摘 要 目的 探讨全膝关节置换术后疗效及相关因素对疗效的影响。方法 采用HSS评分系统对115例,对全膝关节置换手术的患者行术前、术后评分。结果 通过对115例患者3个月~8年 (平均?个月)的随访和统计分析示:术后HSS各要素评分均较术前有明显提高,有统计学意义(P<0·05)。结论 全膝关节置换术是治疗重症膝关节炎的理想、有效的手术方法; 手术指征的把握、术中的注意事项、术后护理的注意事项、术后的康复训练对术后疗效有显著的影响。关键词:膝关节骨关节炎;全膝关节置换;影响因素随着我国人口的老龄化,膝关节骨关节炎患者日益增多。膝关节骨性关节炎发展到后期,关节软骨破坏严重,关节间隙变窄,关节挛缩、畸形,致残率非常高。人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty TKA )是治疗严重膝关节骨关节炎的一种有效的治疗方法[1]已广泛用于治疗膝关节骨关节炎,可有效缓解患者疼痛、改善关节功能。本院自2002年12月至2011年8月,采用人工全膝置换术治疗膝关节骨关节炎115例,临床效果满意,现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料从2002年12月~2011年8月我院应用TKA,共治疗膝关节骨关节炎115例,男性46例,女性69例,其中双膝19例,术前诊断骨性关节炎114例,痛风性关节炎1例。KSS(I)评分标准:KSS关节评分,术前平均41±14分(26~58分) 。功能评分:术前平均62±14分(51~71分) 。术前膝关节活动度平均89°( 25°~125°) 。术前患者均有严重的膝关节疼痛,畸形,活动受限,膝关节负重位正侧位X线可见关节间隙明显变窄或消失,符合膝关节置换的适应证。假体的选择为术中应用的假体为后方稳定型假体。1.2术前准备 (1)术前全面体查,治疗、控制伴发疾病(如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿。(2)对患者进行术前教育,使病人了解手术的必要性,并做好术前思想准备。(3)预防性用药,于手术前30分钟,术后5~7天静脉静脉输入抗生素。(4)拍膝关节负重下正侧位及髌骨轴位X线片。(5)术前检查心肺功能。(6)下肢动静脉彩色超声检查。2.结果本组患者均顺利完成手术。手术时间50~120分,放驱血带后术中出血平均100~500ml。术后第三天嘱患者下地站立,依靠助行器尽早行走,随访时间为3个月~8年。KSS关节评分,术后平均为91±11分(84~95分)。 功能评分平均为89±11分(80~96分) 。术后膝关节活动度平均为103°(85°~125°) 。具体情况见表1。术前与术后的KSS关节评分、功能评分和膝关节活动度评分相比较,差别有统计学意义(P<0.05)。表1 115例 膝关节骨关节炎患者术前、术后的治疗情况检测时间KSS关节评分膝关节功能评分膝关节活动度术前41±14分62±14分89°术后91±11分89±11分103°3.讨论人工膝关节置换术经不断改进和完善,已逐步发展成为经典的治疗膝关节疾患的手术,取得了公认的临床疗效。目前人工全膝关节置换术被认为是治疗终末期或严重膝关节骨关节炎最有效、最成功的手术之一[2]。影响人工膝关节置换术临床中远期疗效的因素主要表现在两方面,一是三维立体空间上的准确定位截骨与假体植入;二是伸屈膝关节等距间隙及韧带等软组织平衡和稳定[3]。我们发现全膝关节置换手术虽然有标准化术式,但实际的手术方法绝不是一成不变的。只有根据患者的个人具体制定周密详尽的手术计划,方可取得满意的疗效。由于膝关节骨关节炎晚期以内翻屈曲畸形多见,以膝内翻畸形为例,讨论如下:3.1 手术指征的把握膝关节是由股骨髁、胫骨平台、髌骨组成的复杂关节,由于其结构复杂,有严格的适应痛证和禁忌证[4]。TKA适用于1.膝关节疼痛伴有活动限制、不稳定与畸形,典型的是负重痛,经保守治疗无效或效果不明显;2.变性关节病;3.手术年龄以超过65~70岁为宜;4.无心、肺重要器官疾病等。相对禁忌证包括:年纪轻、肥胖、高度膝关节负荷职业;膝关节有感染史等。绝对禁忌症包括:患者一般健康状况差、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者;膝关节感染炎;膝伸肌器功能丧失不能重建者等[5]。由于同时考虑到同时进行双膝关节置换术患者出血量大、手术时间长、风险较高,所以我们每次只进行单侧全膝关节置换术。3.2 术中注意软组织平衡膝关节屈曲挛缩时屈曲间隙较伸直间隙明显增大,伸屈膝关节间隙的对称可通过后关节囊等软组织松解或股骨远端增加截骨量以增大伸直间隙,使其与较大屈曲间隙相平衡[6]。切除过多骨质可造成术后关节线上移、改变关节运动力学及影响髌骨轨迹[7]。研究表明[8] ,膝关节接近伸直位时,在内外翻应力下膝关节内侧主要稳定结构是内侧副韧带,次要稳定结构是后方关节囊、交叉韧带等;当膝关节屈曲时,在内外翻应力下膝关节内侧的主要稳定结构是内侧副韧带,次要稳定结构是交叉韧带;外侧的主要稳定结构是外侧副韧带,次要稳定结构是交叉韧带和腘肌腱。要让膝关节在内外翻应力下伸屈活动都稳定,要让膝关节内外侧副韧带对膝关节的稳定起主要作用,而次要稳定结构起辅助作用。术中有可能不能完全矫正屈曲畸形或为了避免腓总神经的过度牵拉损伤,可允许残留5~10°的屈曲畸形[9]。屈曲挛缩畸形的矫正原则是建立在正确截骨基础上的,主要通过松解平衡膝关节周围软组织来实现。3.2.1 截骨对于膝内翻的患者进行全膝关节置换术时,纠正屈曲畸形,是关系到膝关节术后能否获得良好功能的重要条件之一[10]。正确的股骨和胫骨切骨是有效矫正屈曲畸形的关键步骤[11]。我们认为根据畸形和膝关节间隙狭窄情况,先在股骨较常规多切骨2 mm,胫骨则在损伤严重侧平台下2 mm进行切骨,然后以8 mm间隙试模测试,初步松解和切骨后的膝关节伸直间隙。由于股骨后髁还没切骨和未进行后方松解,胫骨切骨的总厚度应控制在12 mm之内。注意不能仅靠增加切骨的方法来解决膝关节伸直问题,骨质切除过多,会造成伸膝装置相对延长,使股四头肌无力导致术后伸膝乏力,同时,离胫骨关节面越远,其骨质强度就越小,越容易造成术后胫骨假体松动,且过多的胫骨切骨会造成术后膝关节屈曲不稳。另外,股骨远端切除过多,虽然有利于术后膝关节的伸直,但屈曲反而会受到限制。不能为了屈曲畸形的完全纠正,而不适当地切除大量骨质[12]。我们认为术中膝关节若能有5°的过伸,内外翻测试稳定,是最理想的效果,但不能通过大量切骨来达到这一目的,因为这样会对膝关节的稳定性和活动功能产生不好的影响。3.2.2 软组织松解膝内翻是膝骨关节病晚期的主要表现之一,我们认为对于膝内翻畸形的关节置换,除准确的截骨外,正确的韧带松解及软组织平衡是手术的关键。全膝关节置换术的目的就是要尽量纠正屈曲畸形,术后若仍有明显的屈曲畸形将会影响行走。从行走功能的意义上看,伸直比增加关节的活动范围更重要。对这类患者的术中处理,我们的步骤一般是,自胫骨结节上缘至胫骨平台沿内侧骨膜下剥离内侧副韧带及软组织直至胫骨内侧嵴,然后彻底清除内侧骨赘,只有彻底清除骨赘,才能真正松解内侧副韧带,达到软组织平衡,并使得胫骨托安置在正确位置,防止假体柄向内侧移位,避免因胫骨假体没有准确安置在负重中心而引起的胫骨假体早期松动[13]。对膝内翻畸形的患者,再进行内侧和内后方软组织的松解。特别需要注意的是,对内侧软组织的松解必须要在胫骨侧骨膜下进行,因为内侧副韧带浅层纤维与膝关节囊、鹅掌肌腱组织有相互交织,剥离浅层对膝关节内侧的稳定性影响不大。松解时必须要反复检查内外侧韧带的张力,判断松解是否已经足够, 彻底的内侧关节囊、韧带松解后,膝内翻畸形多可矫正[14]。关于松解后关节囊,重建关节囊后隐窝,是矫正屈曲畸形的关键步骤。对后关节囊的松解,必须紧贴股骨髁和髁间窝、胫骨平台后方的骨质进行,避免损伤后方的神经血管,避免切断膝后内侧的后斜韧带和膝后外侧的腘肌腱[15]。术中要严格把握软组织松解尺度,使膝关节在屈伸时达到平衡,提高置换后关节的稳定性。3.2.3 髌股关节的运行轨迹膝关节完全屈曲的情况下,髌股关节应力可接近体重的5~7倍[16]。髌股关节的运行轨迹具有复杂的生物力学特征,与髌股关节间的接触应力、膝关节周围软组织的张力、伸膝装置的对线均有密切关系。TKA后髌股关节轨迹运行是否良好,直接影响手术效果。在平衡了髌骨内、外侧支持带张力后仍不能恢复髌股关节正常的运行轨迹时,可通过适当调整胫骨假体的位置来纠正髌骨向外脱位倾向。首先可采用自行定位法,根据股骨假体的旋转方向和程度来决定胫骨假体的旋转对位,尽量纠正胫骨的外旋畸形。若髌骨仍存在外脱位倾向,可将胫骨假体于偏外侧并以3~5°的外旋位置安置,这样可获得相当于胫骨结节内移和减少Q角的效果,减少将髌骨向外侧牵拉偏移的力量。在同侧髋关节正常的情况下,股骨及胫骨平台假体有3~5°的外旋,并不会引起术后下肢的外旋,因为同侧髋关节的代偿性内旋,可保证术后下肢正确的力线[17]。但如果胫骨平台假体外旋太多,就会使股骨、胫骨平台假体的旋转程度明显不同,造成两者关节面在术后膝关节屈伸活动过程中失去协调性,影响髌股关节的正常对合,加快人工关节的磨损[18]。极少数患者仍存在膝关节Q角过大及髌骨脱位倾向。此时,可考虑采用髌韧带移位的方法,将髌韧带1/2外侧半移位至内侧,并进行髌韧带止点的重建。其效果相当于将胫骨结节内移,在减少Q角同时,也减少了将髌骨向外侧牵引的力量,纠正了髌骨脱位倾向。至于是否进行髌骨置换,业内较大争议,各家均有报道,我们选择的是不进行髌骨置换。4. 假体的旋转对位在人工膝关节置换中,额面力线和软组织平衡解决后,假体的旋转对位成为了第3个要素[19]。全膝关节置换术后胫股关节旋转对线不良会导致胫股关节半脱位和聚乙烯半月板早期磨损或破裂,以及影响髌骨轨迹和功能[20]。股骨外科上髁轴线是确定股骨假体旋转定位的可信标志线,但胫骨假体旋转定位方法仍有争议。有人认为,以胫骨结节内侧缘至中内1/3线作为胫骨假体旋转定位区间[21]。Akagi等[22]对39例日本籍志愿者的健康右膝于伸直位下进行CT扫描,,认为经过后交叉韧带的中点垂直于股骨外斜上髁轴线于胫骨投影线的垂线与胫骨的前后轴线基本一致,是术中确认胫骨假体旋转定位的良好标志。Matsui等[23]发现膝内翻患者多数合并胫骨外旋畸形,且随着膝内翻的加重胫骨外旋增加。除了使用解剖标志作为胫骨假体旋转定位的参照以外,还可在术中通过“浮动试验”定位胫骨假体。即先固定股骨假体,然后放置胫骨假体试模而不固定,在膝关节作最大屈伸活动后于伸直位下定位胫骨假体旋转的自然功能位。Ikeuchi等[24]指出通过“浮动实验”定位胫骨假体会造成胫骨假体内旋。我们认为要尽可能恢复胫骨正确的旋转位置,首先要确定胫骨假体转动位置约为胫骨粗隆内侧缘至中内1/3线,而非以往所认为的均以胫骨结节中内1/3线为准。同时应对患者膝内外翻畸形按程度加以区别,如内翻畸形也可按Matsui等[23]的方式分为3组,轻度膝内翻患者的胫骨假体旋转定位以胫骨粗隆内侧缘为准,重度则参照胫骨粗隆中内1/3线,中度则可以该区间的中线为标志[25]。5.术后护理和康复训练人工膝关节置换术(TKA)后主要需要注意防止感染和血栓的出现。感染是灾难性的,一旦出现则意味着手术失败。有报道术后术后感染的发病率为1% ~2%[26],。我们未遇到感染的原因为术中截骨时应用无菌透明保护膜遮挡创面,保证骨屑与血液不飞溅反弹回创面,在层流手术间,严格无菌操作。术后重视无菌敷料更换,只要敷料有血液渗出立即更换。深静脉可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,下肢近端深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源,故预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。感染和下肢深静脉血栓(DVT)是人工膝关节置换术后主要并发症。文献报告TKA术后感染发生率约为2%~4%[27]。一旦发生感染,将给患者带来灾难性的后果,因此必须高度重视。为了防止下肢深静脉血栓(DVT)的发生,我们在手术操作中精细,适度补液,并规范使用加压止血带,术后严格抬高患肢,防止深静脉回流障碍,鼓励患者早期下床活动,做深呼吸、咳嗽动作[28]。常规应用低分子肝素静脉输入,并口服阿司匹林肠溶片,并严密检测药物副作用,动态观察凝血四项的变化。应用利伐沙班 10mg,口服,术后6~10小时(硬膜外腔导管拔出后6~10小时)开始使用。人工全膝关节置换术的目的在于解除关节疼痛,改善关节功能,术后康复锻炼是影响人工膝关节置换疗效的重要因素,如果没有良好的术后康复锻炼,再好的手术技术也不能保证优良的手术效果。积极的术后康复锻炼以及控制疼痛对防止术后软组织挛缩、功能恢复及预防的发生至关重要[29]。在术后第2天,我们就积极为患者进行康复训练,为患者制定个体化的康复计划,鼓励患者尽早行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸活动锻炼,膝关节伸直位抬更改为CPM机训练高训练,在两周内,患者的关节活动度基本可以达到90°,可以在助行器的辅助下正常行走,然后逐渐过渡至去支具行走及上下楼梯。
【摘要】目的 介绍用低温等离子髓核消融术治疗腰椎间盘突出症,探讨低温等离子的临床应用价值。方法 对160例年龄在16岁~82岁经MRI检查和临床表现确诊的腰椎间盘突出症患者采用经皮等离子髓核消融术治疗,并且运用视觉模拟评分法(VAS)和Macnab评分法对其疗效进行观察分析。 结果 本组全部患者经3个月~18个月的随访,平均10个月。160例患者症状有不同程度改善,总有效率为86.25%。术前VAS评分平均为(6.11 ± 0.32)分,术后随访3个月~18个月的VAS评分平均为(1.71±0.52)分。据改良 Macnab 疗效评定标准,105例治疗效果为优,15例良,18例可,22例差,有效率86.25%。无一例出现严重并发症。结论 在严格掌握其适应证的情况下,等离子髓核消融术具有操作简单、安全、创伤小、近期疗效优的特点,是一种有效的治疗腰椎间盘突出症的微创介入手术。【关键词】髓核消融术;腰椎间盘突出症;微创腰椎间盘突出症,是由于人体的椎间盘的纤维环退行性改变,或是外伤致椎间盘的纤维环破裂,从而使髓核从裂隙中突出,脊神经根受到刺激或者压迫,继而出现的各种症状和体征的疾病。腰椎间盘突出症是常见病,现在面临年轻化。传统的治疗方法是椎间盘摘除术,为开放手术。椎间盘摘除术手术创伤大,常出现硬膜囊损伤,神经根损伤或者椎间盘炎,血管损伤、脑脊液漏,术后腰痛等一系列并发症,危险性高,且费用高。近年来椎间盘减压术被认为是可靠、安全的治疗椎间盘突出的重要方法[1],低温等离子髓核消融术是椎间盘减压术的一种。我国著名骨科专家李展振等[2]于10年前应用该技术行颈椎间盘突出症髓核成形术,而且获得满意疗效。该手术对于保守治疗效果不佳,手术指征不明显或是不太愿意接受外科手术的盘源性、脊髓或神经根源性型腰椎间盘突出症患者比较适用[3]。我们对2010年4月~2011年8月在我院采用髓核低温消融术治疗的160例年龄在16岁~82岁腰椎间盘突出症患者进行了随访观察,临床上初步取得满意疗效,现作报告如下。1对象与方法1.1 临床资料 本组患者160例,男101例,女59例;年龄16 ~ 82岁,平均45岁;病程3个月~10年;平均36个月。经保守治疗三个月效果不佳者纳入本临床研究。1.2 手术器械 美国ArthroCare2002组织气化仪,C-型臂X光机,穿刺针。1.3 手术步骤 手术进针方法和穿刺入路:①患者取前曲侧卧位于C型臂X光机或是CT机床上,我们医院是C型臂X光机,病人患侧在上,健侧在下;②C型臂X光机透视下定位患者病变的椎间隙,标记进针点(腰椎棘突的患侧上方8~10cm,与该椎间盘平行的位置为进针点;若L5-S1椎间盘取髂嵴最高点旁开中线6~8cm处进针),常规消毒铺巾;③2%利多卡因5ml局部浸润穿刺点、筋膜、韧带和椎间关节处局麻(严禁在椎间孔接近神经根的部位注射麻药,以免损伤神经根);④穿刺针与腰背平面成45°倾斜角,从进针点透视下调节针尖方向与椎间盘间隙平行,穿刺针尖位于上下椎体的中央,深度达椎间盘的中后1/3(侧位),中央稍偏患侧(前后位);若L5-S1穿刺方向与冠状面呈45°~60°角与矢状面呈35°~45°角,穿刺针斜向骶尾部穿刺。穿刺成功后拔出穿刺针针芯,C型臂X光机引导下置入连接到消融主机的颈椎专用低温消融刀头。确定刀头的位置确切(距椎间盘后缘大概3mm),设置能量档为3档,踩热凝键时间为0.5~1秒,若有明显刺激症状应该立即停止,重新放置刀头。如果没有明显刺激症状,继续踩消融键10~15秒,同时匀速360°缓慢转动刀头进行低温等离子气化消融,逆时针方向行气化热凝。然后将刀头连同套管针一起拔出3mm,退至此椎间盘中央,再一次同上消融。过程中及最后询问病人自主感觉,如果有需要的话,可以进行第二个椎间盘消融术。旋出刀头后拔出穿刺针,清洁消毒术野,粘贴敷料。(见下图1)1.4 术后注意事项及护理 术后佩戴腰围四周,常规服用抗生素一天(疼痛严重时可用地塞米松50mg/d ,连续静滴三天)。生活自理,1周内尽量少坐,多卧床休息,逐渐增加活动量。如出现症状反复,给予非甾体药物消炎、止痛及局部理疗。经6个月观察症状仍无改善者,且CT或者MRI复查显示椎间盘无明显回纳,可考虑进行第二次低温等离子术或者传统开放手术治疗。2疗效和评估2.1 疗效评定标准 ①手术前,术后3天和术后三个月分别采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[4]:0表示无痛,10表示最痛;1~3轻度疼痛,4~6中度疼痛,7~10为中度疼痛。②疗效评价术后3天和三个月分别采用改良 Macnab评分法,主要根据临床症状的改善情况为主要判断标准[5]。优:疼痛消失,无活动功能障碍,恢复正常工作与活动;良:疼痛消失,能从事轻工作;可:症状有所改善,仍有疼痛,不能工作;差:有神经受压表现,需行手术治疗。在术后及随访时记录结果,并且统计疗效优良率。统计学方法数据均按统计学标准;均值±标准差,用统计学相关软件处理,采用前后对照的配对t检验进行检验,P<0.05为有显着意义。2.2 结果 治疗后VAS疼痛评分三天为(2.40±0.87),术后随访3个月~18个月的VAS评分平均为(1.71±0.52),治疗前(6.11 ± 0.32),术后相比术前明显降低。Macnab评分术后3天疗效评定优108例、良22例、可20例和差10例。优良率81.25%,有效率93.75%,术后随访3个月~18个月,105例治疗效果为优,15例良,18例可,22例差,有效率86.25%。3讨论3.1 椎间盘突出症机理 腰椎间盘是由软骨终板、纤维环以及髓核组成,其中髓核的主要成分为胶原蛋白和蛋白多糖,而椎间盘细胞的的养分依靠纤维环外周和椎体内血管供应。椎间盘退变时,椎间盘内压力可达24.07kpa左右[6],严重影响纤维环对椎间盘中央的血液供应,使得椎间盘细胞和基质的营养中断,随之而来的是髓核脱水、碎裂[7,8,9],同时组织脱水和碎裂,从而形成裂隙,裂隙成为髓核物突出的通道[10]。髓核向后方突出压迫脊髓、神经。椎间盘突出对神经根的压迫,以及随之出现的神经根水肿、渗出等炎症反应是引起以腰腿疼痛麻木等为主要临床症状的主要原因[11]。因此解除压迫、清除神经根周围致痛介质或改善局部微循环成为治疗腰椎间盘突出症的关键。3.2 低温等离子髓核消融术的理论依据 低温等离子射频髓核消融术是将组织消融和射频热凝相结合,通过对椎间盘髓核组织进行消融、汽化,从而降低椎间盘内压力,起到缓解疼痛的作用[12,13]。主要原理是:应用100kHz射频使组织内的离子(钾离子,钠离子等)形成等离子体,并且将等离子体加速,加速的等离子体将髓核组织内的肽键打断从而形成元素分子和低分子气体(氧气,氢气,二氧化碳),气体通过穿刺通道溢出,进而解除对硬膜和神经根的压迫达到治疗的目的[14,15]。因此射频又称为等离子刀。等离子刀头通过穿刺针的引导到达靶组织椎间盘髓核组织,使得髓核达到减容减压,很小的压力减轻,会明显地减轻病变对神经根或神经末梢的刺激,从而缓解症状也明显。并且去除掉部分髓核内组织而完成椎间盘内髓核组织的重塑;同时射频热凝使椎间盘髓核组织的胶原收缩从而固化。相比与其他类减压术,低温等离子髓核消融术特点是操作简单(在局麻下通过C型臂X光机或者CT机引导下进行穿刺);创伤比较小(穿刺孔直径仅为1mm);安全(仪器在工作时候只产生40℃的温度,加热时产生大约70℃的温度,温度范围在40℃~70℃,具有很小的热渗透和组织坏死性,仅对周围2mm范围内的组织产生作用);低温等离子髓核消融术只打断组织分子结构, 只改变椎间盘的生化状态,而不是对椎间盘的直接热变性。在尸体研究[16]中发现,髓核消融术使髓核减压但是不导致坏死,且组织汽化凝固仅局限于髓核内,而纤维环、终板和椎体不受影响,髓核消融术达到了对椎间盘的容积性摘除,而又对周围组织没有显着的热和结构性损伤[17]。对脊柱的稳定性没有影响。3.3 适应证 低温等离子髓核消融术与其他微创手术相比,创伤更小、消融更加彻底、疗效更好。其温度更低,在正确操作的情况下,不会对周围其他的组织产生热损伤。首次发病3个月之内保守治疗做为首选。如复发者,则为治疗对象。良好的适应证如下:①腰腿痛,以腿痛为重者,直腿抬高试验阳性;②神经根损伤表现,如浅感觉异常、肌力下降、反射异常等;③经CT或MRI证实椎间盘突出或局限性膨出,且临床症状和体征与影像诊断相符。符合上述条件保守治疗2~3个月无效者 [18,19] 。3.4禁忌症 ①有出血体质伴有严重心、脑血管疾病者,孕妇及精神障碍患者;②突出间盘有钙化或骨化者;③椎间盘间隙或椎管明显狭窄、椎体滑脱者;④明显椎间盘脱出或者游离进入椎管者;有手术史(同一层面)或化学溶髓核术史者;⑤伴有严重的强直性脊柱炎、类风湿关节炎;⑥椎间盘感染、椎体骨折或肿瘤;⑦有脊髓受压变性,出现锥体束征者。⑧椎间盘高度减少2/3或者严重变性或者出现真空者。3.5 并发症 总体来讲,低温等离子髓核消融术是一种安全的微创手术[20]。仅有少数学者报道过术后发生细菌性椎间盘炎,以及硬膜纤维化的病例[21]。穿刺过程中引起下肢一过性放射痛,需要稍微退针,改变进针方向与角度,可以继续完成操作,如果进针确实困难也可考虑选择同节段对侧间隙进行穿刺并消融,一般不会遗留明显后遗症状。少数人报道术中刀头断裂,但断裂几率不高,考虑与以下因素有关:①颈椎刀头连接部直径较细约1mm,强度不足;②与术中穿刺途径不正确,反复穿刺强度降低;③术中患者频繁吞咽动作,对刀头产生挤压作用;④刀头多次使用等因素有关。3.5 注意事项 ①MRI显示的严重椎间盘退变的病例因该排出在外。虽然椎间盘高度仍正常,但是其消融效果不是很理想,这也许和此类患者椎间盘水分减少,退变严重从而降低低温等离子的消融作用。②除术前交待注意事项,与患者良好的沟通,术中术者和患者的配合是完成手术的必要条件。③术者扎实的解剖知识及规范的操作是提高疗效及减少并发症的关键。 低温等离子髓核消融术是在局麻下进行,操作快捷、安全、有效。与其他微创手术相比较,本手术穿刺孔小,穿刺通道基本无渗血,与经皮穿刺切吸术相比通道明显小,且切吸术损伤大,术后需卧床休息一周;与激光治疗相比,本手术局部温度低(约40℃~70℃),热损伤小,疼痛轻微,而激光局部温度高(约300℃~600℃),热损伤大,疼痛明显。低温等离子髓核消融术整个手术治疗过程仅需5-10min左右,术后无脊髓、神经、血管损伤等并发症。
【摘要】目的 介绍用低温等离子髓核消融术治疗颈椎病,探讨低温等离子的临床应用价值。方法 对86例年龄在16岁~82岁经MRI检查和临床表现确诊的颈椎病患者采用经皮等离子髓核消融术治疗,并且运用视觉模拟评分法(VAS)和Macnab评分法对其疗效进行观察分析。 结果 本组全部患者经3个月~18个月的随访,平均10个月。86例患者症状有不同程度改善,总有效率为86.7%。术前VAS评分平均为(6.11 ± 0.32)分,术后随访3个月~18个月的VAS评分平均为(1.71±0.52)分。据改良 Macnab 疗效评定标准,55例治疗效果为优,9例良,10例可,12例差,有效率86.7%。无一例出现严重并发症。结论 在严格掌握其适应证的情况下,等离子髓核消融术具有操作简单、安全、创伤小、近期疗效优的特点,是一种有效的治疗颈椎病的微创介入手术。【关键词】髓核消融术;颈椎病;微创颈椎病是以颈部酸痛,僵硬为主要临床症状的疾病。传统的治疗方法是椎间盘摘除术,但此手术为开放手术,手术创伤大,常会出现神经根损伤、硬膜囊损伤、脑脊液漏、椎间盘炎、大血管损伤、术后腰痛等并发症[1],危险性高。最近十年来,经皮椎间盘减压术被认为是安全、可靠的治疗椎间盘突出的微创方法[2],低温等离子髓核消融术是椎间盘减压术的一种,是继经皮椎间盘切吸术,髓核激光汽化减压术之后治疗椎间盘突出症的又一种微创手术方法。我国李展振等[3]于2001 年 10 月应用该技术行颈椎间盘突出症髓核成形术,并获得满意疗效。该手术对于保守治疗效果不佳,外科手术适应症不明显或者不愿意接受外科手术的颈型、神经根型和交感神经型颈椎病患者尤为适用。我们对2010年4月~2011年8月在我院采用髓核低温消融治疗的86例年龄在16岁~82岁颈椎病患者进行了随访观察,临床上初步取得满意疗效,现作报告如下。1对象与方法1.1 临床资料 本组病人86例,男54例,女32例;年龄16 ~ 82岁,平均45岁;病程3个月~10年;平均36个月。经保守治疗三个月效果不佳者纳入本研究。单纯的眩晕、头痛及颈部酸胀感20例,严重的颈肩部僵硬、疼痛和上肢酸胀、灼痛、麻木的根性症为主例,伴有长期头晕头痛39例;10例为严重头痛。无严重颈脊髓压迫征象和症状。1.2 手术器械 美国ArthroCare2002组织气化仪,C-型臂X光机,穿刺针。1.3 手术步骤 手术穿刺入路及进针方法:①患者取仰卧位,颈部垫软枕以便使颈部后伸舒展,保持肌肉松弛;②C型-臂X光机透视下定位病变椎间隙,标记穿刺点,常规消毒铺巾;③1%利多卡因约5ml局部浸润穿刺点及椎前筋膜;④X光机引导下于动脉鞘和内脏鞘间隙进入,病变椎间盘正中置入专用穿刺针,正位透视位于中点,侧位透视位于椎间盘后缘。拔出穿刺针芯,X线引导下置入连接到消融主机的颈椎专用冷消融刀头。确定刀头的位置准确(距椎间盘后缘约3mm),设置能量为3档,踩热凝键0.5~1秒,若有明显刺激症状立即停止,重置刀头。若无明显刺激症状,再踩消融键10~15秒,同时匀速旋转360缓慢转动刀头行气化消融,逆时针方向行气化热凝。将刀头连同套管针一起拔出3mm,退至椎间盘中央,再次同法消融。最后询问病人自主感觉,如有需要,可进行第二个椎间盘消融术。见图(一)旋出刀头后拔出穿刺针,清洁消毒术野,粘贴敷料。1.4 术后注意事项及护理 术后佩戴颈托两周,常规口服抗生素一天(疼痛严重时用地塞米松50mg/d ,静滴三天)。部分患者术后当日可能有轻微颈部不适感,避免活动,注意颈部伤口的清洁护理。术后3天行颈保健操功能锻炼。2疗效和评估2.1 疗效评定标准 ①手术前,术后3天和术后三个月分别采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[4]:0表示无痛,10表示最痛;1~3轻度疼痛,4~6中度疼痛,7~10为中度疼痛。②疗效评价术后3天和三个月分别采用改良 Macnab评分法,主要根据临床症状的改善情况为主要判断标准[5]。优:疼痛消失,无活动功能障碍,恢复正常工作与活动;良:疼痛消失,能从事轻工作;可:症状有所改善,仍有疼痛,不能工作;差:有神经受压表现,需行手术治疗。在术后及随访时记录结果,并且统计疗效优良率。统计学方法数据均按统计学标准;均值±标准差,用统计学相关软件处理,采用前后对照的配对t检验进行检验,P<0.05为有显着意义。2.2 结果 治疗后VAS疼痛评分三天为(2.40±0.87),术后随访3个月~18个月的VAS评分平均为(1.71±0.52),治疗前(6.11 ± 0.32),术后相比术前明显降低。Macnab评分术后3天疗效评定优70例、良5例、可5例和差6例。优良率81.3%,有效率93.3%,术后随访3个月~18个月,平均55例治疗效果为优,9例良,10例可,12例差,优良率63.9%,有效率86.7%。3讨论3.1 颈椎间盘突出症机理 椎间盘是由软骨终板、纤维环及髓核组成,其中髓核主要由胶原蛋白及蛋白多糖组成,而椎间盘细胞的依靠纤维环外周和椎体内血管供应。椎间盘退变时,椎间盘内压力可达24.07kpa[6],影响纤维环对椎间盘中央的血液供应,使得椎间盘细胞和基质营养中断,髓核脱水、碎裂[7,8,9],同时组织脱水和碎裂,形成裂隙,裂隙成为髓核物突出的通道[10]。从而髓核向后突出压迫脊髓、神经。椎间盘突出对神经根的压迫,以及随之出现的神经根水肿、渗出等炎症反应是引起以肩颈臂疼,腰腿疼痛麻木等为主要临床症状的主要原因[11]。因此解除压迫、清除神经根周围致痛介质或改善局部微循环成为治疗神经根型颈椎病的关键。3.1 低温等离子髓核消融术的理论依据 低温等离子射频髓核消融术将组织消融与射频热凝相结合,通过对髓核组织进行消融、汽化,降低椎间盘内的压力,从而起到缓解疼痛的作用[12,13]。主要作用原理是:应用100kHz射频使得组织内的离子(K+,Na+等)形成等离子体,并且将其加速,加速的等离子体将髓核组织内的肽键打断而形成元素分子和低分子气体(O2,H2,CO2),气体通过穿刺通道溢出,从而解除对硬膜和神经根的压迫以达到治疗目的[14,15]。因此射频又称为等离子刀。等离子刀头通过穿刺针到达靶组织椎间盘髓核组织,使得髓核达到减容减压,很小的压力减轻,会明显地减轻病变对神经根或神经末梢的刺激,从而缓解症状也明显。并且去除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织的重塑;同时射频热凝使椎间盘髓核组织的胶原收缩而固化。相比与其他内减压术,其特点是操作简单(在局麻下通过C型臂X光机引导下进行穿刺);创伤小(穿刺孔直径仅为1mm);安全(仪器在工作时候仅产生40℃的温度,加热时产生70℃的温度,温度范围40℃~70℃,在具有较小的热渗透和组织坏死,仅对周围2mm范围内的组织产生作用);低温等离子髓核消融术只打断分子结构, 改变椎间盘的生化状态,而不是对椎间盘的直接热变性。在尸体研究[16]中发现,髓核成形术使髓核减压不导致坏死,且组织汽化凝固仅局限于髓核内,纤维环、终板和椎体不受影响,髓核成形术达到了对椎间盘的容积性摘除而又对周围组织没有显着的热或结构性损伤[17]。对脊柱的稳定性也没有影响。3.2 适应证 低温等离子髓核消融术与其他微创相比,创伤更小、消融更加的彻底、疗效更加好。其温度更低,在正确操作的情况下,不会对周围其他的组织产生热损伤。且全程在C臂X光机引到下,进针点在颈动脉鞘和气管、食管之间,该间隙无主要血管和神经组织。实践证明这一方法很安全。对于保守治疗无效而又不适宜手术治疗的颈椎病患者,颈椎间盘髓核消融术是一个很好的微创方法。适用于神经根型,椎动脉型、交感型颈椎病[18]。MRI和神经学检查一致的,纤维环完整的,发病3个月以上的作为首选。首次发病3个月之内保守治疗做为首选。如复发者,则为治疗对象。良好的适应证如下:①椎间盘源性疼痛和包含型椎间盘突出症;②肩颈部疼 痛、沉重伴明显上肢酸胀、灼痛、麻木等症状;③单纯的颈椎间盘突出[19];④保守治疗三个月而效果不佳的经MRI证实有单侧椎间盘突出症;⑤呈单侧型神经根症状的,颈椎骨质增生、退变较轻者。3.3 禁忌症 ①颈椎外病变,如合并肩周炎,斜角肌综合征;②伴有严重的强直性脊柱炎、类风湿关节炎;③合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发病。④髓核游离于椎管内、椎间盘感染、椎体骨折或肿瘤;⑤严重骨性椎管狭窄、后纵韧带或突出椎间盘钙化;⑥有脊髓受压变性,出现锥体束征者。⑦椎间盘高度减少2/3或者严重变性或者出现真空者;⑧有明显心理障碍者,孕妇等。3.4 并发症 总体来讲,低温等离子髓核消融术是一种安全的微创手术[20]。仅有少数学者报道过术后发生细菌性椎间盘炎,以及硬膜纤维化的个案病例[21]。穿刺过程中引起上肢一过性放射痛,需要稍微退针,改变进针方向与角度,可以继续完成操作,如进针确实困难也可考虑选择同节段对侧间隙进行穿刺并消融,一般不会遗留明显后遗症状。少数人报道术中刀头断裂,但断裂几率不高,考虑与以下因素有关:①颈椎刀头连接部直径较细约1mm,强度不足;②与术中穿刺途径不正确,反复穿刺强度降低;③术中患者频繁吞咽动作,对刀头产生挤压作用;④刀头多次使用等因素有关。3.5 注意事项 ①严格病例选择是手术成功的前提,除外之前排出的因数,MRI显示的严重椎间盘退变的病例也因该排出在外。虽然椎间盘高度仍正常,但是其消融效果不是很理想,这也许和此类患者椎间盘水分减少,退变严重从而降低低温等离子的消融作用。②除术前交待注意事项,与患者良好的沟通,术中术者和患者的配合是完成手术的必要条件。术中要嘱咐患者尽量不要进行吞咽动作,以免损伤周围重要组织及血管。③术者扎实的解剖知识及规范的操作是提高疗效及减少并发症的关键。颈部重要结构多,操作空间比较有限,要求术者对颈部重要结构的毗邻关系非常清晰,才能提高成功率。 低温等离子髓核消融术在局麻下进行,操作快捷,安全,有效。与其他微创手术相比较,本手术穿刺孔小,穿刺通道基本无渗血,与经皮穿刺切吸术相比通道明显小,且切吸术损伤大,术后需卧床休息一周;与激光治疗相比,本手术局部温度低(约40℃~70℃),热损伤小,疼痛轻微,而激光局部温度高(约300℃~600℃),热损伤大,疼痛明显。低温等离子髓核消融术整个手术治疗过程仅需5-10min左右,术后无脊髓、神经、血管损伤等并发症,严格把握好适应证有效率高,可以在门诊开展治疗,它可作为治疗颈椎间盘突出症阶梯治疗中的一种积极选择。