济南市第四人民医院胸外科科普号

1.禁食禁水胃镜检查前8小时应该禁止进食及饮水，以保证检查时你的胃是空的。2.药物服用胃镜检查前你需要告诉医生所有你吃的药物以及保健品。如果你正在服用血液稀释剂，医生会建议你在胃镜检查前数天停用，因为血液稀释剂会增加胃镜检查时出血的风险；如果你患有慢性病如糖尿病、心脏病、高血压等，医生会具体指导你在胃镜检查前后的药物应用。3.镇静剂的使用大多数人做胃镜时需要镇静剂让他们放松下来，并且能在检查的时候感觉更舒服。使用镇静剂后，你或许感觉精神上是清醒的，但你的记忆力、反应时间以及判断力是会受到影响的。镇静剂的效果预计在24小时内逐渐消失，之后可以恢复正常活动。

肋骨软骨炎（costal chondritis），又称泰齐病（Tietze disease），分为非特异性肋软骨炎和感染性肋软骨炎，临床中最常见的是非特异性肋软骨炎，可占到门诊量的95%以上，是由于肋骨的病变引起的以局部疼痛为主的一种常见病，为肋软骨与胸骨交界处不明原因发生的非化脓性肋软骨炎性病变，表现为局限性疼痛伴肿胀的自限性疾病。多发于25～35岁成年人，女性居多。 一、病因 非特异性肋软骨炎病因未完全明确，可能的原因如下：（1）病毒感染，许多病例报道患病前有病毒性上呼吸道感染病史。（2）胸肋关节韧带慢性劳损。（3）免疫或内分泌异常引起肋软骨营养障碍。（4）其他原因，可能与结核病、全身营养不良、急性细菌性上呼吸道感染、类风湿性关节炎、胸肋关节半脱位、以及胸部撞击伤、剧烈咳嗽等损伤有关。感染性肋软骨炎一般经血运途径而感染，其致病菌常为结核杆菌、伤寒杆菌或副伤寒杆菌，胸部外科手术后感染引起的软骨炎较为多见，其致病菌主要为化脓性细菌和真菌。 二、症状、体征 1.症状 一般好发于一侧的第2、3、4肋骨骨部，双侧罕见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、胀痛、胸重闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。由于病灶在乳房内上方，同侧的乳房也有牵涉性疼痛，女性患者误以为乳房疼痛而就诊。 2.体征 局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部皮肤无异常表现，患者可有低热，胸部X线检查无明显异常。 三.预防 1.由于本病的发生可能与上呼吸道感染有关。因此，作好预防首先要避免上感。经常开窗通气，使室内空气新鲜。少去公共场所，多参加体育活动，增强自身的抵抗力。必要时注射流感疲苗。 2.日常注意保暖，防止受寒身体出汗时不宜立即脱衣，以免着凉。衣着松软、干燥。避免潮湿。注意劳逸结合，切勿过于劳累。 3.劳动操作时，提高防护意识，搬括重物姿势要正确，不要用力过猛，提防胸肋软骨、韧带的损伤。 4.多吃蔬菜、水果，多食增强免疫作用的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类等，忌食辣椒等辛辣刺激的食物及含大量动物脂肪的食品，戒烟，不喝烈性酒。 四、治疗 非特异性肋软骨炎常用的治疗方法如下： 受累肋软骨上下缘及软骨表面行局部注射治疗。 肋间神经阻滞。 局部物理治疗，如激光、红外线、超声波、磁疗等。 口服非甾体抗炎药。 急性期有病毒感染者可行抗病毒治疗。 适当休息。

生活中可见有的患者因误食强酸、强碱的刺激性食物导致食管烧伤，后期出现食管狭窄，吞咽困难，生活质量明显下降，我院自10余年前开展食管狭窄的内镜微创治疗，效果良好，欢迎来电咨询。同时对食管癌手术后出现的吻合口狭窄亦有良好疗效。

胃镜检查前胃镜检查之前，您会被要求平躺在检查床上，医生会在您的身体上安装监测仪，监测你的呼吸、血压和心率。这时，医生会为您注射镇静药，通过前臂静脉给予的这种药物可在胃镜检查期间帮助您放松。医生还可能在您的口腔中喷洒麻醉剂，这会使您的喉咙发麻，这是在为插入细长的软管（内窥镜）做准备，医生可能会要求您佩戴塑料护齿罩以张大嘴巴。胃镜检查中医生会将内窥镜插入你的嘴中。当胃镜镜头从您的喉咙传下来时，医生可能会要求您吞咽，您可能会感到喉咙有些压力，但通常不应该感到疼痛。尽管您会发出声音，但内窥镜经过您的喉咙后您无法说话。内窥镜不会干扰您的呼吸。当您的医生将内窥镜从食道向下通过时：①胃镜尖端的微型摄像机将图像传输到检查室中的视频监视器，医生看着这台显示器来检查您的上消化道是否异常。如果在您的消化道中发现异常，您的医生可能会记录图像以供以后检查。②轻柔的气压可能会进入食道，从而使消化道膨胀，这允许内窥镜自由移动，而且它可使医生更轻松地检查消化道的褶皱。您可能会因为充气感到压力或饱胀。③医生将通过内窥镜使用特殊的手术工具收集组织样本或取出息肉。当医生完成检查后，内窥镜会通过您的嘴慢慢缩回。内窥镜检查通常需要15到30分钟，具体时间取决于您的情况。胃镜检查后胃镜检查后，您将被带到康复区静坐或躺下。您可能会停留一个小时左右，医护人员会在镇静剂逐渐消失时对您进行监控。

胃镜是一个非常安全的操作，比较少见的风险包括：1.出血如果胃镜检查的同时取了一小块组织进行活检或者进行了其他的治疗，那么胃镜后出血的风险会相应增加，极少数的情况下需要输血治疗。2.感染胃镜通常包括检查消化道内部是否有病变及活检，这时感染的风险低。如果胃镜检查时还进行了其他操作如食管狭窄扩张、息肉切除等，那么感染的风险会相应增加，但通常情况下感染很轻，应用抗生素就可以治愈。如果你胃镜后感染的风险很高，医生会提前预防性应用抗生素。3.消化道撕裂食管以及上消化道其他部位的撕裂可能需要住院治疗，有时候还需要外科手术来修复。发生消化道撕裂这种并发症的风险很低，但是胃镜检查同时进行其他操作如食管扩张等，此时消化道撕裂的风险会增加。4.镇静相关反应为了降低你做胃镜时的不适感，检查前医生通常会为你应用镇静以更好的耐受胃镜，镇静的方法很多，可能会有不良反应，但是很少发生。检查过程中，医生会对你进行严密的检测，以降低镇静的不良反应。为了尽量降低并发症的风险，你最好严格遵从医生关于准备胃镜的相关建议，如禁饮食以及停用某些药物。显示可能存在并发症的症状和体征（胃镜检查后需要注意的相关症状及体征）1.发热；2.胸痛；3.气短；4.出血或者黑便；5.吞咽困难；6.严重或持续腹痛；7.呕吐，尤其是呕吐物中带血或者咖啡样物质。如果有上述情况，请尽快和医生联系或者去急诊科就诊。

恶性胸腔积液的管理，2018美国指南这样建议！2018年10月，美国胸科学会(ATS)、美国胸外科医师学会(STS)以及美国胸部放射学学会(STR)联合发布了恶性胸腔积液(MPE)的管理指南，主要目的是基于近几年的新证据针对恶性胸腔积液患者的管理提供循证指导建议。PICO问题1：对已知原发病因或高度怀疑的MPE，应该在超声引导下行胸腔操作吗？推荐意见：尽管尚无关于MPE的随机对照试验证实超声引导有利于减少气胸、出血等并发症，鉴于超声对人体无害，新指南建议管理MPE所需的胸腔穿刺或胸膜活检等操作在超声引导下进行。当然，该措施并非绝对必要，视医生经验、当地条件以及有无超声设备而定。PICO问题2：无症状的已知病因或高度怀疑的MPE，应该进行胸腔穿刺排液吗？推荐意见：对这部分患者，只要患者无呼吸困难等症状，则无须胸腔穿刺排液。目前尚无证据显示，穿刺排液会使这部分患者获益。除非临床上有其他需要，如收集标本进行临床分期或获得分子标志物表达情况等，才有必要考虑胸腔穿刺。PICO问题3：出现症状的已知病因或高度怀疑的MPE，是否应进行胸腔穿刺大量排液并测量胸膜腔压力？推荐意见：对这部分患者，建议尝试1次胸腔穿刺大量排液(1500ml即可视为大量)，目的有两个：其一是确定大量排液后能否缓解呼吸困难，其二是确定是否存在肺膨胀不全。明确判断有无肺膨胀不全对选择后续干预措施，如化学性胸膜固定术，具有决定性指导意义。测定胸膜腔压力或弹性是判断排液后是否存在肺膨胀不全的最常见手段。如果患者于大量排液后呼吸困难不能缓解，则有必要寻找其他原因，如肺栓塞、心包积液等，此时无需再考虑针对胸膜腔的操作。PICO问题4：出现症状的已知病因或高度怀疑的MPE，无肺膨胀不全，未曾接受过MPE治疗，应该选用埋管引流或胸膜固定术作为一线胸腔干预措施以减轻呼吸困难吗？推荐意见：对于有症状的MPE患者，只要肺脏能够扩张，且事前未接受过胸腔干预操作(不包括诊断性胸腔穿刺)，大量排液能缓解呼吸困难，建议以埋管引流或化学性胸膜固定术作为一线治疗手段以减轻呼吸困难。PICO问题5：有症状的MPE患者接受滑石粉胸膜固定术时，应该经胸腔镜喷洒滑石粉微粒还是注入滑石粉匀浆？推荐意见：此时喷洒滑石粉微粒与注入滑石粉匀浆的疗效等同，可任选其一。在此之前，有研究观察其他硬化剂，如博来霉素、四类霉素、四环素或细菌制剂等的的效果，发现均不及滑石粉。PICO问题6：有症状的MPE患者存在肺膨胀不全、胸膜固定术失败或积液出现分隔，选用埋管引流还是化学性胸膜固定术？推荐意见：这种情况下，建议行埋管引流，化学性胸膜固定术不再有治疗意义。PICO问题7：患者出现埋管引流相关感染(蜂窝织炎、穿刺孔道感染以及胸腔感染)时，应该行单纯的内科治疗还是拔除导管？推荐意见：出现引流管相关感染时，无需拔除导管，一般只需使用抗生素治疗即可。只有当抗感染治疗效果欠佳时，才需拔管。以上内容摘自：施焕中.理性与无奈的选择: 美国2018版恶性胸腔积液管理指南解读.协和医学杂志.2018.9(6):89-91.

概述 上消化道镜（胃镜）是一种利用头端带有微小摄像头的可以弯曲的长的管子来可视化的检查食管、胃、十二指肠的检查方法。胃肠病专家利用上消化道镜来检查患者的食管、胃以及小肠的起始部分（十二指肠），有时候还会同时做一些治疗。 上消化道镜检查的医学术语是食管胃十二指肠镜。患者可以在医院或者部分查体中心做这项检查。为何要做此项检查 上消化道镜（胃镜）主要用于诊断，有时候也会用于治疗上消化道的疾病，包括食管、胃、小肠的起始部分（十二指肠）。 医生会推荐上消化道镜检查用于： *探究症状和体征：上消化道镜（胃镜）可能会帮助医生明确什么原因导致了消化系统的症状和体征，如恶心，呕吐，腹痛，吞咽困难和上消化道出血等。 * 诊断：医生可以使用上消化道镜（胃镜）来获取少量的组织样本（活检）用于进一步检测以明确部分消化系统疾病和状况如贫血，出血，炎症，腹泻和消化系统肿瘤。 *治疗：医生可以通过胃镜内部的管道导入一些特殊的器械用以治疗消化道疾病，如扩张狭窄的食管，切除息肉或者取出异物。 有时候，内镜（胃镜）会与其他检查方法连用，如超声。胃镜的上面可以加上超声探头，这样就可以对你的胃壁或者食管壁及其外面的结构形成特殊的影像。内镜超声还可以帮助医生获取难以到达的器官的影像，如胰腺。新近的胃镜利用高分辨率的镜头来提供更加清晰的影像。 许多胃镜还拥有窄带成像技术，这一技术可以帮助医生识别癌前病变，如巴雷特食管。相关风险： 胃镜是一个非常安全的操作，比较少见的风险包括： *出血：如果胃镜检查的同时取了一小块组织进行活检或者进行了其他的治疗，那么胃镜后出血的风险会相应增加，极少数的情况下需要输血治疗。 *感染：胃镜通常包括检查消化道内部是否有病变及活检，这时感染的风险低。如果胃镜检查时还进行了其他操作如食管狭窄扩张、息肉切除等，那么感染的风险会相应增加，但通常情况下感染很轻，应用抗生素就可以治愈。如果你胃镜后感染的风险很高，医生会提前预防性应用抗生素。 *消化道撕裂：食管以及上消化道其他部位的撕裂可能需要住院治疗，有时候还需要外科手术来修复。发生消化道撕裂这种并发症的风险很低，但是胃镜检查同时进行其他操作如食管扩张等，此时消化道撕裂的风险会增加。 *镇静相关反应：为了降低你做胃镜时的不适感，检查前医生通常会为你应用镇静以更好的耐受胃镜，镇静的方法很多，可能会有不良反应，但是很少发生。检查过程中，医生会对你进行严密的检测以降低镇静的不良反应。 为了尽量降低并发症的风险，你最好严格遵从医生关于准备胃镜的相关建议，如禁饮食以及停用某些药物。 显示可能存在并发症的症状和体征： 胃镜检查后需要注意的相关症状及体征： *发热 *胸痛 *气短 *出血或者黑便 *吞咽困难 *严重或持续腹痛 *呕吐，尤其是呕吐物中带血或者咖啡样物质 如果有上述情况，请尽快和医生联系或者去急诊科就诊。 你应该如何准备 你的医生会告诉你做胃镜应该注意什么。 食物和药物 胃镜检查前8小时应该禁止进食及饮水以保证检查时你的胃是空的。 胃镜检查前你需要告诉医生所有你吃的药物以及保健品。如果你正在服用血液稀释剂，医生会建议你在胃镜检查前数天停用。血液稀释剂会增加胃镜检查时出血的风险。 如果你患有慢性病如糖尿病，心脏病，高血压等，医生会具体指导你在胃镜检查前后的药物应用。 其他注意事项 大多数人做胃镜时需要镇静让他们放松下来并且在检查的时候感觉更舒服。你或许感觉精神上是清醒的，但你的记忆力、反应时间以及判断力是会受到影响的。计划让镇静剂在24小时内逐渐消失。之后，你可以恢复你的正常活动。安排人在手术后送你回家。你可能还需要请一天假。 您将会经历： 胃镜检查前 胃镜检查之前，你会被要求平躺在检查床上。医生在你的身体上安装监测仪，让你的医生监测你的呼吸、血压和心率。这时，医生会为你注射镇静药。通过前臂静脉给予的这种药物可在胃镜检查期间帮助您放松。您的医生还可能在您的口腔中喷洒麻醉剂，这会使您的喉咙发麻，为插入细长的软管（内窥镜）做准备。医生可能会要求您佩戴塑料护齿罩以张大嘴巴。 检查过程中 医生会将内窥镜插入您的嘴中。当胃镜镜头从您的喉咙传下来时，医生可能会要求您吞咽。您可能会感到喉咙有些压力，但通常不应该感到疼痛。 尽管您会发出声音，但内窥镜经过您的喉咙后您无法说话。内窥镜不会干扰您的呼吸。 当您的医生将内窥镜从食道向下通过时： *胃镜尖端的微型摄像机将图像传输到检查室中的视频监视器。医生看着这台显示器来检查您的上消化道是否异常。如果在您的消化道中发现异常，您的医生可能会记录图像以供以后检查。 *轻柔的气压可能会进入食道，从而使消化道膨胀。这允许内窥镜自由移动。而且，它可使医生更轻松地检查消化道的褶皱。您可能会因为充气感到压力或饱胀。 *医生将通过内窥镜通过特殊的手术工具以收集组织样本或取出息肉。医生会通过观看视频监视器以使用工具。 当医生完成检查后，内窥镜会通过您的嘴慢慢缩回。内窥镜检查通常需要15到30分钟，具体取决于您的情况。胃镜之后胃镜检查后，您将被带到康复区静坐或躺下。您可能会停留一个小时左右。医护人员可以在镇静剂逐渐消失时对您进行监控。到家后，胃镜检查后可能会出现一些轻微的不适症状和体征，例如： *胀气 *腹痛痉挛 *咽喉痛 这些迹象和症状将随着时间的推移而改善。如果您担心或不舒服，请致电您的医生。 在胃镜检查后当天的剩余时间里放松一下，不要工作，不要驾车。服用镇静剂后，您可能会感到警觉，但会影响您的反应时间，并影响判断能力。结果您收到胃镜检查结果的时间，将取决于您的病情。例如，如果您的医生进行了内窥镜检查以寻找溃疡，那么您可以在手术后立即了解检查结果。如果医生收集了组织样本（活检），则可能需要等待几天才能从病理实验室获得结果。询问您的医生何时可以拿到胃镜检查的结果。

治疗方式取决于食管痉挛发生的频率及严重程度。如果只是偶尔出现食管痉挛，建议避免摄入诱发食管痉挛的食物。如果食管痉挛导致进食及进水吞咽困难，那么就需要采取以下措施：1.治疗与食管痉挛相关的疾病食管痉挛有时候与一些疾病有关，如烧心、胃食管反流病、焦虑和抑郁等。医生可能会推荐质子泵抑制剂如兰索拉唑来治疗胃食管反流病，或者抗抑郁药如曲唑酮，抗抑郁药还可以减轻食管的疼痛。2.通过药物松弛吞咽肌肉西地那非（伟哥）、保妥适注射剂、钙离子通道阻滞剂如地尔硫卓可以减轻痉挛的程度。3.手术①食管肌层切开术如果药物治疗无效，建议考虑通过手术切断食管下端的肌肉来减轻食管收缩。这种治疗方法的长期疗效并不可知，所以食管痉挛一般情况下不建议手术治疗，但是当其他治疗都无效的情况下还是应当考虑的。②经口内镜下食管肌层切开术医生会将内窥镜经过口腔和喉咙插入食管，并在食管的内表面做一个手术切口，接着像食管肌层切开术一样切断食管下端的肌肉，从而减轻食管收缩。同样，此种治疗方法也只用于药物治疗无效的时候。

概述: 食管痉挛是连接于口与胃之间的肌性管道即食管的令人作痛的收缩。食管痉挛可以让人感到突然的、严重的胸痛，疼痛可以持续数分钟到数小时。通常情况下食管痉挛只是偶尔发生可能无需治疗。但有的时候痉挛发作频繁并能够阻止食物和水通过食管进入胃内。如果食管痉挛已经已经影响到你吃饭和喝水，那么就应该治疗了。症状： 食管痉挛的症状包括： *你的胸内感到压榨性疼痛，疼痛常常非常剧烈，有可能让你误以为得了心脏病导致的疼痛（心绞痛）。 *吞咽困难，有时候与吞咽某种特殊的东西有关，如红酒，或者过热、过冷的饮料。 *感觉像是你的喉咙里像是堵了一个东西 *食物或者液体反流到食管里的感觉什么时候去看医生 食管痉挛导致的胸部压榨性疼痛也可能由心脏病引起，所以如果你感到胸部压榨性疼痛那么请立即就医。病因： 食管痉挛的病因不明，但通常认为与控制你吞咽时用到肌肉的神经的异常有关。 正常的食管通常通过一系列协调的肌肉收缩使得食物通过食管进入胃内。食管痉挛使得你的食管下部的肌肉无法正常收缩将食物通过食管进入胃内。食管痉挛可以分为两种： 偶发性收缩（弥漫性食管痉挛）：这种痉挛可以表现为疼痛，并且通常伴随有食物和液体反流。 痛苦的强烈收缩（胡桃夹食管）：尽管也疼痛，但这一类型的食管痉挛---也被称作胡桃夹食管---不导致食物和液体的反流。危险因素：食管痉挛是一种少见的疾病。多发生于60-80岁的人，并且可能与胃食管反流病有关。其他增加食管痉挛发生的因素包括： *高血压 *焦虑或抑郁 *喝红酒或进食过冷、过热的食物及饮料诊断： 你的医生可能会建议： *胃镜：从你的喉咙里伸进去一个可以弯曲的管子（内窥镜）让医生可以看清楚食管的内表面，医生有可能摘取一点点组织（活检）进行检查以排除其他食管疾病。 *X片：在你喝过一些造影剂后接着拍一些食管的X片 *食管测压：这项检查可以测定你吞咽水时食管肌肉收缩力量 *食管pH监测：这项检查可以确定是否有胃酸反流至食管治疗： 治疗方式取决于食管痉挛发生的频率及严重程度。 如果你只是偶尔出现食管痉挛，医生可能会建议你避免诱发食管痉挛的食物或情境。 如果你的食管痉挛导致进食及进水吞咽困难，那么医生可能会建议你： *治疗任何的现在患有的疾病：食管痉挛有时候与一些疾病相关如烧心、胃食管反流病、焦虑、抑郁。医生可能会推荐质子泵抑制剂如兰索拉唑来治疗胃食管反流病，或者抗抑郁药如曲唑酮。抗抑郁药还可以减轻食管的疼痛。 *用于松弛吞咽肌肉的药物：西地那非（伟哥）、保妥适注射剂、钙离子通道阻滞剂如地尔硫卓可以减轻痉挛的程度。 *手术（食管肌层切开术）：如果药物治疗无效，医生可能会建议你做一个手术，手术中切断食管下端的肌肉来减轻食管收缩，这种治疗方法的长期疗效并不可知，所以食管痉挛一般情况下不建议手术治疗，但是当其他治疗都无效的情况下还是应当考虑的。 *经口内镜下食管肌层切开术（POEM）:在这项新的微创手术期间，医生将内窥镜经过口腔和喉咙插入你的食管并可以在食管的内表面做一个手术切口，接着，像食管肌层切开术一样，医生会切断食管下端的肌肉。同样，此种治疗方法也只用于药物治疗无效的时候。生活方式及居家预防措施： 为帮助你应对偶尔出现的食管痉挛，你可以尝试： *避免触发因素：将诱发你的食管痉挛的食物和饮料列一个清单 *选择温或凉的食物：进食过冷或过热的食物及饮料之前先放一会 *想办法稳定情绪：当你压力过大时食管痉挛发生更加频繁和严重 *含化一个薄荷糖：薄荷油是一种平滑肌松弛剂，有可能对改善食管痉挛有所帮助。把薄荷糖放在你的舌下。翻译自（美国梅奥诊所网站）

NSCLC非小细胞肺癌的分期治疗模式1.Ⅰ期NSCLC患者的综合治疗（1）首选外科手术治疗，包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用VATS、机器人手术等微创或开胸术式。（2）对于高龄或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。（4）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。（5）对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗（SBRT）。2.Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗（1）首选外科手术治疗，肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。（2）对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。（3）完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后含铂两药辅助化疗。（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。（5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。放疗应当尽早开始。3.Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除2大类。（1）可切除的局部晚期NSCLC包括①对于T3~4N1或T4N0患者，推荐接受手术+辅助化疗或根治性放化疗，并可以考虑接受新辅助治疗。②N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径＜3cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且预期能完全切除的病例，推荐开展多学科（MDT）讨论，推荐新辅助化疗+/-放疗+手术、或者手术+化疗+/-放疗的治疗方案。对于EGFR突变阳性的患者，采用手术+辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA或超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA）检查，明确N2分期后行术前新辅助化疗或新辅助放化疗，然后行手术治疗。而对于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者，由于复发风险较单站N2明显升高，因此首先推荐根治性同步放化疗；同时也可以考虑采用新辅助化疗+/-放疗+手术+/-辅助化疗+/-术后放疗的综合治疗方案。而对于EGFR突变阳性的患者，同样推荐可以接受手术+联合辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。③Ⅱ～ⅢA期的NSCLC，基于ADJUVANT和EVAN研究中靶向药物辅助治疗获益的数据，因此推荐对于Ⅱ～ⅢA期的非鳞NSCLC、N1～2患者进行EGFR突变检测。（2）不可切除的局部晚期NSCLC包括①部分ⅢA（N2）期患者，影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC，须经胸部肿瘤MDT讨论后明确为不可切除患者。②ⅢB/ⅢC的患者。③不可切除的局部晚期NSCLC，如PS0～1分，则推荐首选治疗为同步化放疗。4.Ⅳ期NSCLC患者的综合治疗Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR、ALK和ROS1基因的检测，根据以上基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。（1）孤立性脑、肾上腺及肺转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。（2）Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗，ROS1融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。②EGFR基因、ALK和ROS1融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOG PS评分为0~1分，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。③ECOG PS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，但对ECOG PS评分＞2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。④对于老年患者，证据不支持将年龄作为选择化疗方案的唯一依据，须结合脏器功能指标及ECOG PS状态综合评估。脏器功能指标符合化疗条件，ECOG PS 0~1分的患者仍然可以考虑含铂两药方案，ECOG PS 2分的患者考虑单药化疗；严重脏器功能障碍者及ECOG PS 2分以上者不建议进行全身化疗。⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；推荐奥希替尼单药治疗EGFR-TKI耐药、发生EGFR T790M突变阳性的NSCLC患者；对于EGFR突变阴性/ALK融合阴性的患者（包括非鳞癌和鳞癌），基于PD-1抑制剂纳武利尤单抗显著优于化疗的疗效和安全性，二线治疗应优先推荐使用纳武利尤单抗治疗。⑥ECOG PS评分＞2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。⑦二代测序技术（NGS）目前已经在临床得到较多应用，对于一线治疗进展后有条件的患者推荐使用该方法，辅助判断分子靶向药物的耐药机制，并指导下一步治疗。