蒋卫民医生的科普号

终末期肝脏疾病的患者，最有效的方法就是做肝脏移植。肝移植究竟是怎么一回事？风险和收益到底有多大？以下我们简单介绍一下。肝移植的进展人类对肝移植的探索开始于20世纪50年代。1956年，报道了第一例实验性肝移植。1963年3月，美国开展了世界首例人体肝移植手术。1963年-1967年，全球共实施原位肝移植12例，最长只活了34天。随着手术技术的不断提高以及免疫抑制剂的应用和改进，存活率日益提高。经过40余年的不懈努力，目前，肝移植已经成为几乎所有终末期肝病的标准治疗手段。如今，全球每年有超过15000例的肝移植手术，并且1年以上的存活率在90%以上。这些成绩的取得，主要是由于对患者的精确选择、有效的准备、外科技术的提高、器官保存液的使用、术中及术后的监护、对减低肝脏诱发免疫耐受性的认识以及有效的免疫抑制剂的使用等。目前的主要难题是供肝与等待肝移植患者数量之间的严重不平衡，从而导致大量的肝病患者在等待肝移植期间死亡，以及肝病的复发和免疫抑制剂使用后的晚期并发症的出现。因此，如何充分利用尸体肝脏，扩大活体供肝，优化免疫抑制剂的应用以及低毒、安全药物的开发是目前面临的课题。什么样的患者需要进行肝移植？终末期肝病并伴随有威胁生命的患者是肝移植的明确适应症。随着肝移植数量的不断增长，临床经验的积累，肝移植适应症也在不断地修改。成年人肝移植的主要指征为：乙型或丙型肝炎、自身免疫性肝炎或酒精性肝病等引发的进行性失代偿性肝硬化、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、暴发性肝衰竭和肝细胞肝癌等。儿童患者的先天性胆道闭锁和代谢性疾病等为肝移植的主要指征。对需要进行肝移植的患者事先做一评估。如果稳定的肝脏疾病呈现恶化的趋势、慢性肝脏疾病出现威胁生命的并发症或其肝脏疾病严重影响生存质量时考虑做肝移植。具体如下：（1）进行性黄疸升高；（2）门静脉高压症，表现为顽固性腹水，内镜治疗后食道静脉曲张破裂出血；（3）门静脉体分流诱发的脑病；（4）低蛋白血症和凝血时间延长的合成功能障碍；（5）自发性细菌性腹膜炎；（6）肝肾综合征；（7）无法进行正常生活；（8）早期原发性肝脏恶性肿瘤而失去部分肝切除手术时机。某些患者不适合进行肝移植手术，包括：（1）失控的全身性感染；（2）肝外恶性肿瘤；（3）不可逆转的肝外器官功能衰竭；（4）HIV阳性。供体肝脏的来源和选择肝移植的供体肝脏可以来源于脑死亡后还有维持心跳和呼吸的捐献者，或活体肝自愿捐助者提供的部分肝脏。器官的捐献需要对脑死亡进行立法和公众教育。该过程需要捐献者所在医院的医护人员与移植中心紧密配合。工作从确定潜在的捐献者就已经开始了。医院的工作人员将捐献者的状况提交移植工作人员，脑死亡一经确定，工作人员将向家属交代器官捐献的相关问题，并获得家属的签字同意。切取肝脏前的工作是要维持其最佳的生理状态，捐献者血流动力学的稳定是完成良好灌注的必要条件。对捐献者的评估有：（1）脑死亡证明文件。（2）对于肝脏捐献者没有年龄上限，但一般不要超过60岁。（3）供者和受者血型必须匹配。（4）供体和受体之间体重相比小于15%，受体有大量腹水者，会有较大的腹腔体积容纳较大的供肝。（5）供体应确保没有乙型肝炎病毒和HIV病毒感染，如果丙型肝炎病毒测试阳性，可考虑将其移植给丙肝患者。（6）可以接受供体轻微的肝功能异常，最好肝功能正常。（7）供体和受体之间的人类白细胞抗原匹配不是必须的。（8）供体近期没有滥用药物、恶性肿瘤、感染性疾病、肝硬化和严重的脂肪变性等病史，必要时，可进行肝脏活检来评估。肝移植手术 一旦有了供体以后，受体立即入院。进行快速高效的术前准备，以免受体长时间冷缺血。如果受体处于活动性感染期，禁止肝移植手术。 肝移植手术分为以下四种：（1）原位全肝移植：指完整切除受体的病肝以及肝后下腔静脉，再将供肝移植到受体肝脏的解剖位置。（2）分离式肝移植：指将一个完整的成人供肝以手术方式分割成两部分，并同时移植给两个不同的受体。主要是成人移植给儿童，减少了儿童等待肝脏的时间。（3）减体积肝部分移植：指将体积较大的供肝切除一部分，使其体积适合于受体的腹腔容积，再做原位移植。一般是指成人在儿童受体中使用。（4）活体肝移植：以健康成人作为供体，将其一部分肝脏移植给受体的手术方法。多为亲属间献肝。肝移植术后要加强监护，防治术后并发症肝移植手术完成以后，术后管理直接影响患者的预后，是肝移植成功与否的关键因素之一。肝移植患者术前的肝功能基本处于衰竭状态，加之肝移植手术时间长、创伤大，术后还需要使用免疫抑制剂。因此，在术后管理上存在许多特殊的问题需要加以解决，如术后的抗凝血与止血问题，免疫抑制与感染问题等。术后的并发症相当复杂，肝动脉栓塞、急性排异反应、原发性无功能、凝血功能障碍、肾功能衰竭、感染、疾病复发以及长期使用免疫抑制剂带来的不良反应等。这些都需要患者及其家属与医生紧密配合、共度难关。总之，肝移植是目前挽救晚期肝病患者生命的唯一有效手段。尽管有许多术后并发症，但大多可以克服，目前肝移植后的生存率还是比较高的。

慢性肝脏疾病有很多种病因，但共同的病理基础是肝功能损害，造成肝脏的炎症和纤维化，继而有可能发展成为肝硬化或肝细胞肝癌。因此，对于慢性肝病患者，如何在日常生活中注意“养肝”、“护肝”，对于保护肝脏，延缓疾病进展是十分重要的。慢性肝病患者的饮食有什么注意事项？对于肝病患者，过去经常使用的所谓“三高一低”（高蛋白、高糖、高热量和低脂肪膳食）的原则已经不再适用。原则上，应根据不同的病因和病情，采用不同的食谱。最好由医院的营养师和主治医师共同制定出营养食谱。对于一般的急性或者慢性病毒性肝炎患者而言，应给予比较清淡的、容易消化的普通平衡膳食就可以了。不必要严格限制钠盐的摄入，适当低脂饮食，只要做到不油腻就可以了。对于失代偿性肝硬化的患者要限制钠盐的摄入，每天盐的摄入量不超过2-3克。对于有大量腹水和电解质失调的患者，应根据血清和尿电解质（钠、鉀、氯）和酸碱平衡来调整钠和水的摄入量。对于进食少、厌食或者有营养不良的患者要额外补充多种水溶性或者脂溶性维生素。慢性肝病患者，没有特殊的忌口，只要做到平衡膳食，不暴饮暴食，严格禁酒就可以了。对于肝硬化食道静脉曲张患者，应进软食，不可吃坚硬的食物，以免造成出血。慢性肝病患者如何做到工作、学习和休息的平衡？肝病急性期间，如急性甲型肝炎或戊型肝炎，应适当休息，随着病情的恢复从完全卧床，部分时间卧床，逐步过渡到正常活动。在恢复期间保证充足的睡眠和休息。肝功能正常后1-3个月可恢复工作，但不宜过度疲劳。代偿功能良好的慢性肝病患者，可以从事一般的脑力或轻体力活动，以及适度的锻炼如散步、快走、太极拳和广播操等。肝硬化伴食道静脉曲张的患者，即使没有出血，也要限制运动量。对于肝脏代偿功能比较差的患者，要限制体力活动和脑力活动，不宜正常工作。慢性肝病患者能否性生活？肝病急性期暂停性生活。慢性肝病如乙型肝炎或丙型肝炎携带者可以有正常的性生活。如果是轻度或者中度活动性或者代偿性肝硬化，根据肝脏的代偿功能可以仍然有性生活，但需要节制。重度患者原则上避免性生活。育龄期的肝病患者，一般不应使用避孕药物，改用其他避孕方式。绝经期妇女，特别是原发性胆汁性胆管炎患者，服用激素替代疗法（雌激素加孕激素），对改善骨质疏松有效，也可改善肝功能。慢性肝病患者能否驾车？驾车包括：汽车、摩托车、自动车、电瓶车或自行车。肝病的急性期暂停开车。慢性期患者，肝功能代偿良好的患者根据体力决定，对肝硬化有轻微肝性脑病的患者，应作精神心理学检测，如有异常不宜驾车。对于中度至重度患者，禁止驾驶各种车辆。密切随访监测病情的进展对慢性肝病患者至关重要对于慢性肝病患者来说，定期复查肝功能、甲胎蛋白、B超等检查是非常必要的，可以早期发现肝细胞肝癌。对于肝硬化患者特别要防止食道静脉曲张和各种继发感染。因此，定期胃镜检查以发现食道静脉曲张，血常规、尿常规检查、B超检查、胸部CT检查等，必要时行血培养检查，防治继发肺部感染、腹腔感染、尿路感染及血流感染等。

一提到“脂肪肝”，大家会下意识地认为这是肥胖者的事情，与瘦人无关。果真是这样吗？实际上，瘦人也会得脂肪肝，而且不在少数。瘦人脂肪肝的多吗？有一项研究共对2715位健康体检者进行了调查发现，在其中810位体型偏瘦并且腰围正常者中，发现17.5%的人罹患脂肪肝，占整个人群的5.2%。在整个脂肪肝人群中，瘦人且腰围正常者但却有脂肪肝的人占整个脂肪肝患者的12.9%。脂肪肝患者中体重指数小于23的患者占10%-15%，而非肥胖脂肪肝患者的比例则可能高达40%-50%。可见，瘦人脂肪肝患病率不在少数，值得我们警惕。瘦人脂肪肝的特点： 瘦人脂肪肝往往在年轻人中间更为明显，并且在这些人当中，代谢紊乱的状况更为糟糕。其高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）更低，腰围身高比更高、舒张压更高、血小板计数、甘油三酯、血尿素氮等水平更高。所谓腰围身高比是指腰围与身高的比值。40岁以下人群腰围身高比值不应超过0.5，40-50岁者不应超过0.5-0.6，50岁以上者不应超过0.6。瘦人罹患脂肪肝也可能会出现肝脏炎症损伤，也就是脂肪性肝炎。但进展性肝纤维化、肝硬化以及并发症的发生率与超重或肥胖型脂肪肝患者相比，显著较低。因此，瘦人脂肪肝可能如果不及时干预，也会发展成为超重、肥胖，同样也可能从单纯性脂肪肝发展成为脂肪性肝炎、进展性肝纤维化、甚至发展成为肝硬化和肝癌。瘦人为什么也会得脂肪肝？所谓的“瘦人脂肪肝”，我们不应只关心患者的体重，而不关心其腰围。实际上，腰围反映了内脏脂肪的含量。有些瘦人体重不重，但腰围却较粗，内脏脂肪含量不低，也是脂肪肝的高危人群。而有些瘦人曾经肥胖过，并且可能有糖尿病史血糖控制得并不好，这种情况下，体重下降，而肝脏脂肪变性和相关损伤并没有得到很好地改善。瘦人脂肪肝的危险因素和肥胖者脂肪肝的危险因素是一样的，也是因为吃得过多，吃得过甜，吃得过于油腻，饮食不规律，吃过多的夜宵、零食和饮料，活动量减少，久坐不动，肌少症，也就是骨骼肌质量减少，导致身体中脂肪的比例增加，而体重增加并不显著。也有某些瘦人脂肪肝是遗传易感的，如PNPLAS-3基因多态性改变可以引起脂肪肝，但患者并没有伴有肥胖或者胰岛素抵抗。这种遗传造成的瘦人脂肪肝并不常见，多数是生活方式的问题导致的瘦人脂肪肝。瘦人脂肪肝应如何治疗？瘦人脂肪肝的治疗方法与肥胖者脂肪肝的治疗方法应该是一样的。改变生活方式是最有效的手段。瘦人脂肪肝的体重下降只需要降低3%-5%，做到腰围减少，腰围身高比正常就可以了。通过减少腰围，肝脏脂肪含量也可能下降至正常，甚至可以完全消退。瘦人脂肪肝对加强运动的要求更高，因为瘦人脂肪肝在某种意义上是肌肉含量少，脂肪含量多，因此，加强运动，提高肌肉含量可能更有意义。

很多肝病患者到了后期会出现血小板降低、白细胞降低、脾脏肿大等表现。患者很是焦虑，不知道是怎么一回事。这种情况称之为脾功能亢进。脾功能亢进简称脾亢。是由于脾肿大引起的一系或者多系血细胞减少，产生贫血、出血、容易感染等相关症状，骨髓的造血相应呈现增生状态的一种肝脏的并发症。脾功能亢进是怎么形成的？引起脾肿大的原因很多。但是，脾功能亢进最常见的原因是肝脏疾病造成，如各种病因引起的肝硬化、门静脉或脾静脉血栓形成和肝静脉阻塞病引起的门静脉高压，脾静脉血流阻力增加，使脾脏充血肿大。脾脏肿大时，血液淤滞在脾窦内，血细胞长期处于缺氧和缺葡萄糖的状态，肿大的脾脏内聚集了大量的血细胞，使得外周的血细胞减少，造成患者血常规白细胞、血小板和红细胞的减少。脾功能亢进有什么临床表现？门静脉高压症是主要的原发疾病，其典型的临床表现是门静脉和体静脉侧枝循环的开放，造成静脉曲张，如食道胃底静脉曲张等，还有腹水与脾脏肿大，称为三联征。门静脉高压患者总是伴有脾肿大，但是脾脏体积大小与门静脉高压程度不一定呈线性关系，如果临床上或者脾脏没有显示脾肿大，则门静脉高压的诊断可能不正确，如果此时血常规发现血细胞减少则是由其他原因造成。脾脏大小根据不同的原发疾病而不同，门静脉或脾静脉血栓、血吸虫病性肝纤维化等疾病脾肿大较为显著，多数在肋下3-6厘米，甚至巨脾到达盆腔内。随着病情的进展引起脾功能亢进，一般血小板低于100*109／L，白细胞低于4.0*109／L。至晚期呈现全血细胞减少，分别引起出血、贫血和容易感染等症状。粒细胞减少常引起乏力、衰弱，也有患者白细胞和血小板减低但感染与出血并不显著，如果脾功能亢进伴有肝病，肝功能受损、凝血功能障碍则可能出现明显出血倾向。当白细胞低于1.5*109／L，血小板低于50*109／L时，脾肿大更加明显。脾功能亢进的治疗针对原发病的治疗：如乙肝、丙肝患者的抗病毒治疗，抗纤维化治疗等。脾功能亢进较严重者，尤其手术前，要加强支持疗法，必要时给予输血、抗菌药物、丙种球蛋白等治疗。脾切除术：脾功能亢进患者脾切除术后，外周血细胞可以恢复或接近正常。脾切除术的指征有：（1）巨脾引起压迫症状；（2）贫血严重（尤其是合并溶血性贫血）；（3）血小板减少，出血症状明显；（4）粒细胞减少，反复出现感染者。肝硬化门静脉高压脾功能亢进患者行脾切除术往往同时行分流手术或者断流手术或者其他术式，要考虑肝功能情况能否耐受手术。脾切除术后有发生严重感染可能，可能与脾脏是一个重要的免疫器官有关，脾切除术后免疫功能下降，发生严重感染的机会明显增多。因此，对于儿童患者，脾切除尤应慎重。小儿脾脏切除后容易发生严重感染。少数患者在脾脏切除术后血小板可上升至1000*109／L以上，有发生高凝的风险，能发生腔静脉、肠系膜静脉等处血管栓塞，应当给予抗血小板凝集的药物，必要时抗凝治疗。介入治疗——部分脾栓塞术：采用部分脾栓塞术治疗脾功能亢进，能有效改善外周血象，并保留部分脾脏以完成其免疫功能。凡门静脉高压症脾肿大脾亢患者具有外科手术指征者均可行部分脾栓塞术代替脾切除，术后10-14天白细胞和血小板可逐渐上升至正常，术后可出现“栓塞综合征”，表现为一过性发热、恶心、呕吐，同时左上腹疼痛，经抗生素治疗一周左右后逐渐消失。有报道脾栓塞手术后并发脾脓肿、膈下脓肿者，可能与手术器械以及栓塞剂消毒不严格有关。 总之，脾功能亢进可能由多种因素造成，但是肝脏疾病造成者为最主要的原因。仔细辨别，并制定最佳治疗方案非常重要。笔者认为，一般血小板低于30*109／L时，行脾脏切除术较好，既可以使血细胞恢复正常，又可以避免血小板上升过高导致血栓形成。

肝脏和肾脏之间存在神经和体液方面的联系。肝脏和肾脏在清除毒物分子、维持水电解质平衡以及疾病的发生方面有一定的关联性。因此，肝脏疾病会引起肾脏并发症。肝脏的肾脏并发症主要有哪些？急性肝衰竭时可见肾脏功能的损害；慢性乙肝以及丙型肝炎的病毒免疫复合体沉积会引起膜性肾小球肾炎或者膜增殖性肾小球肾炎；自身免疫性肝病、原发性胆汁性胆管炎、慢性病毒性肝炎以及肝外胆汁淤积可导致肾小管酸中毒；急性胆管炎以及肝外淤积可并发肾功能衰竭以及肾小管坏死。而最严重的是慢性晚期肝病引起的肾功能损害、顽固性腹水以及肝肾综合征。肝肾综合征肝肾综合征是严重肝脏疾病并发的一种肾脏疾病，又称为功能性肾衰竭。所谓功能性肾衰竭是指严重肝病终末期出现急性肾功能衰竭，这种肾衰竭在病理学上没有急性肾小管坏死或其他明显的形态学异常。也就是不是器质性肾损伤，通过肝移植后其肾功能可以恢复，并且发生肝肾综合征的患者的肾脏移植给他人后可以重新获得功能。肝肾综合征多半发生于晚期肝硬化，也见于酒精性肝炎及急性肝功能衰竭。由于门静脉高压、内脏血管扩张，引起循环功能障碍以及明显的肾血管收缩，导致肾小球滤过率下降以及氮质血症，而其肾脏却没有明显的病理形态改变。临床上的肝肾综合征分为两型，第一种是2型肝肾综合征，是一种缓和的肾衰竭，主要表现为顽固性腹水，可以长时间保持稳定状态（数个月）。第二种是1型肝肾综合征，是一种迅速进展的肾衰竭，是由2型肝肾综合征患者经诱因触发（严重细菌感染、自发性腹膜炎、胃肠道出血、大量穿刺放液以及严重淤胆等），绝大多数于数周死亡。肝肾综合征绝大多数见于晚期肝硬化伴腹水的患者，其发生率约为10%，随着病程延长发生率增加，5年时可以达到39%。倘若肝硬化患者出现肾功能衰竭而无腹水存在，则可能是其他原因造成，如利尿过度引起。肝肾综合征也可见于急性肝功能衰竭，主要见于亚急性肝功能衰竭或慢加急性肝功能衰竭。肝病肾脏并发症的治疗肝硬化患者肾功能不全常常起因于低血容量因素，如过度利尿、胃肠道出血等、严重感染以及一些药物造成的肾损伤。这些因素应当早起识别、早期治疗，延误将增加病死率。肝肾综合征可以用鸟氨酸加压素+白蛋白或者特立加压素+白蛋白或米多君+奥曲肽以及去甲肾上腺素+白蛋白等。而唯一有持久疗效的治疗方法就是肝移植。总之，肝脏疾病出现肾脏并发症时，往往表现比较严重。对于慢性肝病患者，尤其是肝硬化患者，一定要避免细菌感染，如有细菌感染需早发现、早治疗；其次，要正确使用利尿剂，如果出现血容量不足要及时补充白蛋白；避免使用肾脏毒性的药物；千万不要喝酒。只有有效预防，才能降低肾脏并发症的发生率。

弓形虫感染现在越来越受到人们的重视，尤其是育龄期女性，想要一个健康的宝宝，而弓形虫阳性则困扰着那些准妈妈们。弓形虫感染究竟是怎么一回事？面对这种疾病应该如何处理？什么是弓形虫感染？弓形虫感染又称为弓形虫病，是由刚地弓形虫感染所导致的疾病，由于最初是从刚地鼠的单核细胞内发现，以此命名。弓形虫病是全球性的人兽共患寄生虫病。免疫功能正常的人感染弓形虫后，大多为隐性感染，但在免疫功能低下者，特别是艾滋病患者，弓形虫感染常引起中枢神经系统感染，甚至播散至全身。而先天性弓形虫感染是导致胎儿畸形和死亡的重要原因。人是怎么会感染弓形虫的？弓形虫是一种孢子虫。猫和猫科动物、几乎所有哺乳类动物和禽类等均可作为重要的储存宿主，以猫的传播概率最大，其次为猪、羊、狗、鼠等。弓形虫急性期患者的尿、粪、唾液和痰內虽然含有弓形虫，但因其不能在外界久存，除了孕妇可以经胎盘传染给胎儿外，患者作为传染源的可能性非常小。吞食了被猫粪中感染性卵囊污染的食物和水，或未煮熟的含有包囊和假包囊的肉、蛋或未消毒的奶等均可感染。猫、狗等痰和唾液中的弓形虫可以通过逗玩、被舔等密切接触、经粘膜以及损伤的皮肤进入人体。输血也可以传播。弓形虫感染后有何表现？弓形虫抗体广泛存在于人群中，但临床上罹患弓形虫病患者却相对较少，说明绝大多数的感染都是隐性感染，不表现任何症状。免疫功能正常者多数为隐性感染，无明显症状，仅10%-20%有症状。常表现为淋巴结肿大、低热、头痛、咽痛、肌痛、乏力等全身症状。累及腹膜后或肠系膜淋巴结时，可有腹痛。还可累及心脏，使心脏扩大，表现为心肌炎、心包炎和心率不齐等，也可侵犯呼吸道，引起支气管炎和肺炎。较少见到肝炎、多发性肌炎、胸膜炎、腹膜炎、视网膜脉络膜炎等。免疫功能缺陷者感染弓形虫后往往症状比较严重，这些患者包括恶性肿瘤以及器官移植、长期接受免疫抑制剂、放射治疗等医源性免疫受损者、先天性免疫缺陷者、后天获得性免疫缺陷者，如艾滋病患者、孕期妇女等均容易发生急性弓形虫感染，或导致潜在感染激活，或使原有感染恶化，出现高热、乏力、肌肉酸痛、皮疹、关节痛或肝脾肿大等。严重者可累及中枢神经系统引起脑炎、脑膜脑炎、癫痫发作和精神异常等，尚有弓形虫视网膜脉络膜炎等弓形虫眼病。先天性弓形虫感染先天性弓形虫感染是弓形虫感染的孕妇将虫体经胎盘传给胎儿。受染孕妇大约90%没有任何临床表现，常通过血清学筛查或产前检查发现胎儿缺陷而诊断。但是无论是否有临床症状，均可通过胎盘将弓形虫传给胎儿，一般只传一胎，连续两胎感染者极少。免疫功能正常的孕妇，首次孕期弓形虫感染发生母婴传播的概率大约为29%，发生率及严重程度与孕妇受染时间的早晚有关。感染风险随孕龄增加而增大，孕13周为15%，孕26周为44%，孕36周为71%，产前数周上升至90%。而严重度则与孕龄呈负相关，一般孕早期发生的感染较重，可直接造成孕妇流产、早产或死胎，并且畸胎发生率高。大约85%的受染婴儿出生时表现为隐性感染，在出生后数月甚至数年才出现症状。大约19%的婴儿出生后一年内可出现一种或多种临床表现，其中14%出现眼部感染表现，9%出现中枢神经系统症状。出现临床症状的患儿约2/3累及中枢神经系统和眼部。中枢神经系统以小头畸形、无脑儿、脑积水、大脑钙化灶为多见，伴精神、运动障碍。而眼部感染表现为视网膜脉络膜炎、可伴有全身症状，其他导致视力损害的眼部感染表现有：斜视、小眼症、白内障、视网膜脱落、视神经萎缩、虹膜睫状体炎、青光眼等，发生率约为9%-31%。另外，部分婴儿出生后即有发热、皮疹、呕吐、腹泻、黄疸、肝脾肿大、贫血和癫痫等症状，长大后常伴有智力低下、先天性畸形，如硬腭裂或软腭裂、兔唇、脊柱裂、脑脊膜膨出、无耳壳、无肛门、双多囊肾、联体畸胎及两性畸形等。如果婴儿出生时即出现症状或发生畸形者病死率为12%，而存活者中80%有精神障碍，50%有视力障碍。孕妇如何诊断弓形虫感染？由于大多数孕妇没有什么症状，我们一般抽血查弓形虫抗体。弓形虫抗体可分为IgM和IgG。如果弓形虫IgM阳性，则可能为现症感染，需要治疗。而如果弓形虫IgG阳性，则可能为既往感染，无需治疗。但对于有免疫缺陷的孕妇，无论IgM阳性还是IgG阳性，都必须治疗。此外，还可以通过聚合酶链反应检测血中的弓形虫DNA以确诊有无弓形虫感染。头颅CT或者头颅磁共振对诊断弓形虫脑病具有重要价值。治疗在怀孕孕期18周以前，若孕妇弓形虫抗体IgM阳性可以口服乙酰螺旋霉素。如果怀孕18周之后，也可以选择其他药物，如磺胺嘧啶等，一般疗程为2到4周。孕妇如何预防弓形虫感染？有妊娠计划的家庭，一定不要养猫狗等宠物，不要让猫舔手、脸及食具，不要与猫狗等亲密接触，防止猫粪污染食物、饮用水和饲料，不吃生的或不熟的肉类和生乳、生蛋等，加强宣传教育、搞好环境卫生和个人卫生。并一定要做好妊娠前检查，确认弓形虫抗体-IgM阴性才能够怀孕。妊娠初期感染者应做人工流产，妊娠中期及妊娠后期感染者应给予治疗，18周以后给予乙酰螺旋霉素或磺胺嘧啶治疗。

典型的结核性胸膜炎根据患者有轻中度的发热、出现干咳以及其他结核毒血症状等并有大量胸腔积液，胸水检查呈现草黄色、透明或者浑浊的渗出液等，使用抗结核治疗体温下降、胸水减轻等，并不难诊断。但是由于结核菌的培养时间很长而且阳性率非常低，加上国内并没有进行普遍胸水腺苷酸脱氨酶（ADA）等的检测，结核T-spot检查具有一定的临床意义，但有时也有假阳性和假阴性出现，胸膜活检属于创伤性检查，开展程度极少。因此，结核性胸膜炎的诊断主要依靠临床上抗结核治疗的反应，容易出现误诊和漏诊。所以，我们应大力提倡行胸水ADA、结核T-spot的检测以及开展胸膜活检。当患者出现不明原因的胸腔积液时，不仅需要当心结核性胸膜炎，更要当心其他一些疾病：癌性胸腔积液肺部的恶性肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤、消化道肿瘤和妇科肿瘤经常可以转移至胸膜腔引起胸腔积液，大多数患者缓慢起病，通常没有发热、胸腔积液的增长速度非常快，转移至壁层胸膜后可以出现有持续性的胸痛。胸腔积液经常呈现血性胸腔积液，胸腔积液中红细胞的数量大多超过10万/mm3，胸腔积液内肿瘤标记物比如癌胚抗原CEA可以部分增高，而胸腔积液中的腺苷酸脱氨酶（ADA）较低，结核T-spot大多数呈现阴性反应。胸腔积液引流以后胸部CT检查大多数可以发现肺内有转移性的结节和纵膈淋巴结的肿大，其他部位的转移也可以根据相应的病史和症状以资鉴别。全身PET-CT检查很有必要，可以查到相应的原发病灶。如果在胸腔积液离心沉淀中发现恶性肿瘤细胞可以确诊。肺炎旁胸腔积液40%的肺炎患者可以并发胸腔积液称为肺炎旁胸腔积液，肺炎旁胸腔积液一般同时有肺炎的急性起病症状，全身症状明显，血白细胞常常增多。胸腔积液检查细胞计数常常在5000-10000/mm3之间，有时甚至超过这个数字，中性粒细胞在90%以上，胸腔积液的PH值和葡萄糖常常降低，乳酸脱氢酶通常比较高，部分患者的胸腔积液呈现脓性胸腔积液，胸水的涂片或者培养常有助于诊断。风湿性疾病引起的胸腔积液系统性红斑狼疮、类风湿关节炎合并胸腔积液的时候，起病也是以发热为主的，胸腔积液多为渗出性积液，大多以淋巴细胞为主，胸腔积液的腺苷酸脱氨酶增高，容易与结核性胸膜炎相混淆。但是风湿性疾病一般有关节、皮肤和全身的表现，引起的胸水一般为双侧性，胸腔积液的量在中等度以下，大多发生于风湿性疾病的活动期，随着风湿性疾病的控制胸腔积液可以消退，系统性红斑狼疮的患者胸腔积液中抗核抗体大多为阳性，类风湿关节炎患者的胸腔积液中糖很低或者无糖是其特征。总之，胸腔积液是很多种疾病共同的临床表现，而结核性胸膜炎是其中最常见的疾病之一，但并非所有的胸腔积液均为结核性胸膜炎，我们必须根据各自的临床特点，逐一进行鉴别，以作出最佳的诊断。

结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的脑膜非化脓性的炎症。可以继发于粟粒性结核及其他器官的结核病灶。结核性脑膜炎患者必须接受抗结核药物治疗，治疗的早晚和治疗是否彻底对结核性脑膜炎病情的预后非常重要。如果不及时进行抗结核药物治疗或者不进行抗结核药物的治疗，那么结核性脑膜炎患者的预后将会变得很差，甚至有生命危险。和其他部位的结核感染一样，中枢神经系统的结核感染也是由于吸入结核分枝杆菌的微粒所引起的，在感染的最初2-4周，人体并不产生免疫反应，这时几乎每个患者都存在着血行播散，结核分枝杆菌可以不同程度地播散到全身各个器官，肺脏、肝脏、脾脏和骨髓，脑和脑脊膜的细菌存留则较少。感染2-4周以后，机体开始出现细胞介导的免疫反应。细胞抗原刺激引起一系列的免疫反应以后，由吞噬细胞、淋巴细胞和其他细胞包绕形成的干酪样坏死性的物质，形成结核结节。如果患者的免疫能力较强，则感染后的炎症反应程度较轻，最佳的结果是小干酪样中心被周围的吞噬细胞完全吞噬，不残留任何感染病灶。如果患者的免疫反应不够强大，那么就容易形成比较大的干酪样中心不断地扩大，外面有纤维包裹，但是干酪样中心的内部藏有具有活力的结核分枝杆菌，如果患者的机体免疫力下降或者患者本身存在有基础免疫缺陷，干酪样中心中的结核分枝杆菌会继续增殖，导致结核结节的破裂，释放出的结核分枝杆菌和有毒性的抗原产物可以进入周围组织。当上述这些过程发生在脑部或者发生在脑脊膜时，就可以产生结核性脑膜炎。释放出非常少的病原体就可以致病。在极少数的情况下，感染源可以是邻近脊柱的非神经系统感染病灶或者是内耳以及乳突的结核感染，颅内结核结节经常是在感染初期的血行播散以后形成的。结核性脑膜炎形成以后，如果不及时进行抗结核药物的治疗，会形成脑膜脑炎，病变不仅影响脑膜，而且累及脑实质和脑血管，形成结核性血管内膜炎。结核的渗出物可以影响流经的血管、小动脉和中动脉，毛细血管和静脉也可以受累。因此，缺血性脑梗死是最常见的并发症，流经颅底的大脑中动脉和外纹动脉最容易受到累及。由于脑脊液循环的不通畅可以导致脑积水，这种现象在儿童比成年人常见。脑积水是慢性感染的常见并发症之一。脑积水可以分为阻塞性脑积水和交通行脑积水。炎症渗出、血管内膜炎和脑积水都会影响到脑实质。渗出物附近的组织会发生一系列的炎症反应，渗出物附近形成血栓以后容易引起邻近的脑组织片状出血和梗死。如果不及时治疗，慢性脑积水可以引起脑白质或者脑灰质的萎缩。综上所述，结核性脑膜炎是一种由结核分枝杆菌引起的免疫介导的疾病，其预后取决于人体的反应性、疾病的严重程度以及对抗结核药物的敏感性、治疗早晚和治疗是否彻底。抗结核药物治疗对预后至关重要，早期足量充分彻底的治疗，可以减少血管内膜炎、脑积水等并发症，并且降低死亡率，反之，不治疗则会导致较严重的并发症，有神志改变如谵妄、昏迷者的病死率高达30%以上。治疗不彻底，疗程不足一年的患者复发率高达25%。

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜的感染。结核分枝杆菌的生命力很强，作为需氧菌，即使在缺氧条件下也可以存活很长的时间，具有耐酸、耐碱和耐干燥的特性，但不耐湿热。结核性腹膜炎多发生于青壮年，其中女性的发病率又稍高于男性，可以通过早期、足量、规律、全程的规范的抗结核药物治疗得到治愈。如果结核性腹膜炎患者没有得到及时的抗结核药物治疗，将会导致什么情况呢？实际上，结核性腹膜炎患者的临床转归取决于结核分枝杆菌的感染途径、感染数量和个人体质。大多数患者在早期会出现乏力、发热、畏寒等临床症状，并伴有大量的出汗，尤其是发热是结核性腹膜炎的首发的症状，以低热和中等度的发热最为多见。渗出型和干酪型的病例常常表现为弛张热，少数可以有稽留热，高热时可以达到40摄氏度，并伴有明显的毒血症状。此时，如果不进行抗结核药物的治疗，病情可能进展，患者会出现消瘦、贫血、口角炎、营养不良、水肿和维生素A缺乏等现象。结核性腹膜炎的患者大多数可以出现腹部疼痛。腹痛部位往往位于脐周、下腹部或者全腹部，以持续性隐痛或者钝痛为多。此时，如果不及时进行抗结核药物的治疗，可能由于腹膜炎症或者肠粘连导致肠梗阻或者肠曲间瘘管的形成。女性患者甚至有可能导致绝经，进而失去生育能力。有部分患者还会有持续性的腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块、腹泻等腹部的不适感。腹部可有触痛、腹肌紧张。有腹水时可出现移动性浊音，慢性结核腹膜炎，腹水型者腹部逐渐膨胀，叩诊有移动性浊音，腹部有中等度压痛。腹水量大时，可压迫下腔静脉引起腹部水肿,横膈上移，呈胸式呼吸。粘连型结核性腹膜炎的患者的体征多不明显，由于腹膜增厚，触诊可有特殊的柔韧感，腹部膨胀而柔韧，压痛明显，有局限性腹肌紧张，出现大块干酪样淋巴结及积脓时，可触及包块，有压痛和反跳痛。叩诊时可发现不规则的鼓音及浊音区。如果结核性腹膜炎没有得到及时的控制，可能会引发多种并发症，包括肠梗阻、肠瘘等，会使疾病的治疗变得更加困难，患者遭受的痛苦也更大。此外，还有可能会导致肠穿孔、阴道瘘等其它的临床疾病。因此患者一定要定期到医院复查，一旦出现不适症状，要立刻到医院就诊，尽快得到诊断，并及时启动抗结核药物的治疗，早期足量全程规律的联合抗结核药物治疗，有助于控制病情，防止并发症的发生。

结核病是一种传染性较强的呼吸道传染病，是由结核分枝杆菌引起的，俗称“肺痨”。最常见的症状有低热、盗汗、食欲减退，消瘦无力等。由于结核病患者的症状严重，持续时间较长，病程较为迁延，容易复发，患者容易出现情绪方面的变化，表现为忧虑、焦急、情绪低落、担心疾病不能治愈、生怕传染给别人等。此外，社会和家庭的歧视也给结核病患者带来了心理上的打击。伴随的机体反应常常有高血压、心率变快等躯体反应。当患者的生理和心理机能出现变化，难于适应，机体的调整与控制出现失平衡的时候，需要通过一定的干预达到生理和心理的再平衡。否则，可能会出现抑郁症、医源性精神病等。以下我们将阐述一下如何调节和控制患者的情绪，做好心理护理，平衡患者的心态，使患者的治疗得到最大程度的优化。一、减轻症状、调整情绪针对患者出现的各种临床症状，应尽快给予对症处理，以减轻患者的痛苦，当患者出现发热、咳嗽、咯血、呼吸困难等症状的时候，应该给予迅速、准确、果断的治疗措施，以抢救患者的生命，使患者病情稳定。除此之外，医护人员及其家属应当在心理上给予支持，尽量守护在患者的身边，不要显得过于紧张，尽量使患者获得安全感与信赖感，从而使患者从紧张急躁、恐惧的情绪中得到调整。对于患者因疗效不佳而失去信心，对今后的工作、家庭、学习等顾虑重重、瞻前顾后的患者，医护人员及其家属要给予足够的关心和体贴，经常与患者谈心，给患者讲解通过抗结核药物的治疗完全可以康复，使患者掌握结核病的发生和发展的规律，正确地对待疾病，树立患者治疗的信心。另外还应该根据患者的不同情况，帮助患者安排好自己的生活，注意劳逸结合，适当进行体育锻炼，如太极拳、广播体操等，以改善机体的机能，增强体质，达到调整和平衡情绪的目的，进而调动患者积极的心理因素，提高身体内在的康复能力。二、配合饮食治疗对于结核病患者应给予高营养、高蛋白、高维生素的食物，但是对于结核病合并其他疾病时，应根据患者不同的情况制定不同的饮食方案，如合并高血压的患者，应当限制食盐的摄入量；合并糖尿病的患者，应限制糖的摄入量；对于咯血的患者，应给予温凉的流质饮食，不要进食辛辣的食物，同时做好心理及情绪方面的调整，使饮食治疗的效果发挥到最佳，内容包括：（1）从理论上向患者宣传饮食治疗的意义，使患者充分理解并主动配合；（2）安排好患者进餐时的一切条件，使患者在进餐时保持愉快的情绪，从而主动配合，使治疗达到更为理想的效果。三、检查时做好心理及情绪的调整由于诊断和治疗的需要，患者常常需要做很多的检查，如影像学检查，纤维支气管镜检查，超声波检查以及各种穿刺等检查，患者在接受这些检查的时候，心情比较紧张，顾虑较多，特别是患者面对一些创伤性的检查，更会表现出心神不宁，甚至出现失眠等情况。对此，医护人员及其家属必须尽力安慰患者，将检查的目的、操作方法以及准备工作及操作的注意事项等都向患者讲述清楚，使患者有足够的思想准备，在情绪处于最佳状态的情况下接受检查。检查过程中，若患者出现疼痛或者其他不适的情况，应给予患者足够的同情和安慰，设法分散其注意力，争取检查顺利进行，保证检查结果的准确性。四、调整结核病危重患者及其亲属的情绪结核病患者尤其是危重病患者，在病情恶化的时候，由于病痛的折磨，患者常出现呻吟、不安、愤怒、烦躁等表现，但是又会有强烈的生存欲望。此时，医护人员及其家属要保持高度一致，安慰好患者，尽心尽力地治疗，言语轻柔，动作谨慎，使患者觉得有依靠，调整好患者的情绪。同时，患者的家属也有可能情绪失控，此时，医护人员也应做好患者家属的心理护理，调整其情绪，使其在患者面前保持镇定，切莫出现惊慌失措的情绪，给患者带来更大的恐惧和精神上的压力。总之，对于结核病患者情绪的调整是医护患家属等各方配合的结果，只有保持平稳的心态，才能达到最大效果的治疗。