随访,也称为随诊,随同访问之意,指对诊治后的病人保持联系或要求病人定期至医院复查,以追踪观察治疗效果、疾病进展。山东省立医院乳腺甲状腺外科王甜甜甲状腺恶性肿瘤原则上应当终身随访,一般在手术治疗结束的第1-3年内,3个月随访1次,第3-5年6个月随访1次,第5年以后至少一年1次,当然患者如出现与治疗有关的不适,应及时去医院就诊。对多数甲状腺良性结节,建议每6~12个月随访1次。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节,随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查,并复查颈部超声。部分患者(初次评估中发现甲状腺功能异常者,接受手术、TSH抑制治疗或131 I治疗者)还需随访甲状腺功能。一、随访对象:随访的主要对象是恶性肿瘤患者。恶性肿瘤的生物学行为之一是不受限制的浸润生长,可以沿着淋巴管、血液远处转移。加上头颈部组织解剖复杂,主要结构多,手术、放疗时要考虑头颈部的功能、形态等因素,手术范围不可能类似胸、腹部那么大,所以有可能出现治疗后的局部复发或远处转移,当出现局部复发时,如能早期发现,仍有可能通过再次手术或化疗控制疾病,甚至治愈病灶。目前甲状腺癌发病率越来越高,尽管预后良好、死亡率较低,但是复发率或转移率仍较高,加之患者术后需要长期的内分泌治疗,所以需要进行定期随访,检测其复发情况及甲状腺功能,早期发现局部残留或者复发,早期进行干预,以提高术后生存率,同时及时调整药物药量实施TSH抑制治疗,以降低复发率。进行术后随访也有助于观察疾病的发展规律,评估治疗方案是否合理、有效,通过相关的大数据资料进行临床研究,提高对疾病诊断与治疗的认识。对于患者的某些伴发疾病如心脏疾病等也进行动态观察。甲状腺结节的发现也越来越早,高清晰超声发现甲状腺结节发病率可高达20~76%。大多数甲状腺结节均为良性,恶性仅为5%~10%。对未手术的甲状腺结节在随访过程中要注意动态观察结节的变化趋势,要点是鉴别结节的良恶性,以制定相应的治疗方案。结节性甲状腺肿术后应定期到门诊复查,因为残存的甲状腺组织有可能继续生长而复发,并注意复查T3、T4、TSH,防止有甲状腺功能低下的出现。甲状腺功能亢进术后应定期到门诊复有T3、T4、TSH,注意有复发或甲状腺功能低下的情况出现。良性肿瘤术后一般无需随访,但对手术中如有神经损伤或治疗后功能有所改变的病例,如全甲状腺切除术后等,仍需定期随访,以了解神经功能恢复的情况及甲状腺激素水平和甲状旁腺功能。二、随访方式:1. 门诊随访:目前大多数随访是在门诊进行。病人根据医嘱在规定时间点至医院门诊进行相关检查及化验,评估治疗效果及复发情况,调整后续治疗方案。平均每名患者完成整个随访需至门诊数十次,这极大程度上依靠病人的自觉性,而且目前门诊病历仍为纸质版,由病人自行保存,遗失几率较大,加之医生书写门诊病历格式各异,有时记录缺失,门诊病人看完即走,常常是又不同的大夫接诊。因此,目前门诊随访占我国甲状腺随访的主要形式,但是效果往往不如人意,资料并不很完善。2. 电话随访:电话随访常常由护士完成,是其工作的重要组成部分。通过电话的形式,对病人进行随访,获得其术后并发症情况、进行适当的心理辅导、减轻其心理负担。但是常常由于联系电话更换,随访渠道出现中断,而且最近诈骗电话屡见不鲜,个人信息泄露情况严重,有些患者拒绝接听电话或回答相关问题,住院期间术后随访宣教有时也未能做到位,病人对随访计划了解太少。综上,电话随访较为方便,可随访病人的术后并发症及心理负担,但是实施并不理想。3. 网络随访:21世纪以后,信息网络技术突飞猛进。目前已出现“互联网+”新理念,互联网巨头阿里巴巴、谷歌等也逐渐在进行网络医疗布局。有学者通过微信等互联网社交平台进行随访,随访内容也更丰富,可以通过问卷、动画、小视频等形式进行,病人的依从性、完成性也较高。也有许多互联网助医应用软件涌现,但是大都缺乏政府安全监管。 未来网络随访势在必行,但需要投入更大的精力去设计更合理更规范的网络随访形式。三、随访的主要内容20世纪50年代,随访时主要进行诊断性放射性碘扫描,20世纪80年代,开始以Tg作为肿瘤标志物进行检查,1990年颈部超声占据主要地位,到了2000年,开始用TSH刺激下的Tg测定+颈部超声检查。当前甲状腺癌术后的随访内容通常包括体格检查、颈部超声检查、TSH刺激后(LT4停药或者rhTSH刺激)的Tg和TGAb检测、诊断性的131I全身扫描(Dx-WBS),通常在全切术后及残余病灶131I射频消融之后6~12个月进行,此后3、5、7、9年重复一次。如何有效的进行随访及监控往往取决于疾病、患者及医师这三方面因素。前两者指临床上对患者进行复发转移风险评估并分级,后者主要是指医师对甲状腺癌术后监控的理解是否准确及是否具备有效的监控技术。1.正确划分复发危险程度:对甲状腺癌患者长期随访的目标之一就是对可能复发的患者进行密切监测,以便尽早发现复发病灶,早期检出复发灶有助于对患者实施有效的治疗。随访的内容依患者病变持续存在或复发危险的大小各不相同。甲状腺癌的术后分期和复发危险度分层有助于:①干预患者的预后②指导个体化的术后治疗方案③指导个体化的随访方案。美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会( UICC)TNM分期虽可预测患者的死亡危险,但不能预测肿瘤的复发危险。评估患者预后并确定治疗及随访方案,可按复发危险程度将患者分为3个水平:①低危患者 甲状腺乳头状癌,初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶,所有肉眼可见的肿瘤均已被彻底切除,肿瘤未侵入局部组织及结构且没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管。使用131I,在初次手术后进行全身放射碘扫描时,甲状腺床外无131I摄取。临床分期为N0或者病理分期N1微转移(5个淋巴结受累,肿瘤最大直径<0.2cm)。甲状腺内,甲状腺乳头状癌滤泡亚型。甲状腺内,仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌。甲状腺内,轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌。甲状腺内,微小乳头状癌,单发或多灶性,包括BRAF V600E突变(如果BRAF V600E突变已知)。②中危患者 初次手术时,显微镜下可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织;或清甲后行全身131I显像发现有甲状腺外的异常放射性摄取;或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管。临床分期N1或病理分期N1(>5个淋巴结受累,且所有淋巴结最大直径性病灶进行动态观察。2.甲状腺球蛋白(Tg)甲状腺球蛋白(Tg)是由有功能的甲状腺滤泡上皮合成和分泌,主要储在甲状腺滤泡腔内,正常情况下有很少量的Tg释放入血,不随昼夜节律及季节而变化,血清Tg正常值甲状腺病变时,甲状腺滤泡上皮细胞遭到破坏,Tg入血,使含量增加。甲状腺全切除的病人体内应当不再有Tg的来源,其Tg含量应该较少,常常(如甲亢、毒性结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎)也可表现Tg升高,造成假阳性,而甲状腺癌病人的血清Tg有可能正常,所以血清Tg测定的绝对值对甲状腺癌的鉴别诊断并没有太大的意义,而手术前后Tg的变化对甲状腺癌手术后的随访是有意义的,成功的甲状腺全切除使病人术后血清Tg降到几乎测不到的水平,在术后随访中如果血清Tg水平再次升高,则提示有转移灶或转移的发生。测定Tg水平,可以减少随访过程中131I全身扫描的次数。如果在未经刺激的情况下检出了Tg或在被刺缴的情况下Tg>20g/L,可行131I检查,但要注意如果计划在检查后数月内实施放射性碘治疗,则应避免用碘进行加强扫描,必要时也可颈部及胸部成像检查,如颈部超声和胸部薄层(5-7mm)螺旋CT,查找肿瘤转移灶。根据Tg的测定结果综合分析,病人的预后可分为复发转移、Tg阳性而未见其他复发证据和治愈三类。第一类(复发转移):病人经过甲状腺全切除术及术后131I治疗后体内已无 Tg 来源。若随访复查发现血清Tg明显增高,可考虑有复发转移,须结合影像学及病理学活检寻找证实。第二类(Tg阳性而未见其他复发证据):可能因诊断剂量的131I剂量较小致敏感度稍差,推荐予以治疗剂量131I后行全身潴留显像寻找定位转移灶。第三类(治愈):除了上述情况外,排除各种影响因素,长期监测血清 Tg 呈阴性(TgAb亦呈阴性),无肿瘤的临床依据,无肿瘤的影像学依据则判定为治愈。关于随访过程中Tg测定的频度,宜从131I清甲治疗后6个月开始,此时应检测基础(Tg抑制状态下)或TSH刺激后(TSH>30mU/L)的 Tg。131I治疗后12个月,宜测定TSH刺激后的Tg。随后,每6~12个月复查基础Tg。如无肿瘤残留或复发迹象,复发危险度中、高危者可在清甲治疗后3年内复查TSH刺激后的Tg,低危患者在随访过程中复查TSH刺激后的时机和必要性根据具体情况而定。3.超声检查:在对甲状腺癌和甲状腺结节患者治疗过程中,颈部超声检查常用。颈部超声检查是推荐的随访的一线方式。高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状 、边界 、包膜 、钙化 、血供及与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。超声检查没有放射性,属于无创操作,操作简便,而且可根据超声征象鉴别结节的良恶性,比如低回声、边界不清、结节内钙化等,恶性程度较大,此外还可以行超声引导下细针穿刺细胞学检查,因此颈部超声在甲状腺结节随访过程中应用广泛。近年来也有弹性超声及甲状腺超声造影技术等应用于临床。随访期间可进行超声检查来评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。颈部超声检查是检测甲状腺癌患者复发残留及颈部淋巴转移的高敏感影像技术,有时甚至在TSH刺激下尚未检测到血清Tg时,颈部超声已可检出转移灶。DTC局部复发或转移灶主要表现为不规则结节状,不均质低回声,边缘呈浸润状,可对周围组织形成挤压、浸润,且血流丰富。DTC转移淋巴结的声像图特征主要包括点状钙化、边界不规则、淋巴门消失、囊性变、淋巴结长径/短径<2。同时,需注意到术后肉芽肿、创伤性神经瘤、反应性淋巴结增生结节病等许多良性疾病的超声表现有时类似于甲状腺癌复发。因此要在超声下仔细探查可疑结节的大小、形态、结节边缘、内部结构、回声特性、血流状况和颈部淋巴结等情况。建议DTC随访期间 ,颈部超声检查的频率为:手术或I治疗后第1年内每3~6个月1次;此后,无病生存者每6~12个月1次,须依病人复发风险和Tg 状态定期检查;如发现可疑病灶 ,检查间隔应酌情缩短。对超声发现的可疑颈部淋巴结,可进行穿刺活检,穿刺冲洗液可送检。研究显示:在对可疑淋巴结进行穿刺后 ,测定穿刺针冲洗液的Tg水平,可提高发现DTC转移的敏感度。如果结果为阳性,及时改变随访及治疗策略。如果淋巴结较大,引起临床症状,及时干预处理。2015 年成人 ATA 指南建议对于细胞学证实是良性的结节,应根据恶性风险分层进行超声随访:(1)超声高度怀疑恶性的结节应在12个月之内进行重复超声和超声引导下的 FNA; (2) 超声低至中度怀疑恶性的结节应在12~24个月内重复超声,如果超声证实其生长(至少两个切面增长 20% 并且最少增长 2 mm或者体积增大 50%)或者新出现了可疑的超声征象,可以重复 FNA 或者继续重复超声,若再次出现体积增大,行FNA; (3)超声极低度怀疑恶性的结节(如 “海绵征”结节),是否以持续的超声监测和结节长大作为重复FNA 的指标,目前文献证据非常有限,如果要再次行超声检查,应推迟至24 个月之后;(4)) 如果1个结节做过2次 FNA,2 次都提示良性,则没有必要再对这个结节进行超声监测,但对于体积较大可能需要监测生长情况,当引起临床症状时,即使是良性结节,也可能需要手术治疗。考虑到 FNA 假阴性,个别患者的随访及治疗决策应综合评估后作出。对于首次检查不符合FNA的结节:(1)高度恶性可能者6~12个月重复一次U超声。(2)低至中度恶性可能者12~24个月重复一次B超。(3)直径大于1cm、极低度恶性可能(如海绵状结节)和纯囊性结节者必要性和具体的时间间隔不确定。如果要行超声检查,需在24个月以后。(4)直径小于或等于1cm、极低度恶性可能(包括海绵状结节)和纯囊性结节不需要常规行超声检查。4.131I全身扫描:甲状腺癌细胞膜与与正常甲状腺细胞膜相似,可以选择性浓聚131I,甲状腺癌术后转移灶或复发灶摄取131I的能力远远高于其他的正常组织或器官,故而,可利用131I显示复发或转移灶,尤其是颈部及颈外转移淋巴结。而且131I全身显像与否取决于病变是否摄取131I,因此可提供病人复发和转移病变是否适合131I治疗的信息,有利于对病人采取适宜的个体化治疗。甲状腺癌术后和131I清甲治疗后,可以根据复发危险程度分级,选择性应用诊断性全身扫描(Dx-WBS)。当治疗后没有或仅有少量正常甲状腺组织残留时, Dx-WBS是最有用的随访方法。对于中高危患者,在长期随访中Dx-WBS可以辅助诊断复发或转移病灶。131I治疗后进行的全身扫描(Rx-WBS)的131I剂量远高于Dx-WBS所用的剂量,研究显示Dx-WBS未能显示的转移灶中有部分可通过Rx-WBS显示。因此,在残余病灶行131I治疗(RAI)后可进行第一次RX-WBS,治疗后6~12个月后,对于中、高危险度患者,可行甲状腺激素撤药或给予rhTSH后的Dx-WBS,但须用低剂量的131I完成,以免造成甲状腺“顿抑”现象。在放射性碘治疗后131I扫描的敏感性有所降低。最新的相关指南建议对于临床没有残存肿瘤灶、甲状腺素抑制期间不能检出Tg和TgAb且颈部超声检查阴性的低危患者无需再行Dx-WBS。注意:口腔、鼻咽、腮腺等部位也可摄取131I,属于正常生理现象。Tg 测定与131I-WBS常常配合应用于在 DTC病人随访中,是决定病人是否进一步治疗的关键因素。当Tg与131I-WBS均阳性时,提示肿瘤复发或体内存在转移灶,需要继续进行131I治疗;当Tg阴性而131I-WBS阳性时,也需要进行131I治疗;当Tg水平升高,131I-WBS阴性时,需结合其他检查( 如 X 线、CT、超声等);若其他检查阳性,则提示DTC 细胞分化程度较低。5.甲状腺球蛋白抗体(TgAb):TgAb 存在于约20%~25%的甲状腺癌患者之中,甲状腺癌术后即使没有复发,TgAb仍可持续存在,通常平均3年以后消失。有学者认为血清TgAb定量测定可以作为预测疾病是否复发的标志物。TgAb升高定义为残留病灶消融后6~12个月后的TgAb水平较消融期间的TgAb水平升高50%以上,TgAb降低定义为下降50%以上。关于12个月以后的评估的相关研究较少。一项研究结果提示TgAB水平稳定或是下降的患者,复发风险可以忽视,不必再行影像学检查。但是如果这些患者Tg水平升高,需要行其他检查(超声、Dx-WBS、18F-FDG、131IPET/CT等)明确有无复发。对于TgAb升高的患者,建议积极检查是否复发。(术后2年TgAb水平持续升高大于50%,需要进一步检查明确有无复发)。也有学者提出TgAb术后如果持续存在超过3年,那么提示复发或疾病持续存在。6.降钙素(calcitonin)测定:正常人血清和甲状腺组织中降钙素含量甚微,放射性免疫测定降钙素的水平为0.1-0.2g/L。甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平明显高于正常(>0.1g/L),大多数大于50g/L。如果高敏免疫测定基础降钙素水平不可测定(值为0),考虑行钙刺激实验。降钙素激发实验:静脉让射钙盐或高血糖素以刺激降钙素介泌,血清降钙素明显升高为阳性,正常人无此反应。髓样癌虽然大量分泌降钙素,但降钙素对血钙水平的调节作用远不如甲状旁腺激素强大,故血清钙水平大多正常,患者无骨质吸收的X线表现。手术切除甲状腺髓样癌和转移的淋巴结后,如血清降钙素恢复正常(<0.1g/L),说明肿瘤切除彻底;如血清降钙素仍高,表示仍有肿瘤残留或已发生转移;手术后监测血清降钙素,有助于及早发现肿瘤复发,提高治疗效果,增加存活率。基础降钙素水平正常,术后残留可能性很小。如果钙刺激实验后仍不可测定,每年行应血清标记检查,定期行影像学检查。相反,如果未刺激血清标记不正常,无需再行刺激试验。血清标记不正常需行影像学检测,明确肿瘤位置。许多种不同影像学检查可用于检测残留肿瘤或转移灶,但没有充分证据建议某种特点检查或组合。如果有多发性内分泌腺瘤病2B型或2A型(MEN 2B或2A),每年筛选嗜铬细瘤和甲状旁腺功能充进。术后3个月行降钙素检测,如果未能测出或者在正常范围,第一年每6个月复查1次,而后每年1次。术后降钙素水平低于0.15g/L,随访时需行查体、颈部超声检查。如果检查阴性,继续每6个月随访一次,随访内容为:查体,血清降钙素、CEA测定和超声检查。术后降钙素水平高于0.15g/L,随访时除查体、颈部超声检查外,还需行胸部CT、增强MRI或者肝脏三期增强CT、骨扫描、盆腔及中轴骨骼MRI。没有症状而出现异常标记的病人,影像学没能发现病灶,应采取非手术治疗,每年随访,反复测定血清学标记,定期行影像学检查,包括满分辨率颈部B超,扫描甲状腺床与相关的淋巴结链。对于血清标志物持续升高者应增加影像学检查的次数。只有血清异常的病人,一般不用介入性治疗。7.甲状腺功能:甲状腺癌患者都应进行甲状腺功能检测,包括血浆蛋白结合碘、血清T3、T4、FT3、FT4、TSH及TgA、TgM。有研究表明,甲状腺结节患者若伴有TSH水平低于正常值,其恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。甲状腺癌术后需行TSH抑制治疗,一方面可以补充术后病人缺少的甲状腺素,另一方面抑制癌细胞的生长。TSH抑制水平与甲状腺癌复发、转移及死亡风险密切相关。在TSH抑制治疗过程中,长期的生理剂量的甲状腺素也可造成亚临床甲亢,引起心血管及骨骼系统等的病变。TSH抑制治疗需同时考虑病人复发危险度及治疗的副反应,因此应当根据复发危险度分层及TSH抑制治疗的不良反应分层,综合制定给予双风险的个体化的随访方案及治疗目标。最新ATA指南建议对甲状腺激素治疗的患者至少每12个月检测一次血清TSH。8.18F-FDGPET、CT、MR等:18F-FDGPET在恶性肿瘤中呈阳性现象,18F-FDGPET也可与CT结合,称为18F-FDGPET/CT显像,可以显示组织结构与代谢之间的关系。18F-FDGPET可应用于血清Tg水平升高(通常>10ng/ml)而131I-WBS阴性患者,帮助定位病变。除此之外,对于不摄I病灶或转移后侵袭病变可应用18F-FDGPET显像,协助评估并监测病情;18F-FDGPET显像还可以协助评估病人的疾病进展率、病死率。对于18F-FDGPET显像阳性部位,可以通过其他检查手段如细胞学进一步确定诊断。对于直径>1cm的结节建议行细针穿刺(FNA)。但是对于弥散现象的慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者,不推荐行FNA及进一步的检查。应该注意到,炎性淋巴结、切口肉芽肿等均可导致假阳性表现。当怀疑肿瘤复发或转移时,也可以选择性应用CT、MRI等检查。另外,这些检查费用相对昂贵。9.其他监测项目:9.1降钙素原(Procalcitonin,PCT):甲状腺髓样癌术后病人随访通常包括体格检查、颈部超声、降钙素测定。由于降钙素测定本身的局限性以及降钙素水平与髓样癌存在情况并不是完全平行,ATA指南建议降钙素水平低于150pg/ml者不必再行影像学检查。降钙素刺激实验结果对于判断髓样癌是否复发也不是完全让人信服。降钙素原血清浓度水平比降钙素更稳定,而且不需要保持血液标本温度在较低水平。所有的PCT检测方法所获得的PCT值具有高度一致性,故而有助于确定标准范围。PCT的半衰期保持在20~24小时,而不依赖于其浓度。PCT/CT值有助于预测高侵袭性髓样癌。需注意,细菌感染也可造成PCT增高,因此,需注意排查。9.299Tcm-MIBI:99Tcm-MIBI带有正电荷,同时具有亲脂性,可与肿瘤细胞中某些小分子蛋白结合,被多种肿瘤细胞摄取,肿瘤组织常常血供丰富,血管通透性也增加,因此,相对于正常组织,肿瘤组织99Tcm-MIBI摄取较多。对于甲状腺癌而言,分化越差的复发或转移灶,99Tcm-MIBI浓聚越高,与131I恰恰相反。因此,对于131I未能显像的病灶,可应用99Tcm-MIBI显像,进而分析推断癌细胞的分化及131I的治疗效果。但是由于心肌细胞也可摄取99Tcm-MIBI,99Tcm-MIBI经肝胆系统排泄,所以常常造成假阴性。99Tcm-MIBI不能单独用于甲状腺癌术后复发、转移的诊断。9.3外周血TgRNA及TSHRmRNA:外周血TgRNA对于随访分化型甲状腺癌术后患者是有意义的,尤其是针对TgAb阳性的患者,Tg mRNA的检出率和表达量能够弥补免疫学检测Tg时所存在的不足,作为辅助手段,通过对血液Tg mRNA的定量检测,结合血清Tg、TgAb检测结果以及其它用于DTC患者随访的检测手段,对于判断DTC患者术后是否复发和转移、提高患者的生存率和生活质量非常有价值,但对甲状腺癌的诊断和鉴别诊断无价值。有学者发现TSHR mRNA的检测在甲状腺癌复发和肿瘤残留方面敏感度100%,特异度 98.0%,与 Tg mRNA 的一致性达到了 95.0%。外周血TSHR mRNA 取材方便,大规模检验成本明显低于穿刺细胞学,若能证实其确实可以作为甲状腺良恶性肿瘤鉴别诊断和甲状腺癌随访的标志物,无疑将成为一种无创、准确、经济的辅助方法。TSHR mRNA可以作为术前诊断甲状腺癌和监测其复发的标志物, 适用于 FNA 结果不明确或者非典型的甲状腺结节,长期随访中的检测效果有待观察。10.规范化长期随访:除适时行上述检查外,规范化长期随访还包括:10.1 131I治疗的长期安全性,包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响,注意避免过度检查。10.2伴发疾病,由于某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的临床紧要性可能高于病人本身,所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。10.3 TSH抑制治疗的效果: 包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的副作用等。目前指南建议依双风险评估量表(甲状腺癌复发风险分层及TSH抑制治疗副反应风险分层)评价及调整TSH水平。TSH抑制治疗期间,对需要将TSH抑制到低于正常参考范围下限的患者,尤其对于绝经后妇女,应在治疗前评估基础骨矿化状态并定期监测,根据医疗条件酌情选用血清钙/磷/24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物和BMD测定,并接受OP初级预防,达到诊断标准者,启动正规抗OP治疗。对需要将TSH抑制到低于正常参考范围下限的患者,评估治疗前基础心脏情况;定期监测心电图,必要时进行动态心电图和超声心动图检查;定期进行血压、血糖和血脂水平监测,必要时可测定颈动脉内膜中层厚度以协助评估动脉粥样硬化的危险性。四、随访后的措施医生在临床工作中应对甲状腺癌术后病人给予足够的重视,做好手术后规范化管理,通过规范化长期随访动态观察病情进展,早期发现肿瘤复发及转移,监控治疗效果并及时调整治疗方案,对降低患者病死率意义重大。如果随访确诊为局部复发,仍应手术(可能通过手术治愈者);如果不能切除,可行131I治疗(病灶可以摄碘者)、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察(肿瘤无进展或进展较慢 ,并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的难治性DTC患者)。对于出现远处转移,局部病灶可切除的仍可考虑手术切除。同样对于远处转移引起症状(如骨转移)可以考虑手术切除,外加放疗,或其他治疗手段,也可对远处转移没有症状的病人行手术切除,外放疗或其他治疗手段,但也可以随访现察,目前没有资料证实两者之间有明显差异,对于多处远处转移,或弥漫性转移症状明显的病人,可以行综合治疗,外放疗可用于局部症状明显者,全身化疗可考虑用达卡巴嗪(DTIC)单药或联合方案,如果可能参加相关的临床试验,推举双磷酸盐化合物(骨瞬)治疗用于骨转移的病人。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。