李赟铎,周赜辰,李睿,等.磁共振血管壁成像技术现状及进展.磁共振成像, 2016,7(2): 142–148.李睿,博士,清华大学医学院生物医学工程系副研究员,生物医学影像研究中心副主任。2000年和2005年分别在清华大学电子工程系获得工学学士和博士学位。2009年至2011年在美国西雅图华盛顿大学血管成像实验室做博士后研究。主要从事心血管磁共振成像方法的开发工作,尤其对颅内外斑块成像、血流成像有较为深入的研究。主持和参与十三五重点专项课题1项、国家自然科学基金项目3项、北京市科技计划项目1项、清华大学校内交叉项目1项、横向项目2项。近五年来发表学术论文20余篇,其中SCI收录13篇,专利3项,会议论文40余篇。在2016年国家重点研发计划“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点专项中,李睿副研究员参加吉林大学牵头负责的“数字化脑血流储备功能诊断评估技术及其应用研究”项目,并作为课题负责人承担其中的“基于磁共振的脑血流储备个体化参数测量”课题。因血管高危斑块所引发的心脑血管疾病已经成为危害人类健康的头号杀手。基于影像学手段的血管斑块监测,对于心脑血管疾病的预测、分期和预后评估都有着非常重要的意义。好的影像学评估方法应能够充分满足临床诊治的需要,结合动脉粥样硬化相关疾病的临床实践,其应尽可能满足以下3点要求[1]:(1)具有非侵入性以保证可以进行短期和长期的研究;(2)能够提供斑块在不同时期的形态学、组织成分和炎症反应的定量信息;(3)能够被病理学的金标准所验证。磁共振成像设备是综合了物理、电子、材料、计算机、数学、医学等学科高新技术的现代化仪器。磁共振成像具有高软组织对比度、多对比度成像、任意截面成像、无电离辐射等诸多优势,在血管壁成像方面,磁共振成像可以满足上述3个条件,具有广阔的发展和应用空间。磁共振血管壁成像技术是基于磁共振物理原理,通过抑制血管内流动血液的信号来获得血管壁等静态组织信息的一种方法,能够对动脉粥样硬化斑块的形态和成分进行评估。以下将简要综述磁共振血管壁成像技术的发展现状、前沿进展和临床应用。1 磁共振血管壁成像技术血管壁成像技术的核心问题在于如何有效抑制流动血液的信号,从而准确识别血管腔-壁交界,评估动脉粥样硬化斑块的形态和成分。笔者针对磁共振血管壁成像发展历史上的一些重要技术作简要综述。1.1 传统的二维血管壁成像技术传统的二维血管壁成像技术包括饱和带技术、双反转恢复技术以及四反转恢复技术。饱和带技术[2-3]是通过在血流流入方向施加饱和带来实现血流抑制的目的,该技术是最为“古老”的磁共振血管壁成像技术,但其血流抑制效果差容易出现血流伪影,现在已较少在临床上应用;双反转恢复技术[4]通过分别施加一个非选择性180度反转脉冲和一个选择性180度反转脉冲来实现血流抑制,该方法是目前最常用的血流抑制方法,但由于恢复时间T1较长且只能单层采集,采集效率很低。为解决这一问题,SongHK等[5]提出了利用多层选择反转脉冲来提高采集效率,YarnykhV等[6]随后又提出了增加反转脉冲层厚同时覆盖多层的技术,但其血流抑制效果会受到一定的影响;而四反转恢复技术[7]通过施加两组双反转脉冲实现血流抑制,该技术对于血液T1值的波动不敏感,可以用于对比增强磁共振血管壁成像,但其原理和双反转恢复技术类似,采集效率很低。由于以上技术都基于血流流动方向与成像平面大体垂直这一假设,因此它们均依赖于流入效应来达到血流抑制的效果,无法进行层面内的血流抑制,基本上都只用于二维成像。与二维成像方式相比,三维成像具有采集效率和信噪比较高,以及可以实现各向同性分辨率采集等优势,近年来,研究人员提出了若干适合三维成像的血管壁成像方法。1.2 运动敏感驱动平衡(motion sensitizeddriven equilibrium, MSDE)技术MSDE被广泛应用于磁共振血管壁成像中,该技术的原理主要是依靠MSDE准备脉冲内设置的梯度场各阶矩,使血流散相,从而达到血流抑制的目的,血液流动模式越复杂、流动速度越快,则越容易通过该技术达到抑制效果。该技术最早于2007年被不同的两个研究组先后提出[8-9],分别被用于3 T主动脉和颈动脉成像上。2010年通过引入双聚相脉冲针对MSDE准备脉冲的涡流响应及B0和B1特性进行了优化,优化后的技术称为iMSDE[10](improvedMSDE),并结合散相梯度回波(spoiled gradient echo, SPGR)采集方式,得到三维各向同性分辨率血管壁图像,该技术被称为3DMERGE技术[11],对管壁增厚程度(斑块尺寸)的测量更为准确。最近,ObaraM等人[12]通过在iMSDE前设置一对双极性梯度波形,对涡流响应又进行了进一步改善,从而得到了信号强度更为均匀的脑组织图像。目前,MSDE技术可以实现在很短的时间内(0~18ms)达到大范围抑制血流的效果,同时对于主磁场B0和发射场B1的不均匀性也具备一定的抵抗能力。但这种方法在预脉冲当中采用了T2准备脉冲和双极梯度,从而导致图像信噪比下降并使图像的对比度带有一定的T2和扩散加权。1.3 T2IR技术2010年,LiuCY等[13]提出了一类只依赖于纵向弛豫时间T1和横向弛豫时间T2的选择性血流抑制方法(T2-preparedInversion Recovery, T2IR),结合二维快速自旋回波(turbo spin echo,TSE)作为数据采集模块,在1.5 T下被用于主动脉的大范围成像。2011年在采集方面,利用平衡稳态自由进动(balancedsteady state free precession, bSSFP)替换了TSE,序列的采集效率得以改进,被用于1.5T下肢腘动脉的成像[14]。T2IR还可以与相位敏感技术结合,以牺牲采集效率为代价进一步改善了管腔和管壁之间的对比度,被用于3 T下三维下肢动脉管壁的成像[15]。T2IR技术表面上回避了血液流动问题,但由于特异性选择血液信号需要较长的T2准备脉冲时间(≥40ms),使得其无法覆盖流速较慢或极快的血液。此外,B0和B1场在成像区域内存在不均匀性,有可能导致T2准备脉冲失效,从而对血流抑制的效果造成影响。1.4 DANTE技术最近有研究人员针对三维黑血预脉冲提出了变延迟进动定制激发(delays alternating withnutation fortailored excitation, DANTE)的血流抑制方法[16],通过连续的小角度激发脉冲结合散相梯度,使得处于运动和静止的物质产生不同的稳态信号,从而达到抑制血液信号的目的,该方法对于B0和B1的不均匀性不敏感。相对于MSDE方法,DANTE的优势在于,其对静态组织信号的保护比较好。但是DANTE的问题在于,如果要达到较好的血流抑制效果,需要反复施加DANTE的血流抑制小单元,使得整个准备模块的时间较长。同时,该方法对于梯度系统的要求也较高,需要梯度场能够在短时间内攀升到相对比较大的梯度强度。目前基于该方法已经建立起检测斑块内出血(intraplaque hemorrhage, IPH)的三维快速成像序列[17]。DANTE对于流速较慢的脑脊液(cerebralspinalfluid, CSF)也能起到比较好的信号抑制作用,可以为颈部脊髓成像[18]和颅内管壁成像[19]提供更好的对比度。1.5 SNAP技术此外,针对斑块特定危险成分的检测如IPH,也引起了磁共振成像领域的广泛关注。高铁血红蛋白作为一种内源性对比剂,它将导致纵向弛豫常数T1的缩短,从而在T1加权图像上产生高信号。因此,高铁血红蛋白的存在促进了磁共振对IPH的识别,目前最为经典的IPH检测序列是基于反转准备脉冲的快速梯度回波(magnetizationpreparedrapid gradient echo, MPRAGE)序列[20],它既可以显示出IPH,也可以达到抑制管腔内血液信号的作用[21]。2010年,WangJ等人[22]设计出体选择相位敏感反转(slab-selectivephase-sensitive inversion-recovery, SPI)序列,该技术降低了对血液T1值估计和序列参数设置准确性的要求,提高了管壁管腔的对比度以及IPH和正常管壁之间的对比度。通过进一步优化采集方式和成像参数,WangJ等人[23]又于2013年提出非增强血管造影和IPH同时成像(simultaneousnoncontrast angiographyandintraPlaque hemorrhage, SNAP)序列,该技术利用一次采集,就可以同时得到磁共振血管造影的信息以及IPH的分布信息,避免了采集效率上的损失。1.6 变角度多自旋回波序列基于自旋回波序列的各种改进构成了血管壁成像方法的另一大类,为了提高采集效率,一般都采用带有回波链的快速自旋回波进行成像,这种序列当中存在大量的180度回聚脉冲,一方面会使采集效率变低,另一方面会产生过高的特定吸收率(specificabsorption rate, SAR)。针对这一问题,一系列基于拓展相位图(extendedphase graph, EPG)方法设计的变角度硬脉冲方法[24-26]应运而生,可以使快速自旋回波在高场下能够完成三维大范围成像采集。另一方面,变角度的回聚脉冲对于抑制血流也会产生更好的效果[27-28],这是由于变角度回聚脉冲会产生多条回波通路,使得分布在回聚脉冲前后的散相梯度对运动变得更为敏感,这一现象也能够通过类似DANTE的血流抑制原理来解释。此外有研究人员还通过在第一个180度回聚脉冲前后各引入一个单极梯度,进一步改善变角度回聚TSE序列的血流抑制效果[29]。这一系列改进使得TSE序列可以应用于从颅内动脉至下肢动脉的全身各部位血管床的黑血管壁成像[29-32]。该序列虽然保证了管壁信号具有足够高的SNR,但其采集效率相对于梯度回波序列而言较低。伴随着磁共振软硬件技术的迅速发展,磁共振血管壁成像技术已日趋成熟,成像空间维度由二维发展到三维,成像范围不断扩大,血流抑制效果不断优化,对于管壁斑块成分的识别和定量分析也更加准确。血管壁成像技术的发展历程详见图1。2 临床应用在临床上,磁共振血管壁成像技术被用于多个血管床成像,针对不同血管床的结构和血流,研究人员开发了不同的技术,以满足相应的临床应用需求。颈动脉因其所处位置较为表浅,并且尺寸与磁共振成像的分辨率较为匹配,因此针对颈动脉血管壁已建立起较为成熟的磁共振动脉粥样硬化斑块风险评估体系[33-35]。临床上,研究人员通过多对比度成像的方法,可以识别血管斑块的成分,如斑块内出血(intra-plaque hemorrhage, IPH)、钙化(calcification, CA)、脂质核(lipid rich necrotic core, LRNC)、纤维帽(fibrous cap, FC)等,进而达到对血管斑块定量分析的目的。目前采用的二维成像序列包括T1和T2加权的TSE序列,以及三维飞行时间(time of flight, TOF)序列。以上3个序列与质子密度加权的基准序列配合,可以用来识别钙化和脂质核。此外,利用钆对比剂增强T1加权图像,可以使脂质核的评估更为准确,同时对比剂增强也有利于识别及测量纤维帽。不同斑块成分所对应的图像强度特性见表1。除颈动脉以外,也有大量针对颅内血管床管壁成像的研究,通过多对比成像的方式来进行颅内斑块成分的识别[36-37]。颅内血管床由于走形迂曲,且血管内径较细,对磁共振血管壁成像技术提出了诸多挑战。最近,有研究者将变角度TSE序列和DANTE配合使用,应用于大范围颅内外血管壁成像,成像质量和血流抑制效果都显著优于单独使用变角度TSE序列[38]。目前颅内血管壁成像技术的分辨率已经可以观测到大脑中动脉[39-40],文献报道的最高的三维成像空间分辨率达到0.4~0.5mm(各向同性)[31]。近年来,也有研究开始将血管壁成像应用于冠状动脉的评估。与颈动脉和颅内动脉相比,冠状动脉管壁面临着更多的技术挑战,包括心脏搏动、呼吸所造成的运动伪影,以及冠脉管壁较细等,都对成像的时间和空间分辨率提出了一定要求。早期的研究尝试通过二维TSE成像并要求受试者屏气[41]或使用导航门控[42]的方式,对冠脉进行管壁成像。为了实现快速采集,三维螺旋采集[43]和放射状采集[44]技术,也被用于三维冠脉管壁成像。以上技术也逐步开始应用于冠脉外向重构[45-50](outwardremodeling)、冠脉斑块[51-54]和对比剂增强成像[55-58]的研究,但成像质量和稳定性都有待提高。近年来,有研究者提出多时相冠脉管壁成像[59-60](multiphaseacquisitions)的技术,与以往只采集心动周期单个特定时相的图像不同,多时相管壁成像在一个心动周期内,选择多个时间点进行采集,允许图像判读人员从多幅图像选择质量最优的进行分析,这样使得总体成像的质量和稳定性得到提升。3 问题及展望传统的多对比度血管壁成像技术,在技术层面还存在一些问题亟待解决和优化:(1)目前还需要通过扫描多个序列才能获取血管壁的较为完整的信息,这就会带来诸如扫描时间较长、因病人在序列间隙移动而导致序列之间的图像错配、以及临床上图像判读复杂等问题;(2)受限于线圈覆盖范围等技术问题,传统的血管壁成像技术的成像范围较小,难以对诸如颅内外血管床等大范围血管床进行全面评估;(3)目前的血管壁成像技术成像速度较慢,单次检查至少需要15~20min,限制了其在临床上的应用。针对这些问题,在今后的研究中,磁共振血管壁成像技术还可以进一步发展。近年来,研究人员在已有血管壁成像技术的基础上,又提出了一些新的成像方案。2014年,FanZ等人[61]开发了MATCH(multi-contrast atheros clerosis characterization)技术,实现了在5min之内采集多对比度的2D图像。通过在一个重复时间(repetition time,TR)中多次采集,MATCH可以获取到T1、T2加权,以及灰血的图像,通过解读这些图像,可以在一个成像序列内分辨出斑块内出血、钙化和脂质核等斑块成分信息。该技术目前只实现了2D成像,并且覆盖范围仅限于颈动脉。为了对颅内外血管同时成像,在临床上全面评估颅内外血管病变,清华大学生物医学影像研究中心利用自主研发的36通道神经血管线圈,采用3D-MERGE、VISTA (volumetric isotropic TSEacquisition)序列和SNAP序列,实现了可覆盖颈动脉直至颅内的大范围多对比度3D黑血成像[62](图2)。该方法可以在15min之内完成大范围多对比度的三维血管壁图像,其较长的扫描时间在一定程度上限制大范围血管壁成像技术在临床上的应用。通过数据降采,在图像重建层面实现快速成像,也是未来磁共振血管壁成像领域的一个重要发展方向。近年来,有研究尝试将压缩感知和3DMERGE序列结合,在不影响血流抑制效率和成像质量的情况下,提高了成像速度[63-65]。GongE等人[66]利用多对比度不同序列图像中可共享的信息,优化了压缩感知结合部分并行成像,提出了可应用于血管壁多对比度成像的应用可共享数据的并行成像及压缩感知的重建方法(parallel-imaging and compressed sensing reconstruction ofmulticontrastimaging using sharablE information, PROMISE),该方法对于序列之间病人的运动更为不敏感,提高了管壁斑块多对比度图像的重建质量。ZhouZ等人[67]开发了一种基于自支撑定制k空间估计的并行成像(self-supportingtailored k-spaceestimation forparallel imaging reconstruction,STEP)方法,进一步提升了重建质量。4 总结综合以上讨论,磁共振血管壁成像可以提供精细的空间分辨率和斑块成分的定量分析,有潜力成为临床评估动脉粥样硬化致病风险的重要手段。当前,磁共振黑血成像技术还面临一些挑战:第一,磁共振黑血成像技术虽然对于颈动脉管壁成像效果较好,但是在其他动脉血管壁成像,如冠状动脉成像方面, 仍存在一定局限性[68];第二,其成像速度较慢[69],这成为该技术向临床推广应用的一大瓶颈。如何在短时间内获得大范围、高质量的、包含斑块各成分信息的图像,将成为磁共振血管壁成像领域未来的发展方向。
患侧肩关节及上肢的肌力异常与处理不当 大部分脑卒中偏瘫患者发病时即出现患侧上肢肌力下降甚至软瘫,并且多数伴随着患侧肢体感觉障碍。而此时患者本人、家属以及医护人员的精力主要集中于疾病严重程度、病情的进展以及患者预后的判断,很可能在不恰当的搬运过程中忽视患侧上肢及肩关节的保护,造成肩袖、关节囊和肌腱等软组织的损伤。 病情平稳后(一般在2周左右),患侧肢体由软瘫期进入痉挛期,肌张力增高。而屈曲痉挛模式的出现又会进一步加重肩关节对位异常、肩周软组织等的损伤,容易出现疼痛,严重者会拒绝,主动运动和与他人触碰,不仅导致上肢康复训练停滞,还常加重患者焦虑、抑郁等情感障碍,严重影响患者生活质量。 肩关节半脱位 脑卒中早期肩胛带肌肉软瘫、肌张力下降,上肢自身重力作用使得盂肱关节囊和周围韧带过度牵拉,造成肩关节半脱位。肩关节粘连由于关节周围肌肉缺乏主动运动,使得血液循环缓慢、淋巴液淤滞,导致组织水肿、浆液纤维性渗出增加,关节囊、肌腱肌肉间粘连。这是导致肩痛产生的直接原因之一。 肩手综合征 又称为反射性交感神经营养不良,也是脑卒中常见并发症之一。由于偏瘫侧肢体交感神经兴奋性增高及血管痉挛性反应,使局部组织存在营养障碍,患者表现为肩周、腕、手及手指明显肿胀,皮温升高、皮肤潮红,手指屈曲受限,且无外伤和感染的证据。肩痛的早期处置 强调早期预防及减少肩关节损伤和半脱位的措施,是防止肩痛发生的基础。在脑卒中早期即应开始注重患侧肩关节的保护,避免粗暴、过度活动上肢,并且应强调良肢位摆放,这样不仅可以抑制异常运动模式的发展,而且有利于肩关节的保护,减少肩痛的发生。主要措施有以下几种:① 患者仰卧位时,可在其肩背部垫枕头,使肩关节保持前突位,防止肩关节后撤;多采用患侧卧位,并使患侧上肢前伸;而在健侧卧位时,可在患侧上肢下垫置软枕,同时使患肢前伸;② 在软瘫期肌张力低的状态下,为防止坐位时上肢因重力作用下垂而导致的肩关节半脱位,应将患肢放置在胸前小桌板或者轮椅桌上;③ 在体位转换过程中,应适当用健侧上肢托住患侧肘关节,防止患侧上肢下垂。对于是否使用患侧上肢悬吊辅助,目前存在争议。有学者认为过度使用悬吊绷带,会干扰体像,使上肢制动,增加屈曲痉挛模式,直至影响正常步态。所以目前一般认为,只是在软瘫期并且长时间行走状态下,需要辅助固定患侧肩关节,并且一般采用肩带固定肩胛带,而非悬吊整个上肢。肩痛的治疗方法 运动疗法 肩痛的消失和肩关节半脱位的改善,本质上需要上肢运动功能的提高,所以积极进行上肢功能训练,改善痉挛模式是治疗卒中后肩痛的主要手段。 主动运动疗法 患侧上肢的等张或等长收缩,或者健手以Bobath手方式带动患肢在无痛范围内活动,可不同程度地刺激肌肉收缩,促进静脉、淋巴管回流,减轻水肿。 被动运动疗法 肩关节、肘关节以及腕掌指关节在无痛范围内适量被动活动,可以促进回流,预防组织水肿。 冷温交替法 应用口服药物治疗由于交感神经系统张力异常增高导致的患侧上肢回流障碍,往往效果较差。可建议患者采用冷水(4℃~10℃)、温水(40℃左右)交替浸泡上肢,温度与时间以患者能够耐受为准。对于伴有感觉障碍的患者,需要治疗师与患者同时浸泡以防止患者被冻伤。 向心性手指缠绕法 用毛线或棉绳(直径2 mm以上)从远端至近端顺序缠绕手指,再按照同样的方法从掌指关节到腕部顺序缠绕,然后一一松解,并反复进行。可以即时减轻水肿、改善循环,长期坚持疗效明显,并且简便经济,可行性好。物理治疗 经皮神经肌肉电刺激是通过低频电刺激,经过皮肤电极将特定的低频脉冲电流输入人体,能选择性激发感觉粗纤维神经,兴奋脊髓胶质细胞,阻断疼痛冲动传入,并激活内源性镇痛效应;同时也可以维持肌肉容积,改善肌力。其他物理治疗方法还包括功能性电刺激、超短波、超声波、电蜡疗等。小结:脑卒中后肩痛是一种常见并发症,严重阻碍康复训练的进程,并且给患者的情绪、信心和生活质量带来严重影响。在早期重视肩关节保护和良肢位摆放,可以预防和减少肩痛的发生;在恢复期应注意肩关节半脱位和肩痛的发生,在提高上肢运动功能的同时,辅以物理治疗和药物等手段,肩痛最终会随着上肢功能的提高逐渐好转。
牵引治疗或是股骨颈骨折后股骨头坏死的主要原因2012-05-31 21:57 来源:丁香园 作者:phdyhm为进一步研究股骨颈骨折牵引治疗给对股骨头血液供应的影响,上海长征医院骨科肖剑等进行了一项前瞻性病例系列研究,采用数字减影血管造影术(DSA)对牵引治疗过程中股骨头的血流动力学变化进行观察,该研究结果发表在Journal of Orthopaedic Trauma杂志上。在该研究中,作者选择一个大学一级创伤中心内的9例单侧股骨颈骨折的患者作为研究对象,在他们受伤后2-23天内进行了选择性股动脉DSA观察。9例股骨颈骨折患者在牵引前均进行旋股内、外侧动脉的DSA观察。有7例患者在进行3公斤的牵引后,有6例患者进行5公斤的牵引后再次重复DSA研究,以观察股骨头的血液循环变化。为了进行对照研究,9例患者中有8例患者其另一侧的正常股骨也进行了DSA观察。通过测量滋养动脉的形态学、灌注量、静脉引流、微血管的循环时间等主要测量指标来评价股骨头的血液循环状况。结果发现,在所有9例患者中,股骨颈骨折均损坏了支持带动脉并导致血流动力学功能障碍。除了支持带动脉下支以外,所有患者在线性牵引后DSA与前牵引影像相比股骨头灌注均显著减少(动脉成像模糊和静脉成像延迟)。当牵引重量从3公斤增加到5公斤时,这些差异更为明显。这些研究结果之间均存在显著性差异(P < 0.05)。该研究证实,牵引削弱股骨头血液灌注量,致使动脉的血流量减少,静脉引流受阻。因此,牵引可能是股骨颈骨折后股骨头坏死主要原因之一。图1. 股骨颈基底部的上外侧区域旋股内、外侧动脉的吻合形成(箭头)。
磁共振高分辨率管壁成像(high-resolution vessel wall imaging HRVW)是利用磁共振原理抑制血管内流动血液信号获取血管壁等静态组织图像的一种成像方法。由于可以对血管壁进行直接成像,这种方法可以用于评估动脉硬化斑块的形态、成分,进而确定斑块的风险程度,补充TOF-MRA仅能显示血管腔的改变。一、常用的扫描序列常用的成像序列为自旋回波(spin echo)T1WI、黑血(black blood)T1WI、快速自旋回波(TSE)T2WI、以及质子密度加权像(PDWI)。T1WI最大的优势是可以反应斑块内出血。T2WI对血管内外壁及斑块的边界显示较为清晰。PDWI信噪比较高,相对于T1WI和T2WI,PDWI更能清晰的显示斑块的边界和血管腔。T1WI+C对比剂强化说明斑块内新生血管或内皮细胞通透性增加,能鉴别出斑块内炎症活动,并能清晰显示斑块纤维帽的边缘。理论上纤维成分在T1WI、T2WI、PDWI、均为高信号,脂质核心在T1WI及PDWI为低信号,在T2WI为高信号。但由于颅内动脉管腔较小,影像学上难以清晰显示纤维帽和脂质核心的结构。纤维帽破裂在T1WI+C和T2WI易于观察,是斑块活动的重要标志之一。图中TOF右侧颈内动脉虹吸段未见显示在tse3d-t2WI-o.8mm-iso-cor图中清晰显示管壁增厚、管腔狭窄。动脉粥样硬化局部动脉的重构模式对于颅内动脉闭塞性病变的介入治疗亦有重要指导价值。在介入治疗过程中,操作者往往依据参考血管直径选择球囊的大小,对于存在动脉负性重构的患者,选择球囊时如未考虑病变局部血管外壁直径的缩小,在球囊膨胀时有可能导致血管损伤甚至破裂。故应用MRI了解目标血管的重构模式对介入治疗的成功及临床预后是非常重要。运用3.0高分辨率MRI技术不仅能对颈动脉的狭窄程度进行准确评估,还能清楚地显示粥样斑块的部位、形态和大小,并能够对斑块内部的结构及病理成分进行更为详细的研究,从而对斑块的稳定性进行较为准确地判断,预测将来发生脑血管意外的危险程度。同时MRI新技术和新型对比剂的开发及临床应用,也将使动脉粥样硬化斑块MRI诊断的敏感及特异性进一步提高。
近日,中国社会科学院经济研究所发布的2012年《中国药品市场报告》显示, 2008~2011年我国三级医院、二级医院用药类别的结构变化显著,一个重要特征为抗肿瘤和免疫调节剂占医院总用药的比重明显上升,提示人们重视当前肿瘤发病现状。全国肿瘤登记中心日前发布的《2012中国肿瘤登记年报》表明,我国近20年来癌症呈现年轻化、发病率和死亡率走高的趋势,每年新发肿瘤病例约312万例,每分钟就有6人被确诊为癌症。乳腺癌、肺癌、结肠癌、甲状腺癌等癌症发病年龄均出现提前。据天津市肿瘤医院院长王平教授介绍,目前我国肿瘤发病率以每年3%~5%的速度增长,不良生活习惯与环境因素的改变已成为导致癌症的主要高危因素。2011年8月,熊顿因一次摔伤到医院检查,被告知身患非霍奇金淋巴瘤。得病前的熊顿自诩为“一个剽悍的女子”,“仗着自己壮汉型的体格晨昏颠倒,三餐不定,K歌必定刷夜,聚餐必喝大酒,冬天衣不过三件,从来没有为健康操过心”。生病后,她的生活只能在家和医院间两点一线。2012年11月,年仅30岁的熊顿因病情恶化遗憾离世。中国抗癌协会的统计数据显示,我国每年新发淋巴瘤患者约8.4万人,死亡人数超过4.7万人,并以每年5%的速度上升,发病人群也越来越年轻化,多见于青壮年。因为20~40岁正是淋巴组织非常活跃的时期,高敏感性让青壮年很容易成为淋巴瘤的高危人群。目前,我国淋巴瘤发病率逐年增高以及发病年龄前移,与以下四类原因有关:一是环境污染,包括过多接触有机溶剂染料如染发剂、居住或工作在残留大量有毒有害化学物质的新装修房屋内、经常吸入汽车尾气等。二是经常接触各种辐射。三是工作压力大,由于淋巴瘤的发病与人体免疫功能有很大关系,如果人长期工作压力大,导致精神紧张、心理压力大、生活作息不规律,使人很劳累,造成人体抵抗力下降,也会诱发淋巴瘤。四是病毒感染和细菌感染。此外,淋巴瘤的早期症状与感冒非常类似,如发烧、出汗、咳嗽等,很容易被混淆。很多人因此忽视病情,耽误了最佳治疗时机。容易被耽误的肿瘤还有胃癌。2009年12月,卫生部、中国抗癌协会等举行的“携手希望中国癌症防治科普宣传胃癌专题月”上的一组数据显示,19~35岁的青年胃癌发病率比30年前翻了一番。由于胃癌早期并无明显症状,超过90%的胃癌病人都是在中晚期才就医的,此时5年生存率小于20%。事实上,早期胃癌的诊断率目前可达10%左右,早期治疗的治愈率也高达95%。“在临床诊断和治疗中发现,年轻人胃癌多属晚期病例。”哈医大三院胃肠外科副主任宋洪江表示,年轻人精力充沛、体力强,容易忽视身体的不适,也认为做胃镜检查很麻烦、很痛苦,经常随便吃些胃药或独自“对症治疗”。同时,医生对年轻人胃癌警惕性也不高,片面认为年轻人很少患胃癌而延误了治疗。近年来,我国年轻人患胃癌人数呈上升趋势。据宋洪江介绍,青年胃癌多发与不良生活习惯有密切关系,过量吸烟、饮酒和饮食不当都是重要原因。许多青年独自在外生活,经常在外就餐。餐厅的部分蔬菜常洗不干净,当中含有大量残余农药、催长剂、催熟剂、化肥甚至激素,长期食用会对胃、肝产生有害的刺激。还有一部分人嗜吃熏烤或腌制食物,当中含硝酸盐较多,也可诱发癌症。据统计,嗜吃熏烤、腌制食物或“麻辣烫”类饮食的青年,胃癌发生率比其他人群高出4倍以上。另外,生活无规律、工作生活压力大导致精神紧张,也是诱发胃部疾病的原因之一。针对我国肿瘤日益多发的趋势,有关部门也在医保和药价等方面作出调整。北京市人力资源和社会保障局宣布,2012年7月起,以镇痛药为主的16种恶性肿瘤放化疗常用辅助性治疗药品,纳入特殊病门诊报销之列。相关人士表示,此次政策调整可以给恶性肿瘤患者带来两方面的实惠,一是报销封顶线提高,参加职工医保的由原来的2万元提高到30万元,居民医保由原来的2000元提高到15万元(学生儿童提高到17万元);二是报销比例也有较大幅度提升。国家发改委也发出通知,决定从2012年10月8日起,调整部分抗肿瘤、免疫和血液系统类等药品的最高零售限价,平均降价幅度为17%。有关负责人介绍,降低价格可以有效减轻患者负担。尽管如此,要从源头上降低肿瘤发病率,还要从每个人自身做起。“病因预防是降低肿瘤发病率的重要手段,要特别注意合理膳食和营养均衡。”王平教授强调,癌症预防要做到热量与脂肪“两控制”、果蔬与谷物“两增加”。通过均衡饮食、经常运动、保证正常体重和远离烟酒,拥有健康的生活习惯和良好的心理状态,掌握科学的防癌常识,可以避免30%~40%癌症的发生。南京医学会肿瘤学分会主任委员刘宝瑞教授提醒,很多年轻人在病发前,身体都出现了异常。及早留意身体发出的某些信号,就能做到早期诊断、早期治疗,从而提高治愈率。
-----纪念抗击“SARS”胜利十周年作者:中华医学会内科学会分会主任委员 刘又宁(已发表于《中华医学信息导报》)本刊“总编随笔”开篇已二周年,虽然笔者政治觉悟、学术水平与文笔能力都十分有限,但却也不断受到读者与有关人士的鼓励与鞭策。记得2011年与2012年本栏目的年初之作,都涉及到了全社会普遍关心又与本专业密切相关、对国人健康威胁重大的公共卫生问题:一个是控烟另一个是空气污染。2013年将要到来,即将迎来“抗击非典”胜利十周年。历史,特别是用生命铸成的历史是无法忘怀的。作为一名曾“出生入死”般地参加这场“战斗”的普通医务工作者一员的我,十年后的今天仍在脑海中铭刻着无尽的激动与伤痛,强烈驱使我写些纪念的文字。十年前的荣耀与磨难是新中国成立后医务界最值得纪念的重大历史事件之一,在医患关系尖锐复杂的今天,再一次宣扬“众志成城、抗击SARS”的精神,有助于医患间相互理解,具有重大现实意义。笔者曾口头向北京医学会、中华医学会直至卫生部个别领导建议,针对SARS十周年开展些纪念活动,但至今并无任何有关迹象。主流媒体不该因为当初主管部门曾有过失误,就羞于提起。笔者先在有话语权的本刊开个头,希望首先能得到广大医务人员的响应!因出版周期延后的关系,特将此文安排在本刊2012年最后一期,以期在明年初大家就能读到该文。悲壮历史的回顾一、事件起源于广东【1】全世界首例SARS并非发生在广州市也不是发生在2003年,而是2002年12月在广东省河源市首先被发现。患者是一位黄姓35岁的男性厨师,原因不明高热、呼吸急促、两肺阴影、迅速发展至急性呼吸衰竭。次日,同一河源市人民医院又接诊了一位郭姓40岁出租车司机,临床表现与黄姓患者完全类似,但二人素不相识,也完全没有任何接触。接诊这二位患者的是河源市人民医院呼吸科医生叶钧强,他是第一位被传染上SARS的医务人员,后来因病重送到外院抢救。经过九死一生的磨练后,这位可爱的医生对“领导们”提出的唯一要求竟是:能到收容他住院的大医院进修,再多学一些对抢救SARS有用的本领……此后很快与上述二名患者有过接触的八名医务人员患上同样的病,其中有两名护士是在怀孕期间,一位不幸流产,一位为保住孩子尽量不用药,冒尽了生命危险。她们不仅是第一批参加抢救SARS病人的护士,而且后来也都为同样是为抢救病人而患SARS的北京302医院姜素椿老大夫,贡献了宝贵的康复期血清。二位值得尊敬的“小人物”在媒体上是无法找到她们名字的,但她们都很年轻,却对自己的经历无怨无悔,康复后最关心的第一件事就是:“怎样能救助更多的病人”,让我们永远牢记她们的名字---肖冬梅、黄晓琴。写到这里,我不由地又突然想起当初社会上为什么会有“吸烟不得非典”的流传。其实原因很简单:第一批染病的多数是医务人员,其中以与病人密切、频繁接触的护士为多,而我国护士皆为女性,绝少有吸烟者……03年的第二天,广东省卫生厅就迅速成立了由临床与流行病专家组成的最初的专家组,时任广州呼吸病研究所副所长萧正伦任组长,临床专家还有黄文杰与邓子德,据我所知后二位专家后来在工作中都不幸染病。02年12月26日与03年1月4日,距河源数百里之外的中山市又有二名厨师发病,紧接着与河源情况惊人的相似,又有5名工作人员病倒。03年1月21日起,钟南山院士亲自参加了专家组的工作,1月22日完成了《省专家组关于中山市不明原因肺炎调查报告》,2月2日钟院士开始承担全省临床治疗专家组组长的重任。之后,张天托、邓子德、邓练贤三位在工作岗位上患病且病情危重的专家被转到钟院士所在的呼吸病研究所接受治疗。张天托、邓子德大难不死,先后康复出院,而邓练贤最终却永远离开了我们。当4月21日上午邓练贤的爱人,身为护士的朱秀娟带着儿子来见丈夫时,大声对邓喊到“儿子来看你了,你听到了吗?”,丈夫已没有任何反应,只有一颗晶莹的泪珠、缓缓地从邓教授眼角流了下来。当日下午5时许,邓练贤教授一颗赤子之心永远停止了跳动……到了03年的大年初五,邓练贤所在的中山三院已病倒了二十余位医护人员,其中5人是科主任,3人是正、副党支部书记、8人是***员,当这些人互相搀扶着或在同事帮助下步入医院设置的隔离区时,其悲壮场面比战场上下来的伤员有过之而无不及。因为在当时“隔离区”曾是令人毛骨悚然的字眼,一旦进入隔离区,就意味着暂时或永远见不到亲人。邓练贤是自己走进隔离区的,为了缓解气氛和安慰家人还故作轻松地开着玩笑,妻子朱秀娟赶到时,邓已进到隔离区内,匆忙中准备的牙具等日用品也无法交给丈夫了,只能远远地注视着、期盼着,岂知,丈夫自此已再也不能回到家中……03年2月7、8、9三日是中山二院有史以来最不幸的日子。为抢救患者,第一批医护人员倒下了,第二批医护人员又冲上去救助自己倒下的战友,第三批再上去,又有人倒下,全员共有93名医务人员不幸患病,整个医院气氛凝重压得让人喘不过气。白衣战士们虽也无法知道上去的人会不会再倒下,进到隔离区的人会不会再出来,但却没有一个人拒绝、更没有一个人逃脱。在他们“出征”前,没有豪言壮语、更没有把酒壮行,有的男医生进入隔离区前决定将珍藏多年的“私房钱”交代给妻子,更有一位护士结婚才半年丈夫就不幸去世,一个人含辛茹苦地养大了丈夫的遗腹子,她在走进隔离区前写下了遗书,希望一旦自己不幸离去母亲能将6岁的儿子抚养成人……。最初中山二院隔离区只占一层楼,最后竟住满了所有5层楼,最早收治SARS的呼吸科,只剩下副主任江山平一人尚未被感染,在院务会上这位五尺汉子竟无法控制住自己,索性为病倒了的战友嚎啕大哭起来,没想到最终他自己也未能幸免而病倒……本节以上内容笔者绝大部分摘自当年的“深圳特区报”【1】,在此我特别向作者杨黎光郑重致谢,是你冒着生命危险走访多家医院,才留下了这些生动、珍贵、完整的记录,我想所有医务人员也都会感谢你的!当读者了解到这些英雄们的大爱之心时,一切善良的人们,难道你不为这些白衣战士而感动、而佩服、而骄傲吗!回想起十年前,当萧教正伦授郑重地对我说:“最近广东地区发现了数例无论如何也治不好的肺炎”,我竟回答到“你找我去就能治好”。不过,虽然是开了个玩笑,由于肖教授的提醒,当时我已初步了解到广东“不明原因肺炎”的传染性和危害性,也有了足够的心理准备。在03年1---3月这段时间内,我利用一切学术会议机会曾在北京、西安、山东、四川、东北等各地,对我的同行大声疾呼,要他们尽早做好“迎接不明原因肺炎的挑战”,“大家迟早都要面临这一问题,不如主动做些准备”。虽然当时媒体是忌讳讨论这一问题的,也有个别同行认为我是“小题大作”,但后来的事实证明这种“预警”是完全必要的,只可惜没能由相关部门出面正式地、大张旗鼓地作出。二、悲剧在北京重演3月1日凌晨,在山西省人民医院魏东光大夫陪同下,120救护车从太原载来一位于姓27岁女性患者,该患者因去广东经商而染上肺炎,经过一周以上的常规治疗没有任何好转,因家属要求转到最好的医院,才来到解放军总医院。在当地虽然也有人怀疑该患者是不是“非典”,但患者最终仍被告知是“感冒”、“普通肺炎、不会传染”。因时值周末,患者在急诊留观一天半,3月3日收入呼吸科病房。根据病史与既往治疗反应,接诊的佘丹阳医生等已断定该患者就是广东的“非典”。但要知道当时北京正值“两会”期间,要想对北京的患者作出“非典”的诊断是需要足够胆量与勇气的,由当时作为科主任的我出面拍板自然就是义不容辞的了。出于对我的保护,科里人都劝我不必看病人,但被我严词拒绝。在进入病房前,护士长匆忙递给我一个薄薄的纸制口罩,经过仔细问病史、查体及复习相关资料后很快就确定了诊断【2】,并立即直接向院领导作了报告。在征求我本人意见后,院里决定尽快将病人及患病家属转往隔离条件好的302医院,随急救车前往的还是佘丹阳大夫。至此在首都北京的高层已正式拉响了SARS的警报!后来于某虽然侥幸活了下来,但其家破人亡的故事大家都已从媒体了解到,笔者在此不再重复。但我要强调的是,在当时的条件下,我们采取了力所能及的最坚决有效措施,以延缓输入SARS病例在北京的传播。虽然,后来通过另外的途径我院也有29位医护人员在工作中不幸感染SARS,但值得庆幸的是自始至终战斗在一线的我呼吸科医护人员全部幸免。最值得我欣慰的是:作为院专家组长的我,在院领导支持下,决定作出了一件“错事”但却是我一生最得意的好事之一,那就是向院里建议采取了“非常措施”,将病重的本院医务人员SARS患者留在院内隔离治疗,而并没有按规定转往指定医院。在技术上的处理就是将他们定为“疑似”患者,而非确诊患者。几位本院重症患者所有相关治疗措施,直至每一张处方都由我亲自决定。其中一位护士长和一位年轻机关干部,迅速出现ARDS,其严重程度不逊于我曾看过的任何其他患者,但最终仍获治愈。遗憾的是因于某一家的转入,302医院有十几名医护人员被感染,其中包括当时已74岁的姜素椿大夫,他们是北京市最早一批在工作岗位上倒下的医务一员。自SARS传入北京起,紧张甚至是恐怖气氛徒然在全城弥漫,在紧急状态下被动员起来的大批医护人员匆忙上阵,他们深知危险却没有一个人退却,个个勇往直前,赴死而不拒。我相信,在这些白衣战士中一定有许多十分感人,可歌可泣的动人事迹,只是至今尚不为人所知,如果是在当年朝鲜战争时魏巍的笔下,他们同样可称为为国家为人民作出牺牲的“最可爱的人”。记得在当时已没有什么人敢于与治疗SARS的医务人员相接触,我有一次乘出租车回家,下车时司机竟说到,“早知道你是301的,我都不拉你”。由于无从得到真实的信息,各种谣言大肆流行,事后我就曾听过一位外地同事亲口对我讲:“听说当时由南京某专家带领的一支医疗队,曾专程去北京抢救你”。在北京最早接收SARS病人的解放军总医院内部,同样也是人心慌慌,为了安定人心在我的建议下,院领导安排由我在全院大会作了一个关于“预防春季传染病”的报告,将真实情况毫无保留地告诉大家后,人们反到安心了!为了避免院内感染的扩大,我院为接触疫情的医务人员设立了专门的食宿区,院领导还特别为我准备了套间。因为担心居住在一起新婚的女儿女婿被传染,在她们自己的新居“甲醛”等有害气体尚未散去时,就被我们夫妇强行赶去居住。作为同样是义务人员的我的妻子,虽然深知当初防护条件尚不完善时的危险性,却从未阻拦过我去各处会诊、去一线看病人。只是事前不厌其烦地,反复嘱咐注意隔离,事后又亲自监督洗手、更换外衣,她心中所默默承受的压力我也是心知肚明,只不过互相没有点破而已,相信当时全国有无数个医务人员的家庭都曾面临过同样的风险、经历过相同的“煎熬”。命运既然安排我们从事了这一救死扶伤的行业,我们就不能胆怯,勇于承担责任、尽义务,既使献出生命也决不反悔!SARS在京流行之初,中日友好医院集中收纳了较多病人,应林江涛大夫之邀,我去会诊,主要是去看病情十分凶险的岗位中病倒的一位护士长和一位麻醉科主任,但同时也兼顾其他重症患者。十年后仍深深在我脑海里留下烙印的是:当时有一位中年男性患者,已发生ARDS,呼吸急促,神志恍惚,因暂时还没能得到机械通气治疗而生命垂危,当我走到他身旁时本已绝望的他,突然睁大双眼直向我望来,充满光芒与生存的渴望,遗憾的是我当时所能做的却只是对他进行语言的安慰。此后,这张面孔经常在我脑海中,甚至睡梦中出现,令我心神不安……当时北京市有几位重症患SARS医务人员集中收住在地坛医院,我也曾多次参加会诊而感触良多。令我最难忘记的却是该院那些战斗在第一线的护士们:她们为了减少感染机会,上班前尽量不喝水,穿着多层隔离服忍受大汗后的脱水,甚至在内衣中垫上“尿不湿”,以避免去卫生间而造成污染。当时的地坛医院并没有电梯,硕大巨重的氧气瓶也要靠她们纤弱的身躯楼上楼下地搬运。想到与我女儿年龄相仿,在家中“娇生惯养”的女孩们所承受的这一切,怎能不让所有善良的家长们心痛!北京的恐怖气氛也在向全世界蔓延,我在日本留学时结交的朋友们,也不断地通过驻京日本公司间接打听我的安危,以免直接打到家里时此人已不再而造成的尴尬……。成功与教训一、 SARS与“非典”之争广东SARS流行之初,多数人并没有预见到后来会发展成一场世界范围的灾难,可能是为了不影响北京两会的召开和安定人心,处于“政治挂帅”的考量,决策者们当初宁愿对其轻描淡写。如前所述,广东专家组对这种未知疾病的最初定义是“不明原因的肺炎”,笔者认为基本上是准确的。后来,因为在死者剖检中找到类似衣原体的成分,有关部门就匆忙地宣布SARS是由衣原体引起的。如果确系衣原体引起称为“非典型肺炎”是理所当然的,遗憾的是最终证明SARS是由病毒引起,尸体上分离到的“衣原体”可能只不过是患者终末期感染或定值的微生物之一。钟南山在广州亲自挂帅后,第一个公开提出“SARS”并非衣原体引起的,其元凶很可能是一种未知的病毒,并与香港同道合作,作出了进一步的证实。因为从临床治疗结果来看,衣原体学说只能是一漏洞百出的大笑话,在全世界丢尽了中国医务人员的面子。SARS最先发生在中国,由于种种原因最先明确致病原的并不是中国人,中国患病者最多,生命损失也最大,但世界卫生组织却完全无视中国官方提出的命名,而采取了外国人的命名----SARS,也就是一种严重的急性呼吸系统综合征。我并不认为SARS这一称呼是对这种疾病的最恰当描述,但却也反映了该病发病急、病情严重的特点。至于“非典”亦就是非典型肺炎这一命名,无论如何挖空心思地去强调都是很不“靠谱”的。经典的非典型肺炎只包括支原体、衣原体、军团菌,也有人包括了立克次体引起的肺炎。一味强调常见细菌性肺炎以外的肺炎都可以称为是非典型的,没有任何实际意义,只会对指导临床治疗产生误导有害而无益。因为典型的“非典”大环内酯、喹诺酮等抗感染药是很有效的,而对SARS却完全无效。当时无论青红皂白,全国范围SARS患者几乎一律应用了“左氧氟沙星”、“阿奇霉素”等药物,既浪费了医疗资源,又增加了药物带来的副作用,不能不说是与错误的命名有关的。笔者注意到这一问题后,曾在中华医学信息导报发表文章纠正这种错误作法【3】。据报道,北京首例SARS患者于某的父亲,因担心女儿的病情,曾在互联网上查询,得到的回答是:“非典型肺炎是肺炎中最轻的一种,没有致命的危险”。岂能想到,就是这最轻的肺炎最终却夺去他家数口人的性命!记得当时中华医学会曾召集有关专家讨论SARS的命名,包括已故翁兴植教授在内的所有参会者都不同意“非典”这一命名,但是“秀才遇到兵,有理说不清”,学术与政治相遇“小胳膊拧不过大腿”,至今国内公共媒体仍然称SARS为“非典”,而学术杂志二个名称都用,因“非典”国外是不承认的。二、 抗击SARS推动了全社会的进步与现在相比,十年前中国社会对与政府不同观点的容忍程度(既使是科学问题)和与大众息息相关信息的透明度,是完全不可同日而语的。无可否认,在应对SARS之初决策部门是犯了大错,否则也不会有相关高官被撤职,政府高层如不能及时出面纠正,一个小小未知病毒险些造成全社会、全民族的重大危机。无论是时事造英雄还是英雄造时事,回顾历史,关键时刻总会有关键人物及时登场。天时地利所使,钟南山第一个站出来否认了SARS是衣原体所致,主张尽量排除干扰,科学地、实事求是地来应对这场危机。此后钟南山的事迹在中国几乎已是家喻户晓,且已扬名海外,他的功劳已铭刻历史,也是永远不可抹杀的。但在当时的情况下,能挺身而出,除冒着染病于身的危险外,还要承受多大的精神与心理压力呀!一般来说在当时情况下敢于公开与政府唱对台戏,既使有理也不会有好下场。钟南山是无可代替的。像笔者这样的小人物,既使有那么大的决心,也没有同样的影响力,何况又不具备天时地利的惠顾,他永远是我们学科的表率,我可敬的老大哥。社会与政府能对钟南山这样的人物给予充分肯定与表彰,不愧是一大进步。但在下一节我还要提到的是,笔者认为,对在抗击SARS中我国医务人员整体默默作出的牺牲与贡献,特别是那些数不清的默默无闻的小人物们,他们所得到的肯定与褒奖还远远不够。据笔者了解,当时我国学者几乎与国外同时,甚至更早一点儿分离到了SARS病毒,但却因种种原因不得以公布,这不仅仅是埋没了科研人员的功劳,也使我们在全世界处于被动地位。读者们一定还记得当时曾有一位与蒋介石先生同姓的某医院退休大夫,是他第一个在互联网上披露了SARS流行的真实情况,引起了全世界的巨大轰动。以此为锲机,终于,有关部门采取了更公开、更果断的必要措施,为最终取得胜利奠定了基础。作为一名现役军人与***员的我,很难赞成蒋大夫的做法,但无可否认,蒋大夫的行动,在客观上推动了中国SARS的透明化,据我所知有关部门也没有从根本上否定蒋的做法,对其也十分地宽容、充满爱心。回顾当时的历史,我也从内心深处再一次认识到了社会主义体制的优越性。只要中央作出了及时、正确的决策,几乎没有什么是不可完成的。各级政府齐动员,一把手亲自挂帅,开展了一场即必要又有效的“全民战争”。同样灾难如果是发生在西方所谓的“民主”国家,我们当时采取的一些特殊措施,比如无论中外患者,一旦确诊立即隔离,是很难推行下去的。记得2003年秋,我们在天津市召开呼吸学术会议时,时任市长戴相龙同志,竟破天荒地带领全体市委常委参加我们的开幕式,并向以钟南山为首的专家团队“汇报”天津的抗击“非典”工作,由此可见抗击“非典”在当时已是中央与地方政府的第一要务。在赞扬政府英明领导的同时,我们也不能忘记我们的伟大、善良、自觉、包容的人民,及他们对政府的信任。他们既使被要求要作出一些有时是过分的、徒劳的牺牲也能顾全大局,心甘情愿地服从政府指挥,直至取得最终胜利。在新中国的历史中,SARS可称为一场非常特殊的公共卫生事件,其对国家与全社会都有着十分深刻久远的影响,值得我们从中吸取经验与教训。笔者认为,正是因为在应对SARS之初我们有了一些教训甚至是失败,才促进了今天社会的发展与进步。现在人们再也不会因为一个传说,甚至是一条谣言而人心慌慌,造成全社会的动荡。关键是如何能让百姓对政府、对公共媒体更加信赖,能让他们在第一时间内,获得最有权威,最真实的消息。他们永远值得怀念医务人员们在抗击SARS中所作出的巨大牺牲,是在和平时期的新中国历史中绝无仅有的。他们所作出的贡献关系到人民的生命、社会的安定,甚至于关系到社会主义政权的稳固。他们中许多人虽身经百战而无恙或留下残疾,也有为数不少的英雄们失去了宝贵的生命,永远离开了我们。虽然转眼已过去了十年,无论是活着的还是离去的英雄们,用他们的血肉之躯筑成的丰碑,应当永远屹立在国人的心中。究竟有多少医务人员牺牲在抗击SARS的战场,我手中并无确切资料。但我估计会占到因SARS失去生命者的5%左右,我能了解到的感人至深的医务人员事迹虽然只是片面的,也只能是凤毛麟角,但我仍愿举出一些“小人物”的事迹与读者们共同回忆,共同缅怀。武警北京总队医院是北京第一家SARS爆发流行的医院。2003年3月25日该院收容一名患SARS出租司机,其后SARS在该院流行,有6名医护人员及多名住院患者患病。4月5日张健鹏主任,作为来自上级医院——武警总医院的大夫,临危受命进入封闭状态的总队医院指导抢救工作,直到4月24日。其间,接受其诊治过的SARS患者有50人之多。4月16日天津武警医学院,因接诊一名来自北京的患者而爆发SARS,到4月20日发热人数已增至16人,4月21日起整个医院被封闭。4月24日张健鹏大夫作为“非典”首席专家,又受命从北京武警总队医院直接转战到该医院主持医疗工作,在封闭的医院内一直工作到6月27日最后一名患者出院。其间该院共有111名患者诊断为SARS,30%以上合并呼吸衰竭,多人死亡。身体瘦弱,读研究生期间还患过结核的张健鹏,整个SARS流行期间将近三个月时间内自始至终,远离家人孤身被封闭在令外人恐怖的指定医院,以其并不强壮的血肉之躯与SARS拼死相搏,先后亲临现场诊治过百余名患者,经过九死一生之考验之后竟安全无恙地完成任务!张健鹏大夫所遭遇的危险、困难、成功与挫折,和他与亲人间的互相担忧、思念等五味俱全的心情与感受是常人无法感受到的,只有他自己才能说清楚……因在SARS期间出生入死般地优异的表现,张健鹏被评为全国优秀党员并荣立一等战功,这是在和平时期对一位武警战士最“给力”的表彰。笔者至今仍因有这样优秀的学生而引以为傲。仅我的学生,在抗击SARS中就有十余人立功授奖,当从电视上看到从飞机上走下,奔赴小汤山医院的身着军装的大批医务界勇士们时,大部分是我熟悉的面孔,其中许多骨干分子也都曾是我的学生。每想到此,我总以为能在有生之年,在国家危难之时,亲自并带领众多学生们做出过贡献而无限欣慰!第一位因SARS倒下的医务人员是广东省中医院的一位护士长——叶欣同志,她于2003年3月25日不幸离开我们,前面提到的广州中山大学附属三院传染科党支部书记邓练贤同志于2003年4月21日永远与我们告别,据说他去世后也从党中央最高层,传来了哀悼与慰问的口信。北京共有9名医务人员为抗击SARS奉献了生命,北京政府于2006年6月24日在世界闻名的小汤山落成了“救死扶伤纪念坛”,青铜雕塑上刻有九位英雄的形象,永远铭刻下那个令人不能忘怀的历史时刻,也表达了人民对英雄们的感恩与褒奖。北京大学人民医院,有两位医务人员在岗位上牺牲,他们是丁秀兰、王晶同志,曾被送往北京地坛医院治疗、抢救,笔者也曾多次参加过会诊,在当时条件下人们尽了最大努力,遗憾最终仍未能挽回生命。我曾参加过由王兆国同志主持的、中国科协举办的李晓红烈士的追悼表彰大会,至今仍无法忘怀。李晓红大夫当时不到30岁,是武警北京总队医院主治医师。已怀有数月身孕的李大夫,主动请缨参加战斗,最终却与未能谋面的腹中胎儿一起离开了人间。当李晓红的丈夫走上主席台发言时,在场者,包括我这个“有泪不轻弹”的汉子在内,无不泪流满面、一片抽泣。有人曾计算,人均一次哭泣要留28滴眼泪,但我确信那次大家流的泪要远远超过这个数目......香港特区有6位医务人员在抗击“SARS”中殉职,2003年5月13日屯门医院内科医生谢婉文逝去,香港政府以最高礼仪规格为她举行了葬礼,时任特首董建华亲自率全体高官到场悼念,万人空巷告别谢医生。葬礼后将谢医生与先前逝去的二位香港医务人员一同安葬在相当于北京“八宝山”的政府公墓“浩园”。谢婉文大夫被人亲切地称为“香港的女儿”。我一直认为,通过抗击SARS这场斗争足以证明,我国医务人员这一团体是优秀的,也是应被国家、人民充分信赖的,与特区政府相比,我们对那些众多默默无闻的“无名小卒”们在SARS中作出的无私奉献的肯定与宣扬还远远不够!谜一般的SARS在国内外广大医务人员共同不懈努力之下,应当说我们对SARS有了一定的认识与了解。比如临床表现、传播方式,出现肺损伤时应用肾上腺皮质激素,无创通气等都已有了明确的结论。在钟南山牵头下,中华医学会于2003年制定了、并用中英文两版向全世界发行了有关SARS的诊疗方案。本人有幸担任了本方案临床部分的召集人。这本方案也可以看成是中国医务人员用生命与鲜血凝成的总结,也通过它给全世界同行作出了初步的交代【4】。至今虽然十年已过去了,但有些关于SARS的根本问题仍然不够清楚。首先,SARS突然发生,突然离去,在03年那次大流行之后,除偶然发生了二次与实验室有关的个别极小范围流行外,就没有再发生过。来无影去无踪,这样独特的表现与绝大多数微生物引起的传染病是完全相同的,值得深思。因此甚至也有人怀疑到SARS病毒是否是人工制造出的用来特异性攻击中国人或亚洲人?这种说法虽然十分荒唐,但也找不到否定的根据。因SARS一去而不复归,我们花了大力气、大本钱制作的疫苗自然也就将长期封存,派不上用场。回忆当时,曾有许多著名专家斩钉截铁般地预言,“SARS将象流感那样经常伴随着我们”恐怕也“有幸”言空。其次,SARS病毒到底来自何处,不得不说至今仍是谜。的的确确,在广东最早患病者,以与食用野生动物接触较多的厨师为多,后来在南方的“果子狸”身上也较多地分离到SARS病毒,SARS源于果子狸曾在国内得到部分肯定,笔者认为也有一定的科学根据。但后来的研究发现,蝙蝠身上较果子狸能分离到更多病毒,而北方同样有果子狸却找不到病毒。于是就有人说:“南方的果子狸可能是无辜者,只不过是定植了人身上传过去的病毒而已......”。再有,为什么有的病人能成为“毒王”其身上携带的毒株具有极强的传染性,可殃及数十人甚至更多,而有的确诊为SARS的病人却几乎没有什么传染性?……当笔者即将完稿时,又从报纸上读到WHO公布了二例感染类似SARS新型冠状病毒的病例,一例沙特男子病故,一名卡塔尔男子尚在抢救中【5】。对此笔者斗胆期望:这二个病例可能与十年前流行的SARS没有任何实质的关联,只不过由于现今科技的进步,人们对种类繁多的冠状病毒本身的监测与研究更精细而已。同样的病例也可能就存于我们的身边,只不过我们没能发现而已。不过,虽然十年即将平安过去了,对SARS抱有警惕之心还是必要的!以上种种疑问仍留待我们进一步探讨,但因SARS可能不再发生我们也将永远失去弄个水落石出的机会,不过包括我本人在内,并不希望这一机会再来,而是庆幸我们可能会永远不与SARS再次相逢!岁月磨不去思念,忘记历史就等于背叛,虽然十年即将过去了,忆起当时激动人心的经历,笔者心情仍波澜起伏。谨以此文献给所有逝去的与活着的抗击SARS的英雄及可尊敬的同道们!
图(一)及图(二)是L5椎间盘的轴状面观。 此病人虽有中等程度的腰椎间盘退变(在片子上看到黑色的椎间盘)和小的非压迫性4mm的中央型椎间盘突出,但他却有一个很大的“中央管”,可以很好地表现轴向核磁共振解剖。椎间盘的髓核在这两个图像中看不到,一是因为椎间盘脱水太严重,不能将纤维环及髓核区分开,另外这些图像为T1加权象(更高分辨率),所以不能将含水多的髓核与较干燥的纤维环区分开。但在一个正常的,非退化性椎间盘T2加权像上,很容易看清髓核区及纤椎环区T2加权图像(见图三)。“后部神经结构”包括过往神经根(Traversing Nerve Roots)、硬膜囊(Thecal Sac)及发出神经根(Exiting Nerve Roots)。发出神经根位于椎间孔(看图中IVF粉红色区)内,在此图像中看不到。如果你发挥点想象力,你可以在图中找到一个象“米老鼠”样的图像,硬膜囊是米老鼠的头,两个过往神经根是米老鼠的耳朵。再重复以下,虽然此椎间盘有4mm的突出,但此病人的过往神经根S1和突出物之间没有接触。 大部分情况下,椎间盘突出物或疤痕组织将遮挡住其中的一个过往神经根(米老鼠耳朵),这通常是神经根受压的象征。图(三)是另一个健康的45岁男性的L4椎间盘的轴状面观。现在我们可以区分开髓核区及周围的纤椎环区。注意,在此平面将看不到“米老鼠”。另外请注意靠近L5神经根的椎间盘后缘的凹度,这是正常健康椎间盘的象征。L4发出神经根更靠侧方一点。这就不难理解为什么如果有大的椎间盘突出或椎管狭窄,发出神经根L4及过往神经根L5将同时受压。在此图中,可清楚地看到悬挂在硬膜囊内的细小的神经根(L5神经根及S1神经根),它们以不完全有绪地状态排列着。注意,神经孔是很开阔的(浅黄色区),表明没有因邻近椎间关节问题形成在的椎管狭窄。T2加权象对于察看退化性椎间盘病是最好的,因为T2像将富含水份的结构表现为亮白色, 含水少的区域表现为黑色。
据报道,生物制药企业塞尔基因(Celgene)表示,公司用于治疗复发性或难治愈型多发性骨髓瘤的药物来那度胺(Lenalidomide)已经获得SFDA全面批准。 国际骨髓瘤基金会报告指出,作为一种始发于骨髓浆细胞中的癌症,多发性骨髓瘤是第二常见的血液癌症,估算显示全球有75万患者。塞尔基因表示,预计将会从2013年第二季度的晚些时候开始向中国患者提供来那度胺。此外,被称作Revlimid的来那度胺在之前已经获得了美国联邦食品和药物管理局的许可,将作为复发性和难治愈型套细胞淋巴瘤患者用药接受优先审查。 来那度胺已经在包括美国和欧洲多国在内的接近70个监管地区获得许可,与地塞米松合并用于至少接受过一次其他治疗形式的,复发性骨髓瘤患者的治疗。 来那度胺还获得了美国,加拿大,瑞士,澳大利亚,新西兰和多个拉丁美洲,马来西亚以及以色列的许可,用于输血依赖性贫血的治疗。 多发性骨髓瘤alt=SFDA:来那度胺获批治疗多发性骨髓瘤 SFDA审评概述报告全文--来那度胺胶囊审评概述 多发性骨髓瘤(MM)是一种常见的浆细胞恶性增殖性疾病,是一种难治性恶性疾病。我国的发病率约为1/10万人口,发病年龄大多为50- 60 岁。患者如果不接受治疗,中位生存期仅为6个月。传统常规化疗的缓解率为40%-60%,完全缓解率低于5%,中位生存期短于3年,5年生存率仅为25%,10年生存率低于5%。近20 年,大剂量化疗加自体造血干细胞移植可以显著提高65岁以下MM患者的预后,新型作用机制药物的上市,如硼替佐米,进一步改善了MM的预后,但MM病人仍终将转为顽固性或复发性状态。另一方面,硼替佐米往往因剂量/疗程限制性不良事件如末梢神经病变,导致患者不能耐受。因此,对于顽固性或复发性多发性骨髓瘤(RRMM)患者存在迫切的临床需求。 来那度胺是一种人工合成的谷氨酸衍生物,与沙利度胺类似的新型免疫调节药物。由美国新基(Celgene)公司开发。2005年12月27日美国FDA批准用于5q缺失型低危和中危的骨髓增生异常综合征(MDS)输血依赖型患者,和与地塞米松联合用于治疗至少接受过1次治疗复发或难治性多发性骨髓瘤。欧盟EMEA于2007年6月批准联合地塞米松治疗多发性骨髓瘤。 本次依据该产品全球的数据和在中国患者获得的数据,批准用于“来那度胺与地塞米松合用,治疗曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者”。用法用量为:推荐起始剂量为25mg。在每个重复28天周期里的第1-21天,每日口服本品25 mg,直至疾病进展。地塞米松的推荐剂量为在每28天治疗周期的第1、8、15和22天口服40 mg地塞米松。 该产品全球研究基于2项随机,多中心,双盲,口服来那度胺联合高剂量地塞米松治疗方案的III期临床试验数据(MM-009 和MM-010),这2项试验包括704多名至少接受过一种既往治疗的MM患者。这些受试者有353人接受来那度胺/地塞米松治疗,351人接受安慰剂/地塞米松治疗。在两个试验中,与接受安慰剂/地塞米松联合治疗相比,接受来那度胺/地塞米松联合治疗的患者,具有较好的反应率(MM-009 中,61%对19.9 % ,[p < 0.001] ,MM-010中60.2%对24% [p < 0.001])和较高的达到疾病进展时间中位值(MM-009中,11.1月对4.7月,[p < 0.001] , MM-010中,11.4对4.7 个月,[p < 0.001])。两个试验的分析数据表明,在<65岁,65-75岁,和>75岁患者中, 来那度胺/地塞米松联合治疗比安慰剂/地塞米松联合治疗更有效。此外,与接受安慰剂/地塞米松联合治疗相比,接受来那度胺/地塞米松联合治疗的患者,具有显著的生存优势(MM-009和 MM-010中分别为p < 0.001 和p = 0.03)。 支持本次注册申请的中国研究为CC5013-MM-021。此研究是一项针对中国复发性或顽固性多发性骨髓瘤患者、多中心、单组、开放性临床试验,旨在评估中国受试者接受来那度胺联合低剂量地塞米松方案(Rd)直至疾病进展(PD)或因任何原因停用来那度胺治疗的有效性和安全性。截至2012年4月23日数据截止日期,研究共入选了199例受试者。有效性数据证实有高肿瘤负荷和接受过多种治疗的RRMM人群在接受Rd方案治疗后可获得可靠的缓解率,由研究者评估的以及由独立的评估委员会裁定的最佳总缓解率ORR分别为53.9%(41/76)和46.1%(35/76),该数据略低于其全球研究结果(分别为61%和60.2%)进一步分析认为,本研究入组了较高比例的具有较大肿瘤负荷(85.9%为Ⅲ期)、预后较差且疾病进展迅速的(包括高比例的IgD亚型MM的受试者较多,以及大多数受试者接受过3种以上的抗骨髓瘤治疗)MM受试者,尤其是考虑到此类患者几乎没有可供选择的治疗方案,因此,上述疾病控制率仍然具有显著的临床获益。此外,无论患者的MM分期和亚型、基线肾功能、既往治疗以及既往治疗的疗效如何,仍然有超过半数的受试者经Rd方案治疗后获得缓解。 本品主要不良反应为嗜中性粒细胞减少,血小板减少,白细胞减少,便秘和皮疹,震颤,味觉障碍,肌肉痛性痉挛,呼吸困难和深部静脉血栓形成,其它的不良反应包括神经系统不良反应、房颤等。安全性分析显示中国MM受试者未出现较全球研究更高的新的安全性信号。 综上,考虑到复发或难治性多发性骨髓瘤患者存在明确的临床需求;在国外关键临床研究中来那度胺获得肯定的疗效,在中国人群中的结果也提示本品对于复发/难治向多发性骨髓瘤的疗效趋势,未观察到新的非预期的不良事件。该产品的上市,将为我国复发或难治性多发性骨髓瘤患者提供新的有效治疗手段。 结合本品的特点,以及审评中关注的内容,上市批件中还对本品需要在上市后进一步开展的工作提出了如下具体要求: 1、结合本品安全性信息针对中国人群制定更为细致的上市后风险管理计划,应包括已知和潜在风险的药物警戒。严格执行风险管理计划,并每年提交安全性更新报告,严重不良事件应及时上报,应有详细的病历信息及药物相关性判断。 2、在研究CC5013-MM-021全部结束后,及时提供完整的临床试验报告,并根据更新的临床研究数据及上市后临床应用获得的安全有效性信息,及时提出说明书修订申请。 3、在本品再注册时,提供更多的来那度胺联合低剂量地塞米松治疗复发或难治性多发性骨髓瘤患者的数据,并对其是否对安全有效性产生影响进行分析。
共聚焦激光显微内镜诊断胃印戒细胞癌病例简介 主诉:患者女性,56岁,因“消瘦、间歇性腹痛1年”来我院就诊。 现病史:近1年间,患者体重下降明显,减轻约10 kg。食欲下降、有早饱感,上腹部间歇性疼痛,与进食时间、食物多少等无明显相关。患者未接受钡餐、胃镜等检查,自行服用多潘立酮片、健胃消食片等药物,无好转。 既往病史:患者没有手术史,家族史、个人史无特殊。 体格检查:患者一般状况尚可,心肺无异常,凝血功能正常。腹平软,未见胃肠型、蠕动波,上腹部有压痛、无反跳痛。 临床建议:进行共聚焦激光显微内镜检查。 内镜检查:检查前准备好静脉通路,进行荧光素钠静脉过敏试验(2%,1 ml)。共聚焦激光显微内镜(CEM)的操作类似于普通内镜,由单人操作。本例由1名有丰富共聚焦激光显微内镜操作经验(>500例)的医师操作。首先在普通的白光内镜模式下进行常规检查,进至十二指肠末端后,静脉注射10%荧光素钠5~10 ml,然后启动共聚焦激光显微内镜模式退镜观察。对每一个观察部位,都可由表至深地观察。脚踩踏板采集图像,并以数字文件方式储存。 镜下所见:普通白光内镜下,见胃窦大弯侧有一处5.0 cm×4.0 cm大小黏膜隆起性病变,表面粗糙溃烂,黏膜皱襞融合中断,与周边组织分界不清,触之易出血(如图1)。 在共聚焦激光显微内镜下,实时图像表现为正常的胃小凹消失,基本无腺管结构,仅见散在的异型细胞,大小、形状不一,排列紊乱的腺体样结构。病理图像为印戒细胞形态,即细胞中充满了黏液,把细胞核挤向了细胞的一侧,使其外形酷似一枚戒指(图2)。内镜图像中呈现类似征象,细胞呈透明状,黑色细胞核偏向细胞一侧,贴近细胞膜。很多细胞表浅性分散排列在固有层中,胃小凹与腺体之间的距离加大。 靶向活检:由于共聚焦激光显微内镜工作通道接近显微镜窗,可以实现靶向性活检。除常规活检外,在观察到似病理印戒细胞征象处靶向活检2块。取材后放入10%福尔马林溶液中固定,石蜡块包埋,送检苏木素-伊红(HE,图3)常规染色和阿利新蓝-过碘酸雪夫(AB/PAS,图4)特殊染色。由2名有经验的病理医师做出诊断。 诊断结果:内镜诊断为胃癌(印戒细胞癌)。 病理诊断:(印戒)黏液细胞癌。心得分享: 胃印戒细胞癌多进展迅速、浸润程度高,属不易被早发现、早诊断的恶性胃肠肿瘤。 共聚焦激光显微内镜下观察到的直接征象和靶向活检,十分有利于印戒细胞癌的早期诊断,有助于制定有效的治疗措施。我院在临床实践中应用共聚焦激光显微内镜成功诊断多例胃印戒细胞癌,显示共聚焦激光显微内镜在诊断胃印戒细胞癌中有较高的实用价值。 共聚焦激光显微内镜自2006年由我院率先引进以来,在临床实践中得到广泛应用,随后有多家国内医院相继引进该设备。操作简便、图像清晰、数字式存储方式适合系统分析。现已有多项研究表明共聚焦激光显微内镜适用于消化道的多种疾病,尤其适用于消化道早期肿瘤及癌前期病变的诊断和监测,例如巴雷特(Barrett)食管、胃食管反流病、胃上皮内瘤变、幽门螺旋杆菌感染、结肠息肉、溃疡性结肠炎和早期胃肠肿瘤等,对这些疾病有很高的诊断特异度和灵敏度。 共聚焦激光显微内镜 是由共聚焦激光显微镜整合于传统电子内镜的头端而成,其基本构造以普通内镜为基础。 优点是在内镜下对黏膜层进行体内模拟组织学诊断,直接观察细胞结构,实现1000倍放大倍数和250 μm扫描深度,图像具有高分辨率,可与活检的病理结果媲美,俗称“光学活检”。 相对于传统的活检组织学检查有以下优势:快速、非侵入性、多点活检;指导靶向活检,提高临床诊断率;可以实时进行最快速、优化地诊断并及时治疗,避免重复内镜检查。 印戒细胞癌 是胃癌病理分型(WHO分类)的一型。主要为孤立或呈小团、包含细胞内黏液恶性细胞构成的一种腺癌。恶性程度高,发现时多为中晚期,5年生存率低。 病理AB/PAS特殊染色法在鉴别印戒细胞癌中有较高的诊断率。
陈作兵因为在父亲患恶性肿瘤全身转移之后放弃治疗带父亲回老家,浙江大学医学院第一附属医院康复医学科主任陈作兵成为媒体关注与热议的对象。不久前,他应邀为医学生作了一次讲座。结合自己帮癌症晚期父亲作临终抉择的经历,他从医生和患者家属的角度谈了自己对医学价值和生命意义的思考。在新年第一期,我们选登此文,希望我们每个人都能更加理性地看待生命、医学,都能以更加自然与平和的心态踏上新的征程。——编者 20年前,我还是一名医学生,戴着白色的校徽坐在教室里,如饥似渴,同时也是意气风发。如饥似渴主要是因为农村出生的我饭量大,每月只有20几斤的粮票,也没能找到能相濡以沫的女同学救济。意气风发则是由于初生牛犊不怕虎,不知天高地厚,以为进了大学,整个世界就是自己的了。 今天,我站在这个讲台,就给自己下了个“死命令”:今天绝不说一句假话,不说一句空话。可能会有一些错话,但全部来自我的思考,符合我的内心。 笛卡尔说过,我思故我在。人的全部尊严在于思想,否则,人和动物有什么区别呢?再说,世界上只有符合自己内心的真话或者违背自己内心的假话,根本就没有对话或者错话之分。谁知道对错呢?谁又能区分对错呢?我始终认为,真理是存在的,但在某个阶段,真理又有其不同的表现形式。我们每天都在无限接近真理。 一位医生如果没有独立的人文思维、博爱精神,就算专业水平再高,也只能是开刀匠 从医学院毕业后,我一直在从事临床工作,外科、急诊、重症、康复都干过。我遗憾地告诉大家,医学院教给我的东西,现在我能真正用到临床的,最多只有20%。而且,即便就是这20%,多数我也能轻易地从“百度”上了解到。我所了解的医学,绝大部分是通过向病人学习,同时也向同事、前辈学习得来的。但大家要记住,向同事、前辈学习的东西,都是经过他们加工的,有他们的烙印。而向病人学习的东西,则绝对是客观的、真实的、第一手的资料。我要感谢所有我诊治过的病人,你们给我的远远超出我所付出的。感谢你们,教给我许多东西。 我们从事的是医学事业。医学和一般自然科学最大的区别,就在于我们面对的是人,是活生生、有思维的人。所以,医学有不可预测性和不可重复性。我们的每一项治疗,后果均很难预测,在某个人身上可能手到病除,在某个人身上则可能是雪上加霜。每个机体的特殊性,也意味着医学的无法重复验证。这也是现代医学的魅力所在。 不久前,我和大学几位同窗一起聊天。他们都已经成为各专业领域的拔尖人物,有脑外科、胸外科、消化科、麻醉科。大家一起讨论各自的专业,不知不觉中流露出对自己在专业方面取得成绩的某种得意。这让我想起了《论语》里的一句话:“君子不器。”何谓“君子不器”?真正的君子不会沉迷于某项专门的手艺。沉迷于某项专门技艺的,永远成不了大师,只能是工匠,如木匠、泥水匠等,不可能是建筑师。 医生也是一样。一位医生如果没有独立的人文思维、博爱精神,就算专业水平再高,也只能是开刀匠。甚至在某种程度上可以说,这样的人专业越好,对社会的危害越大。 如果没有正确的生命观,以死亡作为评判医学成败的标准,那我们从事的专业就永远都是失败的 我现在对医学的理解,主要概括为尊重生命、尊重疾病、尊重环境三方面。 《吕氏春秋》有云“始生者天也,养成之者人也”。生老病死是人生的客观规律,生命的终极目标在于尽享天年,而不是要长命百岁。通俗地说,命中注定活到80岁的,就要好好活80年,而不要由于疲劳、忧虑、疾病等只活了79年,也不要靠气管插管、留置导尿、人工呼吸等苟延残喘而活到81岁。 是否需要紧急抢救?我突然想起我在英国进修的第二导师查理,一位德高望重的急诊医生。他在体检中发现胃部有个肿块,经手术探查证实是胰腺癌。手术后需要化疗和放疗,该流程可以将患者生存率提高整整3倍——从5%提高至15%,尽管生活质量依然低下。查理拒绝了。他第二天就出院回家,自此再也没有迈进医院一步。他将所有的时间和精力都放在家庭生活上,据说非常快乐。几个月后,他在家中去世。 我当时觉得很有意思,于是和英国同事探讨这个事情。有趣的是,资料显示,很多医生都不爱选择被治疗。在整个医务生涯中,医生面对了太多的生离死别。他们和死神的殊死搏斗太过频繁,以至于当死亡即将来临时,他们反而出奇的平静和从容。因为他们知道病情将会如何演变、有哪些治疗方案可供选择。所以,他们通常拥有接受任何治疗的机会及能力,但他们往往选择“不”。 还有,我发现英国医院里的一些绝症病人在入院评估后,往往在病历上会有NCPR的标签。这意味着这位病人在危险之际不要任何抢救措施。也就是说,他们希望在自己的人生即将终结之时,拒绝延长生存几小时或者几天的希望,同时也等于拒绝了接受伴心肺复苏术(CPR)和随之而来的肋骨断裂的结果。 我父亲在恶性肿瘤全身转移之后,自己决定放弃一系列治疗方案,回到农村老家。父亲临终前,我告诉母亲,万一父亲昏迷了或者呼吸心跳停止了,不要采取任何抢救措施。我会和医生沟通,如果允许,可以适当镇静催眠,让他安详地离开这个精彩的世界。我想,父亲当时如果还能自己决定的话,一定会同意我的决定。 我碰到过一位106岁的老人,被子女送到急诊室。子女要求不惜一切代价,全力抢救他们的老父亲。我问家属:“你们希望老人活到多少岁?”我记得一位哲人说过:“我既然来到了这个世界,就没打算活着回去。” 生命无论长短,关键在于精彩。记住,如果没有正确的生命观,以死亡作为评判医学成败的标准,那我们从事的专业就永远都是失败的。 我们应该视疾病如疾病,客观对待,不卑不亢,长期共存 其次,尊重疾病,承认疾病的存在,和疾病和睦相处。现在有种错误的观点:视疾病如仇人,和疾病殊死搏斗,最后两败俱伤。以前我们曾经走入误区:对所有的发热疼痛病人,甚至没有发热仅仅是身体有点不适的病人,大量使用抗生素,把抗生素当作灵丹妙药。不错,抗生素杀灭了我们体内的细菌,但它同时也在损害人类自己,最后只有药品厂家在旁边捂嘴大笑。我国是抗生素的消费大国,这是个非常悲哀的现象。幸运的是,卫生部已经注意到这个问题,最近出台了史上最严厉的抗生素管理条例。 还有一个错误的观点是视疾病如亲人,创造各种条件,忧虑、悲情等,帮助疾病发展、扩散。事实上,我们应该视疾病如疾病,客观对待,不卑不亢,长期共存。对待恶性肿瘤尤其应该如此。如果你知道我们人体内的红细胞每120天要全部换一次,体内长期有上千上万个肿瘤细胞,又不断地产生成千上万个新的肿瘤细胞,你或许就会明白我为什么这样说。有人说,当你手上有把锤子的时候,你看任何东西都像一颗钉子。当你从事了医学专业,作为一名胸外科大夫,你看到的就只是胸部肿瘤;作为一名脑外科大夫,看到的就只是脑部血肿……长期下来,你看到的就只是病,而不是人了。一叶障目不见泰山,何等可悲! 此外,尊重环境。我们生活的这个环境,如果我们无法改变它,就必须适应它。“观天之道,执天之行,尽矣。”冬天到了,就添衣服。夏天到了,就纳凉。冬天就吃冬天的白菜,夏天就吃夏天的番茄,顺其自然。生活就是这样,如果我们不能反抗,就闭着眼睛享受。陈作兵发布日期:2013-01-22 来源:健康报