李文雅医生的科普号

概况 1. 肺癌发病率居世界首位，40 岁以后肺癌发病率明显上升，发病率和死亡率在 75 岁左右达高峰，然后下降。 2. 肺癌临床表现复杂，大致可以归为：原发肿瘤，胸内蔓延，远处转移和副肿瘤综合征的肺外表现等四类。 3. 肺癌临床病理特点：鳞癌约占肺癌的 30%，2/3 为中心型，1/3 为周围型。伴有空洞形成的肺癌大部分为鳞癌，常以淋巴和血行转移多见，可直接侵犯纵隔淋巴结/支气管旁和纵隔软组织。术后局部复发比其他类型常见。 小细胞肺癌（SCLC） 1. SCLC 约 95% 归因于吸烟。 2. SCLC 常见于主支气管和叶支气管，中心型占 90% ~ 95%，典型表现为: 原发病灶伴肺门、纵隔淋巴结广泛转移，诊断时约有 2/3 有远处转移。 3. SCLC 局限期：（国内）病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但是不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。 非小细胞肺癌（NSCLC） 1. 发达国家中腺癌是 NSCLC 的最常见类型，约占 40%，最常见于不吸烟者和既往吸烟者，是女性最常见的类型。腺癌可单发或多发或表现为弥漫性，发生在外周并累及肺膜是最常见的临床表现，极易出现区域淋巴结转移。 2. 大细胞癌临床上常表现为肺外周大肿块，侵犯亚段支气管或更大气道，同腺癌相似，易于出现区域淋巴结转移和远处转移，组织常见坏死但一般不会形成空洞。 3. 目前尚无 EGFR 敏感突变的 NSCLC 患者根治术后进行 TKI 治疗获益的临床研究结果，也没有 ALK 抑制剂术后进行治疗获益的临床研究结果。因此除非参加临床试验，否则不推荐无 EGFR 突变患者在根治术后常规使用 TKI 和 ALK 抑制剂。 4. NSCLC 的综合治疗：①外科手术是最重要的治疗手段；②2008 年 LACE-mata 分析确立了 NSCLC 术后辅助化疗的地位，化疗组与观察组的 5 年生存率为 48.8% 和 43.5%，铂二联是标准的辅助治疗方案，一般化疗 4 周期，辅助化疗一般在术后 3 ~ 4 周。完全切除的 2 期和 3A 期的病人推荐术后进行辅助化疗。 NSCLC 1期 1. 1A 和 1B 的患者不推荐常规进行术后辅助化疗，但具有高危因素的 1B 期患者考虑选择性的进行术后辅助化疗。 2. 1B 高危因素包括：分化差，神经内分泌癌（除外分化好的神经内分泌癌）/脉管受侵，楔形切除，肿瘤直径大于 4 cm，脏层胸膜受累及淋巴结清扫不充分。 3. NSCLC 分期治疗原则：1 期 若没有手术禁忌证，应进行外科手术切除，术式可选择肺叶切除或全肺切除，所有患者均应进行肺门及纵隔淋巴结清扫以便于准确分期，至少应对 3 个纵隔引流区（N2）淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优于全肺切除术。 4. 1 期患者术后辅助治疗： ①CALGB9633 评价紫杉醇联合卡铂方案辅助治疗 1B 期 NSCLC 的疗效，手术后进行 4 ~ 8 周期的化疗，中位随访 54 个月，三年生存率有所提高（79%：70%），但 4 年总生存率无明显差异； ②ANITA 试验：1B 期的 NSCLC 患者术后接受 NP 方案化疗，较观察组并未获益。因此完全切除的 1 期患者不推荐进行术后辅助治疗，但具有高危因素的 1B 期患者可选择性进行辅助化疗。对于切缘阳性的 1 期患者建议再次手术切除，无法再次手术的患者推荐术后行化疗联合放疗。 5. 对于不能手术的 1 期患者，若没有禁忌证可选择放射治疗，早期 NSCLC 单纯根治性放疗的 5 年生存率为 26% ~ 37%。 NSCLC 2 ~ 3 期 1. 2 期 NSCLC 患者，首选手术治疗，包括肺叶，双肺叶或全肺切除联合系统性肺门、纵隔淋巴结清扫和采样术。完全性切除的 2 期 NSCLC 的患者推荐术后进行辅助化疗。当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除，切除范围至少距离病灶最近的肋骨上下缘各 2 cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤 5 cm，不可切除者应给予治愈性同步化放疗。对于切缘阳性的 2 期 NSCLC 患者推荐再次手术，若无法手术者可进行术后化放疗，完全切除的 2 ~ 3 期的患者，推荐术后给予铂二联的辅助化疗。 2. 3 期 NSCLC 患者：可分为可切除和不可切除两大类，MDT 是 3 期 NSCLC 治疗的最佳选择。3A 期：T3N1 的 NSCLC 患者首选手术治疗，术后进行辅助化疗。外科手术是可切除 3A 期 NSCLC 的「标准治疗」，单独切除术后的患者 5 年生存率为 23%，3A 期患者术后进行辅助化疗。术后放疗可以增加局部控制率，但是局部复发率并没有转换为生存期的延长。2006 年 Lally 等对美国监测、流行病学和最终结果（Surveillance，Epidemiology，and End Results SEER）数据库显示，术后放疗对生存期无显著影响，亚组分析术后放疗能显著降低 N2 者的死亡风险，但却显著增加 N0 和 N1 的死亡风险。 3. 2008 年对 ANITA 研究中后续接受放疗的患者的总生存分析显示：病理 N2 者术后化疗序贯放疗（中位 23.8 个月 ： 47.4 个月），或仅行术后放疗（中位 12.7 个月 ： 22.7 个月）生存期明显改善。推荐完全切除的 N2 患者，术后进行化疗然后放疗，切缘阳性的患者若身体条件允许推荐术后行同步化放疗，放疗应尽早开始。 4. 对于可切除的 NSCLC 的 3 期患者选择铂二联，2 周期的新辅助化疗，手术一般在化疗结束后 2 ~ 4 周进行。术后辅助治疗应根据术前分期及新辅助化疗疗效进行。有效者延续原方案或根据耐受情况酌情调整，无效者更换方案。 5. 可切除的 3A 期 NSCLC 患者术前新辅助治疗（单用化疗或同步放化疗）具有生存获益，但仍缺乏大样本 3 期随机临床研究。 6. 3B 期 NSCLC 患者：3B 期包括有对侧纵隔淋巴结转移（T1-3N3）者和不可切除的 T4（侵犯心脏等）N2-3 组淋巴结转移者，不建议对有 T1-3N3 病变（对侧淋巴结转移）的 NSCLC 患者进行手术治疗，对怀疑有 N3 者建议通过纵隔镜获得淋巴结病理学资料，若为阳性，推荐行同步放化疗后巩固治疗。 NSCLC 4 期 1. 4 期 NSCLC 患者：以全身治疗为主的综合治疗。对于孤立转移的 4 期患者适当采取针对性治疗。①单发脑转移患者可能会从手术治疗中获益，术后 5 年生存率 10% ~ 20%，术后可给予全脑放疗联合或不联合立体定向放疗，也可选择立体定向放疗联合全脑放疗；②孤立肾上腺转移而肺部病变又可切除的 NSCLC 的患者，肾上腺病变可以考虑切除，肺原发病灶按分期治疗原则进行；③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可按两个原发瘤的各自分期进行治疗。 2. 4 期 NSCLC 患者一线治疗：①转移性 NSCLC 根据病理学分类和基因情况而定。推荐对所有肺腺癌，含有腺癌成分或具有腺癌分化的 NSCLC 患者进行 EGFR 基因突变检测和 ALK 融合基因检测，建议对小活检诊断标本的或不吸烟的鳞癌患者也进行 EGFR 基因突变检测。对于上述基因检测为阴性的非鳞癌患者建议培美曲塞或其他铂二联方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素和 C225. 3. 化疗能延长晚期 NSCLC 患者的生存期，提高 1 年生存率，但获益仅限于 ECOG-PS 评分 0 ~ 2 分者，PS 评分为 3 ~ 4 分者不能从细胞毒药物中获益。 肺癌的诊断 1. PET-CT 主要用于排除纵隔淋巴结和远处转移，约有 20% 的假阴性和假阳性。 2. 痰细胞学：连续 3 天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片获得细胞学诊断，60% ~ 80% 的中央型肺癌和 15% ~ 20% 周围型肺癌可通过反复的痰细胞学获得阳性结果。 肺癌的治疗 1. 目前研究显示：以顺铂为基础的化疗方案疗效略优于以卡铂为基础的方案，非铂类联合的方案疗效略低于含铂类的方案，但是毒性反应较轻。 2. EGFR-TKIs 是 EGFR 基因敏感突变的晚期 NSCLC 的一线标准治疗方案。IPASS 的研究结果显示，一线吉非替尼的 PFS 明显长于化疗组。但是在 EGFR 阴性的患者中，化疗组的 PFS 明显低于化疗组。因此建立里基于 EGFR 基因突变状态选择 NSCLC 治疗策略的原则。 3. WJTOG3405，NEJGSG002，OPTIMAL，EURTAC，LUX-Lung3，LUX-Lung-6 等研究均证明了 EGFR-TKIs（吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼）在 PFS，生活质量和耐受性方面具有明显优势。EGFR-TKIs 成为晚期 EGFR 基因突变的 NSCLC 患者的一线治疗。 4. ALK 酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼用于包括一线治疗在内的晚期 ALK 阳性的 NSCLC 患者的治疗。 5. 恩度联合 NP 方案的临床获益率分别为 73.3% 和 64%，恩度推荐剂量 7.5 mg/m2，第 1 ~ 14 天，21 天一周期。 6. S-1 由替加氟，吉美嘧啶和奥替拉西以 1:0.4:1 的摩尔比例组成，在体内转换成 5-FU 发挥抗肿瘤作用。 ①3 期临床试验 CATS 对比了 SP 和 TP 一线治疗晚期 NSCLC，中期结果显示两者效果想当 (16.1 个月：17.1 个月)，但 SP 的血液学毒性更轻； ②中国进行的晚期 NSCLC 的 3 期临床试验（SC-103 试验）旨在评价一线 SP 和 TP 治疗晚期 NSCLC 效果，结果显示，PFS 为 5.85 个月：5.68 个月，差异无统计学意义，但是 SP 的血液学毒性发生率更低； ③西日本胸部肿瘤协作组（WJTOC）开展的一线治疗 NSCLC 的 3 期非劣效研究（LETS 试验）评价 SC 和 T 紫杉醇 C 的疗效，结果表明：SC 并不劣于 TC。此外，TS 的 2 期临床研究显示 ORR 达 30%，中位 PFS 和 OS 分别为 4.9 个月和 15.2 个月。 7. 维持治疗：对于一线治疗达到疾病控制的（CR+PR+SD）晚期 NSCLC 患者可选择维持治疗，可选择同药维持治疗和换药维持治疗。同药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），G，贝伐单抗，C225。换药维持有培美曲塞（非鳞癌）和多西他赛。 8. ECOG4599：贝伐单抗+化疗 6 周期后单用贝伐单抗维持，生存期延长（非鳞癌）。 9. FLEX 试验：C225+化疗后用 C225 维持，生存期同样延长。 10. 多西他赛用于维持治疗仅有 PFS 的延长，未获得总生存期的延长。 11. 二，三线药物治疗：二线可选择的药物有多西他赛，培美曲塞和 TKI。对于 EGFR 阴性的患者首选化疗。三线治疗可选择 TKI 和临床试验。 12. INTERSET 试验：在未经选择的晚期 NSCLC 患者的二三线治疗中，吉非替尼和多西他赛的疗效相当，但副作用低。 13. 耐药后治疗：TKI 的获得性耐药 50% 是有 T790M 突变引起，第 3 代 TKI AZD9291 是一种强效口服不可逆的 EGFR 抑制剂，可抑制 EGFR-TKI 敏感和 T790M 耐药突变。2014 年 ASCO 报告 AZD9291 针对既往接受 TKI 治疗进展的亚裔和西方晚期 NSCLC 的患者，1 期结果显示了良好的疗效和安全性，其中对于 T790M 突变的患者的 PFS 明显长于阴性组患者。 14. 二代 ALK 抑制剂：色瑞替尼（Ceritinib）2014 年美国 FDA 批准其用于克唑替尼耐药的 ALK 阳性的 NSCLC 的治疗。 15. 单药 S-1 二线治疗晚期 NSCLC 有效低毒。目前对比 S-1 和 T 二线治疗晚期 NSCLC 的 3 期临床研究（EAST-LC）正在东亚人群中进行，目前入组已完成。 16. SCLC 治疗: 化放疗联合是局限期 SCLC 的标准治疗，化疗是 ED 患者的标准治疗。 17. LD 期：根据 TNM 分期为 T1-2N0M0 的患者可选择手术切除，完全切除后无淋巴结转移者给予 4 ~ 6 周期化疗，可选择 EP 方案，有淋巴结转移者需进行化放疗，术后肿瘤残存者，进行同步化放疗。 18. 除外 T1-2N0M0 的 LD 患者，如果体力状态较好，首选同步放化疗，如果不能耐受，则先化疗然后放疗。 19. 1999 年关于预防性脑照射（PCI）的荟萃分析表明：对于一线达到 CR 的患者，PCI 能降低脑转移发生率，延长总生存期和疾病无进展生存期，因此化放疗后疗效评价为 CR 或者接近 CR 患者且 PS 评分为 0 ~ 2 分的患者可进行 PCI。高龄、PS 差、有神经功能受损者不推荐行 PCI。 20. 广泛期治疗：一线化疗方案 EP、EC、IP、IC；ED 期 PS 评分差者可在最佳支持治疗的基础上，根据患者肿瘤情况及家属意愿，权衡利弊谨慎选择治疗方案。 21. SCLC 诊断时伴有脑转移者，如果无症状，可在全身化疗后进行脑照射；伴有症状者可先行脑照射然后进行化疗。 22. 一线治疗后或治疗期间出现 PD 者，选择二线化疗或临床试验。临床将复发患者分为三类：①难治性复发：即一线治疗过程中的进展；②耐药复发：即一线治疗结束后 3 个月内疾病进展；③敏感性复发：一线治疗结束 3 个月后疾病进展。3 个月内 PD 者推荐进入临床试验，3 ~ 6 个月内 PD 者选择拓扑替康，CPT-11，吉西他滨或紫杉醇治疗；6 个月后 PD 者选择初始治疗方案。 23. 氨柔比星是一种新的蒽环类抗生素，通过抑制拓朴异构酶 2 的活性抑制肿瘤细胞增殖，最常见的毒性是骨髓抑制。3 期临床试验显示：氨柔比星二线治疗的疗效明显优于拓扑替康，尤其是在耐药复发患者。2013 年 ASCO 报告我国完成的氨柔比星联合顺铂（AP）一线治疗广泛期 SCLC 的结果，疗效不劣于标准的一线 EP 方案。 24. EGFR 突变和 ALK 重排基本不会同时出现，但是有个别。 25. 吉非替尼 250 mg Qd 口服 空腹或与食物同服；厄洛替尼 150 mg Qd 餐前 1 小时或餐后两小时；埃克替尼 125 mg tid 空腹或与食物同服

直播时间：2022年06月19日10:38主讲人：李文雅主任医师中国医科大学附属第一医院胸外科问题及答案：问题：我们医大一的，增强ct报告说是部分实性结节，是不是代表是一个混杂毛玻璃结节？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李教授磨玻璃结节超过多少mm，要重点关注？已经手术了，原位腺癌术后一般多长时间能恢复？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李教授好，肺结节术后2个月了积液还是多，身体啥时候能吸收，用抽积液吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：老人心梗磨玻璃结节8mm，还能做手术吗？问题：谢谢啦视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我做微创中叶切除手术一年半啦，有时喘气费劲是正常的吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李教授微浸润用做基因检测吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李大夫，请问肺腺癌术后半年，手术侧肩周疼怎么回事视频解答：点击这里查看详情>>>问题：微创手术和开胸手术各优势？问题：谢谢大夫视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问肺结节切除术后调理康复有哪些注意事项？问题：请问肺结节切除术后如何调理康复？需要注意什么？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李大夫，肺腺癌术后，吃靶向药有忌口吗？现在脸上都痘痘视频解答：点击这里查看详情>>>问题：微浸润和浸润本质区别，分别采取的措施？谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：原位癌手术后除了一个月术后复查外，以后还需要隔多长时间复查！复查做普通ct还是薄层！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李医生肺癌术后半年，最近嗓子痒老咳嗽，怎么办？复查都正常。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李大夫微侵润手术以后用吃点中药调节身体吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李教授，请问肺结节切除术后使用镇痛泵有何优劣？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：CT显示：纵隔内多发淋巴结肿大，最大1cm，是不是恶性肿瘤发生了?问题：肺部CT显示：纵隔内多发淋巴结稍肿大，最大1cm，是不是恶性肿瘤发生了?问题：是不是恶性肿瘤，要不要处理?问题：CT：肺尖少许斑点状影，余肺未见异常密度影无积液，气管支气管通畅，纵隔内有数个淋巴结影，最大1cm?视频解答：点击这里查看详情>>>问题：多发肺部结节，最大是右肺下叶前基底段12mm10mm.观察数月有增长，请问主任需要怎么治疗问题：双肺多发结节，最大为右肺下叶前基底段结节12mm10mm，需要手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李老师！肺复查ct，您建议是做薄层0.625的还是做3DCT的？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李大夫，我儿子今年十七岁，今早上突然发现左侧肋骨比右侧突出，去我们县医院肝胆科，说没事，什么检查放心视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好！1月份在医大做肺腺癌手术，大病理沿肺泡壁生长腺癌和贴壁生长腺癌一样吗？问题：你好！1月份在医大做肺腺癌手术，大病理是沿肺泡壁生长腺癌，和贴壁生长腺癌一样吗！是属于微侵润还浸润视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李大夫，靠近纵膈右上叶的结节，找您做的手术，需要摘肺叶吗？问题：术后半年，胸前纵膈区域疼，是因为手术清扫淋巴结的原因吗？问题：术后半年，纵膈部位总觉得疼，是因为清扫淋巴结的原因吗？胸前疼问题：术后半年了，胸前纵膈区域疼，是因为淋巴结清扫的原因吗？问题：术后纵膈的位置疼，是因为手术中清扫淋巴结的原因吗？已经半年了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：微浸润术后一个月，需要忌口吗？能吃辛辣吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李大夫，我爸的1a2期，中分化，腺泡为主的腺癌，术后的愈后好吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：右肺上叶0.90.6混杂磨玻璃结节影右薄im53需要立即处理吗还可以观察吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李教授7毫米磨玻璃结节有空洞观察2年啦CT值-630需要手术吗？多久复查安全视频解答：点击这里查看详情>>>问题：去年陪护检查发现前纵膈结节状致密影1.6乘以1.6，今年4月查边缘清晰14毫米，怎样确诊胸腺瘤呢问题：陪护检查出胸腺有个结节，怕是胸腺瘤怎么能确诊呢，需要做加强CT吗视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2021年11月15日18:59主讲人：李文雅主任医师中国医科大学附属第一医院胸外科问题及答案：问题：李教授，我和我老公都是你的患者，都是磨玻璃结节5㎜，可是我的有实性成分占百分之三十，我该怎么办呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺腺癌1B期需要化疗？病理高分化腺泡型伴贴壁型、微乳头及乳头型，未有淋巴结转移紧靠胸膜对应胸膜光滑视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李教授你好早期微浸润肺癌用吃药放化疗吗多长时间复查一次做普通CT还是薄层CT问题：李教授你好早期微浸润肺癌用吃药放化疗吗多长时间复查一次做普通CT还是薄层CT还是磁共视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我是你的忠实粉丝，0.8-1.0视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好李医生家里老人肺ct显示6.4cm×3.2cm85岁了心脏不好房颤还能治疗么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：切叶后影响寿命吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我爸那个肺腺癌手术，肿瘤1cm，术中病理是原位癌，术后大病理有微乳头10%，复发几率百分比能有多少？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺鳞癌合并百分之二十肉瘤样分化。术后两个月。术后一直午后低烧。一般什么原因。怎样治疗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：基因检测多少钱视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任：晚上好！ct结果右肺下叶基底磨玻璃密度结节3X3mm，请教视频解答：点击这里查看详情>>>问题：早期微浸润肺癌还用做基因检测吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好大夫，一厘米实性结节，不规则，边界清晰，有分叶毛刺，胸膜凹陷，十个月长了一毫米，会是癌吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺结节，从一年级观察发展到四年级再手术，年龄越大，抵抗力更差，风险也越大，选择观察到底是为了啥？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李教授辛苦啦：本人术后一年了，本月5日在你那cT，还有o7xo6cm，可见胸腔积液，可见气体影，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：双肺多发如果不能切除了，可以消融吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺腺癌，纵膈淋巴转移，可以手术吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：食道癌，中期，局部晚期。化疗以后生存期大概多久。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：双肺多发磨玻璃结节右肺上叶切除，中下叶各一个斜切病理最坏是原位，左肺还有0.7磨，需要怎么办？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李教授辛苦了！！！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：黏液腺癌早期中低分化，术后复发率怎么样问题：黏液腺癌复发率高吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问医生，做完手术后会咳嗽多久？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我就6mm一直焦虑视频解答：点击这里查看详情>>>问题：cT呈磨玻璃密度是什么意思视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好，浸润性腺癌，乳头状分期是pTIcNoMo需要做基因检测吗？术后如何治疗？谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：教授，肺结节会不会自行消失？如果不会，那么一年级不手术，要等到四年级再做，提前做与等待有什么区别？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：一边吃饭，一边听李主任讲解，谢谢主任问题：一直在您这里随访，谢谢您，讲的太好了问题：李主任好问题：一年级学生要不要把他开掉啊？自从有了磨玻璃就一直很担忧，一直6mm左右。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李教授，肺癌，腺癌做完手术一个半月，奥西替尼什么时间吃视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李主任，我四月份检查出磨玻璃结节6mm,前几天做的ct结果变成4mm,接下来怎么治疗？谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：磨玻璃结节7毫米需要手术还是随诊视频解答：点击这里查看详情>>>问题：带空泡是不是是恶性表象？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：微浸润与浸润癌的区别是什么？问题：微浸润与浸润癌的区别是什么？浸润癌手术之后注意什么？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李主任女78岁右肺上叶磨玻璃结节，边界清，横径15mm较之前增大要做petct进一步诊断好还直接手术视频解答：点击这里查看详情>>>问题：14mm纯磨玻璃还可以随访吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：谢谢主任解答，如果微浸润程度，随诊一直不变，多少年以后基本没有危险了呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李教授装修会引起磨玻璃结节吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李医生周几门诊呀？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李主任，微浸润程度的结节，是手术还是随访，如何权衡？问题：李主任好，请问磨玻璃结节怀疑微浸润腺癌，它的变化速度如何？问题：李主任好视频解答：点击这里查看详情>>>问题：今年3月份手术的。年底需要复查吗？问题：3月份手术的。年底需要复查么视频解答：点击这里查看详情>>>

《全球癌症报告》显示，肺癌已成为全球发病率最高的癌症，并且无论男性还是女性，肺癌都是死亡的首要原因。 同时，肺癌是我国第一大癌，无论是发病率还是死亡率都位居首位，并且肺癌发病隐匿，确诊时大约 50-70% 的患者为晚期。 下面笔者就临床上常见的一些肺癌治疗相关问题，与大家进行探讨。 01 手术切除适应症 手术切除是肺癌常见的治疗方法之一，非小细胞肺癌的手术适应征为 0 期、I 期、II 期和Ⅲa 期。对于Ⅲb 期非小细胞肺癌已有对侧淋巴转移 (N3) 和重要脏器转移 (T4) 或已有远处转移而不能手术者，为了缓解肺癌患者的症状和远期无病生存，对原发癌灶及孤立转移癌灶仍可以考虑采取姑息性手术切除。对于一部分早期小细胞肺癌（T1-2N0M0）患者，也可以考虑行手术切除。 完全切除的 II-III 期非小细胞肺癌患者，推荐术后 3-4 周开始行辅助化疗，推荐含铂两药方案 4 个周期。具有高危因素的 IB 期非小细胞肺癌患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌癌（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径＞4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。 总体来说，肺部手术 95% 以上都是安全的，但不排除有些患者经历手术切除之后会出现并发症反应。因此需要在手术之前做全面的检查认真评估，如生化检查、电解质、肝肾功能、血常规、肿瘤标记物、胸部 CT、B 超还有骨扫描、脑部磁共振、支气管镜 甚至 PET/CT、心电图、肺功能等。 02 失去手术机会 = 预后较差？ 对于失去手术机会的患者，手术治疗并不能达到完全切除肿瘤，同时会打击到患者身体情况，且对生存并没有获益。对于那些不适合做手术但是执意做手术的患者，需要根据患者的病情、病变的大小、手术获益方面实事求是的向家属交待、解释清楚，失去手术机会不意味着预后比较差，如以下方面： 病变很小，但身体状况不允许的患者 如患有严重的心脏疾病、肺功能很差等，此时做立体定向放疗（SBRT），可获得与手术一样的疗效。 局部晚期患者 虽大部分失去手术机会 ，但是可给予同步放化疗，其 5 年生存率可达 20% 左右。 分期很晚但对药物治疗很敏感的患者 虽较早期肺癌预后差但对化疗或者靶向治疗较为敏感的患者，仍然可以获得比较好的预后。 03 局部晚期治疗策略 局部晚期存在较大的异质性，一般相当于 TNM 分期的 III 期，需要看侵犯部位和肿瘤的病理性质、大小，淋巴结转移的范围以及患者的身体情况，还要综合考虑术者或者医院的水平。 一般来说，局部晚期肺癌往往没有手术机会。对于有根治性治疗可能或意愿、且 PS 评分良好的患者，推荐同步放化疗。 对于不能耐受同步放化疗者，可选择先给予化疗而后给予根治性放疗的序贯模式。 04 术后放疗适应症 非小细胞肺癌的总体治疗原则仍以争取手术切除为核心部分，但即使是能够完全切除的非小细胞肺癌，其 5 年生存率也只有 40% 左右，故综合治疗一直是一个重要的研究领域，而术后放疗是主要的综合治疗手段之一。 非小细胞肺癌ⅢA（N2）期可考虑术后放疗，一项包括 7465 例患者的 SEER 观察性研究证实：术后辅助放疗可使 N2 患者死亡风险降低 14.5%。 而对于 I、II 期非小细胞肺癌患者，切缘阳性（R1 或 R2）考虑辅助放疗外，不常规推荐术后放疗。对于可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌如（T3N1，T1-2N2），术后放疗不做常规推荐。 对于极少一部分可以手术的小细胞肺癌患者（T1-2N0M0）患者，术后病理提示纵膈淋巴结阳性者，均需要进行化疗以及纵膈淋巴结放疗。 05 晚期肺癌化疗 临床上对于基因突变阳性患者，首选靶向治疗是毋庸置疑的。然而对于阴性患者或靶向治疗后进展者，化疗仍是治疗的储备力量。 多项研究证明铂类联合紫杉醇、多西他赛、长春瑞宾、吉西他滨及培美曲塞的双药化疗具有突出的治疗效果。 当然近年免疫治疗的研究深入，对于这部分基因突变阴性患者的治疗，免疫联合化疗的策略也正在得到临床上的认可。 06 晚期肺腺癌 VS 晚期肺鳞癌 晚期肺腺癌和晚期肺鳞癌在化疗方案上是否存在差异性？ 对于无驱动基因、PS0-1 的晚期非小细胞肺癌，一线经典治疗方案为含铂两药联合方案。2000 年一项重要的 ECOG1594 研究认为，第三代新药组成的 4 个方案方案（吉西他滨+顺铂、多西他赛+顺铂、紫杉醇+卡铂、紫杉醇+顺铂）疗效及毒性均无明显差异。 2008 年具有里程碑意义的 JMDB 研究证实，对于鳞癌患者吉西他滨联合顺铂优于培美曲塞联合顺铂；相反，对于非鳞癌（主要是肺腺癌）患者培美曲塞联合顺铂优于吉西他滨联合顺铂方案。 自此开启了根据不同组织学类型进行分类治疗的新时代。此后研究还表明，在含铂两药化疗的基础上加贝伐单抗可进一步提高非鳞癌的疗效。因此，总体上讲晚期肺腺癌与肺鳞癌化疗方案还是存在差异的。 07 肺癌骨转移治疗 骨转移常预示患者生存期的缩短、生活质量的下降，临床表现为骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等。治疗方式主要以全身治疗为主的综合治疗，包括肺癌的系统治疗（化疗、分子靶向治疗或免疫治疗）、放疗、手术、止痛、双膦酸盐和心理支持治疗。 药物治疗：依据世界卫生组织（WHO）癌症三阶梯止痛治疗原则选择镇痛药物（如非甾体抗炎药、阿片类药），辅以三环类抗抑郁药、抗惊厥药。特殊情况下可用考虑神经阻断；双膦酸盐可抑制骨的重吸收，减轻骨质破坏。同时具有一定的抗肿瘤作用。 放射治疗：有效的治疗方法之一，目的在于缓解疼痛、降低病理性骨折的发生风险，包括体外照射和放射性核素两类，体外照射是主要治疗选择。 手术治疗：手术治疗的目的在于缓解疼痛、降低病理性骨折风险。对于长骨骨转移可选择髓内针固定、髓外钢板加压固定等。脊柱转移可选择不同入路的减压固定术，可改善患者生活质量。 介入治疗：常用手段主要包括消融治疗（射频消融、微波消融、激光消融等）、骨成形术（骨水泥）、近距离治疗（放射性粒子植入）等。 08 肺癌脑转移治疗 脑转移是晚期肺癌常见的远处转移，主要包括脑实质转移和脑膜转移。前者表现为头痛、呕吐、精神功能障碍、感觉障碍等；后者表现为精神状态改变、意识模糊、肢体活动障碍等。脑转移应该在全身治疗的基础上，进行针对脑转移灶的治疗，包括手术、放疗、内科治疗等。 手术治疗：手术具有如下优点：迅速缓解症状、达到局部治愈。手术治疗应考虑转移肿瘤的数量、大小、部位、患者的身体状况等。 放射治疗：包括全脑放疗、立体定向放射治疗等，全脑放疗是脑转移瘤的主要局部治疗措施之一，可以缓解晚期肺癌脑转移患者的神经症状，但难以根治颅内病变。立体定向放射治具有定位精准、剂量集中、损伤相对较小等优点，能够很好的保护周围正常组织，缓解神经症状，已逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。 内科治疗：化疗药替莫唑胺是一种新型的烷化剂，能较好的通过血脑屏障到达脑内，对于脑转移有较好的疗效。分子靶向药如奥西替尼、阿来替尼等均有较好的血脑通透性，在脑转移瘤的控制率上有较好的效果，但是要有相关的基因靶点。 09 上腔静脉压迫综合征处理 上腔静脉（SVC）综合征是由 SVC 内血流阻塞所致，约 95% 由肺癌或非霍奇金淋巴瘤（NHL）导致。需明确 SVC 综合征的病因，然后合理有计划的将对症治疗和对因治疗联合缓解症状和控制病情发展，主要包括以下治疗： 支持治疗：患者半卧位，吸氧，严格限制液体的摄入，使用利尿剂减轻水肿，大剂量糖皮质激素减轻水肿及炎症反应等。 放射治疗：放疗是最有效、最常见的局部治疗手段之一，在放疗的前中期，由于继发性水肿，症状可能加重。 化疗：对于化疗敏感的小细胞肺癌导致的肺癌上腔静脉压迫综合征，优先全身性化疗方案，可以避免放疗前中期水肿加重。若患者的症状严重，可使用静脉内支架以迅速缓解症状。 手术、支架植入治疗：对于系统治疗、局部治疗无效或起效慢者，可考虑静脉支架植入，是姑息缓解症状的较好治疗策略。同时，对于新诊断为 NSCLC 的患者以及呼吸功能损害或中枢神经系统功能抑制的患者，建议先置入静脉内支架以缓解症状后，再进行单纯放疗或在综合治疗方案中加入放疗，以治疗纵隔疾病。 Tips: 若存在血栓，应考虑进行全身抗凝以限制血栓扩大。

日常工作中医生常常被患者家属问这样的问题“我父亲患肺癌并已手术切除，他到底能活多长时间？”“我家属这个病，是晚期了，晚期肺癌还能活多久” “我们这个肺癌，不能手术了，还能活多久？” 实际上，这种问题很难回答。一、癌症的不确定性 患者及其家属必须明确和面对癌症“不确定性”这一巨大特点，这种不确定性是指没人能确切地告诉患者在未来的几年你会怎么样，医生也无法告诉你谁的治疗是真正成功的，谁的癌症一定会复发。 当谈到预后时医生常用的语言是5年生存率，这并不意味着你能够活5年，只代表在被诊断为肺癌5年后仍然活着的患者比例。比如根治性切除术后I期肺癌的5年生存率可以达到70-80%，意味着70-80%的患者在5年后还存活，有20-30%的患者去世，有的是因为肿瘤原因去世，有的是治疗并发症去世，还有的是因为其他原因去世。II期患者5年生存率在40%-60%左右，IIIA期只有30%左右，IV期只有10%左右。 统计资料也不能详细地告诉你不同治疗对预后的影响。手术、化疗、放疗可能会延长生命并改善症状，当你适应治疗时，疗效就会好一些。但还有许多因素影响着你的治疗和预后，当然生存率的统计分析是与患者治疗时所处的分期密切相关的，目前只能说发现越早治疗成功的机会就越大。外科治疗的是相对较早期的肺癌，严格 掌握手术指征，完整切除肿瘤效果应该较好。但临床上也可见到较早期的癌术后短期复发和较晚期癌术后生存较长的例子。 为什么医生总是说5年生存率，是不是，我就最多只能活5年了? 这种困惑也是常见的，这主要是肿瘤的统计口径造成的，因为很多肿瘤都是在诊断或术后5年内复发，5年左右没有复发，没有转移，基本上，这个肺癌可以被视为治愈了，5年后再复发的概率比较小了。因此医生一般都是统计5年生存率。 总之，统计资料无法预测任何一个个体的具体情况，你的肿瘤是独一无二，因为没有两个病例是完全一样的，对治疗的反应也是千差万别，相同的肿瘤在不同人的身上生长速率和结果也是不尽相同的。二、影响肺癌生存时间的因素分析影响肺癌生存时间的因素包括：患者的年龄、性别，吸烟史，身体的基本状况，肿瘤的分期，肿瘤的亚型，患者接受的治疗，有没有手术切除，有没有化疗，有没有靶向治疗，有没有放疗等因素。 磨玻璃结节早期肺癌的预后较好，特别是原位腺癌，微浸润腺癌，5年肿瘤特异性生存期几乎为100%。年龄 年龄越大，预后越差，年龄大的患者很多治疗措施都无法接受，预后比较差，容易理解性别 女性预后好，男性预后相对差吸烟史 预后： 从来没有吸烟的患者 > 曾经吸烟目前戒烟1年以上的患者> 目前仍在吸烟的患者手术后，或化疗后，还敢持续吸烟的患者预后最差，民不畏死，奈何以死惧之？体重 根据BMI指数，正常的BMI指数人群预后好，过瘦或过胖，预后都不好，瘦了，营养不良，很多治疗措施跟不上，体质虚弱，影响预后；太胖，晚期肺部肿瘤患者很多都有气急，胖，一方面是组织需氧量上去了，增加肺功能的负担，更容易出现气急，气促；另一方面，胖容易造成高血压、高血脂、糖尿病，血栓形成，进而影响患者预后。因此生了肺部肿瘤的患者，不能营养太好，营养过剩，对于身体也不好。粗茶淡饭最好。身体的基本状况 可以依靠PS评分评估 PS就是体力状况评分，一般而言，白天不睡觉的时候，患者如果卧床休息的时间超过下床活动的时间，这说明他的PS评分大于2，这些患者往往不能接受化疗，一般手术效果比较差。肿瘤的分期 预后： I期> II期> III期> IV期肿瘤的亚型 预后： 原位腺癌/微浸润腺癌> 附壁样为主型> 腺管型/乳头型> 微乳头型/实体型> 小细胞肺癌 神经分泌型肺癌：典型类癌> 不典型类癌> 大细胞神经内分泌癌 >小细胞肺癌各种治疗，如果能够手术的，一般效果优于无法手术的。能化疗或靶向治疗的预后优于只能对症治疗的。其他提示预后比较差的指标：严重贫血，中性粒细胞与淋巴细胞比值（血常规）>5，低白蛋白血症等。三、晚期肺癌能活多久？ 1.小细胞肺癌 肺癌的预后与治疗时的分期和病理类型密切相关，小细胞与非小细胞肺癌的预后差异很大。肺癌是最难治的肿瘤之一，且发现时多已较晚期，因此是目前预后最差的肿瘤之一。 除非对于化疗效果特别好的患者（<5%），在积极接受化疗、放疗等治疗的情况前提下，绝大多数小细胞肺癌患者平均生存期不超过2年，晚期小细胞肺癌平均生存期6-12个月。如果体质无法接受治疗，或者只接受对症治疗（没接受化疗，类似于中医治疗），估计生存期更短。很多小细胞肺癌患者一开始化疗效果不错，但停药后很快反弹。 2.大细胞神经内分泌癌患者 大细胞神经内分泌癌（注意不是大细胞肺癌）的预后类似与小细胞肺癌，除非对于化疗效果特别好的患者，绝大多数大细胞神经内分泌癌患者在积极接受化疗、放疗等治疗的情况前提下，平均生存期不超过2年，晚期大细胞神经内分泌癌平均生存期不超过1年。如果体质无法接受治疗，或者只接受对症治疗（没接受化疗，类似于中医治疗），预计生存期更短。 3.非小细胞肺癌（包括腺癌，鳞癌等） 晚期非小细胞肺癌患者预后较差，过去没有靶向治疗的年代，经过积极的治疗（化疗，放疗）的情况下，IV期非小细胞肺癌的平均生存期是10个月，靶向治疗和免疫治疗给现在的肺癌患者带来新的希望，在靶向治疗或免疫治疗有效的患者中，提高晚期患者的生存时间。 如果有基因突变，接受靶向治疗，且有效果的晚期非小细胞肺癌的患者平均可以存活20-25个月左右。（长期吸烟患者、肺鳞癌患者90%以上都是基因突变阴性患者，无法接受靶向治疗，建议行PDL1检测评估能否接受免疫治疗，以提高生存期）我的部分靶向治疗患者甚至可以生存5年，或10年以上（比例不高）。 1）.脑转移 孤立性脑转移与多发转移灶预后相差较大，积极治疗的脑转移患者平均生存6-10个月。除非靶向治疗特别有效果。 2）.脑膜转移 脑膜转移由于有效治疗手段少，平均生存期仅有3个月左右，目前奥希替尼对于脑膜转移有一定的治疗作用。 3）.骨转移、肝转移或胸膜转移 如果是多发转移预后较差，平均生存期6-10个月左右。特别是合并黄疸的肝转移，此类肝转移患者建议行肝血管介入治疗。 4）.全身多发转移患者，除非靶向治疗效果较显著，既往此类患者积极治疗后，平均生存期在10个月左右每位肺癌患者的生存期，真的很难预料，很多患者有类似疑问，这还跟每位患者发病时，本身体质状况、心态、成长经历、所在地区医疗条件，家庭成员的支持、家庭经济等多种因素有关。同时，不仅仅是生存期重要，生活质量，患者的心态状况也很重要。莫问东西，请活好当下的每一天！疾病，既来之，则安之，坦然接受它，面对它，战略上藐视它，战术上重视它，把它视为生命中的一部分，心理这关过了，很多带瘤生存的患者预后也很好。最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周三下午延庆路门诊、周四下午总院专家门诊总院门诊：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号。 本文系谢冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

为什么有的人抽烟几十年都没肺癌？ 癌症有一个基因表达的问题，这一点非常重要，从某种程度上看，就是命运。 所以，为什么有人抽烟几十年都没得肺癌？ 因为命好。 呵呵，别以为是玩笑，其实也有一定科学道理。 没有癌症因子的人是不会得癌症的，有癌症因子的人，他也不一定发病，但是诱导癌症因子表达出来那就表现为癌症。 如果将肺癌因子比作一个定时炸弹的话，那么肺癌发病有三种情况： 诱 因 外界刺激，激活肺癌因子，比如吸烟、化学污染、肺部感染。然后你会发现，这些致癌因子没有一个是好东西，他们并不是让一个人得了肺癌，而是激发了这个人的癌症因子。 时 间 很多人问古代的时候，没有人得那么多病，包括癌症，糖尿病，高血压等等。这是因为古代人的寿命不够长，没有等到这些疾病的出现就去世了，实际上，很多长寿的人也有这些慢性病。只要时间足够长，癌症因子早晚有觉醒的一天。 突 变 基因的突变具有不定向性，有好的突变就有不好的突变。如果突变获得了肺癌致病因子，就会让人获得肺癌因子。 所以，综上所述，抽烟的人得肺癌的几率要大于不抽烟的人，但绝不是抽烟就一定会导致肺癌。 为什么有的人不抽烟都肺癌？ 肺癌发病率已经稳居我国恶性肿瘤发病率首位，河南省肺癌诊疗中心主任，河南省肿瘤医院内科副主任马智勇说，吸烟对肺癌的影响是毫无争议的，空气污染也是如此，而且近年来，空气污染的影响已经逐渐高于吸烟的影响，成为肺癌的主要诱因。“为什么说空气污染影响大？首先，近年来，肺癌中，腺癌的发病率上升比较明显，而腺癌被认为跟吸烟的关联比较小，腺癌主要和易感基因有关；其次，肺癌的发病人数在增加，但发病年龄在下降，以前，肺癌是个老年病，但现在有年轻化的趋势，年轻人要么不吸烟，要么吸烟时间短，而且不吸烟的女性发病率也在上升；再次，农村的发病率要远远低于城市，农村的空气好于城市。这都说明，空气污染对肺癌的影响在扩大。”他说。 空气污染、油烟等成主要诱因 谈到之前的热门话题：PM2.5，马智勇说，空气中的小颗粒确实比大颗粒对肺部的危害更大，因为如果吸入大颗粒，支气管中的纤毛运动会推动它向前移动，会被神经感知到，然后通过咳嗽排到体外；而小的颗粒更容易沉积在肺中，日积月累，影响肺的正常活动。空气净化器等可能对室内空气有一定的净化作用，但空气是流动的不是封闭的，“脏”空气是源源不断进来的，而且人很多时间还需要待在室外。 另外，女性发病率升高，是否跟油烟有关，也是很多女性关注的话题。马智勇说，油烟对肺癌的影响是有根据的，在流行病调查中发现，云南宣威的女性，肺癌的发病率比其他地方高不少，调查认为，可能与当地女性都在室内比较封闭的环境中做饭，而且经常做烟熏食物有关。 咳嗽久要先拍胸片 马智勇说，随着人们健康意识的逐步提高，一些早期微小肺癌得以被发现，可以通过手术切除，这是目前肺癌能够达到痊愈的唯一方法。 “通常肺癌患者男性发现时是晚期的比女性要多，这可能是因为男性比较能扛，重视程度也不够。肺癌初期并没有很特异性的症状，多数就是咳嗽，很多人都有过久咳不愈的经历，在一般医院，会按照先炎症后结核，最后肿瘤的程序来治疗，这样做并不错，因为按照发病率来说，肯定还是炎症高于结核，结核高于肺癌，但不少肺癌患者就是在这样治疗的过程中被拖到了晚期。”马智勇说。怎样防止这种情况出现呢？首先，咳嗽超过两周，应该去拍个胸片，可能有问题再做CT。另外，咳嗽的病人，还有一些情况下建议做CT。第一，45岁以上的男性，还有咳血的情况下，应该做CT进一步检查，因为男性在室外的时间更多，另外抽烟的比例大；第二，就是按照炎症治疗，用抗生素2～3周胸片显示没有变化的，应考虑进一步检查。 患了肺癌需要了解诊疗指南 马智勇强调，对于肺癌来说，规范化治疗和个体化治疗要结合起来，规范化至关重要，因为它对绝大多数患者来说是最好的治疗。而规范化治疗，目前在我国实施得并不是很好，很多患者在疾病发现之初就被错误治疗，不能手术的进行了手术，不该放疗的给予了放疗，不该化疗的做了化疗。 治疗规范化程度的提高需要多方的努力，在目前的情况下，让患者本身对疾病加深了解，是一个比较有效的举措。美国NCCN指南就有两个版本，一个是医生版，一个是患者版，就是让患者知道自己的情况大概需要做哪些治疗，这些治疗的流程是怎样的。目前，患者可以很容易在网上找到我国卫生部关于肺癌的指南。建议查出肺癌的患者，应该积极了解肺癌及其规范化治疗，一是减少自己误诊误治的几率，二是医生跟患者沟通更容易，患者配合治疗，治疗效果更好。 马智勇说，对于肺癌来说，目前靠纤维支气管镜、淋巴结穿刺、经皮肺穿、胸腔镜等，再加上气管内超声引导下穿刺，绝大多数可以得到病理结果，而且准确率非常高。得到病理结果，确定了肺癌是哪一类、哪个类型以后，还要做检查来给患者分期，在国外，手术前要给患者做PET-CT、纵隔镜，用来检查肺癌有没有出现远处转移，以及有没有多发的纵隔淋巴结转移。 腺癌患者因靶向药物获益多 近年来，由于发病率不断升高，肺癌在治疗上的进展比较快，这主要得益于靶向药物的研发，而目前靶向药物的有效率，对腺癌患者比对鳞癌患者高很多。 “肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，在非小细胞肺癌中腺癌占60%(腺癌占所有肺癌的约50%)。腺癌和鳞癌这两者虽然都在肺部发病，发病机制却完全不同，也就是说，是两种不同的病。为什么腺癌的靶向治疗效果更好呢？因为腺癌往往会有一个主导的突变驱动基因，而且它具有很强的排他性，就好比家里的一把手，所有事情一把手说了算。所以，它就是个靶子，只要控制住了它，疾病就得到了很好的控制。但鳞癌却完全不同，不存在主导的突变基因，可能没有排他性，就好比诸侯割据，百家争鸣，这样你即使控制了其中的一个或者几个，也没有什么效果。”马智勇讲解道。 马智勇谈到，研究证实：亚洲女性腺癌、不吸烟的肺癌患者(这里不吸烟可能是最重要的因素)，靶向药物治疗的效果好。很多人都知道，在用靶向药物之前，要做一个基因检测，如果这个基因有突变，那么，你用这个药物有效的可能性就达到70%，如果没有这个基因突变，有效率不到10%。而对于吸烟人群来说，吸烟时间越长，基因产生突变的几率越小。 来源：网络综合整理

原创 2017-04-28 刘婧（放瘤娃） 肿瘤资讯 作者：刘婧（放瘤娃） 南京医科大学第一附属医院 来源：肿瘤资讯 【概况】 1.流行病学 1.1食管癌居全世界癌症死因的第六位，在发展中国家居第四位； 1.2在不同地区发病率不一，最大可相差60倍，高发病率地区包括亚洲、非洲东部和南部以及法国北部； 1.3 食管鳞癌好发于欧洲东部和亚洲，食管腺癌好发于美国北部及大部分西方国家； 1.4 食管鳞癌及腺癌均好发于男性； 1.5食管鳞癌在西方国家发病率下降，在美国和西欧，食管鳞癌只占30%不到，食管腺癌在所有人群的发病率均增加。 2.病因及危险因素 2.1烟草和酒精滥用是食管鳞癌的主要危险因素，在食管腺癌中，烟草是中等危险因素； 2.2戒烟后食管鳞癌发病率下降，但腺癌不会； 2.3肥胖和高BMI值是食管腺癌的高度危险因素，与食管鳞癌无关； 2.4胃食管返流和巴雷特食管是食管腺癌的另外两个高危因素； 2.5遗传性癌症易感疾病：Tylosis 、家族性巴雷特食管、Bloom 综合征、Fanconi贫血。 3. 诊断 3.1临床表现 出现新发的吞咽困难、胃肠道出血、反复发作的嗳气及呕吐、体体重减轻和／或胃口变差。 3.2检查 钡餐、食管内镜、食管超声、胸部增强CT、PET-CT等。 3.3巴雷特食管的监测 （1）在1年内连续检查两次活检未发现肿瘤的患者可以进行每3年一次的监测；（2）若发现低级别上皮内瘤变，则需在该次检查的6个月内再次进行内镜检查以排除高级别上皮内瘤变，此后每年进行一次内镜检查直到连续2次内镜检查未再发现肿瘤；（3）若在随访期间发现上皮内瘤变，建议在3个月内进行内镜切除，此后每3个月进行内镜随访；（4）若患者存在肿瘤风险，或拒绝内镜检查，应进行每三个月的监测，以便随时进行根治性治疗。 3.4食管癌分期／分级 （1）不论是NCCN指南还是ESMO指南，都使用的是2010版AJCC分期，此分期是根据术前术后都未经治疗的食管癌手术病人制定的。 （2）食管胃交接处的分级是2010年制定的Siwert分级，SiwertⅠ是指食管胃交界上1－5cm，SiwertⅡ是食管胃交界上1cm至食管胃交界下2cm，SiwertⅢ是指食管胃交界下2－5cm。 4.病理学检查策略 （1）食管腺鳞癌使用食管鳞癌的分期方式，病理学报告应包括：浸润深度、病理学等级（恶性程度）、既往及现在是否存在过巴雷特食管； （2）进行内镜或食管癌切除术后的报告，应包括：肿瘤位置（和食管胃交界的位置关系）、淋巴结状态、肿瘤浸润深度、黏膜状态及切缘情况； （3） 巴雷特食管伴随高级别上皮内瘤变，定义为原位癌； （4） 巴雷特食管经活检后怀疑存在肿瘤的患者，应请第二位病理专家进行确认； （5） 若术前进行了新辅助放化疗，则在新辅助治疗结束后，应对肿瘤部位（包括食管胃交界）取样。 5.Her-2在食管癌中的表达情况 （1）Her-2在食管腺癌（15％-30%）中的表达多于食管鳞癌（5％-13%），在食管胃交界中的表达多于胃癌； （2）Her-2表达与肿瘤的侵袭深度及淋巴结转移情况相关，可能提示Her-2与食管癌患者（特别是食管鳞癌）的预后有一定关系（目前尚不清楚）； （3）推荐对所有食管腺癌及食管胃交界癌进行Her-2检测； （4）在Her-2检测时，应首先使用免疫组化的办法，0或1+考虑Her-2过表达为阴性，2+应考虑使用FISH进行检测以确认。 6.治疗 6.1治疗原则 6.1.1内镜治疗原则 （1）内镜治疗分为内镜黏膜切除术和内镜黏膜剥离术，在切除和局部复发率上，后者优于前者； （2）射频消融（RFA）联合或不联合内镜切除是完全切除上皮内瘤变或巴雷特食管的有效方法； （3）Tis、HGD或伴有HGD的巴雷特食管且长度≤2cm的患者可行内镜切除，≥2cm的也可进行内镜切除，但术后发生合并症的风险较大，可单独使用射频消融治疗； （4）进行内镜治疗后1年内，每3个月需进行一次内镜检查，即使黏膜没有异常，也推荐再次进行黏膜活检，当确认出现局部复发HGD或LGD时，应进行冷冻或射频消融进行治疗。 6.1.2手术治疗原则 （1）手术前应对患者进行身体条件评估，看其是否能耐受全身麻醉和胸腹部手术； （2）通过EUS和细针穿刺分期，同时予以胸腹部CT和PET来评估患者的可切除程度； （3）尽管手术分为根治目的和姑息目的，但对于明显不可切除和晚期癌症并发症（包括心肺疾病）的患者应避免进行手术； （4）对于符合身体条件的局部、可切除的胸腔食管癌（距离环咽肌5cm以上）、腹内食管癌或食管胃交界癌患者应选择食管切除术； （5）颈段食管癌或离环咽肌小于5cm的应行根治性放化疗，如果治疗后出现可切除的复发或无法治愈的狭窄，在没有远处转移的前提下可进行姑息性切除； （6）手术方式应根据肿瘤大小、位置、医生经验、病人意愿等因素进行选择； （7）对SiwertⅡ、Ⅲ期患者可考虑使用腹腔镜检查潜在的、影像学未发现的转移； （8）对无淋巴血管浸润的Tis和T1a的患者可行内镜切除治疗；对于内镜切除治疗后切缘阳性及浸润到T1b的患者可以进行食管切除术；对于T1-T3或Ⅰ、Ⅱ期的患者有进行手术切除的可能性，即使患者已经出现局部淋巴结转移；心包膜、胸膜或膈肌的T4a也许也可以进行手术；食管胃交界肿瘤包括锁骨上淋巴结转移、T4b及伴有远处转移的IV期肿瘤不可切除。 （9）所有手术的患者都推荐进行淋巴结清扫，不过清扫数量尚无统一标准。 （10）根据NEOCRTEC5010研究，对于局部晚期食管癌术前行新辅助同步放化疗，可延长总生存。 6.1.3放疗原则 （1）食管癌放疗分为根治性放疗、术前放疗、术后放疗及姑息性放疗，单独放疗主要用于T4期和或不愿意接受手术、不能耐受化疗的患者； （2）相比三维适型，调强放疗显示出了放疗剂量的一致性与均匀性，减少了对肺和心脏的损伤； （3）术前或术后单独放疗均未显示生存获益； （4）单独进行近距离放疗主要用于姑息治疗当中，局控率在25%－35%之间，中位生存接近5个月； （5）术前放疗推荐剂量为41.4-50.4GY（1.8-2GY/天），由于身体原因不能手术的食管癌患者推荐剂量为50-50.4GY，术后放疗推荐剂量为45-50.4GY，根治性放疗的推荐剂量为50-50.4GY，对于颈段食管癌的根治性放疗剂量为60－66GY（台湾中山医学院chen已有研究，≥60GY剂量联合化疗能使得局部食管癌患者获益）; （6）推荐使用CT模拟和三维适型来指导计划制定，当使用CT模拟时可口服或静脉输注对比剂； （7）对调强放疗进行模拟定位时，三维可能无法帮助降低危及器官的剂量，应注意各等级剂量所辐射的体积，不要将胃放入高剂量区； （8）GTV:原发肿瘤＋局部淋巴结；CTV:亚临床病灶＋选择性淋巴结区域；PTV：GTV纵向上下增加5cm，横向增加1.5-2cm; （9）危及器官剂量限制：60%的肝脏应

胸痛是很常见的症状，在胸外科就诊的病人中有相当一部分是看胸痛，在这方面我国缺少具体的数据，根据美国的统计，每年全美有600万患者因为胸痛去看急诊，推测因胸痛看平诊的病人就更多了。现在由于健康教育的普及，大家都具备很多的医学常识，对冠心病的警惕性很强，所以一旦出现胸痛都很紧张，怀疑是心绞痛或是得了肿瘤，给病人造成很大的心理负担。通常我们根据胸痛的病因把胸痛分为两类：心源性胸痛，是由心脏疾病引起，主要是冠心病心绞痛；另一类非心源性胸痛就是和心脏病没关系，而是由胸部其它疾病导致胸痛。实际上冠心病引起的胸痛只占胸痛病人的10%左右，大多数胸痛病人都是其它的原因导致胸痛。但非冠心病的胸痛经常诊断困难，或临床医生没有足够重视，导致大量胸痛病人过度就医和过度检查，由于不能得到很好的诊断，即便经过详细检查排除了冠心病，但很多病人还是执着认为是自己的胸痛就是心绞痛，给病人的生活造成很大的影响。由于内脏神经定位不准确，病人对胸痛发生的具体位置、疼痛的性状、发作时间的描述经常是模棱两可，部位根据人体胸部的解剖，我们大致可以把导致患者胸痛的病因按解剖部位分为四大块：1.胸壁：包括皮肤、软组织、肋骨和肋软骨和胸骨等。常见的疾病有带状疱疹、肋软骨炎等。2.胸膜和肺：常见疾病有胸膜炎、气胸、肺肿瘤侵犯胸膜等。3.纵膈：包括心脏和大血管。严重的疾病包括纵膈肿瘤、冠心病、主动脉夹层。4.食管：主要是反流性食管炎。 值得注意的是一些人由于心理的因素，如非常的恐惧或焦虑也能引发胸痛。胸痛病人到医院就诊，医生首先要耐心倾听患者对胸痛的描述，如胸痛发作的时间、部位、疼痛性状和伴随症状然后根据病人的年龄、既往的病史对胸痛的病因做大概的分析，既往的检查对诊断经常也有很大的帮助。随后医生会对病人的胸部进行体格检查，很多时候还要依靠设备，初级的检查有胸片和心电图，对于病情复杂的有时需要胸部的CT和增强CT，必要时还要做冠状动脉的增强CT或造影来诊断冠心病，食管方面的检查包括造影、胃镜和食管PH值和压力的测定。临床上胸壁原因的胸痛最多见，多见于长期伏案工作者，例如编程的工程师，胸前的小肌群及韧带、胸肋关节韧带等长期处于紧张状态导致慢性劳损引发胸痛，也有很多年轻人经常熬夜工作或打游戏引发严重的胸壁痛。如果病人发生胸痛，不要着急，可以根据胸痛的部位和发作特点初步判断一下，通常心绞痛发生在左侧心前区，是那种紧缩感或憋闷的感觉，如果是针刺样疼痛、或跳痛或游走样不固定的胸痛都不是心绞痛，一吸气就痛或一举手才痛也不是心绞痛。当然如果胸痛很严重还是应该马上去医院看急诊，如果病情重病人不能移动就要叫急救车，在等待急救车到来之前，如果家人、朋友能知道一些基本的抢救常识和采去一些抢救措施，就可以为病人的争取到最佳的抢救时间。下列措施可以参考：1． 发生剧烈胸痛后应该让病人卧位休息，解开领口保证呼吸道通畅，如果有呕吐要保持侧卧位，避免误吸。2． 如果既往有心绞痛病史，可让病人舌下含服硝酸甘油或速效救心丸。3． 家里有血压计的，迅速给病人测量血压，血压急剧升高的争取给降压药。4． 有氧气设备的给病人吸氧。5． 安抚病人的情绪，等待救援。 病人运送到医院后，首先医护人员会观察病人的一般状况，监测心率、血压、呼吸等情况，然后进行一些相关的化验和检查，以便明确诊断。

食管是人体消化系统重要的组成部分,是将食物从口咽部传递至胃的长条形器官。食管癌的手术治疗往往需要作食管、胃的部分切除及重新连接。 手术后，由于胃的创伤、解剖位置的改变及迷走神经的损伤，患者正常的生理功能受到影响，往往出现餐后饱胀不适、返酸、恶心、呕吐等症状。同时，由于手术创伤而消耗了体内大量的蛋白质、脂肪等，术后往往会出现体重下降和营养不良，严重时可导致吻合口瘘等并发症。因此，食管癌手术后“怎么吃”非常重要。 食管癌术后到底怎么吃才科学合理呢？大体可分为以下四个阶段： 第一阶段：食管癌术后1-5天左右，此时患者处于手术的创伤愈合期，食管胃连接处尚未牢固，胃肠功能也还未完全恢复。这一阶段，医生会给予患者鼻饲饮食及静脉营养支持。患者处于“饿肚子”的状态。 第二阶段：食管癌术后5到7天左右，医生一般会安排患者进行碘水造影检查，检验吻合口状态及胃排空能力。若检查结果良好，患者即可经口进流质饮食，首先从少量温水逐步过渡到进食米汤、鱼汤等液态食物等。少食多餐，进食量可从每次几汤匙逐渐加量到每次100-200毫升，每天6-8次左右。 第三阶段：食管癌术后8天左右，患者大多可以进半流质饮食，如米粥，面条、馄饨、鸡蛋羹等，仍需遵循少食多餐的原则。若半流质饮食后患者无明显不适，状态良好，就可以安排出院了。出院后，一般再保持半流质饮食2周左右。进食后要进行适当的活动半小时左右，不能马上平卧，这样利于可预防、减轻返酸、呕吐等症状。 第四阶段：食管癌术后3周开始，患者可以慢慢向普通饮食过渡，仍需保持少食多餐一段时间。进食后可少量饮水，冲洗食管，清除食管内的食物残渣。睡觉时可垫高枕头，减少反酸症状。食物选择方面，应注意营养均衡，避免辛辣等有刺激性的食物，如辣椒、生葱、姜、蒜等，同时也要少吃熏烤及腌制食品。另外应格外当心，不要食用过热、过硬或粗糙的不易消化的食物，以免造成食管胃吻合处的损伤。 总之，术后饮食对食管癌患者来说是一件需要多加注意、精心安排的事。只有科学合理的饮食，讲究营养均衡与搭配，才能有助于术后生活质量的提高，机体免疫力的增强，从而预防肿瘤复发，延长患者的生命。本文系逄旭光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺癌/磨玻璃结节术后是否要化疗，如何选择化疗方案？或者靶向治疗方案？上海市肺科医院胸外科谢冬一、肺癌或磨玻璃结节手术后是否要化疗，早期肺癌是否要化疗？在日常工作中，最常被患者问道的是，“谢医生，您好，我这个手术开好了，将来还要不要化疗”？肺磨玻璃结节80-90%是不需要化疗，或任何其他治疗，只需要观察随访。这个问题很容易回答，也很难回答。因为涉及的内容很多：这个问题取决于以下几个问题：1.首先，患者的手术是否是根治性的？如果，患者的手术是姑息性的，术中发现胸腔内有其他转移病灶，或者术中有残余病灶，或者，其他部位还有肿瘤，那么术后肯定要化疗。如果是根治性手术，是否化疗，需要看患者的肺癌分期以及病理报告。2.患者是早期，还是中晚期（1）如果是最早期的肺癌,原位腺癌，微浸润腺癌是不需要任何治疗的。如果是Ia期肺癌（这个如果看不懂，可以参考我的文章中肺癌分期的介绍），而且手术是根治性切除，原则上，手术后可以不要化疗。但如果患者比较年轻，而且是病理类型属于恶性程度较高者（腺鳞癌，肉瘤样癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞肺癌），或者病理提示细胞分化活跃，或者是分化差，或者病理提示肿瘤侵犯淋巴管、微血管，或者病理亚型提示微乳头类型，这些患者复发风险高，是否化疗，应该由患者的主刀医师权衡利弊，综合考虑。如果患者年纪较大，肺功能偏差，术后恢复差，或合并心脑血管并发症，最好不要化疗。（2）如果是Ib期肺癌化疗可能对患者有利，比较年轻，没有其他脏器功能严重损害的，可以考虑化疗。（3）如果是IIa期、IIb期、IIIa期或者IIIb期原则上，都应考虑化疗或靶向治疗，除非有肝肾功能衰竭或其他禁忌症。3.患者的年龄如果患者是75岁以上，一般不推荐应用化疗，如果是70-74岁左右，可以考虑单药化疗，选用副作用较为轻微的药物。4.患者术后的恢复情况以及合并症的情况如果患者术后恢复较好，应在术后3-5周左右，开始化疗；如果患者术后恢复差，术后存在支气管瘘或其他并发症，建议延缓化疗或取消化疗；如果术后2-3个月由于各种因素，仍无法化疗，再做化疗效果有限，不推荐化疗。5.肿瘤基因检测的结果：是否有EGFR敏感突变、ALK融合、或ROS1融合目前研究发现，如果患者有EGFR敏感突变或ALK融合，术后选用相应的靶向药物治疗作为靶向治疗，效果可能优于单纯化疗。6.患者自身基因检测的结果：某些患者自身基因的表达水平，可能会影响化疗药物的疗效，如果存在某些基因的表达，可能化疗的疗效不佳。比如，多药耐药基因(MDR1)及其编码P-糖蛋白(P-gp)表达增加，或者多药耐药相关蛋白(MRP)基因表达增加，或者谷胱甘肽解毒酶系统活性增强，或者细胞质耐药因子ERCC1，β-tubulinⅢ，RRM1表达改变，都可以导致化疗耐药，这些患者化疗后疗效有限，患者及医生应慎重考虑是否化疗。7.与化疗不良反应相关的基因检测的结果：某些基因可以提示患者化疗后发生不良反应的风险高低。比如，GSTP1,RECQ1,CDA，COX2等，可预测化疗后患者严重血液毒性或严重胃肠道毒性等不良反应的发生。如果化疗，这些患者发生严重骨髓抑制的风险较高。8.患者自身的意愿以及经济条件如果患者经济条件有限，早期肺癌患者可以放弃化疗，把钱节约用于其他提高生活质量，舒缓患者心情的方面（例如较为轻松的旅游），也不失为一种好的策略。二、如何选择化疗方案总体选择是第三代化疗药物（紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、诺维本或培美曲塞）+顺铂或卡铂的两药联合方案顺铂、卡铂都是非常经典的药物，总体差异不大。部分研究显示顺铂的疗效略优于卡铂，但顺铂的胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻）比卡铂严重；卡铂的肾功能损害小于顺铂，但卡铂的骨髓抑制作用（低白细胞血症，低血小板血症）比顺铂严重。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。吉西他滨的骨髓抑制还体现在血小板降低明显。培美曲塞的骨髓抑制以及胃肠道反应较小。主要考虑以下因素：（一）、肿瘤因素1.肿瘤的病理分型腺癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞类药物鳞癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他滨类药物2.肺癌的驱动基因如果存在EGFR突变、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,则优先考虑靶向治疗。3.肺癌的化疗敏感性指标ERCC1 TS这些指标阳性，提示铂类药物化疗疗效有限4.肺癌的免疫指标PD-1PDL-1这些指标阳性，可以考虑使用肺癌免疫治疗。（二）、患者因素1.PS评分患者白天不睡觉的时候，是躺在床上时间长，还是下床活动时间长？如果是躺在床上时间长，那么体质比较差，一般不化疗。如果是躺在床上和下床活动的时间一样长，化疗可能会有好处，目前还存在争议。如果是因为腿脚疾病而导致的卧床不计入其中。2.是否合并严重重大并发症3.给药方式4.心脏、肝脏、肾脏功能如何如果心脏、肾脏功能不全，一般不选择顺铂方案，优先考虑卡铂。（三）、经济费用因素以及患者的意愿三、实战篇病例1患者，男性，65岁，左肺上叶鳞癌术后pT2N1M0-IIb期，术后恢复好。既往有糖尿病以及糖尿病肾病病史。方案选择：吉西他滨+卡铂选择理由：吉西他滨对于鳞癌效果较好，顺铂对于肾脏负担较重，患者有肾脏病史，故选择卡铂病例2患者，女性，52岁，右肺上叶腺癌pT2N0M0-IB期，术后恢复好。既往无合并症方案选择：多西他赛+顺铂或培美曲塞+顺铂选择理由：多西他赛以及培美曲塞对于腺癌类型效果较好。病例3患者，男性，42岁，右肺下叶腺癌pT3N2M0-IIIA期，术后恢复好，术中发现N2多站融合，无法根治性切除，既往无并发症。基因检测：EGFR突变阳性方案选择：EGFR-TKI(易瑞沙或特罗凯)选择理由：姑息性手术后，残留病灶的治疗，存在EGFR突变的情况下，一线考虑靶向治疗。病例4患者，男，64岁，右肺下叶鳞癌pT3N0M0根治性切除术后，无并发症，体质较好，经济困难。方案选择：诺维本+顺铂选择理由：同类药物中，诺维本的价格较便宜，但使用方法需要患者多次入院。病例5患者，男，52岁左肺上叶鳞癌术后化疗4次后局部复发，体质差，无法耐受再次手术，ps评分=2，EGFR、ALK、ROS1阴性,PD-L1染色阳性方案选择：免疫治疗选择理由：耐药鳞癌的二线治疗可考虑免疫治疗四、最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周二、周五下午专家门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼。本文系谢冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。