上消化道隆起性病变是一种形态学改变,泛指起源于粘膜和粘膜下组织的肿瘤(包括静脉瘤)以及壁外脏器和肿瘤压迫所致隆起,除食管癌、胃癌、十二指肠癌等粘膜隆起性病变可经普通胃镜直接观察并活检证实外,其他隆起性病变因多数位于粘膜下,胃镜、X线等诊断较为困难,而超声胃镜检查能清晰地显示上消化道管壁及其周围结构,不仅可鉴别上消化道壁内病变与壁外病变,而且可明确病变的组织起源层次及性质及大小,从而指导对不同的病变采取不同的治疗。1. 资料与方法 一般资料本院2008年7月至2009年11月共发现上消化道隆起性病变154例,均经普通胃镜检查证实,并通过常规活检排除肉眼可疑的食管癌、胃癌及十二指肠癌后,给予超声胃镜检查,其中男性80例,女性74例,主要症状为上腹部不适,反酸,进食不畅等,病变位于食管65例,胃75例,十二指肠14例。 超声胃镜检查检查前空腹4-6小时,采用olympus GF-UM2000型超声胃镜或UM-DP12-25R微探头,频率为7.5、12.0和20.0MHZ,根据情况调换频率,常规插镜,观察,确定病变部位后,采用直接接触法、水充盈法或翻转体位法等方法,同时调节胃镜位置,使病变目标展现最佳超声图像,从而判定其起源层次,除超声胃镜诊断为囊肿、静脉瘤及壁外压迫,不宜活检外,均行原位多次深挖活检行病理检查。1.3 治疗方法 根据超声胃镜检查结果及病理结果,结合病变直径,对直径>2cm 或病理诊断为恶性者转外科手术治疗;1.3cm-2.0cm者行内镜下电凝电切术(平滑肌瘤、脂肪瘤、间质瘤和息肉)或针刺抽吸(囊肿)或定期随访(静脉瘤);0.4cm-1.3cm者均行内镜下套扎治疗;及食管周围肿大的淋巴结;在胃主要是肿大的胆囊、胰腺癌或假性囊肿及脾脏;在十二指肠主要是肿大的胆囊、胰头部肿瘤或胰头部假性囊肿。据报道,超声内镜的术前诊断与术后病理诊断结果符合率达92%,但超声内镜结合原位多次深挖活检或超声内镜引导下穿刺病理活检能进一步提高诊断的准确率。目前,对于上消化道隆起性病变的治疗,体积大或病理诊断为恶性者倾向于外科手术;而对于体积小的和良性的病变倾向于内镜下治疗,尤其是直径2cm病变均建议至外科手术以达到完整切除病灶,避免其恶变;
中华医学会结核病学分会 结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。4 结核菌素(PPD C5TU)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。5 患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。一般而言,肺结核胸部X线表现可有如下特点:1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2 病变可局限也可多肺段侵犯。3 X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4 易合并空洞。5 可伴有支气管播散灶。6 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7 呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。8 病变吸收慢(一个月以内变化较小)。胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值:1 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2 早期发现肺内粟粒阴影。3 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6 囊肿与实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断1 标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48~72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法,BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。2 结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3~6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。表1 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――― 培养基内含药浓度(μg/ml)药 物 ――――――――――――― 耐药界限(μg/ml)高浓度 低浓度 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼(INH,H) 10 1 1链霉素(SM,S) 100 10 10对氨基水杨酸钠(PAS,P) 10 1 1乙胺丁醇(EMB,E) 50 5 5利福平(RFP,R) 250 50 50氨硫脲(TB1) 100 10 1丙硫乙烟胺(1321TH,PTH,TH) 100 25 25卡那霉素(KM) 100 10 10卷曲霉素(CPM) 100 10 10环丝氨酸(CS) 40 20 20 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――注:一般认为INH1、RFP50、SM20、EMB5、KM100、CPM100、1321TH25、PAS1、CS40μg/ml完全耐药时,临床已无效。INH0 1、EMB2 5μg/ml浓度完全耐药时治疗效果显著降低;PZA临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法 应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、C14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。3 痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查:由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。4 血清抗结核抗体检查:血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。四、菌阴肺结核的诊断定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:1 典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2 抗结核治疗有效。3 临床可排除其它非结核性肺部疾患。4 PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。5 痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6 肺外组织病理证实结核病变。7 BALF检出抗酸分支杆菌。8 支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1~6中3项或7~8条中任何1项可确诊。五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重视,概括有如下情况。1 免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。2 免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。3 极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。4 艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验(-)等特点。5 糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。6 支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。六、结核病分类(1999年结核病分类标准)1 原发型肺结核:为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2 血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3 继发型肺结核:是肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。4 结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5 其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时,可按上述分类名称书写诊断,并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。七、肺结核常见并发症及处理1 咯血:绝大多数情况表明病情活动、进展,但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗,中、大量咯血应积极止血,保持气道通畅,注意防止窒息和出血性休克发生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药,可用5~10U加入25%葡萄糖40ml缓慢静注,持续10~15min。非紧急状态也可用10~20U加入5%葡萄糖500ml缓慢静滴。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10~20mg加入25%葡萄糖40ml静注,持续10~15min或10~20mg加入5%葡萄糖250ml静滴(注意观察血压)。以中下肺野病变为主,引起大咯血的肺结核,无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。2 自发性气胸:肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常见渗出液体多,可形成液气胸、脓气胸。对闭合性气胸,肺压缩空洞(尤其纤维空洞),胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞,是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时,应全面分析体温、局部的?音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础,并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以G 杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长,由于长期使用抗生素(如链霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂,可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生,胸部X线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变,周围有气带且随体位移动,临床表现可有反复大咯血,内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。继发感染时应针对病原不同,采用相应抗生素或抗真菌治疗。八、肺结核的治疗原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(directlyobservedtreatmentshort course,简称DOTS),确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药结核(MDR TB)患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。1 初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一者谓初治:①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1个月的患者。初治方案:强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER:卫非特,RIFINAH:卫非宁)。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1个月,总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5个月痰涂片仍阳性,第6个月阴性,巩固期延长2个月,总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3个月,巩固期为HR方案6~9个月,总疗程为9~12个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。2 复治肺结核的治疗:复治定义:有下列情况之一者为复治:①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗超过1个月的患者;④慢性排菌患者。复治方案:强化期3个月/巩固期5个月。常用方案:2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整,慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。3 耐多药肺结核的治疗:对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR TB,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药,疗程要延长至21个月为宜,WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR TB,一线药物中除INH和RFP已耐药外,仍可根据敏感情况选用:①SM:标准化疗方案中,只在强化期的2个月使用,儿童、老年人及因注射不方便常以EMB替代,由于SM应用减少,一些地区耐SM病例可能也减少。②PZA:多在标准短程化疗方案强化期中应用,故对该药可能耐药频率低,虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法),但目前国际上治疗MDR TB化疗方案中常使用它。③EMB:抗菌作用与SM相近,结核菌对其耐药频率低。二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药,包括①氨基糖苷类阿米卡星(AMK)和多肽类卷曲霉素等。②硫胺类:乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺。③氟喹诺酮类:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用,长期应用安全性和肝耐受性也较好。④环丝氨酸:对神经系统毒性大,应用范围受到限制。⑤对氨基水杨酸钠:为抑菌药,用于预防其它药物产生耐药性。⑥利福布丁(RBT):耐RFP菌株中部分对它仍敏感。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,PSNZ):是老药,但耐INH菌株中,部分对它敏感,国内常用于治疗MDR.TB。WHO推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR TB时,可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX联合,巩固期使用TH+OFLX联合。强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程21个月以上。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果,可在上述药物的基础上调整,保证敏感药物在3种以上。对病变范围较局限,化疗4个月痰菌不阴转,或只对2~3种效果较差药物敏感,对其它抗结核药均已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗。常用抗结核药物及抗结核固定复合剂的剂量、副作用见表2,3。表2 常用抗结核药物剂量、副作用――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 每日剂量 间歇疗法药 名 成人(g) 儿童 成人(g) 主要毒副反应用法50kg >50kg (mg/kg) 50kg >50kg ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼(INH、H) 0.3 0.3 10~15 0.5 0.6 肝毒性每日1次顿服链霉素(SM、S) 0.75 0.75 15~30 0.75 0.75 听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应每日1次利福平(RFP、R) 0.45 0.6 10~20 0.6 0.6 肝毒性、胃肠反应、过敏反应每日1次饭前2h顿服利福喷丁(RFT、L) 0.45 0.6 同利福平每日1次,饭前或饭后顿服吡嗪酰胺(PZA、Z) 1.5 1.5 20~30 2.0 2.0 肝毒性、胃肠反应、过敏反应、高尿酸血症每日1次顿服或分2~3次 服用乙胺丁醇(EMB、E)0.75 1.0 15~25 1.0 1.2 视力障碍、视野缩小每日1次顿服丙硫异烟胺(PTH、TH)0.75 1.0 10~20 胃肠反应、口感金属味每日分3次服用对氨基水杨酸钠(PAS、P)8.0 8.0 150~250 10 12 肝毒性、胃肠反应、过敏反应每日分3次服用阿米卡星(AMK、丁胺 卡那霉素)0.4 0.4 10~20 0.4 0.4 同链霉素每日1次肌注卷曲霉素(CPM) 0.75 0.75 0.75 0.75 同链霉素、电解质紊乱每日1次肌注氧氟沙星(OFLX、O)0.4 0.6 肝肾毒性、胃肠反应、过敏、光敏反应、中枢神经系统反 应、肌腱反应每日1次或分2~3次左氧氟沙星(LVFX、V)0.3 0.3 同氧氟沙星每日1次或分2~3次异烟肼对氨基水杨酸 盐(帕星肼、PSNZ)0.6 0.9 同异烟肼每日分2~3次 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――注: 每周2次, 间歇疗法指用药日表3 抗结核固定复合剂剂量和副作用―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――药 名 各药所含剂量(mg) 疗程(月) 每日用量 用法 毒副反应―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼利福平吡嗪酰胺 R120,H80 2 体重50kg4片 1/日 同异烟肼、利福(卫非特,RIFATER) Z502 60kg5片 顿服 平、吡嗪酰胺异烟肼利福平 R150,H100 4 3片1/日,顿服 同异烟肼、利福平 (卫非宁,RIFINAH)―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――注:固定复合剂是由各种药物按固定剂量的配比制成的复合制剂,如由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和由异烟肼、利福平组成的复合制剂,名称分别是卫非特、卫非宁,复合制剂的优点是有利于保证患者联合、足量的化疗,并便于督导管理 九、肺结核患者的治疗管理保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是肺结核治疗能否成功的关键,为此必须对治疗中的患者采取有效管理措施,具体要求为:1 归口管理:目前结核病治疗管理已有较为完整的技术规范,结核病防治机构医务人员必须接受系统培训,并有专人管理负责到底,直至痊愈。按我国法规要求,各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时,应及时向当地卫生保健机构报告,并将患者转至结核病防治机构进行统一检查,督导化疗与管理。2 督导化疗:结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理,每次用药应在医务人员面视下进行,监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视、家庭督导等方法,加强治疗管理。3 住院与不住院治疗:肺结核患者一般采用不住院化疗,结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗,未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗,完成规定疗程。中华结核和呼吸杂志2001年2月第24卷第2期
胆囊息肉样病变(polypoid lesions of gallbladder, PLGs)是胆囊黏膜的囊隆起样病变,的总称,是形态学的名称。随着影像学技术在临床上广泛应用,胆囊息肉样病变的检出率逐渐增多,在接受腹部超声检查的成人中的发现率为4%~7%。PLG所包含的疾病种类也逐渐增多,包括肿瘤性和非肿瘤性病变,肿瘤性病变包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤等,非肿瘤性病变包括胆固醇息肉、炎性息肉人、胆囊腺肌增生症等。大多数偶然发现的息肉样病变是良性病变,极少数为恶性或癌前病变。(一)流行病学文献报道健康人群中PLG发病率差异很大,国内报道有学者报道3 510个成人中发病率为6.3%,国外发病率为5%~7%,多发生于中年患者,女性多见,亦有报道男女发病比例为3.9:1。在胆囊切除的标本中PLG检出率是3%~12%。在一些大宗报道中PLG的常见的是胆固醇性息肉,而恶性病变的发病率约为3%~8%。(二)分类胆囊息肉样病变中绝大多数为良性病变,国内报道82%~87%为良性。病理上可分为肿瘤性息肉,包括腺瘤和腺癌、较少见的有脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等;非肿瘤性息肉,包括胆固醇性息肉、炎性息肉、腺肌增生以及腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜或胰脾组织等。目前应用较广泛的是Christenen和Ishak分类法,表17.1.1。表17.1.1 胆囊息肉样病变的病理分型(Christenen和Ishak分类法)良性病变恶性病变1.腺瘤1.腺瘤癌变1.1 单纯性腺瘤1.1 单纯腺瘤癌变1.2 乳头状腺瘤1.2 乳头状腺瘤癌2.平滑肌瘤2.腺癌3.胆固醇性息肉2.1 乳头状腺癌4.炎性息肉2.2. 中分化腺癌5.腺肌瘤2.3 低分化腺癌6.腺瘤样增生3.低分化鳞癌7.囊壁淋巴结慢性增生4.转移性癌8.囊壁小血肿4.1 腺癌9.胆固醇性肉芽肿4.2 透明细胞癌10.炎性肉芽肿11.瘢痕组织增生12.慢性胆囊炎(三)胆囊息肉样病变的形成因素1.常见胆囊息肉样病变的形成因素(1)胆固醇息肉:胆固醇息肉是PLG常见类型,主要为胆汁中脂质代谢异常尤其是胆固醇代谢障碍,胆汁除水分外,还有胆色素、胆盐、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、无机盐等成分。胆汁中无消化酶,但有其特殊作用。有学者研究结果发现,胆囊切除为大肠癌的高危因素。生理状态下各成分按一定比例溶于胆汁中,并处于一种平衡状态。当平衡打破时,胆汁中胆固醇主动或被动转运至胆囊黏膜上皮细胞的过程增强,沉积于胆囊黏膜固有层,侵及黏膜间隙,并被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞。泡沫细胞在间质层大量聚集,使增生的黏膜隆起而突入胆囊内,即形成胆固醇息肉。(2)炎性息肉:炎性息肉在PLG良性病变中居第2位,生物性因子、化学性因子等因素长期刺激胆囊,可引起胆囊慢性炎症,慢性炎症损伤和修复的过程促进了胆囊炎性息肉形成。其隆起物由毛细血管、成纤维细胞和慢性炎症细胞所组成。息肉周围的胆囊有明显炎症,非真正意义上的肿瘤,无恶变记载。(3)胆囊腺肌增生症:又称腺肌瘤性增生,是一种以黏膜上皮和肌层增生为主的胆囊良性病变,以上皮和平滑肌增生为特征,在胆囊切除术中占8.7%以上,女性患胆囊腺肌增生症多于男性,病因尚无定论。多数学者认为该病是由于胆囊黏膜增生、面积加大和平滑肌增生所致胆囊壁肥厚,加上胆囊壁的神经纤维异常增生及在胆囊胚芽囊化不全基础上逐渐演变的结果。也有学者认为本病的发生可能是在慢性炎症基础上,胆囊神经原性功能障碍,由此导致胆囊动力异常,尤其是胆囊颈部括约肌痉挛性收缩,使胆汁排出受限,囊内压力异常升高,黏膜陷入肌层形成憩室和诱导肌层增生肥厚。(4)胆囊腺瘤:有学者认为慢性炎症和胆囊结石与胆囊腺瘤的发生密切相关,长期慢性炎症刺激和结石的机械性损伤,胆囊黏膜上皮在反复磨损、再生、修复过程中出现较为明显的纤维结缔组织、血管以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生,最终造成增生物突出到胆囊腔内形成息肉。2.PLG其他发病因素(1)吸烟和饮酒与PLG的关系:吸烟可能为PLG的易感因素,吸烟者PLG 发病率较不吸烟者明显增高。吸烟引起PLG可能机制:吸烟可能激活释放尼古丁的神经末端尼古丁受体,而胆囊松弛反应正是由尼古丁受体所介导,使胆囊排空延缓,胆汁潴留,刺激黏膜上皮增生及肌层增厚,形成PLG。有学者发现中年女性饮酒对胆囊疾病具有保护作用,饮酒量越大,患胆囊疾病的危险越低。亦有学者提出长期饮酒引起体内代谢紊乱,乙醇可抑制大脑高级功能,使神经中枢及调节胆囊活动的神经受到慢性抑制,胆汁排出受限,胆汁瘀滞沉积在胆囊黏膜易形成息肉,长期瘀滞易诱发胆囊炎,而炎症刺激又可在胆囊黏膜上形成胆囊炎性息肉。(2)年龄和性别与PLG关系:有研究对9 750个不同年龄、性别的健康人群体检结果显示,各年龄组男性和女性PLG发生率比较差异均有统计学意义;不同年龄组男性和女性PLG发生率比较差异均有统计学意义,分析结果还显示随年龄增长,PLG 发生率有升高趋势,且年龄>50岁组PLG发生率高于其他年龄组。PLG与年龄有密切关系,在>50岁人群中肿瘤性息肉较非肿瘤性息肉发病率高,即随着年龄增长癌性息肉的危险性越大,但年龄<50岁则相反。(3)饮食与PLG关系:对诊断为胆囊息肉的157例患者进行研究,收集其性别、年龄、职业、营养状况等11项因素,多因素Logistic回归分析结果显示,患者血清胆固醇含量和营养状况对PLG的发生有明显影响。不吃早餐、热卡不足、维生素C缺乏、蔗糖、精致的淀粉、少纤维素的食品使胆囊内胆汁不能及时排空,易形成PLG。(4)慢性肝炎病毒与PLG关系:有学者认为慢性肝炎患者易患胆囊疾病。其发生原因:①胆固醇代谢和胆汁分泌改变:肝脏是体内胆固醇代谢主要场所,乙型肝炎病毒通过影响肝细胞的正常代谢功能,导致肝脏对体内胆固醇发生代谢紊乱,引起肝细胞分泌胆汁成分、量发生改变,使胆汁中胆固醇含量增高和易于析出(当胆汁中胆盐与磷脂的比例为2:1~3:1时,胆固醇溶解度最大,在胆囊壁形成异常沉积;②炎症:乙型肝炎病毒寄居在人体肝细胞内,激活机体免疫系统产生自身免疫性炎症,引起胆囊内巨噬细胞吞噬胆囊内胆固醇活性增强;③胃肠激素分泌和代谢紊乱,引起Oddi括约肌张力调节障碍,胆汁黏稠,排泄不畅,胆囊黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇。(四)临床表现胆囊息肉样病变患者多无症状,少数患者无自觉症状,仅在超声检查时偶然发现。常见症状有:右上腹不适、隐痛、腹胀,右肩部放射痛,可伴恶心、厌食、腹胀不适。少数可有发热、黄疸等症状。阳性体征主要有右上腹压痛。国内报道大多数病人有不同程度的上述症状及体征,年轻病人可无不适感或症状轻微,随着年龄的增加,不少病人的临床症状逐渐明显。多认为息肉样病变不引起临床症状,但缺乏确切证据。临床症状同息肉的位置、大小是否相关未见报道。(五)诊断胆囊息肉样病变的诊断主要依靠影像学检查,包括影像学检查,包括超声、CT和胆囊造影等。(1)超声检查:超声论断的核心问题是腺瘤与非腺瘤性息肉相鉴别。病变不移动、无声影、与胆汁相比呈高回声、与胆囊壁相连。超声检查应描述病变的大小、数目、是否合并胆囊结石,两个以上的息肉样病变应描述最大病变的直径。胆固醇样息肉的特点是多发性小息肉,超声检查显示胆囊壁上有1个或多个直径0.2~12.5px大小恒定强光团和稀疏光团,不移动,无声影。有蒂,单发,直径>10mm,表面分叶提示腺瘤性息肉可能性大。(2)超声造影:与彩色多普勒超声相比超声造影可清楚地显示出病灶内的血流信号和微血管循环情况,即病变的血供丰富与否,同时还可增强病变周围组织的灰阶信号来判断病变的性质。超声造影有两种表现:①是病变血供不丰富,造影全程可见造影剂充盈,动脉期与周围胆囊壁呈同步均匀增强,但增强高于同期肝实质,在延迟期也始终表现为均匀增强;②病变血供丰富,动脉期呈快速且不均匀增强,增强程度强于周围胆囊壁,门脉期及延迟期呈快速不均匀廓清,其廓清早于周边正常肝实质及胆囊壁,有时胆囊壁与周边肝脏组织分界不清。一般来说对于胆囊息肉样病变呈现上述第一种表现者不论其病变是否大于10mm可考虑非手术的保守治疗,大于10mm者仍应严密随访,可考虑3个月复查一次;小于10mm者,可考虑6个月随诊一次。而对于超声造影呈现上述第二种表现者,无论病变大小均应及早手术。(3)内镜超声检查:内镜超声(endoscopic ultrasonography, EUS)可清楚辨明胆囊息肉样病变的内部结构,是否有蒂以及与胆囊壁的关系。胆固醇息肉的特点是呈有蒂的多数为颗粒状均匀强回声,在蒂附着部胆囊壁各层结构较清晰。胆囊癌的隆起样病变回声多不均匀,附着部胆囊壁黏膜紊乱或出现局部结构不清。腺肌瘤样病变常呈低回声。小的腺瘤仅限于胆囊壁的第一层隆起。EUS比超声更准确。(4)CT:平扫时常因病灶较小及病变与胆汁的密度差异小而难发现与胆汁的密度差异小而难发现。多数 CT 平扫仅可见乳头状、桑葚状高密度灶。增强扫描动脉期病灶轻度强化,静脉期较动脉期强化明显,良性的胆囊息肉样病变一般静脉期较平扫病灶增高 10 HU 左右,胆囊壁均匀强化,呈蛋壳样;而恶性的胆囊息肉样病变动脉期病灶明显强化, 静脉期病灶进一步强化,一般静脉期较平扫病灶增高 30 HU 左右。CT检查可以明确肝内浸润和淋巴结转移等情况,但对微小隆起样病变意义不大。(六)治疗胆囊息肉样病变的治疗重点是术前区分良、恶性。1989年全国第四届胆道外道会议提出了在PLG中识别肿瘤危险因素的4指标:单发病变,病变直径大于10mm,广基,有增大趋势。亦有学者提出凡息肉大于8mm,不论单发还是多发,也不论是存在症状,其恶性的可能性较大,都应手术切除。一般认为胆囊息肉大于10mm、病人年龄大于50岁是恶性危险性两个重要的预测因子,合并胆囊结石、孤立的PLG和有症状的息肉是另外恶性危险风险预测因子。也有人认为根据超声检查发现如直径≤10mm的PLG可以安全地观察,直径<6mm的PLG极少为真正的肿瘤性息肉,而直径>10mm的病变存在潜在的恶变可能、虽然发生率罕见仍应行胆囊切除术。1.目前一般认为由于PLG绝大多数为良性病变,大多数可保守治疗(或不做处理或给予利胆、消炎等对症治疗),不无需手术,但需定期超声检查(3~6个月一次)。具备下列条件时需手术治疗:①病变直径大于10mm;②广基单发病变;有③增大趋势;④年龄大于50岁;④胆囊息肉样病变合并胆囊结石。2.对胆固醇性息肉,大多数病人无临床症状或症状轻微,而且胆囊功能良好,目前尚未发现恶性变的病例,有学者通过对胆固醇沉着病 前瞻性观察后分析本病不会恶性变、不增加胆囊结石的发病率,少数病例可自愈。对胆固醇性息肉的手术指征应从严掌握,对该类病人以非手术治疗为主;对年轻无症状者可不作任何处理,仅需定期超声检查;对症状轻微者,可给予利胆、消炎等对症治疗,但需注意观察病情变化;对临床症状明显甚至影响日常生活或者年龄较大(大于50岁)的病人,则需要考虑手术治疗。也有学者认为胆固醇息肉可以并发腺瘤,甚至进一步发生癌变的报道,进而提出适当放宽手术指征。目前对该类病变的治疗趋势是:保守治疗为主,定期(3~6个月)复查超声,动态观察病情变化,如出现下列情况时需要手术治疗:①对诊断发生疑问者;②出现明显临床症状者;③合并胆囊结石者;④病变明显增大者。3.对良性非胆固醇性息肉病变的需要根据病变性质不同区别对待;腺瘤是公认的癌前病变,癌变率在10%左右。越来越多的证据表明腺肌增生症也有潜在癌变的危险,对这些病变尤其是腺瘤,应采取积极的手术治疗。对其他良性病变者可密切观察或给予利胆、消炎等对症治疗;但对年龄较大、症状明显、基底部较宽或合并结石者,需积极手术治疗。4.对息肉型早期胆囊癌的治疗:一旦怀疑,即应限期行开腹胆囊癌根治术、术中快速冰冻病理检查并备扩大胆囊癌根治术,术后根据病理检查情况决定是否给予化疗或放疗。
目前,随着人民生活水平的提高,在物质生活逐步得到提高的前提下,人们开始追求精神情感生活的满足。夫妻之间拥有一个和谐美满的性生活是家庭生活必不可少的条件。但是,由于受现代生活高节奏、高负荷的压力影响,更多的夫妻之间受到形形色色的性功能障碍的影响,性生活不满足或不和谐,造成夫妻之间的危机比比皆是。早泄就是一种常见的性功能障碍之一。 早泄目前被分成四种类型:原发性早泄、获得性早泄、变异性早泄和早泄样射精功能障碍(具体应由医生区分)。目前,治疗早泄主要是通过行为治疗和药物治疗。行为治疗我体会主要是通过同房时采用插入动停的技术(即在即将射精前停止抽动,做深呼吸,使下腹部和会阴的肌肉充分放松,控制射精反射),反复训练来获得控制射精的能力。当然,单纯通过行为治疗是很难获得疗效的,因为对任何一个正常男性来说,仅仅依靠行为治疗控制射精也是非常困难的,甚至是痛苦的,所以,必要的药物辅助治疗是必不可少的。美国泌尿外科协会在早泄的治疗指南中重点推荐的药物是SSRI类药物,即抗抑郁药。 抗抑郁药在早泄的治疗中有较好疗效并且副反应较小的是舍曲林(商品名:左洛复)、帕罗西丁(赛乐特)和度洛西酊(欣百达)等。服用这些药物治疗早泄一般先前二个月每天服用一片。不同房时,推荐每日晚饭后或晚饭中(如欣百达)服用;假如今日准备同房,则最好在同房前4-6个小时服用。二个月后,改为按需服用,即仅仅在每次同房前4-6小时服用1-2片,不同房时无需服用。所有的抗抑郁药在服药过程中,都会出现一些不良反应,主要为一些精神方面的副反应,如乏力、嗜睡、腹胀、食欲下降等,但一般较轻微,通常经过4-5天后逐渐减轻或消失,多数人可以耐受。抗抑郁药在早泄的治疗中应该采用个性化治疗,如多数人对服用每日常规的剂量即可以获得较好的疗效,但有些人可能感觉没有很好地延迟射精时间,同时也没有出现明显的副反应,这可能是常规的剂量未能显示到很好的疗效,可以考虑增加剂量,如服药二周后可逐渐增加到每日2片,二个月后,每次同房前服用1-2片;有些人服用常规剂量后延迟射精的效果明显,但同时感觉副反应较大,这说明可能剂量过大,应适当减量,如改为二个月内每日半片,二个月后,每次同房前服用半片-1片。治疗过程中,很多人均要询问治疗的疗程,即是否需要终生服用。对于这个问题我认为像学习驾驶需要找教练一样,服药期间,应在同房时锻炼自己控制射精的能力,当控制射精的能力满意后,既可以逐渐停药。但是,每个人训练的时间和需要药物辅助的疗程是不一样的。这个过程不能着急,欲速则不达,需要循序渐进。一般3-4个月的时间是必须的。这时,需要耐心,并与医生密切配合,并将治疗的信息及时反馈给医生,能够获得及时的指导。 以上是早泄治疗中一些常见的问题和服药过程中的一些注意事项,希望能够对广大的朋友们有一些帮助。真诚地希望各位患早泄的朋友能够获得满意的疗效,拥有美满幸福的性生活,为和谐社会的发展做出我们的一份贡献。
文章原创:贾竑晓, 早期精神异常识别干预网www.epeic.com。为尊重知识产权,转载者请标明出处。 精神分裂症早期经常会出现抑郁症状、焦虑症状、强迫症状会被误诊为抑郁症、焦虑症、强迫症。而有些抑郁症、焦虑症、强迫症的早期会有一些类幻觉症状、类妄想症状、一些貌似荒谬离奇的想法会被误诊为精神分裂症。有些青春型精神分裂症早期会有夸大的想法,活跃但稍显不协调的情感会被误诊为躁狂症,而有些躁狂症早期会有一些类幻觉症状、类妄想症状、一些貌似荒谬离奇的想法,不协调的情感和行为会被误诊为精神分裂症。这些疾病相互之间的误诊,都会耽误每种疾病最佳治疗时机,造成严重的后果。如精神分裂症的最佳治疗时机在刚发病的前半年,错过了此最佳治疗窗疗效往往不好。早期精神分裂症患者服用抗抑郁药有时会恶化精神症状,甚至会导致自杀。同样早期抑郁症患者服用抗精神病药有时会恶化抑郁症状,甚至会导致自杀。因此如何准确鉴别精神分裂症早期和抑郁症、焦虑症、强迫症、躁狂症早期症状,是目前精神病学面临的重大挑战,所以西方国家成立了早期精神病识别干预协会,我们课题组在国内较早开展了相关研究(详见早期精神异常识别干预网www.epein.com). 下面仅介绍一下这些疾病早期症状相互鉴别的临床要点。一、精神分裂症早期和抑郁症早期的鉴别精神分裂症早期常会出现情绪不好的类抑郁症状会被误诊为抑郁症。近年来在从事早期精神异常识别干预的临床中见到有60%精神分裂症早期被误诊为抑郁症,有的被误诊误治达几年之久,实在令人痛心。临床鉴别的要点为:1.精神分裂症患者早期虽然诉说自己情绪不好,但不能像抑郁症那样明确诉说情绪如何不好,尤其是那些悲凉愁苦、了无生趣的负性体验。因此情绪往往是“混浊”和“不清亮”的,医生往往会像面对一块冰冷的石头,没有情感交流。但这往往需要医生有丰富的临床经验和共情的能力才能体验这种细微的情感差别。所以不是所有的人适合做精神科医生,过于外向的医生共情的能力弱于内向的医生,往往不会也不去体验这些情感。2. 精神分裂症患者早期情绪不好主要是继发于幻觉或妄想,前驱期很可能继发于脑子乱,已不能像此前那样面对以往熟悉的世界而不适,因而情绪不好。因此面对精神分裂症患者早期情绪不好时医生要仔细询问情绪不好的原因。3. 精神分裂症患者早期情绪不好由于没有自知力,往往不好主动求医,抑郁症早期会主动求医。当然有些精神分裂症早期患者伴有躯体妄想时会超乎寻常地去求医,但求治的是妄想出躯体不适,而不是情绪不好。4. 精神分裂症早期患者社会功能受损,拒绝去上学和工作且无所谓,但抑郁症早期的患者会想尽办法去上学和工作,即使不能上学和工作也会后悔不安。5.精神分裂症早期患者有时还会抑郁症早期所没有的症状,如自我体验异常,一些不成形的幻觉症状和妄想症状、一些轻微荒谬离奇的想法,呆楞,自语,自笑。二、抑郁症早期神和精分裂症早期的鉴别有些抑郁症会有一些类幻觉症状、类妄想症状会被误诊为精神分裂症,临床鉴别的要点为:1.抑郁症早期虽然会出现幻听和妄想症状,但这些症状多在工作能力下降之后。上述患者发病前都保持着良好的社会功能,如是单位骨干,甚至是负责人,在学校是优秀学生,在某一段时间都有完成工作或学习任务力不从心的感觉,完成工作任务和学习的质量不高,这时会感觉到领导,同事,同学会用异样的眼光看待自己,或在背后议论自己。即此类幻听和妄想往往继发于心理压力的基础上,继发于抑郁情绪的基础上,继发于自罪自责的基础上。而精神分裂症的幻觉和妄想往往是毫无原因的和不可理解的。2.该类患者抑郁症的核心症状明显,及情绪明显低落、兴趣明显减少、精力体力明显下降,其它抑郁症的常见症状多不少见。而精神分裂症早期即使情绪不好,但不具备抑郁症精力体力明显下降的核心症状。3. 抑郁症早期抑郁体验是鲜明的,如能明确诉说情绪如何不好,尤其是那些悲凉愁苦、了无生趣的负性体验,与医生有情感交流。但精神分裂症早期的情绪往往是“混浊”和“不清亮”的,医生往往会像面对一块冰冷的石头,没有情感交流。有些抑郁症早期因不去上学和工作会被部分医生认为是精神分裂症的特征症状“意志缺乏”,因而被误诊为精神分裂症,临床鉴别的要点为:1.最主要还是情感体验的区别。此类患者虽不去上学和工作,但抑郁体验是鲜明的,如能明确诉说情绪如何不好,尤其是那些悲凉愁苦、了无生趣的负性体验,与医生有情感交流。但精神分裂症早期的情绪往往是“混浊”和“不清亮”的,医生往往会像面对一块冰冷的石头,没有情感交流。2. 此类患者的不去上学和工作是因为对自己要求高,怕自己学不好和做不好,因而不去上学和工作。但在家生活自理良好,不像精神分裂症是根本不想去上学和工作,在家生活懒散,生活自理差。3.此类患者在家多年也不会有明显的其它精神分裂症阳性症状。有些抑郁症早期因先天内向表情不丰富,被部分医生认为是精神分裂症的特征症状“情感平淡”,因而被误诊为精神分裂症,临床鉴别的要点为:1.最主要还是情感体验的区别。此类患者虽表情不丰富,但抑郁体验是鲜明的,如能明确诉说情绪如何不好,尤其是那些悲凉愁苦、了无生趣的负性体验,与医生有情感交流。但精神分裂症早期的情绪往往是“混浊”和“不清亮”的,医生往往会像面对一块冰冷的石头,没有情感交流。2. 此类患者会主动求医,但精神分裂症患者拒绝求医。3 .此类患者也不会有明显的其它精神分裂症阳性症状。有时精神分裂症早期和抑郁症早期即使最有经验的医生也难以鉴别。此时有两派的处理方法:(1)先按分裂症治疗,因为分裂症不抓紧治疗会错过最佳治疗期,抑郁症早期会自愈,不治疗也不会有所耽误;(2)先按抑郁症治疗,若是分裂症,症状会被激发出来,此时便好诊断了,若是抑郁症,便万事大吉了。个人更倾向于第一派的观点。家属也要给医生明确诊断的时间。往往家属没有给第一位医生明确诊断的时间,第一位医生在第二位医生经验的基础上做出了正确的诊断,家属便对第一位医生心生怨恨。要知道医生是人不是神。三、精神分裂症早期和焦虑症早期的鉴别精神分裂症早期常会出现烦躁不安的类焦虑症状,或对躯体过分关注的类躯体焦虑症状,而此时阳性症状又不十分明显,因而往往会被误诊为焦虑症。近年来在从事早期精神异常识别干预的临床中见到有很大一部分精神分裂症早期患者被误诊为焦虑症,有的被误诊误治达几年之久,而家属往往宁愿相信是焦虑症而不愿去想精神分裂症,将错就错,实在令人痛心。临床鉴别的要点为:1.精神分裂症患者早期虽然表现为烦躁不安的类焦虑症状,但不能像焦虑症那样明确诉说焦虑的情绪体验,。因此情绪往往是“混浊”和“不清亮”的,医生往往会像面对一块沉闷无生机的石头,没有情感交流。但这往往需要医生有丰富的临床经验和共情的能力才能体验这种细微的情感差别。所以不是所有的人适合做精神科医生,过于外向的医生共情的能力弱于内向的医生,往往不会也不去体验这些情感。精神分裂症患者早期的烦躁不安往往也不能述说出典型焦虑所特有的植物神经系统症状,如心慌,手抖,汗出。2. 有些青少年焦虑症患者早期表现为对躯体过分关注的类躯体焦虑症状,但不会像精神分裂症早期的患者关注到荒谬离奇的程度,如荒谬到器官变形,荒谬到周围许多人因此而关注他的程度,荒谬到将关注的器官“消灭”掉。躯体焦虑的患者对躯体不适的描述方式还是用的可理解的病的范畴。3. 精神分裂症患者早期烦躁不安主要是继发于幻觉或妄想,前驱期很可能继发于脑子乱,已不能像此前那样面对以往熟悉的世界而不适,因而烦躁不安。因此面对精神分裂症患者早期烦躁不安时医生要仔细询问烦躁不安的原因。4. 精神分裂症患者早期烦躁不安由于没有自知力,往往不好主动求医,焦虑症早期会主动求医。当然有些精神分裂症早期患者伴有对躯体过分关注的类躯体焦虑症状时会超乎寻常地去求医,但求治的是妄想出躯体不适,而不是情绪的烦躁不安。5. 精神分裂症早期患者社会功能受损,拒绝去上学和工作且无所谓,但焦虑症早期的患者会想尽办法去上学和工作,即使不能上学和工作也会后悔不安。6.精神分裂症早期患者有时还会焦虑症早期所没有的症状,如自我体验异常,一些不成形的幻觉症状和妄想症状、一些轻微荒谬离奇的想法,呆楞,自语。四、焦虑症早期和精分裂症早期的鉴别有些焦虑症会有一些类幻觉症状、类妄想症状会被误诊为精神分裂症,临床鉴别的要点为:1.焦虑症早期虽然会出现幻听症状,但这些幻听往往是原始性幻听(非言语性声音),不像精神分裂症那样是言语性和评论性幻听。焦虑症早期虽然会出现类妄想症状,但担心自己的妄想往往能找到心理因素,许多类妄想往往又是担心周围人陷入不好的境地。不像精神分裂症妄想凭空而来,妄想针对自己。2.该类患者焦虑症的核心症状明显,如紧张不安等,同时有植物神经系统症状,如心慌,手抖,汗出。而精神分裂症早期即使紧张不安,但不具备植物神经系统症状。3. 焦虑症早期焦虑体验是鲜明的,如能明确诉说情绪如何不好,紧张不安体验,表情往往是惶惶不可终日感,与医生有情感交流。但精神分裂症早期的情绪往往是“混浊”和“不清亮”的,医生往往会像面对面对一块沉闷无生机的石头,没有情感交流,没有情感交流。有些焦虑症早期因不去上学和工作,甚至在家生活懒散,生活自理差,会被部分医生认为是精神分裂症的特征症状“意志缺乏”,因而被误诊为精神分裂症,临床鉴别的要点为:1.最主要还是情感体验的区别。此类患者虽不去上学和工作,但焦虑体验是鲜明的,如能明确诉说情绪如何不好,尤其是那些紧张不安体验,与医生有情感交流。但精神分裂症早期的情绪往往是“混浊”和“不清亮”的,医生往往会像面对一块沉闷无生机的石头,没有情感交流。2. 此类患者的不去上学和工作是因为对自己要求高,怕自己学不好和做不好,因而不去上学和工作。但在家生活自理良好,不像精神分裂症是根本不想去上学和工作,在家生活懒散,生活自理差。3.此类患者在家多年也不会有明显的其它精神分裂症阳性症状。五、精神分裂症早期和强迫症早期的鉴别精神分裂症早期常会出现重复的观念或思维内容、重复的动作,而此时其它阳性症状又不十分明显,患者往往有一定的痛苦感和求治心,因而往往会被误诊为强迫症。近年来在从事早期精神异常识别干预的临床中见到有很大一部分精神分裂症早期患者被误诊为强迫症,有的被误诊误治达几年之久,而家属往往宁愿相信是强迫症而不愿去想精神分裂症,将错就错,实在令人痛心。临床鉴别的要点为:1.精神分裂症患者早期虽然表现为重复的观念或思维内容、重复的动作,但重复的观念或思维内容往往荒谬离奇的,杂乱无章的,重复的观念或思维内容往往是不由自主出现的,不能像强迫症那样重复的观念或思维内容还在可理解的范畴内,思维的形式较为规整,往往是由于自己担心而自己发动的。2.情感交流是鉴别精神分裂症患者早期和强迫症的一个重要指证。精神分裂症患者早期情绪往往是“混浊”和“不清亮”的,医生往往会像面对一块沉闷无生机的石头,没有情感交流,医生感觉不到患者的痛苦。但强迫症患者的情感可交流性较好,医生能感觉到患者反强迫的痛苦。3.虽然说精神分裂症无自知力,强迫症有自知力,但这种区别是对精神分裂症处于明显疾病期,和强迫症还未到严重慢性化而言的。精神分裂症患者早期尤其是前驱期是有病感的,此时并不能靠自知力有无区分两种疾病。4. 虽然说精神分裂症早期社会功能有一定的损害,强迫症社会功能相对保持完整,但这种区别是对精神分裂症症状较重,和强迫症还未到严重慢性化而言的。有些精神分裂症患者早期尤其是前驱期社会功能相对保持完整,强迫症到严重慢性化社会功能会有一定的损害,此时并不能靠自知力有无区分两种疾病。六、强迫症早期和精分裂症早期的鉴别有些强迫症早期的思维内容显得有些荒谬离奇,如反复想与母亲或姐妹发生性关系的念头而痛苦不堪,有些强迫症早期反复找地下不存在的东西,如虫子、黑点等,显得有些让人难以理解,会被认为是类妄想症状会被误诊为精神分裂症, 临床鉴别的要点为:1. 强迫症早期的思维内容虽然显得有些荒谬离奇,但一般只是一种或两种思维内容反复出现,思维的形式较为规整,往往是由于自己发动的,有反强迫的表现。不像精神分裂症妄想凭空而来,妄想往往会泛化,即反复想的内容涉及的周围对象越来越多。2.情感交流是鉴别强迫症和精神分裂症早期的一个重要指证。强迫症患者的情感可交流性较好,医生能感觉到患者反强迫的痛苦。但精神分裂症患者早期情绪往往是“混浊”和“不清亮”的,医生往往会像面对一块沉闷无生机的石头,没有情感交流,医生感觉不到患者的痛苦。3.治疗性诊断也是一种没办法的办法。强迫症用抗强迫药会有效,而精神分裂症早期用用抗强迫药无效。有些强迫症到严重慢性化时社会功能会有明显的损害,不能去工作,个人卫生不能料理,以无反强迫的表现,此时会被认为是意志缺乏而诊断为精神分裂症。临床鉴别的要点为:1. 强迫症社会功能会有明显的损害,不能去工作,个人卫生不能料理往往是强迫动作较为严重,持续时间长导致的无法出门,无法照料自己的卫生,若有的患者的强迫动作会持续几个小时,有的患者将大便包起来放在床边。但精神分裂症的不去工作,个人卫生不能料理是无原因的,是自己根本不想去做。2. 强迫症的社会功能即使明显损害,但不会有其它精神病性症状,情感还有一定的可交流性。但精神分裂症患者社会功能明显损害时,往往病情较重或到了衰退期,一定会有其它精神病性症状,如幻觉、妄想、自语自笑等,情感一定是淡漠的,不会有可交流性。3.治疗性诊断也是一种没办法的办法。强迫症严重时会合用抗精神病药,但但单用抗精神病药一定会无效,一定的合用抗强迫药才能有一定的效果。七、精神分裂症早期和躁狂症的鉴别有些青春型精神分裂症早期会有夸大的想法,活跃但稍显不协调的情感会被误诊为躁狂症。临床鉴别的要点为:1. 青春型精神分裂症早期夸大的想法往往荒谬离奇,让人难以理解,没有可感染人的地方,但躁狂症夸大的想法有一定可理解性,有可感染人的地方。2. 青春型精神分裂症紊乱的行为显得很傻,让人难以理解,没有可感染人的地方,但躁狂症紊乱的行为有一定可理解性,有可感染人的地方。八、躁狂症和精神分裂症早期的鉴别有些躁狂症早期会有一些类幻觉症状、类妄想症状、一些貌似荒谬离奇的想法,不协调的情感和行为会被误诊为精神分裂症。临床鉴别的要点为:1. 有些躁狂症早期会有一些类幻觉症状、类妄想症状、一些貌似荒谬离奇的想法,不协调的情感和行为,但持续时间较短,幻觉症状往往有一定的心因,内容往往是夸自己的,妄想的内容或者“做梦娶媳妇”,被害往往是先觉得自己了不起别人嫉妒自己而要害自己。但精神分裂症的幻觉和妄想症状持续时间较长,往往找不出原因,不可解释,不可理解。2. 躁狂症即使在临床相较乱的情况下,仍然保留一定可理解性,有可感染人的地方,但精神分裂症在紊乱时显得很傻,让人难以理解,没有可感染人的地方。最后,躁狂症和精神分裂症早期误诊大部分情况下不会明显影响治疗。因为两者的治疗都会应用抗精神病药,应用情感稳定剂加抗精神病药也不会影响精神分裂症治疗的疗效,所以家属大可放心。但少部分躁狂只用抗精神病药不用情感稳定剂,躁狂症状一直不能得到控制,或情感控制得不太到位,躁狂变为慢性化,社会功能受损。(更多咨询可登录早期精神异常识别干预网www.epeic.com) (其它疾病的临床鉴别的要点有时间会待续。)
盐酸苯海索(安坦,benzhexol dihy—drochloride,Artane)是精神科的常用药物之一。主要用于解除抗精神病药物所致的锥体外系症状(震颤,静坐不能,肌张力增高等)。在目前的精神科临床上该药的应用可见于大多数服抗精神病药物的患者。从60年代起,国内外学者就对苯海索的预防性用药和长期联合使用问题进行过探讨,许多学者在不宜预防性用药方面达成共识。一、先介绍苯海索的药效、用法用量和不良反应:本品为中枢抗胆碱抗帕金森病药,作用在于选择性阻断纹状体的胆碱能神 经通路,而对外周作用较小,从而有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰 胆碱的平衡,改善患者的帕金森病症状。 【药代动力学】 口服后吸收快而完全,可透过血脑屏障,口服1小时起效,作用持续6~12 小时。服用量的56%随尿排出,肾功能不全时排泄减慢,有蓄积作用,并可从 乳汁分泌。 【适应症】 用于帕金森病、帕金森综合征。也可用于药物引起的锥体外系疾患。【功能主治】 对中枢纹状体胆碱受体有阻断作用,外周抗胆碱作用较弱,约为阿托品的1/10~1/3,因此不良反应轻。临床用于:①震颤麻痹,脑炎后或动脉硬化引起的震颤麻痹,对改善流涎有效,对缓解僵直、运动迟缓效较差,改善震颤明显,但总的疗效不及左旋多巴、金刚烷胺。主要用于轻症及不能耐受左旋多巴的患者。常与左旋多巴合用。②药物利血平和吩噻嗪类引起的锥体外系反应(迟发运动失调除外)。③肝豆状核变性。【用法用量】口服 帕金森病、帕金森综合征,开始一日1~2mg,以后每3~5日增加2mg, 至疗效最好而又不出现副反应为止,一般一日不超过10 mg ,分3~4次服用, 须长期服用。极量一日20mg。 药物诱发的锥体外系疾患,第一日2~4mg,分 2~3次服用,以后视需要及耐受情况逐渐增加至5~10 mg。 老年患者应酌情减量。 【不良反应】 常见口干、视物模糊等,偶见心动过速、恶心、呕吐、尿潴留、便秘等。 长期应用可出现嗜睡、抑郁、记忆力下降、幻觉、意识混浊。 【禁忌症】 青光眼、尿潴留、前列腺肥大患者。 【孕妇及哺乳期妇女用药】 慎用。 【儿童用药】 慎用。 【老年患者用药】 老年人长期应用容易促发青光眼。伴有动脉硬化者,对常用量的抗帕金森 病药容易出现精神错乱、定向障碍、焦虑、幻觉及精神病样症状。应慎用。 【药物相互作用】 1、本品与乙醇或其他中枢神经系统抑制药合用时,可使中枢抑制作用加强。 2、本品与金刚烷胺、抗胆碱药、单胺氧化酶抑制药帕吉林及丙卡巴肼合用 时,可加强抗胆碱作用,并可发生麻痹性肠梗阻。 3、本品与单胺氧化酶抑制剂合用,可导致高血压。 4、本品与制酸药或吸附性止泻剂合用时,可减弱本品的效应。 5、本品与氯丙嗪合用时,后者代谢加快,可使其血药浓度降低。 6、本品与强心苷类合用可使后者在胃肠道停留时间延长,吸收增加,易于 中毒。 【药物过量】 中毒症状: 超剂量时,可见瞳孔散大、眼压增高、心悸、心动过速、排尿 困难、无力、头痛、面红、发热或腹胀。有时伴有精神错乱、谵妄、妄想、幻 觉等中毒性精神病症状。严重者可出现昏迷、惊厥、循环衰竭。 处理: 催吐或洗胃,采取增加排泄措施,并依病情进行相应对症治疗和支 持疗法。二、在临床上使用后的一些危害苯海索为中枢抗胆碱抗帕金森病药,抗胆硷能副作用(anti-cholinergic effects)可分为中枢性和周围性两类:中枢性作用,包括记忆认知减退,幻觉和谵妄;周围性作用,存在于多个系统,如口干,心动过速,视力模糊,排尿困难,便秘等; 并可引起一系列合并症,如尿潴留,麻痹性肠梗阻,狭角性青光眼加重等。1、下面谈谈苯海索对认知功能的影响:认知功能减退近年来受到重视;精抻活动的认知过程包涵广泛,而通常所说的认知功能减退,主要指称注意记忆智能方面的障碍;认知功能减退可见于多种情况:精神疾病本身有认知功能的障碍,近发现精神药物可致认知功能减退,称为药源性认知功能减退,主要与药物的抗Ch作用有关;另外药物的镇静嗜睡作用也起一定影响;除上述具有明显抗Ch作用的药物外,BDZs(尤其是三唑仑)也可导致认知功能减退.认知功能减退的症状,临床表现为注意减退、集中思想困难、短时记忆减退和定向障碍,甚至意识模糊或谵妄。2、苯海索抗胆硷能药物的撤药反应:在临床上,有些医生会一次停用苯海索。但抗胆碱能(苯海索)突然停药时,会有胆碱能反跳现象,会出现恶心、呕吐、食欲下降、全身不适和腹泻流涕,会出汗、焦虑、激动、失眠。也可出现运动障碍(运动不能、静坐不能、巴金森氏症),有的医师可能会误认抗精神病药引起的。长期并用安坦可能导致滥用(1994,方贻儒): “撤药反应”以精神方面症状突出,包括抑郁、焦虑、 敌对和精神病性等因子;而躯体症状较少,安坦主要造成是心理依赖,患者为求得医生处方, 往往会使出各种解救,临床医生误为精神症状加重或是存在严重的锥体外系反应,而可能导致进一步的医源性滥用。3、抗精神病药物合并安坦可能降低抗精神病药物的血浓度。 有文献报道:合用安坦可降低氯丙嗪血浓度,抗胆碱药物能降低胃肠功能,改变药物吸收 。另外,安坦为肝药酶的诱导剂使氯丙嗪代谢增加,药物血浓度下降,影响药物疗效。4、临床上注意二药合并会导致以下躯体疾病:加重狭角性青光眼 尿潴留→肾衰竭 肠麻痹、大便嵌塞 胃炎老年病人影响更大,用药前详细询问病史:询问是否有胃肠道疾留? 膀胱颈阻塞? 青光眼? 心脏病? 认知功能?因此,在临床上安坦的长期联合使用宜慎重,尽量不用或不长期合用抗胆硷能药物,即使要使用,也应在三个月内逐步撤去。
抑郁症有何表现抑郁症的主要症状就是情绪低落。90%以上的抑郁症患者都存在这种情绪体验。可从心情不佳、心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观、绝望。面目表情颇具特色,紧锁眉头,目光黯然无神,凝视地面,少瞬不眨;衣着随便,不修边幅。对外界任何事情,如老友久别重逢、提升晋职加薪,都不能改变这种抑郁情绪。但也有少数患者并无情绪低落的体验,而是表现为躯体方面的不适,更应引起人们的注意。抑郁症患者常显得疲乏无力,感到精力不足,缺乏积极性和主动性。此时患者虽然知道应该做什么、怎样做,但感到无能为力、力不从心。工作上拖拉、积压,效率下降;生活上懒于操持家务,严重时甚至连吃、喝、个人卫生都不顾。不能振作起精神,越来越无精打采,精疲力竭。自我评价过低是抑郁症患者特有的思维方式。对自己进行全面否定是产生无价值感(无用感)、自责自罪感、耻辱感和悲观厌世的根源。患者对以往经历的事情进行反思,往往为一些微不足道的事情而自责自罪。对将来不抱任何希望,认为自己将一败涂地,前途无望,看不到光明。严重者感到绝望,个人的一切都糟透了,自己毫无价值可言。对当前发生的事情只看到消极的一面,似乎戴上了“灰色眼镜”。由于具有这种思维模式,很多人会产生自杀观念,严重者会采取自杀行为甚至自杀死亡,造成不可晚会的损失。很多抑郁症患者睡眠出现障碍,最具有特征性的睡眠障碍是早醒,一般比平素提早一小时以上,醒后再难入眠。此时心情为一天的最低点,抑郁的一切症状都加重。无论是情绪还是精力,都以清晨或上午最差,下午或傍晚逐渐好转,这种现象称之为“昼重夕轻”。有的表现为入睡困难,躺在床上辗转反侧,难以入眠,一般超过一、二小时。有的则表现为睡眠中出现多次醒转,睡眠不实,感到一夜未眠。有的既不失眠,也不早醒,而是睡眠过多。但是有一点是相同的,醒后仍觉得精力不足、疲乏无力、萎靡不振。大多数抑郁患者食欲下降。患者没有胃口,不思进食。无论家人如何变化饮食的花样,患者都不屑一顾,不能唤起进食的欲望。即使在督促下也难有成效。抑郁患者大多面容憔悴,体重下降。对女性患者而言,还有一个症状也相当常见,那就是女性月经不规律,尤其是对那些原来月经相当规律的人而言,如果近来出现月经不规律、停经,同时有抑郁症的其他症状满腔应该警惕抑郁症的可能。有的抑郁症患者在抑郁症明确诊断之前,频繁出入各大医院,进行各种各样的检查,始终得不到明确的结论。常见的躯体不适症状包括:植物神经紊乱症状,如头痛、头晕、心悸、心慌、出汗、发麻、尿频尿急等;胃肠道症状,如口干发苦、腹涨、便秘、腹泻等;四肢及背部发紧、疼痛等。性欲减退或消失。抑郁情绪是一种常见的不良情绪体验,对人类的危害是不言而喻的,除上述介绍的抑郁症以外,还有许多疾病与之有关。特别需要强调的是,许多躯体疾病往往伴有抑郁情绪,原因是多方面的,比较复杂,应当予以积极的治疗。对成年女性而言,抑郁症往往容易发生在一些特殊时期,如孕产期、更年期、老年期等。因此,如果身处这些特定的年龄段,且出现明显的情绪低落,通过自己的努力难以自拔时,应积极寻求专业人员的诊断与治疗,现代医学业已证明,对于绝大多数抑郁症而言,及时充分的治疗可以获得良好的疗效。本文系侯也之医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(1)三环类抗抑郁药物:如多虑平、阿米替林、氯丙咪嗪等。本类药物价格低廉,但副作用较大,主要是口干,心率加快,排尿困难等,过量服用有生命危险。目前已较少使用。(2)5-羟色胺再摄取阻断抗抑郁药物(SS