尹辉医生的科普号

出口梗阻型便秘（也叫直肠性便秘）是指排便出口附近组织、器官的功能性改变，导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征。以排便困难、排便不尽感、里急后重、大便干燥或不干燥亦难排出为主证。 常见的病因有：直肠无力（直肠前突、直肠内套叠、会阴下降等）、盆底肌功能不良（耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失迟缓症）肠外梗阻等。本病症以青壮年女性发病为多见，直肠无力性便秘亦多见于老年人。 出口梗阻型便秘症状 ·排便费力，有不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意。 ·肛直肠指诊时直肠内存有不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。 ·全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标记物可滞留在直肠内。 ·肛门直肠测压时显示用力排便时脏门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常。

蛤蜊：性寒，味咸。《本草求原》中说：“蛤蜊治五痔。”蛤蜊肉能润五脏，软坚散肿。痔疮患者宜用蛤蜊肉经常煮食。 螺蛳：性寒，味甘，能清热、利水，治疗痔疮。古代《日用本草》中记载：“螺蛳能解热毒，治酒疸，利小水，消疮肿。”《本草纲目》亦云：“醒酒解热，利大小便，治脱肛、痔漏。”《玉楸药解》中还说：“螺蛳清金利水，泄湿除热，治脱肛、痔瘘。”患有痔疮的人，适宜常吃螺蛳。 蚌肉：性寒，味甘咸，有清热、滋阴、解毒的作用，适宜湿热痔疮者煮食或喂汤服。《日华子本草》中记载，蚌肉“除烦解热毒，并痔瘘、血崩、带下。” 泥鳅：补中气，祛湿邪，既营养，又疗痔 ，久痔体虚、气虚脱肛者宜常食之。中国药科大学叶橘泉教授认为，泥鳅肉“暖中益气，解毒收痔。”民间有用鳅鱼模压粉煮羹食用，治疗痔疮脱垂，可起到“调中收痔”的效果。 鳗鲡：俗称白鳝。性平，味甘，能补虚羸、祛风湿，对体弱气虚痔疮患者，最为适宜。早在《别录》中即载：“鳗鲡鱼主五痔疮瘘。”唐代著名食医孟诜还说：“鳗鲡熏痔，患诸疮瘘及疬疡风，长食之甚验。”在孟诜的《食医心镜》中有一方：“治五痔瘘疮，杀虫：鳗鲡一头，治如食法，切作片炙，着椒、盐、酱调和食之。”鳗鲡鱼的确含有丰富的蛋白质、营养滋补价值极高，它的补虚疗痔功效为历代医家称赞。如明代缪希雍《神农本草经疏》中说：“五痔疮瘘人常食之，有大益也。”明·倪朱谟亦认为：“疬疡瘘痔人常食之，渐渐获效。” 鳢鱼：俗称乌鱼、黑鱼。性寒，味甘有补脾、利水的作用，能疗痔疮。《别录》中早已说它“疗五痔。”《外台秘要》中亦载：“治肠痔，每大便常有血：鳢鱼脍、姜、齑食之。” 黄鳝：能补虚损、除风湿、强筋骨，亦可疗痔瘘。《便民食疗》中说：“治内痔出血：鳝鱼煮食。”《食用中药与便方》亦载：“内痔出血，气虚脱肛，黄鳝煮羹食之，有补气固脱之功。” 猪大肠：适宜痔疮出血脱肛者食用。古代治疗痔疮的效方，也常用到猪大肠。如《奇效良方》中的猪脏丸，“治痔瘘下血”，就是用猪大肠同槐花煮烂捣和后为丸。《本草蒙筌》中的连壳丸，“治内痔”，也是用猪大肠同黄连、枳壳、糯米做成丸药内服。 野猪肉：性平，味甘咸，不仅能补虚弱羸瘦，又能疗痔疮出血，对患有慢性痔疮出血者最宜。唐代信知家孟诜在其《食医心镜》中介绍：“治久痔，下血不止，肛边痛：野猪肉二斤，切，著五味炙，空心食，作羹亦得。” 柿饼：性寒，味甘涩，能清热、润肺、涩肠、止血，尤其适宜痔疮出血者食用。《本草纲目》记载：“白柿治痔漏下血。”对痔疮出血，或肛门裂出血，大便干结者，民间习惯用柿饼适量，蒸熟 后，每次吃饭时吃1个，或加水煮烂当点心吃，1日2次，柿霜对痔疮患者亦有益。《本草求真》中也有记载，说“柿霜治肠风痔漏。”故痔疮出血吃柿霜也颇适宜。 香蕉：性寒，味甘，能健胃清肠、消肿解毒，对肛肠疾病患者，如便秘、肠炎、痢疾、痔疮等，均有效益。《本草纲目》早就说过：无花果治五痔。《福建中草药》还介绍：“治痔疮，脱肛，大便秘结：鲜无花果生吃。或干果十个，猪大肠一段，水煎服。” 榧子：又称香榧。有润肺滑肠、通便化痔、杀虫消积的作用。早在一千多年前的《别录》中就记载：“主五痔。”对此，《本草经疏》还解释说：“五痔三虫，皆大肠湿热所致，苦寒能泻湿热，则大肠清宁而二怔愈矣。”中国药科大学叶橘泉教授还认为，痔疮患者，“每日嚼食香榧7粒，有养身治病之功。” 韭菜：有行气、散血的作用，现代认为韭菜里含粗纤维较多，而且比较坚韧，不易被胃肠消化吸收，能增加大便体积，促进大肠里动，防止大便秘结，故对痔疮便秘者有益。 蕹菜：又称空心菜、空筒菜。性寒、味甘，有治疗便秘、便血、痔疮的作用。《陆川本草》中说过：“治肠胃热，大便结。”《贵州省中医验方秘方》中还介绍：“治翻肛痔：空筒菜二斤，水二斤，煮烂去渣滤过，加白糖四两，同煎如饴糖状。每次服三两，一日服二次，早晚服，未愈再服。”所以，蕹菜对痔疮病人大便经常干结者，最为适宜， 菠菜：性凉，味甘，有养血、止血、润燥、滑肠、通便的作用。据《本草求真》记载：“菠菜，何书皆言能利肠胃，盖历滑则通窍，菠菜质滑而利，凡人久病大便不通，及痔漏关塞之人，咸宜用之。”《随息居饮食谱》中也说：“菠菜，开胸膈，通肠胃，润燥活血，大便涩滞及患痔人宜食之。 丝瓜：性凉，味甘，能清热、凉血，适宜痔疮出血者食用。《本草纲目》中说：“煮食除热利肠，治大小便下血，痔疮十”尤其是湿热下注，或血分有热的痔疮患者，最为适宜。 黑木耳：性平，味甘，善能凉血止血，有治疗血痢、便血、痔疮的作用。《本草纲目》载黑森耳治痔。《药性切用》认为，黑木耳能“润燥利肠”。清代食疗名医王孟英还说：“黑木耳补气耐饥，活血，治跌仆伤。凡崩淋血痢，痔患肠风，常食可瘳。”尤其是体虚久痔者，常吃尤宜。 石耳：主产江西庐山，性平，味甘。《粤志》中说：“石耳味甘腴，性平无毒，多食饫人，能润肌童颜，在木耳、地耳之上。”它有养阴、清热、止血的功效，大便出血，痔漏脱肛之人宜食之。《医林纂要》中就有记载：“石耳治肠风痔瘘，行水解毒。”每次可用石耳30-50克，瘦猪肉150克，加盐少许，隔水蒸熟。上午蒸1 次，喝其汤；下午蒸1次，全吃尽。 槐花：槐树的花朵或花蕾可供食用，有清热、凉血、止血的功效，也是中医最常用的治疗痔疮药物。《医学启源》中说：“槐花凉大肠热。”《日华子本草》称它“治五痔”。《本草正》亦云：“槐花凉大肠，治痔漏。”古代治痔验方，每每用之。尤其是对痔疮发作期，湿热下注，疼痛出血时，更为适宜。 胖大海：性凉，味甘淡，有清热、润肺、利呖、解毒的作用，痔疮便血者宜用胖大海泡茶频饮。《本草纲目拾遗》中记载：胖大海“治痔疮漏管。”《医界春秋》中还曾介绍：“治大便出血：胖大海数枚，开水泡发，去核，加冰糖调服。” 何首乌：有补肝、益肾、养血、祛风的功效。《江西草药》认为首乌还能“通便，解疮毒。”首乌疗痔，自古有之。《何首乌录》中说过：“主五痔，益气力。”《开宝本草》亦云：“主瘰疬，消痈肿，疗五痔。”《圣惠方》中介绍治痔一法：“治大肠风毒，泻血不止；何首乌二两，捣细罗为散，每于食前，以温粥饮调下一钱。”对于体虚久痔患者，常用何首乌粉调服，最为适宜。 麒麟菜：俗称鸡脚菜，产于我国台湾省及广东、海南沿海的浅海珊瑚礁间，夏秋采收。性平，味咸微苦。《食物中药与便方》中介绍：痔疮便结：麒麟菜、石花菜等量，水煮成冻胶，加白糖适量，空腹食用。清代《本草纲目拾遗》记载：“麒麟菜消痰，能化一切痰结，痞积，痔毒。”《养生经验补遗》记载：“治辛苦劳碌之人，或嗜酒从欲，忽生外痔：麒麟菜洗去灰一两，用天泉水煮烊，和白糖五钱食之。”

1、提肛运动。全身放松，将臀部及大腿用力夹紧，配合吸气，舌舔上腭，同时肛门向上提收。象忍大便的样子，提肛后稍闭一下气不呼，然后配合呼气，全身放松。每日早晚两次，每次做十几下。 2、举骨盆运动。仰卧屈膝，使脚跟靠近臀部，两手放在头下，以脚掌和肩部作支点，使骨盆举起，同时提收肛门，放松时骨盆下放。熟练后，也可配合呼吸，提肛时吸气，放松时呼气。此法每日可坚持做1~3次，每次20下。 3、旋腹运动。仰卧，两腿自然伸展，以气海穴(脐下一寸处)为中心，用手掌作旋转运动；逆时针旋转20~30次，顺时针旋转20~30次，先逆后顺旋转。 4、交叉起坐运动。两腿交叉，坐在床边或椅子上，全身放松；两腿保持交叉站立，同时收臀夹腿，提肛；坐下还原时全身放松，这样连续作10~30次。 5、体前屈运动。两腿开立，两掌松握，自胸前两侧上提至乳处，同时反头挺胸吸气；气吸满后，上体成鞠躬样前屈，同时两拳变掌沿两腋旁向身体后下方插出，并随势作深吸气。如此连续操作5~6次。 6、提重心运动。两腿并扰，两臂侧上举至头上方，同时脚跟提起，作深长吸气；两臂在体前自然落下，同时脚跟亦随之下落踏实，并作深长呼气，此势可连续作 5~6次。

（附268例临床总结）郴州市第三人民医院肛肠外科423000尹辉 黄杰斌摘要 目的：探讨Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔手术治疗方法。方法：对Milligan－Mougan术式进行改良，采用外痔潜行剥离内痔部分切除术加芍倍液注射法治疗Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔。结果：治愈256例,占95.5%；显效12例,占4.5%；有效率100％。疗程11－22天，平均16.8天。结论：该手术方法疗效满意，避免了传统手术术后经常出现的并发症。关键词 外科手术；芍倍液注射；Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔Move stripping hemorrhoids external hemorrhoids partial resection plus shao-escalation liquid injection therapy to cure Ⅱ-Ⅲ term circumferential mixed hemorrhoids (Attaches 268 clinic summaries)Anorectal surgery of Armed Police Chenzhou hospital of Hunan , 423000 Yin Hui.,ZhengLuqing, XiongFangmei.[Abstract]Intention:to discuss the surgical treatment of Ⅱ-Ⅲ term circumferential mixed hemorrhoids. Methods : improve the Milligan-Mougan’s operation, Move stripping hemorrhoids external hemorrhoids partial resection plus shao-escalation liquid injection therapy to cure Ⅱ-Ⅲterm circumferential mixed hemorrhoids. Results : 256 cases cured, accounting for 95.5%; 12 cases was found to have obvious effect, accounting for 4.5% ;100% efficient. Course of 11-22 days, with an average of 16.8 days. Conclusion : the surgical operation's method curative effect is satisfied, avoiding the complications that usually appear behind the traditional surgical operation [Key words] surgery; shao-escalation liquid injection; Ⅱ－Ⅲ term circumferential mixed hemorrhoids. 针对Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔传统手术术后经常出现的问题，我们对Milligan－Mougan术式进行改良，2001年3月－2006年6月采用外痔潜行剥离内痔部分切除术加芍倍液注射法治疗Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔416例，其中得到回访临床资料完整病例268例，总结如下：1 材料与方法1.1 术后得到回访且临床资料完整患者268例，其中男156例，女112例，年龄16－79岁,平均36.3岁,病程11个月至24年,平均6.4年;诊断标准:1975年全国肛肠会议制定的统一标准。［１］以上患者全部诊断为环状混合痔,按病理分型:外痔属结缔组织型106例,属静脉曲张型162例;分期: 结缔组织型中Ⅱ期77例,Ⅲ期29例,静脉曲张型中Ⅱ期64例,Ⅲ期98例;并发肛裂者31例,它院手术复发者27例(其中PPH手术后复发15例)。1.2 治疗方法1.2.1 术前准备:术前排空大便,温水坐浴,使用连硬麻者术前一餐禁食，挂生理盐水入手术室。1.2.2 麻醉:选用连续硬膜外麻或3、6、9点肛周区域神经阻滞麻醉。1.2.3 手术方法:麻醉成功后，患者取右侧卧位,常规消毒肛周及肛内,布手术巾,扩肛，肛门松弛后,仔细检查混合痔的形状、大小、性质和数量。剥扎点选择：外痔部分有分界沟的，按分界沟形成的外痔由大至小进行剥扎，外痔部分无明显分界沟的按内痔大小及分布部位由大到小进行剥扎（也可选择1、4、7、10点进行剥扎），两剥扎点之间要保留0.5CM以上的皮桥及粘膜桥。外痔处理：血管钳夹起外痔隆起顶部，从肛缘外做尽量小的梭形切口，切开皮肤，潜行剥离皮下组织及静脉丛，向上剥离至齿线处，剥离完后，使切口两侧皮肤刚好对合，覆盖伤口。内痔处理：将剥离到齿线处外痔基底部到齿线上内痔1/2到2/3用大弯钳钳夹，10号丝线行“8”字缝扎，剪除结扎线上痔组织，残端保留0.5CM，相临结扎点要上下错位。用2:1浓度芍倍注射液（2份芍倍注射液加1份0.5％利多卡因，一般芍倍注射液用量为10ML）按二步法注射痔上粘膜及残留内痔，注射时遵循“见痔进针、先上后下、退针给药、饱满为度”十六字原则［２］。切口修剪：修剪切口两侧皮瓣，使其刚好对合覆盖切口满意，皮桥、粘膜桥下残留小部分曲张静脉丛可用单极电镊电凝处理，使曲张的静脉委缩，伤口止血，如为结缔组织型外痔，将5至10ML复方利多卡因注射在肛管直肠环上。术毕伤口涂撒赛霉胺粉，美宝纱条填塞肛内，适当加压，使切口游离缘皮瓣与创面贴合，敷料垫加压包扎固定。1.2.4 术后处理:术后静滴抗生素3－5天,术后禁食、禁便2天 ,便后用本科中药制剂肛肠洗剂Ⅱ号加入肛肠熏洗机熏洗、坐浴和肛门换药(生理盐水清洗后,肛内塞一粒九华痔疮栓或熊胆痔疮栓,创面盖以美宝软膏纱条),结扎线多于5~9天左右自行脱落。2 结果2.1 疗效标准:治愈:痔核脱出和出血等症状完全消失，肛缘平整，肛镜下见内痔消失和萎缩。显效：痔核脱出和出血等症状完全消失，肛缘皮桥处轻度隆起，肛镜下见结扎的内痔消失注射的痔核萎缩≥50％。好转：痔核脱出和出血等症状较术前减轻，注射的痔核萎缩25％－49％。无效：痔核脱出和出血等症状较术前无明显改善，注射的痔核萎缩＜25％［３］。2.2 疗效:治愈256例,占95.5%；显效12例,占4.5%；有效率100％。疗程11－22天，平均16.8天。2.3 术后反应:术后尿储留5例，行保留导尿处理，术后疼痛需给镇痛药止痛12例，约54%患者术后1周线结脱落时有少量便血症状,无大出血病例，术后皮桥水肿2例，未出现伤口不愈合、直肠粘膜外翻、肛门失禁或狭窄等并发症。3讨论Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔在肛肠外科临床上是一种常见的难治性疾病，手术治疗方法多种多样，方法不当易出现肛门狭窄、伤口不愈合、肛门失禁、直肠粘膜外翻、皮桥水肿、外痔残留等多种术后并发症，我们在临床实践中针对出现的问题对经典的Milligan－Mougan术式进行改良，采用外痔潜行剥离内痔部分切除术加芍倍注射液注射法治疗Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔，取得了满意的疗效，特点如下：①注意剥扎点的设计及剥扎顺序，外痔部分有分界沟的，按分界沟形成的外痔由大至小进行剥扎，外痔部分无明显分界沟的按内痔大小及分布部位由大到小进行剥扎，避免术中遗漏，使明显的痔核剥扎完全；②外痔部分处理摒弃了传统大范围切剥方法，采用小的梭形切口，切除痔核明显隆起部分，潜行剥离皮下组织及静脉丛，避免了肛管皮肤缺损，使术后肛管直径恢复到正常生理状态，最大限度地保留了肛门感觉，结合齿线部位相邻结扎点的错位设计，完全避免了术后肛管、直肠狭窄、直肠粘膜外翻、伤口不愈合的并发症，且术后伤口愈合快，病人痛苦小，疗效好；③内痔部分处理采用结扎切除内痔1/2到2/3，痔上粘膜及残留内痔注射芍倍注射液，充分保留了齿线及粘膜桥，减少了对肛垫组织的损害，避免直肠狭窄、大便失禁及等并发症的发生；芍倍注射液是目前国内治疗内痔、混合痔疗效明显、使用安全的中药制剂，不含明矾成分，避免了硬化剂注射后产生硬结、肛管直肠狭窄、大出血等并发症，具有收敛固涩、凉血止血、活血化淤作用，其作用机理是引起组织发生一种非炎症性的可逆的蛋白凝固样变性，可原位修复，无瘢痕形成，［４］具有使隆起的痔核萎缩，“贴紧”松驰的直肠粘膜的作用，对脱垂的皮桥、粘膜桥有“提拉”作用，我们自1992年起使用其系列制剂，取得了很好的临床疗效。④外痔部分潜行剥离皮下组织及静脉丛，保留的皮桥、粘膜桥下小部分静脉丛中明显曲张的静脉用单极电镊电凝处理，使曲张的静脉委缩，结合芍倍注射液痔的提拉作用保障了皮桥、粘膜桥血供，避免了术后肛缘水肿和术后外痔残留的发生；⑤摒弃了传统的肛管松解术，临床研究表明，静脉曲张型混合痔患者往往存在肛门括约肌功能下降，［５］而结缔组织型混合痔患者往往存在肛门括约肌痉挛，因此我们对静脉曲张型混合痔患者术中不行括约肌切断，对结缔组织型混合痔患者使用复方利多卡因肛管直肠环注射，能达到括约肌的化学切断作用，解除括约肌痉挛，保证伤口顺利愈合；⑥术毕美宝纱条填塞肛内，适当加压，使切口游离缘皮瓣与创面贴合，可防止游离皮瓣悬空，结合芍倍注射液的提拉作用，加快了伤口愈合，避免了术后外痔残留。我们采用外痔潜行剥离内痔部分切除术加芍倍液注射法治疗Ⅱ－Ⅲ期环状混合痔，最多曾行五处痔核的切剥，患者恢复良好。目前临床对－Ⅲ期环状混合痔的治疗，多采用PPH手术治疗，我们临床观察其术后大出血的比例较高，且存在一定的复发率，其远期疗效还有待观察。参考文献:［１］胡伯虎，李宁汉主编.实用痔瘘学.科学技术文献出版社，1991.125.［２］安阿玥主编.肛肠病学.人民卫生出版社，2005.155.［３］王晏美，安阿玥，孙秋云，等.母痔区剥扎加注射术治疗Ⅲ期环状混合痔.中日友好医院学报，2000，2：25－27.［４］蒋建婷，安阿玥，王晏美，等.安痔注射液及消痔灵应用后的病理观察. 中日友好医院学报，2001，2：77－79.［５］刘爱华，刘纪崇.内痔发病机制的研究－扩约机功能下降学说.中国肛肠病杂志，1989；9（1）：3.

一、定义l 环状混合痔在教科书中没有明确定义，因其治疗难度相对较大，临床习惯将其作为痔的特型或重度痔对待。该病是国家中医药管理局公布的肛肠科16种难治病之一。l “环状”非指内痔部分，而是指混合痔外痔部分。“环状”有相对和绝对，相对是指外痔较多，一般超过三个，连为一体或基本连成一体，但两痔之间尚存在自然沟。绝对是外痔连为一体成唇状突起，无法分清两痔界限。l 故环状混合痔是指混合痔外痔超过3处以上或完全连为一体呈唇状突出的一类痔。二、分类及形成原因l根据混合痔外痔部分的病理分型，环状混合痔又可分为静脉曲张型环状混合痔和结蹄组织型环状混合痔。l我们通过大量痔标本病理学观察发现，痔的病理改变主要为静脉高度扩张、组织炎症水肿，甚者血管内血栓形成。近现代的“肛垫学说”将痔的发病归为“洞状血管”曲张或调节障碍、Ttritz肌老化或断裂。 我们认为，肛门括约肌尤其是内括约肌的异常是形成环状混合痔的重要原因，肛管横定正常的静息压是肛门健康的重要标志。肛门内括约肌的不同异常状态形成的环状混合痔也不同。肛门内括约肌痉挛、挛缩，肛管静息压高形成结蹄组织性环状混合痔，肛门内括约肌松弛，肛管静息压低形成静脉曲张型环状混合痔。l 结蹄组织型混合痔中的结蹄组织是肛缘局部炎症和水肿后组织再生修复的产物。由于慢性炎症的刺激，肛门括约肌持续痉挛、增厚，导致肛管紧束、弹性差，排便时粪便又压迫，造成肛缘毛细血管压力增高，淋巴回流障碍，引起局部水肿。一方面引起间质纤维母细胞增生和胶原纤维形成增多； l 另一方面由于淋巴液是细菌和真菌的良好培养基，又引起反复再生性炎症，伴随水肿和炎症的不断产生、消退，局部结蹄组织也不断再生，结果结蹄组织型混合痔形成。静脉曲张型混合痔则是局部代偿性反应的产物。由于先天肛门括约肌发育不全和后天长期便秘，排便时间过长，导致肛门括约肌过度疲劳，结果肛管松弛，静息压降低，局部代偿性出现静脉曲张，最终形成静脉曲张混合痔。 三、历史与现状l 国外早期治疗环状混合痔的经典术式是1882年Whitehead创立的“痔环切术”，因其众所周知的原因，肛门狭窄、粘膜外翻、潮湿肛门这三大并发症发生率较高，早已被大多数学者多摒弃。半个世纪后，1937年由英国圣马可医院的Milligan-Mougan创立的“痔结扎切除术”，是以将连接内痔核根部的根部血管结扎，切除痔核的手术方式来命名的，用英语就是Ligation＆Exision法，简称LE术式。这一术式是当时世界最标准的手术方式，开创了混合痔手术新纪元，以致到目前为止仍有其重要临床价值。l1979年，日本高野先生首次发表了“尽可能保留肛门上皮的结扎切除法”，此后，他又依据肛门衬垫下医学说，经过10年的潜心研究，于1989年发表了“保留肛门上皮与衬垫的痔核根治术”，该术式的要点有：①作哑铃形切口；②将切口内外痔、内痔组织剥离至痔上动脉区予以结扎；③剥离切除切口内痔组织、曲张静脉团，保留肛垫组织和Ttreitz肌；④荷包缝合齿线下0.5cm以里创面并固定于痔上动脉区结扎点；⑤缝合皮肤切口，使切口闭合。 该术式治疗环状混合痔有以下优点；①痔核皮肤切口呈哑铃形，充分保留了肛管皮肤与粘膜；②既摘除了衬垫内曲张的静脉团，又保留了肛门衬垫的重要支持结构如Ttreitz肌；③荷包缝合使下移的肛管皮肤、齿线、粘膜恢复至正常位置，从而解决了痔脱垂的问题；④将荷包固定于内痔区，并悬吊于直肠壁，使疗效更为可靠；⑤术中首先缝扎痔上动脉，可减少术中术后出血的可能性；⑥缝合切口皮肤时，使保留的皮肤粘膜桥紧贴创面、与创面肉芽粘连而一起愈合，缩短了疗程；⑦肛管内无裸露的创口，减轻了术后肛门疼痛。其主要缺点是：操作不当可能会产生肛门水肿、皮垂、切口裂开、坏死、甚至肛门狭窄。 1995年日本的Morinaga等人报告用多谱勒和特别设计的直肠镜来寻找和结扎痔动脉治疗105位痔疮患者，认为是无痛苦和低并发症的成功手术。2003年Shelygin报告采用这一方法结扎直肠上动脉的末端分支，认为可减少对痔疮团内的血液供应，使痔疮团与肌壁固定，从而消除脱垂症状，102例患者有效82.6%。2005年Ramirez报告用同样的方法治疗32名Ⅲ、Ⅳ期痔患者，术中平均有5根动脉被结扎，19例症状消失，好转6例，无效7例。术后出现肛门不适、里急后重和直肠下端出血等并发症。这一方法的临床效果有待进一步考证，同时该方法需要相应的设备并掌握一定的相关操作技术，目前在国内很难推广。 1998年意大利学者提出通过直肠下端粘膜及粘膜下组织环形切除治疗环形脱垂性痔的新方法，该方法可使脱垂肛垫复位，同时阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩。2002年Trentin报告采用这种方法治疗100例痔疮和6例直肠粘膜脱垂，42%的患者没有服止痛药，9.9天可以独自返回岗位。2003年Dixon报告对62名采用此方法的重度痔疮进行随访，结果有6人出现并发症，分别是1例尿潴留、1例死亡、2例疼痛、2例出血。 痔吻合器切除术很好地保护了肛门功能，并能使脱垂的肛垫复位，操作简便，术后痛苦较小。但一次性吻合器价格昂贵，单个或半侧痔脱垂等非环状痔使用更不适宜，控制切除粘膜范围也不够理想，切除粘膜多少需凭经验而定，对严重脱垂的痔核复位欠佳，而且吻合后仍可出现不同程度的出血，据文献报道术后约有7%的患者需再次接受其他手术治疗，其远期疗效特别是狭窄和痔复发尚待进一步临床观察。 l国内早期治疗痔疮的方法有枯痔法，公元982—992年宋《太平圣惠方﹒治痔肛边生鼠乳诸方》中最早记载的结扎疗法，如“右用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落”。l国内目前治疗环状混合痔的方法多是改良的LE术式，针对“肛垫学说”，又采用一些保留齿线和保护肛垫的新术式，举例如下：1、分段齿型外剥内扎术防止术后肛管狭窄l在传统外剥内扎术的基础上采用合理分段，齿线附近结扎点上下错位，避免同一平面，来预防术后肛管狭窄的发生。2、内外痔分别处理保留齿线术l结扎内痔：用血管钳夹于内痔基底部，向外适度牵拉，在痔上动脉区用丝线双重结扎，结扎点距离齿线约0.5cm，不损伤齿线。l外痔处理：用血管钳夹持肛缘外的外痔部分皮肤，用手术剪作一放射状切口，切口上缘延伸至齿线下约0.5cm处，牵开两侧皮缘，将外痔组织潜行剥离，并予以切除，尽量保留肛门皮肤，修整皮缘，缝合切口，不留死腔。l齿线是肛管的重要感受器，术中少损伤齿线也是对肛门功能的保护，但此术式适用范围有限，如果齿线随内痔脱出，就不适合用此方法。3、外剥内扎断桥缝合术l分段后，在外痔部分作放射状“V”形切口剥离皮下痔组织至齿线上0.5cm处，以大弯钳完整钳夹痔核基底部，圆针7号丝线贯穿钳下“8”字缝扎痔核及剥离组织，剪去结扎残端的二分之一后送还肛内。痔核较多，并相连环状分界不清，难以留出皮肤粘膜桥者，选择相对较平小的痔核做皮肤粘膜桥，断桥时要先修剪各创缘及多余皮赘至整齐，在过于冗长且完全脱离肌层的痔核皮桥上行断桥术。l用小弯钳提起皮桥下缘充分剥离皮肤粘膜桥下静脉团及痔组织，此时皮桥呈游离状，避开齿线横行离断剪除多余桥赘，再仔细将修整后的皮肤粘膜桥平整覆盖在桥下组织上，用0号丝线仔细对齐缝合皮桥，针线穿过缝口下肌肉将皮桥固定在桥下括约肌上，力求使新建的肛管皮桥及粘膜桥平整。4、保留肛垫内痔缝扎悬吊术l每个外痔沿痔核两侧自然凹陷处纵行放射状切开，剥离痔核及两侧皮静脉丛深至肌层，上端至齿线下0.5cm，切除痔核同法处理其它外痔，皮桥间用420微荞线缝合，消除创面。痔核顶端的痔上动脉贯穿缝扎，用此缝线继续贯穿痔核上1/3，收紧打结成一点状悬吊。该方法的原理是痔动脉结扎及肛垫悬吊，减低了痔核的血液供应，打破了痔区血管调控的紊乱，减低肛垫内压，减低了复发。同时肛垫悬吊上提，恢复肛垫的正常位置。5、肛垫多点高位悬吊术l适用于环状混合痔呈环状脱出无界沟者。操作时用肛门拉钩拉开肛管直肠，以组织钳钳夹外痔，以大弯血管钳无闭合牵拉内痔，暴露痔上直肠粘膜部分，仍以大弯血管钳闭合钳夹直肠粘膜，形成一梭形长条，最上断距齿状线4—5cm，用大圆针挂7号丝线从血管钳最前端进针，深度在粘膜下层进行单线结扎，回针从血管钳下端、内痔上端进针，然后再在血管钳下端绕回在内痔上端重新进针，贯穿结扎，不管有无内痔糜烂均不予处理。 l以同样方式处理其他痔区直肠粘膜。行3点以上结扎的直肠粘膜结扎区域即上端宽度要小，距齿状线的距离可适当下降，但勿损伤肛垫组织，悬吊结扎完成后观察肛周可见外痔明显上移，肛管皮肤完整上移。外痔采用弧形切剥并对接缝合。 6、肛垫固脱注射加剥扎术 l在3个肛垫上方松弛的直肠粘膜下和3个母痔及较大内痔的上1/3处粘膜下层注射硬化剂。设置剥扎切口，按通常方法外剥内扎。7、外切内扎术和外剥内扎术l根据环状混合痔的不同分型，对结蹄组织型环状混合痔采用外切内扎术，对静脉曲张型环状混合痔采用外剥内扎术。l外切内扎术（结蹄组织型环状混合痔）：按照痔体两侧的自然凹陷分段，一般选择4—6个手术区域，先在切离线的两侧各夹一把血管钳，在两钳之间纵行切断，使其成为一个独立的痔组织，用一把大弯全齿血管钳沿直肠纵轴方向，钳夹住痔核基底部，将术剪紧贴血管钳下方，剪至齿线上，然后用丝线予以围绕结扎，保留部分内痔残端，以防结扎线滑脱引起大出血，并纳入肛内。同法处理其他部位的内痔核。l外剥内扎术（静脉曲张型环状混合痔）：因痔分界不明显，故选择截石位3、9点位作为剥离切口，放射状切开，游离肛缘皮瓣，钝性剥离切除皮瓣下曲张的静脉团和血栓，将切口两侧皮下静脉丛剥离干净后，修剪多余皮瓣，将之对合整齐，使两侧皮瓣平整合拢。8、多切口引流术l对环状混合痔采取多个小切口引流而不一次性大面积过多地切除或损伤皮桥、粘膜桥，既缩短了周围皮肤向切口增生的行程，缩短了疗程，又防止了术后肛门水肿、疼痛及疤痕挛缩，避免肛门狭窄等后遗症的发生。从以上列出的治疗方法不难看出，在治病的同时更多考虑了减少对肛门功能的损伤，尤其是对肛垫和齿线的保护成为当前的趋势，传统的环切术已基本被放弃。四、问题及原因l黄家驷外科学明确指出该病治疗难度大易复发，手术不当易造成肛门狭窄、肛管缺损、黏膜外翻、泄露分泌物等后遗症。我们认为环状混合痔难就难在“去”和“留”始终的一对矛盾，若从治疗彻底性考虑，去多留少，术后就很可能出现皮肤 缺损、肛门狭窄等并发症和后遗症；若从安全性考虑，去少留多，彻底性就不够。能兼顾疗效和安全，掌握好“去”和“留”的度及技巧是目前临床的一大难题。尽管目前临床进行了许多有益的尝试，但问题仍然存在，归纳如下：l1、肛管狭窄：剥离切除肛管、肛缘皮肤和皮下软组织过度，造成大面积皮肤缺损，愈合后瘢痕挛缩，导致肛管狭窄。l2、直肠狭窄：结扎内痔过多或环形切除，或注射硬化剂。l3、直肠粘膜外翻：肛管皮肤过度损伤，大面积缺损，粘膜代偿性向外生长覆盖。l4、继发性肛裂：皮肤过度损伤，切口不合理，肛管张力过大导致手术创口久不愈合。l5、感觉性肛门失禁：多出现在环切术后，齿线、肛管皮肤全部被切除，造成肛门局部感觉障碍。l6、肛门不全失禁：主要是液体失禁，多因内痔和齿线损伤过重造成。l7、皮桥水肿：切口不合理，皮桥过窄，皮下静脉团未破坏，肛管张力过大。l8、外痔残留：皮桥为合理处理，皮桥水肿后加重外痔。五、不全外剥内扎内注法l手术是把双刃剑，在切除痔核的同时也给局部造成创伤，在保障疗效的同时如何造成局部最少的侵袭是手术最难掌握的度。1939年Calman指出痔核手术的原则是：1、将肛门、肛管和直肠恢复到最接近正常状态且不引起狭窄；2、术式简单伤口小并在短时间可以完成；3、可以做到术后疼痛小出血量控制到最少。单纯的混合痔我们容易做到这些，但对环状混合痔就十分困难。l我们认为针对痔疮源头而避开痔疮本身的方法只能在有限的范围内使用，对环状混合痔的治疗不是根本的解决途径。我们在临床实践中，改良传统的Milligan-Morgan术式并发挥注射法优势，将二者有机结合，扬长避短，基本实现Calman的治疗要求。1、手术操作l麻醉消毒：患者取侧卧位，行骶管阻滞麻醉，骶管裂孔畸形者行局部浸润麻醉。碘酒、酒精消毒肛周皮肤，碘伏消毒肛管和齿线上痔区3遍，然后用干棉球2个填塞直肠腔。l剥扎点定位法：遵循“先大后小，交叉进行，外大为先，内大为次”原则，选择3—5处外痔隆起最明显处作为剥离点，若外痔大小无显著差异则选择与较大的内痔相对应的外痔部位为剥离点。两剥离点间的组织即是要保留的皮桥和粘膜桥。l外痔剥离法：用组织钳将外痔隆起的顶部夹住轻提，从肛缘外沿提起的痔两侧距基底部0.5cm处切开皮肤，潜行剥离皮下结蹄组织及静脉丛，将剥离组织向肛内游离至齿线处或偏上0.2cm处结扎，在游离时切口应逐渐内收。剥离的同时注意止血点的结扎。l内痔结扎法：用大弯止血钳从游离至齿线处的外痔基底部连同齿线上内痔的上2/3部分一并夹住，在止血钳下端行单纯结扎或“8”字贯穿缝扎，保留0.5cm长残端，其余予以剪除，然后推回肛内，相邻两结扎点保持上下错位。l内痔注射法：（1）药物 芍倍注射液，浓度为1：1，即1份芍倍注射液加1份0.5%利多卡因。（2）部位①未结扎的内痔；②皮桥上端的直肠黏膜下；③直肠下端的松弛黏膜下。（3）注射方法遵循“见痔进针、先上后下、退针给药、饱满为度”的十六字注射原则。注射进针刺破痔粘膜时速度要快，缓慢退针给药，使药液均匀充盈痔核。注射完毕后取出术前填塞直肠腔的干棉球。l肛缘小切口修整：修剪切口两侧皮缘，潜行剥离皮下怒张的静脉和血栓，并适当将切口向肛缘外延长，使外痔切口呈向外放射状的梭形。若肛缘仍不平整，在隆起的部位采用小切口潜行剥离和修剪。l术毕创口填塞止血海绵，塔形纱布用绷带加压包扎固定。2、说明l（1）不全外剥内扎术是针对环状混合痔充分保留皮桥、粘膜桥的简便有效方法。皮桥、粘膜桥的保留是衡量混合痔手术效果的重要指标，是避免术后并发症、后遗症的关键。既往我们看到的术式都是强调皮桥保留的重要性和皮桥应该保留的宽度，但如何具体操作没有具体措施。Milligan-Morgan的 “外剥内扎术”是治疗混合痔的经典、有效的方法，可以说到目前为止还没有一种术式能完全取代它。 l但这一术式在治疗环状混合痔时缺点也是明显的，只有进行改进才能适应新情况的要求。环状混合痔有些有自然分界沟，有的没有，如果认为肛缘或直肠下端只有平坦的位置才可保留，那许多手术可能难以进行。我们通过保留外痔下0.5cm皮肤和内痔下1/3粘膜，不论痔间有无分界，都可以充分保留皮桥和粘膜桥。 l（2）不全外剥内扎术必须与内痔注射术结合才能保障治疗的彻底性。结扎时保留部分“内痔”组织不仅是保留粘膜桥的需要，也是保留“肛垫”的需要，同时也安全性需要，结扎点张力小，就可以有效避免术后结扎线脱落出血。但要保留时一要掌握度，另外必须同时对结扎点外组织实施药物注射。“芍倍注射液”有较强的萎缩痔核和局部固定作用，同时不形成硬结有较高的安全性。注射后可以消除残痔，内收皮桥，与不全外剥内扎术配合，相得益彰。l（3）不全外剥内扎术必须与剥离修剪术结合才能保障肛缘的平整。外痔基底不保留组织要使其不成为残痔，必须细心实施皮下组织剥离术，原则上消除隆起即可，不必将皮下至肌层的软组织全部剥离，皮桥下只要破坏曲张的静脉团，切勿成为“悬桥”。较宽而又隆起的皮桥可实施小切口修剪术。l（5）结扎点上下错位。这一方法在国内已取得共识，许多的方法都加以采用。相邻结扎点上下略微错位，成齿形，使结扎点不在同一水平面上，使得术后疤痕挛缩也不在同一水平面上，这样可有效防止肛门狭窄等后遗症。l（6）本术式创口不缝合，不切断内括约肌松解肛管。l（7）本方法同时可适用于混合痔或环状混合痔嵌顿。l（4）“假痔”勿伤。在许多时候肛缘隆起的组织并非全是痔，尤其内痔较重脱出者，较大的痔核脱出时将与之相连的肛缘正常皮肤也带出形成假痔。为了防止误伤假痔，我们提出“先大后小、交叉进行”的手术顺序。大先去，小仍寸，可去之，小复常，可留之。交叉而非常依次，也是避免误伤假痔的有效手段。（8）皮桥保留与处理：l2000年《中国肛肠病杂志》全年报道的25302例痔病人中采用外科手术9077例， 在这些病例中，对于最大限度的减少对肛管解剖结构的破坏和保护肛管生理功能似乎已成为共识，名称各异的痔切除术一致提出切除痔时必须在两痔间保留相当宽度的“皮桥”或“粘膜桥”。l但在临床实践中，保留下来的皮桥很多时候就成了残留的外痔，一些皮桥甚至出现水肿、坏死而不得不再次手术切除。我们通过多年总结采用以下方法来解决这两个难题。l①皮桥保留宽度应大于0.5cm。皮桥过窄是保留失败的最主要原因。国内目前在行外痔剥离切除时都是采用底小口大的“V”字口，理由是使创口引流通畅，这种切口很难保证皮桥的宽度。外痔切口与脓肿、肛瘘口不同，无需考虑引流是否通畅。我们采用“V”字梭形切口，操作时外痔的两侧切口从基底部上提约0.5cm，留下的这部分痔组织，保留皮肤，剥离皮下组织，这样两切口之间的皮桥宽度有充分保障。l ②皮下剥离静脉团、血栓。为了使保留的皮桥不成为残痔，对皮桥的下组织和病理产物应作适当的处理。用尖剪刀潜行剥离血栓，破坏努张的静脉丛，但不能将皮下组织全部切除而使皮桥悬空。l ③皮桥近心端直肠黏膜下药物注射。芍倍注射液有收敛萎缩作用，在皮桥内侧端直肠黏膜下注射可使皮桥上提内收，同时可阻断皮桥的静脉回流通路，保持局部的平整。（9）肛缘水肿的原因与预防： l水肿的形成是因为手术破坏了局部的静脉回流，水肿部位的静脉血管内压过大，管壁通透性提高，淋巴液在局部大量淤积，甚者血管内的血液外渗造成局部血栓形成。水肿可造成术后肛门难以忍受的疼痛，甚者可造成皮桥的坏死。所以避免术后肛门水肿是手术操作和术后护理要考虑的重要内容。我们主要采用以下方法来解决。l①皮桥不能成为静脉回流的“瓶颈”。前面提到皮桥要保持合适的宽度，但还不够，还必须保持合适的长度，如果过短就使局部的血液成“瓶颈”效应，血流拥堵，势必造成局部组织水肿。所以要延长皮桥，建立两端的“缓冲区”。手术操作时就是向外延长皮桥两侧的切口，尽量使切口与皮桥保持平行状态。l②给皮桥减负。皮桥下的组织无需全部剥离切除，可适当破坏皮下的静脉团并剥离血栓，阻断静脉通路起到皮桥减负的作用 。前述皮桥上端注射芍倍注射液也可起此作用。l③术中避免肛缘组织的过度切除和结扎，避免内括约肌的过度暴露而造成术后痉挛，影响肛管的血液回流。l④术后塔形纱布垫压迫肛门加压包扎，保持肛门四周受力均匀。l⑤术后换药肛门填塞油纱不可过多，不可成团状压迫肛管。l⑥术后初次排便，防止临厕努挣、排便时间过长，可用开塞露灌肠协助排便。（10）肛门直肠狭窄的原因与预防l由于环状混合痔外剥内扎术创口都在2个以上，术中切除的皮肤和肛缘组织使得愈合后肛管较术前要紧，弹性差，易致肛管狭窄。有学者认为环状混合痔术中切除的组织过多，术后可拌有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄。内痔被过度结扎也会导致直肠狭窄。l预防术后肛门直肠狭窄目前最常用的方法是术中切断肛门内括约肌来松解肛管。l我们在临床实践中不采用切断肛门内括约肌来松解肛管预防狭窄，而是通过更加科学合理的设计手术方案尽量减少创伤来避免术后狭窄的发生，是一种更加积极的方法。l①增加皮桥宽度（前述）l②小切口多切口代替大切口。可以增加皮桥的数量。l③切口 呈狭长梭形口。减轻切口的张力。l④肛缘肛管皮下组织适当保留。静脉丛剥离彻底导致愈合后瘢痕较重，还可继发肛裂。手术时在肌表面保留少量血管丛及结蹄组织，这样有利于创面愈合，可减轻愈合后瘢痕。l⑤齿线下组织尽量少结扎。针对直肠狭窄我们采用如下措施来预防：l ①内痔上2/3结扎，基底1/3保留。这样既可以保留充分的粘膜桥，又可以保护肛垫组织。肛垫是关闭肛门的动力学组成部分，参与协助肛门的正常关闭，有助控便。若肛垫遭过度损伤、缺损时，就可以肛门硬化、狭窄、感觉功能低下、闭合不全等并发症。l② 内痔结扎点上下略为错位。避免结扎点处于同一水平面。l③尽量采用“8”字结扎。减少结扎点的张力。l④结扎与药物注射相互配合。对粘膜桥、未结扎的内痔和松弛的直肠黏膜行芍倍注射液注射，使局部萎缩保证疗效，同时该药不对表面黏膜产生破坏、不产生硬结及非瘢痕性修复，又可起到预防狭窄的作用。六、讨论 1、术前设计？ 环状混合痔手术的第一步就是分段，确定什么位置切除，什么位置保留。如何分段？国内目前还没有一个明确的原则和统一的标准。日本岩垂纯一指出，对全周性的痔核，切除到什么地方，什么地方要留下的这个设计问题是十分重要的。国内学者有根据脱垂的肛垫进行自然分组，有把剥切点选择在传统的三个母痔区。这种分法比较盲目，临床上许多环状混合痔的主要病变部位并不在都是这三个位置。l虽然同是环状，但具体到每个个体，其表现又千差万别。制订统一的分段模式是不切实际的。我们的原则是：①“先大后小，外大为先，内大为次”，先去除外痔较大者，若外痔大小相等界限不分，则以内痔较大者对应的外痔部分为切口。②3-5点为宜。③同时要考虑前后左右肛门12个点位的均衡性，不能将所有的切口均集中在一侧，否则将影响术后肛门的功能及远期疗效。2、松解肛管？l 国内目前在行环状混合痔手术时，90%以上都在手术中通过切断括约肌来松解肛管。理由是切断内括约肌头可以预防术后并发症。根据“纽扣孔”说，痔的成因主要是内括约肌痉挛或异常活动导致痔静脉回流受阻，痔血管内大量郁血而成痔，采用切断或扩张内括约肌可使肛内压减低，改善痔之临床症状。同时可以减少术后因内括约肌痉挛引起的疼痛和尿储留和肛门狭窄。l我们在长期临床实践中发现，切断肛门括约肌并非理论上的诸多优点，我们认为是弊大于利，理由如下：l（1）合理手术方法可以避免术后肛门括约肌痉挛。我们认为术后括约肌痉挛原因有三：①创口过大，皮桥、粘膜桥保留不足；②创口内软组织剥离太过，括约肌暴露；③术后出现皮桥水肿、皮桥下血栓。如果能克服这些原因不切断括约肌就可避免术后痉挛。l（2）切断括约肌，导致局部力学失衡，非常容易导致切口两侧痔加重或皮桥水肿。l（3）盲目的松解回导致肛门括约肌更加松弛，影响远期疗效。国内一些学者通过研究发现，肛门括约肌功能下降是痔发生的重要原因。有学者报道切断家兔肛门神经主干和给予肛门镜持续过度扩肛，可在肛门形成类似人痔样病理改变。义山等[4]也报道，肛门括约肌松弛可使肛门静泵功能下降而形成痔。笔者在临床中也观察到一些肛门括约肌受损和先天性肛门括约肌松弛的患者大多伴有严重内痔。其实这是一种代偿性反应。l3、缝合？lM-M术式有缝合，高野的保肛术有缝合，国内目前的一些方法也都采用缝合。从早期的缝合内痔，到现在的缝合外痔切口和皮桥的横切横缝。l我们认为在不禁食不禁便的情况下，创口不宜缝合。首先是内痔，结扎比缝合好。长期的临床实践已证实结扎法是较安全有效的内痔治疗法。粘膜缝合难度很大，尤其是多处缝合，尤其是多处缝合，即使能顺利缝合，术后安全性也是大问题。其次是外痔，开放比闭合好。肛缘多处切口，如果都予以缝合，肛门口缩小，大便困难，大便疼痛剧烈，同时缝合口容易感染，而且愈合时间并不比开放短。第三是皮桥最好不要行断桥缝合术，因为临床真正需要这样做的皮桥不多，同时缝合的皮桥存活后质量不高。4、静脉团剥离？l以往在外剥时都是将皮下至肌层的静脉团及结蹄组织彻底剥离。有学者认为静脉丛剥离彻底可以避免肛缘水肿。我们认为彻底剥离静脉丛和软组织会导致术后创口愈合慢，愈合后瘢痕较重，括约肌痉挛，继发肛裂等不良反应。我们在手术、时在肌表层保留少量血管丛及结蹄组织，尽量采用剪破血管法，这样有利于创面愈合，可减轻愈合后瘢痕。5、保留齿线？l以往的环切术忽视齿线的作用，结果出现感觉性肛门失禁。现在一些手术又在走向另一极端，将内外痔分别处理的保留齿线术。笔者认为，这一术式适用于单纯的内痔或外痔，并不适用于混合痔，尤其是环状混合痔。什么叫混合痔？内外痔连为一体，齿线已经离开了其正常位置，隆起或脱出，这样的齿线如何保留，保留又有何用？我们认为，通常的几点外剥内扎尽管会切除部分齿线，但肯定不会对肛门感觉功能造成太大影响，完全没必要投鼠忌器。6、悬吊？l受PPH的影响，“悬吊”成了肛肠手术的一种时尚，成了保护肛垫的代名词。笔者认为悬吊法对内痔和直肠粘膜松弛有一定效果，但通过悬吊来代替外痔手术则很难收效，即使是静脉曲张性外痔最好还是通过小切口来破坏静脉团为宜。七、结论l不全外剥内扎内注法通过改良传统的外剥内扎术式并与注射法有机结合，在充分保留皮桥粘膜桥的同时兼顾治疗的彻底性，在不切断肛门内括约肌的情况下可预防肛门狭窄，是治疗环状混合痔有效、低创、安全的方法，实现了四十年前Calman提出的手术原则。

郴州市第三人民医院肛肠外科 尹辉 黄杰兵摘要】 目的 改进PPH手术的荷包缝合方法。方法 对183例Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂性内痔行PPH术，比较分析手术时间、术中下腹部疼痛、切除直肠黏膜宽度、吻合口部位、术中出血、痔核回缩、术后肛门疼痛、术后出血及住院时间。结果 对于Ⅲ度痔，改进荷包缝合后切除直肠黏膜宽度、完整度、痔核回缩明显优于改进前（P

双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的应用郴州市第三人民医院肛肠外科 尹辉 黄杰斌 423000关键词：直肠肿瘤;双吻合器技术;低位前切除术摘要：探讨双吻合器技术在低位直肠癌保肛术中的应用价值,对应用双吻合器技术行直肠癌低位前切除手术的50例患者的疗效、并发症等进行回顾性分析。全组无手术死亡,3例发生吻合口漏,4例吻合口狭窄,4例局部复发。结果显示,只要合理选择手术适应症,双吻合器技术直肠癌低位前切除是一种安全有效的术式。内容：1998~2003年,我院采用双吻合器技术行低位直肠癌前切除保肛手术50例,现就其疗效、适应症及并发症等问题讨论如下。l 资料和方法l.l 一般资料 采用双吻合器技术行低位直肠癌前切除保肛手术50例,男31例,女19例;年龄27~78岁。肿瘤下缘距肛缘6cm以上46例,6cm以下4例。大体标本:溃疡型35例,隆起型14例,浸润型l例。组织学类型:高分化腺癌3例,中分化腺癌32例,低分化腺癌8例,粘液腺癌4例,腺瘤癌变3例。Dukes分期,A期9例(18%),B期16例(32%),C期24例(48%),D期l例(2%)。1.2 手术方法 病灶的游离及淋巴结清扫同常规直肠癌根治术。于预断处切断乙状结肠,将吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。在肿瘤远端距病灶下缘2.5~3.0cm处置闭合器闭合直肠,沿闭合器近端切断直肠,移去标本。肛门和残端直肠洗必泰消毒后,扩肛至肛门松弛,从肛门缓慢插入吻合器至直肠闭合端后轻轻向背侧顶起,从直肠闭合处中心戳孔与抵钉座衔接对合。对合时吻合口附近不能有系膜等其它组织嵌入其中。然后击发切割吻合,吻合完毕后退出吻合器,检查远近两端的切割圈是否完整,吻合口是否光滑、通畅。对有渗漏或可疑渗漏之处予以加强缝合以保证吻合口安全可靠。重建盆底腹膜时,将吻合口置于腹膜外,并置骶前引流管l根,腹膜外引出固定。2 结 果 全组无手术死亡,所有病例均保肛成功,50例术后病理检查远切缘癌细胞均为阴性。术后出现吻合口漏3例,经加强冲洗引流后愈合。吻合口狭窄4例.经手法扩肛后痊愈。吻合口出血l例,经药物止血治疗后好转。全组病例均获得随访,随访时间6个月至5年。术后局部复发4例,复发时间为1.5~3.0年,其中吻合口复发2例,盆腔复发2例。复发病例DukesC期3例,其中2例为超低位吻合;B期l例,为黏液腺癌。l例D期患者术后2年死于肝脏转移。3 讨 论 影响保肛手术效果的主要因素是术后复发,其主要原因之一是肿瘤远端切除不够。双吻合器法与手工或单吻合器法相比,只属于技术操作的改进,同样应遵守肿瘤的切除原则,不能盲目追求保肛。因此,应用双吻合器技术需符合下列条件:(l)术前直肠指检,肿瘤下缘距肛缘6cm以上,肿瘤侵犯肠管<3/4周径;(2)术中游离直肠侧韧带后肿瘤下缘在括约肌上3cm以上;(3)检查标本远切端距肿瘤下缘2cm以上,特殊病例应术中行冰冻切片检查,以确保远切缘无癌细胞。本组4例局部复发患者中有2例系超低位吻合,占复发者的50%。因此,一般情况下我们不提倡超低位吻合,特别是C期患者,以防术后肿瘤局部复发。 双吻合器行低位直肠癌切除吻合虽有操作容易、快捷、安全可靠等优点,但仍有并发症,包括吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血等。 采用双吻合器技术行保肛术后吻合口漏的发生率为3.8%~8.3%,本组为6%,其原因除常见的吻合口张力、血运障碍、感染等因素外,与应用吻合器有关的因素有;(l)选用吻合器直径过大,强行插入器械时撕裂肠壁肌层和黏膜层,导致肠壁过薄;(2)肠周组织夹在吻合口内影响愈合;(3)吻合器闭合不严或过紧。另外,本组有2例吻合口漏,可能与引流管对吻合口压迫有关。术中我们多将吻合口置于腹膜外,即使术后发生吻合口漏也不会引起明显的腹膜炎症状,经引流多可自愈。 双吻合器术后吻合口狭窄的发生率最高达28.57%,本组为8%。造成吻合口狭窄的主要原因有;(l)术后发生吻合口漏,漏愈合瘢痕组织增生和收缩导致吻合口狭窄,本组有3例;(2)所选吻合器口径偏小,本组l例。另外吻合时将肠周组织夹入吻合口内;超低位吻合时,肛门括约肌痉挛收缩;术中作预防性结肠造口等均可引起吻合口狭窄。 吻合口出血并不常见。本组l例吻合口出血,出血量不大,可能是直肠残端闭合钉或吻合口吻合钉过松所致,因此在吻合时吻合器指示窗内的指针以超过50%为宜。

一、我们在临床中碰到很多肛肠科病友，因为畏惧手术中、手术后疼痛，将病情拖到很严重了，迫不得已才来医院住院手术，增加了手术创伤及术后恢复时间。 二、疼痛的临床分级简单来说由轻到重分为0到10分。 0分表示无痛。 1-3分表示轻度疼痛，不影响日常生活。 4-6分表示中度疼痛，影响日常生活但可忍受。 7-10分表示重度疼痛，难以忍受，严重影响生活。 三、我们通过完善的止痛方法，可以将术后7天内的疼痛程度控制在2-3分，7天后的疼痛程度控制在2分以下。除了极个别情况外，大部分病友的疼痛是可以耐受的，也有部分病友感觉不到明显的疼痛。 四、我们常用的止痛方法包括1、术前镇痛:主要应用于术前疾病发作疼痛剧烈的病友。 2、术中镇痛:我们手术中一般使用腰麻或腰硬联合麻醉，也就是大家说的半身麻醉，可以保障病友在手术中感觉不到疼痛。 3、手术结束后在手术伤口点状注射长效止痛药，一般药效可以持续7-12天。 4、术后使用镇痛泵2-3天，基本可以保障病友术后2-3天内感觉不到疼痛。 5、术后药物止痛，包括口服止痛药、止痛贴、止痛栓、止痛膏等。6、术后中药止痛，包括中药徐抹、熏蒸、坐浴、口服等，中药具有止痛、消炎、促进伤口愈合的作用。 7、术后理疗科的穴位止痛治疗，也有很好的效果。 8、术后软化大便，可以显著减轻排便时疼痛。 四、选择损伤小、疗效好的手术方式，防止术后感染、水肿、括约肌疼挛、也可以显著减轻术后疼痛。 五、最后肛肠科医师实施一台手术是否成功，疼痛管理很重要，但手术安全和手术质量是更重要的因素。

尊敬的病友：感谢您选择我科进行手术治疗，您的手术过程一切顺利，为使您能顺利康复，请按以下医嘱执行。1、 术后当天最好不要解大便。2、 部分病友术后当天晚上，自觉肛门憋胀不适，这是为防止术后出血肛门内填塞止血油砂条所致，第二天排便后即自然消失。3、 部分病友术后有肛门坠胀感并有便意或肛门伤口有轻微烧灼或针刺样痛感，这是局部注射专科药物所致，一般在三小时后症状消失。如疼痛较重，可请当班医生查看，必要时可使用止痛药品。4、 术后3-5天大便带血，小便颜色呈兰色，这是术后正常现象。若术后3-5天大便时大量滴血或喷射状出血，可能是排便时刮擦致血管结扎线松脱所致，应及时告知医生，重新结扎出血血管。5、 若术后病友大便干燥或是排便困难，请告知医生，进行灌肠处理，切勿用大力排便，以免干硬大便刮擦致血管结扎线松脱导致大出血。6、 术后某些患者可能出现排尿困难，可用热水袋在小腹部热敷，或在流水声响的诱导下排尿，若术后12小时仍未排尿且膀胱充盈者可行导尿术。某些患者术后自觉排便时肛门收缩较以前差，在咳嗽或用力时，有遗粪现象，这是长效止痛药物所致，一月后即可恢复正常。7、 术后少数患者会出现头晕、恶心、呕吐等现象，1-2小时即会好转，术后需休息3-5天，可做轻体力劳动及家务活。8、 术后24小时可排便，排便后将肛门包扎的纱布和胶布去掉，然后取少量高锰酸钾药粉（PP粉），溶于温水中，水呈淡粉红色（浓度为1/5000），洗净肛门，防止粪便污染伤口。术后每次大便后都要用高锰酸钾清洗肛门，直至伤口完全愈合。9、 每日早晨肛门洗净后用医生开出的专科熏洗剂1袋，放入干净的痰盂内，将煮沸的开水倒入痰盂，稍搅拌，待药溶解后，坐于痰盂上用热气蒸熏15分钟，无热气后将药水倒入干净的面盆中，用干净的小毛巾清洗肛门10分钟。清洗完后，在肛门处夹以干净的卫生巾或卫生纸，第二天到医院换药，以后每天如此，直至伤口完全愈合。10、 术后2-3日内半流食，以后改普食，多食新鲜蔬菜及水果，忌食辛辣食物及饮酒。11、 为防止大便干燥，手术第二天后，每晚临睡前可服用小剂量医生开具的润肠药，如大便较稀时可停用。多食蔬菜、香蕉、蜂蜜等，保持大便成软便排出。12、 如术后出现伤口水肿不能完全吸收或切口肉芽增生者需行修剪。13、 肛肠手术术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。必要时需重新结扎止血。14、 肛肠手术术后不按医生要求抗炎换药，或患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致肛肠疾病再生或复发。15、 三月后复查。谈话医生： 患者：告知时间 年 月 日

患者： 2011年8月30日出生，第2天早上发现无法排便，下午发现有瘘口，不过瘘口比较小，但可以排便。出生后第9天在江西儿童医院做的一次成型手术》 术后壹个月发现宝宝大便偶偶会从阴道排出，不过最近大便从阴道排出的次数在慢慢减少。。。术后6个月发现宝宝偶偶打屁会有尿。 1. 宝宝大便偶偶从阴道排出会感染阴道吗？该如何护理呢？ 2.宝宝6个月的时候发现宝宝偶偶打屁会打出小便请问这是怎么回事？ 3.请问我宝宝这样的情况需要做什么检查呢？ 4.宝宝现在扩肛到15号了，偶偶扩肛会有淡红色的血，这样关系大吗？ 5.请问宝宝肛门周围有疤痕要多久才会彻底消褪？请您依次回答，谢谢。。郴州市第三人民医院肛肠科尹辉：你的宝宝患的可能是先天性肛门闭锁症，此类疾病往往会合并直肠阴道瘘，及肛门、尿道括约肌松弛症。在行肛门再造术后，你肛门阴道瘘可能回逐渐自行愈合，如不能自行愈合，可在三岁以后行直肠阴道瘘修补术，确诊直肠阴道瘘可行造影检查；护理上主要是加强会阴清洗。尿道括约肌松弛症可能随着年龄增长而自愈。肛门再造术后需扩肛一段时间，防止肛门狭窄，扩肛时有时会有少量出血，不会对患儿造成不良影响，患儿肛门手术术后疤痕一般在半年后变平（需排除疤痕体质）。