危险。此类患者建议胆囊切除手术，不建议保胆及药物治疗。第三种：息肉型早期胆囊腺癌：约占5-10%，目前对于混杂在胆囊息肉中的息肉型早期胆囊癌主要靠B超来鉴别，必要时做个薄层增强CT或MRI动态增强扫描。癌性息肉的B超特征为：约80%以上大于10毫米且单发；约70%位于胆囊颈部；约有一半伴有胆囊结石。一旦怀疑此种病变应尽早手术治疗。简而言之：一般认为，直径小于1厘米、多发的（多发者多为胆固醇结晶）胆囊息肉可以暂不处理。短时间生长迅速的息肉；大于1厘米的单发或广基底胆囊息肉，担心有癌变可能或B超、CT及核磁不除外癌变可能，通常建议手术。本文系计嘉军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。