保定市第一中心医院神经外科科普号

中国专家共识将成人高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia，HHcy）（血同≥10μmol/L）划分为： 轻度（10-15μmol/L）， 中度（15-30μmol/L）， 重度（＞30μmol/L）。 孕妇和儿童属于特殊人群，宜低于成人参考值。

高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia，HHcy）简称髙血同。 高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia，HHcy）是许多慢性疾病发生的独立危险因素或重要危险因素，与髙血压、高血脂、高血糖一样，是判定健康风险的重要指标之一。结合我国人群特点，中国专家共识建议将总同型半胱氨酸≥10μmol/L定义为髙同型半胱氨酸血症。 高同型半胱氨酸血症与多种疾病的发生发展，如心脑血管疾病、髙血压、糖尿病、肾脏疾病、妊娠等疾病密切相关，几乎影响全身的各个器官，通过氧化损伤、DNA甲基化和含硫化合物代谢异常等多种机制影响细胞的功能、蛋白质的合成与调控，进而导致组织和器官的病理变化。 我国高同型半胱氨酸血症的发病率约27.5%，远高于一些发达国家，中国北部地区及沿海地区，发病率更高。中国高血压患者中75%伴有高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia，HHcy）。

长期昏迷患者的苏醒，在临床上是很多见的。一份回顾性调查资料表明，有10％-50％颅脑创伤长期昏迷患者能够苏醒。 目前，国内外已有不少针对颅脑创伤后长期昏迷或植物状态进行治疗的专门康复治疗单位和机构，并已建立了一系列颅脑创伤长期昏迷或植物状态患者的诊断标准和综合治疗措施。例如美国国际昏迷康复研究所（ICRI）自1977年开始建立以后，已经治疗了超过250例植物状态患者，92％的患者从长期昏迷中催醒过来，35％已经能够生活自理，57％在体格、精神和智力方面的能力得到明显改善和进步，只有4％的病例没有产生任何改变。考虑到这些患者在入院时均已处于昏迷或植物状态超过6个月以上，因此这些统计结果是令人振奋的。 长期昏迷患者苏醒的确切机制是什么？ 目前尚无完整的答案。我们在对175例重型颅脑创伤长期昏迷病人（男性131例，女性44例）进行催醒治疗后，有110例恢复意识，其中绝大多数在昏迷3个月内苏醒。进一步资料分析表明：长期昏迷病人能否苏醒，取决于病人是否有原发性脑干伤、脑疝、伤情、年龄等多种因素。 有观点认为，颅脑创伤长期昏迷患者苏醒是一个自然恢复的过程，催醒治疗无任何作用。尽管如此，世界各国的医师都没有放弃努力，坚持采用常规康复训练和综合催醒治疗，以期促使长期昏迷患者苏醒。 目前，被积极采用的方法有：运用对脑神经有营养作用的药物、中医药中的针灸和芳香通气的药物、电刺激、高压氧、音乐疗法等。但由于目前临床采用的催醒方法缺乏严格随机双盲对照研究，因此到目前为止，尚无一种方法或药物被证明或公认对颅脑创伤后长期昏迷或植物状态患者的催醒有确切的疗效。 另外值得指出的是，尽管这些长期昏迷的病人苏醒成功，但仍有超过80％的病人存在严重的脑功能障碍，如瘫痪、语言障碍、记忆功能障碍、情感障碍等。要根本改善长期昏迷病人的生存质量和远期疗效，仍是摆在我们面前的难题。 大脑的奥秘有待进一步探索 在20世纪的前25年，严重颅脑创伤患者的死亡率甚高，达60％-70％。大部分患者在伤后的几天内由于严重创伤的直接结果而死亡，或者在随后的几周内死于严重的并发症。随着现代医学技术的发展、急诊监护和神经外科对严重颅脑创伤患者救治的进步，使得严重颅脑创伤患者得到了更多的存活机会，死亡率以每10年10％的速度下降。但随之而来的问题是，处于长期昏迷或植物状态的病人数量开始不断增加，给社会和家庭带来一系列严重问题，同时也造成许多社会伦理和经济问题。 如何通过医学技术的发展和进步，对颅脑创伤后的严重状态有一个科学明确的认识，使颅脑创伤昏迷患者得到最佳的治疗效果，重新回到社会中去，减轻社会和家庭的负担，对于临床医师来说仍然是一个极大的挑战。 在颅脑创伤急性期，对长期处置预后的推定也需要进一步研究和确认。目前的评价方法并不能在急性期对任何一个处于植物状态的患者进行长期的预后判断。尽管已经有了这样的陈述：在颅脑创伤3个月后仍处于植物状态的患者不会产生明显的恢复，但也有一些文献报道有这样的患者获得了后期恢复。美国报道有一些患者在颅脑创伤后4-8个月从植物状态中恢复过来，尽管部分仍处于严重的伤残情况之下。还有报道说有1例43岁的男性患者，在缺氧性脑损伤处于植物状态17个月后开始出现意识，患者尽管不能认识相片中的人，也不能阅读，但他发展到能够讲故事和笑话。此外，在对30例持续性植物状态患者的5年随访中，有5例患者在1-5年内从持续性植物状态中恢复过来，尽管仅有2例患者恢复到可以与他人沟通的水平。其中有1例为61岁的老年妇女，她在蛛网膜下腔出血后处于植物状态3年，后恢复到可以阅读、看电视、进行简单的数字加减法计算、可自行吃饭、不需要轮椅、说话流利的水平。 人类对大脑的认识还远没有达到能揭示其奥秘的程度，很多事情还只能被称为奇迹。对颅脑创伤后昏迷催醒治疗还存有争议，关于昏迷催醒治疗在改善生命质量中的肯定作用，健康专家仍有分歧。颅脑创伤后遗留的不同程度的功能和认知缺陷，对于患者家庭来说，他们可能需要更持久的关心和支持。因此，任何可以对患者植物状态恢复或改善有作用的治疗方法，不管其作用多么小，仍值得我们去尝试，去努力改善颅脑创伤患者及其家庭成员的生活质量。 目前，我们对长期昏迷或植物状态患者的催醒治疗和康复方面仍然认识不足，投入也不够，也只有一小部分单位和机构介入对这类患者的康复治疗中去。在此，还是有必要呼吁社会各界，尤其是卫生行政和决策部门，应加强对这一治疗领域的关注。 本文部分内容引自上海第二医科大学附属仁济医院神经外科江基尧教授，对上海第二医科大学附属仁济医院神经外科对全民科普的贡献致以诚挚的谢意！

什么是植物人？ “植物人”在国际医学界通行的定义是“持续性植物状态（persistent vegetative status）”，简称PVS。植物人的大脑皮层功能严重损害，受害者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳，此种状态称“植物状态”，处于此种状态的患者称“植物人”。植物生存状态常常是因颅脑外伤或其他原因，如溺水、中风、窒息等大脑缺血缺氧、神经元退行性改变等导致的长期意识障碍，表现为病人对环境毫无反应，完全丧失对自身和周围的认知能力；病人虽能吞咽食物、入睡和觉醒，但无黑夜白天之分，不能随意移动肢体，完全失去生活自理能力；能保留躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育。 植物人都有哪些临床表现？ 1.随意运动丧失，肢体对疼痛性刺激有时有屈曲性逃避反应。所以这种病人不能自行活动或变换体位，只能躺在床上，必须由他人护理和照料。 2.智能、思想、意志、情感以及其他有目的的活动均已丧失；其眼睑可以睁开，眼球呈现无目的活动，不会说话，不能理解语言，有时即使眼睛可以注视，但也不能辨认。 3.主动饮食能力丧失，不能诉说饥饱，有时有吞咽、咀嚼、磨牙等动作。 4.大小便失禁。 5.脑电图平坦或出现静息电位，受伤后数月可有高波幅慢波，或有偶然的α节律。

什么是蛛网膜下腔出血（SAH）？ 蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是出血性脑卒中的一个类型，分自发性（原发性）和继发性两种。 自发性蛛网膜下腔出血（原发性蛛网膜下腔出血）是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔（SA，Subarachnoid）引起的。 自发性蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急性脑卒中之一，发病率占急性脑卒中的6%-10%。继发性SAH为脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流进蛛网膜下腔造成的蛛网膜下腔出血。 自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的常见病因有什么？ 自发性蛛网膜下腔出血（Subarachoid Hemorrhage，SAH）女性较男性多见。临床表现为突发剧烈头痛、呕吐、颈抵抗，重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多，最多见的是颅内动脉瘤破裂出血，约占80%左右，其次为动静脉畸形（AVM）破裂出血、烟雾病（Moyamoya病）等。 为什么脑血管造影（DSA）找不到蛛网膜下腔出血（SAH）的病因？ 脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的“金标准”，但仍有约20-25%的患者DSA检查无阳性发现，找不到病变血管，称为DSA阴性的蛛网膜下腔出血（SAH），其常见病因可能有： 1、确实存在脑动脉瘤，但在脑出血的急性期，动脉瘤腔内血栓形成，导致造影时动脉瘤不显影，这种情况下脑血管造影（DSA）就不能发现血管的病变。如果贸然开颅探查，可能会带来很大的手术风险，所以往往主张2-4周后复查脑血管造影，以期发现脑动脉瘤的庐山真面目。 2、确实存在脑动脉瘤，但脑动脉瘤比较小，造影时被正常血管分支的遮挡，导致在常规投照角度下无法发现病灶，如果造影设备能够行三维旋转造影（3D造影），并有三维成像工作站，则能在最大程度上减少漏诊率。 保定市第一中心医院神经外科脑血管造影（DSA）采用飞利浦FD20数字减影机，术中可行3D脑血管造影，可以发现微小动脉瘤，减少漏诊。造影阴性患者可考虑2-4周后复查脑血管造影（DSA），或近日再行头颅CTA检查，以期明确诊断。 3、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSH）：这是蛛网膜下腔出血（SAH）脑血管造影（DSA）阴性的主要病因。 1991年，Rinkel描述了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的标准定义：“出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿。” 另外，中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）常包含桥脑前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振检查出血还向尾侧的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。 四叠体池出血也是中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的一种类型，构成了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）总数的1/5。 引起中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的具体病因目前仍在研究，此类患者发病程度较轻，Hunt-Hess分级绝大多数为I-II级。其诊断主要依据临床表现、早期头颅CT检查和DSA。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的来源？ 学者们提出了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）各种可能的出血来源： Rosenthal基底静脉及其分枝撕裂，桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血，豆纹动脉或丘脑穿动脉渗血，脑干隐性动静脉畸形，脑干海绵状血管瘤，颈部硬脊膜动静脉瘘等。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）的临床表现与动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ASAH）相比较主要有以下特点是： ①患者突发的头痛多表现为轻、中度胀痛，呈渐进性，在几分钟内逐渐增强而不是几秒钟，以颞部或后枕部多见，此点不同于动脉瘤性SAH所致的突发剧烈头痛； ②患者多无意识丧失及局灶性神经功能缺失症状，不以癫痫发作为起病方式，可无脑膜刺激征或仅有后颈部僵硬感； ③大部分患者Hunt-Hess分级为Ⅰ-Ⅱ级。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）患者的预后如何？ 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）临床表现平稳，放射学检查独特，预后良好，无再出血及脑缺血。正确诊断中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）可以缩短住院时间，减少重复脑血管造影及开颅手术探查，节省医疗资源，减轻病人思想负担，具有良好的社会效益和经济效益。 4、其他原因：血液病、抗凝治疗导致凝血功能障碍的患者也可表现为脑血管造影（DSA）阴性，但多有明确病因，临床上较易判断。 脑动脉瘤为致死性疾病，再次破裂死亡率较高，尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后1月内，再次破裂的发生率可高达20-30%，一旦脑动脉瘤再次破裂出血，死亡率可达60-70%。故对于早期脑血管造影（DSA）不能排除脑动脉瘤或难以明确蛛网膜下腔出血（SAH）出血来源的患者，有必要2周左右复查脑血管造影，此时患者脑血管痉挛多已减轻或消失，动脉瘤内临时形成的小血栓亦已溶解，这时复查脑血管造影（DSA）阳性率往往较高，过早复查脑血管造影（DSA）阳性率低，过晚复查脑血管造影（DSA），患者面临再出血等风险。还需结合CTA、核磁共振等检查排除隐匿性血管畸形、海绵状血管瘤、肿瘤性卒中等。 蛛网膜下腔出血（SAH）的预防措施主要是对症处理，包括绝对卧床休息、保持大便通畅，避免用力大便、保持情绪稳定，防止过度兴奋与悲伤、适当镇痛、镇静治疗、抗脑血管痉挛治疗、预防感染（肺部感染等）、防止水电解质平衡紊乱（静脉或口服补钾、补钠并复查血电解质）及防止负氮平衡（肠内营养/静脉营养等营养支持）等系统治疗。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建，专业治疗高血压脑出血等疾病， 我们愿意为您的健康保驾护航！

一、未破裂的脑动脉瘤： 治疗原则是防止瘤体破裂和出血。 通常有两种方式： 1、开颅夹闭术，将颅内动脉瘤的根部进行结扎，让瘤体失去血供，进而消除破裂的风险。 2、动脉瘤介入栓塞术，即在颅内动脉瘤瘤体内放置弹簧圈，称为“栓塞治疗”，减少血流对瘤体血管壁的冲击，降低破裂风险，必要时需要支架辅助动脉瘤栓塞。 开颅夹闭可以根治，但开颅手术的风险较大，需要结合颅内动脉瘤的位置来决定手术的方式。弹簧圈介入栓塞手术的费用比较昂贵，一旦瘤体越来越大，就需要更多的栓塞弹簧圈来降低血流对瘤体的冲击，防止动脉瘤术后复发。 二、破裂的脑动脉瘤： 1、脑动脉瘤破裂出血后的非外科治疗： (1)防止再出血：包括绝对卧床休息、镇痛、抗癫痫、安定剂、导泻药物使患者保持安静，避免情绪激动。应用抗纤维蛋白溶解剂(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等)。在动脉瘤处理前，控制血压是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一，但血压降得过低会造成脑灌注不足而引起损害。通常降低10%-20%即可。 (2)降低颅内压：蛛网膜下腔出血后可能出现颅内压增高，可以应用甘露醇。然而应用甘露醇增加血容量，使平均血压增高，也偶有使动脉瘤破裂的危险。 (3)脑脊液引流：动脉瘤出血后急性期在脑表面及脑内可有大量积血使颅内压增高，有的因小的血肿或凝血块阻塞室间孔或大脑导水管，引起急性脑积水而出现意识障碍，需做紧急的脑室引流。腰椎穿刺和腰大池引流也可以作为脑脊液引流的方法，但在高颅压状态下可能造成病人出现脑疝危象。 (4)防治脑血管痉挛：动脉瘤破裂出血后，进入到蛛网膜下腔的血液容易导致脑血管痉挛发生。出血后3-4天开始出现脑血管痉挛，7-10天达到高峰，10-14天开始消退。目前脑血管痉挛的治疗主要围绕三个方面进行：钙离子拮抗剂的应用（尼莫同注射液持续泵入）；血性脑脊液的清除；适当的血压提升。 2、脑动脉瘤/颅内动脉瘤的手术治疗： 脑动脉瘤的手术治疗包括开颅夹闭手术和血管内介入栓塞手术等。 (1)动脉瘤颈夹闭或结扎：手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血；保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运。如果把动脉瘤比作一个充满气体的气球，那么动脉瘤颈就是气球系线的部分，医生通过手术的方式，将“气球”充气部分扎进，不再让气球继续充气。也就是说，手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血。同时保持给动脉瘤供血的动脉继续通畅，以此维持脑组织正常血液循环。 (2)动脉瘤孤立术：动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭，使动脉瘤孤立于血循环之外。 (3)动脉瘤包裹术：采用不同的材料加固动脉瘤壁，虽瘤腔内仍充血，但可减少破裂的机会。目前临床应用的有筋膜和棉丝等。 (4)血管内介入栓塞术：对于患动脉瘤的病人开颅手术极其高危、开颅手术失败，或因全身情况及局部情况不适宜开颅手术等，可用血管内介入栓塞治疗。 对于动脉瘤没有上述情况者，也可以先选择栓塞治疗。 血管内介入栓塞治疗的手术目的在于：利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。 动脉瘤介入栓塞术是现在临床应用最广的动脉瘤治疗手段，成功率非常高。 少数导管难以到位的动脉瘤手术可能无法完成， 极少数手术过程中出现局部血肿、脑梗等并发症者也被认为手术失败。 脑动脉瘤介入栓塞术的手术费用主要取决于动脉瘤本身的特点，是否需要使用支架辅助，瘤体体积需要多少弹簧圈，器械选用国产还是进口。费用大多数在5万- 20万之间，不同地区有一定差异。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 开颅夹闭及介入栓塞手术治疗脑动脉瘤经验极其丰富， 我们愿意为您的健康保驾护航！

1. 蛛网膜下腔出血易引发脑血管痉挛(CVS)，导致脑缺血甚至脑梗死，为评估蛛网膜下腔积血程度与CVS之间的关系，1980年有学者提出基于CT的Fisher分级。 2. Fisher分级越高，发生CVS的风险越大； 3. 2001年又有学者提出改良的Fisher分级，反映了蛛网膜下腔积血和脑室内血液都是CVS的独立危险因素。

脑积水患者要在术后不同时间（术后24h内、术后2周、术后3、6、12个月）以及症状有变化、病情需要时做头颅影像（头颅CT或 头颅MRI）检查。 L-P分流应行腰椎X线平片检查，判断腰大池段的位置。 对脑积水分流术的疗效评价是一个长期和综合分析的过程，要结合患者脑积水的类型、手术方式、术后影像学、术后并发症、临床症状和体征、运动功能、认知功能、神经电生理（如肌张力）、排尿功能、日常生活能力等诸多方面对患者进行术后短期疗效和长期随访的评价。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心， 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科， 保定市第一中心医院的医疗设备（CT/MRI/DSA）等硬件条件具有区域领先优势， 脑积水治疗经验极其丰富， 我们愿意为您的健康保驾护航！

诊断脑积水时，经常会涉及一个概念：Evans index（EI）：即同一层面上额角最大宽度/最大双顶径。国际上通常将EI＞0.3诊断为脑室增大。Evan`s指数是脑室扩大的影像指标之一，是两侧侧脑室额角（前角）间最大距离与同一层面颅腔的最大直径之比。注意是颅腔，不是脑组织的横径，而Evan’s指数＞0.3只是个前提，这个指标用于脑积水的初筛。

保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科，保定市第一中心医院神经外科团队由医学博士、硕士、主任医师等构成，保定市第一中心医院神经外科专业治疗脑血管疾病经验极其丰富。我们愿意为您的健康保驾护航！