慢性肾脏疾病( chronic kidney disease, CKD)是威胁全球人类健康的一类重大疾病。 近年来,CKD的发病率及死亡率逐年升高,并呈现年轻化趋势。有疾病分析显示2017年全球CKD患者约有6.98亿人,较2007年上升了38.8%,且超过140万人正在接受肾脏替代治疗,并以每年8%的速度递增。在我国,2017年一项Meta分析显示,成人CKD总患病率高达13.39%。 蛋白尿是CKD患者共同的临床表现之一,不仅反映肾小球损伤的程度,而且作为一个致病因素参与肾脏损害,蛋白尿与肾脏病预后密切相关,因此控制蛋白尿是减慢肾脏疾病进展的重要靶点。 目前针对蛋白尿的治疗根据不同的临床表现和病理类型西药往往以ACEI/ARB、激素、免疫抑制剂为主,疗效和不良反应优劣不同,因个体而差异。而实际上目前临床上对于CKD的治疗,中药雷公藤制剂亦是较为优选的方案之一。中药雷公藤始载于《本草纲目拾遗》 (公元1765年,清、赵学敏著),其味苦、辛,性凉。归肝、肾经。 功效祛风湿,活血通络,消肿止痛,杀虫解毒。原以治疗风湿顽痹为主。1936年首次报道从雷公藤根部分离得到萜类色素雷公藤红素,至今国内外许多学者已从雷公藤属植物中分离出多种化学成分。基于风湿性疾病与肾病存在很多相似的免疫机理,1977年黎磊石院士首次报道了雷公藤治疗肾小球肾炎,取得了较好的疗效。目前研究表明,中药雷公藤的主要药理成分雷公藤内酯醇具有全程干预的免疫抑制、多靶点的抗炎及足细胞保护等作用,降蛋白作用显著。其单味制剂雷公藤多苷片广泛应用于临床多种肾脏疾病。但是,临床研究及应用中也发现雷公藤类药物存在有一定的肝、肾损伤及血液、生殖等多系统的毒副作用。 近几年临床应用的昆仙胶囊是第三代雷公藤类中药制剂,由昆明山海棠提取物与淫羊藿、枸杞子、菟丝子的提取物共同组成的。昆明山海棠即粉背雷公藤,药理学分析证实其与雷公藤的化学成分基本相同,但昆明山海棠毒性更小。此外,昆仙胶囊中配伍淫羊藿、枸杞子与菟丝子还具有抗炎、免疫调节、减轻肝脏脂质过氧化损伤、提高生殖功能等作用,较雷公藤多苷片有增效减毒的效果。从传统医学角度,昆仙胶囊经经方配伍,昆明山海棠为君药,淫羊藿为臣药,佐以枸杞子、菟丝子,四药共奏补肾精、温肾阳、祛风湿之功。现有的临床研究提示,对于各种慢性肾小球肾炎,昆仙胶囊疗效显著。只有极少数患者服用昆仙胶囊早期会出现与雷公藤多苷片相似的不良反应。为此近期的临床中我们也对昆仙胶囊和雷公藤多苷片治疗常见的几种慢性肾脏病的临床疗效及安全性做了统计和对比观察: 研究选取2017年1月-2019年12月杭州市中医院门诊规律随访且符合纳入标准的CKD3期患者,回顾性收集治疗前及连续治疗3个月的复诊病例资料,根据治疗方案不同分为昆仙胶囊组(2# tid)、雷公藤多苷片组(20mg TID)及常规治疗组(对照组),三组均以ACEI/ARB及对症降压、降脂等作为治疗基础。同时每组根据病理类型再分为膜性肾病组(MN组)、系膜增生性肾炎组(IgA或非IgAMsPGN组)、糖尿病肾病组(DN组)三个亚组,应用SPSS25.0软件对数据进行统计学处理和分析。结果:1.本研究共收集病例95例,其中昆仙组37例,雷公藤多苷片组35例,对照组23例。男女比例1.8:1,平均年龄53.4±12.6岁。所收集病例有完整病理资料共84例。2.昆仙组治疗1月及3月24h尿蛋白定量较治疗前均明显下降(P
最近和一位亲戚闲聊时发现他每日大便3次,早上晨起大便1次,早餐后马上需要上厕所,中餐也是很快就要解大便。由于他长年这样并不觉得有什么问题,但仔细一问才发现他其实是体质虚寒的。其实临床上他这种情况的朋友是很多的,吃了饭后马上要上厕所,吃点凉的也是很快就有便意,这些朋友多是脾胃虚寒,体内有寒饮,一般治疗得当一周内应该就会明显好转,每日大便1次。
有不少朋友腹部冰冷,最典型的甚至觉得腹部放着一大块冰,哪怕是夏天也觉得冰冷。 这是怎么回事呢? 这种人一般是有胃炎,可以做个胃镜明确胃里到底发生了什么,排除恶性病变。但西医的治疗对这个症状效果一般般。接下去看看我们的祖先是怎么看这个症状的。 腹部冰冷属寒,是阴证,是劳累或饮食不节或者疾病后调理不得当留下的,它最关键的是有水饮。我们的前人应用温阳的方法治疗,效果非常明确。一般2周到1个月的中药调理可以迅速扭转病情,让这个症状彻底消失或明显好转。不过之后还是需要朋友们稍加注意,不可对你的胃太粗鲁。
很多朋友反复尿频尿急,觉得尿路感染,一到医院医生开的也多是抗生素,觉得不来点消炎药对不住患者,其实医生有时也是无奈,明知道抗生素在这种情况很起不到什么作用。 如果尿检没有异常,尿路感染可以排除,进一步治疗建议中药为主,中药需从心火、余热治疗,同时特别注意体虚是重要得潜在问题。
很多朋友动辄面红潮热,激动时更明显,时常汗出,膝盖以下却特别怕冷,这种体质就是寒热错杂,是中医治疗最难的一种。但从厥阴病治疗,效果却很显著,方类乌梅丸,我门诊治疗30余例,两周左右多能明显改善。
现代医学对IgA 肾病的发病原因和进展机制尚有许多未明之处,且仍缺乏特异的治疗方法。而中医、中西医结合治疗IgA肾病却在长期的临床实践中积累了丰富的经验。因此中医辨证治疗仍是IgA肾病治疗的重要环节。1.病因病机中医对IgA肾病无专门的论述,但根据其临床表现,认为与“尿血”、“腰痛”、“虚劳”、“肾风”、“水肿”、“关格”等病证具有相关性。目前多数学者认为本病是本虚标实、虚实夹杂所致。张琪教授认为肝肾阴虚或气阴两虚,是导致IgA肾病血尿发病的内在因素;而湿热毒邪、瘀血是IgA肾病血尿发作及加重的因素,内外合邪为本病的病因所在。聂莉芳教授认为将病因分为主因与诱因。主因多系脾肾虚损;诱因则为外邪与过劳,以致本病血尿反复发作、迁延病变。杜雨茂教授认为本病初起的病机多为阴虚内热、邪留络阻,血液从下窍妄溢,经久不愈则生瘀血,甚至阴损及阳、血损及气。刘宏伟教授认为IgA肾病以肾为病变中心,肾元亏虚、肾体受伤是内因,并可涉及肺、脾、肝等。感受外邪,尤其是风湿热毒是本病主要原因。其病性属虚实夹杂之证,病机转化多呈阴虚→气阴二虚→阴阳二虚过程。孙伟教授认为IgA肾病是气虚为本,与肝、脾、肾相关,病起于肾气、脾气、肝气、肺气虚损,形成湿热瘀血交阻为患的病理因素,致虚则更虚,湿热瘀血难祛,最终脾肾衰败、湿毒内蕴,形成肾劳重症。王永钧教授则首先提出风湿致肾病的病因病机,认为IgA肾病的病机演变乃是风湿之邪乘肾气亏乏之时入侵成疾,形成IgA肾病的肾风、肾虚证候;继而久病入络、久闭成痹,致肾络瘀痹及肾微癥积形成;进而肾的气化功能进一步削弱和衰减,积虚而成劳,终致溺毒形成。可见,在对于IgA肾病的病因病机认识上,多数医家认为IgAN是一虚实夹杂之证。应当注意的是,即使同是虚实夹杂,又有因虚致实、因实致虚的不同,所以临证必须根据具体情况,分清邪正盛衰,以及久暂、轻重、缓急,才能作出正确处理,达到“治病求本”的要求。2.辨证分型目前中医治疗IgA肾病尚无统一的辨证分型标准,各医家根据自己的经验辨证施治,遣方用药,虽也能取得一定疗效,但其存在的客观性、实用性、重复性等问题限制了普及推广,同时也反映了IgA肾病辨证内容急需规范和完善,以利于全国多中心协作进行大样本的研究,探求IgA肾病发病规律和本质。2.1 分期辨证由于IgA肾病反复发作、迁延难愈,目前多数学者主张首辨病期,在分期的基础上再辨证,从而将辨病期与辨证型结合起来。部分医家将本病分为急性发作期和慢性进展(持续/迁延)期,如聂莉芳教授将本病分为急性发作期的肺胃风热证、心火炽盛证、胃肠湿热证及膀胱湿热证,慢性迁延期的脾肾气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾气虚证及脾肾阳虚证;陈以平教授将本病急性发作阶段分为风热扰络、下焦湿热、心火亢盛三证,慢性持续阶段分为阴虚火旺、气不摄血、气滞血瘀三证;郑平东教授认为急性发作阶段主要有风热上扰证、湿热下注证和心火亢盛证,慢性持续阶段分脾肾气虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证。有学者将本病分为初期、稳定期、后期,认为初期病在肺肾、稳定期病在脾肾、后期病情日久病在肝肾。还有学者将本病按肾功能正常期和肾功能异常期分型,如吕仁和教授将前者分为风寒化热侵袭肺卫、胃肠湿热气机不利、肝郁化火及气阴两虚四证,后者又分为气虚、血虚、阴虚等三型及肝郁气滞证等十候。2.2 按血尿/蛋白尿分类辨证血尿和蛋白尿是IgA肾病最常见的临床表现,因此有学者提出将血尿和蛋白尿分类进行辨证。时振声教授将以血尿为主者分热伤血络型、肾阴不足型、脾气虚弱型、瘀血内阻型;以蛋白尿为主者分为脾气虚损型、脾肾气虚型、气阴两虚型、三焦气滞型、瘀血内阻型、湿热内蕴型。金仲达教授将血尿为主的IgA肾病分为阴虚内热、气阴两虚、脾肾气虚及瘀血阻络四证;以蛋白尿为主的分为脾肾气虚、气阴两虚及脾肾阳虚三证。刘宝厚教授则将以血尿为主要临床表现的IgA肾病分为湿热伤络、阴虚内热、气阴两虚及脾肾气虚四型。罗月中教授认为表现为单纯血尿的IgA肾病患者中医证型主要为肝肾阴虚和气阴两虚、血尿伴轻中度蛋白尿的患者主要集中于气阴两虚和阴阳两虚、而高度蛋白尿和肾功能不全的患者主要为阴阳两虚。2.3 结合肾脏病理微观辨证由于IgA肾病是一现代医学病名,其确诊必须借助肾活检、根据肾脏免疫病理进行诊断,因此已有越来越多的学者认同,对于本病的中医认识也有必要建立在宏观的临床表现与微观的肾病理变化相结合的基础上。杜雨茂教授结合中医病机理论认为,IgA肾病的肾小球系膜增生、纤维化、硬化、玻璃样变、球囊粘连、肾小管萎缩及间质损害这些病理变化当属邪阻血瘀,肾脏脉络中血瘀气滞、气血凝结,进而导致组织增生、硬化变性。杨霓芝教授认为宏观上IgA肾病表现为反复发作的血尿、蛋白尿,不同程度的咽痛、水肿,病情缠绵难愈,外感、烦劳容易诱发,这些都符合传统中医湿热、瘀血的致病特点;从微观而言,体液免疫紊乱引起的肾脏局部炎症反应也是一种湿热的表现,而肾小球系膜增生、纤维化、硬化、玻璃样变、球囊粘连、肾小管萎缩及间质损害也都符合瘀血的特点。李学铭教授认为,凡具有肾小球内新月体形成、或出现部分肾小球硬化,或中度、重度系膜增生等都可用活血化瘀药物。还有不少医家通过肾病理与中医辨证分型的相关性研究探讨IgA肾病的中医辨证。陈香美教授等通过286例IgA肾病中医辨证与肾病理关系的研究,显示脾肺气虚证、气阴两虚证的病理变化较轻,Lee’s分级以Ⅰ~Ⅲ级为主;肝肾阴虚证的病理变化较重,以Ⅲ~Ⅳ级为主;脾肾阳虚证的病理变化最重,以Ⅳ~Ⅴ级为主;辨证分型与Lee’s分级相关显著,因此认为中医证型从气虚→气阴两虚→肝肾阴虚→脾肾阳虚的演变过程在一定程度上反映了IgA肾病病理进行性加重的过程。朱彩凤等通过128例肾脏病理有球性及节段性硬化、Lee’s分级Ⅲ级以上的IgA肾病患者的临床与病理相关性研究,显示这类患者如果出现单纯虚证向虚实夹杂证演变,则是疾病转重的信号,而虚实夹杂证的程度与范围(包括各证候类型的交叉与重叠),则对判断疾病预后有重要意义。王永钧等对1148例IgA肾病患者展开了肾虚、瘀痹、风湿、肝风四个临床证候与肾脏病理相关性的分析,结果显示其证候类型与肾病理改变有很好的相关性,不论IgA肾病的katafuchi总积分以及其中的肾小管间质积分与肾血管积分,或Andreoli评分的慢性指数,其严重程度均示肝风证>风湿证>肾虚证>瘀痹证;而katafuchi积分中的肾小球积分则肝风证与风湿证>肾虚证>瘀痹证;Andreoli评分的活动性指数则以风湿证与肝风证最为严重。
ACEI是血管紧张素酶抑制剂,ARB是血管紧张素受体拮抗剂,它们都归属于降压药。ACEI与ARB具有相似的靶器官保护作用,除了明确的降压作用,而且能保护肾脏。 ACEI与ARB可通过血液动力学效应及非血液动力学效应两个途径发挥肾脏保护作用。 血液动力学效应是指改善肾小球内“三高”(高压、高灌注及高滤过)状态而发挥的肾保护效应。早在上世纪80年代初即已证实,肾小球内“三高”能加速残存肾单位的肾小球硬化,所以降低球内“三高”即能有效延缓肾损害进展。ACEI与ARB可调整系统血液动力学效应与调整局部血液动力学效应:①慢性肾脏病时肾小球入球小动脉常处于扩张状态,如果存在临床高血压(测血压≥140/90mmHg),那么系统高血压很容易传入肾小球,导致肾小球内的“三高”,由于ACEI与ARB能降低系统高血压,故能通过降压而间接改善肾小球“三高”状态;②ACEI与ARB能扩张肾小球人、出球小动脉,且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉,因此即使不存在临床高血压症状,也能应用ACEI/ARB直接使肾小球内“三高”降低,起到肾保护作用。 另一个非血液动力学效应的肾保护功能,主要包括:①改善肾小球滤过膜选择通透性,血管紧张素II能使肾小球滤过膜上小孔变大,导致滤过膜选择通透性变差,ACEI与ARB阻断了血管紧张素II的作用,可使尿蛋白排泄减少;②保护肾小球足细胞,血管紧张素II能损伤足细胞功能,ACEI与ARB阻断了该从而保护了足细胞;③减少肾小球内细胞外基质积聚,血管紧张素II能刺激肾小球细胞增加细胞外基质合成(中重度的细胞外基质积聚就形成了肾小球的硬化),ACEI与ARB阻断了血管紧张素II的作用,就减少了肾小球内细胞外基质的积聚,从而延缓肾小球硬化进展。 综上所述,虽然ACEI/ARB归属于降压药,但对于肾脏病患者而言,ACEI/ARB还要许多降压作用以外的肾脏保护作用。因此,虽然全部降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应,但是除ACEI及ARB外,其它药物均无此非血压依赖性保护效应,因此ACEI及ARB的肾脏保护作用最强,且血压正常的慢性肾脏病病人也能应用其保护肾脏。