芜湖市中医院骨伤科科普号

治疗前 双侧扁平髋近50年病史，腰椎侧弯伴腰椎管狭窄症，行走摇摆步态，手术分三次进行 治疗后 治疗后365天 患者双侧髋关节长期处于后脱位趋势，双侧髋关节向后呈半脱位状态，双侧臀部向后突，双下肢明显短缩，因此双侧髋关节置换术后恢复双下肢长度后双下肢神经血管均被牵张，术中见双侧髋关节后上方平坦，髋臼假体均置于髋臼原位harris窝，使用48mm髋臼假体即可达到良好的初始稳定，假体覆盖良好，髋关节周围软组织挛缩明显，术中进行充分的软组织松解，以达髋关节软组织平衡

Rigidfix与Intrafix螺钉在前交叉韧带重建中的临床应用钱利海 梁清宇 陈先进 钱辉 祝劲松【摘要】目的：探讨关节镜下应用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体腘绳肌腱，重建前交叉韧带(anterior cruciate ligament ACL)的手术方法和临床疗效。方法：2009年7月～2012年7月我科共诊治45例ACL损伤患者，取自体腘绳肌腱4股单束在关节镜下使用Intrafix膨胀挤压螺钉固定胫骨端，Rigidfix横穿钉固定股骨端，重建ACL。观察术后膝关节的稳定性及疗效。结果：本组45例患者术后均得到随访，随访12～48月，平均28月。关节功能良好，Lysholm评分，术前42.30±4.20 ，术后12月92.54±2.10，术后评分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：关节镜下使用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体腘绳肌腱，重建ACL，疗效肯定，操作简单，能够提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性，适宜基层医院临床应用推广。【关键词】 关节镜 前交叉韧带 Rigidfix横穿钉 Intrafix膨胀挤压螺钉 腘绳肌 The clinical application of arthroscopic Rigidfix cross pins and Intrafix screw for anterior cruciate ligament reconstruction Qian li hai Dept of Orthopaedics, the traditional Chinese medical hospital of Wuhu City,AnHui province.【Abstract】Objective:To assess the clinical effects and surgical methods on application of absorbable Rigidfix cross pins and Intrafix screw of single-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament(ACL) with autografts from tendons of the semitendinosus-gracilis muscles under arthroscope.Methods:Between July.2009 and July.2012,45 patients with ACL injury underwent treatment in our department by ligament single-bundle reconstruction with autogenous semitendinosus-gracilis muscles.Arthroscopic fixation was performed in tibia epiphysis with sheathed absorbable crushing screw and in femur epiphysis with two transverse screws.All patients were observed for postoperative stabilityOf the knees and treatment effects.Results:Follow-up ranging from 12 to 48 months showede that the total 45 patients obtained better recovery of jiont function.Lysholm score before and after the surgery was 42.30±4.20 vs 92.54±2.10 ,which was statistically different(P＜0.01).作者单位:芜湖市中医院关节二科, 安徽 芜湖 241000作者简介:钱利海, 主治医师 主要从事骨与关节损伤专业Conclusion:arthroscopic on application of absorbable Rigidfix cross pins and Intrafix screw of single-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament with autografts from tendons of the semitendinosus-gracilis muscles can lead to better curative effect,with easy performent and fewer complications and thus can offer to the early initial stability and the later biological stability.worthy of wider clinical application in the Basic level hospital.【Key words】arthroscopy; anterior cruciate ligament; absorbable Rigidfix cross pins; Intrafix screw; semitendinosus-gracilis 前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节的静力稳定结构，对膝关节的稳定起着至关重要的作用。ACL损伤后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，随之继发关节软骨、半月板等结构损害，导致关节退变和骨关节炎的早期发生。ACL重建的关键是尽可能恢复生物力学特性，从而恢复膝关节的功能。ACL重建已成为膝关节外科的主要手术之一，研究表明ACL重建术后骨隧道会发生不同程度扩大，骨隧道扩大被认为是ACL重建的并发症之一。ACL移植物在骨道内横向及纵向微动，产生的雨刷效应及蹦极效应是引起骨道扩大的重要因素。可靠的固定方式，能最大程度上减少ACL移植物在骨道内微动，降低骨道扩大发生率。目前固定移植腱的方法各异，包括界面螺钉、Endobutton固定等。我科自2009年7月～2012年7月采用关节镜下自体腘绳肌腱4股单束重建，胫骨侧采用intrafix膨胀挤压螺钉及股骨侧采用Rigidfix横穿钉重建ACL，手术固定可靠，取得良好的效果。1、资料与方法1.1一般资料：本组45例，男26例，女19例；年龄21～58岁，平均33岁；均为膝关节ACL损伤患者，左膝28例，右膝17例；致伤原因：运动伤21例，车祸伤18例，其他外伤6例；陈旧性断裂原因：疼痛5例，不稳11例，运动功能障碍4例，术前检查Lachman试验（+）者38例，前抽屉试验（+）者35例，术前诊断38例，术中关节镜诊断7例，合并外侧半月板损伤25例，内侧半月板损伤8例，合并后交叉韧带断裂8例，合并内侧副韧带损伤11例。记录术前Lysholm【1】膝关节评分，国际膝关节评分委员会（IKDC）评分。 1.2手术方法：1.2.1移植物制备：在胫骨结节和胫骨内侧缘中点处建立2～75px纵行切口，分离显露鹅足。暴露缝匠肌筋膜，触及股薄肌，游离股薄肌腱后定位深层的半腱肌和浅层的股薄肌,剥离肌腱胫骨止点，轻柔地用取腱器顺肌腱方向取出肌腱。用2#爱惜邦缝线编织缝合肌腱30mm，对折肌腱成4股，返折端牵引，近端重叠编织缝合30mm,测试编腱的直径约为7～8mm,长度约为10～300px，置于盐水中备用。1.2.2胫、股骨隧道的建立:关节镜下修整ACL残端，保留1～2mm长的ACL止点残迹，前内侧入路置入胫骨隧道定位器，选取外侧半月板游离缘延长线与髁间窝中线交点稍前为前交叉止点，将胫骨定位器与胫骨矢状位呈20°～25°，与胫骨平台呈50°～55°，钻入定位导针，与胫骨定位器呈“点-弯头”，取与腱等直径空心钻建立胫骨隧道；将膝关节屈曲100°～120°，经前内侧入路置入ACL5mm直径股骨偏距导向器勾住股骨外髁的后壁，然后将股骨偏距导向器进行外展调整后,定位股骨ACL起点于右侧10：30、左侧14:30位置置入导针。使用带针眼导针沿股骨偏距导向器钻入股骨髁远端皮质，退出股骨偏距导向器，顺导针用7mm带套管钻过扩30mm，建立股骨隧道。1.2.3韧带重建与固定:将股骨瞄准器的隧道杆经导针插入股骨隧道内，安装连接杆、套筒，股骨外髁皮肤切2小口，置入套筒。依次钻孔，并保留横向钉套筒于股骨外髁上，移去隧道杆及连接杆。用编织好的自体4股腘绳肌腱穿入带眼导针拔出将移植物引入关节内，拉紧保持张力，于外侧髁切口拧入2枚Rigidfix横穿钉，牵拉移植物有明显张力，缝线与每个肌腱打结形成闭合环，套入环形缝合导引器，导针于导引器中心4股肌腱缝线中央安装可膨胀挤压钉外鞘，拧入intrafix膨胀挤压螺钉固定，去除环形缝合导引器，可吸收缝线缝合肌腱残端，伸屈膝关节无撞击，关节镜下探查重建肌腱张力。1.3术后锻炼：术后1d进行踝泵锻炼，2d后逐渐进行股四头肌收缩及直腿抬高锻炼，3d开始CPM机屈曲膝关节锻炼，从自然屈膝30°开始锻炼，每天增加5～10°，4d加强负重及平衡练习，1周后膝关节屈曲至90°，2周可扶拐部分负重，膝关节屈曲至110°，强化股四头肌等肌力锻炼，4周后加强膝关节屈伸锻炼，角度达正常，6周后完全负重，逐渐尝试下蹲，3月后恢复日常生活，6月逐步恢复运动或剧烈运动。1.4术后随访：所有患者均得到随访，进行术后1、3、6、12月门诊复查及随访，术后复查膝关节X线片及Rolimeter测量膝关节胫骨前移度；所有患者均进行客观指标检查，包括：Lachman试验、前抽屉试验和Rolimeter测量，应用IKDC膝关节功能评分表、Lysholm膝关节评分表对患者运动功能进行主观评估。1.5统计学分析：应用SPSS16.0对Rolimeter测量结果进行F检验，各组数据使用均数两两比较（SNK法）；对术前、术后的Lysholm评分、IKDC评分进行统计学分析，应用配对t检验。2、结果全部病例随访12～48个月，平均32月。切口均一期愈合，无一例发生膝关节僵硬、神经血管损伤、膝关节感染等并发症。除其中一例患者胫骨侧intrafix挤压螺钉尾端露出过多至皮肤切口处疼痛，经二期手术切除后愈合外，其他所有患者经X线片检查显示重建肌腱固定螺钉位置满意，无断裂、松动滑脱等表现。末次随访时膝关节屈曲120°～140°，平均128°。Lachman试验、前抽屉试验均阴性，术后6个月Lysholm、IKDC膝关节功能评分较术前有明显改善（P＜0.01），至术后12个月时功能评分最高，见表1。膝关节胫骨前移度Rolimeter测量值见表2，使用均数两两比较（SNK法）进行统计推断，术前患者双侧膝关节之间、患侧膝关节术前与术后1个月之间比较胫骨前移度的差异有统计学意义（P<< span="">0.01），患侧膝关节术后1个月与术后12个月比较胫骨前移度的差异无统计学意义（P>0.05）。表1手术前后患膝Lysholm、IKDC功能评分比较（±s，n＝45）评分时间 Lysholm评分IKDC评分术前 42.30±4.20 48.65±1.42 术后3月 60.06±1.37 65.96±1.34 术后6月 78.00±1.40＃ 75.95±1.33＃ 术后12月 92.54±2.10＃ 90.26±1.65＃手术前与术后6月比较 t=54.09,P<< span="">0.01 t=94.19,P<< span="">0.01 手术前与术后12月比较 t=71.77,P<< span="">0.01 t=125.46, P<< span="">0.01与术前评分比较＃P<0.01< span="">表2 Rolimeter测量膝关节胫骨前移度（±s，n＝45）健侧 患侧术前 患侧术后1月 患侧术后12月 胫骨前移度（mm) 2.135±0.701 8.675±1.012 2.028±0.692 2.214±0.860 F 值 2.084＃ 2.139＃ 1.544＊＃P<< span="">0.01 ＊P>0.053、讨论ACL是膝关节重要的前向稳定结构，其损伤后自行愈合能力较差，影响运动功能。因此ACL损伤后通常在关节镜下重建。韧带止点的固定是手术中最关键的步骤，韧带重建失败多为固定不牢靠造成的。目前我们完成的本组45例患者经随访未见固定不牢靠导致重建失败的。Kurosaka【2】等指出前交叉韧带重建失败多发生在固定侧而不是韧带本身，并指出使用挤压螺钉固定可以获得术后即刻最高刚度。良好的固定可以术后早期下床活动及负重，有利于腱骨愈合，使用合理的固定方法，可以增加固定强度和刚度。目前ACL重建固定方法为三种【3】：①远离关节面的间接固定，如纽扣钢板、门形钉等；②骨隧道内靠近关节面的类直接固定法，包括各种横钉，自外向内植入的界面螺钉和嵌压固定等；③直接固定，即自关节内采用不同材料的界面螺钉。间接固定由于远离正常ACL解剖止点，移植物与骨道间纵向运动产生“蹦极”效应和横向运动产生“雨刷”效应，骨隧道扩大，滑液浸泡影响腱-骨愈合。而直接固定和类直接固定减少间接固定的上述缺点。骨隧道内类直接固定的可吸收界面螺钉其属于生物材料具有可吸收性，柔韧性较好，对移植肌腱损伤小，术后核磁共振检查时影像不受影响，翻修时不需取出。Rigidfix固定系统及intrafix固定系统为类直接固定法，Rigidfix固定系统是一种双横栓式固定系统，通过2根横穿钉垂直交叉穿过以固定重建ACL股骨端止点，使肌腱与股骨隧道之间为软接触，股骨隧道不容易发生崩裂。intrafix固定系统为固定在原ACL止点处、骨隧道入口、接近关节线，移植肌腱尾端成四束利用钉鞘分开进入胫骨隧道，挤压钉与骨隧道达到360°接触，挤压匹配、分布均匀，钉鞘将螺钉与肌腱隔开，避免挤压螺钉的切割作用，可以防止肌腱的断裂，使肌腱与骨道更加紧密结合，促进其愈合，也防止关节液的渗出。钉为可吸收的聚乳酸（polylactic acid,PLA）,2-3年后可完全吸收，避免2次手术。Kousa及Joshua【4】等研究认为，应用横钉固定可以产生较小的骨隧道扩大，股骨端应用横钉固定效果最佳，明显优于挤压螺钉，胫骨端应用Intrafix固定最佳。本组资料均股骨侧应用Rigidfix横穿钉，胫骨侧应用intrafix膨胀挤压螺钉，经术后3、6、12、24月随访，并进行膝关节功能评分显示较术前有明显改善，说明在ACL重建中应用Rigidfix及intrafix固定系统进行固定手术创伤小、固定可靠，恢复快、临床效果满意。股骨端使用Rigidfix可吸收横穿钉是一种可靠的固定方法，相比纽扣钢板简便，缩短手术时间，但对于术者操作有一定要求，我们认为术中应注意：①、股骨端隧道建立要求尽量解剖位置重建，我们所有病例均经前内侧入路(anteromedial,AM)，采用股骨偏距导向器勾住股骨外髁的后壁，然后将股骨偏距导向器进行外展调整的方法建立股骨隧道。②、安装隧道杆和连接杆固定应牢靠，横穿钉套筒位于股骨前外侧髁上。③、横穿钉孔道建立后注意观察应有冲洗液流出，并且两端使用克氏针探查是否通畅。④、重建肌腱应保证进入隧道内深达30mm，横穿钉固定后屈曲膝关节牵拉移植物检查是否有张力。Zantop【5】等研究发现，ACL重建术后6周，挤压钉的强度即下降81%，刚度下降67%，而作为对照组的Rigidfix强度下降48%，刚度则上升52%。多项研究表明，移植物（生物螺钉）与骨道均匀紧密结合，有利于移植物的愈合。本组病例对于胫骨端肌腱固定采用intrafix膨胀挤压螺钉，移植肌腱尾端成四束先挤入钉鞘建立挤压螺钉的膨胀通道，再拧入挤压螺钉，使挤压钉与骨隧道达到360°接触，挤压匹配、分布均匀，钉鞘将螺钉与肌腱隔开，术中操作时应注意：①、钉鞘尽量位于环形缝线导引器下四束移植肌腱的中央。②、拧入可膨胀挤压螺钉不易用力过猛，适可而止，否则宜挤崩胫骨隧道，导致手术失败。本组未见挤崩胫骨隧道。③、挤压螺钉尾端露出不宜过多，可导致皮肤切口处疼痛，本组有1例尾端过多，经二期手术切除后愈合。④、可吸收缝线加强缝合隧道外肌腱残端，但不宜留有大的缝合结节。 ACL重建移植物的选择必须具备足够强度、克服循环负荷下移植物位移和有利于肌腱移植物与骨隧道愈合。自体腘绳肌腱作为移植物具有良好的生物力学特性，抗拉强度和刚度足够生理功能的需要。前交叉韧带在正常活动中需要承受500N左右的张力，因此固定的初始强度要不低于此值。经编织的四股腘绳肌腱联合移植体的最大载荷为4090N，为前交叉韧带的229%，具有强大的抗张力载荷，对供区影响小，在结构上更接近原前交叉韧带的解剖结构及生物活性，有利于腱-骨愈合。Catalin【6】等收集37例病例，利用自体腘绳肌腱与早期利用BPB重建ALC进行比较，认为前者创伤小，恢复更快更好。我们所有病例均采用自体绳肌腱移植无一例发生膝前痛，且经随访未发生移植失败，能够满足高强度活动，承受过度的应力。膝关节胫骨前移度Rolimeter测量值，使用均数两两比较（SNK法）进行统计推断，术前患者双侧膝关节之间、患侧膝关节术前与术后1个月之间比较胫骨前移度的差异有统计学意义（P<< span="">0.01），患侧膝关节术后1个月与术后12个月比较胫骨前移度的差异无统计学意义（P>0.05）。4、结论关节镜下使用可吸收Rigidfix横穿钉与Intrafix膨胀挤压螺钉固定4股单束自体腘绳肌腱，重建ACL，能够迅速恢复膝关节的稳定性和减少疼痛，创伤小，并发症少，可以提供早期的初始稳定性和后期的生物稳定性，适宜基层医院临床应用推广。对于移植物及固定生物材料之间的腱骨愈合影响因素和生物力学研究及实验研究尚存在许多研究空间。参考文献1. lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.2. Kurosaka M, Yoshiya S, Andrish JT. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1987;15(3):225-229.3. Voigt C,Schonaich M, Lill H.Anterior cruciate ligament reconstruction:state of the art[J].Eur J Trauma,2006,32(4):332-329.4. Joshua A,Baumfeld B,David R, et al.Tunnel widening following anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring autograft:A comparison between double crosszp in and suspensory graft fixation [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16:1108-1113.5.Zantop Weimann A,Wolle K,Musahl V,et al.Initial and 6 weeks postoperative structural properties of soft tissue anterior cruciate ligament reconstructins with cross-pin or intrference screw fixation:an invivo study in sheep[J].Arthroscopy,2007,23(1):14-206. Catalin Cirstoiu,Gheorghe Cirstoiu,Corina Panaitescl,et al.The advantage of arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with autograft from the tendons of the semiten-dinosus-gracilis muscles for the recovery of the stability of the knee [J].Maedica-a Journal of Clinical Medicine,2011,6(2):109-113.

治疗前 1、患者左小腿畸形40余年，左膝关节疼痛1年； 2、患者左侧小腿先天发育异常，术前双下肢全长片提示下肢力线严重不良，膝关节内侧间隙尚可，胫骨近端轻度增生，膝关节核磁共振提示内侧半月板完整，软骨面未见明显磨损； 3、患者年轻，属于关节外畸形，不适合给予比较激进的关节置换手术，所以建议给予其保膝治疗。而最重要的是恢复下肢力线，改善膝关节的应力，避免其膝关节快速的退变。 治疗后 治疗后3天 经过手术治疗，返回病房后，患者及其家属对下肢形态的改变非常满意。在手术中，经过术者的细心操作，为发生血管、神经损伤、骨折等并发症，术后给予快速康复技术，做到无痛、无尿管等，患者术后第二天拄拐自行生活自理，效果满意。

治疗前 1、因外伤致左侧股骨颈骨折行左侧全髋关节置换术，于2年前患者出现左髋部疼痛同时伴跛行，惧于手术创伤大、害怕恢复不良，一直未治疗，近期疼痛症状加重，不能入睡； 2、门诊予以骨盆平片+左髋关节侧位片提示：左全髋关节置换术后假体松动，臼侧假体内陷，突入盆腔，股骨柄完全松动； 3、左侧全髋关节置换术后假体松动，因臼侧假体突入盆腔，臼底形成巨大中心型缺损，针对此类复杂全髋关节翻修，手术难度大； 4、术前行3D打印模块，进行术中手术模拟及推演，准备了两套不同的手术修补缺损方案； 5、实施了左侧全髋关节假体松动翻修术，在麻醉科及手术护理组帮助下手术时间短，术中出血少（不到300ml），高质量完成了手术，极大的降低了因手术时间长及出血多带来的手术风险。术后在护理组共同努力下，杨礼跃主任给患者制定了镇痛方案并指导患者如何功能锻炼，患者术后3天可扶拐自行行走，满意度高。 治疗后 治疗后3天 改患者手术中所见，和术前规划的3D模件一致，髋臼内侧壁菲薄，臼顶区缺损，都无法提供良好的支撑，且中心向上、内移位，导致偏心距缩小。术中处理好内、上的骨面，给予金属垫块充填，将旋转中心纠正，和保护好外口卡环结构，放置生物杯进行压配安装，即时得到牢固的稳定，为早期功能锻炼提供了良好的基础。术中通过术者的丰富的经验和娴熟的操作，出血控制在300ml以内，对患者整体无明显的影响，患者无需输血治疗。患者第二天在床上进行全范围的关节功能锻炼，第三日拄拐下地活动，无明显疼痛

成人早中期股骨头坏死保髋治疗的最新研究进展钱利海综述，梁清宇审校（安徽省芜湖市中医医院关节1科 安徽 芜湖 241000）摘要：股骨头坏死是一种渐进性、难治性疾病，终末期导致股骨头塌陷，骨性关节炎，人工关节置换成为唯一选择，但对于年轻患者存在多次翻修的可能，因此保髋治疗仍具有重要的临床意义。早中期的股骨头坏死保髋治疗具有明显优势，能够中止或逆转股骨头坏死的自然进程。目前保髋治疗主要包括非手术治疗和手术治疗两个方面。药物、物理治疗等非手术治疗通常用于早期病变范围较小的患者；而手术治疗可用于早中期病变范围较大、围塌陷期的患者，手术方式较多，其中髓芯减压术为最常用，血管化骨移植术为最佳选择，生物制剂移植术为最具潜力。每种方式各有利弊，联合应用的治疗思路为临床广泛认可，未来会获得更好的疗效。关键词：股骨头坏死 保髋治疗 非手术治疗 手术治疗Latestresearchprogressonthetreatmentoftheadultofearly-midstageosteonecrosisoffemoralheadAbstract:Osteonecrosisoffemoralheadisaprogressiveandintractabledisease,whichleadstothecollapseofthefemoralheadandosteoarthritisinitsterminalstage,Totalhiparthroplastyisthesinglechoice,butthepossibilityofrepeatedlyrevisionsurgerywillbefacedbyyoungpatients,Therefore,Hip-preservingiscrucialforsavingthehip.Thereisobviouslyadvantageforhip-preservingofearly-midstageosteonecrosisofthefemoralhead,Itcouldsuspendorreversenaturalprocessofosteonecrosisofthefemoralhead.Atpresent,hip-preservingmainlyincludesnon-surgicalandsurgicaltreatment.Non-surgicaltreatment,Suchasmedicineandphysiotherapy,iscommonlyusedtotreatthepatientwithasmallrangeofearlystageONFH；However，surgicaltreatmentisusedtotreatthepatientwithalargerangeandpemicollapseofearlystageONFH,Therearemanytypesofsurgeries,Amongcoredecompressionwasthemostcommonlyused,Vascularizedbonegraftingwasthebestchoice,andbiologicalagenttransplantationwasthemostpotential.Everyprocedurehasitsbenefitsandrisks,Thetherapeuticideaofcombinedapplicationiswidelyrecognizedinclinicalpractice，andbettercurativeeffectwillbeobtainedinthefuture.Keywords:osteonecrosisoffemoralhead；hip-preserving；non-surgery；surgery股骨头坏死（osteonecrosisoffemoralhead,ONFH）好发于中青年髋关节的一种渐近性、难治性疾病，其病理进程为坏死与修复交织进行。疼痛提示股骨头内不稳定或塌陷状态，病变进展至塌陷期易导致负重区软骨下不可逆的损害，从而失去保髋治疗的时机【1】。最终导致股骨头塌陷，骨性关节炎的发生，人工关节置换成为唯一选择，但人工假体有使用年限，对于年轻患者存在多次翻修的可能，因此，保髋治疗仍具有很高的临床和社会意义。早中期的股骨头坏死保髋治疗具有明显优势，能够中止或逆转股骨头坏死的自然进程，获得良好疗效。目前保髋治疗主要包括非手术治疗和手术治疗两个方面，本文就近几年来临床上有关股骨头坏死的保髋治疗概况作一综述,为临床提供参考。1、非手术治疗1.1药物治疗1.1.1中药治疗 股骨头坏死在中医学属“髋骨痹”，疾病辩证“气滞血瘀、肝肾亏虚、正虚邪侵”，乃为本虚标实之疾，即为血瘀与肾虚，辩证论治当以活血化瘀、补肾健骨为之。血瘀为本病的基本病机，因而活血化瘀为贯穿始终的治法。桃红四物汤为“养血活血、祛瘀生新”之要方，林智军【2】采用桃红四物汤加减治疗气滞血瘀型ONFH51例患者，总有效率92.15%，有效减轻I、Ⅱ期患者的临床症状，改善局部血凝状态，促进微血管的再生。“肾主骨生髓，瘀血不去，新骨不生”，股骨头坏死之根本为肾虚，有学者提出以补肾法治疗股骨头坏死。刘冠虹等【3】应用口服益肾活血方治疗早中期非创伤性股骨头坏死35例（43髋），每日1剂，服用12个月，随访2年后Harris评分较术前明显增高，可有效改善患者的临床症状，延缓塌陷进程。临床对于激素性ONFH多以肾虚血瘀为病机，施以补肾健骨与活血化瘀同治。Huang等【4】采用口服活骨方（苓桂术甘汤+四物汤）6个月治疗SARS患者激素诱发ONFH33例（66髋），经平均14年随访，仅5例（5髋）行THA，平均髋关节生存期近15年，证实该方有效阻止股骨头塌陷，延迟人工关节置换，获得良好的临床疗效。以上研究充分显示了中医药的优势，因此，具有活血化瘀、补肾健骨功能的中药仍适用于早期股骨头坏死的治疗，对于高危人群及早期无痛的患者，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；对于早期出现疼痛患者，能够缓解疼痛、改善功能；而对于中期塌陷前患者可联合手术治疗获得更好的疗效。中药治疗虽通过对ONFH的辩证论治，取得满意的临床疗效，但尚未针对疾病的不同发展阶段而采取相应的方药，缺乏系统化治疗方案，还需更进一步加强中医药研究，提供更好的规范化治疗。1.1.2西药治疗 股骨头坏死保髋的西药治疗主要针对其病因的防治，目前尚未有一种西药被广泛认可，有临床研究报道，抑制破骨细胞和增加成骨的药物（双膦酸盐类）对股骨头坏死有防治作用。Kamal等【5】对34例股骨头缺血性坏死患者（Ⅱ期或Ⅲ期）进行了一项随机双盲试验，试验组患者每周口服70mg阿仑膦酸钠，持续2年，结果证实了阿仑膦酸钠能够缓解疼痛、减小坏死面积、阻止塌陷、改善功能。随着对膦酸盐类的进一步研究，认为其可作为辅助保髋的一项重要措施。Liu等【6】研究应用体外冲击波、高压氧联合阿仑膦酸钠治疗SARSONFH37例（66髋）患者，经12年随访，不同ARCO分期均获得良好的疗效，尤其ARCOⅠ期获得最佳疗效。近期对股骨头坏死采取局部应用阿仑膦酸钠的研究渐多，但目前仅限于体外研究，其疗效还需进一步研究证实。有研究表明调节脂质的他汀类药物（辛伐他汀）通过降低血脂和改善机体血流动力学等干预ONFH的发展进程而起到预防作用。陆咨儒等【7】通过研究辛伐他汀联合阿仑膦酸钠治疗酒精性股骨头坏死可以抑制TLR4/NF-KB信号通路，从而抑制炎症反应，上调脂联素和骨钙素水平。抗凝、扩张血管与调节脂质类药物联合应用对股骨头坏死的预防和治疗具有明显作用，内科医师在应用激素进行治疗的同时预防性应用抗凝联合扩血管药物有助于降低激素性股骨头坏死的发生率，且具有较高的安全性【8】。以上研究表明，西药治疗对于ARCOⅠ、Ⅱ期具有一定的治疗作用，也可作为保髋治疗的补充方案，有些药物尚处于临床前期试验中。虽这些药物联合治疗早期ONFH具有一定的疗效，但也存在安全性和局限性的考量，还需大样本研究。1.2物理治疗目前研究证实，体外冲击波、高压氧等物理治疗对股骨头坏死有一定作用，相比药物治疗，物理治疗具有不良反应少、非侵入性的治疗方式，容易为患者接受。体外冲击波通过促进股骨头再血管化、刺激血管生长因子释放，达到修复坏死的股骨头。Xie等【9】研究采取高能量体外冲击波治疗31例（44髋）ARCOⅠ～Ⅲ期ONFH患者，经平均130.6月的随访，髋关节Harris评分较术前显著提高，可缓解疼痛，改善功能，ARCOⅠ、Ⅱ期更为明显。有学者认为由于冲击波焦点需穿透多层软组织，覆盖面较广，可能降低疗效，为更精确治疗坏死区，提高疗效，采取改良个体化体外冲击波治疗早期ONFH获得更优的临床疗效【10】。虽多数学者认为体外冲击波对ARCOⅠ、Ⅱ期ONFH疗效确切，但对其治疗最佳剂量的研究仍是目前关注的焦点，还需大样本的临床对照研究来确定。高压氧可使受损的骨细胞修复，恢复细胞的有氧代谢，阻止细胞坏死，增强成骨细胞活性，从而促进股骨头修复。Motasem等【11】通过高压氧治疗SteinbergⅠ、Ⅱ期15例股骨头缺血性坏死患者的临床疗效，证实高压氧是治疗塌陷前股骨头坏死安全有效的方法，能够获得满意的临床疗效和较低的并发症。有研究表明，体外冲击波联合高压氧治疗股骨头坏死具有协同作用。宗敏茹等【12】应用超短波联合高压氧股骨头坏死32例患者，Harris评分较对照组明显提高，可有效缓解疼痛及改善功能，获得良好的临床疗效。高压氧治疗SteinbergⅠ、Ⅱ期ONFH是有效的已达成临床共识，但其具体的治疗疗程还需进一步临床研究来阐明。2、手术治疗2.1髓芯减压术传统髓芯减压术经大量临床研究证实为治疗ONFH的安全有效的手术方式，但因其钻孔直径过大，存在破坏正常骨小梁，造成软骨下骨折而致医源性塌陷的风险。2004年Kim等提出多次小钻孔减压的方法，具有扩大减压范围、减少导致力学强度降低风险。虽多孔细针髓芯减压被视为简单有效的方法，但也有研究表明，其治疗效果差异较大，可能与病因有关【13】。Tan等【14】通过前瞻性随机分析经皮多次小直径钻孔减压技术治疗24例（32髋）ANFH患者，其中酒精性8例（10髋）、特发性10例（14髋）、激素性6例（8髋），经24个月随访，生存率分别为100%、85.7%、0%，认为激素性ONFH疗效较差。随着技术的进步，髓芯减压术被认为治疗ONFH的作用有限，2013年Landgraeber等提出改良髓芯减压术，研究者认为此术式适用于Steinberg2a和2b期ONFH。杨德金等【15】通过回顾性分析了采用改良髓芯减压技术治疗28例（39髋）ARCOⅡ、Ⅲ期ONFH患者的临床疗效，认为其最佳适应证为JIC分型B型、C1型，末次随访39髋中10髋保头失败，失败率25.6%（10/39），可以获得较满意的临床疗效。虽此术式具有诸多优势（微创取自体股骨颈松质骨与人工骨填充），为证明疗效还需大样本量的研究。从目前研究来看，髓芯减压联合其他保髋方式疗效更佳。张庆宇等【16】采用髓芯减压自体骨髓单个核细胞移植联合打压植骨治疗ARCOⅠ～Ⅲ期双侧ONFH患者44例（88髋），两侧分别接受打压植骨和髓芯减压自体骨髓单个核细胞移植，通过Harris评分、VAS评分、5年生存率等证实了两种手术均为比较安全有效的，ARCO分期对髓芯减压自体骨髓单个核细胞移植的髋关节5年生存率无影响。髓芯减压作为一种基础保髋手术，单纯髓芯减压对早期ONFH有效，而联合植骨及药物治疗的效果更佳，适用于ARCOⅡ、Ⅲ期/JIC分型B型、C1型ONFH患者,尤其对于围塌陷期的患者最为有效，未来应更多加强与其他保髋方式联合应用的研究。2.2骨移植术2.2.1非血管化骨移植术 此术式为一种有效的保髋手术，其原理为清除坏死骨、头内减压、骨移植填充支撑而达修复重建股骨头。目前研究主要有3种技术：Phemister技术（经髓芯减压隧道移植）、活门板技术（股骨头内移植）、灯泡式技术（股骨头颈内移植），广泛应用于围塌陷期的ONFH。陈宁等【17】采用高位股骨头颈开窗植骨支撑术（活门板）治疗ARCOⅢ期中青年ONFH患者58例（69髋），评定19髋临床失败，生存率72.50%，认为ARCOⅢA型疗效明显，尤其C+L1型效果最佳。虽此术式能够彻底清除死骨，但可能在一定程度上降低了坏死区域尤其外侧柱的力学稳定性。刘立华【18】等采用经头颈部开窗减压（灯泡式）治疗CJFH分型L1型激素性股骨头坏死患者82例（106髋），经随访优良率34.9%（37/106），可获得满意的中短期疗效，且其认为术前Harris评分＜70分是影响保髋预后的危险因素。Yue等【19】运用改良Phemister技术采取单一入路双通道髓芯减压结构骨移植治疗ARCOⅡB～ⅢC期ONFH患者53例（73髋），经平均20.7月随访，股骨头生存率达94.52%（69/73），优良率提升至76.71%。由于“活门板”和“灯泡式”两种技术建立空腔不规则，而Phemister技术规则的双通道，更容易掌控死骨清理尤其外侧柱的死骨适当保留，是为较安全可靠的技术。对于非血管化骨移植术，术中尽量保留血供和促进血管长入的技术入路尤为重要。魏秋实等【20】采用保护旋股内侧动脉深支的髋关节外科脱位技术结合自体髂骨瓣打压植骨支撑术治疗ARCOⅢ期ONFH患者30例（32髋），经平均41个月随访，股骨头优良率达96.88%。虽髋关节外科脱位入路在保护股骨头血运具有优势，但其仅适用于偏内、偏后病灶，且学习曲线较长【21】。此术式为非血管化骨植入，通过股骨头血管造影明确股骨头内血供状况，适用于股骨头塌陷前或塌陷后早期阶段ARCOⅢ期ONFH患者，尤其适合塌陷前期患者的治疗。随着生物技术的发展，非血管化骨移植辅助生物制剂联合治疗是为其未来研究方向。2.2.2血管化骨移植术 此术式可克服移植物血运缺乏的弊端，不仅能提供股骨头内力学支撑，还可促进新骨再生，是为临床保髋手术的主要方法。目前该手术方式有2种，吻合血管游离腓骨移植术、带血管蒂髋周骨瓣移植术。董帅等【22】应用吻合血管的游离腓骨移植治疗Ⅰ～Ⅲ期青壮年ONFH患者85例（120髋），获随访83例（117髋），平均25个月随访，优良率96.6%。Richard等【23】应用吻合血管的游离腓骨移植治疗青壮年创伤后ONFH患者68例（72髋），经平均11.6年（5.1～33.2年）随访，生存率64%,最终8.4年后36%转化为THA，证实对于青壮年塌陷前后的创伤性股骨头坏死吻合血管腓骨移植是可供选择手术方式。对于吻合血管的游离腓骨移植治疗ONFH最重要的影响预后的因素为手术时机，在股骨头塌陷前的MRI骨髓损伤表现是个重要标志。Huang等【24】通过回顾性队列研究评估吻合血管游离腓骨移植是否可以治疗骨髓损伤的未塌陷的ONFH，分析认为在塌陷前的骨髓损伤是为运用吻合血管的游离腓骨移植治疗ONFH的可复制提升的最后的机会，术前低Harris评分是骨髓损伤患者预后的危险因素。带血管蒂髋周骨瓣移植主要是采取旋股外侧动脉升支髂骨瓣【25】、旋股外侧动脉横支大转子骨瓣【26】，为治疗围塌陷期ARCOⅡ～Ⅲ期ONFH较为肯定的术式。该术式可避免带血管蒂游离骨瓣移植需吻合血管显微外科技术经验而存在骨瓣坏死的风险，无需吻合血管且旋股外侧动脉粗大走形恒定，方便且易于成活。吴克亮等【27】纳入71例ARCOⅢ期ONFH患者分为A组（37例42髋）、B组（34例38髋），分别采取游离髂骨瓣移植联合带血管蒂大转子骨瓣移植和单纯游离髂骨瓣移植，进行对照研究，经3.5-7年随访，保髋率A组91%、B组74%，优良率A组82%、B组75%，结果证实A组治疗ARCOⅢB、C期更具优势。虽吻合血管的游离腓骨移植术和带血管蒂骨瓣移植术经大量临床研究证实具有较好的远期临床疗效，但也因手术创伤大、显微外科技术要求高、不能确定的骨融合【28】、术后并发症等而导致的保髋失败的风险。就目前研究来看，血管化骨移植可有效改善中晚期ONFH患者的髋关节功能、延缓进展，适用于ARCOⅢB、C期围塌陷期患者，尤其塌陷后中期阶段亦有较好的疗效。未来应加大研究力度证实其良好疗效，前景光明。2.3截骨术   目前截骨术主要包括经转子旋转截骨术（股骨颈基底部旋转截骨术）和经转子弧形内翻截骨术，其基本原理为通过截骨，将股骨头坏死区域转移出负重区，使正常骨替代恢复力学支撑。Kawano等【29】回顾分析采取经转子旋转截骨术治疗85例（95髋）ONFH患者，经10年随访生存率为85.4%，认为此术式治疗围塌陷期ONFH疗效较好，但截骨术后继发骨性关节炎是疗效欠佳的危险因素。国内学者已将转子旋转截骨改良为股骨颈基底部旋转截骨，获得良好疗效。肖凯等【30】应用股骨颈基底部旋转截骨术治疗ARCOⅡ～Ⅲ期10例（10髋）ONFH患者，认为对ARCOⅡB～ⅢB期能够明显缓解症状，提高髋关节功能，但对ⅢC期应慎重应用。对于转子弧形内翻截骨术多数学者认为在患者选择上年龄、体重指数等均有限制。Yusuke等【31】通过回顾性对照研究小于50岁成人105例ONFH患者，观察组59例（65髋）采取转子弧形内翻截骨术，对照组46例（56髋）采取全髋关节置换术，经10年随访，髋关节生存率观察组91.8%，对照组97.7%，他们认为掌握严格的指征采取转子弧形内翻截骨术能够保髋，患者满意度与THA相当。两种截骨术经临床证实均为合理有效的方式，但也有学者对比两种方式，认为经转子弧形内翻截骨较经转子旋转截骨手术时间更短，失血更少，但长期生存率相当【32】。综上所述，截骨术在一定程度上可延缓ONFH进展，适合于骨关节炎较轻，关节间隙无变窄，坏死区域较小的围塌陷期的年轻活跃患者。截骨术由于手术操作难度较大、易继发骨性关节炎等并发症而影响其在临床应用。因此，对采取截骨术治疗ONFH应严格选择适应证。2.4多孔钽棒置入术多孔钽棒因具有与骨相似的弹性模量，良好的生物相容性的特点，而被用于股骨头坏死的临床治疗，经大量临床证实此术式适用于ARCOⅠ、Ⅱ期的ONFH患者【33】。黄程军等【34】通过回顾性分析采取减压多孔钽棒置入治疗ARCOⅠ、Ⅱ期ONFH患者18例（19髋），经5～10年随访，保髋成功率73.68%，结果证实ARCOⅡB以内ONFH的中长期疗效可靠。但也有学者针对此术式的中远期疗效及最终结局存在担忧。苏敬阳等【35】分析认为多孔钽棒植入治疗ARCOⅠ、Ⅱ期ONFH术后短期疗效较好，中后期易发生塌陷，其失败原因与激素性股骨头坏死、坏死范围、坏死位置及钽棒顶端距坏死中心距离相关。钽棒置入角度及位置也被认为是导致失败原因之一。为提高操作的精确性和安全性，有学者研究通过术中影像学辅助技术进行实时精确定位病灶区域，准确置入钽棒，提高疗效，降低失败率【36】。虽多孔钽棒置入术治疗早期ONFH安全有效已获临床证实，但对于术者也应考虑失败后行THA时的影响。Zuo等【37】对分别采取多孔钽棒置入与打压植骨后行THA的影响进行对比研究，结果多孔钽棒置入较打压植骨在失血量和手术时间均高。综上所述，对于早期、年轻、面积较小的ONFH患者，在定位准确下行多孔钽棒置入能获得较好的疗效，但日后转化THA难度及预后的不确定性也是限制其临床应用的瓶颈。2.5骨髓间充质干细胞植入由于骨细胞或干细胞凋亡而导致成骨分化能力下降是为股骨头坏死的病理机制之一，因此运用骨髓间充质干细胞植入治疗股骨头坏死成为可能。大量研究表明，经髓芯减压后将骨髓间充质干细胞植入坏死区域，能够诱导成骨，促进骨重建。刘江锋等【38】回顾性研究应用髓芯减压联合自体骨髓间充质干细胞治疗ARCOⅠ、Ⅱ期的ONFH患者65例（65髋），经平均7.5年随访，结果股骨头塌陷率46%（30/65），髋关节置换率23%（15/65），同时分析认为治疗前ARCO分期和分型等是造成股骨头塌陷的危险因素。此危险因素同样得到孙伟等【39】研究证实，且他们认为此术式适合ARCOⅡ期，中日友好医院分型L1型和C型患者。对于骨髓间充质干细胞植入治疗其有效性及影响因素临床报道差异较大，适用于早、中期ONFH患者，对于终末期ONFH，需联合其他术式治疗显示良好的疗效。目前大部分学者认为联合生物制剂的保髋手术比单纯保髋手术疗效更好【40、41】。未来需要更大样本量的研究来证实，同时还需要对其细胞的获取、处理及移植浓度等方面进一步研究。2.6联合髋关节镜治疗随着关节镜技术的发展，通过关节镜对股骨头坏死区域进行精准评估同时镜下辅助处理关节内病变，其优势已得到很多学者的认可【42、43】。豆太等【44】通过回顾性分析52例ARCOⅠ、Ⅱ期ONFH患者，分为2组，其中采用小直径多孔道髓芯减压联合髋关节镜清理治疗23例（31髋）（清理减压组），单纯髓芯减压治疗29例（36髋）（单纯减压组），进行对比研究，经平均15个月随访，结果清理减压组总有效率93.54%，单纯减压组总有效率69.44%，差异有统计学意义。虽髋关节辅助治疗ONFH被证明是有效的且适用于早期ANFH，但由于髋关节镜技术的限制，此类的研究较少，还需大样本临床研究证实。2.7联合中药治疗   目前对于早中期的ONFH的保髋手术技术较多，均能够有效干预和控制疾病的发展，中药作为保髋非手术方法对ONFH的骨重建起重要作用，将中药内服与保髋手术联合运用可以有效缩短骨修复时间，针对疾病证型进行辨证论治，通过加减整体调理，更有利于疾病的恢复。张蕾蕾等【45】采用微创粗通道减压病灶清除植骨术联合中药治疗ARCOⅡ～Ⅲ期ANFH患者32例（35髋），术后26个月随访髋关节生存率为94.28%，从而证实联合中药治疗能够获得更好的临床疗效。武圣超等【46】采用微创置入陶瓷棒联合口服益肾消痛丸治疗ARCOⅠ、Ⅱ期的ONFH能够改善微循环，促进血管再生。曾平等【47】采用自体髂骨打压植骨、异体腓骨植入联合作者经验方山甲活血补肾方治疗围塌陷期肾虚血瘀型ARCOⅡ～Ⅲ期ONFH24例（28髋），经平均26.95个月随访，股骨头总生存率为79%，认为其适合于ARCOⅡB、C与Ⅲ期塌陷程度＜2mm患者，这些联合治疗的方法都较单纯手术在促进骨修复和预防塌陷方面具有明显优势。因此，正确认识股骨头坏死，把握塌陷规律，并分析其证型，进行辩证论治，整体与局部统一，能够有效阻止塌陷进程，虽体现了中西医结合治疗股骨头坏死的有效性，但仍需大量临床研究进一步证实。3、总结与展望股骨头坏死是一种病情复杂、致残性的疾病。其病理机制尚未完全明确，主要表现为骨内微循环的障碍和骨稳态的破坏。对于股骨头坏死的保髋治疗方式多是针对疾病进程中一个方面进行治疗，依据坏死的病因、判断分期和分型、明确坏死部位和范围、评估头内血供和力学支撑，进行综合分析，选择合适的治疗方式，实现个体化、精准化治疗，已达到阻止或延缓疾病的发展，从而更好的改善患者的关节功能，提高生活质量。大量的临床研究证实，对于股骨头坏死单一方式的保髋治疗不能实现满意的预后需要，通过对各种治疗方式的利弊分析，采取多种方式联合应用的治疗思路越来越多的获得学者的认同，同时临床研究结果显示其可行性。从目前的研究来看，保髋治疗虽在阻止延缓股骨头坏死的进展中获得了理想的疗效，但仍有一部分患者最终发展为全髋关节置换，因此，在选择治疗方式时要充分考虑患者远期转为全髋关节置换带来的困难，尽量避免如钽棒置入或截骨等术式。对于股骨头坏死的防治，中医药具备独有的理论和实践特色，其治疗方法的多元化，体现了整体观念与局部辩证的统一，虽获得较好的临床效果，但在分期、分型以及纳入、评价标准等方面仍缺乏一致性。将中医理论中“辩证论治”与西医的个性化治疗完美结合在股骨头坏死的治疗中，未来会获得更好的疗效。参考文献：1、WeiWu,WeiHe,Qiu-ShiWei,etal.Prognosticanalysisofdifferentmorphologyofthenecrotic-viableinterfaceinosteonecrosisofthefemoralhead[J].InternationalOrthopaedic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膝关节损伤三联征为临床常见病，如果早期不行正确治疗，不仅会导致膝关节不稳定，还会导 致创伤后膝关节僵硬，甚至导致不可逆的膝关节功能破坏。在关节镜辅助下治疗 Ｏ ’ Ｄｏｎｏｇｈｕｅ 三联征已成共识。 Ｏ ’ Ｄｏｎｏｇｈｕｅ 三联征早期诊断、一期修复及早 期功能锻炼对膝关节功能恢复起重要作用。关节镜下行韧 带修复或重建，可获得良好的临床疗效

治疗前先天性髋臼发育不良（CroweII型）伴发左侧股骨头坏死（ARCOII型），患者左侧髋关节疼痛伴跛行10年加重1月入院，左侧肢体较右侧短缩约2cm，CE角5＆deg;，Shenton线不连续治疗后治疗后3天术中见股骨头呈蘑菇状改变，常规截骨取出股骨头，髋臼后上方较平坦，后上缘骨质增生，使用38mm髋臼锉垂直锉磨髋臼底，显露Harris窝，锉磨至底部，在逐渐增大髋臼锉向内上方扩大锉磨，直至48mm髋臼锉大小合适，选择48mm髋臼杯置入，股骨侧使用13mm股骨柄置入（德国蛇牌），患者术后3天扶双拐下地活动

【摘要】 目的 探讨膝关节脱位合并多发韧带损伤的治疗策略及临床疗效。 方法 回顾性分 析2010 年3 月—2014 年5 月芜湖市中医院关节二科收治的16 例膝关节脱位合并多发韧带损伤患者 的临床资料,其中男 11 例,女5 例;年龄22 ~68 岁,平均36. 5 岁。 根据改良 Schenck 膝关节脱位分型 方法,KD-Ⅰ型 1 例,KD-Ⅱ 2 例,KD-ⅢM 型 6 例,KD-ⅢL 型 2 例,KD-Ⅳ型 3 例,KD-Ⅴ型 2 例。 合并 前交叉韧带损伤 16 例,后交叉韧带损伤 15 例,内侧副韧带损伤 11 例,外侧副韧带损伤 7 例,后外侧 复合体损伤 2 例,后内侧复合体损伤 3 例。 所有患者在入院后 3 周内在关节镜下进行一期小切口韧 带修复重建术。 观察末次随访时膝关节稳定性,术前和末次随访时国际膝关节文献记录委员会 (IKDC)评分、Lysholm 膝关节功能评分和膝关节活动度评分,应用配对 t 检验进行统计学分析。 结 果 16 例患者中,术中发生腘动脉损伤 1 例,术后发生胫骨侧骨隧道切口愈合不良 2 例、感染 2 例, 均予相应处理后痊愈。 术后第 3 天所有患者摄 X 线片示关节对合良好,重建骨隧道位置良好,内固 定牢靠。 16 例患者随访12 ~48 个月,平均28 个月。 末次随访时,X 线片示重建骨隧道均无明显扩大 及内固定松动,无一例韧带翻修。 末次随访时膝关节屈曲 115° ~ 135°,平均 124°;IKDC 评分 (89. 64 ±3. 15 )分、Lysholm 膝关节功能评分(82. 88 ±6. 57)分和膝关节活动度123. 56° ±5. 20°,与术 前比较差异均有统计学意义(t = 57. 791、71. 563、25. 998,P 值均 ＜ 0. 01)。 根据 IKDC 评分、Lysholm 膝关节评分评价,膝关节功能优 9 例、良 4 例、可 2 例、差 1 例。 结论 膝关节脱位合并多发韧带损伤 是一类严重复杂的损伤,需系统地评估患者病情,根据患者损伤的程度制定个性化的治疗方案,在关 节镜下行一期韧带重建或修复术,可获得良好的临床疗效,降低致残率。

治疗前 患者高龄（86岁），右膝关节前内侧骨性关节炎，右膝关节内侧压痛明显 治疗中 术中见膝关节胫骨平台前内侧骨性关节炎改变，胫骨平台前内侧及股骨髁软骨磨损明显，前交叉韧带良好 治疗后 治疗后7天 患者术后3天下地扶拐行走，一周膝关节屈伸达90度，患者非常满意

中药熏洗疗法是中医外治疗法的重要组成部分。是以中医药基本理论为指导，把中药煎煮后，先利用蒸汽熏蒸，再用药液淋洗、浸浴全身或局部患处的一种防治疾病的方法。 一、熏洗疗法的作用 中药熏洗疗法作为中医外治法的一种，同内治法一样，均以中医的整体观念和辨证论治为指导思想，具有疏通经络、调和气血、解毒化瘀、扶正祛邪的功效，可使得失去平衡的脏腑阴阳重新调整和改善，促进机体的恢复，达到治病保健的目的。 直接作用: 熏洗时药物通过皮肤孔窍、腧穴等部位, 深入腠理、脏腑各部位, 直接吸收, 输布全身, 以发挥其药理作用。 间接作用: 是指除了药物之外, 温热刺激、机械物理等对局部的刺激, 通过经络系统的调节而起到纠正脏腑、阴阳、气血的偏盛偏衰、补虚泻实、扶正祛邪等作用治疗疾病。 二、熏洗疗法作用机理的现代研究 根据现代医学理论体系，熏洗疗法的作用机理主要为药物的有效成分被人体吸收后所引起的整体效应和药物对病灶局部的效应。 （一）整体作用机理 1．皮肤吸收作用：皮肤面积大，毛孔多，除有屏障作用外，尚有排泄和透皮吸收等作用。研究表明，在熏洗的过程中，药物的有效成分可通过皮肤黏膜、汗腺、毛囊、角质层、细胞及其间隙等转运而吸收。熏洗时，湿润的药液或蒸汽能增加水合作用与皮肤的通透性，加速皮肤对药物的吸收。 2．物理刺激作用：药物熏洗可使皮肤温度升高，皮肤毛细血管扩张，促进血液及淋巴液的循环，有利于血肿和水肿的消散。温热的刺激能促进网状内皮系统的吞噬功能，增强新陈代谢。 （二）局部作用机理 局部作用是指中药对病灶发挥治疗和保健的作用。中药熏洗将药物作用于局部组织，使局部组织内的药物浓度高于其他部位，局部血管扩张，促进血液循环，改善周围组织的状态，从而起到消炎退肿的目的。