病理医生杨连君

一、手术中冰冻的最主要目的是什么？为术式的选择提供依据。建议外科医生下一步怎么做比给出一个特异性病理诊断还重要。二、手术中冰冻为什么要提前一天预约？提前一天通知病理医生，使其有时间阅读和熟悉病历和影像学资料，甚至要临床看病人，做好充分准备，有利于提高冰冻诊断准确率。三、术中冰冻病理慎用范围是什么？涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术切除的标本。需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。四、手术中冰冻病理不宜应用范围1. 疑为淋巴瘤；2. 过小的标本；3. 术前宜于进行常规活检者；4. 脂肪组织、骨组织和钙化组织；5. 需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤；6. 主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤；7. 已知具有传染性的标本(结核病、病毒性肝炎、艾滋病等)。五、免疫组化的作用是什么？1. 辅助鉴别肿瘤来源，尤其是淋巴瘤和软组织肿瘤；2. 利用肿瘤相关抗原辅助鉴别良恶性，但作用很有限。总之，免疫组化等技术对病理诊断起辅助和参考作用。六、送检病理标本应注意什么？1. 标本应完整送检，不要自行解剖；2. 不同部位的标本应分袋包装；3.临床医生应真实、详细、到位地填写病理申请单，并亲笔签名；4. 病理诊断根据送检的标本作出，病理医生不对病人姓名、性别和年龄等临床提供的其它信息真实性负责。5. 日常病理报告供临床医生诊断时参考，不能作其它证明使用。七、为什么说临床信息对病理诊断很重要？病理与临床紧密结合才能将病理诊断的作用发挥至极至。性别、年龄、病史、临床表现、手术中或内镜所见、标本情况、取材部位、影像诊断及化验室检查对病理诊断都有重要参考作用。病理医生有时也要“临床”看病人，至少看病历。八、病理诊断是如何得出的？1. 患者标本的病理学检查；2. 病理医师的病理学理论知识、有关技术和个人专业实践经验；3.结合有关临床资料和其他临床检查；4. 经分析和综合，得出有依据的主观判断。九、病理诊断有哪几种类型？(一)、肯定诊断：如：慢性子宫颈炎；(二)、意见诊断：如：(右颈部)淋巴结见少量的异型淋巴细胞浸润，可能是白血病改变，建议检查血象及骨髓象以进一步确诊；(三)、描述诊断：如：(诊刮)凝血块中见少量破碎宫内膜，间质中有炎症细胞浸润；(四)、阴性诊断：如：送检组织中仅见少量上皮组织并严重变性，请重取送检。十、如何读懂病理报告？(一)、前缀有含义：表示不是肯定诊断，没有完全的把握。1. 高度考虑(为)：>90%；2. 考虑(为)：80~90％；3. 可疑(为)：60~80％；4. 符合(为)：一种学说认为40~60％。另一种学说认为应该表示80％；5. 不排除、不除外：<20％；6. 其它：倾向(于)、首选、请除外、待排除、可能为、建议。(二)、后缀有提示：1. 侵犯包膜(考虑 … )，请注意复查(随诊)。2. 结构不清，请(必要时)再取送检。3. 组织(细胞)固定(较)差。4. 请结合临床诊断。5. “?”表示可疑，如：宫颈炎伴糜烂?。(三)、括号有说道：标本名称或取材部位上括号，表示是由临床医生取的。病理医生只对镜下诊断结果负责，而对部位是否与实际相符不负责。如：(胃窦)腺癌；(鼻咽)低分化鳞状细癌。(四)、病名有依据：按书上的病名诊断。“WHO肿瘤分类”是权威。十一、 病理诊断的难度如何分级？1. 教材级：病变典型。教科书上有记载。必须明确诊断。普通病理医生应该会看；2. 疑难级：作出大范围内正确诊断即可，如定出良恶性。病理专家应该会看；3. 争议级：不同病理专家有不同的诊断。可不作出明确诊断。十二、为什么说病理诊断的难度越来越大？1. 手术越做越细，病理项目越来越多；2. 活检标本越来越小(穿刺)、越来越碎(腔镜)、越来越煳(电切)；3. 病人维权意识越来越强，病理报告的法律作用越来越大；4. 病理诊断的准确性和科学性要求越来越高。十三、为什么说病理医生一脚在医院一脚在法院？病理医生的诊断错误危害很大。临床出错象开汽车车祸多而轻，病理出错象开飞机失事少却重。铁打的切片，流水的病理医生，一代更比一代要求高。镜下视野不变，诊断标准随时代而变。病理报告经常在医疗诉讼中起关键作用。十四、为什么说病理金标准是有局限性的？病理诊断不是万能的。只能诊断有形态改变者。只反映疾病阶段变化。受制于标本代表性程度。只反映当时的认知程度与标准。有不确定性，尤其交界性病变。

摘自《法制日报》 24岁的王玲(化名)被陕西省渭南市的一家医院诊断为患低分化腺癌，随后，又被另一家医院切除了双侧输卵管和一侧卵巢。然而手术三天之后，病理报告单显示：王玲被切除的器官实际上只患有慢性炎症。王玲和她的家人不得不面对这样一个残酷的现实：她永远丧失了自然生育的能力。 患者哭诉 身上的器官被白切了 两年前，王玲和陕西渭南的小伙儿小姚结了婚。今年9月初，王玲突然感到腹部隐隐作痛，她忍了几天，疼痛感却越来越厉害。11日，她来到陕西省渭南市中心医院，进行了血液、B超等检查。次日，她又在大姑子姚爱利的陪同下，来到渭南市妇幼保健院。当日，她就以右卵巢肿瘤被收住进院治疗。 18日早8点多，王玲被推进了手术室，接受腹部探查术。大约过了两个小时左右，一位女医生从手术室出来，拿着切下来的组织，让大姑子姚爱利和一位护士赶快送到渭南市中心医院病理科，进行快速冰冻检查。 姚爱利奔出医院大门，拦了辆出租车直奔渭南市中心医院。将切下来的组织送进去不长时间，一位男医生从检查室出来了。“那个男医生说的医学名词我一个也没听明白，只听明白他说了个癌。后来，还是这个男医生用电话将这个结果，告诉了渭南市妇幼保健院那边正在手术台上等待的医生。”姚爱利告诉记者。 听到儿媳妇的输卵管和卵巢患的是癌要被切除，手术室外面王玲的公公婆婆怎么也不相信，他们说什么也不在手术知情同意书上签字。 医生们进去商量了会儿，出来告诉他们，如果不做这个手术，病人只能活三到五个月，如果做了这个手术，则能活三到五年。 听了这话，姚爱利用电话征求了弟弟的意见，并让他无论如何将情况告诉他远在重庆的岳母，才在手术知情同意书上签了字。“当时我们感觉手里的笔好重好重，弟弟、弟媳那么年轻，连个孩子也没有呀，怎么就得了这种要命的病呢？”姚爱利说。 三天后，王玲的病理报告单出来了。 “看到了报告单里的炎症结论，我们全家才知道，弟媳妇的输卵管和卵巢被白切了。”姚爱利说，他们全家肠子都快悔断了。 主治医院回复 手术符合医疗规范 对于王玲器官被误切一事，主治医院渭南市妇幼保健院医务科的工作人员给了记者一份医院就这起事件的答复。 这份答复叙述道：“……入院诊断卵巢肿瘤……于2008年9月18日在联合麻醉下行剖腹探查术……取右侧包块上部分组织送快速冰冻病理报告为低分化腺癌，经与家属谈明病情后行双侧输卵管及左侧卵巢切除术……术后7天拆线伤口愈合，术后蜡片病理报告为慢性输卵管卵巢炎。” 这份答复还称：“我院在对患者术前、术中、术后的处理符合医疗规范和相关流程，医务人员无违规违法行为，没有医疗过错。”对于直接致使这起手术发生差错的病理检查结果，渭南市妇幼保健院工作人员告诉患者，“可与渭南市中心医院医务科联系给予解释”。 检查医院辩解 谁能保证100%正确 作出两份截然相反结论的渭南市中心医院对这件事又是怎么看的呢？ 这家医院医务处的工作人员也拿出一份由医院病理科出具的关于这起事件的报告。 这份报告首先揭示了当初“怀疑”恶性肿瘤的原因：“单克隆性细胞群弥漫性浸润脂肪组织；细胞核有异形，有核分裂像；有细胞坏死碎片”。报告称，“这些都是恶性肿瘤的特点，最后臆断并电话通知为低分化腺癌”。报告又说，“到了9月22日最后石蜡切片出来后，和冰冻切片差距较大，镜下没有典型的单克隆性细胞浸润……观察报告为：(右输卵管)纤维脂肪组织慢性炎伴组织细胞增生”。 报告承认此为“误诊”，并解释说，误诊的原因是：冰冻切片给病理医师的时间太短；冰冻切片使细胞体积增大，细胞出现异形，容易造成误诊；当时送检材料太少；不了解病人的病史；病理组织图像中，组织细胞与小细胞性腺癌难以区分。 记者发现，在这份报告中多次出现了“准确率”三个字，并大篇幅地引用了其工作规范甚至专家报告，说明“冰冻切片在病理界就是最权威的专家也不能保证100%”，“手术中冰冻检查仅作为临床手术治疗的参考，最终诊断以常规石蜡切片病理检查为准”。 报告还解释说，“据查证，临床医师手术中仅把冰冻报告作为参考……另一侧卵巢仍保留部分组织，其功能并不受影响”。 王玲的亲属认为，这份报告实际上就是说，我虽然有误诊，但是最权威的专家都说这不能保证100%的正确，何况我这个结论还是供手术台上的医生参考的。另外，患者的双侧输卵管和一个卵巢虽然被切了，但患者生殖器官“功能”并没有受到影响。 根据有关专家介绍，王玲的双侧输卵管和一个卵巢被切除，这就意味着她已经完全丧失了自然生育的能力。如果一侧输卵管丧失，则仍能自然生育，而像王玲这种情况，则只能选择人工辅助生育了。也就是通过人工授精或者试管婴儿获得自己的孩子，但是这两种人工辅助生育法，需要有完备的卵巢和足够的财力来支持。 市民看法 医院不应过度追求商业利益 王玲因为误诊被切除器官的事情，在当地引起轩然大波，许多市民对此事的发生感到非常费解。 有着多年医务工作经历的张律师说：“科学没有顶峰，病理检查结论不能保证100%这个说法没有错，问题是你既然知道不是100%，你既然知道检查过程存在这样那样的问题，又为什么不在检查过程中万分地注意，不去尽量减少差错呢？这难道是你对患者负责的表现吗？” 徐大爷是机关公务员，已经离休在家。他对记者说，自己这几十年没少和医院、医生打交道，他的一个强烈感受是医院里的商业气息越来越浓了，精益求精和仁爱至上的精神却越来越淡了。 张律师告诉记者，医患矛盾在近年来呈现出上升趋势，而且越来越突出，越来越尖锐。除了公民的法律意识逐渐增强外，部分医院态度生硬、敬业意识差、对患者不负责任以及极度追求商业利益应该是最重要的原因。 调查札记 一次误诊造成了这样严重的后果，问题该如何解决？ 渭南律师就此事发表了自己的看法，他认为，从王玲就医的整个过程来看，她已经和渭南市妇幼保健院形成了医疗服务关系。而王玲的器官被误切，是在她和渭南市妇幼保健院形成医疗服务关系期间发生的，渭南市妇幼保健院就应该对这起误切承担法律责任。渭南市中心医院的冰冻检查结论，是造成误切的主要原因，它在整个事件中应该承担连带赔偿责任。 有关法律界人士还认为，像这种结果很清晰的医疗差错，双方不一定非要走上法庭才能分个输赢。那样对患者、对医疗机构都会产生很大的经济和身心负担。只要双方能平心静气地坐下来，求得谅解，双方达成和解，这也不失为解决问题的一个好办法。

【案由】医疗损害赔偿纠纷【案情简介】9月18日，原告因发现右乳房包块而入住被告医院普外科，入院时诊断为“右乳包块待查：右乳腺小叶增生症?”拟行手术治疗。术前，医院对从患者进行了穿刺细胞学检查和各项术前常规检查，未发现其有手术禁忌症。9月23日，医院普外科全科医生对手术方案进行术前讨论，因不能排除包块有恶变的可能，故决定行“右乳包块切除术＋快速冰冻切片检查”，如快速冰冻切片病理报告诊断包块为恶性肿瘤，则拟行“右乳癌改良根治术”。同日，医院就该手术方案向患者亲属予以告知，亲属表示同意并签字。9月25日，医院对从实施手术。术中，医院先将从右乳包块及周围乳腺组织切除并送病理室做快速冰冻切片诊断，此间将切口逐层缝合。约一个半小时后，快速冰冻切片病理诊断从右乳包块为恶性肿瘤，医院当即将此结果告知亲属，并说明需施行“右乳癌改良根治术”，亲属对医院提出的此手术方案表示同意，并再次签字。医院当即施行了根治术，将右乳及周围相关组织全部割除，并将根除组织的标本送院病理科检验，整个手术过程顺利。恢复正常，于10月6日出院。术后，医院病理科对其右乳改良根治标本又进行了免疫组化病理检验，结论为右乳包块为“侵袭性颗粒肌母细胞瘤，根据免疫组化的结果可排除乳腺癌”。后医院结合快速冰冻切片病理诊断结果及免疫组化病理检验结果，出具了其右乳包块的病理报告书，报告书认为：从右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤，属低度恶性或境界恶性，手术切除后不必做其他治疗，但须紧密随访。 在得知了免疫组化的病理结论后，将其所获的病理切片送交多家医院检验，数家医院的病理报告均诊断"右乳包块非恶性肿瘤"。据此，患者认为：医院的快速冰冻切片病理诊断失误，导致其右乳组织被全部割除，医院的治疗行为存在重大过失。为此，先后向区医疗事故鉴定委员会和市医疗事故鉴定委员会申请了医疗事故鉴定。二者的鉴定结论均为本例不属于医疗事故。 患者不服医疗事故鉴定结论，后向区人民法院提起诉讼。诉称：因被告的病理医师误诊原告的右乳包块是乳癌，而导致原告的整个右乳被割除，原告为此痛不欲生。现要求被告承担其过错责任，并对原告由此而产生的经济损失共计人民币245405.90元予以赔偿，另须赔偿原告精神损失费共计人民币20万元，并由被告承担本案的诉讼费用。 被告医院辩称：原告所患右乳包块是侵袭性颗粒肌母细胞瘤，即为低度恶性肿瘤。被告根据对该肿瘤的治疗需要，对原告施行了右乳癌改良根治术，被告的行为没有任何过错，且通过对原告的手术治疗，排除了原告今后再遭受右乳肿瘤恶变损害的可能，是为了原告更长远的健康利益着想。原告仅从自身的形体美观角度出发，一味指责被告，被告对此不能接受。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。【裁判】一审法院判决如下：1. 驳回原告的诉讼请求。2. 自本判决生效之日起三日内，被告医院给予原告经济补偿计人民币1万元整，精神补偿计人民币1万元整，共计人民币2万元。双方当事人均不服一审判决，向市中级人民法院提起上诉。【争议焦点】本案医院是否存在过错？是否能认定为专家责任一类的侵权行为？【法理分析】1. 侵权行为的构成要件 如果要认定其为专家责任一类的侵权行为，首先需要考虑侵权行为的构成要件，我国的侵权行为构成要件一般仍坚持四要素说，即主观过错、违法行为、损害结果、因果关系。对专家责任而言，特指某些负有高度注意义务的行业，违反该注意义务，给人造成损害，即应承担专家责任。专家责任仍属一般的过错责任，在认定专家责任时，我们可以首先从考查过错上入手，没有过错，则不成立专家责任。2. 本案中医院是否存在过错？ 本案中医院应该说尽到到了注意义务，对患者的病情也一直细致研究和护理。被告在快速冰冻切片病理报告中诊断包块为恶性肿瘤，拟行“右乳癌改良根治术”，得到患者亲属同意，实施了手术，此时医院并未明确认定是乳腺癌，只是认为存在癌变的危险，需要进行手术。考虑到医学的技术和当时的环境，此时进行手术是一般医院的做法，是符合经验的。 之后医院病理科对从的右乳改良根治标本又进行了免疫组化病理检验，结论为从之右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤，根据免疫组化的结果可排除乳腺癌。后医院结合快速冰冻切片病理诊断结果及免疫组化病理检验结果，出具了对右乳包块的病理报告书，报告书认为：右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤，属低度恶性或境界恶性，手术切除后不必做其他治疗，但须紧密随访。 但是根据市医疗事故鉴定委员会的鉴定，此病例应为右乳腺颗粒（肌母）细胞瘤，应该说，颗粒（肌母）细胞瘤与侵袭性颗粒细胞瘤为术后诊断差异，未对手术方式的选择产生影响。实质上，颗粒（肌母）细胞瘤是一种极为罕见的病例，目前在国内外学术领域对其生物学行为均未能完全界定，现在的病理诊断学认知水平难以对此病例予以精确认定，就世界上目前对此病变的研究发展，本地区的诊疗水平以及快速冰冻切片检查的局限性等因素综合考虑，本病例虽有手术范围扩大的后果，但当事病理医师无过失行为，因为根据权威的和经验的医学观点，此病例确属恶性细胞瘤，医院事实手术的方式没有不妥，只是其认定上存在不准确性，客观上对当事人的选择造成了影响，但是这种不准确性，前面提到，根据现实的医学情况，是很难检验出来的。所以，总体上，我们认为医院是没有过错的。3. 那医院是否需要进行补偿？ 本案中法院判决医院需要进行补偿，我们认为依据的是公平责任原则。由于医院与从某所受到的痛苦之间有因果关系，所以医院需要进行一定金额的补偿。【法律风险提示及防范】 在医生行医的过程中，一定要严格按照行业规范进行操作。因医生一时的疏忽，不仅将病人的生命健康置于危险境地，自身的前程也会因此毁于一旦。【法条链接】1. 《民法通则》第九十八条 公民享有生命健康权。第一百零六条 公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。 没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。第一百三十二条 当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。摘自《法律界》

隔行如隔山，很多非医学专业人士会问：病理医生能看病吗？答案是肯定的，尤其是肿瘤的诊断必须依靠病理切片检查，特别是要确诊肿瘤的良恶性时必须做病理，疑难病例难以确定诊断时还得找病理专家会诊，甚至要找多位专家去看。临床病理诊断是个独特的医学专科，很多非病理专业的医学专业人员也不了解病理科的任务和工作流程。当需要找病理医生看病时，实际上多是要做病理会诊，主要应做到以下两点：首先，带上你的病理切片及其相关的病理资料；其次，如有病历本或复印的住院病历及影像片子最好也带上。找哪个病理医生去看呢？有病理学专家头衔的人不一定是能为病人解决诊断问题的医生，应找有实际诊断能力的专家去看。有时候很难辨别谁是有真功夫的病理诊断专家，找熟人引荐或在网上搜索一下专家的资料是个比较可靠的办法。

目前，我们医院做胃肠和呼吸道内窥镜比较多，因此内镜活检病理诊断任务比较重。内镜组织取材少，病理诊断难度比较大。遇到一例这样的病人，险些因漏诊而贻误病情。临床胃炎症状无特殊，做胃镜发现局部胃壁微红增厚，取下3小块粘膜组织送病理科。病理技术员取材、制片后，交到医生办公室。两名病理医生分别进行初步和二级诊断后，均诊断为慢性炎。最后，送交到我的办公室审核。我走马观花地一看也觉得像是炎症，但是仔细再看发现3块小组织中的其中一块的局灶粘膜下有几个细胞不太对劲，似印戒状，细胞核染色稍深，有可能是印戒细胞癌，但是凭这几个细胞的形态特点还不足以确诊为癌，于是做免疫组化进行辅助鉴别诊断。第二天，免疫组化出来后医生们看后都有些吃惊，免疫组化和形态学结合起来分析，提示癌，此例最终诊断为印戒细胞癌。本例提示：1. 病理诊断主观性很强，三级检诊是防止漏诊和误诊的最重要手段。 2. 免疫组化是很重要的病理鉴别诊断辅助手段，应广泛开展。 3. 病理诊断是肿瘤诊断中最重要的方法，一旦出错将会导致错误的治疗方案，后果非常严重。

徐雪莲、李月莹（病理医生杨连君工作团队）   免疫组织化学（简称免疫组化）是通过抗原抗体反应来检测组织或细胞中特定蛋白质标记物的技术，是目前在病理鉴别诊断和疾病个体化靶向治疗中应用最为广泛且不可替代的重要病理检查与诊断项目。1、在病理鉴别诊断中的应用   在对疾病特别是肿瘤认识不断深入的今天，单靠常规病理HE染色形态学观察一般难以得出明确且详实的病理诊断结论。为了满足对疾病判断和分类，特别是疑似肿瘤或瘤样病变组织分型和起源等的鉴别诊断需要，经常需要做免疫组化检查以进一步判断。为避免免疫组化结果判断的假阴性和假阳性，需要注意设置并参考阴性对照和阳性对照。免疫组化是区分不同类型肿瘤和确定其来源的重要手段。例如，通过检测细胞角蛋白（CK）的表达情况来判断肿瘤是否来源于上皮组织。CK在大多数上皮性肿瘤中呈阳性表达，如肺癌、胃癌等。对于确定和区分不同类型淋巴瘤，免疫组化更是必需的鉴别诊断方法。例如，CD20是B淋巴细胞标志物，在弥漫性大B细胞淋巴瘤中CD20通常呈阳性表达；而CD3是T淋巴细胞标志物，有助于鉴别T细胞淋巴瘤和B细胞淋巴瘤。还可以利用一些标记物的表达情况辅助判断肿瘤的良恶性。例如，Ki–67是反映细胞增殖活性的细胞核抗原。在良性肿瘤中Ki-67增殖指数通常较低，而在恶性肿瘤中往往较高。通过检测Ki-67表达情况，可以为肿瘤的良恶性判断提供一定的参考依据。此外，进行免疫组化检查可以有效地观察到患者是否感染某种细菌或病毒。通过对幽门螺旋杆菌（HP）进行抗体标记染色，能够用免疫组化技术明显地显示出HP的具体形态和感染密度。通过免疫组化检测人乳头瘤病毒（HPV）L1壳蛋白可以观察HPV感染情况。此外，检测组织中的自身抗体有利于诊断自身免疫性疾病。例如，在系统性红斑狼疮（SLE）患者的肾组织中，可以通过免疫组化检测抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体等自身抗体的沉积情况，有助于了解疾病的病理机制并做出诊断。2、在疾病个体化治疗中的应用   通过检测肿瘤组织中特定蛋白质抗原的表达情况，不仅有利于确定肿瘤的来源和类型，也能为肿瘤的个体化治疗、评价疗效和判断预后提供依据。例如，用免疫组化技术检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）和Ki-67等标志物的表达情况，是指导乳腺癌内分泌治疗和个体化靶向治疗的必需手段。对于应用PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗药物的患者，通过检测肿瘤组织中PD-L1的表达水平，可以预测患者对免疫治疗的反应和疗效，帮助临床医生选择最有可能受益的患者进行此种治疗，提高治疗的效果和安全性。一些特定的蛋白质标志物的表达与疾病的预后密切相关。通过检测这些标志物，可以为患者的预后判断提供参考。例如，检测错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）的表达情况可以预测结直肠癌患者的个体化治疗方案制定和预后判断都有重要意义。   总之，经过不断改良与发展，免疫组化技术在病理诊断中发挥着越来越重要的作用，在疾病鉴别诊断和个体化治疗中发挥着不可替代的重要作用，且其应用范围还在不断拓展和深化。全自动免疫组化染色机已经成为病理科的必要设备。国家卫健委发布的综合医院设备配置标准中规定，800张床位以上的医院应至少配备2台免疫组化染色机。传统的手工染色法因其操作步骤复杂繁琐、不定影响因素过多、过于费时和耗费人力、难以实现标准化和规范化等因素已经被淘汰。尽管分子病理技术弥补了免疫组化技术的不足和局限性，但是两者分别从基因和蛋白水平为疾病诊断提供重要的必备依据，相互弥补、不可相互替代，都有蓬勃的发展潜力。

黄晓琪、臧萱（病理医生杨连君工作团队）  病理科都是医院不可或缺的诊断科室，工作内容主要是对患者的病理标本进行检查和分析并得出疾病诊断。病理诊断是临床实践中最重要的疾病诊断，其准确性和可靠性直接关系到患者的治疗方案选择和预后判断，在医疗体系中起到疾病法官的作用。在病理科的日常工作中，由于技术操作规范落实、设备配置与管理、人员数量与技术能力等多种因素不尽人意，很难避免出现差错，这更需要经常对病理科可能出现的差错进行分析和预警，并及时提出相应的预防措施。一、标本接收错误  标本接收时未正确录入患者信息，或标本与患者信息不匹配；接收标本量与申请单不符；标本标签脱落、模糊导致的混淆。当出现标本混淆，诊断结果也会发生张冠李戴，可能导致医疗差错和事故。  预防措施：接收标本时，应仔细核对患者信息，比如姓名、年龄、住院号，标本名称，标本数量等，确保标本的患者信息与病理申请单一致，并做好交接记录，病理科内要严格执行三查七对制度，制定清晰的标本送检流程，明确送检要求。尽量使用电子标签系统，有利于减少人工填写错误。二、取材失误  对组织标本进行取材时，未取到关键病变部位，或者取得的组织太少，导致病理医生看到的组织形态不够完整，以致诊断不准确。  预防措施：提高取材技术，掌握取材要点。病理科人员取材时，要参考患者的影像检查结果和临床信息及病理申请单上的其它内容等尽量准确确定取材位置。如有条件可结合入院记录和手术记录等病案信息。三、标本处理不当及切片质量差  未使用规范的标准病理标本固定液、标本未及时固定或固定不充分、脱水不彻底；设备故障未及时发现或带故障运行；包埋过程中组织损伤、组织污染；切片薄厚不均，或者有褶皱、破损及污染；染色不均匀，自动染色机故障影响染色效果，都会导致组织结构不够清晰，阅片诊断困难以至于漏诊或误诊。  预防措施：严格按照标准操作流程进行标本处理；定期检查固定液浓度等指标、脱水机和切片机的工作状态，保证相应设备正常运行；对技术人员进行定期培训，制定标准化的技术室SOP文件，规范操作；定期更换染色液，确保染色质量；对染色后的切片进行质控，对不符合质量标准的切片返工重做。质量控制是确保病理诊断准确性和可靠性的关键环节，通过质量控制保证病理切片质量整体水平稳定可靠及病理诊断的准确性。四、医务人员沟通与协作不足  临床医生填写病理申请单时未准确提供患者病史、症状等信息，病理医师诊断缺乏关键依据。病理科内部医生之间、技师之间、医生与技师之间团队协作不足也是导致差错的可能原因。  预防措施：加强临床病理沟通机制，制定规范的临床病理讨论会流程，并做好沟通记录。病理科内部加强团队建设，集思广益，团结互助，共同预防差错。五、病理诊断错误  病理医生诊断时因为知识储备不充沛、诊断实践经验不足，或者结合患者临床资料和病史不够等原因导致判断失误，出现漏诊或误诊，对患者治疗方案选择和预后判断造成不良影响。  预防措施：病理医生培养周期长，应不断加强诊断能力学习和提高，活到老学到老，多参加学术交流、病例讨论，积累经验；诊断时，要全面了解患者的临床症状、病史、检查结果，必要时要与临床医生沟通以获得准确的临床信息；严格执行三级检诊制度，由资深病理医生复核诊断。对于疑难或特殊病例要科内集体讨论之后才能发出病理报告。 总之，病理科出现的差错对患者的诊断和治疗通常会产生严重不良后果。应按规范配备基本的人员和设备，并加强科内培训和业务学习、老带新传帮带，提升病理团队的整体工作能力，优化工作流程，强化质量控制，加强沟通与协作，以有效地预防差错的发生，提高病理诊断的准确性和可靠性。

《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》是国家卫健委下发的肿瘤治疗领域重要的合理性用药指导规范性文件，最新版本为2024年版。此规范强调了病理诊断在指导抗肿瘤临床用药中的重要作用。现从病理角度谈一下学习体会。1、病理诊断是肿瘤用药的基础《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》的第一部分“新型抗肿瘤药物临床应用基本原则”的第一条“病理组织学确诊后各科使用”中明确指出，只有经组织或细胞学病理确诊或特殊分子病理诊断成立的恶性肿瘤，才有指征使用抗肿瘤药物。单纯依据患者的临床症状、体征和影像学结果得出临床诊断的肿瘤患者，没有抗肿瘤药物治疗的指征，经多学科会诊不适宜手术或活检的病例除外。但对于某些难以获取病理诊断的肿瘤，如妊娠滋养细胞肿瘤等，其确诊可参照国家相关指南或规范执行。没有经过病理的最终确诊，很可能会出现临床误诊。临床表现和影像学特征在不同疾病经常呈现相同或相似的表现，只能作为最终确诊的辅助依据，确诊必须靠病理。例如，肺部的炎性假瘤并非真正的肿瘤，而是由肺内慢性炎症引起的非特异性炎性瘤样增生性病变，在影像学上与肺癌相似，若仅凭临床表现和影像学诊断就使用抗肿瘤药物，误诊误治的可能性很大。只有通过病理诊断，在显微镜下观察细胞形态、组织结构等特征，才能准确判断肿瘤的良恶性、组织学类型，为后续的抗肿瘤药物治疗提供治疗基础。以乳腺癌的新辅助化疗为例，需要通过病理诊断对新辅助化疗效果进行分级，这要求病理医生必须通过观察治疗前后的病理切片进行诊断并对比观察病理变化才能给出分级结果，不能仅凭病理报告做出判断。2、药物靶点分子病理检测的应用新型抗肿瘤药物的一个显著特征，是出现了一批针对分子异常特征的药物即分子靶向药物。对于有明确作用分子靶点的药物，均需进行分子病理检测后才可使用，以实现精准治疗。检测方法和技术的准确性、结果判断的可靠性至关重要。目前常用的检测方法有荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链式反应（PCR）、二代测序（NGS）等技术。FISH技术比较经典可靠，PCR技术比较灵敏，均适合检测已知的基因变异。由于FISH和PCR技术只能检测已知的突变位点，可能会遗漏一些未被发现的基因变异。NGS技术能一次检测多基因和多位点，覆盖范围更广，并能够识别未知的基因变异，发现一些新的罕见突变。NGS技术操作复杂且成本较高，但其准确度相对更高。无论使用何种分子检测方法，分子病理操作和检测结果判断均应在病理医生参与下进行。如果未作任何分子病理检测就盲吃靶向药，可能费用很高也达不到治疗效果，甚至耽误治疗。总之，《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》从病理组织学确诊、药物靶点分子病理检测到药物疗效及不良反应监测等多方面进行了阐述，体现了病理诊断在新型抗肿瘤药物临床应用中的重要指导作用。只有病理科有足够的人员和设备及病理诊断和执行医疗技术规范的业务能力，才能保障临床医生合理选择适宜的抗肿瘤药物，实现肿瘤患者的精准合理治疗，提高肿瘤治疗效果，改善肿瘤患者预后。

手术中冰冻病理诊断是难度和风险最大的病理诊断项目。乳腺癌保乳手术中冰冻病理诊断因需要评估多个前哨淋巴结和多个切缘导致的组织多样性、制片量大和诊断复杂性是手术中冰冻病理诊断中的难中之难。我院病理中心每年有数百例保乳手术中冰冻诊断病例，我们病理团队积累了比较丰富的保乳手术中冰冻病理制片和诊断经验。现结合《保乳标本乳腺切缘及前哨淋巴结的冷冻制片专家共识》等文献，谈一下体会。1、 精准地标本切取和取材手术切取前哨淋巴结数量2个足够，一般为1-5个。一般的保乳手术需送检上切缘、下切缘、内切缘、外切缘、基底切缘和乳头下切缘等5-6个切缘，均应精细切取。前哨淋巴结加上多切缘，每例保乳手术中冰冻病理诊断一般至少需要做8个冷冻块。普通非保乳手术中冰冻病理诊断冷冻块数为1-3个，平均为2个冷冻块，一般能够在收到标本后半小时内给出快速病理诊断结果。对于保乳手术，其手术中冰冻病理制片和诊断的工作量至少是普通非保乳手术中冰冻的4倍或更多，因而所需时间比较长，不可能在半小时完成，一般会需要1个多小时。因此，临床手术医生精准切取前哨淋巴结和切缘的能力很重要。另外，手术中标本必须不经任何液体浸泡、直接送检。病理科人员取材时，组织大小与厚度必须适中，过大过厚的组织会无法快速冷冻，导致难以制片。2、 积累标本冷冻与切片经验组织冷冻温度的选择对于切片质量至关重要。不同的组织适合不同的温度，这需要有经验的病理技师不断摸索出最佳温度，并根据预约的手术中冰冻组织类型，提前将切片机调节到最佳温度。对于含脂肪组织较多的切缘或淋巴结，有条件的病理科可以使用液氮快速冷冻有助于避免组织粉碎或软化问题。此外，冰冻组织切片的厚度也应标准化，有利于获得完整的切片，这需要质量好的冰冻切片机和操作熟练的病理技师作为保障。3、 探索切片染色与固定技术染色与固定直接影响冷冻切片在显微镜下的清晰度和观察效果。选择和调配适合的固定液不仅有助于减少细胞收缩，还能更好地保存组织的结构。染色时间的控制则需要结合试染结果不断优化。染色各步骤中，应强调试染的重要性和对技术室环境温度变化的不同应对策略，这些细节体现了病理技师的操作水平和技术室质量控制的重要性。淋巴结周围脂肪组织未剔除干净与前哨淋巴结内部脂肪化的问题是一个制片难点。以下方法有利于解决，但都会延长制片时间。3.1、       二次包埋法：通过冷冻后复温，剔除脂肪后再重新包埋。3.2、       搭桥法：通过特殊技巧性操作稳定组织位置，确保切片过程顺利。3.3、       冰晶修复法：重新快速冷冻已产生冰晶的组织，有限地改善组织间的冰晶结构。总之，应注意规范化操作、细节处理和创新与实践并重，建立技术室内多层次的质量控制体系，还可借助信息化手段对关键步骤进行实时监控与反馈。为最大限度地发挥手术中冰冻病理诊断的效果，不仅需要病理技师的专业能力，还依赖于临床手术医师的精准手术能力和病理医师的阅片诊断能力，以及技师和医师之间的相互理解、密切配合与协作。相信随着医疗事业的不断发展，病理科会配备更多台冰冻切片机和更多的技术人员同时参与手术中冰冻制片，以及应用数字化病理切片和人工智能技术，均有利于提高冰冻切片的质量和手术中病理诊断的准确性和时效性。（杨连君病理医生工作团队文慧、姚玉丽共同创作）

在我院每年2万多例组织病理病例中，有相当数量的支气管镜活检和肺穿刺标本，并且其中多数最终诊断为肺癌。对于肺癌小活检病理诊断我们积累了一些经验。现结合以往文献，谈一下体会。肺癌小活检标本通常必须做免疫组化和/或分子检测，对标本的需要量比较大。建议临床应至少取≥2块活检标本。并且应按规范采用全院统一的标准化福尔马林固定液，取得标本后以最快速度浸入到固定液中，越快越好，慢会导致标本变性、制片效果差。有时由于标本过小或因钳夹后组织挤压变性，无法做出确切诊断，可描述镜下所见，即描述性诊断，如可能给出下一步建议。肺癌病理诊断应采用最新的2021年第5版WHO肺肿瘤分类、国际肺癌研究协会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸协会（ERS）等规范推荐的诊断术语和专业名词，以英文原文为准。尽最大可能明确病变良、恶性及病理分型。尽可能减少使用“非小细胞癌”，不应使用“非鳞状细胞癌”这类诊断术语。TTF1和p40是区分腺癌和鳞状细胞癌的最灵敏、最特异免疫组化标志物。NapsinA和CK5/6有助于提高腺癌和鳞癌诊断准确性。p40灵敏度高于p63。CK5/6灵敏度较高但特异度有限，不能单独作为鳞癌标志物。p63不能作为鳞癌特异标志物。CK7对腺癌诊断没有特异性，不能区分腺癌和鳞癌，或腺癌和间皮瘤。对于肺癌小活检标本，应力求明确其原发或转移性、病理分型和免疫表型，一般应采用免疫组化、特殊染色和分子病理检测等辅助方法。即使肿瘤分化差应尽可能将非小细胞癌区分为倾向腺癌和倾向鳞状细胞癌。组织学亚型可酌情列出，尤其是与不良预后相关的高级别亚型，如微乳头状、实性型及复杂腺体等，但无需注明其占比。由于活检组织破碎，对于沿气腔播散不做诊断要求。病理诊断无法区分原发肺鳞癌与转移性鳞癌，需依靠临床病史及其他检查。对于转移性人乳头状瘤病毒（HPV）相关的鳞癌，p16或HPV原位杂交有助于鉴别。对于鼻咽非角化癌，EB病毒编码的RNA原位杂交有助于鉴别。CK7、CK20、p63和GATA3可用于鉴别原发肺鳞癌与转移性尿路上皮癌。CK7/CK20、TTF1/NapsinA及CDX2有助于鉴别原发肺腺癌与转移性胃肠道腺癌，肺肠型腺癌CDX2可阳性，但肺腺癌通常CK7+/CK20-，转移性胃肠道腺癌通常CK7-/CK20+。雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）、GATA3、Mammaglobin可用于鉴别转移性乳腺癌。转移性三阴性乳腺癌推荐使用GATA3和SOX10。肾细胞癌中CD10和PAX8，卵巢癌和子宫内膜癌结合PAX8、ER/PR和WT1等，前列腺癌前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺特异性膜抗原（PSMA）有助于鉴别诊断。在小活检标本中，有时难以准确区分“类癌”和“不典型类癌”，可使用“类癌，非特殊型”这一诊断。神经内分泌肿瘤具有一定的异质性，存在活检标本与手术标本分级不一致的情况。对于神经内分泌肿瘤，嗜铬粒素A（CgA）特异度高、灵敏度低，在分化差的神经内分泌肿瘤中可不表达或灶区呈核旁点状阳性。突触素（Syn）灵敏度高、特异度差，可表达于非神经内分泌肿瘤。CD56是其他部位最不特异的神经内分泌标志物，但是肺小细胞癌中最灵敏的神经内分泌标志物，10%的肺小细胞癌病例的上述3种神经内分泌标志物均阴性，当排除了其他小圆形细胞肿瘤，可使用灵敏度较高的INSM1等标志物辅助诊断。小细胞癌形态典型且具有CKpan和低分子量角蛋白特征性核旁点状阳性表达模式、TTF1弥漫阳性以及Ki‑67阳性指数高时仍可作出该诊断。Ki‑67阳性指数在肺神经内分泌肿瘤诊断中虽然不作为分级指标，但在小活检标本中对鉴别高级别和低级别神经内分泌肿瘤具有一定价值。前列腺、膀胱、子宫颈和胃肠道等部位的肺外小细胞癌均可以表达TTF-1，TTF-1不能区分肺内或肺外小细胞癌。小活检标本不能作“原位腺癌”或“微浸润性腺癌”诊断。如果镜下只见到原位结构，应诊断为“腺癌，呈贴壁样”，并注明“活检组织不能代表疾病全貌”。小活检标本不应直接作“大细胞癌”诊断。在广泛取材的手术切除标本，排除实性型腺癌、低分化鳞状细胞癌、神经内分泌癌之后才能诊断“大细胞癌”。在手术切除的标本中，鳞状细胞癌和腺癌成份均分别大于10%才能诊断“腺鳞癌”。在小活检标本中如果见到腺癌和鳞状细胞癌2种成份并存，或者免疫组化提示在分化差的癌不同区域分别有腺癌和鳞状细胞癌分化，可诊断为“非小细胞癌，伴腺癌和鳞状细胞癌分化”，提示有可能是腺鳞癌，但因活检组织不能代表疾病全貌无法在小活检中明确诊断“腺鳞癌”。肺原发涎腺型肿瘤发生于支气管黏膜下小涎腺，诊断时应注意其与气管和支气管树的关系。黏液表皮样癌、腺样囊性癌等涎腺型肿瘤常表达的p63、p40和CK5/6，与肺鳞癌存在交叉，应注意避免误诊。对于指导肺癌的个体化靶向治疗，可用免疫组化检测PD-L1、间变性淋巴瘤激酶（ALK）等。ROS1、表皮生长因子受体（EGFR）、BRAF及p-TRK等免疫组化检测阳性标本必须采用相关分子检测验证后才能确诊。总之，肺癌小活检标本达不到手术标本病理诊断的准确度和精细程度。但是，由于支气管镜和经皮肺穿刺技术的普遍应用，小活检标本越来越多，肺癌病理诊断的难度越来越大，病理医生需要不断学习和更新知识以适应新的诊断规范。