昨天门诊,看了好几个腺样体肥大的孩子,家长的纠结和矛盾让我忍不住再来说说这个老生常谈。第一个是个5岁的小女孩,家长说孩子耳朵痛得整夜在哭。虽然已经不堪重负,我还是不忍心,给她加了号。检查发现明显的急性中耳炎,鼓膜肿胀,膨隆,再不及时处理,很有可能出现鼓膜穿孔。我给她家长解释病情时,家长很苦恼地说,“大夫,她这两个月已经闹了4次中耳炎了,到底出了什么问题”。我看着孩子半张的嘴巴,问他孩子平时有没有张口呼吸和睡眠打鼾。他说,有时会打鼾,呼吸没注意,好像一直呼吸声很重。看着孩子蔫蔫的样子,我建议他等中耳炎急性期过后,来给孩子检查腺样体。第二个小男孩也是5岁,他妈妈说他经常吸鼻子,没有别的不舒服。我看一眼孩子,问他妈妈,他平时就是这个口型吗。他妈妈一脸困惑,“好像是啊,没注意,怎么了”。给他查体,鼻腔有轻微的鼻炎表现。建议他做个鼻咽侧位片,发现腺样体已经把鼻咽部堵塞了80%了。给她解释了腺样体肥大的危害,建议她给孩子做手术,她说“我总是怀疑孩子有问题,但是家里老人老说我神经过敏。”我当然明白这种情况,所以建议她充分了解这个病后,和家里人充分沟通,再考虑手术。她将信将疑地走了。第三个孩子是个12岁的男孩,因为经常鼻堵流涕来诊。粗看一眼,典型的腺样体面容。仔细一查,有鼻炎,不严重。我建议他查个鼻咽镜,结果发现腺样体占据鼻咽部50%。详细问病史,家长说前几年鼻堵,打鼾很重,经常看病,也曾有人提及腺样体肥大,应该手术,家里人不舍得,一直到现在。这是门诊特别常见的问题。因为家长对孩子的爱,孩子长成了现在的样子,令专业人士扼腕叹息。到底什么是腺样体?腺样体,又叫咽扁桃体,是位于鼻咽部(鼻腔后方)的一块淋巴组织,是咽淋巴环的组成部分,模样像桔子瓣。腺样体是生来就有的组织,随孩子的成长而成长发育,在7岁左右达到高峰,10~12岁基本萎缩。也就是说,正常情况下,每个孩子的腺样体都有一个发育的过程,但是,即使在腺样体最大的时候,也不会产生对健康不利的影响。什么是腺样体肥大?简单地说,腺样体肥大就是腺样体过度增生,导致产生鼻堵、打鼾、呼吸暂停等不适。腺样体肥大有什么危害?腺样体肥大最直接的表现是鼻堵,张口呼吸,睡眠打鼾,孩子可以表现为睡觉不安稳,家长经常描述为折腾,喜欢趴着睡。严重的可引起儿童睡眠呼吸暂停综合征。这是因为腺样体的位置在鼻腔的后部,即使前方的鼻腔通畅,空气也不能顺畅地自鼻腔经口腔到达肺。尤其仰面躺的时候,软腭和悬雍垂因为重力作用靠近咽后壁,鼻咽腔进一步变窄,孩子只能本能地变换姿势,试图寻找更舒适的位置,并且会不自主地张口嘴巴,用嘴巴呼吸。通常情况下,这些问题往往是慢慢出现的,而且一旦出现就经常成为孩子的日常表现,所以家长往往习以为常。有人说了,张嘴呼吸怎么了,不憋就可以啊。张口呼吸是可以解决鼻堵的问题,但是长期张口呼吸,空气没有经过鼻腔的湿润和过滤,会产生这样和那样的问题,下面的就是。腺样体肥大的间接表现是孩子反复的上、下呼吸道的感染,表现为易感冒、咽炎、鼻炎、气管炎、肺炎等。因耳朵通过咽鼓管与鼻咽部沟通,且孩子的咽鼓管比较平直,因此孩子也容易出现中耳炎。腺样体肥大的长期后果则是由于长期的张口呼吸,上颚变窄、高拱,孩子的上唇和上列牙齿慢慢向外突出,形成我们所说的腺样体面容。原本如花似玉的小朋友,慢慢变了形状。有人会觉得,我家孩子小时候挺漂亮的啊,怎么长长就变了呢?!于是带着孩子去进行牙齿矫正,殊不知,腺样体肥大的孩子,如果腺样体的问题没有解决,正畸是解决不了问题的。另外,腺样体肥大的孩子因为睡眠时容易呼吸暂停,造成缺氧,可能影响身体的发育。腺样体肥大了怎么办?如果孩子出现腺样体肥大的表现,应该带孩子及时到医院的耳鼻喉科就诊,医生会根据孩子的鼻咽侧位片或鼻咽纤维镜下的表现,结合孩子的症状,给出专业的建议。一般情况下,如果孩子出现上述症状,鼻咽侧位片或鼻咽纤维镜提示确实腺样体肥大程度较重,需要手术切除腺样体。如果程度不够手术标准,可以观察。目前没有药物对腺样体肥大有确定疗效,因此不要迷信药物治疗。一提到手术,很多人都是倒抽一口凉气,本能地说不。家长们疼爱孩子的心可以理解,但是我个人觉得,需要想想后果,如果愿意孩子经常遭上、下呼吸道感染的罪,也不怕孩子的美丽打折扣,也不担心将来孩子埋怨,可以选择不手术,但是都是亲生的孩子,所谓的爱到底是对孩子好还是不好,这个问题值得三思。
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老爸近一年多来经常干咳,初时我未在意,后来开始担心,胡思乱想。还拉老爸去拍了胸部CT,结果正常。于是心安。但是老爸依旧不时咳几声,感觉像是被什么东西呛到了,可是问问他有没有别的不舒服,他都说没有。有过几次,想给他吃点治疗反流的药物,又怕被认为我搞咽喉反流魔怔了,草木皆兵。于是又拖了下来。前几天,实在难以充耳不闻老爸的干咳声,又问老爸有无其他不适,答案是否定的。但我还是决然给他买了PPI和动力药,让他开始吃。结果就是这么神奇,用药后当天,老爸的咳嗽消失了。咽喉反流是国内耳鼻喉科医生这几年开始关注的一个新热点。其实并不是一个新的疾病,但是国外医生注意并认识这个病也不过几十年,国内更晚一些。因为其症状太常见,常常被误诊。虽是耳鼻喉科医生,因为亚专业不是咽喉科,我也是这两三年才了解这个疾病。咽喉反流的全称其实是咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease, LPRD),指由于胃内容物反流到食管上括约肌以上部位,引起的一系列症状和体征的总称。有看官说了,胃内容物?反流?食管?那就是说,这不是消化科的病吗?就是胃病喽!其实不尽然。几乎所有的疾病,患者总喜欢问,什么原因呢?咽喉反流的诱因太多了,因为和老百姓的一日三餐息息相关,所以影响因素很多。比如进食不规律,过食酸辣刺激性食物,进食过饱,饱餐后入睡,以及大量烟、酒、咖啡、茶、碳酸饮料等刺激均可以导致咽喉反流。咽喉反流会有什么表现呢?其症状包括声嘶(嗓子哑)、咽喉部异物感(嗓子像粘了什么东西,既咳不出,也咽不下)、经常清嗓子、慢性咳嗽、咽痛、呼吸困难等。这些患者往往症状持续很长时间,表情痛苦(如下图)。这些症状基本包括了所有咽喉疾病的症状,有人说了,那岂不是放眼望去,都是咽喉反流了?!当然不是。如果仅凭此诊断,未免太过草率。医生会根据病史、症状、查体所见,排除普通的咽炎、过敏、其他疾病等等,必要时,还要进行检查,比如喉镜、咽喉反流检测等。(纤维喉镜)(正常喉部的喉镜图)(咽喉反流患者的喉镜图)但是临床上,这些检查设备并不是所有医院都具备,有些时候患者不愿意或者不能接受检查,医生只能根据经验做拟行诊断,再给予试验性药物治疗。咽喉反流的治疗主要是用质子泵抑制剂(PPI)和胃食管动力药,没错,都是消化科所用药物,但是确实可以治疗耳鼻喉科的疾病。这也不难理解,我们的传统医学早就认为,人体是个整体,不能头痛治头,脚痛治脚。只有治本才能治标。但是一方面咽喉反流确实极易被误诊为普通的咽炎、喉炎,另一方面,这些患者往往并没有胃食管的相关症状,比如反酸、烧心、胃痛等,所以经常面临的情况是,即使医生诊断正确,患者往往不能接受或者将信将疑,即使医生开了正确的药物,患者并不去除生活中的诱因,也不坚持用药,从而影响了疗效。因此奉劝大家,选信任的医院,信任的医生,正规治疗疾病,才能守护自己的健康。本文系韩红蕾医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上周的门诊,遇到一位九十多岁的老先生来看耳朵。他说很多年前因为外伤造成耳膜穿孔(老百姓所说的耳膜,就是医生口中的鼓膜,前者为俗称,后者为医学术语),当时医疗条件和生活水平都差,没有进行治疗。但是后来感冒或者耳朵进水后,经常流脓水,到医院看病,就说是中耳炎,用点药物就能好转。过一段时间又出现流水。想看看还能治吗。这是一个门诊经常遇到一个比较尴尬的问题。患者年轻时,不能或者不愿意接受手术治疗。等到年事已高,有意向手术时,却面临着高龄带来的高手术风险等问题。什么是鼓膜穿孔?鼓膜穿孔顾名思义就是原本完整的鼓膜上有了孔洞。正常鼓膜慢性中耳炎鼓膜穿孔外伤性鼓膜穿孔鼓膜穿孔的原因是什么?最常见的导致鼓膜穿孔的原因主要是外伤和炎症,另外,肿瘤侵蚀、手术切开后不愈合等也可能导致鼓膜穿孔。鼓膜穿孔有什么表现?鼓膜穿孔后,患者可能有耳鸣、听力下降、捏鼻鼓气时漏气感、耳闷等。感染发作时,可以有耳流水或脓。鼓膜穿孔有什么危害?首先,鼓膜是人外耳和中耳交界的一个结构,是中耳最外面的门户,也是中耳的一个天然屏障,也就是说,鼓膜穿孔意味着原本完整的护城墙上有个缺口。没有敌人的时候,也可以天下太平。但一旦有外敌入侵,无异于给对方打开了大门。因此,一旦有细菌进入,就可以轻而易举地攻城略地,在中耳甚至内耳肆无忌惮地进行破坏,产生中耳炎甚至迷路炎、脑膜炎、脑脓肿等,引起流脓、听力下降、眩晕、耳鸣等。其次,鼓膜是声音经过外耳、传到中耳和内耳至关重要的一环,人类听到的所有声音需要经过鼓膜传递并放大,我们才能听到这个世界上各种美妙的声音。一旦穿孔,声音的传递大打折扣,直接影响了人类与外界的交流质量。因此,虽然民间说法总认为鼓膜穿孔不耽误吃喝,何至于开刀手术呢?!其实不然。鼓膜穿孔怎么治疗?外伤初期的鼓膜穿孔,可以先观察,定期随访,小的穿孔可能会自行修复。大的穿孔经过观察后,无明显康复表现的,可以选择手术修补。急性中耳炎的鼓膜穿孔,需要先控制炎症。炎症控制彻底后,小的穿孔也可能自行修复。大的穿孔则往往需要手术修补。慢性化脓性中耳炎的鼓膜穿孔,需要同时确认中耳、乳突内有无炎症及其程度,以确定是否需要同时进行中耳和乳突的手术。其他原因造成的鼓膜穿孔需要根据病情,酌情处理。手术修补时,可酌情选用患者自体的颞肌筋膜或软骨膜作为修补的材料。那么,说到这里,鼓膜穿孔是否需要手术已经基本明确。当然,具体到每个病人,还是需要到医院就诊,由医生全面评估您的全身情况和耳朵病情,再做最适合您的选择。本文系韩红蕾医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“您怎么了?”“我难受。”“哪里难受?”“鼻子难受。”“怎样的难受?”“就是难受。”“难受有很多种,比如疼、痒、干等,您能描述一下吗”“我就是不舒服” 。。。。。。“您不舒服多久了?”“好长时间了。”“那是多长时间了?”“很久了。”(还是不知道多久。) “从初中开始。”(Oh, my god! 我不知道您什么时候上初中的。)“从那年搬家开始。”(Oh, my god! 我不知道您什么时候搬家的。)。。。。。。这是几乎每个门诊都会遇到的对话。在患者看来,这个医生怎么来来回回问了一堆莫名其妙的问题。而在医生,这是非常令人崩溃的问诊过程。三甲医院的门诊每天都是熙熙攘攘的人群,怎样在非常有限的时间内,和医生进行有效的沟通,直接影响到患者疾病的正确诊治。那么,到底怎样向医生介绍你的病情呢?其实非常简单。首先,告诉医生最主要的不舒服。经常会遇到患者从N多年前一场完全风马牛不相及的事情说起,医生听了半天,才发现不知所云。看病不是写小说,不需要过多的铺垫。过长、累赘的病史只会把忙碌的医生绕晕,影响他的判断。你只需要开门见山,说出你最明显的不舒服。当然这个不舒服越详细准确越好,不要用“不舒服、难受”这样放之四海而皆准的词,这样的诉说等同于零。你的不舒服发生在什么时间,什么位置,是具体怎样的不舒服,这才是医生感兴趣的内容。其次,告诉医生你的不舒服持续的时间。这个时间要准确,精确到小时、天、年等。急性的疾病甚至需要精确到分钟。这个时间会给医生最基本的判断,你的病是急性还是慢性的,是否需要紧急处理。对于某些发病时间性非常强的疾病,时间的描述直接会影响疾病的诊断。再次,告诉医生你还有没有其他的不舒服。比如发病前,你是否有感冒,是否有外伤,是否有其他不太明显的轻微的不舒服。发病时,是不是还伴有其他的难受,比如以疼痛为主的疾病,是否还有无力、恶心、头晕等等。再次,告诉医生你有没有治疗过和治疗的效果。如果你已经自己用过药,或者去其他医院看过病,告诉医生用过的药名,用了多长时间,有没有效果,这会帮助医生判断应该使用或避开哪些药物。再次,告诉医生你有没有其他疾病。需要提醒的是,不是你认为和这次看病相关的疾病才告诉医生,你需要告诉医生以前所有的疾病,比如高血压、糖尿病、免疫病等,当然,感冒什么的大众病,可以省略。同时,还要告诉医生你正在用什么药。因为有些药物不能同时使用,否则可能会出现危险。再啰嗦一下,女性患者,还应该告诉医生你是否怀了宝宝,或者正在哺乳。好啦,说了这些,我相信你的医生已经对你的描述非常满意,心里已经把你标为高素质易沟通患者了。
2016-09-25韩红蕾七十多岁的王大妈,最近突然两个耳朵发闷,在家附近的医院看了看,诊断为中耳炎,给了消炎药。王大妈回家边吃口服药,边点滴耳液,耳闷不见好。老人家换了家医院,还是诊断中耳炎,说有积液,需要做穿刺。王大妈就穿刺了感觉重的一侧耳朵,觉得好多了。回家待几天,发现没做穿刺的那侧耳朵似乎更闷了,就又到医院,要求把另一侧耳朵做穿刺。大妈是个痛快人。我在门诊见到她时,她说我就是来穿刺另一侧耳朵的。我没有按照王大妈的要求做。这是她第一次在我这里就诊,所以按照我的习惯,必须从头问病史,一问才知道,她已经不舒服二十天了,检查了耳朵和鼻腔,我跟大妈商量,想给她查个鼻咽镜,大妈非常通情达理,满口答应配合。耳内镜下,中耳积液并不严重。鼻内镜下,我果然看到了鼻咽部隆起的组织,模样不太和善,心下一沉,果断决定收大妈住院。大妈非常信任我,于是第一时间给她安排了住院和手术,术中取了组织送病理,果然不出所料,鼻咽癌。工作了这么多年,看到这个诊断,依然心里沉甸甸的。因为不喜欢面对肿瘤的无奈和伤感,我没有选择肿瘤做自己的亚专业。但是依然会经常遇到这个恶魔,而且往往以这种隐蔽的形式。看看我们的教科书,鼻咽癌会有后吸鼻子后鼻涕带血、鼻堵、耳闷、听力下降、头痛等等,而且书上都在强调鼻涕带血是常见的症状,以至于无论多么年轻的大夫遇到疑似鼻咽癌的患者都会问鼻涕带血吗。殊不知病魔更狡猾,他绝对不会总按照书上写的出牌,如果都那样,病魔和患者和医生的博弈岂不很无趣?!他会各种化妆术,会披上各种各样的外衣,会打马虎眼,我遇到过N个被诊为各种炎症的鼻咽癌的患者了,比如慢性咽炎数月、反复扁桃体炎多次静脉抗生素、反复或持续中耳炎、干燥性鼻炎、颈部淋巴结炎等等。上至七八十岁的老人,下至十几岁的孩子。每次经过详细询问仔细检查,在自己的手中给他们确诊后,都没有成就感,只有沉重感,没有一丝一毫的破案的快乐,有的只有面对肿瘤的伤感。从炎症到肿瘤,是个悬殊的落差,是个质的差别。怎样避免这样的事情发生?请患者信任和配合医生!很多人一听说做检查,总觉得大夫太夸张、过度检查、或者过度害怕不舒服、甚至有人不舍得花钱,所以往往会要求先用药。也有人图省事,不到医院,通过各种方式、转弯抹角托人打听下,然后自己买点药吃。我遇到过家属拿着外院的病历和检查结果来咨询,我要求带病人来,结果不以为然,拖了半年才来的鼻咽癌,十几岁的孩子,延误了那么久!作为三甲医院的医生,每天的工作忙的如同打仗,经常连喝水吃饭的时间都没有,请相信,我们建议的检查一定是有必要的。虽然患者的病史不一定长,症状不一定全,可能只有一项不舒服,但是必要时,一定要做内镜检查。炎症和肿瘤,往往就差一个内镜的距离!而作为医生,我们一如既往地殚精竭虑,如临深渊、如履薄冰,谨慎小心,发扬一不怕苦、二不怕……的精神,即使忙的吃不上饭,喝不上水,去不了卫生间,也要给患者做该做的检查。而且不要拘泥于书本知识,需要发挥福尔摩斯的才智,在蛛丝马迹中寻找病魔的证据,并将之大白于天下,给予最彻底的打击。人生无常,且行且珍惜。
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