山东省肿瘤医院头颈外科科普号

大家知道，一部分分化型甲状腺癌病人在手术后需要131碘治疗，131碘是一种放射性元素，大剂量131碘治疗对分化型甲状腺癌病人的正常组织器官有不同程度的直接电离辐射损伤，在治疗疾病的同时，它也会对周围人群产生辐射性损伤及污染。对于绝大部分病人来讲，进行131碘治疗的时候，都是手术切除了绝大部分甲状腺组织了，残余的甲状腺组织一般不到5%；如果是发生转移，即使广泛转移的话，能够吸收131碘的甲状腺组织也估计不到1-3%。那么如果，医生给你做131碘治疗，即使一般最大剂量250mCi，真正被甲状腺组织吸收的131碘，也就7.5mCi。其它的主要分布在胃肠道和泌尿道，然后通过大小便被排泄出去。这样，服碘后的头几天，身体内的排泄物的放射性是非常大的，所以，一般要求住院治疗。这主要是防止排泄物污染环境。131碘是一种放射性同位素，物理半衰期为8.04天，8天之后，放射性能自行减少一半。加上人体的生物排泄，8天之后，人体内的131碘就非常、非常低了。我们在临床检查测试发现：131碘以后， SPECT全身扫描只要患者无转移和病灶，5天后身体内的放射性95%以上已经排除，残留仅1-5%左右。131碘治疗以后，一般要求患者隔离时间是2周，2周以后是安全的，对其他人无任何影响。根据国际放射防护委员会以及我国的 《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》，对公众接受放射性辐射的年吸收剂量限值为1mSv。有研究表明分化型甲状腺癌病人服131碘后第3天出院， 若按照第3天病人的平均放射性辐射剂量水平计算， 如果陪护人员1 天接触10 小时， 在1米、 3米距离下计算， 半个月的累积辐射剂量均低于国家规定的公众年吸收剂量限值1mSv。因此，在分化型甲状腺癌病人在服用131碘治疗后第3天， 在1 米或1米以上的距离接触患者是安全的。下面是131碘治疗后在病人身体表面检测值下面是2017年国家卫计委发布的甲状腺病人131碘治疗后出院后活动的相关要求，注意：1mCi=37MBq。从上表可以看出，出院2周以后就可以自由行旅游了。

前不久，有网友质疑：我得了甲状腺疾病，手术明明切除了右叶甲状腺，可是为什么大夫却给我开了左甲状腺素钠片？是不是大夫开错药了啊？刚一听起来颇有道理，然而事实却并非如此，切除了右叶甲状腺后口服左甲状腺素钠片没有错！大夫也没有开错药！那么，真相究竟是什么？ 要弄清真相，还得从甲状腺的功能谈起。甲状腺位于颈部气管前下方，分左右两叶，中间以峡部相连，形似一只紫蝴蝶贴在人体的颈部，是掌管着甲状腺激素的“人体发动机”，有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其主要作用是：加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热量产生；促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑和长骨。近些年来，甲状腺肿物检出率骤增，一部分需要手术切除治疗，手术的方式有甲状腺单侧或者双侧的部分切除、次全切除、全部切除。甲状腺切除之后，体内的甲状腺激素合成不足，会造成情绪低落、乏力、困倦、嗜睡等症状，为了预防这种现象的发生，就要外源性的摄入甲状腺素，来调节甲状腺功能。因而，左甲状腺素片诞生了，所谓的“左”并不是左右的“左”，而是根据其化学结构中基团位置命名的。那么，左甲状腺素片是如何调节甲状腺功能的呢？人体的发动机—甲状腺，产生甲状腺激素；A是操作发动机的工人-垂体，产生促甲状腺激素（TSH），用于指示B产生甲状腺激素；而下丘脑是企业的老板，产生促甲状腺激素释放激素，命令工人开动发动机合成甲状腺素。如果甲状腺激素合成过多了，下丘脑老板产生的促甲状腺激素释放激素和工人A产生的促甲状腺激素(TSH)都会减少；反之，则会增加。 甲状腺激素分为甲状腺素（T4）、三碘原氨酸（T3）、游离甲状腺素（FT4）和游离三碘原氨酸（FT3）。T4会在体内通过多种途径转变为T3、FT4、FT3。口服的左甲状腺素钠片会在体内转化成T4。由于上述调节管理系统，在正常情况下，各个激素会处于正常范围。甲状腺切除后，体内甲状腺激素合成不足了，需要外源性摄入左甲状腺素钠片。摄入过多时，促甲状腺激素（TSH）会低于正常范围，人会表现出亢奋、激动、心慌等的甲亢状态，需减小左甲状腺素钠片的剂量；摄入不足时，TSH会高于正常范围，人会表现出情绪低落、乏力、嗜睡等的甲低表现，需加大左甲状腺素钠片的剂量。 因手术 切除甲状腺组织而导致的甲状腺功能减退症属于甲减的特殊类型，补充甲状腺激素是其唯一的治疗手段。左甲状腺素片钠因具有口服吸收缓慢平稳、在体内可根据生理需要代谢转变、每天服1次即可维持较稳定的血药浓度等优点，是目前治疗各类甲状腺功能减低的首选药物。而长时间不适当的服用剂量不仅会影响患者的心血管系统、神经系统、物质代谢等，还可导致育龄期女性患者月经紊乱和不孕，给患者带来痛苦并增加经济负担，所以为术后甲减患者制定具有针对性的药物治疗方案尤为重要。那么，甲状腺切除术后，该怎么吃甲状腺素片呢？ 现在市面上经常口服的左甲状腺素钠片是优甲乐。一般认为，甲状腺良性肿瘤患者术后服用优甲乐，初始剂量为每天1片(50微克）；甲状腺恶性肿瘤患者初始剂量推荐每天100-125ug。如患者年龄大于65岁，或患有冠心病，或为绝经后妇女，或患有其他严重疾病时,初始剂量应为每天1/4-1/2片,甚至更少；增量要缓慢，调整时间需要更长。最终确定服用优甲乐剂量，有赖于血清促甲状腺激素(TSH)的监测。由于每位患者所患疾病的严重程度不同，以及服用优甲乐后出现副作用的危险程度不同，医生会结合患者实际情况制定出不同的治疗目标，即TSH值要达到的范围。根据此目标，患者需要不断调整服用优甲乐的剂量，直至达标。建议患者每4周左右去医院测定TSH，用于决定优甲乐甲乐的增量或减量;,达标后I年内每2~3个月、2年内每3~6个月、5年内每6~12个月复查甲状腺功能测定TSH，以保证TSH维持在目标范围。 TSH抑制治疗为分化型甲状腺癌术后常规治疗手段。对于TSH的抑制目标需根据肿瘤临床分期、复发的风险分级以及患者年龄、有无全身其他疾病制定，以确保患者服用药物的安全及有效性。 服用时，严格要求在清晨空腹全部药量一次顿服。如因疏忽大意出现漏服,则需服用双倍剂量，直至补足全部漏服剂量。例如，昨曰漏服，今曰服用双倍剂量补足.明曰起正常服用；若前曰、昨日漏服，则今日、明日服用欢倍剂量，后日起正常服用；以此类推。如果同时服用某些特殊药物或食物，则应该间隔足够时间后服用，如与维生素、滋补品应间隔1小时;与含铁、钙食物或药物应间隔2小时；与奶、豆类食品应间隔4小时；与降脂类药物应间隔12小时。这样，才能保证服用优甲乐后既能达到稳定的治疗水平，又能使其副作用降到最低程度。最后,建议妊娠期间的特殊患者切不可盲目停药，最好听取产科专业医师的意见。对于甲状腺癌手术后的患者，不但要有坚持服药的信心，还要有正确服药的方法，才能达到满意的临床效果，减少癌复发的可能，获得良好的生活质量。

恭喜您出院了，出院后的日常生活没有特别的禁忌。积极运动没有问题，饮食上也无需特别忌口。至于海藻类等含碘食品，除甲状腺激素不足人士以外不必过多考虑。碘类摄取对甲状腺癌术后随访并无不利影响。出院后门诊随访很重要。随访中应注意切口情况、甲状腺激素的平衡及复发的有无。甲状腺癌大多生长缓慢，无需每周或每月来医院随访，但生长缓慢的癌症可能经过多年后再复发，必须终生随访。随访就诊时以触诊为主，适当进行血液、超声及胸部X线等检查。与胸腹部相比，颈部感觉敏锐，颈部手术后难免出现不适，包括喉部堵塞感、勒紧感、吞咽困难、声音改变（即使无喉返神经麻痹）、颈部肿胀牵拉、肩部酸痛等各种症状。术后感觉迟钝，这些症状在术后1-2周，也就是出院时开始出现，至少持续2个月。进行颈部淋巴结清扫患者，不适感可能持续数年。实际上，这些都是感觉上的问题，与病变性质的好坏、手术的成功与否无关，尽早进行进步按摩或牵引可能有一定效果。由于害怕疼痛不敢运动，切口周围会有污垢残留，症状很难消失。这些症状不必过分在意，请早点回归正常生活。

一般来说，高碘和低碘饮食都可以引起甲状腺疾病发病率增加，即碘的摄入与甲状腺疾病发病呈“U”形曲线关系，也有人认为高碘饮食有可能增加甲状腺乳头状癌的发病率。我个人认为饮食对甲状腺癌的发病、治疗及预后的影响意义不大，因为绝大部分甲状腺癌为低度恶性，病程进展缓慢，过于注重饮食有可能打乱你的生活规律，后者对身体的影响更大，可能造成得不偿失的后果。 也有人认为，甲亢和乳头状甲状腺癌要低碘饮食，但家中有孕妇或者有小朋友的家庭应该注意碘的摄入，因为碘对于腹中胎儿的智力发育和小朋友的身体发育都具有重要意义。紫菜、海带、虾皮、虾米、海参等含碘很高，不吃和少吃，但其它的食品也不要太过分忌口，否则会影响免疫力和生活质量。

一.什么是口腔癌？广义的口腔癌是指发生于口腔的恶性肿瘤。包括舌癌、牙龈癌、腭癌、颌骨中央性癌、口底癌、口咽癌、唇癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤粘膜的癌症等。其中舌癌最常见。二.口腔癌的发病情况在东南亚地区，口腔癌的发病率和死亡率都很高，在台湾口腔癌为全身恶性肿瘤第三位,有报道印度的口腔癌发病率全球最高。在美国和世界上其他一些国家，口腔癌的发病率都有逐年增高的趋势。我国口腔癌患病率相对较低，口腔癌在全身各部位癌症中排位在10名以后，但是，一是近年来的舌癌发病率的增长速度甚快，已接近占到所有口腔癌症的一半；二是口腔癌的患病年龄一方面有年轻化的趋势，20～30岁青年患者并不少见。口腔癌好发于男性，但随着社会节奏加快，饮食及社交等因素，近年来女性患者逐年增多。口腔癌可发生于任何年龄，以40～60岁为发病高峰。我国以舌癌为最多见，牙龈癌居第二。三.什么人易发生口腔癌？ 癌症的外在致癌因素有物理的，化学的和生物的等因素，这些因素与免疫，遗传和代谢等内在因素共同作用，使正常细胞转变成恶性细胞而发生癌变，癌的发生是多因素，多阶段和多基因长期作用的结果。1．烟和酒及地方饮食 烟草中的致癌因素主要是化学物质苯芘，长期吸烟者患癌症的可能性大大高于非吸烟者；吸烟斗，雪茄或咀嚼烟草者主要导致口腔癌，烟头接触唇部区域容易发生唇癌，与长期灼烧有关。酒精因其对正常细胞的毒性，损害肝脏的抑制免疫而增加发生口腔癌的危险性，其发生率可随饮酒量的增加而上升。同时有烟酒嗜好者发生口腔癌的危险性更高，比单嗜好烟或酒者高2～3倍。普遍认为吸烟多于1包/日或饮酒超过25克/日者，长达10年之久患口腔癌或口咽癌的可能性远远高于非吸烟或饮酒者。 我国南方及南亚、东南亚一些地区居民有嚼槟榔、嚼烟草的习惯，也是口腔癌地区发病率较高的因素之一。2．慢性刺激和损伤 在口腔中有锐利的牙尖，残根，残冠，牙嵴和不良修复体者，其相应部位经长期慢性刺激后有发生癌变的可能，尤其常见于舌癌和颊癌。有统计表明，1/5的口腔癌患者在癌变部位有尖锐的刺激因子。另外，口腔卫生不良者的长期慢性炎症刺激也可能成为促癌因素。3．紫外线和电离辐射 从事户外工作者，长期暴露在日光直接照射下，其唇癌和皮肤癌的发病率都较高。电离辐射可引起遗传物质DNA的改变，激活肿瘤基因而导致癌变。放射治疗在放射区的口腔颌面部位也可发生第二原发癌。4．病毒因素：研究发现鳞癌可能与人乳头状瘤（HPV）病毒有关5．内在因素：包括基因突变、遗传因素、免疫状态、内分泌因素和神经精神因素有关。6．营养因素： 诸如维生素A1和B2以及微量元素铁，锌和砷的缺乏等都会增加机体对致癌物的敏感性。另外，慢性肝炎，肝硬化及病毒感染等导致机体免疫低下的疾病与口腔癌的发生有一定的关系。四.口腔癌的癌前病损和癌前状态 癌前病损：是指一种已有形态学上改变的组织，较外观相应正常的组织具有更大的发癌可能。 癌前状态：一种显著增加发癌危险的一般状态。对两者都要充分重视，因为他们都能发生癌变，只是发生率和时间上有所不同而已。口腔颌面最常见的癌前病损要包括：1.白斑 口腔粘膜白斑是公认的癌前疾病，可表现为平伏的白色病损，或呈皱纹纸样，颗粒状，甚至发生溃烂。好发于颊，唇粘膜。口腔粘膜白斑的癌变率可超过5％。2.红斑 口腔粘膜红斑在近年来已被视为比白斑癌变率更高的疾病。虽然红斑的发生率远低于白斑，但其危险性却不容忽视，癌变率高达80％。舌，口底和咽侧被认为红斑的高度危险区。口腔颌面最常见的癌前状态1．扁平苔藓： 扁平苔藓为一种常见的口腔粘膜病，其癌变率在1-10％左右，以糜烂型，萎缩型和斑块型较易恶变，部位以颊、舌、口底粘膜为最常见。2 .口腔粘膜下纤维化： 口腔粘膜下纤维化被认为与咀嚼槟榔有关，有1/3者最终可发展成癌。主要表现为进食灼痛，口干，口腔粘膜萎缩等。常见于两侧颊粘膜及唇，舌等部位。五.早期口腔癌的表现有哪些？1.口腔颌面部出现新生物，表面颗粒状，菜花样或早期出现溃烂，疼痛等症状。2.舌，颊等部位出现不明原因的疼痛，麻木。3.牙齿不明原因的疼痛，迅速松动，脱落等。4.口腔或颜面部的溃疡一月仍不愈合者。5.不能解释的口腔粘膜白色或红色的斑块及浸润硬块。六.发现口腔癌怎么办？预后如何？ 发现口腔癌或怀疑患口腔癌者都应尽早就医，及时到正规医院诊治。目前，口腔癌的五年生存率约60％，早期的口腔癌整体预后要高于这个比例。肿瘤分期越早，分化程度越高，治疗越及时规范，预后愈佳。整体而言，下唇癌预后最佳，很多患者经手术治疗痊愈。舌癌早期转移者较多，预后稍差。七.怎样预防口腔癌？1.了解口腔癌发病的相关因素，认识口腔癌的危险性。2.讲究营养的平衡，力戒烟酒，及时治疗残根，残冠，去除不良刺激。3.对长期不愈合（超过2星期）的口腔溃疡，应加以重视。积极处理和治疗癌前疾病。4.早发现，早诊断和早治疗，并坚持定期检查。

临床上，好多患者咨询有关饮食方面应该注意的问题，有些患者可能认为甲状腺长瘤了就是缺碘了，这是个错误的观点，其实不是这个原因，跟碘缺乏病（大脖子病）是不一样的。研究发现，高碘和低碘对甲状腺健康均不利。患者应该要注意多吃清淡食物，辛辣的食物要少吃。没有必要避讳太多，大致上普通饮食均可。有些患者回去以后想大补，每天吃好多大补的东西，其实正常的清淡饮食即可，没有必要大补，太多的保健营养补充也有不利影响。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2003年切除掉左侧甲状腺，并清扫部分淋巴。2011年3月彩超检查，有两枚2.1--2.0cm淋巴瘤。在武汉同济医院手术摘除掉2--7枚。7月22日复查，又发现一枚1.4--0.7cm肿大淋巴瘤。 每天空腹口服优甲乐2.5片。3月28在省人民医院吸碘131进行治疗。请问这样合适吗？有的人说不用做碘131治疗。山东省肿瘤防治研究院头颈神经外科陈万军： 由于碘治疗是甲状腺的一项重要治疗措施，很多甲状腺癌病人都要求做碘治疗。其实，最重要的是，我们必须要弄明白什么情况下甲状腺癌病人需要碘治疗？或者什么样的甲状腺癌病人最需要碘治疗？否则会出现过度治疗，有害而无益。 1，从病理看，只有分化型甲状腺癌才能做碘治疗，也就是说乳头状癌、滤泡癌吸碘，碘治疗可能有效；髓样癌、未分化癌不吸碘，碘治疗无效。 2，碘治疗是一种姑息性治疗措施，最适合的情况是分化型甲状腺癌出现肺转移、骨转移的病人，甲状腺癌颈部淋巴结转移只要能切除且切除干净，不需要碘治疗，肿瘤侵犯颈部大动脉等重要结构无法彻底切除时，手术后可以选择碘治疗。 3，因为甲状腺癌做了甲状腺部分或大部切除及颈清扫，没有远处转移时做碘治疗是无效的，也是有害的。因为碘都被剩余甲状腺组织吸走了，导致病灶不吸碘。这样，不仅花了钱，最重要的是病人甲状腺功能彻底被摧毁了，需要终生服用甲状腺素片。 4，由于有剩余甲状腺组织强烈吸碘，导致残留病灶、远处转移病灶不吸碘，因此，凡是需要碘治疗的病人，都需要做甲状腺全切除，否则无效。 5，由于碘治疗是一种姑息性治疗措施，凡是甲状腺癌能切除的病灶都要手术切除才能取得良好的治疗效果。

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌治疗及预后最好的类型，但并不是所有的乳头状癌治疗效果都一样，从病理形态看，其有很多变型，临床意义差别很大。根据天津市肿瘤医院研究成果，认为在所有变型中，弥漫硬化型发生率最高，达20.0%；弥漫滤泡型、柱状细胞型及大滤泡型发生率最低。高细胞型、弥漫滤泡型、柱状细胞型和弥漫硬化型颈部淋巴结转移率和侵出腺外发生率较高，预后差；乳头状微癌和大滤泡型颈部淋巴结转移率和侵出率则较低，预后好。按照颈淋巴结转移发生率的高低差异可将所有变型分为高转移变型组(高细胞型、弥漫滤泡型、柱状细胞型、弥漫硬化型)、中转移变型组(滤泡型、嗜酸性细胞型、实体状变型、间质高度增生呈结节状筋膜炎样型、透明细胞型、典型乳头状癌)和低转移变型组(大滤泡型、乳头状微癌)，颈淋巴结转移率分别为83.0%、55.5%及34.1%。认为甲状腺乳头状癌各组织学变型的临床生物学特性存在一定差异，应细化外科处理原则，以使患者得到更加恰当的治疗。对于N0 的患者,高转移变型仍应采取选择性颈清术，低转移变型患者可行腺叶切除加区域淋巴结清扫术，中转移变型,则应根据年龄、肿瘤大小等综合考虑。

近年来，咽喉癌的发病越来越多，年轻人的咽喉癌发病率呈上升趋势，一些人因为咽喉癌失去了喉而成了半路哑巴，其治疗中的痛苦是一个局外人难以想象的。与其得了病再治，倒不如先从预防做起，防患于未然，预防重于治疗。 人人皆知，吸烟者容易得肺癌，而吸烟与咽喉癌的关系则常常被忽视，其实，道理很简单，烟雾是通过咽喉进入肺的。大宗的流行病学调查表明，吸烟是咽喉癌发病的一个重要而特殊的因素，95%的病人有吸烟史。而且，吸烟习惯越强烈、开始吸烟年龄越早、持续时间越长、数量越大、吸粗制烟（俗称烟叶）越多、吸入程度越深发病机会越多。有人在芬兰做过调查，每日吸烟超过30支者，比不吸烟者患病的相对危险值高59.7，戒烟或仅有间断吸烟史者患咽喉癌的危险下降。大量的人口调查证明，90%的现代咽喉癌可以借助吸烟而得以预防。 为什么吸烟可以引起咽喉癌呢？这是因为烟草烟雾中含有一种叫多环芳香烃的前致癌物，本身不致癌，但进入人体后可被激活为终致癌物。长期吸烟使咽喉粘膜上皮细胞内的致癌物增多，导致黏膜充血、水肿、上皮增生和鳞状化生，纤毛运动停止和迟缓，成为致癌的基础。在其他因素，如慢性炎症、激素水平失调、免疫功能障碍、饮酒等协同作用下咽喉粘膜终于癌变。另外，烟雾中的冷凝物及活性氧均有强烈的致癌作用，可导致染色体畸变而诱发癌症。 吸烟引起咽喉癌，为什么某些人不吸烟也长了喉癌呢？这是因为咽喉癌的发病因素很复杂，除了吸烟外，大量饮用烈性酒、乳头状瘤病毒感染，体内激素水平失调、环境污染等均与咽喉癌发病有关。自己虽然不吸烟，但周围人都吸烟，天天被包围在烟雾之中吸“二手烟”，同样受害，危害更大。长期且大量吸入“二手烟”、开始吸入“二手烟”的年龄越小，患咽喉癌的危险性就越高。戒烟后，发生咽喉癌的危险度逐年减少，约10-12年后可以恢复到不吸烟的风险度。 为什么吸烟会导致咽喉癌，但不是所有吸烟的人都得癌，仅仅有几个“不幸”的人得了癌？这是因为烟草中主要致癌物多环芳香烃并没有直接致癌活性，进入体内只有在一种叫芳烃羟化酶的作用下才转变为致癌物。由于遗传差异，个体间的芳烃羟化酶的诱导力不同，具有高诱导力的吸烟者在长期吸烟过程中，其咽喉粘膜上皮细胞内被激活的终致癌物必然增多，它反复长期地作用于咽喉粘膜，在其他多种因素的协同作用下，最终导致癌变。而芳烃羟化酶诱导力低的人，虽然也长期吸烟，但其患咽喉癌的危险性则小得多。 由此可见，吸烟不仅增加了自己的经济负担，还污染了环境，对别人造成了伤害。烟草危害已经成为当今世界最严重的公共健康问题之一，自己不吸烟，也要劝说别人不吸烟、早戒烟，掀起一场全民禁烟运动，禁止公共场合吸烟，对于每一个的健康都非常重要，预防疾病和促进健康本身就是一项拥有政治意义的发展经济的重大举措。预防咽喉癌，从戒烟做起，从我做起。

下咽癌以鳞状细胞癌为主，恶性程度较高，以男性吸烟者多见，治疗方法有手术、放疗、化疗、中药及靶向治疗等，如果能手术的话，建议首先手术治疗，术后补充放疗，效果较好；如果不能手术，或病人拒绝手术，可以放疗+化疗；有的病人分期很晚，可以先采用新辅助化疗，化疗两周期后再做手术，一些病人也取得了较好的治疗效果。在这些治疗中间，或治疗结束后，可根据具体情况，结合中医中药或靶向治疗。