李玲医生的科普号

血小板减少是妊娠后女性经常会遇到的问题，发生率远高于普通人群。该疾病经常给患者和临床医生带来很多困惑，因此，如何诊断和应对妊娠期的ITP，对于医生和孕妇来说，显然是一种压力和挑战。现在，首先来普及几个常识：一、妊娠合并ITP的发生率有多少？首先来看一下特发性血小板减少性紫癜(ITP)，ITP是一种以外周血血小板数目持续减少为特征的自身免疫性疾病,发于40岁以下育龄女性，而妊娠合并ITP则常见于怀孕后的前6个月。发生率约为1-2/1000名妊娠妇女，远高于普通的女性人群。二、妊娠合并ITP是什么样的诊断思路？妊娠之前有免疫性血小板减少病史或血小板计数少于50×109/L，妊娠后复又出现血小板减少者，诊断ITP可能性大；妊娠前无血小板减少病史，血小板减少出现于妊娠早期(前3个月)，且血小板进行性下降者，诊断ITP可能性大。三、妊娠合并ITP有什么特点？妊娠合并的TP，慢性型较为多见，病人多表现为无症状性的血小板减少，严重者可有皮肤黏膜出血点、青紫、瘀点、碰撞处瘀斑等症状和体征。一般在妊娠后的前6个月发病，妊娠6个月后病情大多会逐步加重。如果妊娠前曾患血小板减少性紫癜，那么妊娠后ITP会再次发作或者加重。四、如何诊断妊娠合并ITP？妊娠合并ITP的诊断是一种临床排他性诊断，因为妊娠合并血小板减少的原因较多。北美、欧洲和澳大利亚的22名专家于2010年发表了一份关于ITP诊疗的国际共识：只要血小板低于正常，无其他血细胞异常，能够排除其他原因引起的血小板减少(如妊娠偶发性血小板减少、先兆子癫、DIC、SLE及抗磷脂抗体综合征等)即可诊断；BCSH指南和2010年国际共识都不推荐常规行血小板自身抗体检测；除非怀疑有其他血液系统疾病时，骨髓细胞学检查也不做推荐；ASH指南认为血小板自身抗体检测虽然有用但也不是必需的。五、妊娠合并ITP应该和哪些疾病进行鉴别？妊娠期偶发性血小板减少(GT)：GT约占所有妊娠相关血小板减少的75％，患者妊娠前无血小板减少病史；多数在妊娠中晚期发现血小板减少，无其他合并症；血小板计数多在(70～100)×10／L之间，亦有不明显；分娩后血小板短期内回升至正常；所娩新生儿血小板多数正常。六、妊娠合并ITP何时开始治疗对于血小板>30×109／L的无症状患者，除北迫近分娩，暂不需治疗。ASH指南建议在妊娠期血小板低于10×109／L的，妊娠后的3～6个月血小板在(20～30)×109／L之问的，有活动性出血的需要治疗。2010年国际共识认为在妊娠后的前6个月，如有症状，血小板低于(20～30)×109／L的需要开始治疗。七、妊娠合并ITP分娩时血小板的安全范围血小板为80×109／L对于经阴道分娩、剖腹产和硬膜外麻醉都是安全的。ASH指南认为血小板为50×109／L对于经阴道分娩和剖腹产都是安全的；BCSH指南推荐剖腹产和硬膜外麻醉时血小板低限为80×109／L，经阴道分娩的血小板低限仍为50X109／L；2010年国际共识认为对于硬膜外麻醉建议血小板数目在75×109／L以上，对于剖腹产需在50×109／L以上。八、如何治疗妊娠合并ITP？ASH、BCSH指南和2010年国际共识均认为：糖皮质激素和静脉注射用免疫球蛋白(IVIg)是一线治疗；BCSH指南建议如妊娠末期开始治疗的，可用口服泼尼松每天1mg／kg(按妊娠以前体重计算)，逐渐减量至最低有效量；BCSH指南和2010国际共识均建议密切监测糖皮质激素的副作用如：高血压、高血糖、骨质疏松和精神异常等。如果糖皮质激素疗程比较长，有副作用出现或不能耐受较大维持最(>7.5mg／d)，BCSH指南建议此时可用IVIg治疗，每天0.4g／kg，共用5天。2010年国际共识认为泼尼松大剂量会给胎儿带来不利影响，短疗程、低剂量对母婴来说是相对安全的，其建议口服泼尼松(10～20mg／d)。在需要快速提升血小板时也可以应用IVIg治疗;ASH指南建议对于血小板低于10×109／L的妊娠末期患者，或是血小板在(20～30)×109／L之间合并出血的患者，IVIg是比较恰当的选择。九、什么情况下可以输注血小板？一般情况下，对于ITP患者不主张预防性输注血小板，但是有严重的出血或迫近手术或分娩时可输注血小板以快速提升血小板到曰标范围，比如在准备经阴道分娩而又有鼻衄或皮肤黏膜出血、或是在准备剖腹产时，血小板低于10×109／L的，可行血小板输注。十、妊娠合并ITP分娩方式如何选择？ASH指南建议在胎儿血小板计数低于20×109／L情况下，应进行剖腹产。原因如下：妊娠合并ITP患者体内的血小板相关抗体(IGIg)，可以通过胎盘进入胎儿体内，由于母体血小板和胎儿血小板可存在抗原交义，进入胎儿体内的母体血小板相关抗体可以黏附于胎儿血小板表面，导致血小板破坏、引起血小板减少，理论上有可能使分娩中胎儿出血风险增大。BCSH指南和2010国际共识一致建议：妊娠合并ITP的分娩方式单纯由妇产科情况决定，不应受母体及胎儿血小板数日的影响’。

手足口病诊疗指南（2012年版） 2014-06-11 手足口病 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 1. 临床表现 潜伏期多为2-10天，平均3-5天。 1.1 普通病例表现 急性起病 发热 口腔粘膜出现散在疱疹 手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如单一部位或仅表现为斑丘疹。 1.2 重症病例表现 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷，肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍，无力或急性弛缓性麻痹，惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液，肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀，出冷汗，毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失，血压升高或下降。 2. 实验室检查 2.1 血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 2.2 血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。 2.3 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 2.4 脑脊液检查 神经系统受累时可表现为，外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 2.5 病原学检查 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 2.6 血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 3. 物理学检查 3.1 胸X线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 3.2 磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 3.3 脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 3.4 心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。 4. 诊断标准 4.1 临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 4.2 确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 （1）肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 （2）分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 （3）急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 4.3 临床分类 普通病例： 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 重症病例： (1)重型：出现神经系统受累表现。如，精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍、无力或急性弛缓性麻痹、惊厥。体征可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失。 (2)危重型：出现下列三种情况之一者——频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；休克等循环功能不全表现。 5. 鉴别诊断 5.1 其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 5.2 其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。 5.3 脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 5.4 肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰，胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 5.5 暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现，心肌酶谱多有明显升高，胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 6. 重症病例早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 （1 ）持续高热不退 （2 ）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 （3） 呼吸、心率增快 （4 ）出冷汗、末梢循环不良 （5 ）高血压 （6 ）外周血白细胞计数明显增高 （7） 高血糖 7. 处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过，体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 7.1 临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。 7.2 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 7.3 重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。 8. 治疗 8.1 普通病例 （1）一般治疗：注意隔离避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 （2）对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。 8.2 重症病例 （1）神经系统受累治疗 控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。 酌情应用糖皮质激素治疗：参考剂量，甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d，氢化可的松3mg-5mg/kg·d，地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。 酌情应用静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg，分2-5天给予。 其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 严密观察病情变化：密切监护。 （2）呼吸、循环衰竭治疗 保持呼吸道通畅，吸氧。 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数，吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。 头肩抬高15-30度，保持中立位，留置胃管、导尿管。 药物应用，根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物，酌情应用利尿药物治疗。 保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 抑制胃酸分泌，可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 继发感染时给予抗生素治疗。 （3）恢复期治疗 促进各脏器功能恢复。 功能康复治疗 中西医结合治疗 8.3 中医治疗（详见原文献） 编辑：赵双 来源：丁香园 相关文章 手足口病诊疗指南（2010年版） 口袋教程：手足口病的早期识别与处理 2010年卫生部手足口病诊疗指南 手足口病诊疗指南（2010版）及EV71病毒感染危重症病例早期识别专家共识（2011版）解读 中国手足口病流行病学调查报告（2008-2012）

多囊卵巢综合症（polycyst ovarian syndrome, PCOS）多囊卵巢综合症是一种常见的内分泌疾病，发病率可高达10％，以持续性无排卵、高雄激素血症和胰岛素抵抗（insulin resistance,R）为特征，临床表现为多毛、肥胖、月经紊乱和不孕等症状。诊断标准：1月经不规则，排卵障碍2.高雄激素血症，总睾酮或游离睾酮或雄烯二酮升高3.B超检查卵巢体积增大，卵巢间质回声增强，多个卵泡（≥10个，直径4～10mm）4.黄体生成素（LH）/ 促卵泡膜刺激素(FSH)比值 ≥25. 多毛、肥胖、痤疮具备上述5项中的3项，即可诊断为PCOS。根据患者的年龄，可分为青春期和育龄期。根据有无肥胖，可分为肥胖型和消瘦型。PCOS的危害1. 造成月经紊乱，如月经稀发、淋漓不净、闭经2. 高雄激素血症造成多毛、肥胖和、痤疮。3. 子宫内膜过度增生，子宫内膜癌发生率高。4. 代谢紊乱造成肥胖、糖尿病、高血压和心血管疾病的发生。5. 排卵障碍造成不孕症。PCOS的治疗一般治疗通过控制饮食、加强运动控制体重。药物治疗根据患者年龄、有无肥胖、有无高雄激素血症和生育要求，采取不同的药物治疗方案。青春期：治疗原则为调整月经周期、降低高雄激素血症和减轻体重。1. 调经药物：有高雄激素血症的PCOS患者，首选达英－35，21天为1疗程，连续3个疗程。短效避孕药(OCP)妈富隆，1片，每日1次，连续21天，连续3个疗程。达英－35和妈富隆可作为促排卵的前期用药。无高雄激素血症的，可应用克龄蒙治疗。3个疗程。2. 促排卵药物在使用调经药物后，可使用促排卵药物，如克罗米酚(CC)和来曲唑(LE)治疗。促排卵药物来曲唑和CC的对照CC是一种非甾体激素，通过竞争性地与下丘脑的雌激素受体结合，解除雌激素对下丘脑的负反馈作用，下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）的释放频率增加，作用垂体释放FSH和LH，诱发排卵。排卵多在停药后的5～15天，一般在7天左右。具体用药方法：月经的第3～5天开始，每日服用CC50～150mg(1~3片)，连续5天。最大剂量每日不超过200mg，用药期间防止卵巢过度刺激症的发生。用药期间应做基础体温测定，如能应用B超监测卵泡发育更好，当卵泡发育到直径为18～20mm时，肌注绒毛膜促性腺激素（hCG）5000~10000u.,诱导排卵。约63％的患者应用CC有排卵，20～25％无反应，累计妊娠率约30％，周期妊娠率为10％。强地松的应用：血中雄激素水平较高的患者，月经第二天开始，服用强地松每日5mg，连续服用30～60天，效果良好。小剂量雌激素的应用：为了克服CC造成宫颈粘液变稠，不利精子穿透的缺点，可于排卵前3～4天开始应用小剂量的雌激素7天，如补佳乐1片，连续一周。来曲唑为芳香化酶抑止剂，无拮抗雌激素的作用，对子宫内膜厚度和宫颈粘液无明显影响，排卵率和妊娠率教CC高。多胎妊娠和卵巢过度刺激发生率较使用CC者为低。CC和来曲唑促排卵失败病人，可应用促性腺激素类药物，如hMG或纯化的FSH.。PCOS患者对促性腺激素的刺激高度敏感，使用hMG或纯化的FSH促排卵可能导致多胎妊娠和卵巢过度刺激综合症的发生。3. 胰岛素增敏剂二甲双胍、罗格列酮、匹格列酮的比较PCOS患者多有胰岛素抵抗(IR)和代偿性高胰岛素血症，引起雄激素过多而导致排卵障碍。二甲双呱(Met)和罗格列酮能通过改善胰岛素抵抗和高雄激素血症，控制体重，产生促排卵协同作用。40%PCOS患者伴有肥胖，需联合应用胰岛素增敏剂促排卵治疗。腹腔镜手术治疗——卵巢打孔术1.对于药物治疗无效的病人，建议行腹腔镜手术。镜下可进行输卵管通水试验和盆腔观察，对于多囊卵巢进行镜下的打孔术。每侧卵巢穿刺10～15个多囊部位，深度约3～5mm。术后排卵率约90％，妊娠率约50％。手术治疗的优点为不增加多胎妊娠率，无卵巢过度刺激综合症的发生和自然流产率低。应用单一治疗可引起多个周期排卵。机制：手术破坏了卵巢间质而使血中雄激素水平下降，LH、FSH等恢复正常,雄激素水平的下降解除了卵巢颗粒细胞的抑止作用，卵泡能够正常发育。2.腹腔镜下多囊卵巢打孔术术后有发生粘连和罕见的卵巢早衰的可能。 胰岛素抵抗(insulin resistance , IR) 是指机体组织或靶细胞对胰岛素作用缺乏正常反应, 其敏感性或(和) 反应性降低的一种病理状态, 常伴有高胰岛素血症(HI) 、糖耐量减退或糖代谢异常、高血压、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低的血脂紊乱等表现。由此引起的代偿性高胰岛素血症与人群中2 型糖尿病、肥胖、高血压和冠心病等疾病的高发生率密切相关 。1988 年eaven 将IR 及与之相关的高胰岛素血症、糖耐量异常、高三酰甘油血症和高血压统称为“X 综合征”。1991 年DeFronzo将之命名为“胰岛素抵抗综合征”。

人流或者药流的前提一定是宫内孕如果月经规律的话，一般在停经40天左右即可通过腹部B超确定宫腔内是否有孕囊。如果不能确定宫内妊娠，则一定要在医生的指导下严密监测血hcg和B超。人流是怎么回事？人流，即人工流产，适合10周内的宫内妊娠。随着麻醉技术的成熟与广泛应用，现在大家都将人流默认为无痛人流，因为现在几乎看不到有人愿意做普通的人流了。具体流程：静脉全身麻醉后，不到一分钟，你就会睡过去。医生消毒铺巾后，开始操作。医生将一支带有负压的吸引器伸入宫腔内，通过负压将宫腔内的孕囊吸出。大概5分钟左右，操作结束，随后，病人清醒，医生漂洗吸出物，看到绒毛，确定无误，结束。药流是怎么回事呢?药流，药物流产，通过口服米非司酮+米索前列腺醇两种药物来将宫腔内的孕囊杀死、排出。适合停经49天之内的宫内妊娠，超过49天的，可以行药流加清宫。米非司酮，6片，分三天吃，主要是抗孕激素，将孕囊杀死。随后的第三天，再口服米索3片，主要是软化宫颈和产生宫缩，将孕囊从宫腔挤出来，这个过程，大部分都会在3-4小时顺利排出。

问题来源：rolor http://www.dxy.cn/bbs/thread/6639449#6639449我的答复：以下几点本人的意见相同：1 手术中损伤输尿管下端之后，立即行输尿管吻合并且植入双J管的处理，是正确的，但是不应该术后第二天就拔出导尿管，这给术后漏尿和输尿管阴道瘘的发生埋下隐患。2 现在不能拔出双J管，应该继续留置引流。3 继续留置导尿，达半个月以上，观察阴道漏尿量是否减少。4 术后三个月左右，若尿瘘未愈，可行瘘修补手术。补充以下几点：1 目前积极抗感染，防止瘘道数量增加和范围扩大。2 适当增加营养，纠正贫血和低蛋白血症，对于瘘口的收缩，局限和愈合都有帮助。3 由于肾功能尚好，可以行动态IVP检查，观察输尿管下端漏尿情况。若观察不清楚，可同时结合经导尿管逆行膀胱动态造影检查（将膀胱完全充盈后观察造影液有无返流至输尿管下段，及其漏液情况）。以上若能够在X线电视观察下会更好。结合侧位和斜位片，判断瘘口的部位，大小，数目等，有无合并膀胱阴道瘘（虽然美蓝实验为阴性，但是可能实验时膀胱不够充盈），有无局部尿性囊肿或感染后包块（脓肿）形成等。若存在较大的尿性囊肿或者脓肿，药物治疗效果可能不好，必要时还是要开放手术引流。由于术野粘连，水肿较严重，若损伤处的下段输尿管不能很好的解剖分离的话，直接行损伤处以上的输尿管与膀胱顶壁植入吻合，或与膀胱管状瓣吻合，给予尿流短路。同时损伤处清除尿液或脓液，和坏死组织，低位引流。假如手术短路成功，阴道内将不再有尿液流出，以后的瘘道会自然闭锁和机化，相当于愈合，不需要再做二次手术了。4 在以上造影的时候，结合腹部平片，观察双J管的位置是否良好，有无因为手术中未放好，导致膀胱端太短以至于上缩至损伤处以上？或者膀胱端上缩伸入瘘口内而不是在膀胱内？这些都是导致术后漏尿和发生瘘的原因。假如存在这种情况，则必须调整双J管的位置，否则漏尿难愈。有条件的可以使用输尿管镜，小心进镜，将双J管的下端沿着输尿管正路牵扯到膀胱内，或者干脆换一根双J管。术后继续保留导尿。5 保留导尿的目的，也是为了通畅引流，防止膀胱充盈后，膀胱内的尿液返流到瘘道内，或者由于膀胱内压升高导致输尿管内压升高，导致瘘口处漏尿量多。另外，保留导尿的目的，也是为了促进瘘口回缩，瘘口直径尽量减小，瘘口的数量减少，为以后的瘘修复术降低手术困难和增加成功率。6 导管留置时间问题。对于原来术中修复输尿管下段之后，术后导尿管一般需要留置7－10天，在输尿管吻合处稳定愈合后才能拔出导尿管，而不是术后第二天就拔。双J管不论是否换管，留置时间应该稍长一些，可以再留置1个月。但是假如一直都有较多的漏尿，或者1个月拔掉双J管后漏尿量又比原来显著增加的话，双J管可以继续留置到术后三月左右，一直到二次手术瘘修补术时。目前的导尿管留置时间可根据阴道内尿液流出量来判断。由于 “现在术后一月，患者仍有大量尿液自阴道残端流出”，漏尿量仍然很多，导尿管估计要留置半月左右，待到漏尿量很少或者基本消失后再拔管。但是拔管后还是要观察数天，假如漏尿再次出现，导尿管还是要再次留置的。7 由于患侧肾脏无积水，输尿管也不扩张，提示漏尿处并无明显梗阻，要么是瘘口较大，要么是瘘口是多个，要么是上述双J管膀胱端直接滑入输尿管损伤处以外并进入瘘口内导致大量患侧的尿液被直接引流进入瘘口内，由阴道流出。这与病例中所述的大量漏尿是符合的。8 目前仅为术后一个月，瘘口依然大量出尿，尿性感染存在，水肿未消，瘘口的界限未明，瘘的管道也没有形成，数量也不明确，确实不适合瘘修补术。前面的几位医师的意见都是有道理的。术后三个月瘘修补时，假如因为瘘道多或者瘘口大，不好修补或者修补后容易复发的话，还是需要考虑输尿管膀胱再植术的可能性。9 假如经留置导尿管和保留双J管之后还是不能减少阴道漏尿的情况，或者造影等检查仍然不能明了局部的病情，或者没有输尿管镜的技术设备或者手术换管不成功，或者患者大量漏尿导致日常生活起居困难不能忍受三个月，或者患者因为并发症医疗投诉，也可以考虑现在做手术。手术的方法就不是瘘口修复和输尿管再吻合了，而是患处探查，引流，和直接输尿管膀胱再植术。

胎儿脉络丛囊肿的产前超声诊断（转载）脉络丛囊肿(choroids plexus cyst，CPC)是脉络丛内出现的充满脑脊液的假性囊肿，是指于孕龄在14～24周胎儿发育中的侧脑室脉络丛超声检查发现的、散在的、直径≥2．0mm 的小囊肿。90％ 以上CPC在妊娠26周以后消失，仅少数呈进行性增大。CPC是胎儿染色体异常的超声标记之一，既是发现CPC的意义所在。孕14～26周孕妇中共检出CPC胎儿10例．孕妇年龄20~38岁，其中7例为初产妇，3例为经产妇，均为28岁上孕妇，平均年龄为(32．8±2．5)岁。1．2 研究方法 采用仪器为百胜AU5，探头频率为3．5MHz，受检者取平卧位，经腹多切面扫查胎儿颅脑结构，清晰显示脉络丛后，仔细观察脉络丛内有无回声。测量其大小，并双侧比较，然后按常规检查胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长的测定及脊柱、心脏、胃、肾、膀胱等的解剖评测，排除其他异常。1．3 诊断标准 以Turner【1 等建议妊娠22周之前无回声区直径≥2．5 mm．22周之后直径≥2．0 mm作为诊断标准。2 结果本组10例CPC中为3例为双侧囊肿，7例为单侧囊肿，其中1例为一侧有两个囊肿，直径约3～15mm。表现为侧脑室内边界清晰的无回声区，囊壁薄，边缘光滑整齐，多呈圆形。孕26周后复查，囊肿全部消失，其中9例孕足月胎儿出生后检查，全部发育正常。l例为高龄孕妇，34岁，胎儿CPC为双侧囊肿，其中最大径为15 mm，为18一三体。3 讨论脉络丛位于侧脑室，第三和第四脑室，是产生脑脊液的场所，声像图显示的脉络丛主要是位于侧脑室的脉络丛。妊娠16～24周是检查胎儿有无CPC的最佳时期，妊娠26～28周左右95 以上的CPC“消失”，不再能被超声观察到。如果26周后还不消退，而且是双侧的，应结合其他临床资料进一步行羊膜腔穿刺羊水细胞培养或脐带穿刺取脐血培养，以除外18一三体、21一三体等染色体异常。产前超声诊断报道的胎儿CPC 发生率约0．5 ～2．9 【2]，但据报道约30 ～50 的18一三体胎儿产前可检出脉络丛囊肿l_3]。并且是18一三体胎儿在妊娠24周前的最常见表现。CPC本身不会造成胎儿发育异常，包括智力障碍、脑瘫和发育迟缓等；CPC与染色体异常的关联性是发现CPC的意义所在。因此，超声检查发现CPC后，首先应进行详细、全面的超声检查，仔细查找胎儿除了CPC以外有无其他异常表现，并建议孕妇过3～4周后复查超声，可以观察CPC的变化以及是否出现了其他异常情况，尤其是高龄孕妇、CPC为双侧或多发的。总之，胎儿CPC作为产前超声诊断中的超声标记之一，提示胎儿染色体异常的风险性有所增加。临床应根据胎儿有无其他超声异常、孕妇年龄和血清学筛查结果考虑是否对CPC胎儿进行核型检查【4]。参考文 献[1] Turner SR，Samei E，Hertzberg BS，et a1．Sonography of fetalchoroids plexus cysts：detection depends on cyst size and gesta—tional age[J]．J Ultrasound Med，2003，22：1 219—1 227[23 Sahinoglu Z，Uludogan M，Sayar C，et a1．Second trimester eho—roids plexus cysts and t risomy 18[J]．Int J Gynecol Obstet，2004．85：24— 29[3] 李胜利．胎儿畸形产前超声诊断学[M]．北京：人民军医出版社，2004：565[4] 刘真真，姜玉新．胎儿脉络丛囊肿的超声诊断与临床意义[J]．中华超声影像学杂志，2005，14(1O)：787—789定的肌力．放止摆放体位时因麻醉后肌肉松驰，头颈部失去支撑而发生过度偏转加重脊髓的损伤。3．3 颈部组织神经支配丰富，单纯颈丛阻滞麻醉止痛作用不完善 术中病人多数诉说疼痛，一部分病人需要辅助氯胺酮，一旦造成呼吸抑制，紧急气管插管很难取得成功，俯卧位手术时尤其困难。颈椎手术采用传统的颈丛或局部麻醉是为了术中患者始终保持清醒状态，便于医患配合，询问患者感觉，随时活动四肢，观察脊髓损伤情况 ]。随着手术方式的日臻成熟，已不需要常规做术中唤醒试验或SEP试验。因而颈丛麻醉不应为首选。总之清醒慢诱导经鼻气管插管全麻用于颈椎手术，安全、方便即使在基层医院也能开展此手术。参考 文献[1] 郭世柏，胥少汀．脊髓损伤基础与临床[M]．北京；人民卫生出版社，1993：204—212[2] 张佐论，刘立成，周东生．脊柱外科手术及并发症学[M]．济南：山东科学技术出版社，2002：75维普资讯 http://www.cqvip.com

我国全面实施一对夫妇可生育两个孩子的政策。按目前15%的不孕率计算，约有90万的夫妇需要借助医学辅助治疗来达成心愿，但最佳的生育年龄已过，我们应该做什么？我们能够做什么？这是医疗工作者需要思考的问题，也是大家需要认知的问题。生育是从卵巢上的卵子开始的，卵巢的功能决定你能不能生！卵巢两种主要功能：1.为产生卵子并排卵，体现其生殖功能。2.为合成并分泌性激素。女性30岁以后，卵巢功能开始衰退，性激素正常周期被打乱，会造成月经失调。周期不准，超前，落后，无定期，经量过多、过少，色泽紫黑或淡红，经血浓稠或稀薄等，月经不调是卵巢功能衰退最早的表征。35岁以后的女性，步入了卵巢功能衰退期，有数据显示，大于40岁的女性即使接受试管婴儿治疗，怀孕的几率在10%左右，而且每增加1岁，成功率就更低一些。超过45岁，成功率就十分微小了，接近于0。如果无明显原因你的月经量稀少、月经周期紊乱、偶有午后低热症状，需及时与妇科医生交流。通过抽血检查内分泌激素（FSH、LH，E2、AMH）来评估卵巢的功能，通过阴道B超（子宫形态、内膜厚度、卵巢大小、基础的卵泡数）预测卵巢的储备。【经期B超】轻松数清楚卵巢上的窦卵泡许多患者不明白为什么非要在来月经时做B超，她们觉得不方便，也会担心引起感染，然而只有在经期做B超才能更准确地反应卵巢的基础状态。因为经期卵巢中还没有优势卵泡发育，B超能够看清楚基础窦卵泡的数量，而它正是反映卵巢功能的指标。【经期性激素检查】FSH数据越大，卵巢越衰老来月经的第2-3天也是性激素最基础和最稳定的时候。一般情况下，基础FSH的数值高于10IU/L，说明卵巢功能开始下降；如果基础FSH数值大于20IU/L，则怀孕机会显著下降；如果基础FSH数值大于25IU/L，几乎已经没有怀孕可能，此时患者还可能已经合并有潮热、心悸、失眠、腿抽筋等症状，需要使用药物治疗，不宜再进行助孕治疗。当然，FSH的数据在10以内也并不是越低越好，还需要结合B超、AMH等检查结果进行判断，才能更好地判断卵巢的基础状态到底好不好。卵巢衰老，我们该怎么办？【营养调理原则】1. 调节饮食、控制体重、戒烟戒酒，保持营养均衡，避免食用生冷及辛辣的食物, 小心减肥、贪吃及肥胖会打乱排卵规律，过胖过瘦都影响生育。2. 适当的运动，适当的体育锻炼可以帮助女性提高身体素质，确保卵子的质量。例如，在计划怀孕前的3个月，进行适宜与合理的运动，如慢跑，游泳等。3. 调整情绪：据研究，压力持续存在或经常发生时，会导致内分泌紊乱，影响卵巢排卵功能。因此适量减压，舒缓紧张情绪可有效保证你的好“孕”。4. 避免经期性生活，经期性生活可刺激机体产生抗精子抗体，引发盆腔感染，子宫内膜异位等，减低卵子活力。5. 改善日常生活环境，汽车尾气，工业排放，辐射等物质都会导致女性卵子发生染色体变异，影响生育。6. 叶酸，每日应摄取400至600微毫克，孕前3个月吃叶酸片补充有助宝宝预防先天性的缺陷, 食物来源包括深绿色蔬菜、营养谷麦片及干豆类，可选叶酸片补充。7. 摄取足够的钙质,每日建议摄取量1,000毫克（相等约3杯牛奶或5块豆腐的份量），饮食上要注意钙的补充，如多喝牛奶、骨头汤、虾皮汤，多吃海带、动物肝脏、蛋干豆、深绿色蔬菜及果仁类等。缺钙女性，则需每天1,300毫克;8. 铁质,每日建议摄取量18毫克。铁质可帮制造红血球，以供应胎儿和胎盘的成长。若铁质不足，可令你或将来出生的宝宝患贫血。主要食物来源包括瘦肉、深绿色蔬菜、蛋黄、黄豆及干豆类、果仁、加铁质的早餐粟米片和全谷类等。与含丰富维他命C的生果一起进食，更令铁质容易吸收。建议孕妇们饭后吃一个橙，加强餐中铁质的吸收。9. 补充优质蛋白质,每日建议摄取量50克（相等2杯牛奶的份量）。温馨提示：1.少食多餐，饮食清淡，缩短进食间隔。多采用蒸、煮、炖、拌等烹调方法，避免食用过于油腻和辛辣食物如炸丸子、大量辣椒等。2.避免咖啡、浓茶、酒精、可乐、碳酸饮料以及主动或被动吸烟。3.避免进食含盐高的食物，少吃含防腐剂、人工色素、鸡精的速食面、加工食品等。4.避免生冷食物、注意劳逸结合、避免劳累。【提高受孕几率的食物】1. 动物血：猪，鸭，鸡，鹅等动物血液中的血红蛋白被胃液分解后，可与侵入人体的烟尘和重金属发生反应，提高淋巴细胞的吞噬功能，还有补血作用2. 鲜蔬和水果：它们所含的生物活性物质能阻断亚硝胺对机体的危害，还能改变血液的酸碱度，有利于防病排毒。多吃平性和温性水果，还可排毒。3. 海藻类：海带，紫菜等所含的胶质能促使体内的放射性物质随大便排出体外，故可减少放射性疾病的发生4. 韭菜：韭菜富含挥发油，纤维素等成分，纤维素可助吸烟饮酒者排出毒物。5. 豆类：豆类食物含多种维生素，能清除体内致畸物质，促进性激素生成，可以多吃黑豆，豆浆等。6. 补内膜方法：药补：⑴补佳乐（雌激素，但会抑制卵泡发育）⑵每天一颗维生素E，可以助孕⑶大豆异黄酮⑷阿司匹林（遵医嘱）食补：黑豆、榴莲、西柚、鹿胎膏、紫河车、雪蛤，蛋白粉、燕窝、阿胶、黑木耳，蜂皇浆都可选择。

春玲医生 2017年10月31日 妇科主任医师 中国医促会妇产分会主任委员 图片来源：网络搜素 卵巢早衰（POF）是指女性40岁之前出现闭经，FSH水平升高>40U/L，雌激素水平降低等内分泌异常及绝经症状；卵巢功能过早、完全衰竭，包括三阶段：隐匿期、生化异常期和临床异常期。近年来将关注卵巢早衰（POF）前置到关注早发性卵巢功能不全（POI）。2016年将FSH的诊断阈值（40U/L）降为25U/L，旨在早期发现卵巢功能不全的女性，以达到早期诊断、早期治疗的目的。 1.早发性卵巢功能不全（POI）：指女性在40岁之前卵巢活动衰退的临床综合征，以月经紊乱（如停经或稀发月经）伴有高促性腺激素和低雌激素为特征。停经或月经稀发4个月，间隔>4周连续两次FSH>25U/L或FSH>40U/L。 2.卵巢早衰（POF）：“提前绝经，指40岁之前达到卵巢功能衰竭。闭经时间≥4～6个月，两次间隔4周以上FSH>40U/L，伴有雌激素降低及绝经症状。 3.卵巢储备功能下降（DOR）：常指双侧卵巢的窦卵泡数1年）局部应用的全身安全性。长期单独应用者应监测子宫内膜的情况。 （三）POI患者的青春期诱导 当POI发生在青春期之前时（如特纳综合征），患者将自始至终没有内源性雌激素的产生，从童年、青春期直至成年期，持续治疗是必须的。如能早期发现，原发性闭经进行雌激素补充治疗以诱导青春期是重要的。因大剂量雌激素可加速骨骼成熟，当骨龄片显示身高尚有增长空间时，应结合患者的意愿，从小剂量开始进行雌激素补充。同时，应与儿科医师合作，必要时给予生长激素治疗，以改善患者的终身高[12-13]。当患者无第二性征发育时，建议从12～13岁开始补充雌激素[2,14]。一般认为，起始剂量可为成人剂量的1/4～1/8，模拟正常青春期发育过程，可单用雌激素，同时可联合使用生长激素，促进身高增长，如17β-雌二醇，经皮给药6.25 μg/d，或者口服微粉化雌二醇0.25 mg/d；根据骨龄和身高的变化，在2至4年内逐渐增加雌激素用量，直至15或16岁开始雌孕激素序贯治疗以诱导月经。结合雌激素制剂和口服避孕药因其部分成分不在人体内天然存在，不适合儿童使用。治疗期间应监测骨龄和身高的变化，对于骨骺一直未愈合的患者，在达到理想身高后，应增加雌激素剂量，防止身高过高。 （四）POI患者的生育问题 POI患者并非一定不能生育，尤其是在POI诊断后的早期，约5%的POI患者可能自然妊娠，但大多数希望妊娠的患者需寻求辅助生殖治疗。随着生殖内分泌学科的发展，促排卵技术广泛应用，许多临床医师尝试采用各种促排卵方案诱发POI患者排卵，但尚无确切的证据表明其效果[15]。在HRT的基础上进行赠卵体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是POI的适应证，妊娠成功率与常规IVF-ET者近似。对于年轻恶性肿瘤患者，可考虑在进行放疗、化疗前冷冻卵母细胞、卵巢组织或胚胎以保存其生育能力。有POI家族史的女性在目前还没有可靠的检查能预测卵巢功能的状况下，也可考虑冷冻卵母细胞或胚胎以解决今后的生育问题。应告知POI患者自然受孕的概率较小，但POI患者无生育要求时仍需避孕。 （五）其他治疗 部分POI患者由于各种肿瘤而进行的治疗，可导致卵巢功能衰竭，对于不愿意接受HRT或存在HRT禁忌证的女性，可选择其他非激素制剂来治疗绝经相关症状。 1. 植物类药物：主要包括黑升麻异丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。国内外研究表明，此类药物对于绝经相关症状的缓解安全有效。常用方法为每日2次，每次1片。 2. 中医药：目前，临床应用较多的中成药，在缓解绝经相关症状方面有一定的效果[16]。其他的中医治疗还包括按摩理疗、药膳、针灸及耳穴贴压等，也可能起到辅助治疗的作用。 3. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂、可乐定、加巴喷丁等辅助和替代药物：现有的资料表明，这些治疗对缓解绝经相关症状有一定的效果，但其效果和副作用与HRT不同，现阶段尚不能作为HRT的替代方案。因此，对于长期使用上述治疗的安全性和疗效有待进一步研究。 4.治疗骨质疏松的药物：包括双膦酸盐类阿伦膦酸钠、依替膦酸二钠（其他名称：羟乙二膦酸钠）和利塞膦酸钠，以及选择性ER调节剂。雷洛昔芬和甲状旁腺激素肽均能减少患有骨质疏松妇女椎体骨折的风险。

在葡萄胎中，多数胎盘绒毛组织全部变为葡萄胎组织，滋养细胞增生活跃，无胎儿、脐带或羊膜囊成分存在，这一类型的葡萄胎称为完全性葡萄胎，也就是平常大家常说的葡萄胎。然而有少数病例，胎盘绒毛只有部分发生水肿变性，滋养细胞增生不活跃，并可见胎儿、脐带或羊膜囊成分，这一类型的葡萄胎即称部分性葡萄胎。部分性葡萄胎也常表现出与完全性葡萄胎同样的临床表现。如停经，不规则阴道出血，以及腹痛、妊娠呕吐等。但子宫增大多与实际停经月份基本相符。部分性葡萄胎多在清宫后才得以病理诊断，术前与完全性葡萄胎不容易鉴别。以前的观点认为部分性葡萄胎的恶变机率明显低于完全性葡萄胎，为2%～5%。但近年来的研究发现两种类型葡萄胎的恶变率基本没有差别，因此无论是完全性还是部分性葡萄胎，在清宫术后均应严密随诊血绒毛膜促性腺激素的水平，一旦恶变，应予积极化疗。

医学科普什么是葡萄胎？早在公元前就有妇女产子六百的纪录，当时称之为“奇胎”或“水泡状胎块”。后来人们知道这种所谓的怪胎是因为妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，看上去像一串串葡萄，所以得名葡萄胎。葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，病变特点是完全局限于子宫，水泡状组织不侵入肌壁，也不出现其他器官的转移，因此又称良性葡萄胎。分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型，完全性葡萄胎更常见。为什么妊娠会发生葡萄胎呢？葡萄胎发生于生育年龄妇女，其发生的确切原因尚不清楚，但以下因素与葡萄胎的发生有关：①种族因素：葡萄胎多见于亚洲各国，尤其是东南亚国家，而欧美国家相对少见，有人认为可能与种族有关。我国流行病学调查发现，每1290次妊娠发生一次葡萄胎，壮族和蒙古族葡萄胎的发生率高于汉族。②营养因素：根据葡萄胎的地理分布，多发生于食米国家，有人认为可能与居民的饮食习惯有关。研究表明，如果食物烹调不当，丢失大量的蛋白质和维生素A，以及食物中前体胡萝卜素和动物脂肪缺乏都容易导致葡萄胎的发生率增加。③感染因素：认为葡萄胎的发生与感染有关。有人曾在葡萄胎组织中分离出一种“亲病毒基因”，但其与葡萄胎是否有因果关系尚不十分清楚。④高龄或年龄太低：母亲年龄大于35岁之后，妊娠后葡萄胎的发生率将成倍增加，大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。相反，小于20岁妇女的葡萄胎发生率也明显升高。⑤前次妊娠是葡萄胎，此次再患葡萄胎的几率也明显升高。⑥遗传因素：正常妊娠细胞遗传学检查均为46条染色体（即二倍体），其中23条来自父亲，23条来自母亲。而葡萄胎细胞遗传学检查结果却发现：完全性葡萄胎虽然大部分为46条染色体，但均来自父亲，无母源成分；部分性葡萄胎则均发现为69条染色体，其中46条来自父亲，23条来源于母亲，即过多的父源成分促使胎盘绒毛的异常增生而导致葡萄胎的发生。葡萄胎有哪些表现呢？葡萄胎也是一种妊娠，同样有停经和早孕反应，当出现以下情况时应警惕葡萄胎。①停经后阴道流血：是最常见的症状。常在停经8～12周开始出现不规则阴道流血，量多少不定，当葡萄胎组织自行排出前将发生大出血，严重时可危及生命。②子宫异常增大：由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血，常使子宫迅速增大，子宫大于正常妊娠相应停经月份。③下腹痛：因葡萄胎快速增长，子宫迅速扩张所致，为阵发性下腹痛，一般不剧烈，可忍受。但偶尔也有发生急性下腹疼痛的，多见于卵巢黄素化囊肿蒂扭转时。④妊娠呕吐：由于滋养细胞过度增生产生大量的人绒毛膜促性腺激素（HCG），使得葡萄胎患者的呕吐较正常妊娠出现早，症状重，且持续时间长。⑤妊娠高血压综合征表现：少数病人可在妊娠24周前出现高血压、水肿和蛋白尿，严重者发生抽搐、昏迷和心力衰竭。⑥卵巢黄素化囊肿：由于葡萄胎患者产生大量的HCG，刺激卵巢发生多房性囊肿改变。这种囊肿多在葡萄胎排出后1～3个月自然消失，有时需要6个月，消失后对卵巢功能无影响。⑥甲状腺功能亢进症状：少数患者出现轻度的甲状腺功能亢进表现，如心动过速、皮肤潮湿和震颤。因而，一旦停经后出现上述症状应及时就医，并进行人绒毛膜促性腺激素测定和B超检查，即可确诊。确诊葡萄胎后如何治疗？①及时清宫：葡萄胎确诊后要立即清除宫腔内容物，一般选用吸宫术。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于12周可于一周后行第二次刮宫。卵巢黄素化囊肿在葡萄胎清宫后会自行消失，一般不需要处理。绝大多数葡萄胎在清宫后可以治愈，不需要化疗。②预防性化疗：对于存在以下高危因素时，应考虑行单一药物预防性化疗：年龄大于40岁；血HCG水平大于1000000国际单位/升；子宫体积明显大于停经月份；卵巢黄素化囊肿大于6厘米；病理以小葡萄状水泡为主（直径小于0.4厘米）；重复性葡萄胎。③子宫切除术：对于年龄大于40岁，无生育要求，有高危因素者可行全子宫切除，但双侧卵巢应保留。葡萄胎为良性病变，为什么治疗后还要随访？葡萄胎虽是一种良性疾病，但与一般的早孕流产不同，并不是清宫后就没有问题了。作为一种异常妊娠，绝大多数葡萄胎可以通过清宫得到治愈，但仍有20%或更多的病人可进一步发展为恶性葡萄胎或绒癌，即滋养细胞肿瘤，可以威胁患者的生命。所以对所有葡萄胎病人均应进行严密监测，一旦发现异常，则应立即化疗。随诊内容包括：血HCG测定、妇科检查、定期复查B超、X线胸片或CT检查。还应注意月经恢复情况，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状。随诊期间严格避孕，即避孕两年，首选避孕套，避免用宫内节育器。哪些表现提示可能发生恶变？当随访中发现阴道流血、咯血、腹痛、剧烈头痛等症状；葡萄胎清宫术后2个月血HCG水平持续不降，或降低后再度升高；B超检查发现异常回声特别是子宫肌层有异常回声即可确诊为葡萄胎恶变。发现葡萄胎恶变后应及时予以化疗。一般无生命危险。会重复出现葡萄胎吗？一般认为，一次葡萄胎后，重复葡萄胎的风险为1%，而两次葡萄胎后，再次出现葡萄胎的风险可达20%。有研究表明，重复性葡萄胎的恶变机会将增加3～4倍，因此，重复性葡萄胎清宫后应立即进行预防性化疗，以防止其恶变的发生。虽然葡萄胎患者治愈后发生重复性葡萄胎的机会大于正常人，但绝大多数均可获得正常婴儿，因此，再次妊娠时也不必要过分的担心。葡萄胎患者生活中应注意什么？葡萄胎患者应进食高蛋白质、高维生素、易消化的食物，适当活动，保证睡眠充足。刮宫术后要禁止性生活一个月，保持外阴清洁，以防感染。定期随诊，并严格避孕两年。