背景早在 1987年英国爱丁堡皇家医院就开始着手研究快速的治疗流程分类系统给心肌梗塞患者所带来的时间经济效益 ,就此对快速流程的研究正式拉开了序幕。到了 20世纪 90年初 ,欧洲部分医院的急诊科首先从科室角度开始迅速推广快速流程 ;同时涉及麻醉方面的流效率改革和创新逐步兴起。 20世纪 90年代末麻醉专业从门诊麻醉模式、手术及麻醉前干上 ,开始逐步提升快速流程的综合管理能力。正是在 20世纪 90年代末 ,快速流程的理念被式提出 ,在当时它还有一个名称叫做多模式康复流程。这种理念随之在欧美国家流行起来 ,量的临床实践不断在进行。 1994年 ,美国 Engelman等就提出了冠状动脉旁路 “fast-track recovery”的概念 ,并建立了一套相应的快速康复程序 ,通过实践发现其的确能够加快患者的术后康复、缩短住院时间。至此快速流程作为一项高效的临床运作模式被正式纳入临床具体病种的应用中。从 2001年至今 ,心脏外科及结直肠外科的快速流程已趋于成熟 ,并已成地渗透到外科领域的多个环节。 基本概念 2. 1 定义快速流程 (fast track)也称快速手术流程或快速康复,是指基于患者围手术病理生理变化而实施的一系列术前,术中及术后综合管理措施,以达到缩短术前诊治时间,提高诊断效率,减少手术创伤,减少术中术后并发症,缩短住院时间和康复时间的一个多学科医疗模式。2. 2 条件快速流程的应用需要具备一定的条件 ,包括 :①应用的科室及所在医院应具备善的学科专业化和综合管理能力 以基于大型综合性、高容量的医院为最佳。②健全的多学科协作诊治团队 ,包括 :门诊部、外科病房、麻醉科、手术室、实医学科、影像科以及专业的护理康复组 ;通过多学科协作诊治团队的多系统支持以确保流程顺利实施。③完善的随访体系为快速流程提供通畅的术后近期快速随诊路径 ;在评估流程的质高效同时必须确保近期临床安全性 ,使经快速流程管理后的患者达到最大的主观满意效果。 2. 3 华西医院肛肠外科的快速流程华西医院肛肠外科于 2005年开始将快速流程应用于结直肠外科 ,目前已经有超过 1 500例的结直肠外科患者采用该方式作临床诊治 ,约占总数的 80 %。目前结直肠外科专业病种的平均住院时间约为 12 d,结直肠癌根治术后最短住院时间为 3 d;直肠癌根治术最短手术时为 35 min,无术中并发症 ,术后近期并发症发生率控制在 0. 2 %以下 (其中实施快速流程者后期并发症发生率为 0) ;术2周内再入院率为0。该模式已经成为结直肠疾病患者择期手术的优选临床管理模式。术前 3初步审视快速流程的选择指针 :·择期手术患者或仅伴有潜在低位肠梗阻的亚急性患者 ;·伴有严重心肺合并症且患者家属坚决要求手术者 ;·仅需要接受姑息性造瘘治疗的恶性肿瘤患者 ;·经肛术式能达到治疗目的的良、恶性肿瘤患者入院沟通 :使患者和家属对本次入院的治疗总体计划和安排有充分的心理准备、建立信心。3针对恶性肿瘤的患者 ,在多学科协作的支持下选择单周期短疗程的新辅助化疗 ,可以达到临床综合治疗的效果 ,同时达到快速流程的要求检查沟通 :对大型手术前面临的各种检查有充分的思想准备 ,有助于良好的配合。①禁食限制 :·非梗阻型结直肠外科患者 ,术前非禁食时间段内可以按正常饮食进行 ,若有相关合并症则相应调整 ;·允许择期手术患者术前 6h进食固态食物 ,术前 2h进食一些清流质 ,包括 :水、茶、咖啡、果汁等 ;·长期术前禁食反过来会影响机体对手术的代谢反应②简化策略 :·术前 1d适量补充液体 1 500~2 000 ml ,联合使用抗生素 ;·选择作术前 12 h口服洗肠可以被接受 ,但无须达到完全清水样大便 ;·推荐术前作单纯禁食固体食物 12 h,术前 6h禁水 ;·经肛手术者仅需 2支开塞露塞肛排便 ;·伴有低位肠梗阻症状的患者建议不作任何肠道准备 ,完全性肠梗阻的患者可使用口服肠内营养要素饮食或肠外营养支持 ;·坚持既往口服药物 ,即使在手术当日早晨和手术后第 1天开始也需要按原口服药物的时间定时服药治疗沟通 :为恶性肿瘤患者安排的新辅助化疗应得到本人 ·若选择全麻,要求术中单次足剂量麻醉/肌松以达到微创要求;·经肛手术推荐腰俞穴麻醉支持为最佳·若选择全麻,要求术中单次足剂量麻醉/肌松以达到微创要求;·经肛手术推荐腰俞穴麻醉支持为最佳·明确术后包括进食时间、经口补充营养、早期下床活动等的目标 ·加强术前告知 ,有利于患者对围手术期治疗方案的认识 ;·快速流程的实现需要术前沟通工作的完善。 术中 :·术前硬膜外镇痛可以被选择 ;·右半结肠切除术经T6~T7水平置管,乙状结肠切除术经T9~T10水平置管,直肠切除术可以选择到L1~L4水平置管;·伴有严重内科合并症的患者推荐持续硬膜外镇痛为首选麻醉方式;·弱化手术应激反应,减轻术后器官功能障碍;①微创手术:·通过微创化的结直肠外科手术术式,达到手术创伤最小,炎性反应降到最低状态;·伴有严重内科合并症的患者推荐开放式小切口微创化手术,以达到最佳手术效果;·优质高效的手术客观上保证了患者的快速顺利康复②配合:·要求手术组与麻醉医师、手术室护士密切配合,所有环节最优化,提高手术整体质量;·手术器械最简化和手术操作最简化原则;·手术操作优质高效+流程式规范化结直肠手术;·术中术式的再次准确评估与术中特殊需求合理安排手术沟通:主刀医师临手术前完善的通,并基于个体化手术方案对术中或术后可能存在的各种问题进行详细的讲解,以获得患者和家属的配合,充分保证术后依从性,提高术后快速康复的质量和效果。术中沟通:专门针对术中发现和最终手术方案与患者家属麻醉前沟通 :麻醉医师充分的术前沟通 ,以使患者对麻醉后可能带来的系列问题足够理解。进行详细沟通 ,并强调在其手术后特定需要注意的问题 ,及术后可能存在的风险。 术后①液体限制·非评估血容量不足的择期术后患者 ,术后补液量在 2 000 ml ,并随着进食恢复逐步减少,维持在 500 ml左右 ;·不常规作术后肠外营养支持 ;·超过 2 500 ml补液量的患者需监控评估术后肺水肿、肠道水 肿 /胃肠动力下降以及腹腔潜在感染的情况②胃管拔除·术前评估或最终施行单纯结肠造口患者 ,推荐术前不安置胃管 ;·常规术后 12 h内拔除胃管 ;·术后 12~24 h胃肠减压引流量大于 500 ml,评估胃功能恢复障碍 /延迟者,需待观察评估后拔除③引流安置·结肠及直肠上段手术术后不常规安置腹腔 /盆腔引流管 ;·直肠中下段 /肛管手术术后常规经会阴置入骶前引流管 ·引流液量在 500 ml以内者 ,推荐术后 24 h拔除引流管 ;·术中评估术后具有高手术并发症风险者 ,选择术后保留引流管④尿管拔除·结直肠及直肠上段手术 ,推荐术后 24 h拔尿管 ,鼓励自行排尿 ;·直肠中下段手术 ,常规术中施行保盆腔植物神经手术,术后 3~5d拔除尿管 ;·术中存在有泌尿系统激惹 ,或术前存在有泌尿系统疾患及肿瘤浸润时 ,选择延长尿管保时间 ;·部分患者多次尝试性拔除尿管还是无法顺利排尿者 ,则可能需要再安置尿管 1~2周 ;·全麻条件下经肛手术要求保留尿管 24 h⑤早期活动·结直肠手术患者均建议术后 24~48 h开始尝试下床活动 ,活动均需要作好伤口保护并有家属陪伴 ;·活动范围按照床上活动、床旁活动、病房活动、科室活动等逐步增加 ,活动量和时间以患者的主观疲劳度为标准 ;·老年特别是伴有心肺功能障碍的患者 ,更推荐早期下床活动 ;·拔除尿管或排便开始后 ,建议患者入厕内排大小便⑥早期进食·常规结直肠重建手术 ,推荐术后 24~48 h开始尝试饮水 ,48~72 h开始鼓励半流质/固体饮食 ;·肠造口患者术后 6~8h尝试饮水 ,推荐 24 h内进半流质饮食 ;·进食内容顺序选择为 :清流质 (以清水和茶水为主 ),半流质饮食 (以粥类和糊类为主 ),固体饮食 (以米饭、面条、馒头等为主 );不建议早期选择牛奶、富油饮食及辛辣食物 ;·不建议以经肛排气排便作为肠道功能恢复和经口进食的条件 ;·肠功能恢复的生理指标是患者能够耐受经口饮食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状⑦术后镇痛·术后当天采用肌注哌替啶等强力镇痛药物处理 ·术后 48~72 h采用静脉镇痛泵加口服药物额外镇痛处理 ;·镇痛药物的使用并不会延迟肠道功能的恢复⑧关怀指导·康复护理计划旨在减少患者焦虑、缓解术后疼痛、加快康复和改善患者主观负面感受 ·管道护理、营养护理、休息与活动的指导等减少术后并发症发生几率 ,促进机体尽早恢复 ;·围手术期通过加强医患沟通减少患者的焦虑情绪 ,更快地促进康复 ,基于个体化的心理护理可以有效减轻患者的心理负担术后沟通 :针对术后快速康复的每一个环节展开沟通 ,以有效地施行术后快速流程 ,保证术后康复质量 ,降低术后风险。出院 ó体温,脉搏,血压和呼吸正常ó复查血象及生化指标正常ó伤口愈合良好,无明显感染迹象ó能初步耐受半流质饮食或固体食物ó能床旁及室内活动,恢复自动ó通畅的,连续的肛门排气或开始排便ó可自解小便,无膀胱尿潴留迹象ó腹部查体服软,无压痛,肌紧张ó无明显腹胀或明显腹痛等异常症状ó病理检查结果回报,完成出院沟通
发病人数每年增长2%,发病率跃居恶性肿瘤“前三名”……随着生活水平的提高,大肠癌正慢慢逼近人类。面对这一高发率的癌症,专家袁希福呼吁,都市人少食腌制品,莫吃隔夜饭,多吃谷物纤维,有助于预防大肠癌。日常生活中,要控制体重,有规律地参与体力活动。戒烟限酒,防止烟草中的二甲基胫大量沉积诱发肿瘤。而酒精则可能通过改变人们的饮食习惯,增加致癌风险。同时,还要提防便秘。若饮食及生活方式无大变化,排便习惯明显改变,如排便次数增多、大便带血、粪条变细或羊粪样便、排便不尽感等,应及时就诊。绿谷肿瘤专家组建议,家常烹饪尽量多蒸、煮、炖,少煎、炸、烤,烹调过程可尝试以下“防癌法”:■烧烤选择瘦肉,切去脂肪,吃烤鱼或烤鸭,请去皮。■油煎食物时,火不要过旺,最好控制在150℃左右。■烧焦鱼、肉,不可食用。■蔬菜先洗后切,切好即炒,炒好即食。因为,维生素C不够稳定,易溶于水。■莫要挤掉菜汁,菜汁富含维生素C、酶和其他营养物质。■适时“吃醋”。维生素C遇酸性环境不易分解,烹调蔬菜加点醋,能有效保护维生素。预防是减少大肠癌发病率的有效措施。1、避免长期进食高脂食物,多进富含纤维的食物,保持大便通畅。2、多食用新鲜蔬菜、水果、大蒜、茶叶等天然抑癌食品,适当补充维生素A、B12、C、D、E和叶酸。3、积极防治癌前病变,对有肠息肉,尤其是肠息肉家族遗传性患者,须及早予以切除;大力防治出血吸虫病及血吸虫肉芽肿。4、对有癌瘤遗传易感性和癌瘤家族史的人群应定期行癌前普查;近期有进行性消瘦及大便习惯改变者,也应及早行有关检查,以期尽早发现。5、对早期肠癌手术后或放疗后患者,应定期复查,有条件者应长期坚持给予扶正抗癌中药巩固治疗,预防复发。补充:哪些人应特别注意预防大肠癌以下人群较正常情况更容易患大肠癌引,由于字数限制,仅罗列人群,具体解释清参阅资料。1、一级直系亲属(如父母、兄弟姐妹、子女)中,有两人或两人以上患过大肠癌;或有一个50岁以前患大肠癌,则本人罹患几率大,因为大肠癌是一种多基因遗传性疾病。2、患过大肠癌、大肠腺瘤或息肉已经治疗(如手术、肠镜下电切)者。3、曾患妇科恶性肿瘤并接受过盆腔放疗者。4、胆囊切除术后10年以上者:5、本人患过重症溃疡性结肠炎十年以上未愈者。6、FAP及HNPCC家族成员。 7、出现不明原因大便习惯改变或粪便异常。
肠子得了病,就意味着毒素会在体内不断累积,饮食不当就很容易“吃”死人。而大肠癌就是最常见的肛肠肿瘤之一,具有极高的死亡率,是很多人的噩梦。专家表示,对于大肠癌,最好的办法就是进行预防和尽早的发现治疗。有人会好奇了,我怎么知道我有没有癌症,难道我没有病也要一直预防?其实大肠癌的预防是有依据的。因为大肠癌发生前,肠道常存在一个很长时间的癌前疾病(大肠息肉---一种肠道良性肿瘤),这对于肠癌的发生有着至关重要的预警作用。一般讲,从腺瘤到癌,大约平均5年~7年。在这个阶段,医生可以通过肠镜切除腺瘤,防止大肠癌的发生。一步讲,即便腺瘤已开始癌变,若癌细胞仅仅侵犯到大肠最表浅的一层(粘膜层),医生也可以在肠镜下切除这种肿瘤,达到治愈的目的。这里我们要提到一个很重要的问题,就是如何尽早发现大肠癌或者大肠癌的癌前疾病。专家指出,普查发现的大肠癌中,“可治愈癌“可以达到90%以上。因此建立正确的饮食习惯、积极参加定期的健康身体检查是预防大肠癌的重点问题。专家提醒广大朋友们,定期进行身体普查,平时注意良好的生活习惯对于自己的健康有着积极的作用。切莫因为麻烦或者自我感觉身体良好而错过检查身体的机会。
生活中如何预防大肠癌?大肠是人体的消化器官之一,大肠癌是起源于大肠上皮组织的恶性肿瘤,包括结肠癌、直肠癌和肛管癌,是最为常见的恶性肿瘤之一。生活中如何预防大肠癌?生活中如何预防大肠癌?随着人们生活方式改变等因素的影响,我国年均新发结直肠癌病例达13万,并以年均4%的增幅不断攀升。最新统计显示,40岁的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的20%。中国已进入结直肠癌高发地区的行列。生活中如何预防大肠癌?很多癌症都强调要警惕‘病从口入’,像肝癌、胃癌等,追究起生活中的高危因素,都离不开喝酒、吸烟、饮食不节制。而肠道是食物必经之路,所以大肠癌也被认为是与生活方式密切相关的疾病,其中饮食因素就扮演着重要角色。预防大肠癌最重要的是改变高脂肪、高蛋白质、低纤维素的饮食习惯以及早期发现大肠腺瘤等癌前期病变,通过积极的干预,阻断癌变过程。对于大肠癌的高危人群,应定期进行肠镜的检查。作息是否正常也是与患癌几率息息相关的另一大生活因素。其他一些不良的生活习惯如久坐不动、缺乏锻炼;吸烟酗酒、吃太多腌制食品等都是致癌因素。“可见,培养健康的生活方式是预防大肠癌的重要法宝。”给有结肠、直肠癌家族史和有高度结肠、直肠癌发病趋势的人口服钙剂,可使癌症发病率下降。化学预防目前应用最多的药物是维生素ae和β-胡萝卜素,以及4-hpr,也常用大剂量的维生素C预防息肉形成。