范志勇医生的科普号

急性重症腰椎间盘突出症的针挑推拿治疗思路范志勇1 关德斌1 黄伟昌1 缪辉宇2 指导老师：彭旭明31、广东省中西医结合医院康复科（广东南海 528200）2、广州中医药大学附属骨伤科医院理伤科（广东广州 510140) 3、广州中医药大学第一附属医院推拿科（广东 广州 510407)摘要：急性重症腰椎间盘突出症是临床常见病，目前西医以脱水消炎为主，而常规的针灸推拿治疗本病时，往往疗效一般，笔者通过从传统中医理论及解剖学和生物力学分析，经临床发现，在常规针推治疗无效时，应遵循先止痛后复位的原则，运用针挑止痛后结合推拿四法以整脊可获满意效果。关键词：急性重症腰椎间盘突出症 针挑 推拿Treating way of applying needle- pricking and massage to severe acute lumbar disc herniationFan Zhi-yong1 Guan De-bing1 Wang Wei-chang1 Miao Hui-yu2 Peng Xu-ming31 Department of rehabilitation, Guangdong Hospital of integrated western and traditional Chinese medicine (Guangzhou Nanhai 528200 China)2 Department of trauma--treating ,The orthopaedics and trauma Hospital，Guangzhou University of traditional Chinese medicine(Guangzhou Guangdong 510140 China)3 Department of manipulation, The First Affiliated Hospital，Guangzhou University of traditional Chinese medicine(Guangzhou Guangdong 510407 China)Abstract: severe acute lumbar disc herniation is a common encountered clinical disease. western medicine mainly inclines to anti-inflammatory and dehydration. While efficacy is often general when conventional acupuncture and massage is adopted to treat the disease. Based on the traditional Chinese medicine theory and the anatomy and biomechanics analysis, clinical found that when conventional acupuncture treatment fails, following after disciplines “first analgesia then reduction “, and then recovering spine balance applying Needle- pricking combined “ four massage methods” may lead to satisfied results.Keywords: severe acute lumbar disc herniation （LDH） Needle- pricking Massage 腰椎间盘突出症最主要的临床表现是腰腿痛，急性重症腰椎间盘突出症关键体现“急”和“重”为主，多见于青壮年，病前均有明显急性外伤史或诱因，常在弯腰取物，搬重物，打喷嚏等过程中，突发剧烈腰部疼痛，并向单侧或双侧下肢放射，其痛难忍，发作时病人表情紧张，大汗淋漓，震颤呻吟，甚至正常呼吸亦使疼痛加剧，惟恐别人触碰等。体查见脊柱明显侧弯或后凸，腰椎棘突(脊)旁及坐骨神经通路(环跳穴等足太阳经的通路,注:环跳穴是属于足少阳胆经,是足太阳与足少阳的交会穴)压痛明显，直腿抬高试验常低于20。。严重时出现排尿困难甚至痛性休克[1]，中医学认为：本病属于“腰腿痛”范畴。1 中西医理论分析：1.1 从经络理论看腰椎间盘突出症经络在生理上是内连脏腑，外络肢节，运行气血的通路；在病理上是病邪传递的通路。经络辩证是根据病症出现在哪条经脉，及阳性反应点出现在哪条经脉进行诊断。腰腿痛与足太阳膀胱经脉和足太阳膀胱经筋的关系最密切。《灵枢·经脉》云[2]:“膀胱足太阳之脉,起于目内眦……挟脊抵腰中,入循膂,络肾,属膀胱;其支者:从腰中,下挟脊,贯臀,入腘中。其支者……循髀外后廉下合腘中……以下贯踹内, 出外踝之后……脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥”。《灵枢·经筋》: “足太阳之筋，起于足小趾，上结于踝，斜上结于膝，其下循足外侧，结于踵，上循跟结于腘；其别者，结于踹外，上腘中内廉，与腘中并上结于臀上，夹脊上顶；……骨挛，脊反折，……以痛为腧，名曰仲春痹也。”本病还应责于督脉病变，督脉行于背部正中, 总督诸阳，为阳脉之海。《素问骨空论》“督脉者，起于少腹，以下骨中央，……侠脊抵腰中，入循膂络肾”。《灵枢经脉》“督脉之别，名曰长强，夹脊上顶，……实则脊强，虚则头重，高摇之，夹脊之有过者，取之所别也。”督脉背部腧穴和华佗夹脊穴和膀胱经背俞穴都在同一平面，其经气相贯通,临床上是主治腰腿病变的常用经脉和穴位[3]。1.2 从解剖学分析腰腿关系脊神经从两侧椎间孔穿出，分为前后两支，腰2—4脊神经前支构成了股神经和闭孔神经，主要支配大腿内侧，小腿和足内侧皮肤和所控制的肌肉，腰4—骶3脊神经前支构成了坐骨神经，主要支配大腿后侧，小腿和足外侧皮肤和所控制的肌肉，脊神经后支有分成内外侧支，外侧支有大部分的运动纤维，支配竖脊肌的运动，从神经支配由此可知腰腿关系密切[4]。1.3 中西医学发病机理从中医学看，本病发病机理是：病因为外伤，病机是气滞血瘀，经络不通，不通则痛。病位是足太阳膀胱经脉和经筋，如经脉为病的“脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂”；经筋为病的“小趾支跟肿痛，骨挛，脊反折”。病症是腰腿剧痛，肌肉痉孪。现代医学认为其病理机制主要有[5]：（1）突出物直接压迫硬膜囊及神经根；（2）局部微循环障碍；（3）髓核刺激引起神经根水肿及无菌性炎症；（4）脱出髓核的自身免疫反应。如椎间盘突出物对神经根的机械压迫引起血管瘀血,血浆外渗,导致神经根内纤维组织增生引起神经根的慢性损害；还有刺激神经根,导致神经根产生非特异性炎症反应,释放组织胺、及白三烯等炎性物,可对神经根产生致痛作用，而出现临床症状,因此有学者用中药消炎利水可以取得不错效果[6]。从解剖看，由于下肢的神经支配主要源于腰部骶丛神经，因此腰背病变时，常影响下肢情况，出现腰腿痛。 2 针挑推拿的治疗思路：2.1针挑放血以止痛应遵循先止痛后复位的原则，针挑治疗急性重症引起的剧烈疼痛，首先选用膀胱经郄穴金门和胆经郄穴外丘，因为“阳经郄穴主治急性痛证[7]”，其次选穴以足太阳经和督脉等为主，选穴时取足太阳膀胱经,如：肾俞，委中等；足少阳胆经穴位如环跳、阳陵泉等，最后选腰夹脊、阿是穴。针挑治疗法，它是在《内经》“络刺、“半刺”等刺法的基础上发展而来。《灵枢·官针篇》“半刺者，浅纳而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也。”。“络刺者，刺小络之血脉也。”。挑针疗法，是挑断皮下白色纤维组织，通过对皮肤、皮下的刺激而达到治疗目的[8]。《素问·调经论》云“神有余,则泻其小络之血，出血……神气乃平”。本病多由于外伤导致局部气滞血瘀，从而引起剧烈腰痛并向下肢放射，出现腿痛，属于实症，“神有余”，所以要用泻法。针挑疗法的操作是：常规消毒后用自制的挑针把挑点的皮肤垂直挑提, 朝上下左右摆动，每一方向作牵拉的动作约10 次，通常疾病以挑断皮下白色纤维为准, 为加大刺激量, 可用旋转手法挑断纤维，再用拔火罐在挑的穴位上吸出瘀血后消毒伤口[9]。2.2针挑机理西医认为：腰椎间盘突出症急性期治疗关键是脱水和消炎止痛为主。陈栋等[10]研究发现针挑放血改善和促进局部及其相关血液循环, 加速炎症吸收及致痛物质的排泄, 使代谢增加,有迅速止痛的疗效，利于病变部位的修复。罗健[11]认为针挑疗法具有针刺效应, 刺血效应, 按摩效应, 肌肉剥离松解效应。中医学认为：针挑能调整阴阳气血，通络止痛，迅速止痛是为下一步手法整脊创造条件。2.3正骨推拿手法的运用手法复位则应在患者剧痛改善后再采用，临床操作时我们一般按照拔伸法--强迫抬腿法--提拉旋转扳法--踩跷法的顺序，拔伸法和强迫抬腿法主要是从腿反射作用于腰，提拉旋转扳法和踩跷法从腰反射作用于腿，无论从腰治腿还是从腿治腰，都要达到腰腿同治的目的，从经络和解剖也看出乃中医学整体思维的体现，其包含生物力学观点如下：（1）拔伸法通常以单侧下肢为主：目的是使突出的椎间盘组织与神经根之间相对空间位置发生改变,压迫及张力减轻[12]，有利髓核从后缘滑向前缘，同时关节和经筋有松解和整复作用，一般采用先拔伸患肢再拔伸健肢[13]。（2）强迫抬腿法：强迫抬腿法抬腿角度每次要求掌握在原来基础上增加10°～20°,循序渐进达到70°，当神经根被突出物压迫,则水肿渗出,无菌性炎症等导致神经根粘连,坐骨神经无法伸展,造成直腿抬高困难。因此强迫抬腿法牵拉远端坐骨神经干,迫使坐骨神经滑动,脱离粘连[13]。（3）提拉旋转扳法：提拉旋转扳法多采用爆发力手法要求一次到位，使患者躯干旋转力最大限度地作用于腰椎下部,减少对无关部位的影响,有斜扳作用、牵引、定位3个作用,能最大限度地减轻椎间盘压力[14]。（4）踩跷法：踩跷法时注意患者俯卧于床上,胸口与大腿部各垫枕3～4 只,腹部离开床面,使腰部成反弓状，再用踩跷法作用于患部，目的是用外力恢复脊柱正常生理弧度,在后缘加压之下,形成髓核从后缘滑向前缘的条件与环境[13]。病例分析：刘某，男，33岁，梅州东郊镇菜农，2005年7月10号来我科就诊，主诉“腰部及左下肢疼痛，活动不利3小时”。患者自述今日早上挑菜时不慎扭伤腰部，出现腰部及左下肢疼痛，经自服 “瑞力芬”，症状无缓解，于今日来我科诊治，症见：腰部及左下肢剧痛，为侧卧曲膝曲髋位，表情紧张，大汗淋漓，震颤呻吟，咳嗽使疼痛加剧，检查：脊柱明显侧弯，腰椎棘突旁及坐骨神经通路出现压痛，直腿抬高试验<10。，舌淡红，苔白，脉弦涩。CT示：L4-L5 和L5-S1椎间盘突出。中医诊断：腰腿痛，西医诊断：急性重症腰椎间盘突出症。(治疗予以常规取穴，针推治疗1天后症状无减轻，)运用针挑刺血止痛后结合正骨推拿四法，其中针挑一天两次，开始3天每次均放出30ml血，之后视症状轻重决定是否放血，以挑断白色纤维为主，当患者出现主动体位时运用手法整脊,治疗一次后患者疼痛明显减轻,经过10次治疗而愈。3 治疗思路的讨论3.1治疗的禁忌症：对于急性腰椎间盘突出症的病人,首先要排除急性马尾损伤。中央型突出压迫马尾神经是手术的绝对适应症, 对于此类病人不主张保守治疗要求立即采取手术，一旦错过手术机会就很难恢复而加重病情。3.2 治疗步骤的分析（1）对于急性重症腰椎间盘突出症，不宜先用推拿复位的方法，因为患者由于腰部剧痛，为侧卧曲膝曲髋位的被动体位（保护体位）。所以，不先止痛无法进行手法操作，即使强行操作也不能达到治疗效果。先采用针挑拔罐的目的是为了消炎止痛，取局部穴位和阳经郄穴治疗急性痛证为主，针挑疗法的一个特点是对于局部疼痛等症状的缓解显效快。（注意：针挑治疗不应只局限一天一次，根据疼痛情况可以一天3—4次，根据实际也不用每次都放血，以挑断白色纤维为主）。（2）笔者发现，单纯的针挑不能有效的改善脊柱的问题，此时手法整脊是关键，当疼痛缓解后就要解决患者体位的问题，首先是拔伸法和强迫抬腿法，此时患者渐出现主动体位，后运用提拉旋转扳法和踩跷法，可获得满意效果。如果开始就运用斜扳法，常因患者不能完全配合而复位失败，出现加重症状，因此把握好由被动体位转为主动体位是治疗的关键。（要注意：不能强行进行牵引床牵引，不能在患者剧烈疼痛、被动体位时就运用斜扳法或腰部按压）。4 结语治疗急性重症腰椎间盘突出症中，针挑疗法能调气和血，通络止痛，其特长在于迅速止痛，为正骨推拿创造条件；正骨推拿四法可以矫正脊柱的内外平衡, 解除突出的椎间盘对神经根的压迫，有“骨正筋柔”之效。然而，针挑仅解决疼痛的问题，推拿整脊仅解决脊柱错位的问题, 故选择运用针挑止痛和推拿整脊相结合, 方能迅速达到治疗目的。参考文献：[1] 钟先义.急性重症腰椎间盘突出症的非手术治疗[J].颈腰痛杂志.2004，25（6）：442-443[2] 程士德.内经讲义[M].上海科学技术出版社.1997：73.[3] 曾芳.通调督脉治疗老年痴呆的理论探讨[J].四川中医.2004，22（9）：19-21[4] 韦贵康.中医筋伤学[M].上海科学技术出版社.1998.168-169.[5] 潘之清.实用脊柱病学[ M ] . 济南: 山东科学技术出版社,1996.470[6] 夏雄智、李顺华、赖茂廷.清热利水结合牵引按摩治疗急性腰椎间盘突出症[J].江西中医药.2004，35（261）：39-40[7] 孙国杰.针灸学[M].上海科学技术出版社.1998.：224.[8] 卫海英.挑针疗法临床应用概况[J].中国民间疗法.2001,(9 )11：60-62[9] 罗灵松、黄仁芬、温乃元.针挑拔罐治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].新中医.1998 30（5）：25—26[10] 陈栋、王义智、陈大典.针挑整脊治疗腰椎间盘突出症的临床观察及机理研究[J].江苏中医.2001，22（6）：31---32[11] 罗健.针挑疗法治疗机理新探[J].中国民间疗法, 1996,3 (2) : 425[12] 周秉文.腰椎间盘突出症诊治中的几个问题[J].颈腰痛杂志,1998 ,19 :3[13] 姜明明.整腰三法治疗腰椎间盘突出症[J].上海中医药杂志.1999，538-39[14] 吴山,马友盟,林应强.提拉旋转斜扳法治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].广州中医药大学学报.2006;23(4):311-312.

旋转牵压手法治疗退行性腰椎滑脱41例临床观察摘要：目的：观察旋转牵压手法治疗退行性腰椎滑脱的临床疗效；方法：对41例退行性腰椎滑脱患者（Ⅰ度）采用旋转牵压手法；结果：治愈：2例（4.9%），显效：29例（70.7%），有效：9例（22%），无效：1例（2.4%），总有效率为97.6%；结论：旋转牵压手法治疗退行性腰椎滑脱疗效可靠。关键词：正骨手法；退行性腰椎滑脱腰椎退行性滑脱是临床常见病，多发生在45岁以上的女性，本病属于中医“腰腿痛”范畴。目前本病的治疗主要分清滑脱的程度，一般腰椎假性滑脱Ⅰ度及Ⅱ度而且不伴有峡部裂的患者我们运用保守治疗为主，对于真性滑脱以外科手术治疗为主，所以探讨一种有效的保守治疗非常重要，我科从2008-2009年运用查和萍老师的旋转牵压手法治疗腰椎假性滑脱（Ⅰ度）41例，疗效满意，现报道如下。关键词：正骨手法；退行性腰椎滑脱1、临床资料一般资料：本组病例41例：男 23例，女 18 例；年龄在40-77岁；均有不同程度反复发作腰痛病史；查体：病变棘突旁均不同程度压痛，棘上可扪及阶梯样感，直腿抬高试验（-），其中腰椎侧弯19例，后凸增大16例，膝跟腱反射障碍19例，感觉障碍15例，下肢肌力减弱13例，X线、CT、MRI检查：本组41例均有不同程度生理曲度改变而且均经过腰椎X线检查无椎弓峡部裂，排除了真性滑脱，其中35例伴有小关节增生或小关节紊乱，黄韧带肥厚19例，其中Ⅰ度滑脱35例，介于Ⅰ度-Ⅱ度之间的有6例。诊断标准：我们参照《实用脊柱病学》[1]及相关文献[2-3] 进行制定，同时排除了椎体发育畸形、椎体肿瘤、腰椎结核、风湿等病引起的腰痛。2、治疗方法：根据手法特点，此法主要针对Ⅰ度向后、横向及旋转滑脱的病人，不适用于前滑脱和真性滑脱患者。运用手法前，采用一般放松手法5-10min后，其中滚法及按法主要集中于病变区域周围，弹拨法主要针对有筋结板结之处，放松手法结束后，患者均取健侧侧卧于床上，肩下垫一软枕头，患侧下肢屈膝屈髋90°以上，膝部和小腿应该完全伸出床边，必要时助手双手握住小腿固定及向下牵拉，健侧下肢应该伸直。术者立于患者腹侧，一手推患者臀部，同时拇指和食指挤压病变脊柱节段，一手固定肩部，使患者脊柱旋转30°以内时有明显的阻力感，逐步用力加压，使患者躯干部旋转角度逐渐加大，一般脊柱旋转角度控制在30°—45°以内，有节律地晃动后使脊柱达到可控最大角度时突然加压使患椎复位。术中可听到脊柱在扳动时的“咔哒”声，表明手法操作成功。术后叮嘱患者平卧15分钟，并嘱咐平日以腰带固定病加强腰肌的锻炼[4]，3次为一个疗程。3治疗结果：3.1疗效评定标准：经过3次治疗后，以日本骨外科学会腰痛疗效评价标准[5]，根据观察指标分级，最高分为29分，计算好转率=(治疗后得分-治疗前得分)/(29-治疗前得分)×100%。以t检验分析本组病人治疗前后所得分数的差异。治愈：改善率为100 %时；显效：改善率大于60 %；有效：改善率25 %～60 %有效；无效：改善率小于25 %。3.2 结果：治疗前JOA score平均得分：10.73，治疗后平均得分：23.63；其中治愈：2例（4.9%），显效：29例（70.7%），有效：9例（22%），无效：1例（2.4%），以t检验分析本组病人治疗前后所得分数的差异，P<0.01，差异有显著性。5讨论：1、手法特点分析：滑脱整复手法和腰椎间盘突出症的复位手法很相似，均属于复合手法，如对不同类型腰椎间盘突出症，临床上我们往往采用不同作用方向的整复手法治疗[6]，同样针对不同滑脱类型我们采用不同手法，应该充分利用影像学及体查区分前滑脱和后滑脱，而横向及旋转滑脱都是伴随在前后滑脱基础上的，所以区分向前还是向后是手法的关键，然后制定手法的操作，前滑脱的治疗手法最常见的是屈髋屈膝法、仰卧屈脊团身法，此类手法的力学特点是[7]：屈髋屈膝时腰部处于过度弯曲,从而使腰肌、棘上韧带等紧张起来产生反方向的对抗作用，在相邻椎的作用下，其合力方向向后从而使前滑椎得到一个向后拉力作用而获得整复；(2)后滑脱的治疗手法如旋转牵压手法首先注意患者的体位健侧侧卧时，患侧下肢应该完全伸出床边，必要时助手双手握住小腿固定及向下牵拉，这是利用了自身下肢的重量去进行牵引；其次旋转牵压时形成了四重动力：自身下肢的重量的自身牵引力、滑脱椎体的重力、病变部位的肌肉、韧带紧张所产生的挤推力、手法复位时所施的按压力形成了四重复位动力而迅速达到一次复位。(3)重视脊柱整体观：脊柱作为一个整体，我们分析病情时，我们一定腰考虑脊柱内源性和外源性的稳定，就是周围肌肉韧带也非常关键，只有把外源性稳定进行相应的治疗才为下一步骨关节的整复创造条件，这就是恢复内源性稳定的关键所在。围绕在骨关节周围的肌肉韧带，其损伤导致了力学和神经的改变，会导致相近骨关节的粘连和功能异常。所以治疗时一定不要忽略放松手法运用，某些较暴力手法可一次性迅速复位，使患者当时减少疼痛，但这类手法在迅速复位同时往往对骨关节周围的肌肉韧带带来新损伤，这类患者往往以后容易出现反复腰痛。2、手法复位和影像学的关系：滑脱手法操作并不主要为了复位，整复以后这类患者虽症状缓解甚至消失，影像学检查发现滑脱椎体只有少部份轻度复位，这只是对于一度滑脱以内的腰椎退行性滑脱患者而言，而对2度以上的腰椎退行性滑脱患者，经过旋转牵压法整复后影像学显示大部份滑椎其滑脱程度治疗前后不会变化。这些在影像学如CT、MRI都可以清楚看到[7-8]，但患者症状得到缓解，同样得到很好疗效一样。总之，1度假性腰椎滑脱症经此法治疗后，其疗效肯定，但其作用机理仍有待进一步研究。3、注意影像学的分析从影像学及体查分析，本组患者41例，均为假性滑脱患者，没有峡部裂等真性滑脱患者，大多均有小关节增生、紊乱、黄韧带肥厚，体查时棘上可扪及阶梯样感同时配合影像学可以确定为后滑脱而排除前滑脱。同时多数患者都是合并了后滑脱的横向或者旋转滑脱的混合滑脱患者。退行性腰椎滑脱常伴有椎管狭窄、椎间盘、小关节或韧带的退行性改变。如常见的黄韧带和退行性腰椎滑脱密切相关[9]，维持外源性稳定如棘上韧带、黄韧带、肌肉，这些病变同样对滑脱造成影响，如黄韧带的影响，有研究表明，腰椎不稳所产生的机械力可导致黄韧带肥厚[10]。黄韧带具有维持脊柱稳定的生理作用，黄韧带肥厚可引起退行性腰椎滑脱，腰椎退行性滑脱后同样也可增加黄韧带的劳损和变性，导致黄韧带的增生肥厚，加重患者的腰腿痛症状。退行性腰椎滑脱病程早中期的腰椎不稳，黄韧带受到过度的拉伸,可能是黄韧带肥厚退变的直接原因。肥厚时黄韧带细胞可产生TGF-β1。而TGF-β1可增加细胞外基质的合成，而加速黄韧带肥厚退变[11]。因此在3次治疗后，我们往往对存在明显黄韧带肥厚严重患者静滴鹿瓜多肽或者骨肽注射液，对黄韧带细胞产生的TGF-β1等细胞因子进行干预，以减少炎症反应等，所以当遇上伴有韧带退变的滑脱患者，除了重视手法整复外，消除退变肥厚的肌肉韧带释放的炎症细胞因子也是维持疗效稳定的关键。此外除了注意黄韧带病变外，对伴有小关节紊乱的整复也不要忽略，只有全面整复才有利达到良好疗效。4存在问题：滑脱复位后的稳定性问题此手法最大的好处在于迅速复位，然而复位后的稳定非常关键，治疗后的疗效稳定问题不单单出现在腰椎退行性滑脱，腰椎小关节错缝也面临次问题，如何来维持疗效已经成为手法界的一大难题，这就要求每个骨科、推拿科医师尤其要明确肝脾肾三脏和脊柱内外环境的关系，即是肝脾肾和椎体，肌肉，韧带等之间的关系。中医学认为：肝主筋，肾主骨，脾主四肢肌肉，腰椎滑脱失稳往往由于内源或者外源性失稳造成，即筋骨肉的病变为主。因此，为了加强内源外源稳定统一，还可通过服用调补肝脾肾中药以加强脊柱稳定，内外兼治从而达到强筋健骨作用，其次就是要求患者休息时运用垫枕、外出时带腰围以限制腰椎过度活动，第三就是坚持康复运动疗法，这些均可明显减少滑脱复发率。参考文献：[1]潘之清.实用脊柱病学[M].第1 版.济南：山东科学技术出版社，1996：606-611[2]叶斌.推拿对退行性腰椎滑脱症治疗作用的临床分析[J].上海中医药杂志，2008，42（1）：42-44[3]陈廷明，刘怀清，闵苏.颈肩腰背痛非手术治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：209-212[4]范志勇，黄伟昌，关德斌，等.查和萍“旋转牵压法”整复腰椎假性滑脱. 中国中医骨伤科杂志，2009，17(10)：44-45[5]井上骏一.腰痛治疗成绩判定基准.日本骨外科学会杂志，1986，60:391-394[6]吕立江，金叶道，郑如云，等.不同作用方向的整复手法治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察.中国骨伤，2009，22（4）：255-258[7]朱干，龙翔宇.屈髋屈膝手法治疗腰椎滑脱症.中国骨伤，2001，1(12):735.[8]张显崧，章莹，汪青春，等.腰椎旋转手法治疗腰椎间盘突出症的机理.中医正骨，1993,5(3):5-6[9]王韬，丁烈.手法治疗退行性腰椎管狭窄24例临床观察.中国骨伤，2004，17（7）：439-440[10]Fukuyama S，Nakamura T，Ikeda T，et al.The effect of mechanical stress onhypertrophy of the lumber ligametum flavum.J Spinal Disord，1995，8:126-130[11]毛兆光，范顺武，赵凤东.退行性腰椎滑脱黄韧带病理组织学和免疫组化的观察.中国骨伤，2005，18（1）：32-34

正骨手法治疗胸腰段小关节紊乱的临床观察范志勇 黄伟昌 指导：查和萍广东省中西医结合医院康复门诊（广东 南海 528200）[摘要]目的：探讨正骨手法治疗胸腰段小关节紊乱的临床疗效。方法：将76例胸腰段小关节紊乱的患者随机分为正骨手法治疗（观察组）38例和理疗治疗（对照组）38例。结果：治疗1次后即时镇痛率观察组为89.47%，对照组为52.63%，2组比校，差异有显著性意义(P<0.01)。观察组总有效率为94.74%，对照组总有效率为81.57%，两组比较差异有显著性(P<0.05)。结论：手法治疗胸椎小关节紊乱的临床疗效优于理疗治疗。关键词：手法治疗 小关节紊乱 中医胸腰段小关节紊乱属于脊柱小关节紊乱范畴，又称椎骨错缝,是指脊椎椎小关节受到外力作用,致使胸腰段小关节微细解剖位置发生轻微改变,而引起一系列临床症状.本组病例主要发作于胸腰段小关节，即是在胸12椎及腰1椎之间。本研究自 2008年1月～2009年12月运用查和萍教授的四人拔伸下冲击掌压法（下称查氏正骨手法）治疗该病，疗效满意，现总结报告如下。1、 资料与方法1.1一般资料：本组病例共76例，均为来我院康复门诊就诊的患者，其中男性49例，女性27例；年龄在16-60岁间，其中20-46岁占65例；病程1小时～10月，有明显扭伤史56例，无明显扭伤史20例。将就诊的胸腰段小关节紊乱患者按随机分组法分成2组，观察组（正骨手法治疗组）、对照组（理疗组），每组38例，2组患者的性别、年龄、病程、病性比较，经统计学处理，差异无显著性意义(P >0.05)，具有可比性。1.2诊断标准及纳入标准诊断标准参照有关文献制定[1-4]：有外伤史或长期不良姿势病史，多主诉外伤、提物后背部疼痛伴活动障碍,挺胸或旋转、深呼吸时加剧,甚至牵涉到肋间。体查发现常有含胸畸姿,有患椎(T12-L1)棘突偏歪或后突,棘间棘旁压痛,可触及紧张的脊肌或条索状纤维组织，临床表现与X线提示胸腰(T12-L1)椎棘突不对称，脊柱生理弯曲改变即可诊断。排除标准：排除骨质疏松、骨折脱位等既往无胸椎疾病器质性病变的受试者。纳入标准：符合上述诊断而且能配合治疗者全部纳入本组资料的观察对象1.3治疗方法观察组采用查氏正骨手法治疗，具体操作如下: ①放松手法:主要采用循经点按及弹拨手法，患者俯卧位，全身放松，医者以一手大拇指沿胸12-腰1椎棘突周围肌肉进行点按及滚法以放松，当触及痛点及板结点，以拇指弹拨周围条索状硬结物1-2 min；②四人拔伸下冲击掌压法:放松手法结束，两助手用一毛巾从患者两腋下穿过，两助手牵拉毛巾，两助手对抗牵拉双下肢，同时晃动双下肢，操作者重心放于病变部位进行冲击掌压法，医者以一手掌根定位于患处，另一手叠加其上，先均匀用力加压，在患者呼气末时突然加力向患者胸前下方用力推按，可听到棘突复位的咔哒声，表明手法成功。注意操作中一定要患者配合呼吸运用，医者用力宜均匀适度，不一定强求咔哒声发出，只要感觉到被按压的棘突下存在滑动感即可，本手法隔天 1次，每周 3次，1周为一疗程，一疗程之后，判定疗效。对照组采用低周波治疗，每天 1次，1周为一疗程，一疗程之后判定疗效。1.4疗效评定标准：治愈:脊椎侧偏棘突复位，背痛消失，功能恢复正常，随访 1月无复发；好转: 脊椎侧偏棘突有所改善，疼痛减轻，功能未完全恢复；无效:治疗前后体征、症状无变化。1.5统计学方法：应用SPSS13.0 统计软件对所测得的试验数据进行统计分析，方差齐性检验，方差分析等。2结果2.1治疗1次即时镇痛疗效：观察组治愈23例，好转11例，无效4例，对照组治愈9例，好转11例，无效18例。2组l次即时镇痛疗效比较，差异有显著性意义(P<0.01)，治疗组疗效优于对照组。2.2治疗1疗程后疗效：观察组治愈32例，好转4例，无效2例，对照组治愈18例，好转13例，无效7例。治疗1疗程后疗效后，差异有显著性意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2.3咔哒声与疗效间的关系：经过1个疗程治疗，观察组38名患者均配合医生完成关节复位的推拿手法，其中有35名患者每次按压均出现咔哒声响，还有3名患者均有1次或者2次没有出现咔哒声响，但经按压后均有明确的棘突错动感，患者均即时感到病变部位的轻松感，有响声组和无响声组疗效间无显著差异。3讨论：3.1胸腰段小关节紊乱解剖学基础：胸腰段小关节紊乱属于中医筋伤范畴，又称椎骨错缝，胸腰段小关节于胸椎和腰椎的结合部，胸椎从解剖看由上10个胸椎和肋，胸骨一起构成了笼状结构，增加了结构内胸椎的稳定性，在笼状中的胸椎活动受到限制，这就是为何胸椎发病比颈椎和腰椎少见的原因，与颈、腰椎相比较为稳定，但在笼状结构外的胸腰段结合部活动度较大，由于胸腰段较上段胸椎活动度大，所以胸腰段结合部和颈椎和腰椎一样容易引起各种损伤，同时也容易引起小关节紊乱，一旦胸腰段结合部发生关节紊乱后，容易产生局部炎症，刺激牵拉相应的神经、血管,引起相应的部位和所支配的器官发生疼痛、功能紊乱[5]。因此对本病治疗关键在于纠正脊柱失稳引起的小关节紊乱，恢复脊柱内外平衡和脊柱关节、肌肉、韧带协调性。如果反复这个部位发生小关节错缝一定腰注意是否存在压缩性骨折及胸腰段椎间盘突出的可能性。从一般资料可知，本组病人多有急性损伤史，本病的治疗也多种多样，口服止痛药、针灸、理疗、手法、封闭、小针刀、、刮痧拔罐、外贴药膏等，虽然具有一定效果，但要很好地解决问题的关键则在于抓住疾病的本质，正所谓：治病求本，关键在于恢复脊柱力学平衡为要。所以手法治疗是首选，而且手法容易为患者接受，不用打针吃药，副作用少，只要注意到用力不能太刚猛，一般都可取得良好效果。3.2手法特点：目前胸椎复位的手法多种多样，双手叠按法、扶肩推顶法、扳肩推胸法[6]、旋转复位法、斜扳法脊柱微调手法、反向按压复位手法、肘压肋椎关节复位法、扩胸牵引扳法等，但都存在因人而异的情况，胸椎一共有12节段，不同节段的整复也不尽相同，本次运用的四人拔伸下冲击掌压法根据胸腰椎的解剖特点而设计的有效手法，一般的腰椎斜板等方法针对下腰段效果较好，而上述扳肩推胸法等手法对于中上段胸椎错缝疗效较好，胸椎腰椎的结合部位是个复杂区域，运用四人拔伸下冲击掌压法这一手法的特点在于，我们通过加大牵引的力度，对常规体位下不易完成的整复可以很好的正骨复位。这一手法特点在于：第一步是通过点按、弹拨等手法，具有活血化瘀、通经止痛功效，能缓解患处肌肉紧张或痉挛，促进致炎、致痛物质排泄，二是加大了牵引的力度，三是在牵引状态下通过按压错缝点，然后配合思维助手的牵引晃动，往往在牵引晃动过程中错缝已经得到复位，四是冲击掌按的运用，术者双手动作要协调,制动手应坚强有力不能退让，这一手法需要在牵引晃动下逐步加压，配合患者呼气末是加一爆发力即可，在患者自然的胸廓运动中解除嵌顿并恢复原有的脊柱原有解剖位置，打断了肿胀—疼痛—肌痉挛的恶性循环，消除小关节紊乱引起的脊神经、交感神经刺激的一系列症状、体征。3.3对咔哒声及疗效的认识：咔哒声是脊柱推拿过程出现的一种常见的物理现象。有研究表明推拿所致咔嗒声的产生与关节内气体腔有关，如我们平时在拔懂手指关节时就容易出现次现象，所以有部分学者认为咔哒声的出现没有意义，因为在正常情况下活动人体的某些关节同样也发出咔哒声，其声响的出现只是代表关节面的分离；有学者认为咔哒声是成功复位手法必不可少的，认为它即是关节成功复位的标志[7] 。本次研究疗效表明，整复过程不要求一定出现咔哒声响，关键在于是否在整复过程中出现棘突的错动感才是治疗的关键，脊柱整复手法所导致咔哒声响的发生和疗效间没有直接的关系，要出现较好的临床效果必须要出现被按压或者推板的棘突发生错动感，即推拿时所用的力只要足以克服阻碍关节复位的摩擦力，使关节复位，被动活动控制在生理范围内即是较为理想的整复[8]。此外我们通过对观察组两位无效患者分析：两位患者虽然在整复中出现棘突错动感，但每次整复均没有发出咔哒声响，进一步行胸椎CT示有黄韧带肥厚生导致胸椎椎管狭窄。这也表明是否存在黄韧带肥厚、椎管狭窄的病人在整复中不容易出现咔哒声响，这些需要我们进一步去研究探讨。综上所述，此治疗手法即时镇痛疗效佳，起效快，易于为患者接受，具有一定的治疗优势，目前对本病的诊断标准掌握尚欠严格，评价疗效的标准多是以比较治疗前后症状改善为主，缺乏严格的客观指标；临床实践中，我们也注意到一些患者经治疗后疼痛停止，但是过一段时间又反复出现症状，错位-整复，整复-错位，这就提示我们的诊治存在不少问题，如果来稳固疗效是当前脊柱及脊柱相关疾病急需要解决的问题，我们对本病的评估需更具有诊断性的指标来作出客观的结论，提高临床治愈率。参考文献：[1]俞乐，李远明，林伟锋。林应强教授正骨手法治疗胸椎小关节紊乱的临床观察。广东医学，2008，9（7）：1225-1226[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社,1994,198.[3]严隽陶.推拿学[M] .北京：中国中医药出版社,2003.138.[4]孙树椿.实用推拿手法彩色图谱[M] .北京：中国医药科学技术出版社,1994.9.[5]韦贵康.中医筋伤学[M].上海:上海科学技术出版社,1997:164.[6]王 强 曾庆云 王国才手法整复胸椎小关节紊乱症的临床观察。中国康复医学杂志2005.20（9）：708[7]李义凯,赵卫东,钟世镇.两种颈部旋转手法“咔嗒”声的比较研究[J].中医正骨,1998,10(6):9-10.[8]查和萍,范志勇,张瑞芳等.胸椎掌按法所致咔哒声响与最大按压力的量效关系[J].中国康复医学杂志,2009,24(2):126-128

范志勇1 陈利国2 1 广东省中西医结合医院（广东 南海 528200） 2 暨南大学医学院（广东广州 510632）摘要：“久病入络为瘀”学说对慢性疾病的诊断和治疗有重要指导意义，本文将从“久病入络”的医学内涵和血瘀证的关系，从刺络放血的机理研究提出 “久病入络为瘀”的刺灸治疗思路，即是采用“阿是灸”结合刺络以通络化瘀，同时温灸以固本。关键词：久病入络 血瘀证 阿是灸 刺络Therapy of “prolonged illness enters into venation and blood stasis forms” may have an important guiding significance to diagnosis and treatment of chronic disease. Based on the relationship between the meaning of prolonged illness entering into venation and the blood stasis syndrome, the writer bring forward “prolonged illness enters into venation and blood stasis forms” from the perspective of Acupuncture Treatment. That is to say applying “A Shi” moxibustion" combined with to free collateral and dissipating blood stasis. meanwhile applying warm Moxibustion to consolidate the root。 Keywords: prolonged illness enters into venation；blood stasis syndromeA Shi” moxibustion；free collateral“久病入络”说奠定中医络病学的理论基础，“久病入络”目前以中药治疗为主，有关针灸方面的治疗较少，笔者将结合临床的一点体会共同探讨“久病入络为瘀”的刺灸辨治思路，即久病慢性病多为虚实夹杂，治疗时既要补虚又要泻实。1 络病---久病入络的医学内涵络病是指各种因素导致络中营卫气血津液运行、输布及渗化失常，最终出现络脉不通的一类病证。病程长,多为慢性迁延性疾病，久延不治,或失治误治,病势入里,累及血络成为络病。叶天士认为“络脉主血”,指出“久病气血推行不利，血络中必有瘀凝”。现代研究认为络病的物质基础包括微动脉、毛细血管等微小血管及其功能调节机构[1]。因此,“久病入络为瘀”可视为患病日久,病邪绵延,侵入血分而导致气血运行不利、微循环障碍的病理改变。1.1久病入络的理论溯源“久病入络”源于《内经·素问》曰:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏故不通”、“久痹不去视其血络”。《东医宝鉴》:“久病日轻夜重便是瘀血”,傅山:“久病不用活血化瘀,何除年深坚固之深疾,破日久闭结之瘀滞”。清代叶天士明确提出“初病在气,久病入络”, 从而奠定了中医络病学的理论基础，后王清任则加以完善为“久病入络为血瘀”,从而形成这一学说[2]。1.2 久病入络为瘀的机理久病慢性病是和新病、外感、急性病相对而言，久病通常是指一些缠绵难于治愈的慢性疾病，也包括了一些未能及时治愈的慢性疾病，久病入络致瘀的原因在于，雷氏认为：（1）络脉是邪气由表入里的必经之径，（2）络脉较其他脉络更为细小更易发生淤滞导致渗化失常，从而百病丛生，甚至变生它证，（3）络主血道，为邪气易留之处。所以络脉为病时常常有气郁，血阻等阻滞表现[3]。2 络病和血瘀证是内涵和外延既有重叠又个次独立的不同病机概念络病的产生主要是指邪入十五络、孙络、浮络而发生的疾病,其中“络脉痹阻”是络病发生的病理基础,西医学脉络病变主要指中小，微小血管及微循环，络气阻滞导致脉络自稳状态失常，神经内分泌免疫调节功能失调和血管内皮细胞功能障碍类似。临床上常有的表现是：疼痛，麻木，出血等。现代有学者从红细胞变形性与久病入络为瘀关系进行研究认为“入络”为入血分,属“毛细血管病变”[2]，血瘀是指血液运行迟缓，涩滞不畅，甚至瘀滞不行的病理变化，西医学即和血液流变性异常和微循环障碍有关的病理过程，主要指血液质的改变，如血液黏稠度增高，血栓容易形成等，临床常见疼痛、痛有定处、肌肤甲错、唇、舌、爪甲紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩等。两者既有密切联系又分属于不同的病机范畴，两者的重叠部分是指脉络瘀阻[4]。而血瘀证重点反映血液瘀滞、黏稠等状态,但未能完全反映出络脉自身的病变。络病则主要反映络脉的瘀阻和络虚不荣病变状况。久瘀虽能入络,导致络脉瘀阻,但血瘀阻络绝非络病的全部[5]。熟悉以上，无论是久病入络为瘀或久瘀入络我们都能针对性开展治疗。如刺灸作用机理就在于疏通经络、扶正祛邪，对于久病入络为瘀这种正虚和邪实并存的状况尤其有效。3刺络放血的机理研究3.1现代机理研究刺络，现称放血疗法，通过放出少量血液以激发经气、达到治疗疾病的特殊方法，有研究表明：局部血液流动的改变可引起血管内皮细胞的相应变化，刺络放血破坏了局部血管的完整性，引起局部血流改变，可能通过影响血流剪应力而产生调节血管内皮细胞的作用，而这一变化是活化内皮细胞的首要因素，活化的内皮细胞可引起复杂的生理病理效应引起血管平滑肌细胞复杂的信号转导变化，产生细胞内、细胞间及血管局部和整体的调节反应[6]。有学者认为：每一个腧穴与微血管的关系研究表明腧穴的实质是具有特异性舒缩频率的微循环单元，可以这么说，穴位的刺激可提高微血管自律运动的振幅，增加穴区的血流速度[7-8]，因此每一个穴位都可以进行刺络放血。许多科学研究证实刺络具有补虚扶正、保健防病的作用，刺络放血可调动人体免疫防御机能，对血管及血液成分产生积极的影响，也对神经肌肉产生良性刺激[9]。 3.2刺络亦有补虚的特点：对于实证，尤其是存在瘀血时，刺络放血效果良好，目前多数临床医家认为刺络放血主要治疗实证，而将虚证列于禁忌，有部分学者认为其实不然，从古代文献上来看《素问·血气形志》云:“凡治病先去其血 ……然后泻有余补不足。”张从正在《儒门事亲·卷一·目疾头风出血最急说》中谓:“出血者，乃所以养血也。”提出了出血以养血,实指出虚证亦可为刺血疗法的治疗范围，有资料研究证明刺络放血具有促进造血机能，改善微循环等作用，激发机体自身的抗病防病，刺络放血有助于分泌各种消化酶,有助于改善脾胃虚弱引起的厌食、消化不良等，还具有脑保护作用，刺络放血的泻实补虚作用是通过调动机体自身的能量而发挥补虚扶正、保健防病的功效[10]。刺络补虚关键在于掌握一定的刺激量和刺激介入的时间。刺络是一种刺激方法,放出少量血液只是一种伴随状况,放血不是主要目的。因此,刺络补虚时,刺中络脉即可,可采用点刺使之充血或微见血痕,或放出少量血液,避免“刺郄中大脉,令人仆脱色”(《素问·刺禁论》) 。同时又利用络脉的刺激达到激发机体提高抗病能力的目的。4 刺灸治疗思路4.1治疗思路的理论溯源有学者[3]认为络病的病机大要可用四字概括，即“滞、虚、毒、伤”。尽管络病有有不同类型，而“瘀阻”是它们的共同病机， “久病入络”的论点揭示了多种病证发展的总趋势之一，表明各种病证发展到一定阶段均存在络脉病变，是许多慢性常见病的基础病变和共同归路，也是多种病证在“入络”阶段异病同治的病理基础，这就是络病的实质所在，对于久病入络的治疗思路源于《灵枢·小针解》云:“宛陈则除之者,去血脉也”，络病的产生在于络脉痹阻不通,故治疗时就应以通络祛瘀为原则。“菀”通“宛”,王冰注“菀,积也；陈,久也；除,去也。言络脉之中血积而久者,针刺而除去之也”[11]。久病慢性病多虚实夹杂，治疗时抓住“久和络及瘀”，既要补虚又要泻实，治疗时既要通络活血化瘀，又要补虚固本。刺灸治疗的思路即是，采用“阿是灸”和刺血以通络化瘀，温灸以补虚固本。4.2临床上的具体运用特点众所周知灸法治病起到温经散寒，消瘀散结的目的，刺灸治疗时找准施术部位采用“阿是灸”结合刺络放血,往往对一些慢性病起到良好效果。“阿是灸”由笔者自创（阿是灸运用的目的是为了下一步的了刺络放血创造条件，即在施术部位进行灸治后，使施术部位血流加速，血管充盈后再刺络放血以达到治疗目的），施灸后往往使皮下的血流量增加[12]，此时可以迅速运用刺络放血疗法。如具体在治疗慢性腰腿痛时往往会遇到这么个情况，在肘窝或委中放血时常常遇到点刺后出血量达不到治疗目的，尤其是在冬天或遇到年纪较大的人，这时先在施术部位采取电针疗法以松解周围紧张肌肉，后在施术部位艾灸（即“阿是灸”），可使放血顺利，后在足三里、神阙、关元、气海实施温灸以固本。这种艾灸和刺络结合的方法使得补泻结合。关于刺络和温灸的时间和量是施术重点，即是温灸时间宜长，而刺络时间宜短，温灸的量较大，而刺络放血的量宜少。无论是刺络放血或是灸法，还是两者的组合使用只要运用得当，它就起到双向调节作用。参考文献：[1]周水平，仝小林，徐远.络病的基本概念与病理特点探析[J].Chinese Archives of Traditional Chinese Medicine.2002, 20（6）：724--726[2]毛秉豫.红细胞变形性与久病入络为瘀关系探要[J].Chinese Archives of Traditional Chinese Medicine，2002，20(5):688[3]雷燕.络病的病机和临床特征[J]. 中国中医药报，2004，09-23[4]吴以岭.络病学[M].中国中医药出版社，北京，2006：58-60[5]刘兰印，杨慧萍.血瘀证从络论治探析[J].Chinese Journal of Information on TCM，2005，12（6）：94[6]Hunt BJ Jurd KM著，周福德译.内皮细胞活化—核心的病理生理过程[J].英国医学杂志中文版，1992，2（1）：10[7]徐斌.刺络放血疗法的血管生物学基础[J].中国临床康复，2004，8（24）：5126-5127[8]穆祥，段惠琴，陈武，等.腧穴实质与微血管相关的生理学研究[J].中国中医基础医学杂志，2001，7（12）：47-52[9]李晓泓.论刺络补虚[J].北京中医药大学学报，1999，22(1)：73-74[10]王雪争，郭义，刘庆华.刺络放血疗法治疗虚证之我见[J].针灸临床杂志，2009，25（2）：6-8[11]杨华森，吴洪文，钟枢才.简明中医字典[M].贵州人民出版社出版，1985: 317[12]田和宗德.不同施灸壮数对血流的影响[J].国外医学·中医中药分册，2003，25（2）:112

范志勇、查和萍广东省中西医结合医院康复科摘要：颈椎牵引疗法是治疗有效的方法，尤其是对神经根性颈椎病，对颈椎病牵引治疗中，牵引姿势、力量、时间、速度、角度、器材选用，操作都与临床疗效密切相关。操作时应针对个体情况，可以单用牵引，也可联合运用各种治疗方法，笔者就目前颈椎病牵引过程中存在问题提出几点思考。关键词：颈椎牵引；颈椎病；临床思考颈椎病又称颈椎综合征，主要由于颈椎间盘退变、颈椎骨质增生、颈部外伤劳损、先天发育异常等引起脊柱内外组织结构平衡失调，刺激或压迫颈部神经、血管、脊髓、交感神经而产生的一系列症状如头痛、颈肩痛、头晕、麻木等[1]。随着生活节奏的加快，尤其是近年来网络等办公媒体的发展，颈椎病更趋于年轻化，在激烈竞争的今天，甚至有一些中学生都隐含初期颈椎病，据裴仁和统计，30岁以下的颈椎病患者约占总患者人数 11.1 %左右，并呈增加的趋势[2］。颈椎病还可引起其它多种疾病，如颈胃综合症、颈心综合症、颈肩综合症等。思考1：是否适用于各型颈椎病其中牵引法对颈椎病的治疗在大量的研究中已证实其有效性，尤其是神经根型颈椎病的首选治疗。对于部分椎动脉型、脊髓型颈椎病、交感神经型、混合型颈椎病具有不同程度的治疗效果。它对颈椎病的治疗有以下几方面的作用[3]：对后纵韧带被牵利于颈椎间盘突出症可起到复位的作用；使颈椎后关节嵌顿的滑膜复位；粘连神经根经过牵引可被松懈；加大椎间孔，改善由于压迫神经根而造成的放射痛；端正颈位使颈肌得以松弛，同时改善颈部的血流等。有报告报道脊髓型和椎动脉型不可使用，但也有报道说在合适的条件下运用颈椎牵引会起到意想不到的效果。在临床上笔者认为：合理运用颈椎牵引对其他类型颈椎病治疗同样有很好效果，但运用牵引疗法治疗脊髓型和椎动脉型患者不可一概而论，我们临床发现仰卧位下的小重量下、长时间牵引对脊髓型和椎动脉型颈椎病患者有明显治疗作用。思考2：影响牵引疗效的几大要素在临床上，牵引角度、重量、时间是影响治疗疗效的三大要素。迄今为止，对于这三个参数的选择，国内外的方法不尽相同，并缺少对其进行生物力学的实验研究。颈椎病牵引角度与重量和时间的合适选择，始终存在着一个如何优化组合的问题。同时牵引治疗也缺乏对个体差异的选择方案，也就是说人的个体差异非常大，包括个体颈肌的发达程度、肌肉痉挛程度、病变部位、颈椎生理弧度的改变等，牵引力及牵引角度均有较大的个体差异。对于牵引，人们往往没有深刻的认识，有人认为牵引几分钟后疼痛消失或减轻，只是尽可能多的使突出髓核回纳和调整，但牵引的方向如何、通过什么作用点、线、需要牵引力多大才能满足牵引的真正需求、实现真正的治疗呢[4]?目前牵引有多种形式：简单的说就是不同角度、重量、时间的优化组合。牵引的力量就是要使最大的应力集中在病变部位，有学者［5］研究发现:最大应力的位置与牵引角度有关，牵引角度小时，最大应力位置靠近颈椎上段，随着牵引角度的增大，最大应力的位置逐渐下移。颈椎生理曲度改变时，牵引角度与最大应力位置的关系也相应改变。李勇等［6］研究发现颈椎牵引在中立位时对椎间盘的轴向作用最大，前屈位时受力集中在椎体后缘，后伸位转移到后侧小关节。中立位、前屈位牵引，轴向力量集中作用于椎间盘及椎间盘后缘，可有效缓解椎间盘对周围组织的挤压，而后伸位牵引力量主要作用于后侧小关节，可调整小关节，解除关节滑膜嵌顿，获得理想的治疗效果。有学者［7］通过建立颈椎 C1-T1 三维有限元模型进行力学分析发现：在不同牵引力的作用下，颈椎均出现一定的位移，诸椎间隙后缘均有一定增宽，前缘则大多有所缩窄，最大应力位置均出现在颈椎后缘的椎体上。当牵引角度不变时，随牵引力的增大，颈椎的位移及各点的应力均增大，椎间隙的形变亦更明显。当牵引力不变，随牵引角度的增大，颈椎的位移增大，颈椎上最大应力的位置下移，各椎间隙的形变增大。周小敏［8］发现利用动态成角牵引治疗颈椎病比单纯的单一角度角度效果更好，在相同条件的有效牵引力作用下，颈椎因牵引角度的不同而产生不同的位移，牵引的角度在屈曲位 0°和 30°时，颈前、后椎间隙都能牵开，而后伸 15°时能够最大限度牵开椎间孔，后伸位牵引时，牵引力直接作用于颈椎，不致于损伤颈部肌肉及韧带，对维持颈椎的弧度和调节颈椎内外平衡最合适。李勇等［9］通过建立颈椎C4-6三维有限元模型，在前屈10，后伸10位对颈椎施加相同力学牵引载荷，得出椎体椎间盘和应力的分布，分析发现前屈位时，椎体受力主要在椎体两侧后外的神经根出口位置，椎间盘位移主要在椎体的后缘，后伸位时，受力主要在椎体两侧的钩椎关节，椎间盘位移主要在椎体前缘。因此笔者认为治疗中应因人施治，根据颈椎关节部位的病灶，对照X光片采用不同角度进行牵引。牵引的力量：一般认为大力量间歇牵引与小力量持续牵引均有较好效果，有学者［10］通过研究发现：在前屈 15°、中立位 4～6kg的牵引较为符合人体颈椎的生物力学原理。以年高体弱骨质疏松者 ,或日后需对手术治疗或脊髓型患者 , 牵引重量不宜超过4kg, 以免造成颈椎刚度下降而导致失稳。王淑华［11］认为：持续低重量颈椎牵引对椎动脉型颈椎病效果不错，笔者临床发现对于神经根型颈椎病采用大力量间歇牵引，其他类型颈椎病一般以小力量持续牵引效果较好。牵引时间：牵引时间与牵引力量之间存在着密切的关系，即牵引力量较大时则牵引时间稍短，反之则稍长一些。牵引的位置：一般来说卧位和坐位均可，夏新蜀［12］发现64 例颈椎病患者随机分为卧式间歇牵引组与坐式持续牵引组进行研究：疗程结束后进行疗效评定及组间比较，组间比较无显著性差异，卧式间歇牵引及坐式持续牵引治疗均是治疗颈椎病的有效方法。笔者发现，从安全性考虑，神经根型颈椎病一般采用坐式持续牵引较好，其他类型采用卧式牵引为好。思考3：目前便携式颈椎牵引器存在问题目前的治疗大多集中在医院的专业牵引器为主的治疗，医院牵引方法多存在“压迫下颌骨”、“机械力量大”、“颈肌易发麻紧张”等缺陷，同时由于治疗的周期长、反复治疗费用增加、时间耗费增多，导致许多需要作牵引治疗的颈椎病人难以坚持。所以许多医家都在不断开发家用便携式的颈椎牵引器，以方便目前不断增加的患者，但是目前市场上推出的这种或是那种的牵引器往往均存在这些或者那些的问题。如最常见的就是力量的不足。还有如存如何实现牵引因素的结合，牵引时间，角度可控性差，动态牵引性差，患者在治疗上的不便，治疗过程中患者的不适感等。针对上述缺陷，许多医家都开发设计了不少颈椎牵引器以用于颈椎病的康复治疗，常见的产品：颈椎气囊牵引器、肩扛式颈椎牵引器、便携式气液压型颈椎牵引器、力可控颈椎牵引器、仰卧便携式颈椎牵引器等，尽管在其说明书中点明产品无需牵引床及外带机械装置，可由病人自行牵引，且能满足颈椎病有效牵引的几个要求：颈部固定止动，动态牵引，时间的可控性，力量的可控性，角度牵引的可控性，有效牵引行程，而且弥补可传统颈椎牵引受空间限制的不足达到牵引治疗目的。但笔者认为目前市场流行的牵引器琳琅满目，不管如何吹嘘便携式牵引器的功效，始终是无法和医院的牵引器相比。思考四：牵引状态下的手法操作这里要阐明一个问题：拔伸与牵引是2个概念，就是拔伸状态下的手法操作与牵引状态下的手法操作是不一样的，牵引状态下的手法一般是指牵引器牵引下的操作，而拔伸下的操作一般就是指单纯手法操作。在牵引中所起到的作用，对于伴有颈椎错位的状况，一般运用手法拔伸对于单纯前后式错位即可起到很好效果，但对于伴有横向错位、混合式错位，手法拔伸的同时还要伴手法整复如龙氏的闪动力或者林氏的爆发力，笔者认为目前临床对于一次性难以一次到位整复的患者，我们往往可以采用动态牵引下行手法整复。临床上合理运用颈椎牵引在各型颈椎病治疗中起到增效作用：和针灸的配合、和推拿的配合、和中药的内服、和各种理疗的配合在治疗中可以起到佳效果。参考文献［1］赵玉学.颈椎病诊断与非手术治疗[M] .沈阳：白山出版社，2007［2］裴仁和.青年人颈椎病病因及临床特点探讨[J].中国中医骨伤科杂志，2002，10 4 :56 - 58［3］周士枋.实用康复医学[M] .南京：东南大学出版社，2003［4］陈洪京，符怡.脊柱牵引的生物力学分析初步[J].河北省科学院学报，2003，11(4):203-205［5］谢财忠，纪树荣.颈椎牵引的力学试验与临床应用研究[J].颈椎牵引的力学试验与临床应用研究。中国康复理论与实践，2000，6（4）：171-173［6］李勇，李振宇，鲁尧，王伶莉.不同角度牵引治疗颈椎病的力学效果分析研究[J].中国中医骨伤科杂志2008，16（9）：23-24［7］颈椎牵引过程的三维有限元分析.李雪迎，王春明，殷秀珍，黄永禧，徐本华[J].中华理疗杂志，1999，22（6）：350-352［8］周小敏.动态成角牵引治疗颈型颈椎病的临床疗效观察[J].浙江中医药大学学报，2007，31（）：445-446［9］李勇，张泽胜，王伶俐，陈茂水.不同牵引角度治疗颈椎病的三维有限元分析研究[J] .新中医，2008，40（9）：63-65［10］姜宏，施杞，王以进.牵引对颈椎生物力学影响的实验研究[J].中华实验外科杂志，1999， 16(5)：468-469［11］王淑华，李艳，王雪峰，等.持续低重量颈椎牵引治疗椎基底动脉供血不全的疗效观察[J].黑龙江医学，2005，25（9）：698［12］夏新蜀，党元秀，雷飚，等.卧式间歇牵引与坐式持续牵引治疗颈椎病疗效比较[J].中国康复理论与实践，2003，9（9）：560-561

颈性眩晕的中西医结合治疗思路探讨范志勇1 查和萍1 廖建国1 钟伟2 1 广东省中西医结合医院康复科（广东 南海 528200） 2 广州黄埔区中医院内科（广东 广州 510700）摘要:目的:探讨中西医结合治疗颈性眩晕的思路，以提高诊疗水平。方法:论述中西医结合治疗颈性眩晕应分清病因及防止医生出现专科思维；注重“治未病”在急性期、未病期、康复期运用；提出辨证与辨病相结合，辨证选择中药及中药注射液；通过开展临床路径来客观评价疗效；结果:中西医结合防治颈性眩晕可提高临床诊疗水平。结论:中西医结合是目前治疗和评价颈性眩晕较理想的手段。关键词: 颈性眩晕；急性发作期；中西医结合；治疗思路；Discussion on thinking of treatment with integrated traditional Chinese medicine and western medicine for Cervical Vertigo Fan Zhi-yong1 Cha He-ping1 Zhong Wei21 Department of rehabilitation, Guangdong Hospital of integrated western and traditional Chinese medicine (Guangzhou Nanhai 528200 China)2 Internal medicine department, Huang-pu Hospital of TCM (Guangzhou Guangdong 510700 China)Abstract:Objective: To investigate the treatment for Cervical Vertigo with integrated traditionalChinese medicine and western medicine(TCM WM)。Methods: We shound distinguishing clearly the cause of disease and avoide faculty thought in the treatment for Cervical Vertigo with TCM WM；Emphasizes on using “Treating underlying disease” in acute stages、 underlying disease 、recovery stages of the diseas；syndrome differentiation of TCM and diagnosis of western medicine should be combined；Herbs and injection of herbs abstracts were chosen according to syndrome differentiation of TCM；Therapeutic effects were evaluated with the mplementation of clinical pathway。Results:The clinically curative effects were improved and complications alleviated or prevented in treatment with TCM WM for Cervical Vertigo.Conclusions:TCM WM is an ideal way to treat Cervical Vertigo .Key words: Cervical Vertigo；integrated traditional Chinese medicine and western medicine therapy；treatment thinking颈性眩晕是由颈部病变直接或者间接引起的椎基底动脉供血不足的一种综合征，本病属于中医“眩晕”范畴，和肝肾气血不足、气虚血瘀、肝阳上亢、风痰上扰等密切相关。我们在临床研究中发现运用以中医为主，中西医结合的方法防治本病具有较好疗效，现将诊疗思路介绍如下。1、 明确诊断思路，防止医生出现专科思维1.1、 诊断思路的探讨颈性眩晕多见于中老年人，发作时常见头晕目眩，视物旋转，常伴恶心呕吐、汗出、面色苍白等[1]。颈性眩晕和许多原因相关，有学者认为和环枢关节错位相关[2]；有认为和椎基底动脉缺血及椎动脉管壁压力增加有关[3]，沈国权[4]认为本病的发生和颈本体感觉异常相关，柳登顺[5]发现：颈性眩晕由颈枕部软组织病变引起的眩晕中枢紊乱多见。临床检查方面：如怀疑是环枢关节病变引起，我们应选择张口位颈椎片、环枢椎CT、MRI；如怀疑椎动脉等病变引起，我们选取彩超颈动脉和椎动脉等；如怀疑合并脑部病变、脑动脉硬化，我们选取颅脑检查等。认识本病病因，对提高疗效有重要意义。如单纯环枢关节错位所致眩晕，除运用扩冠药物外，还要配合整复推拿手法才可根治本病。推拿在治疗颈性眩晕有不可代替的优势，有学者[6]发现，推拿对椎动脉变异所致血流速异常有双向调节作用并能使部分血管形态发生逆转性改变，可改善椎动脉供血达到治疗目的。1.2、防止医生出现专科思维对老年人突发眩晕，尤其对于骨科、针灸推拿、康复专科医师，一定要防止出现所谓专科意识，即眩晕患者一就诊就先入为主认为是颈性眩晕，患者往往是存在椎动脉型颈椎病，但更多是合并和高血压或低血压或是内耳眩晕，对于一些不明原因的血管迷走性晕厥[7]，要进行直立倾斜试验检查、TCD检查、心电图检查等；还可能并存心源性眩晕，只不过在急性发作期容易漏诊，此时要求我们要检查患者心脏情况：心脏听诊、心脏彩超、心电图一旦出现异常须马上进行相关处理。如笔者在临床上曾发现：一名80岁的老年颈性眩晕的入院患者，在住院期间进行心脏的彩超检查发现：心脏的射血分数只有19%，此时须引起高度重视，即眩晕不一定是颈椎所致，极有可能是心源性眩晕。此外眩晕也可能是急性脑血管意外的先兆。对于心内科、神经科医师还应知道颈源性高血压所致眩晕，是由于颈椎退变使颈部的血管、神经受到刺激或压迫，出现交感神经功能紊乱、血管痉挛，使脑内二氧化碳浓度增高，刺激血管运动中枢兴奋性增强，从而出现血压升高[8]。这种病如果运用单纯用降压药是无效的，要配合骨科康复科的会诊。因此我们对病人应详细检查，防止出现专科意识是减少误诊的关键。2、急性期的治疗理念对眩晕、呕吐症状明显的患者，单一应用中药，难以控制症状；单一应用扩冠西药或者活血中药，可迅速控制症状但易出现症状反复；急性期常应用甘露醇易出现不良反应如急性肾损害[9]等。中西医结合应为治疗本病最佳选择，既可利用西药迅速控制炎症，如减少西药用量而减轻其不良反应；配合针推、中药也有一定的抗炎作用，可产生协同治疗作用，既能改善症状又减少西药的不良反应。急性期既有供血不足存在，也存在微循环障碍，这些与中医气血失调和瘀滞的病理改变相似，所以对急性期，无论哪种证型都应加入活血之品三七、川芎、丹参、葛根之类，活血化瘀的理念应贯彻急性期治疗全程，这和现代医学治疗眩晕惯用扩管治疗，改善微循环的理念是一致的。3、中医“治未病”在急性期、未病期、康复期的运用既病防变运用到危急重患者抢救中，就是动态地观察疾病来辨识患者神态、舌脉象等, 以便及时阻止疾病传变。以气血亏虚型急性颈性眩晕为例，若出现阳气暴脱，心脉瘀阻，则为晕厥并心脱。依据中医“治未病”理论， 既病防变，抓住抢救时机，急用参麦或参附注射液回阳救逆固脱，及时阻截其传变途径[10]。未病期干预也关键，如《素问·四气调神大论》指出: “不治已病治未病，不治已乱治未乱，”强调“未病先防”，如“逆针灸”即在无病或疾病发生之前预先应用针灸方法激发经络之气，扶助正气。我们可根据患者体质，对气血不足患者，常灸百会、足三里、神阙；对肝肾亏虚患者，常灸肝俞、肾俞；对肝阳上亢、风痰上扰患者可点刺太冲、耳穴、丰隆等穴进行干预。康复期患者症状已控制，西药用量已逐步减量，临床多见气血亏损、肝肾不足的证候。“治未病”的运用主要体现在“已病防复”，此期通过调补气、血、肝、肾以助受损组织的恢复，目的是防止眩晕反复。补气养血可使颈椎供血得到改善，可用归脾汤配以三七、川芎、丹参、葛根等通络之品。补益肝肾在决定本病的预后具有重要意义。但一定要分清阴虚还是阳虚，阴虚可选用左归丸配以龟版、麦冬等滋阴降火之品，阳虚可选用右归丸加减。此外活血应贯穿于治疗全程，不管那型都运用活血化瘀之品防止眩晕的反复发作。 3、辨证和辨病结合治疗3.1、辨证运用中药注射液从内科用药规律可知，本病常用活血化瘀中药和有扩冠、改善微循环药物。活血补气药多可改善微循环，而微循环障碍实质上是中医“血瘀证”的一种重要表现和客观指标[11]。这是运用活血化瘀中药注射液的理论保证。中药注射液具有吸收快，作用迅速的特点，疗效优于传统中医口服给药方法，在急性期运用时应“急则治其标” [12]。常用葛根素、川芎嗪、丹参、灯盏细辛注射液、银杏达莫注射液等，葛根素[13]可使痉挛的冠脉扩张，改善微循环障碍，还有解除肌肉痉挛作用；如川芎嗪、灯盏细辛注射液均[14-15]可改善血液流变学指标、改善微循环，扩张血管、降低血管阻力等；如银杏达莫注射液可改善动脉顺应性，增加红细胞变形能力和携氧能力，从而增加缺血组织血流量。如对于肝阳上亢患者加用天麻注射液，对于气血不足患者加用生脉注射液等，对于肝肾不足则加用刺五加注射液。临床治疗常将生脉注射液与血管活性药联用会形成叠加效应以提高疗效。临床上我们遇到气血亏虚眩晕患者，常将生脉注射液和葛根素合用起到叠加效应。当中药注射液效果欠佳时可选用西医扩冠药物如：贝他司汀、丁咯地尔等。3.2、辨证和辨病用药在全身辨证论治的基础上，还要结合各种检测指标，有的放矢地进行辨证用药、针推相结合，真正做到内治和外治相结合。如对风痰上扰患者，我们选用天麻钩藤饮和半夏白术天麻汤进行加减，取穴：百会、风池、丰隆等穴，推拿除了点按上穴外，重点放在上颈段颈枕结合部软组织的治疗，如果触诊有明显的棘突或横突偏歪还需要进行整复，做到针、推、药三结合。这些均可充分发挥中医传统辨证论治的优势。主要选用方剂及选穴有：①气血不足：归脾汤，取穴百会、风池、气海、血海、足三里；②肝肾亏虚：左右归丸，取穴百会、风池、太溪、肝肾俞；③风阳上扰：天麻钩藤饮，取穴百会、风池、太冲、行间、太溪；④痰浊上蒙：半夏白术天麻汤，取百会、风池、内关、丰隆等穴。其中百会及风池是治疗眩晕必选穴，如《针灸资生经》：百会“百病皆主”，风池穴区下方的枕下三角内有椎动脉存在，有学者[16]发现针刺风池、天柱治疗椎-基底动脉供血不足的患者，可改善患者症状及改善椎-基底动脉平均血流速度。4、临床治疗路径的开展及临床治疗的评价为提高疗效，减少患者医疗费用，许多医院采用临床路径方案，有学者[17]将120例急诊病人随机分成两组，治疗组采用临床路径方式，对照组采用常规治疗。进行医疗费用和治疗2周后临床疗效的比较，结果发现治疗组均优于对照组。我科也成功实施颈性眩晕的临床路径方案，采用中西医结合为主的系统化治疗，如辨证为肝阳上亢患者，采用天麻钩藤汤+葛根素+西药的氟桂利嗪或贝他司汀，同时结合辨证针刺、推拿、取得了满意疗效。目前颈性眩晕的评价标准多以比较治疗前后症状改善为主，缺乏严格客观指标，对纳入及排除标准的掌握尚欠严格，而颈椎X线及彩超检查作为诊断的主要依据，而忽略了其在疗效判定中的作用，在治疗后未能充分利用这些检测手段对相关指标进行再检测。临床中我们也注意到一些患者经治疗后眩晕停止，但经颈椎X线复查发现颈椎错位并无很好复位，彩超显示椎动脉血流也无明显变化，这就提示我们的诊断和治疗存在不少问题，也提示引起颈性眩晕的病因不一定是椎动脉供血不足或环枢关节错位，我们对本病的评估需更具有诊断性的指标来作出客观的结论，提高临床治愈率。5、结 语以中医为主，中西医结合的思路治疗颈性眩晕还有待进一步完善。今后须加强本病发病机制的基础实验研究，阐明中西医结合治疗本病的基础理论，加强辨证与辨病相结合，重视中医“治未病”的运用，进行临床路径的研究，同时需制订更加客观疗效评判标准，使中西医结合治疗本病取得更大突破。 参考文献：[1]李雪，赵敏，侯艳丽.半导体激光照射星状神经节治疗颈性眩晕的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2009，24（3）：268-269[2]魏征，龙层花，李维礼，等.脊柱病因治疗学[M].香港:商务印书馆，1987:168[3]李继英.葛根素注射液治疗椎基底动脉供血不足性眩晕的临床观察[J].中国中西医结合急救杂志，2002，9(1):29[4]何水勇，沈国权.颈本体感觉紊乱性眩晕与颈椎稳定因素[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（7）：18-19[5]柳登顺，张剑赤.实用颈腰肢痛诊疗手册[M].河南科学技术出版社，2006，90-91[6]范炳华，王鹏，徐泉珍.推拿对颈性眩晕的椎动脉形态学及血流速的影响[J].中国骨伤，2009，22(5)：354-356[7]王成，何芝香，李茗香，等.直立倾斜试验对血管迷走性晕厥反复发作的预测价值[J].中国中西医结合急救杂志，2007，14（5）：275-277[8]董福慧.脊柱相关疾病[M].北京:人民卫生出版社，2006，200-201[9]陈春富，刘新峰，孟宪志，等.甘露醇致不同年龄蛛网膜下腔出血患者急性肾损害的对比分析[J].中国危重病急救医学，2007，19（12）：727-730[10]李雅琴.从《内经》“治未病”论述急危病防治[J].中国中西医结合急救杂志，2006，13（2）：96[11]陈颀童.微循环障碍与血瘀证及中医治疗[J].微循环学杂志，1992，2(4):42.[12]李志英，王 燕，张淳，等.急性视神经炎中西医结合治疗思路研究[J].中国中西医结合急救杂志，2000，7（5）：259-261[13]王万铁，沈炳权，金可可，等.葛根素对心肌缺血-再灌注损伤兔乳酸脱氢酶活性变化的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2004，11（6）: 349-351.[14]陈 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